Schizophrenie & Sucht

Soziale Arbeit Bachelor Schizophrenie & Sucht Umgang mit sozialer Isolation bei Doppeldiagnose-Betroffenen in sozialpädagogischen Wohneinrichtungen ...
Author: Hinrich Giese
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Soziale Arbeit Bachelor

Schizophrenie & Sucht Umgang mit sozialer Isolation bei Doppeldiagnose-Betroffenen in sozialpädagogischen Wohneinrichtungen

Bachelorarbeit Mirjam Trachsler

Bachelorstudiengang Zürich, Herbstsemester 2016

Zürcher Fachhochschule

Abstract In der vorliegenden Arbeit wird der Frage nachgegangen, wie in sozialpädagogischen Wohninstitutionen die soziale Integration bei Betroffenen der Komorbidität Schizophrenie und Sucht unterstützt werden kann. Ziel ist es – neben dem Aufzeigen von praktischen Massnahmen und Instrumenten zur Entgegenwirkung von sozialer Isolation – Verständnis und Akzeptanz für das Erleben und Verhalten dieser Zielgruppe zu schaffen. Es soll möglichst realistisch aufgezeigt werden, wo Möglichkeiten und Grenzen der Professionellen sowie der Betroffenen sind. Die Fragestellung wird auf der Grundlage einer Auswertung aktueller Fachliteratur zu dieser spezifischen Doppeldiagnose bearbeitet. Hinzugezogen werden zudem wissenschaftliche Artikel zur Verhaltenstherapie, zur sozialen Diagnostik sowie zu allgemeinen Methoden der Sozialen Arbeit. Es wird aufgezeigt, dass soziale Integration in einer starken Wechselwirkung mit psychischer Stabilität steht und dass diese wiederum in hohem Mass abhängig ist von der Rückfallsrate der Betroffenen. Es ist wichtig, stets den subjektiven Leidensdruck der Betroffenen zu erfahren, um anschliessende Massnahmen zu planen. Für Sozialarbeitende heisst das, Klientinnen und Klienten mit einer psychotischen Störung und komorbidem Substanzmissbrauch bei den Herausforderungen ihrer schweren psychischen Störung so gut wie möglich zu unterstützen sowie rückfallpräventiv, psychoedukativ und ressourcenorientiert zu arbeiten, um die psychische Stabilisierung auf dem Weg zu einer verbesserten sozialen Integration zu fördern und zu stärken.

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Vorwort Mein zweites Ausbildungspraktikum, welches ich in einer spezialisierten Wohngruppe für Dualdiagnose-Betroffene absolviert habe, hat mir den Anstoss für diese Bachelorarbeit gegeben. Ich habe erfahren, dass soziale Isolation immer wieder Thema ist und sie eine grosse Herausforderung für das professionelle Team darstellt. Neben der Motivation, einen Beitrag zur Verbesserung dieser Problematik zu leisten, liegt es mir sehr am Herzen, mich gegen die Stigmatisierung von psychisch kranken Menschen stark zu machen und Verständnis für ihre Lebenswelt zu schaffen. Auf diesem Weg haben mich verschiedene Leute begleitet und unterstützt, denen ich ein grosses Dankeschön aussprechen möchte. Ich bedanke mich bei meinem Begleiter Klaus Mayer für die geduldige und äusserst hilfreiche fachliche Unterstützung. Herzlichen Dank an meine ehemalige Praxisanleiterin Tiziana Lolli sowie an meinen ehemaligen Teamleiter Michael Moranz für das orthographische und inhaltliche Korrekturlesen sowie die moralische Unterstützung während dem ganzen Vorbereitungs- und Schreibprozess. Ein weiterer besonderer Dank geht an die drei Bewohnerinnen und Bewohner der spezialisierten Wohngruppe, die mir durch ihre Offenheit eindrucksvoll die subjektive Sichtweise ihrer sozialen Situation anvertraut haben. Last but not least geht ein riesiges Dankeschön an meinen Freund, meine Familie sowie meine Freundinnen und Freunde, die mir alle mit viel Verständnis und emotionaler Unterstützung zur Seite gestanden sind.

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Inhaltsverzeichnis Abstract............................................................................................................................ 2 Vorwort ............................................................................................................................ 3 Inhaltsverzeichnis ........................................................................................................... 4 1. Einleitung..................................................................................................................... 6 1.1 Problem- und Fragestellung .................................................................................... 6 1.2 Hypothese und Begründung des Themas ................................................................ 8 1.3 Zielsetzung .............................................................................................................. 8 1.4 Vorgehen und Aufbau der Arbeit ........................................................................... 9 2. Dualdiagnose Schizophrenie und Sucht .................................................................. 10 2.1 Schizophrenie........................................................................................................ 11 2.1.1 Diagnostik, Symptome und Verlauf .............................................................. 12 2.1.2 Schwierigkeiten im sozialen Bereich ............................................................. 14 2.2 Sucht ..................................................................................................................... 15 2.3 Modelle der Komorbidität .................................................................................... 17 2.3.1 Modelle sekundärer Substanzstörung ............................................................ 18 2.3.2 Modell sekundärer Psychoseentwicklung ...................................................... 19 2.3.3 Modelle gemeinsamer Faktoren..................................................................... 20 2.3.4 Bidirektionale und integrative Modelle ......................................................... 20 2.3.5 Stand der Forschung und Schlussfolgerung................................................... 21 2.4 Verschiedene Drogen und ihre Wirkung .............................................................. 22 2.4.1 Konsummotive ............................................................................................... 23 2.4.2 Auswirkungen des Substanzkonsums ............................................................ 23 2.4.3 Prävalenzen und Präferenzen ......................................................................... 24 2.5 Die Notwendigkeit eines integrativen Ansatzes ................................................... 24 2.6 Behandlungsprobleme und Herausforderungen der Behandelnden ...................... 26 2.7 Behandlungsprobleme und Herausforderungen aus Sicht der Betroffenen .......... 27 3. Soziale Isolation bei Doppeldiagnose-Klientinnen und -Klienten ........................ 29 3.1 Dimensionen von sozialer Isolation ...................................................................... 29 3.2 Subjektive Sichtweisen von Betroffenen .............................................................. 30 4. Elemente einer integrativen Behandlung zur Unterstützung sozialer Integration in Wohninstitutionen .................................................................................................... 32 4.1 Haltung und Beziehungsgestaltung ...................................................................... 32 4.2 Motivational Interviewing (MI) ............................................................................ 34 4.2.1 Grundlagen..................................................................................................... 35 4.2.2 MI bei Doppeldiagnose-Betroffenen ............................................................. 36 4.3 Sozio- und Milieutherapie .................................................................................... 37 4

4.3.1 Soziotherapie ................................................................................................. 38 4.3.2 Milieutherapie ................................................................................................ 38 4.4 Psychoedukation ................................................................................................... 41 4.4.1 Rückfall und Rückzug – oder umgekehrt? .................................................... 42 4.4.2 Psychoedukative Inhalte ................................................................................ 42 4.4.3 Einsatz von Bildern und Metaphern .............................................................. 46 4.5 Verhaltensorientierte Massnahmen ....................................................................... 46 4.5.1 Training sozialer Kompetenzen ..................................................................... 46 4.5.2 Rollenspiele ................................................................................................... 48 4.5.3 Token Economy Systeme .............................................................................. 49 4.5.4 Tages- und Wochenprotokolle ....................................................................... 50 4.6 Instrumente zur Übersicht des sozialen Umfeldes ................................................ 51 4.6.1 Soziale Netzwerkanalyse ............................................................................... 51 4.6.2 Biografischer Zeitbalken................................................................................ 52 4.6.3 Das soziale Atom ........................................................................................... 52 4.7 Angehörigenarbeit ................................................................................................ 53 4.7.1 Die Geschichte der Angehörigen ................................................................... 54 4.7.2 Psychoedukative Angehörigenarbeit ............................................................. 55 5. Schlussbetrachtung ................................................................................................... 57 5.1 Zusammenfassende Beantwortung der Fragestellung .......................................... 57 5.2 Folgerungen für die Praxis .................................................................................... 60 5.3 Ausblick und weiterführende Fragen .................................................................... 61 Literaturverzeichnis ..................................................................................................... 63 Anhangverzeichnis ........................................................................................................ 71 Anhang 1: Hausordnung der Institution «hardoskop» ................................................ 72 Anhang 2: Notfallkarte ............................................................................................... 73 Anhang 3: Metaphern zur psychoedukativen Nutzung ............................................... 74 Anhang 4: Aktivitätenprotokoll .................................................................................. 78 Anhang 5: Beispiel einer Netzwerkkarte .................................................................... 79 Anhang 6: Beispiel eines biografischen Zeitbalkens .................................................. 80 Anhang 7: Persönliche Erklärung Einzelarbeit ........................................................... 81

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1. Einleitung Es ist still. Die Bewohnerinnen und Bewohner der spezialisierten Wohngruppe für Menschen mit einer Dualdiagnose (siehe Kap. 2), in der ich mein zweites Ausbildungspraktikum absolviert habe, haben sich zurückgezogen. Sie sind in ihren Zimmern, schlafen, lesen oder hören Musik. Einige von ihnen haben mir in den vergangenen Monaten alte Fotos von Bekannten und ihrer Familie gezeigt. Die Geschichten zu den Bildern waren meist gut, die Erlebnisse durchaus positiv, nur liegen sie Jahre – ja, manchmal gar Jahrzehnte – zurück. In manchen Gesprächen war eine Sehnsucht zu spüren. Es schien mir, als würden sie unter ihrer sozialen Situation leiden. Gleichzeitig verspürte ich eine gewisse Machtlosigkeit, wie man als Professionelle mit dieser Problematik umgehen kann. Das Team bestätigte mir dieses Gefühl und so tut es auch die Wissenschaft…

1.1 Problem- und Fragestellung Psychische Erkrankungen zeigen sich primär «als Störungen der sozialen Interaktionen zwischen den Betroffenen und ihrer Umwelt» (Reker, 2000, S. 116). Oft wenden sich Leute aus dem Umfeld von den Betroffenen ab und begegnen ihnen mit Verständnislosigkeit (ebd.). Noch immer werden psychisch Kranke stigmatisiert und ausgeschlossen, was zu sozialem Rückzug und schliesslich zu totaler Isolation führt (Bäuml et al., 2008, S. 24). Die Wirklichkeit eines Menschen mit einer schizophrenen Störung stimmt nicht mehr mit der Wirklichkeit seiner Mitmenschen überein (Hell & Schüpbach, 2004, S. 36). Dies führt zu einer Störung der Interaktion (Little, Everitt, Williamson, Warner, Moore, Gould, Ferrier & Payne, 2001; zit. nach Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2010, S. 91). Bleuler fasste dies zusammen als «ein Vorwiegen der Innenwelt mit aktiver Abwendung von der Aussenwelt» (o. A.; zit. nach Hell & Schüpbach, 2004, S. 15). Es gibt deutliche Hinweise, dass sich 90% der Betroffenen am Anfang einer Schizophrenie-Erkrankung zurückziehen und ihre Hobbys zunehmend vernachlässigen (ebd., S. 19). Bei einer Suchtproblematik zeichnet sich eine Abhängigkeit so aus, dass das Bedürfnis, das Suchtmittel zu konsumieren, mächtiger werden kann, als beruflichen Verpflichtungen nachzugehen, Freizeitaktivitäten zu unternehmen oder Freundschaften zu pflegen. Diese Opfer werden zum Teil beinahe rücksichtslos erbracht, denn das Verlangen nach dem Substanzkonsum ist mächtiger und hat oberste Priorität (Barth, 2011, S. 34-35).

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Von einer Doppeldiagnose spricht man dann, wenn ein Mensch an einer psychischen und gleichzeitig an einer Suchtstörung erkrankt (siehe Kap. 2). Oft wird diese Komorbidität nicht als solche erkannt oder nicht umfänglich behandelt. Die Betroffenen bleiben unter Umständen lange Zeit entweder ganz ohne Unterstützung oder erfahren wiederholte Behandlungsabbrüche (Bachmann, Moggi, Brodbeck, Költzsch & Hirsbrunner, 1997, S. 10). Beispiele für Behandlungsabbrüche können sein, wenn auf einer Suchtstation die Symptome der Schizophrenie zu stark werden oder wenn ein Suchtmittelrückfall in einer psychiatrischen Institution eine sofortige Entlassung nach sich zieht (Sadowski & Niestrat, 2010, S. 14). Diese Problematik ist vielseitig belegt: Frieboes (2005) spricht in diesem Zusammenhang von «Drehtürpsychiatrie-Patienten» (S. 17), Bachmann et al. (1997) beschreiben die Situation als «Behandlungsniemandsland» (S. 10), Niestrat (2010) erwähnt die Bezeichnung «Systemsprenger» (S. 47) und Minkoff (1994; zit. nach Donati & Bachmann, 1997) nennt es eine «Ping-Pong-Therapie» (S. 59). Sie alle sind sich einig, dass dieser Zustand die vorhandene soziale Entwurzelung nur noch mehr verschärft. Die doppelte Belastung führt häufig zu schweren Krankheitsverläufen, was nicht selten eine Chronifizierung zur Folge hat (Arbeitsgruppe Behandlung der Fachstellenkonferenz im Kanton Zürich & Rubischung, 1997, S. 54). Modestin, Gladen und Christen (2001; zit. nach D’Amelio, Behrendt & Wobrock, 2010, S. 124) unterstreichen die schlechte Prognose und erklären, dass viele Schizophreniekranke mit einer Suchtproblematik als schwer behandelbar gelten und eine schlechte Compliance haben, was zusätzlich durch den Konsum von Drogen häufiger zu Rückfällen führt. Dieser Teufelskreis zeigt deutlich, dass diese Klientel mit verschiedenen, schwerwiegenden Folgen zu kämpfen hat und dringend auf adäquate Unterstützung angewiesen ist. Oft besteht die soziale Isolation folglich schon zu Beginn des Aufenthalts in einer Wohneinrichtung. Neben der Wichtigkeit, solche Doppeldiagnosen möglichst früh zu erkennen, besteht ein hoher Bedarf an der Akzeptanz der Situation und an einem konstruktiven Umgang mit sozialem Rückzug und Isolation in spezialisierten, stationären Institutionen für Dualdiagnose-Betroffene – und genau das wird der Inhalt dieser Arbeit. Aus der beschriebenen Problemlage lässt sich folgende Hauptfragestellung ableiten:  Wie kann in sozialpädagogischen Wohneinrichtungen bei SchizophrenieKranken mit einer Suchtproblematik sozialer Isolation entgegengewirkt werden? 7

Für ein umfassendes Verständnis der Problematik wird die Beantwortung von vier Teilfragen hinzugezogen:  Was bedeutet es, von dieser Dualdiagnose betroffen zu sein?  Welche Elemente unterstützen die psychische Stabilisierung der Betroffenen?  Welche Bedeutung hat eine verbesserte soziale Integration für den weiteren Verlauf der Krankheit?  Wo sind Grenzen und Herausforderungen der Sozialen Arbeit und der Betroffenen?

1.2 Hypothese und Begründung des Themas Wenn an Schizophrenie Erkrankte sozial integriert sind und so Zuwendung erleben, spricht vieles für einen günstigen Verlauf der Krankheit (Hell & Schüpbach, 2004, S. 55). Auch Reker (2000) betont die suggestive Wichtigkeit der Lebenswelt: «Die Symptome psychischer Krankheiten sind ebenso wie der gesamte Krankheitsverlauf nicht unabhängig von der sozialen Umgebung, sondern werden durch sie günstig oder ungünstig beeinflusst und stehen in einer komplexen Wechselwirkung zu ihr.» (S. 116). Wenn es also im stationären Rahmen Möglichkeiten und Instrumente gibt, um sozialer Isolation entgegenzuwirken, wird man mehr Betroffene vor schweren Verläufen bewahren können und so zu einer besseren Lebensqualität beitragen.

1.3 Zielsetzung Die vorliegende Arbeit verfolgt die Erreichung folgender Ziele: Die Erkenntnisse wollen Verständnis für das Erleben der Betroffenen schaffen und zu Akzeptanz und Verstehen des (Rückzug-)Verhaltens bei schizophren Erkrankten mit einer Suchtproblematik beitragen. Die Arbeit soll möglichst praxisnah realitätsgetreue Herausforderungen und Grenzen von Sozialarbeitenden aufzeigen. Der Hauptfokus liegt dabei auf dem Umgang mit sozialer Isolation und somit auf der Erarbeitung verschiedener Interventionsmöglichkeiten und praktischer Instrumente für die Arbeit im Wohnbereich. Nicht zuletzt sollen Formen und Chancen der Angehörigenarbeit aufgezeigt werden. Ziel ist es, keine illusionären Wunschvorstellungen zu erläutern, sondern möglichst nahe an den realistischen Möglichkeiten – sowohl der psychisch Erkrankten als auch der Sozialarbeitenden – zu bleiben.

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1.4 Vorgehen und Aufbau der Arbeit Bei der Lektüre von Dualdiagnose-Literatur wurde die Aufmerksamkeit auf Aspekte der sozialen Isolation gerichtet. Dabei wurde ersichtlich, dass soziale Isolation, vor allem bedingt durch die Krankheitssymptome der Schizophrenie, eine weit verbreitete Problematik darstellt. Konkrete Interventionen zur Entgegenwirkung dieser Vereinsamung konnten jedoch nicht gefunden werden. Während der Literaturrecherche wurde deutlich, dass subjektive Befindlichkeit der Betroffenen und deren verbesserte Lebensqualität als übergeordnete Aspekte von sozialer Integration ins Zentrum der Betrachtung rücken müssen. Die Erreichung von psychischer Stabilisierung ist als wesentliche Voraussetzung für eine verbesserte soziale Integration zu verfolgen. Aus diesem Grund wird in dieser Arbeit neben der gezielten Aufmerksamkeit auf die soziale Integration auch immer wieder die Erreichung einer verbesserten Stabilisierung fokussiert. Weil sich der Gedanke dadurch weg von einer rein objektiven Perspektive auf soziale Isolation hin zur subjektiven Befindlichkeit verschoben hatte, wurde mit drei Bewohnerinnen und Bewohnern aus einer spezialisierten Wohngruppe für Dualdiagnosen Gespräche geführt, welche ebenfalls in die Bearbeitung miteinflossen. Um Verständnis für die Herausforderungen der Zielgruppe zu schaffen, wird in einem Kapitel erläutert, was es bedeutet, komorbid von einer Schizophrenie und einer Suchtstörung betroffen zu sein. Neben einer separaten Betrachtung der beiden Störungen wird auf Ätiologiemodelle, auf die Wirkung verschiedener Drogen, auf den integrativen Behandlungsansatz und auf besondere Behandlungsprobleme eingegangen. Nach Erläuterungen rund um soziale Isolation werden sieben verschiedene Interventionen für eine verbesserte soziale Integration analysiert und dargestellt.

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2. Dualdiagnose Schizophrenie und Sucht Im Allgemeinen wird von Komorbidität gesprochen, wenn bei einer Person mindestens zwei Krankheiten gleichzeitig auftreten (Ridinger-Johann & Walter, 2014, S. 4). Die Begrifflichkeiten Dual- und Doppeldiagnose implizieren das gleichzeitige Auftreten einer psychischen und einer Abhängigkeitserkrankung und stellen somit eine spezielle Form der Komorbidität dar (Moggi, 2007, S. 15-16). In dieser Arbeit werden die Begriffe Doppel-, Dualdiagnose und Komorbidität synonym und stets für die Zielgruppe mit den Diagnosen Schizophrenie und Substanzstörung verwendet. Die in diesem Zusammenhang bekannteste Studie kam zum Ergebnis, dass die Lebenszeitprävalenz für die Entwicklung einer Abhängigkeitsstörung bei schizophrenen Erkrankungen 47% beträgt. Im Vergleich zur Normalpopulation besteht bei Schizophrenie-Betroffenen ein um 4.6mal erhöhtes Risiko, an einer Substanzstörung zu erkranken (Regier, Farmer, Rae, Locke, Keith, Judd & Goodwin, 1990; zit. nach Brenner, 1997, S. 27). Es wird davon ausgegangen, dass die Tendenz steigend ist (Wobrock, Pajonk, D’Amelio & Falkai, 2005, S. 433). Oft zeigen sich Probleme relativ früh – erste Anzeichen treten nicht selten bereits im Jugendalter auf. Es entstehen Defizite in verschiedenen Bereichen, die Ausbildungsabbrüche zur Folge haben können. Beschaffung und Konsum von (illegalen) Drogen stehen in Zusammenhang mit Gefängnisstrafen, Obdachlosigkeit, unfreiwilligen Behandlungen und Prostitution (Krüger & Quabach, 2010, S. 226-227). Dissozialität, häufige Auseinandersetzungen und Stimmungsschwankungen gehören häufig zum Leben von Betroffenen (Häfner, 2004, S. 20). Neben den genannten Stressoren können auch Traumatisierungen in der Biografie gefunden werden, was sie insgesamt zu einer äusserst vulnerablen Zielgruppe macht (Krüger & Quabach, 2010, S. 228). In ihrer sozial marginalisierten und isolierten Situation ist es äusserst schwierig, an optimistische Lebensziele zu denken, die einen Ausstieg aus dem Drogenmilieu lohnenswert machen würden (Krüger, 2006, S. 10). Dazu kommt, dass ebendieses hier als sekundäre Sozialisationsinstanz wirkt und so den hohen emotionalen Stellenwert erklärt (Krüger & Quabach, 2010, S. 228). Der Konsum von Drogen hat sich bei den meisten komorbid betroffenen Menschen zu einer Gewohnheit entwickelt (D’Amelio, Behrendt & Wobrock, 2007, S. 93). Suchtmittelkonsum ist eine Handlungsweise, die «gewohnheitsmässig, automatisiert und routi-

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niert» (ebd.) mit dem Ziel einer Auslösung oder Intensivierung einer angenehm empfundenen Stimmung oder einer Beruhigung einer unangenehm empfundenen Stimmung angewandt wird. Es wird erlernt, dass dieses Verhalten effizient eine positive Kurzzeitfolge garantiert. Der Drogenkonsum wird folglich zum Kontrollinstrument für die persönliche Gemütslage. Aufgrund der Toleranzentwicklung müssen die Dosen gesteigert werden, was zur totalen Ausuferung, zu Krisen und zu Rückfällen der schizophrenen Erkrankung führen kann. Die erlernte Handlungsoption bei schlechter Stimmung ist der erneute Substanzgebrauch – was den Teufelskreis komplettiert. Diese Doppeldiagnose zählt zu den schweren Komorbiditäten (Moggi & Donati, 2004, S. 72). Sie ist mit Rückfällen – sowohl suchtmittelbezogen als auch im Sinne einer Exazerbation der schizophrenen Erkrankung –, chronischen Verläufen, niedriger Compliance und erhöhter Suizidgefährdung konnotiert (ebd., S. 3; Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 25; Roder, Brenner & Kienzle, 2008, S. 18). Das Compliance-Problem lässt sich so erklären, dass Antipsychotika einerseits die euphorische Wirkung von psychotropen Substanzen verdrängen und andererseits Betroffene nicht (mehr) an die Wirksamkeit der Medikamente glauben, weil diese durch den zusätzlichen Drogenkonsum verfälscht wird (Reininghaus, Schmidt & Hofmann, 2006, S. 65). So kann der Konsum auch bei pflichtbewusstem Umgang mit Medikamenten zur Exazerbation und Krisenintervention in einer Akutklinik führen (D’Amelio et al., 2007, S. 57). Fehlendes Einsehen oder mangelnde Kenntnis über diese Interaktion führen zu einer Fehleinschätzung der Auswirkungen ihres Verhaltens (D’Amelio, 2009, S. 5). «Der Patient mit der Doppeldiagnose schizophrene Psychose und Sucht [ist] jemand, der es doppelt schwer hat, da er zwei Erkrankungen zu managen hat, die sich auch noch wechselseitig negativ beeinflussen.» (D’Amelio et al., 2007, S. 94)

Um alle Komponenten der Dualdiagnose besser zu verstehen, wird anschliessend kurz auf beide Störungen eingegangen.

2.1 Schizophrenie Weltweit waren im Jahr 2001 24 Millionen Menschen von Schizophrenie betroffen (WHO, S. X). Damit gehört sie zu den meist verbreiteten schweren Krankheiten (Roder et al., 2008, S. 15). 11

2.1.1 Diagnostik, Symptome und Verlauf Erkrankte leiden unter Störungen in vielen Teilen der Psyche. Betroffen sind die Bereiche «Denken, Wahrnehmung, Ichfunktionen, Affektivität, Antrieb und Psychomotorik» (Wobrock et al., 2005, S. 433). Das internationale Klassifikationssystem ICD-10 nennt folgende mögliche Symptome einer Schizophrenie (Dilling, Mombour & Schmidt, 2015, S. 115): 

«Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung.



Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen.



Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patienten und sein Verhalten sprechen, oder andere Stimmen, die aus einem Teil des Körpers kommen.



Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn, wie der, eine religiöse oder politische Persönlichkeit zu sein, übermenschliche Kräfte zu besitzen (z. B. das Wetter zu kontrollieren zu können oder im Kontakt mit Ausserirdischen zu sein).



Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet entweder von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung, oder begleitet von anhaltenden überwertigen Ideen, täglich über Wochen und Monate auftretend.



Gedankenabreissen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Neologismen führt.



Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit, Negativismus, Mutismus oder Stupor.



‘Negative’ Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inaqäquate Affekte, zumeist mit sozialem Rückzug und verminderter sozialer Leistungsfähigkeit.»

Es gibt verschiedene Formen der Schizophrenie, welche im ICD-10 unter F20 und im DSM-IV unter 295.X zu finden sind (Roder et al., 2008, S. 2-3). In der vorliegenden Arbeit werden alle Subtypen mit dem Begriff Schizophrenie mitgemeint.

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Normalerweise treten vor dem Ausbruch einer schizophrenen Erkrankung sogenannte Prodromalsymptome auf (Stieglitz & Gebhardt, 2011, S. 624). Diese Phase ist charakterisiert durch bedrückte Stimmung, Rückzugsverhalten und Interesselosigkeit (Roder et al., 2008, S. 17). Der Beginn der Krankheit kann sich akut oder in einem schleichenden Prozess zeigen. Es scheinen sich zwei unterschiedliche Wirklichkeiten aufzubauen – eine der betroffenen Person und eine der Umwelt – sodass Freundschaften, Beziehungen und Anstellungsverhältnisse in die Brüche gehen (Hell & Schüpbach, 2004, S. 36). Zur Veranschaulichung zeigt Tabelle 1, wie sich Erkrankte in akuten Psychosen fühlen können.

Tab. 1: Selbstaussagen zu den Veränderungen während einer Psychose (D’Amelio et al., 2007, S. 156) Meist ist der Verlauf gekennzeichnet durch wiederholte Episoden, Phasen oder Schübe (Stieglitz & Gebhardt, 2011, S. 623). In akuten Phasen dominiert die Positivsymptomatik (ebd., S. 624). Dazu gehören Symptome wie Stimmenhören, Halluzinationen und Verfolgungsideen (Behrendt, 2009, S. 65). In der Remissionsphase sind es vor allem negative Symptome und Defizite im sozialen Funktionsniveau (Stieglitz & Gebhardt, 2011, S.

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624). Zur Negativsymptomatik zählen starke Ängste, Energielosigkeit oder Rückzugsverhalten (Behrendt, 2009, S. 65). Desinteresse, sozialer Rückzug und fehlende Motivation führen schliesslich zu Complianceproblemen. Mit Psychoedukation, Sozialkompetenz-Training, Entwicklung positiver Tätigkeiten, Angehörigenarbeit und Einbezug des sozialen Systems kann dem schizophrenen Leiden und weiteren Rückfällen entgegengewirkt werden. Anzustrebendes Ziel ist schliesslich das subjektive Wohlbefinden aller Beteiligter (Stieglitz & Gebhardt, 2011, S. 624-628). 2.1.2 Schwierigkeiten im sozialen Bereich In einer Studie von 1994 (Jones, Rodgers, Murray & Marmot; zit. nach Sauer, Gaser, Häger & Volz, 2000, S. 20) hat man herausgefunden, dass diejenigen Menschen, die im Laufe ihres Lebens an einer Schizophrenie erkrankten, schon als Kind verschiedene Defizite aufwiesen. Dazu gehören Schwierigkeiten in der Sprachentwicklung, einen ängstlichen Charakter und die Bevorzugung, lieber alleine zu spielen. Auch Deister (2000, S. 6) bestätigt diese Ergebnisse und spricht schon beim ersten Auftreten der Erkrankung von auffallenden Beeinträchtigungen im sozialen Funktionsniveau. Weitere Studien kamen zu erschreckenden Zahlen: Laut Möller und von Zerssen (1986; zit. nach Deister, 2000, S. 9) zeigten 48% der Schizophrenie-Erkrankten nach fünfjähriger Krankheitsdauer drastische Defizite im sozialen Kontakt. Marneros, Deister und Rohde (1991; zit. nach Deister, 2000, S. 9-10) untersuchten Schizophrene mit 23-jähriger Krankheitsdauer und berichten über gesundheitsbedingte Frühberentungen bei 50% der Betroffenen und über einen sozioökonomischen Abstieg bei 70%. Die Studie kam zum Schluss, dass in den Bereichen Kommunikation, sozialer Rückzug sowie Freizeitverhalten die grössten Beeinträchtigungen nachgewiesen wurden. Roder et al. (2008) nennen das Phänomen eine «Zunahme sozialer Inkompetenz» (S. 100) im Laufe der Krankheit. Die Haltung der Gesellschaft gegenüber psychischen Krankheiten nimmt vor allem in der Genesung eine besondere Stellung ein. Stigmatisierung führt bei den Leidtragenden zur Verinnerlichung dieser Vorstellung und treibt sie noch mehr in ihr Rückzugsverhalten. Im Gegenzug würden erfüllte soziale Beziehungen eine zentrale Rolle für die persönliche Lebensqualität spielen (Rössler, 2000, S. 95-97). Empirisches Fundament dazu bildete sich beispielsweise aus den Ergebnissen der richtungsweisenden Drei-Hospitäler-Studie (Wing & Brown, 1970; zit. nach Reker, 2000, S. 121). Der totale Entzug von Stimulation führte bei Schizophreniekranken zum Hospitalismus- bzw. Deprivationssyndrom, das

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sich durch Apathie, Antriebslosigkeit und Verflachung der Interaktionsfähigkeit kennzeichnet. Hingegen kam es zu einer deutlichen Verbesserung des Krankheitsbildes, sobald Betroffene angeregt und in regelmässigem Bezugspersonenkontakt waren. In jüngerer Zeit rückt ins Licht, welchen Einfluss soziale Faktoren auf die Krankheitsentwicklung haben (Reker, 2000, S. 116). Im Sinne eines biopsychosozialen Verständnisses psychischer Krankheiten (Eikelmann & Richter, 2000, S. 82) ist es unabdingbar, Soziotherapie als festen, dritten Bestandteil neben der medikamentösen und der psychotherapeutischen Behandlung zu implementieren (Reker, 2000, S. 120; Stieglitz & Gebhardt, 2011, S. 629). Der Verlauf einer schizophrenen Erkrankung sowie Häufigkeit und Dauer von Rezidiven ist in grossem Masse abhängig von allen drei Elementen. Besonders bedeutend für diese Arbeit ist die Tatsache, dass es bei Überwiegen der Negativsymptomatik öfters zu Krankheitsepisoden kommt (Deister, 2000, S. 6-8). Die Dringlichkeit der Problematik verdeutlicht sich ein weiteres Mal.

2.2 Sucht Die Weltgesundheitsorganisation hat in Zusammenhang mit Sucht erstmals 1957 von einer Krankheit gesprochen. Seit gut fünfzig Jahren werden hauptsächlich die Begriffe Abhängigkeit und Missbrauch verwendet (Barth, 2011, S. 34). Alle drei Begrifflichkeiten werden in dieser Arbeit synonym verwendet. Im ICD-10 (Dilling et al., 2015, S. 115) ist festgehalten, dass die Diagnose Abhängigkeit gestellt wird, wenn innerhalb von einem Jahr mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllt werden: 1. «Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren. 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums. 3. Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums, nachgewiesen durch die substanzspezifischen Entzugssymptome oder durch die Aufnahme der gleichen oder einer nahe verwandten Substanz, um Entzugssymptome zu mildern oder zu vermeiden. 4. Nachweis einer Toleranz. Um die ursprünglich durch niedrigere Dosen erreichten Wirkungen der psychotropen Substanz hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich. 15

5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen. 6. Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen, wie z. B. Leberschädigung durch exzessives Trinken, depressive Verstimmungen infolge starken Substanzkonsums oder drogenbedingte Verschlechterung kognitiver Funktionen. Es sollte dabei festgestellt werden, dass der Konsument sich tatsächlich über Art und Ausmass der schädlichen Folgen im Klaren war oder dass zumindest davon auszugehen ist.» Suchtmittel werden grundsätzlich mit der Hoffnung auf eine verbesserte Gemütslage konsumiert (Barth, 2011, S. 26). Dabei werden vier verschiedene Motive unterschieden: Hervorrufen von positiven Gefühlen, Bestreben nach Bewusstseinserweiterung, Lindern von negativen Gefühlen und Hoffen auf gesteigerte Leistungsfähigkeit zur Alltagsbestreitung (Seubert, 2005; zit. nach Barth, 2011, S. 26-27). Mittlerweile sind über 200 verschiedene Süchte beschrieben, wobei zwischen stoffgebundenen und stoffungebundenen Süchten differenziert wird. Von Letzteren spricht man beispielsweise bei Spiel- oder Kaufsucht. Stoff- oder substanzgebundene Süchte implizieren dagegen den Konsum von psychotropen Substanzen und stehen in dieser Arbeit im Zentrum der Betrachtung (Barth, 2011, S. 35-36). Dabei sind sowohl legale (wie bspw. Alkohol) als auch illegale Drogen (wie bspw. Amphetamine oder Opiate) mitgemeint (Moggi, 2007, S. 22). Sämtliche Substanzen schaden dem Körper, wenn sie im übertriebenen Mass konsumiert werden. Grosse Bedeutung hat dabei das jeweilige Suchtpotenzial der Droge. So können Suchtmittel psychisch und/oder physisch abhängig machen, was entsprechend unterschiedliche Folgen mit sich bringt (Barth, 2011, S. 45). Psychische Abhängigkeit wird als «unbezwingbares, gieriges seelisches Verlangen» (ebd.) beschrieben, wohingegen sich die Effekte der Droge bei der körperlichen Abhängigkeit fest in den organischen Stoffwechsel eingeschleust haben. Bei der Polytoxikomanie, also bei der Abhängigkeit von mehreren verschiedenen Suchtmitteln, potenzieren sich die verschiedenen Wirkungen gegenseitig, was zu lebensbedrohlichen Auswirkungen führen kann. Was objektiv als Sucht gesehen wird, ist jedoch «nur die Spitze des Eisberges» (S. 36) – dahinter stecken komplexe Mechanismen, welche die Erkrankung entstehen liessen und bestehen lassen.

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Auf die verschiedenen Wirkungsmuster der einzelnen Substanzen in Kombination mit der schizophrenen Erkrankung wird in Kapitel 2.4 eingegangen. Zuerst wird dargestellt, wie die spezifische Dualdiagnose Schizophrenie und Sucht entstehen kann.

2.3 Modelle der Komorbidität Vor knapp zwanzig Jahren hat man sieben verschiedene Ätiologie-Modelle unterschieden (vgl. Bachmann et al., 1997, S. 8-10; Moggi, 1999c, S. 5; Bachmann & Sommer, 1999, S. 9-10): 1. Die Schizophrenie- und die Abhängigkeitserkrankung treten ohne Zusammenhang bei einer Person auf. 2. Der Konsum psychoaktiver Substanzen ruft eine psychische Störung hervor. 3. Eine psychische Erkrankung macht vulnerabler für die Entstehung einer Abhängigkeitserkrankung. Durch sozialen Ausschluss bei einer Schizophrenie können Betroffene in exkludierte Minderheiten geraten, in denen häufig Suchtmittel konsumiert werden. 4. Die Substanzabhängigkeit entsteht durch «Selbstheilungsversuche» (z. B. Bachmann et al., 1997, S. 8) bei Stimmenhören oder anderen Halluzinationen und Wahnvorstellungen. 5. Schizophrenie und Sucht stehen in einer Wechselwirkung und prägen sich «im Sinne einer positiven Rückkoppelung» (ebd.). 6. Ein drittes Element begünstigt sowohl die Schizophrenie- als auch die Suchtentwicklung. 7. Die doppelte psychische Erkrankung gilt als eigenständiges Erkrankungsbild. Bei Untersuchungen in der Jugendpsychiatrie wurde später entdeckt, dass sich eine Schizophrenie auch aus einer ursprünglich erwarteten, bewusst durch Substanzkonsum herbeigeführten Psychose festigen kann (Möller, 2004, S. 372). Mittlerweile sprechen die meisten Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler von vier Modellen, in denen zum Teil verschiedene Konzepte untergeordnet sind. Es ist die Rede von folgenden vier Modellen: das Modell sekundärer Substanzstörung, das Modell sekundärer Psychoseentwicklung, das Modell gemeinsamer Faktoren und das bidirektionale Modell (Mueser, Brunette & Drake, 2007, S. 110; D’Amelio, 2009, S. 1; Wobrock et al., 2005, S. 433-434). Sie werden nachfolgend mit ihren untergeordneten Konzepten genauer erläutert. 17

2.3.1 Modelle sekundärer Substanzstörung Bei Modellen sekundärer Substanzstörung wird davon ausgegangen, dass Schizophrenie den Menschen vulnerabler macht, zusätzlich eine Abhängigkeitserkrankung zu entwickeln (D’Amelio, 2009, S. 2). Diesem Modell werden sechs Konzepte untergeordnet. a) Modelle der psychosozialen Risikofaktoren Das Selbstmedikationsmodell, das Modell der Dysphorieverringerung bzw. das Affektregulationsmodell und das Modell der multiplen Risikofaktoren zählen zu den Modellen der psychosozialen Risikofaktoren (Mueser et al., 2007, S. 115). Bei der Selbstmedikationshypothese spricht man von einer gezielten Nutzung bestimmter Substanzen, um der schizophrenen Symptomatik entgegenzuwirken (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 7). Das Dysphorieverringerungsmodell besagt, dass Suchtmittel konsumiert werden, um dysphorische Gefühle wie Traurigkeit, Verlassenheit oder Angst zu lindern (D’Amelio, 2009, S. 2). Dabei wird angenommen, dass schizophren Erkrankte oft schon vor der Erstmanifestation zu solchen Affekten neigen und allgemein über keine gesunden Coping-Strategien verfügen (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 9). Beim dritten Konzept wird von verschiedenen Risikofaktoren gesprochen – wie die genannten dysphorischen Gefühle, sozialer Rückzug, Arbeitslosigkeit, Anschluss an soziale Randgruppen, etc. – die schliesslich zur Suchtmittelabhängigkeit führen (D’Amelio, 2009, S. 2). b) Supersensivitätsmodell Beim Modell der Supersensivität leiden Klientinnen und Klienten, die an einer Schizophrenie erkrankt sind, durch ihre «biologische Sensitivität» (Mueser et al., 2007, S. 118) schon bei geringen Substanzdosen an ungünstigen Auswirkungen. Sie sind somit vulnerabler für die Entstehung einer Abhängigkeitserkrankung (ebd., S. 119-120). c) Iatrogenes Vulnerabilitätsmodell Bei diesem Modell geht es um den Zusammenhang von Belohnungssystem und Antipsychotika. Weil neuroleptische Medikamente den natürlichen Hormonhaushalt des Belohnungssystems stören, greifen psychotische Menschen eher zu psychotropen Substanzen (D’Amelio, 2009, S. 3). d) Modell des dysfunktionalen Belohnungssystems In dieses Modell fliessen Anteile der Selbstmedikation, der Affektregulation, der Supersensitivität und der iatrogenen Vulnerabilität mit ein. Es wird davon ausgegangen, dass

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Schizophrene durch hirnbiologische Beeinträchtigungen eher dazu veranlagt sind, abhängig zu werden, weil sie Suchtmittel benötigen, um euphorische Gefühle zu empfinden, die gesunde Menschen in ihrem Alltag ohne Drogen empfinden können (Mueser et al., 2007, S. 120-121). e) Social Drift Eine Schizophrenie-Erkrankung geht häufig mit einem sozioökonomischen Abstieg einher (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 10). Betroffene schliessen sich folglich sozialen Minderheiten an, in denen der Konsum von Suchtmitteln üblich ist und psychischen Erkrankungen meist mit Toleranz begegnet wird (Wettig, 2001, S. 542). Diese Zugehörigkeit im Drogenmilieu stellt für Betroffene auf dem Weg zur psychischen Stabilisierung eine grosse Herausforderung dar. f) Sozialisierungsmodell Drogenkonsum kann die Hemmschwelle zur Interaktion mit anderen Menschen senken, sodass die Beziehungsgestaltung Betroffenen subjektiv leichter fällt. Das Bedürfnis dazuzugehören und akzeptiert zu werden, fördert zudem das Abrutschen in die Abhängigkeit (Reininghaus et al., 2006, S. 62). Lamb (1982; zit. nach Reininghaus et al., 2006, S. 62) stützt dieses Modell, indem er sagt, dass von Schizophrenie betroffene Menschen möglicherweise das Etikett einer bzw. eines Süchtigen dem Etikett einer bzw. eines Geistesgestörten vorziehen und sich deshalb im Drogenmilieu aufhalten. 2.3.2 Modell sekundärer Psychoseentwicklung Das zweite übergeordnete Modell basiert auf der Annahme, dass der Konsum gewisser Substanzen eine schizophrene Erkrankung auslösen kann (D’Amelio, 2009, S. 3). Vor allem Cannabis stand im Visier der Forschenden, sodass Andreasson, Allebeck, Engstrom und Rydberg 1987 (zit. nach Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 12) bei schwedischen Rekruten Untersuchungen zum Thema Cannabiskonsum und späteren Psychoseentwicklungen durchführten. Es kam heraus, dass sich das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, bei denjenigen, die mehr als 50-mal Cannabis konsumiert hatten, um das Sechsfache erhöhte. Es bleibt unklar, ob es bei diesen Rekruten auch ohne Drogenkonsum zum Ausbruch der Erkrankung gekommen wäre (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 13). Weiter stellt sich die Frage, welche Rolle eine Prädisposition spielt (D’Amelio, 2009, S. 3).

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2.3.3 Modelle gemeinsamer Faktoren Bei den Modellen gemeinsamer Faktoren geht man davon aus, dass es Elemente gibt, die sowohl eine Schizophrenie- als auch eine Suchterkrankung begünstigen. Mueser et al. (2007) sprechen dabei von einer «geteilten Vulnerabilität» (S. 111). Es gibt Theorien zu genetischen Faktoren, zu einem niedrigen sozioökonomischen Status und zu Defiziten im kognitiven Funktionieren, welche das Risiko für beide Krankheiten erhöhen können. Am interessantesten scheint jedoch das Konzept der Antisozialen Persönlichkeitsstörung, auf welches etwas vertiefter eingegangen wird (ebd., S. 111-115). Antisoziale Persönlichkeitsstörung Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass bei einer antisozialen Persönlichkeitsstörung sowohl die Entwicklung einer Suchtmittelabhängigkeit als auch einer schizophrenen Erkrankung und deren Komorbidität begünstigt sein kann (Mueser et al., 2007, S. 112-114). Auch D’Amelio (2009, S. 2) unterstreicht diese Hypothese und verweist auf den belegten Zusammenhang zwischen Persönlichkeitseigenschaften – wie Impulsivität, niedrige Frustrationstoleranz oder Enthemmung – und Drogenkonsum bei SchizophrenieErkrankten. 2.3.4 Bidirektionale und integrative Modelle Bei der letzten grossen Gruppe der Ätiologiemodelle der Komorbidität von Schizophrenie und Sucht wird die Aufmerksamkeit auf die gegenseitige Aufrechterhaltung und Verstärkung beider Störungen (bidirektional) und auf die Art der Verknüpfung mehrerer Modelle (integrativ) gelenkt (Wobrock et al., 2005, S. 434). Bei Ersteren wird angenommen, dass der Missbrauch von Suchtmitteln bei Menschen mit entsprechender Prädisposition eine Psychose freisetzen kann, welche durch persistierenden Konsum weiter bestehen bleibt (D’Amelio, 2009, S. 3). Folglich ist das gehäufte Vorkommen dieser Doppeldiagnose auf die Interaktionen zwischen beiden Erkrankungen zurückzuführen (Mueser et al., 2007, S. 127). Gouzoulis-Mayfrank (2007, S. 20-22) setzt sich dafür ein, dass es Sinn macht, je nach Situation Modelle individuell zu integrieren. Durch das integrative Modell in Abbildung 1 wird nochmals deutlich, mit welchen Teufelskreisen komorbid betroffene Menschen zu kämpfen haben.

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Abb. 1: Integratives Modell der Komorbidität Psychose und Sucht1 (GouzoulisMayfrank, 2007, S. 21) Um Missverständnisse zu vermeiden, wird ergänzt, dass die Abhängigkeitserkrankung nicht zwingend vor der Psychoseentwicklung bestanden haben muss, wie durch die Abbildung vermeintlich angenommen werden könnte. Selbstverständlich kann auch die schizophrene Erkrankung primär vorliegen und der Konsum sekundär darauffolgen. Nun interessiert, welche Modelle Unterstützung in der Empirie finden. 2.3.5 Stand der Forschung und Schlussfolgerung Wissenschaftlich bestätigt werden hauptsächlich das Modell der antisozialen Persönlichkeitsstörung sowie das Supersensitivitätsmodell. Alle anderen Modelle fanden entweder keine Unterstützung, konnten noch nicht bestätigt werden oder wurden noch gar nicht untersucht. Daraus kann abgeleitet werden, dass es verschiedene Subtypen geben könnte, die wiederum individuelle Interventionsmassnahmen zur Folge hätten (D’Amelio, 2009, S. 3). Es ist wünschenswert, dass in Zukunft weitere Untersuchungen zu den Modellen 1

NL = Neuroleptika, NW = Nebenwirkung

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eingeleitet werden. Die Bandbreite der Modelle zeigt deutlich, dass in vielerlei Hinsicht Gefahren lauern, welche die Entstehung einer Dualdiagnose begünstigen können.

2.4 Verschiedene Drogen und ihre Wirkung Grundsätzlich wird zwischen drei Substanzgruppen unterschieden. Die Rede ist von dämpfenden Suchtmitteln (Alkohol, Beruhigungsmittel bzw. Benzodiazepine, Heroin, etc.), Stimulanzien (Amphetamine, Speed, Kokain, etc.) und Halluzinogenen (LSD, Psylocybinpilze, Ketamin, etc.). Während Erstere eine entspannende und aktivitätsmindernde Wirkung zeigen, heben Stimulanzien das Aktivitätsniveau und die Stimmung an. Halluzinogene Suchtmittel wirken bewusstseinsverändernd und -erweiternd. Daneben gibt es Substanzen, deren Wirkung sich nicht eindeutig zuordnen lässt. Cannabis und atypische Halluzinogene wie Fliegenpilze oder Engelstrompeten wirken sowohl dämpfend als auch bewusstseinserweiternd. Auch Ecstasy2 zeigt eine gemischte Wirkung. Der Konsum von MDMA führt zu antriebssteigernden und halluzinogenen Effekten (GouzoulisMayfrank, 2007, S. 80-82; D’Amelio et al., 2007, S. 117-118). Abbildung 2 führt diese Erläuterungen übersichtlich zusammen.

Abb. 2: Psychische Wirkungen von Suchtstoffen (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 80)

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Methylendioxymethamphetamin, MDMA

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2.4.1 Konsummotive Doppeldiagnose-Betroffene konsumieren mit unterschiedlichen Motiven. Der Konsum kann der Linderung schizophrener Symptome, unerwünschter Nebenwirkungen der Medikamente und dysphorischer Gefühle dienen (D’Amelio et al., 2007, S. 79). Wie weiter vorne angesprochen, werden Substanzen auch mit dem Ziel konsumiert, eine als positiv empfundene Psychose willentlich auszulösen (Krüger & Quabach, 2010, S. 230). Weil der Konsum als Gefühlssteuerungsstrategie gewohnheitsmässig ausgeübt wird (ebd., S. 231), weil er kurzfristig meist erwünschte Folgen hat und weil Handlungen der Menschen hauptsächlich über kurzfristige Auswirkungen geleitet werden, haben Suchtmittel eine sehr grosse Macht (D’Amelio et al., 2007, S. 79). Im Allgemeinen gilt, stets die individuellen Motive aufzuspüren und spezifische Wechselwirkungen mit Klientinnen und Klienten zu besprechen (Krüger & Quabach, 2010, S. 231). 2.4.2 Auswirkungen des Substanzkonsums Nach der kurzfristig erwünschten angenehmen Wirkung, führen alle Substanzgruppen langfristig gesehen zu negativen Auswirkungen auf die schizophrene Erkrankung (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 78). Neben schweren körperlichen Folgen beschränkt sich die Aufmerksamkeit hier auf die psychischen Auswirkungen. Durch Toleranzentwicklung bei dämpfenden Suchtmitteln treten früher oder später Entzugssymptome ein, die psychoseähnliche Formen annehmen können. Manchmal werden sogar Positivsymptome ausgelöst, die über längere Zeit verharren (ebd., S. 85). Bei Stimulanzien findet häufig der sogenannte Rebound-Effekt statt, wobei sich bei allmählichem Nachlassen der Wirkung diejenigen Gefühle verstärken, gegen welche ursprünglich konsumiert wurde – Angst, Depressivität und Energielosigkeit machen sich breit. Amphetamine können zu Paranoia, einige Halluzinogene zu Horrortrips und existenziellen Ängsten führen. Hier wird von psychotischen Rauschverläufen gesprochen (ebd., S. 97-98). Beim Konsum von Cannabis besteht die Gefahr von Positiv- und Negativsymptomen, bei erhöhter Vulnerabilität sogar der Ausbruch einer Psychose. Weil Cannabis weit verbreitet ist und keine körperliche Abhängigkeit stattfindet, wird die Droge von Konsumierenden fälschlicherweise als ungefährlich eingestuft (ebd., S. 90-91). Bei allen Suchtmitteln besteht das Risiko psychotischer Rauschverläufe oder die Gefahr, erneut eine Psychose auszulösen, die wochen- und monatelang fortbestehen können. Bei Letzteren spricht man von einer drogeninduzierten Psychose (ebd., S. 98).

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Wie ein Suchtmittel tatsächlich wirkt, wird von verschiedenen Faktoren mitbestimmt. Gemütsverfassung und Vorstellungen der bzw. des Konsumierenden, Atmosphäre und Kontext, allfällige Toleranzentwicklung, Menge und Zusammenstellung der Substanz(en) sowie die Konsumart spielen eine beachtliche Rolle. Mischkonsum verschiedener Suchtmittel und die Interaktion mit Antipsychotika bergen Gefahren, die lebensbedrohlich enden können (D’Amelio et al., 2007, S. 121-125). 2.4.3 Prävalenzen und Präferenzen Gemäss der Studie von Regier et al. (1990; zit. nach Brenner, 1997, S. 27) besteht bei Schizophrenie-Erkrankten eine Lebenszeitprävalenz für Alkoholabhängigkeit von 33.7% bzw. ein um 3.3mal erhöhtes Risiko im Vergleich zur Normalpopulation. Für andere Drogen spricht man von einer Lebenszeitprävalenz von 27.5% bzw. von einem 6.2mal höheren Risiko. Alkohol und Cannabis gehören zu den meist verbreiteten Substanzen unter Doppeldiagnose-Betroffenen (Wobrock et al., 2005, S. 433; Barth, 2011, S. 102). Daneben werden auch stimulierende und halluzinogene Suchtmittel bevorzugt (GouzoulisMayfrank, 2007, S. 5). Bei Untersuchungen zum Selbstmedikationsmodell wurde herausgefunden, dass kein Zusammenhang besteht zwischen Ausmass der Symptome und Bevorzugung bestimmter Substanzen (D’Amelio, 2009, S. 2). Vielmehr werden diejenigen Drogen konsumiert, die gerade verfügbar sind. Eines der grössten Probleme bleibt, dass in der heutigen Zeit Substanzen wie Alkohol und Cannabis einfach erhältlich sind und zu einem «normalen» Leben dazugehören (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 5-6).

2.5 Die Notwendigkeit eines integrativen Ansatzes Das zentrale Problem in der Behandlung von Menschen mit einer psychotischen Störung und komorbidem Substanzmissbrauch ist, dass sich die Philosophien und Haltungen der Psychosebehandlung und der Suchttherapie in vielen Teilen widersprechen. Während bei Schizophrenien ein beschützendes und fürsorgliches Klima mit einer notwendigen Neuroleptika-Therapie gepflegt wird, steht bei Abhängigkeitserkrankungen Konfrontation und Forderung nach Eigenverantwortlichkeit mit vergleichsweise sparsamer Medikamentenverschreibung im Zentrum (Ridinger-Johann & Walter, 2014, S. 6; Pauchard & Tschopp, 2014, S. 35). Konfrontative Begegnungen mit Dualdiagnose-Betroffenen waren bisher fruchtlos und führten zu Überforderung (Schönell & Closset, 2004, S. 193; D’A-

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melio et al., 2007, S. 78). Wie in der Problemstellung dargestellt, führen solche Behandlungen zu Abbrüchen und zu einer «Ping-Pong-Therapie». Es wird deutlich, dass beide Ansätze zu einer integrierten Behandlung mit einem interdisziplinären Team zusammengeschlossen werden müssen, bei dem einzelne Interventionen widerspruchsfrei aufeinander abgestimmt werden (Drake & Mueser, 2007, S. 206; Pauchard & Tschopp, 2014, S. 35). Die Aufgabenbereiche der einzelnen Professionen vermischen sich trotz klarer Berufsgruppenunterschiede (Rössler, 2000, S. 90). Sozialarbeitende können in Bezugspersonengesprächen beispielsweise durchaus psychoedukative Instrumente anwenden. Die Integration der beiden Haltungen wird als eine zu bestreitende Gratwanderung beschrieben (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 31). Es wird jeweils individuell und flexibel herausgearbeitet, wie sich die spezifische Interaktion beider Erkrankungen zeigt und darauf aufbauend ein zugeschnittenes Konzept erstellt (Moggi & Donati, 2004, S. 35). Sowohl biografische als auch aktuelle gesundheitliche und soziale Gegebenheiten müssen bei der Analyse berücksichtigt werden (Wobrock et al., 2005, S. 439). Moggi (1999a) betont, «den wechselnden Schweregrad der Doppeldiagnosen und die individuellen Belastungen» (S. 24) ernst zu nehmen und gleichzeitig persönliche Ressourcen und Ressourcen aus dem Umfeld zu integrieren. Als langfristiges Ziel steht die Erreichung von Stabilität im Vordergrund (Moggi, 1999c, S. 6). Dafür wird an Massnahmen zur Aufrechterhaltung und Verbesserung der Compliance sowie zur Stabilisierung der schizophrenen Erkrankung, der Suchtstörung und der Problematik der Dualdiagnose gearbeitet (Moggi, 1999b, S. 38; Wobrock et al., 2005, S. 440). Abstinenz soll nicht Voraussetzung, sondern langfristig anzustrebendes Ziel der Behandlung sein (D’Amelio et al., 2007, S. 79). Sowohl Klientinnen und Klienten als auch Sozialarbeitende müssen sich auf eine langfristige Behandlung mit kleinen Fortschritten einstellen (Moggi & Donati, 2004, S. 54). Es wird breit unterstützt, dass der integrierte Ansatz erfolgreich ist, wenn Individualität, Interdisziplinarität, Niederschwelligkeit, Betreuungskonstanz und Langwierigkeit berücksichtigt werden (Pauchard & Tschopp, 2014, S. 35; Niestrat, 2010, S. 53; Krüger, 2006, S. 13; Wobrock et al., 2005, S. 440). Nochmals betont wird an dieser Stelle die Bedeutung des Zusammenführens von Psychopharmaka, Psycho- und Soziotherapie mit Hilfe von interdisziplinären Teams (Krüger & Quabach, 2010, S. 233). Bei der Verfolgung des Hauptziels einer gesteigerten Lebensqualität kann dank der Einführung eines integrativen Ansatzes eine verbesserte soziale 25

Integration verzeichnet werden (Bachmann, Moggi, Brodbeck, Wülser, Költzsch, Hirsbrunner, 1997, S. 35). Weitere Erfolge zeigten sich durch eine gestärkte Stabilisierung der schizophrenen Erkrankung sowie durch eine Senkung der suchtmittelbezogenen Rückfallsrate (Krüger & Quabach, 2010, S. 233). Während der ganzen Behandlung haben motivierende Strategien einen hohen Stellenwert. Sei es die Motivation zur Medikamenten-Compliance, die Motivation, abstinent zu werden oder die Motivation, an seine Therapie- und Lebensziele zu glauben – die Motivation, sich zu verändern, hat eine dynamische Komponente, die immer wieder von Ambivalenz überschattet wird (Moggi & Donati, 2004, S. 62). So ist es wichtig, die einzelnen Massnahmen des integrativen Ansatzes auf den aktuellen Motivationsstand der Betroffenen abzustimmen, um bestmögliche Erfolge zu erzielen (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 46).

2.6 Behandlungsprobleme und Herausforderungen der Behandelnden Um Kapitel 2 abzurunden, wird nun erläutert, welche Behandlungsprobleme und besonderen Herausforderungen aus den dargestellten Information zu dieser Doppeldiagnose abgeleitet werden können. Als Erstes soll erwähnt werden, dass die Integration von Suchttherapie- und Psychosebehandlungs-Philosophien Fachleute in der alltäglichen Umsetzung immer wieder vor grosse Schwierigkeiten stellt (Moggi, 1999c, S. 4). Gerade bei Regelverstössen oder anderen Konflikten ist es herausfordernd, Klientinnen und Klienten mit der «richtigen» Haltung gegenüber zu treten. Auch beim Umgang mit Rückfällen ist es schwierig, weil einerseits ein konsequenter Lerneffekt darauffolgen, andererseits jedoch weder der Wohnplatz noch das Verhältnis zu Sozialarbeitenden gefährdet werden soll (D’Amelio, Schönell & Hornung-Knobel, 2008, S. 179). Es braucht einen flexiblen Umgang mit «Toleranz und Konsequenz» (S. 178), weil Betroffene mit einer strikten Durchsetzung eines grossen Regelkatalogs überfordert wären, aber gleichzeitig auf klare Strukturen angewiesen sind. Zweitens ist nochmals zu betonen, dass der Motivation zur Veränderung oft ambivalent gegenübergestanden wird (Moggi & Donati, 2004, S. 62). Dies führt zu Noncompliance, Regelbrüchen und Nichteinhalten der Abmachungen. Die ganze Behandlung braucht auf Seiten der Professionellen Nachsicht, Ausdauer und professionelles Geschick (Moggi, 1999a, S. 25). Sozialarbeitende müssen mit kleinen Veränderungsschritten und Rückschlägen rechnen (Moggi & Donati, 2004, S. 72). Es ist immer wieder schwierig, die psychisch Erkrankten zur Mitarbeit oder anderen Aktivitäten 26

zu motivieren. Hilfreich dabei sind eindeutige Vereinbarungen und die Vermittlung von klaren Informationen (Wülser Friedrich, Brodbeck & Hirsbrunner, 1999, S. 41). Ein weiteres bekanntes Problem sind Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene. Dabei werden Gefühle wie «Ungeduld, Frustration, Langeweile, Versagergefühle (…) [,] Ärger und grosse Strenge» (Burri, 1997, S. 49) auf Sozialarbeitende übertragen, die nicht mehr mit ihrer professionellen Rolle übereinstimmen. Psychohygiene und Supervisionen werden als essentielle Bestandteile der professionellen Arbeit angesehen. Eine weitere Herausforderung ist, komorbid betroffene Menschen angemessen zu fordern und zu fördern und sie dabei nicht zu überfordern. So sprechen einige Autorinnen und Autoren von kognitiven Defiziten, die mitberücksichtigt und behandelt werden müssen (z. B. Roder et al., 2008, S. 92). Andere berichten dagegen über besondere Stärken in einzelnen kognitiven Aspekten (z. B. Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2010, S. 94). Auch Reker (2000, S. 121) erwähnt die Schwierigkeit einer angemessenen Stimulation für diese Klientel. Die Behandlung komorbid betroffener Menschen bedeutet wie bei Schizophrenie-Kranken ohne zusätzliche Suchtmittelabhängigkeit eine «Gratwanderung zwischen Über- und Unterstimulation» (Stieglitz & Gebhardt, 2011, S. 628).

2.7 Behandlungsprobleme und Herausforderungen aus Sicht der Betroffenen Zur Verdeutlichung werden die in Kapitel 2 angesprochenen Probleme hier nochmals kurz zusammengefasst. Weil Bezugspersonen aus dem Drogenmilieu über Jahre oder Jahrzehnte die einzigen sozialen Kontakte der Doppeldiagnose-Betroffenen waren, sind Beziehungen ausnahmslos über die Sucht mitdefiniert. Sie sind mit der ständigen Anwesenheit von Suchtmitteln sozialisiert worden und kennen häufig keine anderen Beziehungsformen. Ein förderliches Beziehungsnetz besteht nicht. Soziale Randgruppen akzeptieren psychisch Erkrankte und schenken ihnen Zuwendung und Aufmerksamkeit. Es ist leicht vorstellbar, wie schwierig es sein muss, die einzigen verbliebenen Beziehungen zu meiden und neue Kontakte ausserhalb des Milieus aufzubauen. Eigentlich muss ein komplett neues Leben aufgebaut werden – und das mit einer schweren Erkrankung und den dazugehörenden Symptomen. Der Konsum von Suchtmitteln hilft Betroffenen, sich im Umgang mit anderen Menschen etwas lockerer zu fühlen. Sie haben oft ein durch die Erkrankung bedingtes eingeschränktes soziales Funktionsniveau und sind umso empfänglicher für diese Hilfe zur Senkung 27

der Hemmschwelle. Die kurzfristig angenehmen Folgen des Konsums bestätigen die Wahl ihrer Handlungsoption und verdeutlichen die Macht der Suchtmittel. Das alles sowie die leichte Erreichbarkeit und die gesellschaftliche Verbreitung von Substanzen wie Alkohol oder Cannabis machen es den Betroffenen schwer, stabil zu werden und sozial integriert zu sein.

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3. Soziale Isolation bei Doppeldiagnose-Klientinnen und -Klienten Dieses Kapitel dient zur Vervollständigung des Themas «soziale Isolation» zu schon erwähnten Aspekten in Kapitel 1 und 2. In einem ersten Teil wird wissenschaftlich dargelegt, was soziale Isolation bedeutet, bevor im zweiten Teil diese Fakten durch Aussagen aus den drei geführten Gesprächen mit Betroffenen ergänzt werden.

3.1 Dimensionen von sozialer Isolation Soziale Isolation wird oft als objektive Gegebenheit betrachtet, deren Grad von aussen bestimmt werden kann. Einige Autorinnen und Autoren setzen Einsamkeit mit sozialer Isolation gleich, während andere Einsamkeitsgefühle als subjektives Empfinden differenzieren. Da in dieser Arbeit die Verbesserung der subjektiven Lebensqualität im Zentrum steht, ist mit dem Begriff der sozialen Isolation die subjektive Perspektive gemeint. Isoliertheit oder Einsamkeit kann individuell als angenehm oder unangenehm empfunden werden – eine Beurteilung bedarf zweifellos einer Auseinandersetzung darüber mit der betroffenen Person, was die Erfassung des Schweregrads anspruchsvoller macht (Zimmermann, 1982, S. 20-21). Dabei muss erfragt werden, ob und inwiefern ein Leidensdruck durch die aktuelle soziale Situation besteht (ebd., S. 12). Weiter kann zwischen verschiedenen Ebenen von sozialer Isolation differenziert werden. Sosna und Cooper (1980, S. 96) unterscheiden beispielsweise zwischen räumlicher Isolation, sozialer Isolation als Kontaktmangel und subjektiver Isolation (sich einsam oder verlassen fühlen). Es soll auch analysiert werden, ob soziale Isolation hauptsächlich Auswirkung der Doppeldiagnose und nach Zimmermann (1982) eine «primäre Behinderung» (S. 30) darstellt, oder ob sie Folge des langen Aufenthalts in einer Wohninstitution und somit als «sekundäre Behinderung» (ebd.) zu definieren ist. Wie weiter oben erwähnt, kann das Bedürfnis nach Ruhe und Rückzug von Schizophrenie-Kranken symptombedingt nachvollzogen werden (Niestrat, 2010, S. 50). Oft sind soziale Fähigkeiten schon vor Ausbruch der Krankheit beeinträchtigt (Zimmermann, 1982, S. 23) und werden im Verlauf durch Positiv- und Negativsymptomatik weiter ungünstig beeinflusst (Hell & Schüpbach, 2004, S. 33). Auch hier wird nochmals betont, dass Stigmatisierung und Ächtung Betroffene weiter in den Rückzug drängt (Bäuml et al., 2008, S. 24).

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Fakt ist, dass gut 30% aller chronisch psychisch Kranken gar keine Angehörige mehr haben (Bäuml, 2004; zit. nach D’Amelio et al., 2010, S. 138). Es ist auch eine Tatsache, dass inadäquate Behandlung der Komorbidität zu «sozialer Verelendung» (Bachmann et al., 1997, S. 10) führt. Zum individuellen Leidensdruck werden nun Empfindungen von zwei Bewohnern und einer Bewohnerin einer Wohneinrichtungen für Dualdiagnose-Betroffene zusammengefasst.

3.2 Subjektive Sichtweisen von Betroffenen Zwei Gespräche mit Bewohnern wurden am 26. Oktober 2016 in Winterthur, das dritte Gespräch wurde am 31. Oktober 2016 mit einer Bewohnerin in Embrach geführt. Wenn auch in unterschiedlichem Mass, war bei allen drei das Bedürfnis nach sozialen Kontakten und Freundschaften herauszuhören. Die Bewohnerin erzählte, dass sie sich oft alleine fühlt und sich jemanden wünscht, den sie in ihrer Einsamkeit anrufen könnte. Es sei für sie schwierig, neue Kontakte zu knüpfen, weil sie vor allem Leute aus der Drogenszene kennt und mit diesen nichts mehr zu tun haben will. Sie vermisst Verständnis und Kontaktaufnahmen von ihrer Familie und gleichzeitig kann sie dies nachvollziehen, weil ihre Eltern schon betagt und krank sind. Auch einer der beiden Bewohner sagte, dass er sich nach Freundschaften sehnt und weiter hofft, jemanden an seiner Seite zu finden, der ihn unterstützt und ihm hilft, das Leben zu bestreiten. Zur Zeit des Krankheitsausbruchs habe er sich von niemandem mehr verstanden gefühlt – heute habe er gar keine Freundinnen und Freunde mehr. Auch er erzählt, dass er hin und wieder Sehnsucht nach seiner Schwester hat, doch dass er versteht, dass sie eben nicht so viel Zeit für ihn hat. Der andere Bewohner berichtete ebenfalls über wenig soziale Kontakte. Einsam fühle er sich zwar nie, aber er sei schon sehr froh über die psychische Unterstützung, die ihm seine Freundin gibt. Über Freundschaften vor der Erkrankung berichten alle drei positiv: sie seien intensiv gewesen, schön und gemeinschaftlich. Die Bewohnerin kommt aus dem Schwärmen nicht mehr heraus und betont, dass sie viel dafür geben würde, um so etwas nochmals erleben zu dürfen. Einer der Bewohner bemerkte eindrücklich, dass vermutlich die meisten Menschen ein falsches Bild von Schizophrenie-Betroffenen im Kopf hätten und sich deshalb von ihnen abwenden. Der zweite Bewohner möchte nicht als Sozialfall abgestempelt werden und

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entzieht sich deshalb den meisten angebotenen Aktivitäten der Wohngruppe. Diese Ansichten werden auch von der Bewohnerin geteilt. Sie äussert, dass es ihr weh tut, wenn Menschen sie komisch anschauen. Es sei fast unmöglich, mit gesunden Leuten Kontakt aufzunehmen. Daraus lässt sich schliessen, dass auch schwer Kranke genau mitbekommen, was Ausgrenzung und Stigmatisierung bedeutet, was ihre sozial isolierte Situation nur noch mehr verschärft. Auch wenn der Leidensdruck unterschiedlich gross zu sein scheint, spielt das Thema im Leben der Betroffenen eine zentrale Rolle. Soziale Kontakte übernehmen wichtige Funktionen und tragen viel zur Stabilisierung der psychischen Gesundheit bei. Das nächste Kapitel widmet sich der gezielten Beantwortung der Hauptfragestellung und zeigt verschiedene Handlungsoptionen auf, die Sozialarbeitende im pädagogischen Wohnbereich nutzen können.

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4. Elemente einer integrativen Behandlung zur Unterstützung sozialer Integration in Wohninstitutionen Dieses Kapitel befasst sich konkret mit der Beantwortung der Hauptfragestellung und analysiert, mit welchen Mitteln bei komorbid betroffenen Menschen in Wohninstitutionen sozialer Isolation entgegengewirkt werden kann. Wohlwissend, dass sich ein grosser Teil dieser Klientel in niederschwelligen betreuten Wohninstitutionen mit Konzepten wie der Schadensminderung aufhält, stehen bei dieser Arbeit eher mittel- bis hochschwellige Wohnangebote im Zentrum der Betrachtung, bei welchen gezielt an beiden Erkrankungen gearbeitet wird. Durch eine entsprechende Adaption der Massnahmen können sie auch punktuell im niederschwelligen Bereich eingesetzt werden. Wie oben erläutert, steht eine verbesserte soziale Integration in engem Zusammenhang mit gesundheitlicher Stabilisierung und erhöhter Lebensqualität, weshalb im Folgenden auch immer wieder auf die beiden letztgenannten Aspekte eingegangen wird. Bedeutungsvolle Elemente, die bearbeitet werden, sind Haltung und Beziehungsgestaltung, motivierende Gesprächsführung, Soziound Milieutherapie, Psychoedukation, verhaltensorientierte Massnahmen, Instrumente zur Übersicht des sozialen Umfeldes und Angehörigenarbeit. Obwohl auch arbeitsintegrative Massnahmen einen wesentlichen Beitrag zur sozialen Integration leisten, wurde in dieser Arbeit die Aufmerksamkeit auf andere Aspekte gerichtet.

4.1 Haltung und Beziehungsgestaltung Gerade bei schwer kranken Menschen kommt der Gestaltung der Beziehung zu Fachpersonen eine bedeutungsvolle Rolle zu (D’Amelio et al., 2007, S. 11). Besonders in Wohneinrichtungen, in denen Betroffene sehr nahe begleitet werden, hat dieser Aspekt eine zentrale Bedeutung. Im Folgenden werden deshalb wichtige Charakteristika der Beziehung sowie der Haltung, die Sozialarbeitende einnehmen sollten, beleuchtet. Die meisten Betroffenen haben bereits viele Behandlungs- und somit auch Beziehungsabbrüche erlebt (Frieboes, 2005, S. 17). Aus diesem Grund betont Wettig (2001, S. 544) die Notwendigkeit eines möglichst konstanten, anhaltenden Verhältnisses. Es soll belastbar und durch eine Orientierung am Positiven und Funktionierenden geprägt sein. Professionelle achten sich bewusst auf Ressourcen und begegnen ihren Klientinnen und Klienten motiviert und motivierend (Bachmann et al., 1997, S. 36). Bei schizophren Erkrank-

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ten ist es wichtig, dass Beziehungen Sicherheit geben, verlässlich sind und in keiner Hinsicht Ängste auslösen (Krüger & Quabach, 2010, S. 219). In Bezug auf die Suchtproblematik ist es von Bedeutung, Gedanken und Gefühle von Klientinnen und Klienten verständnisvoll anzuerkennen und nachzuvollziehen (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2010, S. 97). Das gilt auch bei Berichten über angenehme Auswirkungen des Drogenkonsums, bei welchen die Aufmerksamkeit erst in einem zweiten Schritt auf die schädlichen Folgen gelegt wird. Die Professionellen sind dafür verantwortlich, dass mit Hilfe einer wertfreien Umgangsform Vertrauen entstehen kann. Sie betrachten ihr Gegenüber nicht als hierarchisch untergeordnet, sondern als Expertin bzw. Experten (ebd., S. 98). Dadurch entsteht ein Arbeitsbündnis, eine «Allianz» (Schmelzer & Rischer, 2008; zit. nach Blanz & Schermer, 2013, S. 70), das von gegenseitigem Respekt und Akzeptanz geprägt sein soll. Darin werden sowohl die subjektiven Erfahrungen mit Suchtmitteln und ihrer SchizophrenieErkrankung als auch die fachlichen Interventionsvorschläge der Sozialarbeitenden gleichermassen anerkannt und wertgeschätzt. Durch aufmerksames Wahrnehmen und Betonen von erreichten Fortschritten machen Betroffene Selbstwirksamkeitserfahrungen, was wiederum stärkend und motivierend auf sie wirkt (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2010, S. 99). Fiedler (2009; zit. nach Blanz & Schermer, 2013, S. 70) beleuchtet die Arbeitsbeziehung als beidseitigen Lernprozess. Dabei wird die Zielerreichung miteinander angestrebt (Bartmann, 2010; zit. nach Blanz & Schermer, 2013, S. 70). Wichtig erscheint den Autoren, gegenüber den Klientinnen und Klienten transparent zu handeln, sie adäquat aufzuklären und empathisch zu sein. Oberstes Gebot ist zudem die Partizipation der Betroffenen während der ganzen Zusammenarbeit (Blanz & Schermer, 2013, S. 72-74). Krüger und Quabach (2010, S. 218-219) vertreten die anzustrebende Haltung, dass jeder Mensch dazu veranlagt ist, sich weiterzuentwickeln. Die Aufgabe der Sozialarbeitenden ist demnach, mit dem Gedanken des Empowerments ihre Adressaten dabei optimal zu unterstützen. Lütjen (2007) lanciert in diesem Zusammenhang den Begriff «Subjektorientierung» (S. 18), bei dem sich Fachpersonen und Betroffene auf Augenhöhe begegnen. Wienberg (2002) nennt es «von Subjekt zu Subjekt» (S. 2) und beleuchtet folgende Blickpunkte: 

«Achtung: meiner Individualität, meiner Erfahrungen und Bedürfnisse, meiner Möglichkeiten und Grenzen, meiner Würde

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Aufmerksames Interesse: an meiner Person und meiner Geschichte, an meiner Lebenssituation, an meinen Wünschen und Zielen



Einfühlendes Verstehen, Empathie: zumindest der Versuch, sich einzufühlen und einzudenken in meine subjektive Welt, einschliesslich ihrer Abgründe



Begegnung auf Augenhöhe: offener gleichberechtigter Umgang.»

Mit der Orientierung am Subjekt wird auch der Bogen zur erwähnten Allianz geschlossen, weil Betroffene als Spezialistinnen und Spezialisten ihres subjektiven Erlebens vollwertig am Behandlungsprozess beteiligt sind (Lütjen, 2007, S. 18). Niestrat (2010) betont die Achtsamkeit auf das subtile Gespür von Doppeldiagnose-Erkrankten. «Sie können seismografisch fein erspüren» (S. 49) aus welcher Motivation, Verfassung und innerer Grundeinstellung heraus Fachpersonen ihnen gegenübertreten. Wenn Sozialarbeitende innerlich eine besserwisserische oder herablassende Haltung einnehmen, fliesst das automatisch in die Einstellung der Klientel ein. Hierzu sei der Aspekt der Kongruenz als ein Teil der personenzentrierten Gesprächsführung von Rogers (1981, o. S.) zu erwähnen: Klientinnen und Klienten können sich in der Beziehung nur entwickeln, wenn Professionelle ihnen mit Echtheit, Unverfälschtheit und Transparenz begegnen. Es soll an dieser Stelle darauf aufmerksam gemacht werden, dass der Kontakt zum professionellen Team unter Umständen der einzige soziale Kontakt der psychisch kranken Person sein kann. Nur schon deshalb ist der Qualität dieser Beziehung spezielle Aufmerksamkeit zu schenken. Eine gute Beziehung stellt die Basis für alle weiteren Interventionen dar.

4.2 Motivational Interviewing (MI) Die motivierende Gesprächsführung entstand ursprünglich für die Behandlung Alkoholabhängiger. Wegen der bewussten Meidung von Konfrontation wird sie auch als Element im integrativen Behandlungsansatz für Komorbidität interessant (Demmel, 2011, S. 233). Im Folgenden werden zuerst die Grundlagen des MI dargelegt. Anschliessend wird beleuchtet, welche Aspekte bei Klientinnen und Klienten mit einer Dualdiagnose besonders beachtet werden müssen.

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4.2.1 Grundlagen Der Kern dieses klientenzentrierten Ansatzes besteht darin, die intrinsische Motivation der Betroffenen zu stärken (Arkowitz & Miller, 2010, S. 2). Die Kunst ist, diese Motivation zu entlarven, indem der Ist-Zustand mit den individuellen (Lebens-)Zielen verglichen wird (Demmel, 2011, S. 233). Die dabei festgestellte Differenz ist zugleich Motivation, regt zur Veränderung an und gibt den nötigen Anstoss (Arkowitz & Miller, 2010, S. 2-5). Vertreterinnen und Vertreter des MI gehen davon aus, dass die Haltung gegenüber einer Verhaltensänderung grundsätzlich zwiespältig ist. Es gilt, diese Ambivalenz umfassend zu ergreifen und alle Standpunkte sowie deren Wechselwirkung zu erfassen. Zusammenfassend wird die Definition von Miller & Rollnick (2009) genannt: Motivierende Gesprächsführung ist «eine klientenzentrierte direktive Methode zur Verbesserung der intrinsischen Motivation für eine Veränderung mittels der Erforschung und Auflösung der Ambivalenz» (S. 47). Die Eigenschaft «direktiv» zeichnet sich dadurch aus, dass sich Betroffene – zwar mit einer empathischen und wertschätzenden Haltung der Professionellen, aber doch zielgerichtet – in dieser Ambivalenz möglichst für die Veränderung entscheiden sollen. Oberstes Ziel ist, dass Klientinnen und Klienten selber aktiver als die Sozialarbeitenden zu Verfechterinnen und Verfechtern und zur Haupttriebkraft eines Wandels werden (Arkowitz & Miller, 2010, S. 3-4). Dabei wird von einer gleichrangigen Arbeitsbeziehung gesprochen und erinnert so an die weiter oben beschriebene Allianz (Demmel, 2011, S. 233; Arkowitz & Miller, 2010, S. 4). Als Nächstes soll nun kurz auf die wichtigsten Prinzipien und Strategien sowie auf zentrale Fertigkeiten der Professionellen eingegangen werden. Miller und Rollnick (2009; zit. nach Arkowitz & Miller, 2010, S. 5-9) fassen ebendiese zusammen: Zu den Prinzipien gehören Empathie auszudrücken, Diskrepanzen zu entwickeln, Widerstand umzulenken und Selbstwirksamkeit zu fördern. Diese Strategien werden nun kurz erläutert. Durch entgegengebrachtes Verständnis und Einfühlungsvermögen wird es möglich, den hinter einem (Problem-)Verhalten stehenden Sinn zu verstehen. Auf den persönlichen Zielen aufbauend kann Diskrepanz betont und so Motivation gestärkt werden. Drittens gilt es, die bestehende Ambivalenz hinsichtlich einer Veränderung zu verstehen und auf die dahinterliegenden «Hoffnungen, Wünsche und Befürchtungen» (S. 6) einzugehen. Der vorhandene Widerstand soll nicht diskreditiert, sondern als Lieferant wichtiger Informationen fest in die Arbeit miteinbezogen werden. Im ganzen Prozess

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wird den Betroffenen das Gefühl vermittelt, dass sie in der Lage sind, die erwünschte Veränderung erzielen zu können. Bedeutende Fertigkeiten sind offene Fragen zu stellen, reflektierend bzw. aktiv zuzuhören, regelmässig zu bestätigen, zusammenzufassen und sogenannte «Change Talks» (S. 8) hervorzurufen. Change Talks sind Aussagen auf Klientenseite, die in irgendeiner Form eine Veränderung positiv ansprechen. Diese Aussagen können in verschiedenen Zusammenhängen entstehen: im Wunsch, in einer wahrgenommenen Fähigkeit, im Bedürfnis, in der Bereitschaft, in erkannten Gründen oder in der «Selbstverpflichtung, sich zu ändern» (S. 9). Durch sinnvolle Nutzung verschiedener Fertigkeiten werden Punkte, die für eine Veränderung sprechen, betont und verstärkt, um so die Ambivalenz zu Gunsten einer positiven Wende schrittweise aufzulösen. Nun wird die Aufmerksamkeit auf die spezifische Nutzung der Methode bei komorbiden psychisch Erkrankten gerichtet. 4.2.2 MI bei Doppeldiagnose-Betroffenen Für die Anwendung des Ansatzes bei schizophren Erkrankten mit einer Suchtproblematik müssen ein paar Anpassungen gemacht werden. Es ist notwendig, folgende Aspekte bei dieser Klientel speziell zu beachten (Martino & Moyers, 2010, S. 292): 1) «die Notwendigkeit einer integrierten Behandlung der psychiatrischen Symptome und des Substanzmissbrauchs, 2) kognitive Beeinträchtigungen/Defizite, 3) positive psychotische Symptome, 4) negative psychotische Symptome und 5) akute Symptome, die eine Intervention erforderlich machen.» Der Problematik der sozialen Isolation entsprechend wird nun vertieft auf den vierten Punkt, die Negativsymptomatik, eingegangen. Der Leitgedanke bei der Nutzung dieser Gesprächsmethode liegt bei Doppeldiagnose-Betroffenen nicht im Streben nach einer totalen Verhaltensänderung, sondern im Erreichen einer Schadensminderung (ebd., S. 294). Bei Negativsymptomen, wie beispielsweise Apathie oder Antriebslosigkeit, kann schnell das Gefühl entstehen, dass die Betroffenen gar nicht an der Zusammenarbeit interessiert sind. Wenn sich Professionelle dem nicht bewusst sind, tragen sie selber zur sozialen Isolation bei, indem sie den Kontakt zu den Betroffenen reduzieren. Durch die schwere psychische Erkrankung liegt die Grundmotivation für eine Veränderung tendenziell tief

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und es ist unklar, inwiefern die Betroffenen tatsächlich an sozialen Integrationsmassnahmen interessiert sind. Empfohlen wird in solchen Situationen, zu paraphrasieren, um das Gespräch anzuregen, den Klientinnen und Klienten genügend Zeit für ihre Reaktion zu geben und schon kleine Schritte – zum Beispiel die Teilnahme am Gespräch – zu honorieren (ebd., S. 298). Es gelingt trotz den erwähnten Modifikationen nicht immer, eine gesteigerte Motivation anzuregen. Dann müssen aktivere Schritte eingeleitet werden, wie die Nutzung von visuellen Hilfen oder das Erstellen einer Liste mit persönlichen Zielen (ebd., S. 312). Während der Behandlung dieser doppelt belasteten Klientinnen und Klienten sind gleichzeitig auch die anderen vier Aspekte zu beachten. So muss explizit auf die Wechselwirkung zwischen Schizophrenie und Sucht und die dahinterstehenden unterschiedlichen Motivationen eingegangen werden (ebd., S. 295-296). Oft entstehen «miteinander interagierende Verhaltensziele (…), die wechselseitig die Motivation der Patienten beeinflussen» (S. 296). Wegen Defiziten in der kognitiven Kompetenz sollen eine einfache Redensweise und vereinfachte Instrumente bevorzugt werden (ebd., S. 301-304). Bei Positivsymptomen wird durch aktives Zuhören, Reflexion und Paraphrasierung Struktur und Übersichtlichkeit ins Gespräch gebracht (ebd., S. 305-307). Bei einer akuten Verschlechterung der psychotischen Symptome ist MI jedoch zu meiden (ebd., S. 313). Die motivierende Gesprächsführung kann als ein Element des integrativen Behandlungsansatzes für psychotische Klientinnen und Klienten mit einem komorbiden Substanzmissbrauch zum Einsatz kommen (ebd., S. 317), sofern entsprechende Modifikationen vorgenommen werden, um den speziellen Bedürfnissen dieser Klientel gerecht werden zu können.

4.3 Sozio- und Milieutherapie Leider konnte bisher für die Wirksamkeit von sozio- und milieutherapeutischen Interventionen keine empirische Unterstützung kommuniziert werden, da sie durch Kombination mit der Psychopharmaka- und der Psychotherapiebehandlung nicht eigenständig geprüft werden kann (Frieboes, 2005, S. 39). Trotzdem sind Professionelle von der Notwendigkeit und dem Erfolg überzeugt, wie es der integrative Behandlungsansatz zeigt. Das fol-

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gende Kapitel beschäftigt sich deshalb mit den Kerngedanken von Sozio- und Milieutherapie und wie sie konkret die soziale Integration von Menschen mit einer psychotischen Störung und komorbidem Substanzmissbrauch fördern können. 4.3.1 Soziotherapie Gemäss Frieboes (2005, S. 34) existiert keine allgemein gültige Definition von Soziotherapie. Sie wird folgendermassen umschrieben: In soziotherapeutischen Einrichtungen betreuen, bekräftigen und helfen Professionelle ihren Klientinnen und Klienten bei durch die Erkrankung entstandenen Problemen in der sozialen Interaktion mit anderen Menschen. Dabei wird eine Verbesserung der Sozialkompetenz und der Integration angestrebt, welche durch lebenspraktische Übungen und Training der Alltagsaufgabenbewältigung erreicht werden soll (Melchinger, Wessels & Haltenhof, 2004, S. 100). Es wird betont, dass dadurch das Leiden der psychischen Erkrankung gelindert werden kann. Soziotherapie zielt einerseits auf eine ressourcenorientierte Aktivierung der Möglichkeiten der Betroffenen selber und andererseits auf Ressourcenaktivierung in der Umgebung ab (Reker, 2000, S. 118). Zur Soziotherapie gehört folglich die Berücksichtigung verschiedener Lebensfelder, wie Angehörigenarbeit, Freizeitbeschäftigung und Arbeitsintegration (Frieboes, 2005, S. 39). Die Arbeit mit Tages- und Wochenplänen, welche später in dieser Arbeit noch genauer erläutert wird, ist ein gängiges soziotherapeutisches Instrument (Moggi, 2014, S. 17). Es ist unschwer zu erkennen, dass gezielte soziotherapeutische Arbeit einen entscheidenden Beitrag im Kampf gegen soziale Isolation leisten kann. Krüger und Quabach (2010, S. 218-219) berichten über ein soziotherapeutisches Wohnangebot für substituierte Opiatabhängige mit einer psychiatrischen Doppeldiagnose und erwähnen zentrale Aspekte in der Arbeit mit ihnen. Die Wohngruppe sei sowohl «Lebensschule» als auch «Proberaum» (S. 218), wo sie in einem geschützten Rahmen gute Anteile stärken und Beeinträchtigungen abbauen lernen. Weitere Elemente sind die Haltung des Empowerments (ebd.) sowie das zielgerichtete Gestalten des Klimas (Frieboes, 2005, S. 39) – die Milieutherapie. Auf Letzteres wird nun vertieft eingegangen. 4.3.2 Milieutherapie Milieutherapie versteht sich als Teil von Soziotherapie und befasst sich mit der Art und Weise, wie die Atmosphäre in einer Institution gestaltet wird. Dazu gehören sämtliche – materielle und immatrielle – Faktoren, die das Milieu in guter oder schlechter Hinsicht

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beeinflussen und ausmachen: der Baustil, die Organisationsform, fachliche und persönliche Charakteristika der Professionellen, die Hausordnung, u.v.m. (Reker, 2000, S. 126127). In der Wissenschaft ist man sich einig, dass Milieutherapie – neben der weiter oben erwähnten guten Arbeitsbeziehung – eine unerlässliche Grundlage für die Betreuung komorbid betroffener Menschen darstellt (Melchinger et al., 2004, S. 102; D’Amelio et al., 2008, S. 180). Die gesamte kreierte und gelebte Atmosphäre einer Wohneinrichtung wirkt sich stark auf den psychischen Gesundheitszustand und die Rückfallwahrscheinlichkeit aus. Aus diesem Grund erhält die Beachtung des Themas auch im Kontext einer verbesserten sozialen Integration einen hohen Stellenwert. Sowohl die motivierende Gesprächsführung als auch ein achtsames Miteinander sind wichtige Merkmale der heutigen Milieutherapie (D’Amelio et al., 2008, S. 180). Gouzoulis-Mayfrank (2007, S. 34) betont zudem die Wichtigkeit regelmässiger Kontaktaufnahmen. Durch diese Zuwendung fühlen sich Betroffene wahr- und ernstgenommen, was sich wiederum positiv auf ihre Motivation auswirkt. Indem es zwischen Professionellen und Betroffenen regelmässige Kontaktpunkte gibt, findet viel eher ein Austausch über die aktuelle Befindlichkeit, Sorgen oder ganz Alltägliches statt. Die Möglichkeiten, Klientinnen und Klienten bei der sozialen Integration zu unterstützen, erhöhen sich dadurch. Ein weiterer Punkt ist auch, dass Sozialarbeitende in diesen Situationen als Vorbilder oder Modelle für «richtige» Verhaltensweisen im Gemeinschaftsleben fungieren (Wülser Friedrich et al., 1999, S. 41). Nun sollen wichtige milieutherapeutische Elemente in Doppeldiagnose-Einrichtungen dargestellt werden. Die Atmosphäre soll so beeinflusst werden, dass sich Bewohnerinnen und Bewohner unterstützt und wohlfühlen (Krüger & Quabach, 2010, S. 218). Aufgrund der schizophrenen Erkrankung ist es wichtig, die Wohngruppe möglichst angstfrei zu gestalten (ebd., S. 219). Das Klima soll «wohnlich, beruhigend und übersichtlich» (Melchinger et al., 2004, S. 102) sein. Buchkremer und Windgassen sowie Mosher und Burti (1987 bzw. 1992; zit. nach Melchinger et al., 2004, S. 103) nannten ganz konkret die für sie wichtigsten Aspekte eines guten Milieus, die dieser Arbeit nicht vorbehalten bleiben: 

«konzeptionelle Kontinuität



Konstanz der (Bezugs-)Therapeuten



Transparenz der Verantwortlichkeiten 39



Eindeutiges Verhalten



Flexibilität in Rollen, Beziehungen und (kritischen) Situationen



Akzeptanz psychotischer Erlebens- und Verhaltensweisen



Verständnis der Symptome als Gemisch aus Störung und Bewältigungsversuchen



Empathisch wohlwollende Haltung



Übersichtliche, sachliche und gleichsinnige Informationen



Positive Erwartungen hinsichtlich Zukunft und Genesung



Realistische und konkrete Therapieziele



Stützung gesunder Ich-Anteile



Vermeidung von Unter- und Überforderung



Einbeziehung des relevanten sozialen Umfeldes»

Durch das Vorgeben und Einhalten klarer Regeln entsteht die notwendige Struktur (Bachmann et al., 1997, S. 38-39). Es wird klar kommuniziert und festgehalten – beispielsweise in Form einer Hausordnung (siehe Anhang 1) – wie miteinander umgegangen wird (Melchinger et al., 2004, S. 102). Oberstes Prinzip ist das totale Meiden von jeglicher Gewalt, weder psychisch noch physisch auf Seiten der Klientel oder des professionellen Teams (Bachmann et al., 1997, S. 39). Auch Isolationszimmer oder Medikation gegen den Willen gehören nicht in eine milieutherapeutische Wohngruppe (Wülser Friedrich et al., 1999, S. 42). Um die Verhütung von Rückfällen zu stärken, muss die ganze Einrichtung suchtmittelfrei bleiben. Dazu gehören sowohl der Einsatz von AtemalkoholbestimmungsTests und das Entnehmen von Urinproben als auch immer wieder das Gespräch zum Thema Suchtmittelkonsum zu suchen (D’Amelio et al., 2008, S. 181). Es ist zudem klar geregelt, wie vorgegangen wird, falls dennoch jemand Drogen auf die Wohngruppe schmuggelt (Wülser Friedrich et al., 1999, S. 42). Ganz wichtig ist, dass beiden Parteien bewusst ist, wie mit einem Suchtmittelrückfall umgegangen und in welchem Rahmen dieser analysiert wird (D’Amelio et al., 2008, S. 181). Dank all diesen (und weiteren) Regeln wird das Zusammenleben klar strukturiert und transparent kommuniziert. So kann nun auf Ressourcen aufgebaut und Sozialkompetenz trainiert werden. Durch Anleitung und Lob bei Hausarbeiten, Freizeitaktivitäten oder sozialen Interaktionen erfahren Klientinnen und Klienten Anerkennung, fühlen sich bestärkt und erlernen gleichzeitig drogenfreie Beschäftigungsalternativen (Bachmann et al., 1997, S. 39). Freizeitgruppen und andere Beschäftigungsangebote unterstützen sie, sich weniger zurückzuziehen und soziale Interaktionen entstehen zu lassen (Melchinger et al., 2004, S. 104-105). 40

Es bleibt eine Herausforderung, Betroffene dabei nicht zu sehr anzuregen (Frieboes, 2005, S. 39), das richtige Mass zwischen Reizabschirmung und Überstimulation zu finden (Melchinger et al., 2004, S. 103) und bei Konflikten weder zu sehr fordernd noch zu sehr unterstützend zu agieren (Wülser Friedrich et al., 1999, S. 42).

4.4 Psychoedukation Das amerikanische psychoeducation – bestehend aus psychotherapy und education wird übersetzt als Aufklärung, Wissenserarbeitung oder Bildung mit Hilfe von psychotherapeutischen Komponenten (Behrendt, 2009, S. 9-10). Worringen (2011, S. 419) spricht dabei von einer Gesundheitsschulung mit dem Bestreben, Klientinnen und Klienten zu Expertinnen und Experten ihrer Krankheit zu machen. Auch dieser Ansatz beruht auf dem Gedanken des Empowerments. Im Allgemeinen geht es dabei um die Vermittlung grundlegender Kenntnisse über die Krankheit, über Ätiologiemodelle und über Coping-Strategien. Bei Doppeldiagnosen steht die Einsicht der negativen Auswirkungen des Substanzkonsums auf die schizophrene Erkrankung im Zentrum (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 52). Ein Ziel ist, mit beiden Störungen einen guten Umgang zu finden (D’Amelio et al., 2008, S. 181). Des Weiteren sind Aspekte rund um Schizophrenie und Suchtmittelabhängigkeit, wie beispielsweise die verschiedenen Wirkungen von Substanzen, Inhalt von psychoedukativen Behandlungselementen (Schönell & Closset, 2004, S. 194). Die Ziele von psychoedukativen Interventionen bei Doppeldiagnosen können in fünf Untergruppen geteilt werden (D’Amelio et al., 2007, S. 89): 

Information über Kurz- und Langzeitfolgen von Suchtmittelkonsum bei schizophren Erkrankten



Aufzeigen und Erarbeiten von drogenfreien Alternativen für eine verbesserte Lebensqualität



Rückfallprophylaxe und -bewältigung



Motivation zum Fortsetzen der Behandlung ihrer Komorbidität



Stabilisation und Stärkung der Abstinenzabsicht

Das Wissen, welches Betroffene über ihre eigene Erkrankung haben, hat einen grossen Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf und kann individuelle Anspannungen lösen (Költzsch, 1999a, S. 50). Behrendt (2008, S. 189-190) verdeutlicht mit dem Symbol des 41

Steuerrades den Kerngedanken von Psychoedukation. Oberstes Ziel ist die Förderung der «Fähigkeit zur Selbststeuerung und zum Selbstmanagement» (S. 189) sowie die Stärkung individueller Ressourcen, damit Betroffene eigenverantwortlich mit ihrer Erkrankung und deren Verlauf umgehen können. Psychoedukation als festen Behandlungsbaustein miteinzubeziehen, bewirkt, dass sich die Compliance verbessert und dass sich die Motivation, abstinent zu werden bzw. zu bleiben, erhöht (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 51-52). Insgesamt wird eine Verbesserung der subjektiven Lebensqualität sowie ein möglichst stabiler Krankheitsverlauf angestrebt (D’Amelio et al., 2008, S. 181). Im nächsten Kapitel wird dargestellt, warum und wie Psychoedukation einen Beitrag zur sozialen Integration leisten kann. 4.4.1 Rückfall und Rückzug – oder umgekehrt? Ein suchtmittelbezogener Rückfall führt nicht selten zu einem erneuten schizophrenen Krankheitsschub, was zu einer Krise mit allfälligem Klinikaufenthalt und einer Entzugsbehandlung führen kann. Es entstehen Gefühle der Frustration, Unzufriedenheit, Missmut und Ärger (D’Amelio et al., 2007, S. 93). Ein Rückfall stellt eine Gefahr dar – sowohl für Betroffene selber als auch für ihre soziale Umwelt. In dieser Krise werden die Gesundheit und der zukünftige Lebensweg tangiert (ebd., S. 183). Moggi (1999d, S. 76) hebt im Zusammenhang mit der Rückfallprophylaxe hervor, dass Abstinenz auf dem Weg einer guten Krankheitsentwicklung und Stabilisierung eine zentrale Bedingung darstellt. Der Gedanke an einen Rückfall bereitet Betroffenen aufgrund der oben beschriebenen Auswirkungen zwar Sorgen, aber sie sind oft der dysfunktionalen Überzeugung, dass Rückfälle nicht zu verhindern seien (D’Amelio et al., 2007, S. 166). Besonders gravierend wird die Situation, wenn sie von Klientinnen und Klienten selber oder von ihrem Umfeld als katastrophal behandelt und als «persönliches Scheitern und Versagen» (S. 183) angeschaut wird. Viele psychisch Erkrankte haben «dysfunktionale kognitiv-emotionale Verarbeitungsmuster» (S. 188) internalisiert. Dabei handelt es sich um Gedanken der Hoffnungslosigkeit und des Nicht-an-sich-Glaubens, aber auch Schuld- und Schamgefühle machen sich breit. Die ganze Problematik führt zu erneutem Drogenkonsum und/oder verhindert, sich helfen zu lassen (ebd., S. 188-189). Die soziale Isolation verschärft sich. 4.4.2 Psychoedukative Inhalte D’Amelio et al. (2007, S. 94-96) ziehen folgende Schlüsse: Um Rückfälle zu verhindern, wird von komorbiden Menschen verlangt, dass sie eine Gewohnheit abstreifen, welche

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ihnen eine Art Herrschaft über ihre Gefühlslage ermöglicht hat. Ihnen fehlen jedoch neben krankheitsbezogenen Informationen auch die Einsicht, die Bereitschaft zur Veränderung, der Optimismus, das Selbstbewusstsein und drogenfreie Optionen für schwierige Situationen. Im Anschluss werden verschiedene psychoedukative Ansätze vorgestellt, die den erwähnten Problembereichen mit Einbezug der motivierenden Gesprächsführung Abhilfe schaffen können. Die folgenden Inhalte können in Wohneinrichtungen am besten im Rahmen von Bezugspersonengesprächen aufgegriffen werden (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 51). Neben der Vermittlung von Grundwissen zu den Themen Schizophrenie und Sucht sowie zu deren Wechselwirkung sollen nachfolgende Aspekte angesprochen werden (D’Amelio et al., 2008, S. 181): a) Suchtstoffe: Konsummotivation, Wirkung und Nebenwirkung (vgl. dazu Kap. 2.4) Es ist wichtig, offen und transparent mit Suchtmittelkonsum umzugehen und Betroffenen mit Verständnis zu begegnen, damit solche Gespräche überhaupt entstehen können (siehe Kap. 4.1 & 4.3). Besprochen werden soll, welche Substanzen mit welcher Absicht, das heisst mit welcher Wirkungserwartung, konsumiert werden und welches kurz- und langfristig befriedigende und unerwünschte Effekte sind (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 7879; D’Amelio et al., 2007, S. 120-121). Ziel ist, unter Anwendung von MI die Einsicht zu schärfen, dass die langfristig schädlichen Folgen von Drogenkonsum die kurzfristig meist positiven Empfindungen überwiegen und diese schädliche Gewohnheit veränderbar ist (D’Amelio et al., 2007, S. 130). Es muss zwingend immer wieder thematisiert werden, dass der Konsum sowohl mit verordneten Neuroleptika (ebd., S. 124) als auch mit der schizophrenen Erkrankung in äusserst problematischer Interaktion steht (ebd., S. 146). b) Positive Aktivitäten: Alternativen zum Konsum Wie erwähnt, fehlt es Betroffenen oft an drogenfreien Alternativen. Es wird aufgezeigt, dass es gegen Positiv- und Negativsymptomatik kurz- und langfristige Handlungsoptionen gibt. Am besten werden zusammen individuelle Vorschläge besprochen, ausprobiert und evaluiert, damit Klientinnen und Klienten auf gesunde Weise mit Krankheitssymptomen umgehen lernen (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 87). Solche Aktivitäten bringen bestenfalls Erfolgserlebnisse und haben eine positiv verstärkende Wirkung, um ähnlich angenehme Ergebnisse wie beim Suchtmittelkonsum zu erzielen (Schnell & GouzoulisMayfrank, 2007, S. 119). Zur Unterstützung der Abstinenz soll alles Gesunde gefördert werden, das einem wohlbekommt (D’Amelio et al., 2007, S. 204-214): «Positive Verstär-

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ker (= angenehme Erlebnisse und Aktivitäten), Genuss, Geselligkeit, Bewegung und Entspannung» (S. 207). Ziel ist, Freizeitaktivitäten zu finden, die längerfristig ausgeübt werden (Moggi & Donati, 2004, S. 81). c) Training sozialer Kompetenzen Dem Fördern von Sozialkompetenz kommt im Zusammenhang mit Dualdiagnose-Betroffenen und einer verbesserten sozialen Integration eine bedeutende Rolle zu, deswegen wird im Kapitel 4.5.1 vertieft auf die Thematik eingegangen. d) Primäre Rückfallprävention: Gefahrensituationen, Warnsignale und Krisenplan Bei der primären Rückfallverhütung werden Frühwarnzeichen definiert und passende Coping-Strategien festgehalten (Moggi, 1999d, S. 77). Durch die Erkennung solcher gefährdenden Situationen und Warnsignalen können Rückfälle verhindert werden (D’Amelio et al., 2007, S. 164). Die Autoren sprechen von externen und internen Auslösern, welche die Wahrscheinlichkeit, Suchtmittel zu konsumieren, erhöhen (ebd., S. 167). Dadurch kann wenigstens bei «vermeidbaren Hochrisiko-Situationen» (ebd.) ein Rückfall verhindert werden. Diese Analyse kann als Krisenplan verfasst werden und so als handfeste Unterstützung dienen (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 123). e) Anti-Craving-Skills Es ist die Aufgabe der Professionellen, ihrer Klientel für sie geeignete Coping-Strategien nahe zu legen und entsprechende Fertigkeiten mit ihnen einzuüben (Schnell & GouzoulisMayfrank, 2007, S. 120). Am besten werden für konkrete Gefahrensituationen Reaktionsmöglichkeiten erarbeitet (D’Amelio et al., 2007, S. 175). Dabei soll auf Situationen, in denen die Betroffenen alleine und auf solche, in welchen sie in Gesellschaft sind, geachtet werden (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 120). f) Bewältigung von Rückfällen: Rückfallanalyse Kommt es zum Rückfall, wird dieser mit der Bezugsperson analysiert. Situationen, Gefühle und Gedanken haben das Verhalten beeinflusst und sollen nun untersucht und nachvollzogen werden (D’Amelio et al., 2007, S. 176). Es wird besprochen, was Anlass oder Motiv für den Konsum war, wie sich der Rückfall abspielte, ob es Frühwarnzeichen gab und wo ein Abbruch möglich gewesen wäre (D’Amelio et al., 2010, S. 129). Es muss bedacht werden, dass solche Gespräche immer eine Konfrontation mit Defiziten darstellen und dementsprechend Beistand geleistet werden soll (D’Amelio et al., 2007, S. 177).

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g) Sekundäre Rückfallprävention: Ausrutscher versus Rückfall Ein Rückfall kann trotz negativen Folgen auch als Chance betrachtet werden, indem wichtige Schlüsse für die Zukunft daraus gezogen werden (D’Amelio et al., 2007, S. 183). Sekundäre Prävention beschäftigt sich mit der Art und Weise, wie ein sich anbahnender Rückfall abgebrochen werden kann (Moggi, 1999d, S. 78). Für diesen Zweck können Lebensziele und Zukunftswünsche angesprochen werden, durch welche ein Rückfall nicht mehr lohnenswert erscheint. In einer entsprechenden Situation soll der Gedanke an diese formulierten Zukunftsvorstellungen helfen, dass es bei einem Ausrutscher bleibt (D’Amelio et al., 2007, S. 183). Weiter kann der Gedanke an die schadenden Auswirkungen eines vollständigen Rückfalls motivierend wirken und zu einer Unterbrechung beitragen (ebd., S. 192). Es gibt die Option, eine Notfallkarte (siehe Anhang 2) zu gestalten, auf welcher die wichtigsten Handlungsanleitungen und Daten einer allfälligen Kontaktperson beschrieben sind (ebd., S. 194). h) Dysfunktionale Überzeugungen Bei vielen Doppeldiagnose-Betroffenen spielen «kognitive Verzerrungen» (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 118) mit. Verharmlosung von Rückfällen, Machtlosigkeitsgefühle, «Absolutisieren», «Katastrophisieren» (ebd.) und das ausser Betracht lassen von negativen Auswirkungen sind Beispiele dafür. D’Amelio et al. (2007, S. 188) sprechen von einer dadurch entstehenden verminderten Selbstwirksamkeitserwartung, welche die Abstinenz weiter gefährdet. Es ist wichtig, solche Gedanken zu erkennen, sich damit auseinanderzusetzen und sie zu verändern (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 118). Für eine vertiefte Auseinandersetzung mit den erläuterten Inhalten werden die Manuale GOAL-Psychoedukation3 (D’Amelio et al., 2007), KomPAkt4 (Gouzoulis-Mayfrank, 2007) und KomPASs5 (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2007) empfohlen. Bäuml et al. (2008) umschreiben, dass Psychoedukation für Klientinnen und Klienten und deren Umfeld eine «Brückenfunktion zwischen zwei Welten» (S. 25) einnimmt: «der der Psychose-Erfahrenen und Nicht-Professionellen auf der einen Seite und der der Professionellen, Nicht-Psychose-Erfahrenen auf der anderen Seite». Die Wirksamkeit solcher

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GOAL = Gesund und ohne Abhängigkeit leben KomPAkt = Komorbidität Psychose und Abhängigkeit: Psychoedukatives Training 5 KomPASs = Komorbidität Psychose und Abhängigkeit: Skills-Training 4

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Massnahmen gilt als bestätigt. Doppeldiagnose-Klientinnen und Klienten mit psychoedukativen Erfahrungen kommen besser mit alltäglichen Schwierigkeiten zurecht und meistern Herausforderungen in der Interaktion mit anderen Menschen (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 51). 4.4.3 Einsatz von Bildern und Metaphern Es ist eine Herausforderung, die zum Teil komplizierten Sachverhalte und Zusammenhänge adressatengerecht und verständlich zu erklären (D’Amelio et al., 2007, S. 99). Deshalb wird empfohlen, ausgewählte Inhalte mit Hilfe von Bildern oder Metaphern zu unterstützen (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 106). Es muss immer abgewogen werden, bei welchen Klientinnen und Klienten solche Ergänzungen dienlich und wo sie aufgrund von kognitiven Einschränkungen nicht geeignet sind (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 175). Ein gut brauchbares Beispiel ist die «Atemzug – Besenstrich» Geschichte des alten Strassenkehrers Beppo. Darin erklärt er, dass nicht an die gesamte Arbeit bzw. den gesamten Leidensweg auf einmal gedacht werden darf, sondern dass man einen Schritt um den anderen nehmen soll, um ans Ziel zu kommen (D’Amelio et al., 2007, S. 113-114). Zur Veranschaulichung und Anregung sind im Anhang 3 die ganze Geschichte Beppos und ein paar weitere Beispiele zu finden.

4.5 Verhaltensorientierte Massnahmen Bei der verhaltensorientierten Sozialen Arbeit steht Lernen im Mittelpunkt. Durch die Facetten des Lernens kann jedes Verhalten erklärt und verändert werden. Im Zentrum von verhaltensorientierten Massnahmen stehen die Bedürfnisse der Betroffenen. Die Interventionen sind geprägt von Alltagsnähe und werden stets zusammen mit den Klientinnen und Klienten beschlossen und durchgeführt (Como-Zipfel, 2013, S. 14). Bei schwer psychisch kranken Menschen nutzen Sozialarbeitende verhaltensorientierte Massnahmen, um eine subjektiv verbesserte Lebensqualität zu erreichen (Jungnitsch & Lederbogen, 2013, S. 130). Aus diesem Grund wird dieses Kapitel vier verschiedenen Instrumenten der Verhaltensorientierung gewidmet: dem Training sozialer Kompetenzen, dem Rollenspiel, Token-Economy-Systemen und dem Tages- und Wochenprotokoll. 4.5.1 Training sozialer Kompetenzen Soziale Kompetenzen gehören bei der sozialen Integration zu den Kernkompetenzen überhaupt. Soziale Kompetenztrainings sind bei Doppeldiagnosen in zweierlei Hinsicht 46

wichtig. Einerseits sollen allgemeine Fähigkeiten für den sozialen Bereich verbessert werden und andererseits spielen sie eine grosse Rolle bei der Verhütung von Rückfällen – beispielsweise um erhaltene Suchtmittelangebote auszuschlagen (D’Amelio et al., 2010, S. 135). Beim Training allgemeiner Sozialkompetenzen wird zum Beispiel geübt, wie neue Leute kennengelernt werden können, wie Bedürfnisse, Anliegen oder Kritik mitgeteilt werden und wie damit umgegangen wird (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 54). Wichtige social skills sind auch Kommunikationsfähigkeiten und ein verbessertes Einfühlungsvermögen (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 123). Bei der Zurückweisung von Drogenofferten wird geübt, zwar höflich aber mit klaren Worten zu kommunizieren (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 54). Neben konkreten Fertigkeiten ist bei komorbid betroffenen Menschen zentral, Ängste und Vermeidungsverhalten zu reduzieren und sich selber zu akzeptieren. Ziel ist, Selbstsicherheit, Selbstvertrauen und Sozialkompetenz zu kräftigen. Nicht selten sind Probleme im sozialen Kontakt der Anlass für Drogenkonsum, durch welchen die Hemmschwelle sinkt und die Interaktion lockerer wird. Es sollen also auch bewusst jene Beeinträchtigungen und Befürchtungen bearbeitet werden, die normalerweise den Konsum begünstigen. Bei der Durchführung finden verschiedene Elemente aus der verhaltensorientierten Sozialen Arbeit Platz, wie Modelllernen, Rollenspiele und Verstärkung (Költzsch, 1999b, S. 65-66). Ein Beispiel konkreter Durchführung solcher Trainings zeigen Roder et al. (2008) im integrierten psychologischen Therapieprogramm bei schizophren Erkrankten, welches unter der Bezeichnung IPT bekannt ist. Darin differenzieren sie Sozialkompetenz und implementieren spezifische Trainings für soziale Wahrnehmung, für verbale Kommunikation und für soziale Fertigkeiten. Bei Erstgenanntem geht es darum, auf Bildern dargestellte soziale Situationen adäquat zu beschreiben und zu interpretieren (ebd., S. 94-95). Im Kommunikationsteil wird Wert gelegt auf die Verbesserung der drei Grundelemente Zuhören, Verstehen und Antworten (ebd., S. 96). Letzteres wird genutzt, um ein Wunschverhalten in konkreten Situationen zu üben. Dieses Verhalten wird definiert und durch ein niedergeschriebenes Gespräch ergänzt. Bevor die Situation mit Rollenspielen durchgeführt und durch Wiederholungen geübt wird, werden erwartete Schwächen und Komplikationen angesprochen (ebd., S. 98-101). Eine positive Gestaltung dieser Übungen ist anzustreben, denn je bessere Erfahrungen gemacht werden können, je höher sind die Chancen, dass die geübten Verhaltensweisen auch in der Realität gezeigt werden (D’Amelio et al., 2010, S. 135). 47

Wallace und Liberman (1985; zit. nach Hornung, 2000, S. 140) fanden in ihrer Studie heraus, dass bei schizophren Erkrankten bei gleichzeitiger Angehörigenarbeit sowohl die Symptomatik als auch die Rückfälle in schizophrene Episoden dank dem Training sozialer Kompetenzen abnahmen. Die bestätigte Effektivität von sozialen Kompetenztrainings wird auch von Gouzoulis-Mayfrank (2007, S. 53) gestützt. Als Nächstes wird das Instrument «Rollenspiel» genauer erläutert. 4.5.2 Rollenspiele Hautzinger (2011b, S. 336) spricht bei Rollenspielen von Verhaltensübungen, die sich sehr gut für die Weiterentwicklung des Verhaltens im zwischenmenschlichen Bereich eignen. Es werden Kompetenzen der Interaktion und Kommunikation, das Einfühlungsvermögen und die Selbstreflexionsfähigkeit geübt (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 123). Wenn man als Professionelle der Sozialen Arbeit diese Methode in die Behandlung komorbider Klientinnen und Klienten miteinbaut, gilt es darauf zu achten, eine gute Beziehung als solide Basis zu haben (Hautzinger, 2011b, S. 336). Erfahrungsgemäss braucht es Geduld, bis Doppeldiagnose-Betroffene an einem Rollenspiel teilnehmen (Niestrat, 2010, S. 54). Es ist hilfreich, dieses Instrument schrittweise einzuführen (Wiedl, Kauffeldt & Krüger, 2014, S. 54). So können Unsicherheiten und allfällige Schamgefühle gelindert werden (Wendt, 2015, S. 256). Begonnen wird mit leichten Übungen, die erfolgsversprechend sind, um den Betroffenen Selbstwirksamkeitserfahrungen zu ermöglichen. Es ist wichtig, klarzumachen, dass es sich um ein Übungsfeld im geschützten Rahmen handelt und dass nicht perfekte Schauspielerei das Ziel ist. Indem sowohl die Situation als auch das Zielverhalten ganz genau definiert und beschrieben werden, findet eine Aufsplittung der verschiedenen Verhaltensformen statt, was wiederum die gesamte Situation übersichtlicher macht. Es wird nun ermöglicht, neue Verhaltensweisen einzuüben und durch mehrere Wiederholungen zu festigen. Bei Rollenspielen wird üblicherweise die anschliessende Abfolge eingehalten: Beschreiben der Situation, Darlegen von verschiedenen Verhaltensoptionen, Einteilen der Rollen, Zuschreiben deren Verhaltensweisen und Organisieren der Spielsituation. Dann wird ein erstes Mal gespielt bzw. das Zielverhalten geübt – allenfalls mit Videoaufnahme. Nach der darauffolgenden Feedbackrunde wird mit Rücksicht auf erhaltene Verbesserungsvorschläge die Szene wiederholt. Auch darauf werden wieder Rückmeldungen gegeben. Der nächste und letzte Schritt ist, das neu erlernte Verhalten in der realen Situation zu zeigen (Hautzinger, 2011b, S. 335-337). 48

Weil das zu verändernde Problemverhalten meist habitualisiert ist, braucht es viel Ausdauer und Routine, um neues Verhalten anzunehmen. Zur Unterstützung kann während dem Spiel eine Sozialarbeiterin bzw. ein Sozialarbeiter der Hauptperson als Coach assistieren und diese durch Zustimmung und Empfehlungen in Richtung Zielverhalten lenken (ebd., S. 337-338). Eine weitere Option ist der Rollentausch, durch den die Perspektive des Gegenübers eingenommen wird (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 123). Es wird darauf aufmerksam gemacht, dass bei Feedbacks neben Verbesserungsvorschlägen vor allem die Betonung des Guten im Vordergrund steht, um verstärkend zu wirken (Hautzinger, 2011b, S. 337). Im Sinne vom Modell-Lernen können zu Beginn optional die Zielverhaltensweisen von Professionellen vorgespielt werden (Schnell & GouzoulisMayfrank, 2007, S. 122). Es ist hilfreich, auch mit atypischem Verhalten zu experimentieren, um für sich selbst den passendsten Weg herauszufinden (Hautzinger, 2011b, S. 337). Durch diese geschützten Übungen wird für Klientinnen und Klienten mit einer Dualdiagnose ersichtlich, welche Auswirkungen ihr Verhalten – sowohl das Problem- als auch das Zielverhalten – hat und was eine bewusste Veränderung bewirken könnte (ebd., S. 335). Das Instrument kann sowohl in kleineren und grösseren Gruppen als auch in Bezugspersonengesprächen Anwendung finden (Wendt, 2015, S. 255). 4.5.3 Token Economy Systeme Sogenannte Münzverstärkungs- oder Münz-Eintausch-Systeme sind ursprünglich für Klientinnen und Klienten mit Schizophrenie entstanden (Stieglitz & Gebhardt, 2011, S. 625). Mit Hilfe dieses Instruments soll erreicht werden, dass wünschenswerte Verhaltensweisen zukünftig öfters auftreten. Durch das Zeigen dieser Verhaltensweisen, werden Tokens erworben, die bei einer bestimmten Anzahl gegen eine Belohnung eingetauscht werden können. Das Instrument beruht auf der Grundlage der operanten Konditionierung (Ayllon & Cole, 2011, S. 239). Das Ziel ist die positive Verstärkung, indem erwünschtes Verhalten mit subjektiv angenehmen Auswirkungen gekoppelt wird. Erstrebenswertes Verhalten, das von Klientinnen und Klienten nicht oft genug gezeigt wird, soll durch Token Economy Systeme positiv verstärkt werden. Es gibt «soziale Verstärker», «materielle Verstärker» und «positiv verstärkende Aktivitäten» (Blöschl, 2011, S. 343). Dieses Programm kann bei psychisch Erkrankten neben einer Steigerung der Medikamentencompliance oder dem Training von selbstständiger Alltagsbewältigung auch zur

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Verbesserung der Verhaltensweisen im sozialen Bereich genutzt werden (Ayllon & Cole, 2011, S. 239). Als Erstes wird das angestrebte Zielverhalten genau definiert. Dieses muss sowohl für die Betroffenen als auch für alle Mitarbeitenden des interdisziplinären Teams klar sein, sodass kein Raum für allfällige Diskussionen bleibt (ebd., S. 240-241). Nachdem die Form der Tokens gewählt wurde, wird genau festgehalten, wie der Handel aussehen wird, das heisst, wie viele Tokens den Betroffenen in welcher Situation zustehen und wie viele Tokens zu einer Belohnung führen. Der Wahl des Verstärkers kommt eine besondere Bedeutung zu. Zielführend sind Elemente, die subjektiv einen hohen Wert haben (Blöschl, 2011, S. 343). Sie sollten zudem begehrenswert und nicht anders zu erlangen sein. Durch sukzessives Steigern des Zielverhaltens können komorbid betroffene Menschen mit der Zeit immer grössere Aufgaben stemmen. Zu beachten ist, dass das Zielverhalten auf den persönlichen Ressourcen aufbaut, objektiv erfassbar sein muss und dass bei Tätigkeiten mit sozialen Kontakten mehr Tokens verdient werden (Ayllon & Cole, 2011, S. 240-241). Es ist anzustreben, dass Betroffene sich mit der Zeit selbst kontrollieren und die formale Kontrolle von aussen dadurch abgelöst wird (Ellgring & Alpers, 2009, S. 302). Der Erfolg mit Token Economy Systemen konnte wiederholt bestätigt werden. Deshalb wird empfohlen, dieses Element als Zusatz in die Behandlung komorbid betroffener Menschen einzubauen (Ayllon & Cole, 2011, S. 242). 4.5.4 Tages- und Wochenprotokolle Durch die Arbeit mit Tages- und Wochenprotokollen wird die Verbindung zwischen Tätigkeiten und der subjektiven Befindlichkeit analysiert. In einem ersten Schritt erfassen Bewohnerinnen und Bewohner ihre Tages- und Wochenstruktur mittels Selbstbeobachtung (Hautzinger, 2011a, S. 309). Dabei wird geübt, sich selbst besser wahrzunehmen (Gall-Peters & Zarbock, 2012, S. 77). Darauf aufbauend werden Pläne von Aktivitäten entworfen und so das Aktivitätsniveau weiterentwickelt. Ursprünglich wurde das Instrument zur Bewältigung von Passivität bei Depressionen entwickelt (Hautzinger, 2011a, S. 309). Da sich laut Hautzinger (ebd.) die Methode überall dort anwenden lässt, wo die Befindlichkeit im Zentrum steht, macht es Sinn, sie auch für eine Verbesserung der Lebensqualität von Doppeldiagnose-Betroffenen durch eine erhöhte Aktivitätsrate in Erwägung zu ziehen. Indem gelernt wird, dass sie selber ihre Stimmungslage beeinflussen können, erleben sie Selbstwirksamkeitserfahrungen, die sich wiederum positiv auf die allgemeine Befindlichkeit auswirken (Gall-Peters & Zarbock, 2012, S. 77). 50

Gearbeitet wird mit stündlich unterteilten Plänen (siehe Anhang 4). Darauf protokollieren Klientinnen und Klienten mindestens vier Mal pro Tag, was sie gemacht haben und wie es ihnen dabei ergangen ist. Es ist unabdingbar, dass diese Selbstbeobachtungsphase gut vorbesprochen und probemässig ein Tag gemeinsam protokolliert wird. Wegen dem beträchtlichen Aufwand, der eher belastend als erfrischend wirkt, soll diese Phase höchstens drei Wochen dauern. Schon nach einer Woche gewinnt man einen guten Eindruck über übliche Tagesinhalte und die dabei empfundenen Gefühle. Dann beginnt die zweite Phase, die Planung und Erweiterung der Aktivitäten. Sozialarbeitende organisieren zusammen mit ihren Klientinnen und Klienten Tätigkeiten für die nächsten Tage so, dass sie als angenehm empfunden werden. Dieser Teil der Methode wird im Gegensatz zum ersten über einen längeren Zeitraum hinweg aufrechterhalten, bis die Adressatinnen und Adressaten schrittweise selbstständiger werden (Hautzinger, 2011a, S. 309-310). Da beim Instrument der Tages- und Wochenprotokolle eine subjektiv verbesserte Stimmung durch Anpassungen des Alltagslebens angestrebt wird, gelingt es meistens, die Betroffenen dazu zu motivieren (ebd., S. 312). Es sei an dieser Stelle nochmals betont, darauf zu achten, dass psychisch erkrankte Menschen dabei nicht überbelastet werden (ebd., S. 310).

4.6 Instrumente zur Übersicht des sozialen Umfeldes Weil das Vorhandensein von Angehörigen bei schweren psychischen Krankheiten, wie die hier behandelte Komorbidität, nicht selbstverständlich ist, wird die Aufmerksamkeit an dieser Stelle auf die Ermittlung des sozialen Netzes gerichtet (Modestin et al., 2001; zit. nach D’Amelio et al., 2010, S. 140). Es werden drei verschiedene Möglichkeiten vorgestellt. 4.6.1 Soziale Netzwerkanalyse Netzwerkanalysen dienen dazu, einen Überblick über die zwischenmenschlichen Beziehungen einer Person zu erhalten (Pantuček, 2012, S. 185). Es wird ersichtlich, welches hilfreiche Potenzial in Netzwerken vorhanden ist und wo starke und schwächere Bereiche sind (Wendt, 2015, S. 159-160). Zusammen mit Klientinnen und Klienten werden individuelle Netzwerkkarten erstellt. Der Blick richtet sich dabei nicht bloss auf aktive Beziehungen, sondern vor allem auch auf Kontakte, die aktuell nicht gepflegt werden (Pantuček, 2012, S. 185-186). Die Netzwerkkarte (siehe Anhang 5) besteht aus einem Kreis 51

mit vier gleich grossen Sektoren. Es gibt jeweils einen Sektor für Familie, einen für Freunde, Freundinnen und Bekannte, einen für Kolleginnen und Kollegen und einen für professionelle Helfende. Personen werden darin mit Punkten, Beziehungen zwischen Personen werden durch verbindende Linien dargestellt. In der Mitte der Karte steht die Zielperson. Im Gespräch wird gesammelt, welche Kontakte bestehen (haben) und ausgehandelt, wo, sprich wie nahe bei der Zielperson, sie eingezeichnet werden können (ebd., S. 186-191). Es wird ersichtlich, welche, wie viele und wie intensive Beziehungen bestehen und zu welchen Bekannten kein Kontakt gepflegt wird (Wendt, 2015, S. 165). Dieses Instrument hilft, die soziale Umwelt der Betroffenen genauer zu betrachten und weitere Ressourcen aufzudecken (Pantuček, 2012, S. 196). An dieser Stelle soll auf die Software „easyNWK“ aufmerksam gemacht werden, die eine digitale Erstellung von Netzwerkkarten ermöglicht (ebd., S. 186). 4.6.2 Biografischer Zeitbalken Beim bewussten Arbeiten mit der Biografie geht es im Kern um individuell bedeutsame Erfahrungen und Vorfälle (Wendt, 2015, S. 137). Durch die visualisierte Erstellung eines biografischen Zeitbalkens (siehe Anhang 6) wird die zeitliche Abfolge und das Zusammenspiel verschiedener Faktoren überschaubar (ebd., S. 139). Biografische Diagnostik hilft den Professionellen, die Klientinnen und Klienten und deren Verhalten besser zu verstehen (Pantuček, 2012, S. 226). Im Gespräch wird versucht, die wichtigsten Ereignisse in den Bereichen Familie, Wohnen, Bildung, Arbeit, Gesundheit und Behandlung & Hilfe zu erfassen und chronologisch in den Zeitbalken einzutragen. Es können individuell weitere Dimensionen ergänzt werden. Einmalige Geschehnisse werden vertikal markiert, für Zeitspannen werden Balken verwendet (ebd., S. 230-232). Neben allen eingetragenen Daten ist es wichtig, auch auf leere Felder zu achten und adäquat darauf einzugehen (ebd., S. 236). Die Aufmerksamkeit kann dabei spezifisch auf Sozialkontakte gelegt werden, um so auf vergessene Bekanntschaften zu stossen. Auch hier soll auf eine digitale Version verwiesen werden, die unter www.easybiograph.com erstellt werden kann (ebd., S. 228). 4.6.3 Das soziale Atom Dieses Instrument eignet sich besonders am Anfang eines Wohngruppenaufenthaltes. Das soziale Atom kann genutzt werden, um einen Überblick über den engeren Bekanntenkreis einer Person zu erhalten. Dafür werden beispielsweise Plastik- oder Stofffiguren benötigt, die je nach Qualität der Beziehung mit einer bestimmten Distanz zur eigenen Symbolfigur 52

gestellt werden. Die Wahl der Figuren und die dazugehörenden Erzählungen geben wichtige Hinweise auf das Verhältnis zwischen zwei Personen (Niestrat, 2010, S. 56-57). Es bietet sich an, dieselbe Aufgabenstellung Monate und Jahre später zu wiederholen, um mögliche Ursachen für Abweichungen zu besprechen oder neue Veränderungen anzuregen (ebd., S. 59). Die Ermittlung des sozialen Netzes alleine nützt noch nicht viel. Entscheidend ist, sich nach dieser Bestandesaufnahme mit der Planung und Umsetzung von weiteren Massnahmen zu beschäftigen. Als letzte grosse Massnahme zur Unterstützung sozialer Integration wird hier die Angehörigenarbeit genauer betrachtet. Neben der zentralen Bedeutung in der Rückfallprophylaxe werden Verständnis für ihre Situation geschaffen und psychoedukative Ansätze für die Arbeit mit Angehörigen erläutert.

4.7 Angehörigenarbeit Die Wirksamkeit von Angehörigenarbeit findet heute breite Unterstützung. Angehörige sind bedeutende Beteiligte, weil sie in der Behandlung komorbid betroffener Menschen essentiell mitwirken können (D’Amelio et al., 2010, S. 140). Besonders bei der Prävention von Rezidiven spielt die Integration von Angehörigen eine zentrale Rolle (Hornung, 2000, S. 142). Zu betonen ist der bedeutende Einfluss auf die allgemeine Krankheitsentwicklung (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 51). In diesem Zusammenhang konnte eine verbesserte Compliance und ein Rückgang der Rückfallsrate bei schwer psychisch kranken Menschen durch zahlreiche Studien belegt werden (Wancata und Meise, 2010, S. 222). D’Amelio et al. (2010, S. 140) erwähnen die Untersuchungen von Pitschel-Walz, Leucht, Bäuml, Kissling und Engel (2001), welche zeigten, dass die Anzahl der Rezidive bei schizophren Erkrankten durch Angehörigenarbeit um rund einen Fünftel gesenkt werden konnte. Es kann davon ausgegangen werden, dass Analysen bei Doppeldiagnosen ungefähr auf das gleiche Ergebnis kommen würden (D’Amelio et al., 2010, S. 140). Nicht zuletzt hat die Expressed-Emotions-Forschung, welche den Zusammenhang zwischen Emotionalität des Familienklimas und Rezidivrate untersuchte, dazu beigetragen, Angehörige nachhaltig in den Behandlungsprozess zu integrieren (Schulze Mönking, 2008, S. 138-141).

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4.7.1 Die Geschichte der Angehörigen Dieses Wissen allein reicht nicht, um gute Angehörigenarbeit leisten zu können. Professionelle müssen sich im Klaren sein, was Familienmitglieder, Freundinnen und Freunde alles durchgestanden haben, bevor es zu einem stationären Aufenthalt kam. Vor einer Diagnosestellung vergehen nicht selten Jahre, in denen Verhaltensweisen gezeigt wurden, die bei Angehörigen zu Ängsten, Unsicherheiten und Verzweiflung führten (ebd., S. 133134). Was so gut wie immer mitschwingt, sind Gefühle von Schuld und Scham (ebd.; Straub, 2008, S. 81). Diese existieren nicht ohne Grund, denn bis vor knapp fünfzig Jahren herrschten Theorien, welche die Entstehung der Krankheit stets in den Familien sah und ihnen deswegen die Schuld der Schizophrenie-Erkrankung zuschob (Wittorf, Steinle & Buchkremer, 2008, S. 191). Angehörige wurden somit lange als Mitverursacherinnen und Mitverursacher aufgefasst (Behrendt, 2009, S. 33). Obwohl heute klar ist, dass Angehörige viel Gutes bewirken können und folglich ein wertvoller Schutzfaktor für die Betroffenen darstellen, schwingen diese veralteten Ansichten bei Eltern und Bekannten noch mit (Wittorf et al., 2008, S. 195). Es braucht also ein umfassendes Verständnis, damit gelingende Angehörigenarbeit möglich wird und Angehörige im Kampf gegen soziale Isolation aktiviert werden können. Die häufig sehr belasteten Angehörigen fühlen sich überfordert und hilflos (Straub, 2008, S. 81). Sie sind angewiesen auf Aufklärung und adäquate emotionale Entlastung im Umgang mit den vielfältigen Auswirkungen einer psychischen Erkrankung. Bei jeder Form von Angehörigenarbeit soll stets auf die Befriedigung dieser beiden Bedürfnisse Rücksicht genommen werden (D’Amelio et al., 2007, S. 221-223). Angehörigenarbeit kann in gruppentherapeutischen Settings stattfinden, sie sollte jedoch zwingend zusätzlich in Form von persönlichen Gesprächen oder Standortgesprächen, an denen bedeutende Angehörige teilnehmen, erfolgen (Gouzoulis-Mayfrank, 2007, S. 51). Empfohlen wird, im stationären Setting Gruppen als offen oder halboffen zu gestalten (Behrendt, 2009, S. 35). Es besteht auch die Option, Angehörigenanlässe auch in Form von Seminaren oder Workshops anzubieten. Im Anschluss wird der Psychoedukation von Angehörigen vertieft Beachtung geschenkt.

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4.7.2 Psychoedukative Angehörigenarbeit Wie beim Training sozialer Fertigkeiten bereits erwähnt, ist auch bei psychoedukativen Interventionen der Erfolg bedeutend grösser, wenn Angehörige integriert werden (Hornung, 2000, S. 142). Durch Psychoedukation verbessert sich die Lebensqualität aller Beteiligter (Behrendt, 2009, S. 18). Ziel ist, Angehörige in ihrer Situation zu entlasten und zu unterstützen (ebd., S. 33). Gleichermassen wird angestrebt, ein besseres Verständnis für die komplexe Problematik von Dualdiagnose-Betroffenen zu schaffen (Mueser & Fox, 2002; zit. nach D’Amelio et al., 2010, S. 141). In der Folge wird betrachtet, mit welchen psychoedukativen Inhalten diese Ziele erreicht werden können. Am besten wird mit einer Wissensvermittlung von Basiskenntnissen über Schizophrenie, Suchtstoffe und Abhängigkeit sowie deren Wechselwirkung gestartet (D’Amelio et al., 2010, S. 139). Dabei wird empfohlen, konkret auf das Thema Medikamente einzugehen und zu thematisieren, wie Angehörige dazu stehen. Grund dafür ist, abgesehen vom reinen Informations- und Aufklärungscharakter, dass die Einstellung von Angehörigen die Compliance der Erkrankten stark mitbestimmen kann. Im Weiteren kann die Rolle von Angehörigen bei der Rückfallprophylaxe und die Funktion als mögliche Vertrauensperson im Krisenplan angesprochen werden. Angehörige müssen dabei immer wieder auf ihre eigene Gesundheit aufmerksam gemacht werden (Behrendt, 2009, S. 34; D’Amelio et al., 2007, S. 227-228). Im Gruppensetting können Mittel und Wege ausgetauscht werden, wie man sich selber etwas Gutes tun kann und so entlastend wirkt. Durch gegenseitigen Austausch fühlen sich Teilnehmende erleichtert und in ihrem Handeln bestärkt (D’Amelio et al., 2007, S. 224). Sie heben hervor, dass stets aufmerksam mit durchdringenden Schuldgefühlen umgegangen werden muss und solche dysfunktionalen Gedankenmuster zu berichtigen sind (ebd., S. 227). Im Sinne einer Triagefunktion können Sozialarbeitende Angehörige auf zusätzliche externe Unterstützungsangebote in ihrer Umgebung aufmerksam machen (ebd., S. 231). Trotz der beschriebenen Dringlichkeit ist nicht zu unterschätzen, wie schwierig es sein kann, im sozialen Netzwerk Einfluss zu nehmen (Eikelmann & Richter, 2000, S. 79-80). Es soll an dieser Stelle nochmals betont werden, welch wichtige Rolle Angehörige für betroffene Doppeldiagnose-Erkrankte spielen (Straub, 2008, S. 82; Schulze Mönking, 2008, S. 137). Im Langzeitverlauf sind Familienmitglieder leider meistens die letzten nicht-professionellen Bezugspersonen (Straub, 2008, S. 82). Sie sind den Betroffenen in

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emotionaler und sozialer Hinsicht eine unersetzliche Stütze und beeinflussen die psychische Stabilität in hohem Masse mit (Schulze Mönking, 2008, S. 147; D’Amelio et al., 2008, S. 182). Deswegen ist es unabdingbar, dass Professionelle die Arbeit mit Angehörigen als festen Bestandteil in die integrative Behandlung einbauen und durch eine gesundheitliche Stabilisierung der Betroffenen auch einen bedeutenden Beitrag zur sozialen Integration leisten.

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5. Schlussbetrachtung Dieses abschliessende Kapitel fasst die wichtigsten Ergebnisse der Arbeit zusammen und diskutiert sie auf dem Hintergrund der Fragestellung. Darauf aufbauend werden wichtige Schlüsse und Konsequenzen für die praktische Arbeit mit komorbid betroffenen Menschen gezogen. Anregende Gedanken für die Zukunft und weiterführende Fragen sind abschliessend in einem Ausblick zusammengefasst.

5.1 Zusammenfassende Beantwortung der Fragestellung Für die zusammenfassende Beantwortung der Fragestellung soll an dieser Stelle die Hauptfrage nochmals abgebildet werden:  Wie kann in sozialpädagogischen Wohneinrichtungen bei Schizophrenie-Kranken mit einer Suchtproblematik sozialer Isolation entgegengewirkt werden? Die Bearbeitung dieser Hauptfrage und vier weiterer Teilfragen wurde in Kapitel 2 bis 4 erläutert und führte zu bedeutsamen Ergebnissen. Sie werden nun zusammengefasst dargestellt. Die Dualdiagnose Schizophrenie und Sucht ist gekennzeichnet durch schwere Verläufe und eine erhöhte Chronifizierungsgefahr. Wegen mangelnder Compliance, deren Begründung nachvollzogen werden kann, zählen Betroffene zu den schwer behandelbaren psychisch kranken Menschen. Der zur Gewohnheit gewordene Drogenkonsum wird als Kontrollinstrument für die subjektive Befindlichkeit eingesetzt und führt zu Rückfällen, was in einem von Instabilität geprägten Krankheitsbild endet. Die Auswirkungen einer solch schweren Erkrankung zeichnen das Leben der Betroffenen und machen sie zu besonders vulnerablen Menschen. Sozial isoliert oder am Rand der Gesellschaft lassen sich keine realistischen Zukunftswünsche finden, die Veränderungsmotivation anregen könnten. Die Darlegung der Ätiologiemodelle zeigt, wie viele verschiedene Gefahren lauern und besonders das integrative Modell macht die unterschiedlichen Teufelskreise deutlich. Durch die erläuterten Konsumgründe wird ersichtlich, dass Drogen zum mächtigen Gegner im Kampf um psychische Stabilisierung werden. Der meist unterschätzte Konsum sowie unzureichende Kenntnis über mögliche Konsequenzen können zu psychotischen Rauschverläufen und drogeninduzierten Psychosen führen – Mischkonsum und Wechsel-

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wirkungen mit der verschriebenen Medikation können gar lebensbedrohlich enden. Rückfälle haben Krisen und unter Umständen einen Unterbruch des Betreuungsverhältnisses zur Folge. Für Freundschaften und familiäre Beziehungen stellen Rückfälle eine besondere Gefahr dar (vgl. Kap. 2). Die Behandlung muss integrativ, individuell und flexibel gestaltet werden. Professionelle und Betroffene sollen sich auf lange Behandlungszeiträume einstellen, in welchen Rückschläge fest dazugehören und Erfolge in kleinen Schritten erzielt werden. Die Motivation von Klientinnen und Klienten ist instabil und oft ambivalent – Motivationsarbeit gehört zum Alltagsgeschäft von Sozialarbeitenden und stellt sie immer wieder vor Schwierigkeiten und Konflikte. Es ist nicht einfach, das richtige Mass an Stimulation zu finden, damit Betroffene weder über- noch unterfordert werden. Neben der Aufgabe, gut mit Rückfällen umzugehen, finden im Praxisalltag auch Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene statt (vgl. Kap. 2). Eine zentrale Erkenntnis ist, dass über soziale Isolation nicht objektiv aus persönlicher Einschätzung oder im Vergleich mit einer Norm geurteilt werden kann, sondern dass individuell durch Gespräche zu erfahren ist, inwiefern ein Leidensdruck besteht. Darauf aufbauend werden dann spezifische Interventionen geplant. Je nach Situation eignen sich unterschiedliche Elemente, welche dann in die Behandlung eingebaut werden. Bedingt durch die Erkrankung haben viele komorbid Betroffene ein Bedürfnis nach Zurückgezogenheit, gleichzeitig wünschen sie sich Zuwendung und psychische Unterstützung von Freundinnen und Freunden. Diese Gegensätzlichkeit sowie die Tatsache, dass jeder dritte komorbid betroffene Mensch gar keine Angehörigen mehr hat, erschweren die gesamte Problematik. An dieser Stelle wird erwähnt, dass Doppeldiagnose-Betroffene es in dieser Hinsicht zweifach schwer haben. Einerseits sind meistens nur Bekannte aus dem Drogenmilieu vorhanden, deren Kontakt aus Selbstschutz besser gemieden werden soll. Andererseits kann die Hypothese gestellt werden, dass psychisch kranke Menschen mit Suchtdruck in suchtmittelfreien Wohngruppen zu Einzelgängerinnen und Einzelgängern werden. Es ist erwiesen, dass die soziale Umwelt im Krankheitsverlauf eine wesentliche Rolle spielt und die verbesserte soziale Integration zu erhöhter Lebensqualität führt. Ausschluss und Stigmatisierung von psychisch kranken Menschen verstärken das Leiden (vgl. Kap. 3).

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Eine weitere zentrale Erkenntnis ist, dass soziale Isolation im direkten Zusammenhang mit psychischer Stabilität steht. Einerseits stellt der psychische Gesundheitszustand eine Voraussetzung für eine gelingende soziale Integration dar, andererseits bestimmt diese die Stabilität in hohem Mass mit. Neben vielen Herausforderungen birgt die Behandlung auch Chancen, denn es gibt viele Möglichkeiten, um positiv Einfluss zu nehmen auf die psychische Stabilität von Menschen mit einer psychotischen Störung und komorbidem Substanzmissbrauch. Mit einer professionellen Haltung und adäquater Beziehungsgestaltung können durch Subjekt- und Ressourcenorientierung Selbstwirksamkeitserfahrungen gemacht werden, die sich positiv auf das Selbstbewusstsein und die Befindlichkeit auswirken. Indem Ambivalenz durch gezielte Anwendung der motivierenden Gesprächsführung aufgefangen wird, stärkt sich die intrinsische Motivation und regt zu einer positiven Veränderung an. Sozio- und Milieutherapie unterstützen die Stabilisierung durch ein suchtmittelfreies, von Akzeptanz und Verständnis geprägtes Klima und klare Regeln, die die nötige Struktur vorgeben. Psychoedukative Massnahmen haben einen grossen Einfluss auf den Verlauf. Sie können zu besserer Compliance, erhöhter Motivation, Stabilisierung und mehr Lebensqualität beitragen. Durch Aufklärung über die Bedeutung von Suchtmittelkonsum für die Schizophrenie wird ein gelingender Umgang mit der Doppeldiagnose angestrebt. Rückfallprophylaxe, der Aufbau positiver Aktivitäten und die Veränderung dysfunktionaler Überzeugungen sind Kernelemente davon. Verhaltensorientierte Massnahmen orientieren sich an den Bedürfnissen der Klientel und haben eine Verbesserung der Lebensqualität zum Ziel. Es sind positiv verstärkende Instrumente und Übungsfelder zur Rückfallprävention, zum Aufbau guter Aktivitäten und allgemeinen sozialen Fähigkeiten. Dabei werden Defizite aufgegriffen, die sonst zu Suchtmittelkonsum führ(t)en. Durch Hilfsmittel zur Analyse des sozialen Umfeldes werden Verständnis für die betroffene Person geschaffen und mögliche Ressourcen und soziale Kontakte erschlossen. Angehörige geben Betroffenen Halt und verbessern die Lebensqualität durch eine verbesserte Compliance und eine Abnahme von Rückfällen. Sie sind jedoch angewiesen auf entgegengebrachtes Verständnis, Wissensvermittlung und emotionale Unterstützung durch das professionelle Team. Die psychische Stabilisierung zu unterstützen bedeutet auch, all das zu fördern und zu stärken, was gut läuft (vgl. Kap. 4). Es ist deutlich geworden, dass der Umgang mit sozialer Isolation verschiedene Schwierigkeiten birgt und weiterhin eine zu stemmende Herausforderung bleibt. Trotz der angesprochenen Problematiken konnten diverse praktische Instrumente und Massnahmen für 59

den Alltag erläutert werden, die eine verbesserte soziale Integration in irgendeiner Form unterstützen.

5.2 Folgerungen für die Praxis Im Sinne des heutigen, biopsychosozialen Verständnisses von psychischen Störungen muss die soziale Komponente in jeder Behandlung als ebenbürtiger Teil zu Psychopharmako- und Psychotherapie berücksichtigt werden. Durch das klare Aufzeigen der Wichtigkeit sozialer Integration ist es unabdingbar, dass Professionelle diesem Aspekt mehr Aufmerksamkeit schenken und ihn in jedem Bezugspersonengespräch als festen Bestandteil der Behandlung zum Thema machen. Auch wenn die Wirksamkeit des Einflusses sozialer Faktoren durch die integrative Behandlung nicht isoliert gemessen werden kann, stellen sie eine zentrale Komponente auf dem Weg zur gesteigerten psychischen Stabilität und verbesserten subjektiven Befindlichkeit dar. Die Erläuterungen führen auch zur Erkenntnis, dass es von zentraler Bedeutung ist, bei (noch) nicht als komorbid diagnostizierten Schizophrenie-Kranken einen allfälligen Drogenkonsum ernst zu nehmen und fest in die Behandlung miteinzubauen. Da die Auswirkungen einer Substanzabhängigkeit auf die soziale Eingliederung und somit auf die gesamte Lebensqualität einschneidend sind, ist es fatal, diese zweite Störung zu unterschätzen oder gar zu ignorieren. Es bleibt eine Herausforderung, Schizophrenie-Kranke mit einer Suchtmittelabhängigkeit im sozialpädagogischen Alltag in einem angemessenen Mass anzuregen. Regelmässiger Austausch im Team und häufige Fallbesprechungen können bei dieser Gratwanderung eine Hilfe sein. Wenn das kognitive Funktionsniveau bestimmt werden kann, kann besser eingeschätzt werden, welche Anforderungen an Klientinnen und Klienten gestellt werden können. Eine Fusion von Psychose- und Suchtbehandlungsphilosophien und eine entsprechende Haltung einzunehmen, insbesondere ein konstruktiver Umgang mit Rückfällen, stellen grosse Anforderungen an Professionelle. Auch hier stellen Super- und Intervisionen ein geeignetes Gefäss dar, um diese Kompetenzen zu schärfen. Aufgrund der Komplexität dieses Krankheitsbildes und den genannten Schwierigkeiten muss eine Form von Psychohygiene in solchen Institutionen zwingend stattfinden und durch die Teamkultur gefördert werden.

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Jede Intervention ist stark abhängig vom gegenwärtigen Gesundheitszustand, von kognitiven Fähigkeiten, von der Motivationslage und von aktuellen Lebensumständen. Es muss immer wieder individuell abgewogen werden, wann welches Instrument geeignet ist. Es gibt keine Versicherung für bestimmte Erfolge – und was heute klappt, endet morgen im Misserfolg. Alle Elemente haben Möglichkeiten und Grenzen, die es zu erforschen gilt. Diese so gut wie möglich einzusetzen und Betroffene immer und immer wieder aufs Neue dafür zu motivieren, fordert einen langen Atem der Professionellen.

5.3 Ausblick und weiterführende Fragen Gerade weil es von so grosser Bedeutung ist, bei psychisch Erkrankten eine zusätzliche Abhängigkeitserkrankung bzw. bei Suchtkranken eine schizophrene Störung möglichst früh wahrzunehmen und integrativ zu behandeln, stellt sich die Frage nach besseren Diagnostik-Instrumenten für eine genaue Diagnosestellung. Aufgrund der hohen Prävalenzraten empfiehlt es sich, Instrumente in Wissenschaft und Praxis einzuführen, die auch im Wohnbereich routinemässig bei der Anamnese verwendet werden. Das soll dazu führen, dass Fachleute nicht die Augen vor einem möglichen Beikonsum verschliessen, sondern diesen ernst nehmen. Diese Arbeit hat gezeigt, welch tragische Konsequenzen ein Suchtmittelmissbrauch bei Schizophrenie-Betroffenen nach sich ziehen kann. Die Umstände, die schliesslich zu einer Abhängigkeit führen, sind mannigfaltig und die Auswirkungen eines anfänglichen Konsums konnten mit hoher Wahrscheinlichkeit von den meisten Betroffenen nicht adäquat eingeschätzt werden. Dies stellt die Frage nach besseren Präventionsmöglichkeiten für eine Suchtentwicklung bei schizophrenen Erkrankungen in den Raum. Welche Ansätze bestehen und wie wirksam sind sie? Wäre es sinnvoll, weitere Präventionsstrategien zu erarbeiten? Wie intensiv werden sie bei der Behandlung von Schizophrenie implementiert? Und wie könnte eine Verbreitung dieser Massnahmen stattfinden? Es wird an dieser Stelle auch die Forderung an die Forschung gerichtet, weiterhin an rückfallpräventiven Strategien für Dualdiagnose-Betroffene zu arbeiten. Ebenfalls soll – beispielsweise in Schulen – vermehrt auf die Auswirkungen von «normalen» Drogen wie Alkohol und Cannabis aufmerksam gemacht werden.

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Das Dysphorieverringerungsmodell unterstreicht einerseits die Bedeutung einer guten Medikamenteneinstellung. Andererseits wird klar, dass sich Wissenschaft und Praxis damit befassen müssen, welche Möglichkeiten für einen erfolgreichen Umgang mit dysphorischen Gefühlen schon bestehen und wie sie, speziell für Doppeldiagnose-Betroffene, weiter ausgebaut werden können. Weitere Fragen an die Forschung betreffen die Etablierung spezieller Gefässe für Psychohygiene sowie die Frage nach besonderen Doppeldiagnose-Subtypen. Auf Letzteres aufbauend könnten individuelle Behandlungskonzepte mit passenden Interventionsformen erstellt werden. Obwohl es von grosser Bedeutung ist, bleibt es eine noch ungeklärte Frage, wie in sozialen Systemen von Klientinnen und Klienten Einfluss genommen werden kann. Wie kann dieser grossen Herausforderung Abhilfe geschaffen werden? Sozialarbeitende haben in ihrer alltäglichen Arbeit nur sehr begrenzt Kapazität, um Angehörigenarbeit zu leisten. Die teils mühevolle Erreichbarkeit verlangt von den Fachleuten Ausdauer und Hartnäckigkeit. Wie kann dieser wertvolle Einfluss generiert und gleichzeitig Rücksicht auf die begrenzten Möglichkeiten der Professionellen genommen werden? Eine letzte Frage bleibt der Sozialen Arbeit. Es ist eine Frage, die sie immer wieder antrifft und ihr dennoch machtlos gegenübersteht. Wie kann der gesellschaftlichen Stigmatisierung und Ausgrenzung von psychisch kranken Menschen entgegengewirkt werden? Wie kann mehr Verständnis und Akzeptanz für Betroffene verbreitet werden? Es ist ein Ziel dieser Arbeit, einen Schritt in die richtige Richtung zu machen und die Toleranz für das Anders-Sein zu stärken.

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Anhangverzeichnis Anhang 1: Hausordnung der Institution «hardoskop» .................................................... 72 Anhang 2: Notfallkarte ................................................................................................... 73 Anhang 3: Metaphern zur psychoedukativen Nutzung................................................... 74 Anhang 4: Aktivitätenprotokoll ...................................................................................... 78 Anhang 5: Beispiel einer Netzwerkkarte ........................................................................ 79 Anhang 6: Beispiel eines biografischen Zeitbalkens ...................................................... 80 Anhang 7: Persönliche Erklärung Einzelarbeit ............................................................... 81

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Anhang 1: Hausordnung der Institution «hardoskop» Allgemeine Regeln des Zusammenlebens Das Gemeinschaftsleben in den Wohngruppen erfordert neben gegenseitiger möglichst grosser Toleranz und Akzeptanz gewisse Regeln, die von allen Bewohnerinnen und Bewohnern einzuhalten sind: 

Alle Bewohner/innen sind mit verantwortlich für eine angenehme Atmosphäre in der Wohngruppe und für einen rücksichtsvollen und höflichen Umgang untereinander. Die Nachtruhe ist dabei einzuhalten (keine laute Musik / Lärm).



Drohungen und die Anwendung von Gewalt sowie aggressives Verhalten wird nicht toleriert (in schwerwiegenden Fällen kann dies zur Kündigung des Pensions- und Betreuungsvertrages führen).



Wer über Nacht, am Wochenende oder an Feiertagen wegbleiben möchte, muss sich beim Betreuungsteam rechtzeitig abmelden. Ferienabwesenheiten sind mindestens 1 Woche im Voraus zu melden.



Die Teilnahme an den regelmässig mit allen Bewohnerinnen und Bewohnern stattfindenden Wohngruppenversammlung/Sitzung ist obligatorisch.



Bei den täglich anfallenden Haushaltarbeiten beteiligen sich die Bewohnerinnen und Bewohner im Rahmen ihrer Möglichkeiten. Es wird ein „Ämtliplan“ geführt.



Für die Ordnung und Sauberkeit im eigenen Zimmer sind die Bewohnerinnen und Bewohner selber verantwortlich. Die Zimmer werden in Anwesenheit der jeweiligen Bewohnerin, des Bewohners bei Bedarf kontrolliert und falls notwendig, die Reinigung und Ordnung entsprechend durchs Betreuungsteam unterstützt.



Die Bewohnerinnen und Bewohner sind verpflichtet, die vereinbarte und individuell angepasste Tagesstruktur einzuhalten.



Der Besitz, der Konsum oder der Handel mit Suchtmitteln (Alkohol, Drogen jeglicher Art sowie nicht verordnete Medikamente) ist im Haus und auf dem jeweiligen Liegenschaftsareal verboten.



Das Rauchen ist nur in den dafür vorgesehenen Bereichen erlaubt. Das Rauchen im Bett bzw. im eigenen Zimmer ist streng verboten. Zuwiderhandlungen werden streng geahndet. Für elektronische Zigaretten gelten die gleichen Bestimmungen, auch diese sind nur in den vorgesehenen Bereichen erlaubt.



Die Brandschutzbestimmungen müssen eingehalten werden, so dürfen z.B. keine offenen Flammen wie Kerzen, Räucherstäbchen, etc. angezündet werden.

 Das Halten von eigenen Haustieren ist nur unter vorgängig beantragten und erteilten Bewilligung bei der Leitung gestattet. Die Rahmenbedingungen für die jeweilige Tierhaltung werden schriftlich vereinbart.  Besuchszeiten: Montags bis Freitags: 18.00 - 21.00 Uhr, Samstag und Sonntag: 10.00 21.00 Uhr (*) (*) Besuche sind nur mit dem Einverständnis der jeweiligen Bewohner/innen möglich. Besucher/innen haben sich beim Betreuungsteam immer anzumelden. Für nahe Bezugspersonen, wie z.B. Angehörige, sind Besuche auch ausserhalb der offiziellen Zeiten gestattet (in diesen Fällen ist der Besuch mit dem zuständigen Betreuungsteam vorgängig zu vereinbaren). Während der Aktivitäten- resp. Beschäftigungs-/ Arbeitszeiten sowie bei der Gruppen-/Bewohnerversammlung sind Besuche nicht möglich. Falls Besuche die Privatsphäre und das Wohlbefinden einzelner Bewohner/innen oder der Wohngruppe beeinträchtigen, behalten wir uns vor, Besuche einzuschränken oder gar zu verbieten.



Die oben erwähnten Regeln sind bindend und bilden gleichzeitig Bestandteil des Pensions- und Betreuungsvertrages.

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Anhang 2: Notfallkarte

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Anhang 3: Metaphern zur psychoedukativen Nutzung

1. Was ist wichtig? Atemzug – Besenstrich. Das Geheimnis des alten Strassenkehrers Beppo «Es ist so: Manchmal hat man eine sehr lange Strasse vor sich. Man denkt, die ist so schrecklich lang; das kann man niemals schaffen, denkt man. Und dann fängt man an, sich zu eilen. Und man eilt sich immer mehr. Jedes Mal wenn man aufblickt, sieht man, dass es gar nicht weniger wird, was noch vor einem liegt. Und man strengt sich noch mehr an, man kriegt es mit der Angst, und zum Schluss ist man ganz ausser Puste und kann nicht mehr. Und die Strasse liegt immer noch vor einem. So darf man es nicht machen. Man darf nie auf die ganze Strasse auf einmal denken, verstehst du? Man muss immer nur an den nächsten Schritt denken, an den nächsten Atemzug, an den nächsten Besenstrich. Und immer wieder nur an den nächsten. Dann macht es Freude; das ist wichtig, dann macht man seine Sache gut. Und so soll es sein. Auf einmal merkt man, dass man Schritt für Schritt die ganze Strasse gemacht hat. Man hat es gar nicht gemerkt wie, und man ist nicht aus der Puste. Das ist wichtig.»

2. Regenspaziergang («Warum können meine Freunde kiffen und ich nicht?») Menschliche Veranlagungen sind äusserst unterschiedlich. Wenn fünf Freunde gemeinsam durch eine Regennacht spazieren, kann es sein, dass vier Freunde unbeschadet bleiben. Der fünfte bekommt aufgrund schwacher Abwehrkräfte eine schwere Lungenentzündung und muss ärztlich behandelt werden. Zukünftig sollte sich diese Person vor Regen und Kälte schützen (entspricht Stress vermeiden bei Psychosen), oder sich eine Regenjacke zulegen (entspricht regelmässiger Medikamenteneinnahme bei Psychosen). Genauso verhält es sich mit Drogen. Vier Freunde bleiben unter Umständen durch Substanzkonsum relativ unbeschadet, der Fünfte entwickelt eine Psychose.

3. Autobahn-Metapher (Verhaltensänderung durch Übung erlernen) Symbolisierung alter und automatisierter Verhaltensmuster durch das Bild einer Autobahn. Diese ist schnell und problemlos befahrbar und stellt somit den einfachsten Weg

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zum Ziel (z. B. Spannungsabbau) dar. In einigen (Craving-)Situationen taucht dementsprechend der Wegweiser «Autobahn» (= Substanzkonsum) als einfachste Lösung auf. Bei problematischem Verhalten (wie z. B. Suchtverhalten) mündet die Autobahn jedoch in eine Sackgasse. Der Wunsch nach einer Verhaltensänderung impliziert nun, dass ein neuer Weg gesucht werden muss. Auf dieser Suche werden sich eventuell einige gewählte Wege als ineffektiv erweisen, andere jedoch als zielführend. Ist ein zielführender Weg gefunden (z. B. gegen einen Boxsack schlagen zum Abreagieren), ist dieser noch nicht leicht befahrbar, da er viele Krümmungen enthält und vielleicht sogar wild bewachsen ist. Von daher wird sich nach wie vor zunächst die Autobahn als scheinbar beste Lösung anbieten. Je öfter der neue Weg aber befahren wird, desto leichter lässt er sich bewältigen, das Gestrüpp wird geglättet, die Krümmungen begradigt (dies kann zudem durch die Vorstellung neuronaler Bahnen veranschaulicht werden). Nach und nach verkümmert und verwildert die ungenutzte Autobahn, der neue Weg nimmt seinen Platz ein und wird fortan an Kreuzungen bevorzugt ausgeschildert.

4. Wellen-Metapher (Intensitätsschwankungen des Craving wahrnehmen) Craving ist kein Zustand, der stetig intensiver wird, sondern der wie eine Welle Höhen und Tiefen hat. Die Teilnehmer sollen lernen, ihr Craving zu beobachten und in seinen Schwankungen zu erfahren. Lerninhalte sind, «wo auf der Welle befinde ich mich gerade; wie lange dauert es, bis das Wasser wieder abläuft; ich handle nicht auf dem Höhepunkt der Welle, sonst ergreift sie mich und ich gehe unter; ich lasse Zeit vergehen und treffe Handlungsentscheidungen immer in der Talsohle der Welle».

5. Bergsteiger-Metapher (ein Konsum-Ausrutscher bedeutet nicht, dass die zuvor geleistete Arbeit umsonst war oder «alles keinen Sinn hat») Ein Bergsteiger unterteilt seinen Aufstieg in einzelne Etappen und setzt an verschiedenen Punkten Sicherungen. Wenn er abstürzt, fällt er nicht den ganzen Berg hinunter, sondern lediglich bis zur letzten Sicherung und ist schnell wieder auf dem Weg nach oben. Genauso verhält es sich mit Ausrutschern in Bezug auf Substanzkonsum. Ein Ausrutscher

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bedeutet nicht, dass alles zuvor Gelernte umsonst war und wieder ganz von vorne angefangen werden muss. Im Gegenteil kann daraus gelernt werden und die gefallene Wegstrecke im zweiten Versuch umso sicherer gegangen werden.

6. Haus im Erdbebengebiet (Konsum einschränken, um Verlauf der Psychose positiv zu beeinflussen) Ein Haus in erdbebenbedrohter Gegend dient als Bild für den Lebenswandel von Menschen mit Veranlagung zur Psychose: «Wenn ich in unsicherem Gebiet lebe, muss ich dafür sorgen, dass mein Haus ein festes Fundament hat. Dann kann es Erdbeben (= Stress) unbeschadet überstehen. Durch das Aufgeben des Substanzkonsums kann ich mein Fundament stärken und Stress- und Bebensituationen besser bewältigen, als wenn ich meine Gesundheit (Fundament des Hauses) durch den Konsum schwäche.»

7. Konto-Metapher (Substanzkonsum ist «Spass auf Kredit») Wer sein Konto überzieht bzw. Kredit aufnimmt, zahlt mit Zinsen zurück (negative Nachwirkungen des Drogenkonsums).

8. Die drei Bergsteiger Drei Bergsteiger brechen von unterschiedlichen Stellen auf zu einer Bergtour. Alle drei geraten unabhängig voneinander in ein Unwetter. Der erste hat eine schlechte oder gar keine Ausrüstung, er hat die Hinweise der Bergwacht ignoriert und hat auch keine Ahnung von den allgemeinen Regeln für das Bergwandern. Er wird deshalb böse erwischt, muss später von der Bergwacht gerettet werden und ist noch lange danach im Krankenhaus. Der zweite hat eine gute Ausrüstung, d.h. gutes Schuhwerk, nässeundurchlässige Kleidung, genügend Proviant. Auch hat er sich vorher über mögliche Gefahren informiert und den Wetterbericht gehört. Trotzdem gerät auch er in das Unwetter, hat dann jedoch grosses Pech, weil er strauchelt; er muss ebenfalls von der Bergwacht gerettet werden und kommt ins Krankenhaus. Der dritte hat ebenfalls alle Vorsichtsmassnahmen im Vorfeld getroffen, und er hat auch eine gute Ausrüstung bei sich, mithilfe derer er das Unwetter gut übersteht, sich alleine helfen kann und wohlbehalten wieder zurückkehrt. 76

9. Der Zimmerbrand Das Auftreten von Frühwarnzeichen kann mit einem drohenden Zimmerbrand verglichen werden. Ein glimmerndes Streichholz auf dem Teppich kann problemlos mit einem Becher Wasser gelöscht werden, wenn es rechtzeitig bemerkt und sofort gehandelt wird. Sowohl durch Nicht-Wahrhaben-Wollen und langes Zaudern («Muss ich wirklich Medikamente nehmen? Wird schon nicht so schlimm sein…») als auch durch eine nicht ausreichende Wassermenge («Ein paar Tropfen Medikation werden schon reichen…») kann es zu einem Grossbrand (Rückfall) kommen.

10. Das Waagemodell Auf der linken Seite der Waage stehen Aufgaben, Belastungen und Stressoren (Vulnerabilitäts- und Stressfaktoren), auf der rechten Seite Ressourcen und Fähigkeiten (Copingund Schutzfaktoren). Normalerweise befindet sich die Waage in einem einigermassen stabilen Gleichgewicht – es kann zu gelegentlichen Schwankungen kommen, aber die Waage sollte nie kippen.

11. Das Dosenmodell Man kann sich vorstellen, dass durch die akute Psychose die vorhandenen Fähigkeiten «in Dosen eingemacht» werden, sodass man eine Zeit lang nicht an seine Fähigkeiten heran kann, weil der Deckel mehr oder weniger zu ist. Durch die Behandlung, tägliches Training und die Therapie können die Klienten selbst dazu beitragen, die Dosen wieder zu öffnen und einen Zugang zu ihren Fähigkeiten zu erhalten.

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Anhang 4: Aktivitätenprotokoll

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Anhang 5: Beispiel einer Netzwerkkarte

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Anhang 6: Beispiel eines biografischen Zeitbalkens

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Anhang 7: Persönliche Erklärung Einzelarbeit Erklärung der Studierenden zur Bachelorarbeit

Studierende:

Trachsler, Mirjam

Bachelorarbeit:

Schizophrenie & Sucht Umgang mit sozialer Isolation bei Doppeldiagnose-Betroffenen in sozialpädagogischen Wohneinrichtungen

Abgabe :

19. Dezember 2016

Hiermit bestätige ich, dass ich die oben genannte Bachelorarbeit selbständig verfasst habe.

Wörtliche Zitate und Paraphrasierungen sind durch die Angabe der entsprechenden Quellen gekennzeichnet.

Ort, Datum:

Unterschrift:

Winterthur, 19. Dezember 2016 81