MASARYKOVA UNIVERZITA Filozofická fakulta Psychologický ústav
OSOBNOSTNÉ PREDISPOZÍCIE K DROGOVEJ ZÁVISLOSTI
DIPLOMOVÁ PRÁCA BRNO 2011
Vedúci práce:
Vypracoval:
doc. PhDr. Lubomír Vašina, CSc.
Filip Vallo
Prehlasujem, že som diplomovú prácu spracoval samostatne s použitím literatúry uvedenej na konci práce. Súhlasím, aby moja práca bola uložená na Masarykovej Univerzite v Brně v knižnici Filozofickej fakulty a sprístupnená k študijným účelom
......................................... Brno, 29. apríl 2011
Filip Vallo
-1-
Ďakujem predovšetkým doc. PhDr. Lubomírovi Vašinovi, CSc. za odborné vedenie mojej práce a za ústretovosť pri konzultáciách. Ďakujem tieţ všetkým respondentom z oddelení závislostí na Prednej Hore, v Havlíčkovom Brode a v Pezinku za ich ochotu a prejavenú dôveru pri poskytovaní osobných údajov, pouţitých vo výskumnom šetrení. V neposlednom rade tieţ ďakujem Mgr. Jozefovi Ďanovskému, Mgr. Robertovi Martinimu a MUDr. Jurajovi Marčekovi za moţnosť vykonať výskum na ich pracoviskách.
-2-
Yesterday is history, tomorrow is mystery, and today is a gift. That’s why we call it the PRESENT.
Eleanor Roosewelt -3-
OBSAH I. ÚVOD ................................................................................................... - 6 II. TEORETICKÁ ČASŤ ...................................................................... - 7 1. DROGY A ZÁVISLOSŤ ................................................................................................. - 7 1.1. POJEM DROGA .................................................................................................................................. - 7 1.2. DROGOVÁ PROBLEMATIKA NA SLOVENSKU V ČÍSLACH .................................................................... - 7 1.2.1. Vnímanie situácie s drogami občanmi Slovenska ............................................................................ - 7 1.2.2. Užívanie drog v populácii SR ............................................................................................................ - 9 1.2.3. Dopyt po liečbe a jej dostupnosť v SR ........................................................................................... - 11 1.2.4. Zdravotné problémy spojené s užívaním drog .............................................................................. - 14 1.3. CHARAKTERISTIKA NAJROZŠÍRENEJŠÍCH DROG V SR ....................................................................... - 14 1.3.1. Marihuana ..................................................................................................................................... - 14 1.3.1.1. Botanické, chemické a biologické hľadisko .................................................................................................................... - 15 1.3.1.2. Historický kontext .......................................................................................................................................................... - 15 1.3.1.3. Akútne účinky užitia marihuany .................................................................................................................................... - 16 1.3.1.4. Dôsledky chronického užívania marihuany .................................................................................................................... - 18 1.3.1.5. Liečebné využitie marihuany.......................................................................................................................................... - 18 -
1.3.2. Extáza ............................................................................................................................................. - 20 1.3.2.1. Chemické a biologické hľadisko ..................................................................................................................................... - 20 1.3.2.2. Historický kontext .......................................................................................................................................................... - 21 1.3.2.3. Akútne účinky užitia extázy ........................................................................................................................................... - 21 1.3.2.4. Riziká spojené s užívaním extázy ................................................................................................................................... - 22 -
1.3.3 Pervitín............................................................................................................................................ - 23 1.3.3.1. Chemické a biologické hľadisko ..................................................................................................................................... - 23 1.3.3.2 Akútne účinky užitia pervitínu......................................................................................................................................... - 24 1.3.4.4. Riziká spojené s chronickým užívaním pervitínu ............................................................................................................ - 24 -
1.3.4. LSD ................................................................................................................................................. - 24 1.3.4.1. Chemické a biologické hľadisko ..................................................................................................................................... - 24 1.3.4.2. Historický kontext .......................................................................................................................................................... - 25 1.3.4.3. Akútne účinky užitia LSD ................................................................................................................................................ - 26 1.3.4.4. Riziká spojené s užívaním LSD ........................................................................................................................................ - 28 -
1.3.5. Heroín ............................................................................................................................................ - 29 1.3.5.1. Chemické a biologické hľadisko ..................................................................................................................................... - 29 1.3.5.2. Historický kontext .......................................................................................................................................................... - 29 1.3.5.3. Akútne účinky užitia heroínu ......................................................................................................................................... - 30 1.3.5.4. Prejavy somatického abstinenčného syndrómu ............................................................................................................. - 30 1.3.5.5. Riziká spojené s užívaním heroínu ................................................................................................................................. - 31 1.3.5.6. Medicínske využitie heroínu .......................................................................................................................................... - 31 -
2. ZÁVISLOSŤ ...............................................................................................................- 31 2.1. POJEM ZÁVISLOSŤ ........................................................................................................................... - 31 2.2. PSYCHICKÁ A SOMATICKÁ ZÁVISLOSŤ ............................................................................................. - 32 2.3. NEUROBIOLÓGIA ZÁVISLOSTI.......................................................................................................... - 34 2.3.1. Závislosť ako chronické narušenie systému odmeny .................................................................... - 34 1.6.2. Neurobiológia abstinenčného syndrómu ...................................................................................... - 36 2.4. ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA LÁTKOVÝCH ZÁVISLOSTÍ ...................................................................... - 36 2.5. DIAGNOSTIKA ZÁVISLOSTI NA PSYCHOAKTÍVNYCH LÁTKACH ......................................................... - 37 2.5.1. Diagnostika látkových závislostí podľa MKCH-10 .......................................................................... - 37 2.5.1.1. Klasifikácia závislostí podľa druhu psychoaktívnej látky ................................................................................................ - 39 2.5.1.2. Klinický obraz porúch spojených s užívaním návykových látok ...................................................................................... - 40 -
2.5.2. Diagnostika látkových závislostí podľa DSM-IV ............................................................................. - 43 2.5.3. Klasifikácia závislostí podľa WHO .................................................................................................. - 44 -
3. OSOBNOSŤ V KONTEXTE DROGOVEJ ZÁVISLOSTI ......................................................- 45 3.1. POJEM OSOBNOSŤ .......................................................................................................................... - 45 3.2. OSOBNOSŤ V NORME A PATOLÓGII ................................................................................................ - 45 -
-4-
2.3. OSOBNOSŤ TOXIKOMANA ALEBO ALKOHOLIKA .............................................................................. - 47 2.4. KOMPENZAČNÉ PÔSOBENIE DROG VO VZŤAHU K OSOBNOSTI ....................................................... - 50 -
III. EMPIRICKÁ ČASŤ ...................................................................... - 51 1. TÉMA VÝSKUMU ......................................................................................................- 51 2. FORMULÁCIA PROBLÉMU ........................................................................................- 51 3. CIEĽ VÝSKUMU .........................................................................................................- 52 4. VÝSKUMNÉ OTÁZKY A HYPOTÉZY .............................................................................- 52 4.1. VÝSKUMNÉ OTÁZKY ........................................................................................................................ - 52 4.2. HYPOTÉZY ....................................................................................................................................... - 52 -
5. VÝSKUMNÝ SÚBOR ..................................................................................................- 53 6. METÓDY VÝSKUMU..................................................................................................- 54 6.1. ÚDAJE O PROBANDOVI A JEHO ZÁVISLOSTI .................................................................................... - 54 6.2. DIAGNÓZA ZÁVISLOSTI .................................................................................................................. - 55 6.3. SEVERITY OF DEPENDENCE SCALE (SDS) ......................................................................................... - 55 6.4. CLINICAL ANALYSIS QUESTIONNAIRE (CAQ) .................................................................................... - 55 6.4.1. Reliabilita a validita ........................................................................................................................ - 55 6.4.2. Normy ............................................................................................................................................ - 56 6.5. PERSÖNLICHKEITS-STIL UND STÖRUNGS INVENTAR (PSSI) .............................................................. - 57 6.5.1. Reliabilita a validita ........................................................................................................................ - 57 6.5.2. Normy ............................................................................................................................................ - 58 -
7. MATEMATICKO ŠTATISTICKÁ ANALÝZA ....................................................................- 59 7.1. TESTOVANIE NORMALITY................................................................................................................ - 59 7.2. ŠTATISTICKÉ SPRACOVANIE DÁT ..................................................................................................... - 61 -
8. VÝSLEDKY VÝSKUMU ................................................................................................- 64 8.1. ZHODNOTENIE PLATNOSTI HYPOTÉZ .............................................................................................. - 64 8.1.1. Hypotéza č. 1 ................................................................................................................................. - 64 8.1.2. Hypotéza č. 2 ................................................................................................................................. - 65 8.1.3. Hypotéza č. 3 ................................................................................................................................. - 65 8.1.4. Hypotéza č. 4 ................................................................................................................................. - 65 8.2. KONCEPT „K ZÁVISLOSTI INKLINUJÚCA OSOBNOSŤ“ ....................................................................... - 65 8.3. VYHODNOTENIE PRIESKUMNEJ ČASTI VÝSKUMU ............................................................................ - 67 -
9. DISKUSIA .................................................................................................................- 69 -
IV. ZÁVER ............................................................................................ - 72 V. SÚHRN ............................................................................................. - 73 VI. POUŢITÁ LITERATÚRA ............................................................ - 76 VII. PRÍLOHY...................................................................................... - 85 -
-5-
I. ÚVOD Pre svoju diplomovú prácu som si vybral oblasť zaoberajúcu sa vzťahom látkových závislostí a osobnostnej štruktúry jedinca, pričom predpokladám, ţe existujú spoločné osobnostné charakteristiky, ktoré môţu vytvárať určitú predispozíciu človeka k vzniku a rozvoju drogovej závislosti. Táto osobnostná konštitúcia nemusí nutne znamenať, ţe človek sa stane závislým, no zvyšuje pravdepodobnosť, ţe stratí kontrolu nad uţívaním psychoaktívnych látok. V princípe ide o predpoklad, ţe u takto disponovaných jedincov sa drogy stávajú prostriedkom samoliečby psychickej úzkosti, ktorú nevedia zvládať iným spôsobom. Drogy im v krátkodobom horizonte pomáhajú uniknúť vlastnému preţívaniu a dodávajú im ilúziu, ţe drogy sú vhodným riešením ich trápenia. Keďţe v budúcnosti plánujem terapeuticky pracovať s ľuďmi závislými od drog alebo alkoholu, mám silný záujem lepšie poznať procesy, ktoré vedú k rozvoju závislosti. Som presvedčený, ţe odhalenie spoločných osobnostných rysov pacientov závislých od návykových látok by mohlo mať významný vplyv práve pre terapeutickú prax, ktorá by mala vychádzať z potreby hľadať kompenzačné mechanizmy pre zistené osobnostné vlastnosti. Okrem analýzy osobnostných vlastností probandov, sa vo svojej diplomovej práci venujem aj prieskumu motivácie k nástupu na liečbu, rodinnému prostrediu závislých, vnímaniu samotnej liečby a vhľadu do motívov uţívania drog. Tieto údaje zisťujem prostredníctvom dotazníku, ktorý som vytvoril pre tieto účely. Rovnako ako poznanie osobnosti adiktologických pacientov, aj poznanie ich motívov a názorov na svoju motiváciu je zásadné pre voľbu správneho prístupu terapeutickej práce. Diplomová práca je rozdelená na teoretickú a empirickú časť. Teoretická časť je ďalej členená do troch hlavných kapitol. V prvej kapitole sa podrobne zaoberám aktuálnou drogovou situáciou na Slovensku (stručne i situáciou v Českej Republike), rôznymi aspektami závislosti a tieţ popisom najviac rozšírené drogy v našej geografickej oblasti. Obsahom druhej kapitoly je problematika adiktológie. Tretia kapitola nesie názov Osobnosť v kontexte drogovej závislosti. Okrem stručného úvodu do psychológie osobnosti, sa tu venujem rôznym vedeckým konštruktom osobnostných predispozícií k závislosti a predkladám svoj vlastný koncept pomenovaný „k závislosti inklinujúca osobnosť“. K spracovaniu diplomovej práce som pouţil tieto metódy a techniky: analýza odbornej literatúry, neštandardizovaný dotazník, štandardizované dotazníky PSSI a CAQ-I.
-6-
II. TEORETICKÁ ČASŤ 1. DROGY A ZÁVISLOSŤ 1.1. POJEM DROGA Pomerne výstiţne a zároveň komplexne definuje pojem droga významný český psychológ a toxikológ Eduard Urban, a to ako látku, „ktorá je používaná a zneužívaná pre zmenu nálady, vedomia, k povzbudeniu či tlmeniu somatopsychických funkcií, pričom pri jej opakovanom užívaní môže dôjsť k vytvoreniu závislosti na tejto látke“ (Urban; 1973). Synonymom pojmu droga sú termíny psychoaktívna látka alebo návyková látka, pričom významní slovenskí odborníci z oblasti adiktológie, Eduard Kolibáš a Vladimír Novotný, ich definujú ako „prírodné alebo syntetické látky, ktoré spôsobujú prechodné, subjektívne príjemné zmeny v prežívaní života a ktoré sú schopné vyvolať závislosť.“ (Kolibáš & Novotný; 2007; s. 6). V mnohých publikáciách sa termín droga pouţíva v zmysle nealkoholových psychoaktívnych látok a v takomto zmysle ju budem pouţívať i vo svojej práci.
1.2. DROGOVÁ PROBLEMATIKA NA SLOVENSKU V ČÍSLACH Uţívanie drog a s ním spojená závislosť na týchto látkach tvorí v súčasnosti významný globálny problém. V posledných rokoch sme celosvetovo svedkami popularizácie drog a vysokého počtu ľudí, ktorí sú na nich závislí. Uţívanie drog je celospoločenským problémom, keďţe i policajné štatistiky kaţdoročne upozorňujú na vysoký podiel drogovo závislých medzi páchateľmi trestnej činnosti. Liečba drogovo závislých navyše stojí štát kaţdoročne niekoľko desiatok miliónov korún (Slabý, 2005).
1.2.1. Vnímanie situácie s drogami občanmi Slovenska V roku 2006 zrealizoval Ústav pre výskum verejnej mienky (ÚVVM) pri Štatistickom úrade SR prieskum, v ktorom zisťoval (okrem iného) vnímanie hrozby drogových závislostí občanmi Slovenska a ich názory na riešenie problémov spoločnosti s drogami. Podľa týchto zistení, väčšina dospelej populácie (15-64 rokov) nepociťuje výraznejšie obavy z drogovej závislosti ako hrozby pre seba a svoju rodinu, pričom väčšie obavy uviedla len zhruba štvrtina respondentov (NCZI, 2010; viď príloha č. 1). Najväčšie obavy majú ľudia v súvislosti zo
-7-
závislosťou z rastu kriminality a z šírenia vírusových ochorení (najmä HIV/AIDS a hepatitídy typu B) (NCZI, 2010; viď tabuľka č. 1), pričom za najúčinnejšie opatrenia v boji proti drogovej kriminalite povaţuje verejnosť prísne protidrogové zákony (55 %), zvýšenie aktivity polície a colnej kontroly (53 %) a vzdelávacie protidrogové programy na školách (42%) (NCZI, 2010; viď tabuľka č. 2). Tab. 1: Hlavné nebezpečenstvá vyplývajúce z drogovej závislosti podľa mienky občanov SR (ÚVVM; 2006) Názor ...
% súhlas Rastie s ňou kriminalita.
63%
Podporuje šírenie výrusových ochorení.
32%
Narkoman ňou stráca svoju osobnosť.
32%
Narkomanovi pri nej hrozí smrť z predávkovania.
28%
Prináša finančné straty pre spoločnosť.
22%
Napomáha šíreniu prostitúcie.
9%
Iné odpovede
1%
Neviem.
1%
Tab. 2: Potrebné opatrenia proti šíreniu drogovej závislosti podľa názorov občanov SR (ÚVVM; 2006) Odporúčané opatrenie ...
% súhlas Prísnejšie protidrogové zákony.
55%
Zvýšenie aktivity polície a colnej kontroly.
53%
Vzdelávanie (protidrogové programy v školách).
42%
Nútená liečba drogovo závislých.
36%
Kampane zamerané na riziká uţívania drog.
29%
Dobrovoľná liečba drogovo závislých.
14%
Ekonomická a sociálna pomoc drogovo závislým.
9%
Legalizácia mäkkých drog.
4%
Iné odpovede
3%
Netreba robiť ţiadne opatrenia.
1%
Neviem.
1%
-8-
V otázke legalizácie drog, aţ tri štvrtiny obyvateľstva vyjadrili v prieskume názor, ţe všetky drogy (bez rozdielu) by mali byť zakázané. S obmedzenou legalizáciou len marihuany (napríklad jej povolený predaj v niektorých baroch alebo obchodoch) súhlasilo 9% oslovených, a myšlienku obmedzenej legalizácie všetkých drog (napríklad na lekársky predpis) podporilo 8% opýtaných.
1.2.2. Uţívanie drog v populácii SR V súčasnej dobe moţno na území Slovenska získať drogy rôzneho druhu a kvality, pričom naša krajina slúţi aj ako tranzitná, cez ktorú sa drogy preváţajú do iných štátov. Relatívne jednoduchá dostupnosť nelegálnych drog na trhu je jednou z príčin celkového nárastu uţívateľov drog medzi obyvateľmi. Bohatým zdrojom informácií o súčasnom stave uţívania drog v populácií, ale i kriminality spojenej s drogovou činnosťou, poskytuje kaţdoročná výročná správa o stave drogovej problematiky na Slovensku, ktorú vydáva Národné monitorovacie centrum pre drogy (NMCD). Názory a postoje k uţívaniu drog v rámci rôznych populačných skupín zisťujú prostredníctvom prieskumov vyuţivajucich štandardné sociologické a psychologické metódy (štandardizovaný dotazník, interview) na reprezentatívnej vzorke populácie (NMCD; 2008). V roku 2006 sa uskutočnil rozsiahly prieskum podľa štandardného medzinárodného dotazníka EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) na populácii 15-64 ročných, ktorý slúţi na porovnávanie situácie v oblasti drog medzi jednotlivými krajinami Európskej Únie. V rokoch 2007 a 2008 bol realizovaný medzinárodný prieskum ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs), ktorý však zisťuje situáciu uţívania drog len medzi mládeţou (15-26 rokov) a to navyše osobitne pre stredné a osobitne pre vysoké školy, takţe tieto výsledky výskumov sa veľmi ťaţko porovnávajú z vývojového hľadiska. Výsledky týchto prieskumov navyše nemusia byť veľmi presné v odhadovaní všeobecnej situácie uţívania drog v populácii. Ako príklad sa dá uviesť porovnanie odhadov prevalencie medzi prieskumami realizovanými NMCD a ÚVVM, ktorý vykonal RNDr. Ján Luha, CSc. spolu s Ing. Martinou Sádovskou, pričom zistili signifikantný rozdiel (zisťovaný dvojstranným Fisherovým testom, P=0,001) u prevalencie za posledný mesiac i za posledný rok u všetkých vekových skupín (15-64 r., 15-34 r., 15-24 r.) (Luha & Sádovská; 2007). Z dlhodobého hľadiska sa kritická situácia drogovej problematiky na Slovensku (čo do počtu pacientov liečených od závilsoti na drogách) pomerne stabilizovala. Napriek tomu však stále predstavuje pretrvávajúci problém, čoho dôkazom je i kaţdoročne sa zvyšujúci počet -9-
mladých ľudí (15-24 r.), ktorí za obdobie posledného roku uţili sledované psychoaktívne látky (NMCD, 2007; viď príloha č. 2). Štatistiky od roku 1996 do roku 2006 vykazujú i kontinuálny medziročný rast počtu Slovákov (dospelá populácia: 15-64 r.), ktorí za svoj ţivot (celoţivotná prevalencia) uţili marihuanu, extázu a amfetamíny, pričom u heroínu došlo naopak k zníţeniu tejto prevalencie (NMCD, 2007 & 2006; viď príloha č. 3). V prieskume zisťujúcom dostupnosť drog na Slovensku sa najviac ľudí vyjadrilo, ţe drogy môţu získať najmä na hudobných podujatiach (diskotéky alebo koncerty), v baroch alebo pohostinstvách a v školských zariadeniach (ÚVVM, 2006; viď tabuľka č. 3). Tab. 3: Prostredie, v ktorom mali respondenti moţnosť získať zadarmo alebo na predaj niektorú z drog (údaje v %) (ÚVVM; 2006) % súhlas
Miesto ... na diskotéke alebo koncerte
45%
v pohostinstve, kaviarni alebo bare
39%
v škole alebo na internáte
28%
v byte u kamaráta
16%
na ulici alebo v parku
12%
na stanici, nádraţí alebo priamo vo vlaku
10%
v mládeţníckom klube
7%
na iných miestach
6%
Pomerne zaijímavé zistenia priniesol prieskum ÚVVM, ktorý zisťoval súvislosť medzi kvalitou vzťahu oslovených občanov SR k rodičom a celoţivotnú prevalenciu uţitia drogy (akejkoľvek). Zistenia ukázali, ţe inklinácia ľudí ku konzumácií omamných a psychotropných látok je do istej miery viazaná na ich rodinnú situáciu (ÚVVM, 2006; viď tabuľka č. 4). Tab. 4: Skúsenosť občanov SR s drogami v kontexte vzťahu k rodičom (ÚVVM; 2006) Vzťah k rodičom ...
Uţil drogu
Neuţil drogu
Dobrý vzťah k rodičom
22%
78%
Zlý vzťah k rodičom
43%
57%
Nevie posúdiť
50%
50%
- 10 -
Štatistiky porovnávajúce prevalenciu uţívania drog v populácii medzi jednotlivými krajinami Európskej Únie sú graficky zobrazené v prílohovej kapitole pod číslami 7 (LYP marihuany), 8 (LYP extázy), 9 (LYP amfetamínov) a 10 (LYP kokaínu). Podľa týchto medzinárodných zistení 21 krajín EÚ sa Slovensko pohybuje na popredných miestach v uţívaní kanabisových drog (6/21) a v uţívaní extázy (3/21). Na druhú stranu sme aţ v druhej polovici zoznamu v uţívaní amfetamínov (17/21) a kokaínu (13/21). Česká Republika dokonca obsadila prvé miesto spomedzi všetkých zisťovaných krajín v uţívaní marihuany, extázy i amfetamínov. Nevýhodou týchto porovnaní je skutočnosť, ţe údaje z jednotlivých krajín nemapujú to isté obdobie, ale sú pozbierané z posledných národných štatistík. Na Slovensku sa naposledy konal prieskum podľa štandardného medzinárodného dotazníka EMCDDA v roku 2006, a tak naše porovnávané údaje sú pomerne staré.
1.2.3. Dopyt po liečbe a jej dostupnosť v SR Napriek tomu, ţe počet prvouţívateľov sledovaných drog dlhodobo stúpa, na základe štatistík Národného centra zdravotníckych informácií, ktoré zbiera údaje o liečených pacientoch na území Slovenska, by sa dalo konštatovať, ţe v priebehu posledných rokov dochádza z dlhodobého hľadiska k postupnému (i keď kolísavému) zniţovaniu počtu pacientov závislých od drog (NCZI, 2010; viď príloha č. 5). Najviac pacientov sa pritom v sledovanom roku 2009 liečilo zo závislosti na heroíne (28%), pervitíne (27%) a marihuane (17%) (NCZI, 2010; viď príloha č. 4). Je však otázne, či uvedené čísla celkového počtu pacientov za jednotlivé roky, skutočne reprezentujú reálny dopyt po liečbe drogových závislostí, alebo ide skôr o kapacitné moţnosti zdravotníckych adiktologických zariadení v jednotlivých rokoch. Niektoré zariadenia slúţiace na liečbu závislostí sú totiţ dlhodobo kapacitne obsadené (na liečbu v nich sa čaká v poradovníku), čo je spôsobené konkrétnymi zmluvami jednotlivých zariadení s poisťovňami. Správa Národného monitorovacieho centra pre drogy za rok 2009 však konštatuje, ţe systém liečby závislostí v zdravotníckom sektore na Slovensku je nastavený dobre (NMCD; 2010). V súčasnosti existuje totiţ snaha Ministerstva Zdravotníctva racionalizovať systém poskytovania zdravotníckej starostlivosti v zmysle vytvorenia menšieho počtu vysoko špecializovaných centier pre liečbu jednotlivých ochorení. Medicínska starostlivosť sa totiţ na Slovensku poskytuje bezplatne a táto iniciatíva má okrem skvalitnenia poskytovanej starostlivosti za cieľ aj ušetrenie finančných prostriedkov. Mimo sektoru zdravotníctva pôsobí na Slovensku 19 akreditovaných resocializačných zariadení, ktoré poskytujú koncentrovanú formu psychosociálnej starostlivosti prebiehajúcej v komunite v rámci dlhodobejšieho pobytu klienta (NMCD; 2010). - 11 -
Za posledných 6 rokov došlo k zníţeniu počtu pacientov liečiacich sa od drogových závislostí v celkovom úhrne o 17,5%. Najväčší podiel na tomto zníţení za spomínané obdobie mali najmä pacienti primárne závislí od prchavých látok (zníţenie o 61%), heroínu (zníţenie o 42%) a od hypnotík/sedatív (zníţenie o 50%). Naopak prudný nárast zaznamenali pacienti primárne závislí od iných opiátových drog ako heroínu (zvýšenie o 285%) (NCZI, 2010; viď príloha č. 5). Pomer pacientov ţenského a muţského pohlavia v týchto zariadeniach dlhodobo kulminuje okolo hodnoty 1 ku 4 s výraznou prevahou muţských pacientov (viď tabuľka č. 5). Tab. 5: Porovnanie celkového počtu muţov a ţien liečených od závislosti na drogách v SR za obdobie posledných 6 rokov (NCZI; 2010)
Muţi
2004 1833
2005 1656
2006 1509
2007 1586
2008 1682
2009 1525
Ţeny
482
422
418
399
374
384
1/ 3.8
1/ 3.9
1/ 3.6
1/ 4.0
1/ 4.50
1/ 4.0
Pomer (Ţ/M)
Zastúpenie liečených pacientov rozdelených podľa primárnej drogy je podstatne rozdielne v jednotlivých vekových kategóriách (viď príloha č. 6). Medzi adolescentnými pacientami (15-19 r.) je najviac zastúpená závislosť na marihuane, zatiaľ čo u mladších dospelých (20-24 r.) je s priepastným náskokom najviac zastúpený pervitín. Vo všetkých následných vekových kohortách zas vedie priečky počtu pacientov závislosť na heroíne, pričom tento percentuálny podiel z celkového počtu závislých pacientov sa s vekom zvyšuje. Jedným z vysvetlení tohto pomerného zastúpenia môţe byť historické hľadisko, teda odlišné časové obdobie príchodu týchto drog na naše územie spojené s ich popularizáciou. Za úvahu však stojí i hypotéza, či toto pomerné zastúpenie vybranej trojice drog nesúvisí do istej miery aj s charakteristickými potrebami a vývojovými úlohami jednotlivých vývojových období u človeka. V období adolescencie totiţ môţe byť marihuana „pomocníkom“ pri hľadaní svojej vlastnej identity a tieţ prostriedkom socializácie (pomáha pri hľadaní a udrţovaní vzťahov s vrstevníkmi). V období mladšej dospelosti existuje veľký tlak na produktivitu v povolaní, ale i celkový výkon pri zvládaní stresových období. Pri takýchto situáciách sa môţe zdať pervitín ako vhodným prostriedkom na ich zvládanie. Heroín zas môţe byť účinným (i keď nie veľmi perspektívnym) prostriedkom úniku skľučujúcej realite pri bilancovaní svojho ţivota, pričom tieto úvahy nad minulosťou a budúcnosťou sú najtypickejšie pre obdobie - 12 -
strednej a staršej dospelosti. Tieto hypotézy však sú len úvahami a potrebujú vedecké overenie. Spomedzi celkového počtu pacientov liečiacich sa zo závislosti od drog v roku 2009 bola viac ako polovica z nich (55.7%) nezamestnaných (NCZI; 2010). Z tohoto údaju by sa mohlo zdať, ţe nezamestnanosť je veľmi silným prediktorom závislosti, no nesmieme zabúdať na skutočnosť, ţe mnoho ľudí prichádza o práce práve v dôsledku svojej závislosti (napríklad z dôvodu, ţe kvôli častej intoxikácii nie sú schopný plniť svoje pracovné povinnosti alebo v prípade, ţe zamestnávateľ odhalí ich intoxikáciu počas pracovnej doby). Podrobné čísla rozdelenia týchto pacientov za rok 2009 uvádza tabuľka č. 6. Tab. 6: Zastúpenie pacientov liečiacich sa od závislosti od drog na Slovensku v roku 2009, rozdelených podľa pracovného stavu bezprostredne pred nástupom na liečbu (NCZI; 2010) Pracovný stav
Počet pacientov / % Ţiaci a študenti
183 / 9.6%
Stabilne zamestnaný
295 / 15.5%
Príleţitostne zamestnaný
142 / 7.4%
Nezamestnaný
1064 / 55.7%
Invalidný dôchodca
106 / 5.5%
Starobný dôchodca
9 / 0.5%
Iný prac. stav ako predchádzajúce uvedené
53 / 2.8%
Neznámy pracovný stav
57 / 3.0%
Podľa prieskumu úrovne vzdelania pacientov liečiacich sa zo závislosti od drog v roku 2009, bolo z celkového počtu hospitalizovaných len 2% pacientov s vysokoškolským vzdelaním, pričom aţ 41.5% pacientov malo dosiahnuté len základné vzdelanie (vrátane neukončenej základnej školy). V súčasnosti nie sú k dispozícii demografické štatistiky dosiahnutého vzdelania v SR, no z týchto údajov by sa dalo usudzovať, ţe vzdelanie je veľmi silným prediktorom rozvoja závislsoti na drogách. Takýto záver však bude musieť byť podloţený najbliţším sčítaním obyvateľov, domov a bytov, ktoré sa uskutoční tento rok (2011). Podrobné údaje dosiahnutého vzdelania týchto pacientov za rok 2009 uvádza tabuľka č. 7.
- 13 -
Tab. 7: Zastúpenie pacientov liečiacich sa od závislosti od drog na Slovensku v roku 2009, rozdelených podľa pracovného stavu bezprostredne pred nástupom na liečbu (NCZI; 2010) Úrovne vzdelania
Počet pacientov / % Základné, neukončené
47 / 2.5%
Základné, ukončené
745 / 39.0%
Stredoškolské, bez maturity
618 / 32.4%
Stredoškolské, s maturitou
348 / 18.2%
Vysokoškolské, bakalárske
12 / 0.6%
Vysokoškolské, magisterské
27 / 1.4%
Nezistené
37 / 1.9%
Neznáme
75 / 4.0%
1.2.4. Zdravotné problémy spojené s uţívaním drog Najzávaţnejšími negatívnymi telesnými dôsledkami vnútroţilovej aplikácie drog sú krvou prenášane infekcie. Podľa štatistických zistení v roku 2008 (NMCD; 2009) pokračoval nárast podielu infekcie vírusom hepatitídy typu C a B u intravenóznych uţívateľov, pričom uţ viac rokov má rozšírenie týchto dvoch ochorení v subpopulácii injekčných uţívateľov drog charakter epidémie. Prevalencie infekcie HIV v SR je naopak podľa týchto zistení veľmi nízka a neepidemická.
1.3. CHARAKTERISTIKA NAJROZŠÍRENEJŠÍCH DROG V SR
1.3.1. Marihuana Marihuana je podľa všetkých doterajších zverejnených prieskumov uţívania drog na Slovensku, najviac rozšírenou drogou v populácii mladých ľudí (viď príloha č. 2). Rovnaká situácia je i v takmer celej Európskej Únii. Jej vysoká dostupnosť súvisí s pomerne nízkou náročnosťou na pestovanie a to dokonca i v prírodných podmienkach našej klimatickej oblasti.
- 14 -
1.3.1.1. Botanické, chemické a biologické hľadisko Existujú najmenej tri druhy konope, ktoré sa od seba odlišujú najmä tvarom semien a listov, v špecifikáciách rastu a v určitej miere aj obsahom ţivice: Cannabis sativa (konope siate), Cannabis indica (konope indické) a Cannabis ruderalis (konope rumištné). Z botanického, chemického i farmaceutického hľadiska je marihuana absolutne unikátna rastlina. Okrem samčieho a samičieho pohlavia sa napríklad dokáţe v extrémnych podmienkach v záujme zachovania reprodukcie premeniť na rastlinu obojpohlavnú. Z chemického hľadiska sú pozoruhodné najmä tetrahydrokanabinolové molekuly obsiahnuté v konope, ktoré sú hlavným nositeľom psychoaktivity tejto rastliny, pričom hlavnou psychoaktívnou molekulou je delta9-tetrahydrokanabinol (THC) (viď príloha č. 11). Tieto chemické molekuly sú zaujímavé aj tým, ţe na rozdiel od ostatných psychedelík neobsahujú dusík. Okrem THC obsahuje konope ešte viac ako 30 psychicky aktívnych látok nazývaných kanabinoidy. Väčší podiel týchto látok produkujú samičie rastliny, ktoré sú z tohoto dôvodu podstatne zaujímavejšie pre uţívateľov marihuany ako drogy. Obsah THC je odlišný v jednotlivých častiach rastliny (najväčší obsah je v plode) a jeho celková koncentrácia v rastline závisí aj od odrody a oblasti pestovania. Vďaka svojej lipofilite sú kanabinoidy schopné rýchleho transportu biologickým systémom tkanív človeka, a tak v dobre prekrvených tkanivách dosahujú vysokú koncentráciu uţ krátko po ich aplikovaní. Z rovnakého dôvodu sa však metabolity THC dlho uvoľňujú z tukových tkanív, čo umoţňuje ich detekciu v krvy alebo moči i po pomerne dlhej dobe (Krmenčík; 2008 - a). V tele sa tieto látky viaţu na špecifické receptory bunkových membrán, ktoré stimulujú (sú agonisti). Tieto receptory sa nachádzajú v centrálnom nervovom systéme i v periferných tkanivách a orgánoch, pričom doposiaľ boli identifikované minimálne dva ich podtypy (CB1 a CB2), ktoré sa odlišujú svojou štruktúrou i prevaţujúcou lokalizáciou v tele človeka (Šulcová; 2008).
1.3.1.2. Historický kontext Najstaršími archeologickými dôkazmi o existencii vyuţívania konope sú hlinené nádoby z Tchajwanu z obdobia asi pred 10 000 rokmi, ktoré sú svedectvom, ţe sa zakrútené konopné výhonky pouţívali pri ich zdobení (Stafford; 1997). Z oblasti Číny zas pochádzajú archeologické artefakty, ktoré dokladujú, ţe uţ starí Číňania pouţívali konope na tkanie topánok, výrobu povrazov, látok alebo i alternatíve papieru. Prvé zmienky o psychoaktívnych účinkoch konope sa objavujú v náboţenskom spise Atharva-Véda, ktorý pochádza z druhého tisícročia pred našim letopočtom, kedy uţ bola Indami uctievaná ako jedna z piatich - 15 -
posvätných rastlín (Stafford; 1997). V súčasnosti je táto rastlina rozšírená takmer po celom svete, pričom jej hlavným vyuţitím sa stala práve aplikácia za účelom zmeny stavov vedomia a navodenia pozitívnej nálady.
1.3.1.3. Akútne účinky užitia marihuany Najčastejším spôsobom aplikácie konopných drog je inhalácia spalných splodín (fajčenie alebo tzv. bongo), ale je moţné aplikovať tieto látky aj perorálne (rozpustené v tuku ako súčasť jedla alebo vo forme tabliet so syntetickou aktívnou látkou), sublinguálne alebo dokonca intravenózne (najmä pre vedecké účely). Po uţití marihuany sa kanabinoidy dostanú do väčšiny orgánov ľudského tela. Medzi telesné prejavy intoxikácie patrí mierne zníţenie krvného tlaku a následné kompenzačné zvýšenie tepovej frekvencie, relaxácia kostrového svalstva, vysušenie sliznice úst a očí (s následným začervenaním spôsobeným vazodiletáciou spojivkových ciev), zvýšená chuť do jedla ale i zníţenie citlivosti na vnímanie bolesti. Pôsobenie marihuany na psychiku je veľmi individuálne. Napriek tomu existujú niektoré symptómy, ktoré sú spoločné pri intoxikácii väčšiny uţívateľov. Veľmi podrobne popisuje tieto účinky Charles Tart, ktorý v šesťdesiatych rokoch uskutočnil výzkum, pri ktorom nechal anonymné dotazníky na rôznych miestach v okolí svojho pôsobenia, dotazujúce sa na typické skúsenosti uţívateľov marihuany s jej účinkami (Tart; 1971). Výsledky tohto šetrenia, ktoré prešli validizačným overovaním, sú zhrnuté v tabuľke č. 8. Tab. 8: Charakteristické účinky marihuany podľa prieskumu Charlesa Tarta (Tart; 1971) ZMYSLOVÉ VNÍMANIE └ väčšie priestorové rozlišovanie medzi zdrojmi zvuku └ vnímanie subtílnejších zmien v zvuku └ nové kvality chuti └ dotyky môţu byť omnoho vzrušivejšie * tabuľka pokračuje na ďalšej strane ...
- 16 -
KOGNITÍVNE A EMOČNÉ PROCESY └ preskakovanie dielčích krokov pri riešení problémov a zabúdanie dokončiť úlohu └ intuitívnejšie a originálnejšie myšlienky └ spontánne vhľady do vlastného vnútra └ vyrovnanejšie prijímanie rozporov └ omnoho ţivšia vizuálna predstavivosť └ lepšie porozumenie slovám piesní └ náročnejšie čítanie textu └ konštantný dobrý pocit SOCIÁLNE PROCESY └ zníţenie zábran a dozvedanie sa viac o motívoch ľudí └ horšie sa hrajú beţné sociálne hry └ intuitívne a empatické porozumenie ľuďom └ inteligentné konverzovanie (človek hovorí hlbšie a výstiţnejšie veci) └ časté zabúdanie povedaného └ pocit jednoty duší a tiel pri sexe, pričom orgazmus získava novú kvalitu └ menšia potreba kontrolovať okolie OSTATNÉ └ zvýšená chuť do jedla a radosť z jedla └ človek ţije viac „tu a teraz“ └ čas ubieha pomalšie └ vzdialenosti pri chôdzi sú skreslené └ pohyby sú neobyčajne plynulé └ človek je fyzicky relaxovaný, nechce sa ani hýbať └ jemnejší humor (viac situácií je vnímaných ako vtipných) └ udalosti a činy sa stávajú archetypálnymi └ detskosť a otvorenosť novým vnemom └ jednoduchšie zaspávanie └ pocit, ţe svet je plný „kúziel“ Tento výskum vypovedá skôr o subjektívnom vnímaní účinkov uţívateľmi a nie o skutočných psychických prejavoch intoxikácie marihuanou. Napriek tomu uvádzam tento
- 17 -
výpočet, keďţe práve subjektívne vnímanie procesov počas intoxikácie môţe byť spojené s motiváciou k pokračujúcemu uţívaniu drog s potenciálom k psychickej závislosti. V Tartovom prieskume sa nevyskytujú niektoré typické prejavy intoxikácie konopnými drogami ako sú ilúzie (pri silnom opojení halucinácie), narušené asociácie a poruchy myslenia (spojené s problematickým vybavovaním obsahu pracovnej pamäti). Intenzita výsledného účinku intoxikácie závisí od mnoţstva látky, jej kvality (koncentrácia THC), spôsobu aplikácie ale i od formy drogy. Porovnanie trvania psychotropného účinku pri odlišných spôsoboch aplikácie zobrazuje príloha č. 12. Výslednú podobu účinku intoxikácie navyše ovplyvňuje tzv. setting (pre bliţší popis viď kapitolu ).
1.3.1.4. Dôsledky chronického užívania marihuany V súčasnej dobe sú k dispozícii výskumy, ktoré potvrdzujú, ţe chronické uţívanie marihuany má významný vplyv na viaceré orgánové systémy ľudského tela. V respiračnom systéme spôsobuje jej fajčenie zápaly hlavných dýchacích ciest, chronické bronchytídy, chronické obstrukčné pľúcne ochorenia, zväčšenie ciev v bronchiálnej stene, prítomnosť mierneho edému a premenu normálnych riasinkových buniek bronchiálnych ciest na pohárikové bunky produkujúce hlien (Krmenčík; 2008 - b). Marihuana navyše môţe hrať úlohu pri patogenéze nádorov dýchacieho traktu. Relatívne krátkodobé negatívne vplyvy vykazuje uţívanie marihuany aj v zhoršení krátkodobej pamäti, v zníţení reakčného času a v kyslíkovej deprivácii (príznaky funkčnej hypoxie). V roku 2003 bola na výročnom stretnutí American Society of Reproductive Medicine v meste San Antonio dokonca prezentovaná štúdia, ktorá odhalila, ţe uţívanie marihuany zniţuje mnoţstvo semennej plazmy i počet vytvorených spermií a zároveň spôsobuje, ţe spermie sa pohybujú príliš rýchlo a príliš zbrklo (Baker, 2003). Tieto problémy majú významný podiel na zníţení plodnosti.
1.3.1.5. Liečebné využitie marihuany Marihuana
v posledných
dvoch
desaťročiach
láka
stále
väčšiu
pozornosť
farmaceutickej komunity, čoho dôkazom je i skutočnosť, ţe stále viac zástupcov akademickej obce z tohto oboru zdôrazňuje, ţe konope je pre ľudstvo veľmi perspektívnou rastlinou pre jeho potenciálne vyuţitie ako lieku. Má totiţ veľmi široké spektrum aplikačných moţností v liečbe rôznych ochorení (Zábranský & Hanuš; 2008). Ide o veľmi výnimočnú látku, a to najmä svojimi protizápalovými, analgetickými a antispastickými účinkami.
- 18 -
Tabuľka č. 9 prehľadne zobrazuje rôzne oblasti moţného medicínskeho vyuţitia konopných látok pri rôznych ochoreniach, zaloţených na štúdii pozostávajúcej z výpovedí pacientov, trpiacimi týmito chorobami. Viaceré klinické výskumy uţ dokonca potvrdili moţné vyuţitie konopných látok pre udrţiavaciu liečbu chronického glaukomu, roztrúsenej sklerózy alebo Parkinsonovej choroby.. Tab. 9: Potenciálne medicínske vyuţitie marihuany pri rôznych ochoreniach (Grinspoon & Bakalar; 1996)
Ochorenie
Moţné vuţitie konope ... Rakovina - zabraňuje nevoľnosti a následnému zvracaniu, ktoré & HIV/AIDS sa objavujú ako vedľajší účinok agresívnej protirakovinovej liečby chemoterpaiou alebo liečby AIDS Glaukom - zniţuje očný tlak a je tak moţnou alternatívou (zelený zákal) tradičných roztokových medikamentov určených na liečbu chronického glaukomu, ktoré majú často veľmi nepríjemné vedľakšie účinky: pálenie, Sclerosis multiplex - má analgetický účinok pri bolestivých revmatických (roztrúsená skleróza) stavoch - pomáha zníţiť trias rúk alebo hlavy a tieţ svalovú spasticitu (svalové kŕče), čím dochádza k zlepšeniu schopnosti chôdze a ovládania močového mechúra Epilepsia - pomáha k ústupu záchvatov (len u epileptikov (Grand mal) trpiacich záchvatmi typu Grand mal)
Parkinsonova choroba - zniţuje trias rúk i celého tela, lepšuje pohybovú (a iné neurodegeneratívne ch.) koordináciu a stabilitu a pomáha zníţiť pociťovanie bolesti Alzheimerova choroba - spomaľuje degeneratívny progres choroby Migréna - uľavuje od bolesti a potláča migrénu poúrazová - zniţuje spasticity svalov a pociťovania bolesti Paraplégia & quadriplégia Menstruační křeče - uľavuje od bolesti a zniţuje spasticitu & porodní bolesti Depresie - úľava od úzkostných stavov (depresie) a iné poruchy nálady subjektívne zlepšenie preţívanej nálady
a
V Kanade, Izraeli, Holandsku, Švajčiarku, Veľkej Británii a Spojených štátoch Amerických sa uţ v súčasnosti vyuţíva konope na viacero diagnóz, pričom sa dá zakúpiť
- 19 -
v lekárňach, pre ktoré ich pestujú špeciálni pestovatelia vybraní vládnymi tendrami (Zábranský & Hanuš; 2008). Okrem samotnej rastlinnej podoby sa v niektorých krajinách na medicínske účely vyuţívajú i rôzne výťaţky alebo syntetické prípravky s obsahom THC.
1.3.2. Extáza Extáza je podľa posledných prieskumov najpopulárnejším zástupcom tzv. tanečných drog na našom území, ale i vo viacerých ostatných krajín Európskej Únie. Ide o syntetickú drogu, ktorá má väčšinou formu rôznofarebných tabliet o veľkosti menšej ako 1 cm alebo formu kapslí prípadne prášku. Na povrchu tabliet sa môţu nachádzať rôzne vyrazené symboly, ktoré sú analógiou loga výrobcu alebo druhu. Menej často sa extáza aplikuje prostredníctvom šňupania, fajčenia alebo intravenózne.
1.3.2.1. Chemické a biologické hľadisko Účinnou látkou tejto drogy je 3,4-metylendioxy-N-metylmetamfetamín, v skratke MDMA (viď príloha č. 13), pričom beţná dávka tejto látky v jednej tablete extázy sa pohybuje mezi 80-150mg. Ide o bielu krištalickú látku, ktorá je pomerne stabilná (nerozkladá sa kontaktom so vzduchom a ani na svetle). V
mozgu
spôsobuje
MDMA
zvýšené
synaptické
5-HT),
pričom
zároveň
inhibuje
(5-hydroxytryptamín,
uvoľňovanie spätnú
serotonínu
absorpciu
tohto
neurotransmiteru na presynaptickom neuróne (dokonca i obráti prirodzený smer mechanizmu púmp spätnej absorpcie serotonínu, čo spôsobí prenikanie tohto neurotransmiteru naopak von z bunky cez tieto transportné kanály) (de la Torre et al.; 2004). Konsekventné extrémne koncentrácie serotonínu vyvolajú u uţívateľa intenzívny pocit povznesenej nálady a radosti (Parrot
et al.; 2009). Táto zvýšená koncentrácia serotonínu v synapsiách uţívateľa, je čoskoro
nasledovaná zvýšeným synaptickým uvoľnením neurotransmiteru dopamín a to najmä v centrách odmeny v striatum and nucleus accumbens, čo podporí pocit spokojnosti a vyvolá zvýšenú spontánnu aktivitu (aţ so známkami hyperaktivity) a tieţ hypertermiu (de la Torre et al.; 2004). Vplyvom stimulácie serotonínových receptorov 5-HT1A dochádza i k uvoľneniu tzv. cuddle hormónu (hormónu lásky) oxytocínu, ktorý spôsobuje prosociálne správanie spojené s pocitom blízkosti k ostatným ľuďom alebo dokonca s pocitom lásky. (Thompson et al.; 2007). Z tela sa molekuly MDMA dostávajú von cez pečeň a obličky, pričom ich prítomnosť v moči sa dá zistiť aj po 2 aţ 3 mesiacoch.
- 20 -
1.3.2.2. Historický kontext MDMA bola po prvý krát syntetizovaná v nemeckej farmaceutickej spoločnosti Merck chemikom Antonom Köllischom uţ v roku 1912, no išlo len o medziprodukt výskumu liečiv na zastavenie krvácania, a tak k odhaleniu jej psychoaktívnych vlastností došlo aţ o 65 rokov neskôr. Počas tohto obdobia spoločnosť Merck podnikla viacero výskumov tejto látky, no ţiaden z nich neodhalil psychoaktívne účinky tejto látky (Freudenmann et al.; 2006). Aţ v roku 1978 publikovali dvaja farmakológovia Alexander Shulgin a David E. Nichols správu v knihe The Psychopharmacology of Hallucinogens, v ktorej popisujú psychoaktívne účinky tejto látky pozorované pri vlastnej intoxikácii (Shulgin & Nichols; 1978). Shulginov záujem o túto látku vyvolala ešte v roku 1967 mladá študentka chémie na University of California v San Franciscu Merrie Kleinmanová, ktorá syntetizovala MDMA, vyskúšala ho na sebe a o svojich skúsenostiach sa s ním podelila (Lovett; 1999). Alexander Shulgin pokračoval v rekreačnom uţívaní MDMA i po skončení svojich výskumov a poskytoval ju tieţ svojim kolegom a známim (Shulgin & Shulgin; 1991). Za svoj ţivot vytvoril viac ako 200 psychedelických zlúčenín a aţ do súčasnosti je veľkým propagátor psychedelických drog medzi terapeutmi (Bennett; 2005). V priebhu niekoľkých rokov nasledovala reťazová reakcia zvýšenia objemu distribúcie, ktorá sa v tomto prípade prejavovala aţ pyramídovým diagramom predaja (Stafford; 1997).
1.3.2.3. Akútne účinky užitia extázy MDMA má pomerne unikátne účinky na ľudskú psychiku, ktorých nástup sa dostavuje po 20 aţ 60 minútach po aplikácii. Typickými psychickými prejavmi intoxikácie sú zmiernenie stresu a pocit vyrovnanosti, pocit fyzického blaha a energie, pocity blízkosti a súznenia s ľuďmi, pocit empatie ale i vhľadu do seba. Človek zároveň nestráca kontrolu nad svojim správaním ako to môţe byť napríklad u halucinogénov (LSD alebo psylocybin). Zoznam psychických príznakov intoxikácie MDMA, ktoré uvádzajú vo svojej publikácii The Book of E: All About Ecstasy manţelia Silcottovci uvádzam v tabuľke č. 10. Na somatickej rovine extáza spôsobuje zrýchlenie pulzu, zvýšenie krvného tlaku, uvoľnenie svalového napätia a mierne zvýšenie teploty. Okrem toho má tieţ výrazné analgetické účinky. Krátko po jej aplikácii niekedy dochádza k pocitom nevoľnosti alebo miernej dezorientácie.
- 21 -
Tab. 10: Charakteristické psychické príznaky po uţití extázy (Silcott & Silcott; 2000)
- zlepšuje vnímanie jemnejších dotykových podnetov - chuť jedla a jeho vôňa môţe byť odlišná od beţnej skúsenosti - zlepšuje preciťovanie hudby - zlepšuje uvedomovanie si aktuálneho momentu („tu a teraz“) - vyvoláva pocit spokojnosti, šťastia aţ eufórie (z toho názov extáza) - vyvoláva pozitívne vnímanie seba (zvyšuje sebavedomie) a aj okolitého sveta (entactogenesis) - vyvoláva uvolnenie sociálnych zábran (napr. v otázke oslovovania cudzých ľudí) - potláča sebestrednosť a vyvoláva záţitok emočnej blízkosti s druhými (empathogenesis) Z uvedených účinkov je zjavné, ţe táto látka vykazuje charakteristiky stimulantných psychoaktívnych látok a zároveň i drog z rodiny halucinogénov. Z tohto dôvodu je jej zaradenie v odborných publikáciách nejednotné. Medzi typické vedľajšie účinky drog amfetamínového typu, ku ktorým radíme i MDMA, patrí neurčitý pocit nepohody, rozostrené vnímanie, mrazenie, silné potenie, strnulosť sánky a mimovoľné šklabavé pohyby očí (nystagmus). Tieto symptómy sa prirodzene môţu ale nemusia vyskytnúť. Po odznení akútnych účinkov extázy, mnohí jej uţívateľia preţívajú silné pocity únavy a depresívne stavy a to v niektorých prípadoch dokonca i niekoľko dní po poslednom uţití tejto látky. Tieto stavy sa medzi mládeţov nazýva „dojazd“.
1.3.2.4. Riziká spojené s užívaním extázy Pre MDMA je charakteristická neobvykle úzka hranica medzi dávkou vyvolávajúcou minimálny účinok (50-75 mg) a mnoţstvom, ktoré môţe byť nebezpečné kvôli krátkodobému zvýšeniu krvného tlaku (Stafford; 1997). Z tohto dôvodu nie je vhodné, aby extázu konzumovali ľudia trpiaci hypertenziou (prípadne inými srdcovými chorobami), epileptici, tehotné ţeny alebo uţívatelia inhibítorov MAO. Ďalším rizikom je moţná dehydratácia organizmu pri zvýšenej fyzickej aktivite (v prípade ţe človek počas nej neprijíma tekutiny) alebo zlyhanie organizmu vplyvom prehriatia (hypertermia). Nemecký výskum chronických uţívateľov marihuany, extázy a alkoholu (N = 284) vo veku 22-34 rokov, preukázal, ţe značná časť z probandov uţívajúcich extázu vykazovala
- 22 -
výrazné problémy s učením, verbálnou pamäťou a s complexom funkcií pozornosti (vyšetrované batériou neuropsychologických testov) (Indlekofer et al.; 2008). Chronické uţívanie MDMA môţe dokonca vyvolať viacero psychologických problémov ako paranoiu, úzkostné alebo panické stavy, insomniu prípadne nočné mory. Bolo tieţ zaznamenaných viacero prípadov, kedy dlhodobé a intenzívne uţívanie tejto drogy vyvolalo indukovanú hepatitídu alebo zlyhanie pečene (Silcott & Silcott; 2000). Niektoré vedecké štúdie dokonca spájajú MDMA s neurologickým poškodzovaním mozgu.
1.3.3 Pervitín Odborným názvom pervitínu je metamfetamín. Ide o syntetickú drogu zo skupiny stimulantov, ktorá v období posledných dvoch desaťročí zaznamenala pomerne veľké epidemiologické rozšírenie medzi uţívateľmi najmä na území Slovenska a Českej Republiky.
1.3.3.1. Chemické a biologické hľadisko Metamfetamín je drogu zo skupiny fenylethylamínov a amfetamínov. Jej chemický názvom je (S)-N-methyl-1-fenylpropan-2-amin (viď príloha č. 14). Ide o chirálnu (asymetrickú) molekulu s dvoma izomérmi (pravotočivá a ľavotočivá forma). Výrazné psychoaktívne účinky má len pravotočivá forma. Metamfetamín je liposolubilná látka, a tak po uţití veľmi rýchlo prestupuje cez sliznice i cez hematoencefalickú bariéru do mozgu a ďalších orgánov (Kolibáš a Novotný; 2007).
Metamfetamín
vyvoláva
v nervovom
systéme
človeka
silné
uvoľňovanie
neurotransmiterov katecholamínovej skupiny zo synaptických nervových termináloch, a to najmä dopamínu v mezolimbických, mezokortikálnych a nigrostriátových dráhach (Schep, Slaughter & Beasley; 2010). Okrem dopamínu dochádza i k zvýšenému uvoľňovaniu ďalších monoamínov ako noradrenalín a serotonín, pričom zároveň mierne inhibuje i spätné vychytávanie týchto neutransmiterov (Kolibáš a Novotný; 2007). Vplyvom ich pôsobenia dochádza k zvýšenej aktivácii centrálnych i periferných postsynaptických receptorov, ktoré ovplyvňujú neurochemické mechanizmi zodpovedné za reguláciu srdcovej činnosti, telesnej teploty, krvného tlaku, chuti do jedla, pozornosti, nálady a emocionálnych odpovedí (Schep, Slaughter & Beasley; 2010). Metamfetamín, rovnako ako všetky amfetamíny, má neurotoxické účinky, ktoré sa prejavujú zvýšenou tvorbu kyslíkových radikálov alebo peroxidov (Kolibáš a Novotný; 2007).
- 23 -
1.3.3.2. Akútne účinky užitia pervitínu Metamfetamín má formu bieleho prášku alebo krištálov, pričom beţná dávka tejto drogy je 30-100 mg. Uţíva sa buď perorálne, intravenózne, fajčením, šňupaním alebo absorbciou cez ústnu prípadne nosovú sliznicu. Medzi najtypickejšie účinky tejto psychoaktívnej látky patrí: eufória, hyperaktivita s výraznými pocitmi energie, iritabilita, labilita nálad, zvýšená zhovorčivosť, sebadôvera i sexuálna aktivita. Pri opakovanom uţívaní treba podstatne zvyšovať dávku na dosiahnutie rovnakých účinkov. Na somatickej úrovni vyvoláva metamfetamín psychomotorickú excitáciu, výrazné zvýšenie krvného tlaku, tychykardiu, potenie a triašku.
1.3.4.4. Riziká spojené s chronickým užívaním pervitínu Pri
chronickom
uţívaní
metamfetamínu
môţe
dôjsť
k prejavom
akútnych
psychotických paranoidných príznakov (výrazná vzťahovačnosť s bludmi), k depresívnym poruchám, panickým atakom a k poruchám sexuálnej potencie. Neurotoxický účinok tejto látky navyše môţe viesť k váţnym poruchám kognitívnych funkcií (Kolibáš a Novotný; 2007).
1.3.4. LSD LSD je látka, ktorá patrí do skupiny tzv. halucinogénov, čiţe drog, vyvolávajúcich halucinácie a zmenené stavy vedomia. Tieto látky majú potenciál vyvolať výrazné zmeny alebo poruchy vnímania, emócií, preţívania a následne i správania (Miovský; 1996).
1.3.4.1. Chemické a biologické hľadisko Dietylamid kyseliny D-lysergovej (LSD) (viď príloha č. 15) je polosyntetický ergotový alkaloid, ktorý vzniká reakciou diethylamínu s aktívnou formou kyseliny lysergovej. V prírode sa kyselina lysergová vyskytuje napríklad ako produkt metabolizmu tzv. námelu (Claviceps purpurea: druh vreckovýtrusnej huby parazitujúcej na pšenici, ţite alebo jačmeni). LSD sa pozoruhodne podobá svojou chemickou štruktúrou na neurotransmitery serotonín a dopamín (Stafford; 1997). Čisté LSD má podobu bieleho nearomatického kryštalického prášku, ktorý sa rozpúšťa vo vode. Ide o silne fluorescentnú látku, ktorá pod UV svetlom ţiary v modrobielej farbe.
- 24 -
LSD sa po aplikácii dostáva pomerne rýchlo do všetkých tkanív tela, pričom pri pokusoch s farbivom Carbon 14, bolo moţné najvyššie koncentrácie pozorovať predovšetkým v pečeni, slezine, obličkách a nadobličkách (Stafford; 1997). Koncentrácia tejto látky po jej uţití je pritom paradoxne najniţšia v mozgu, kde sa cez hematoencefalickú bariéru dostane len pribliţne 0,01% aplikovanej dávky (Cohen; 1972). Okolo 80% z intravenózne aplikovaného LSD sa z krvného obehu vylúči cez pečeň, ţlčovým systémom a črevným traktom, pričom len zhruba 8% sa objavuje v moči (Stafford; 1997). LSD je agonistom viacerých subtypov serotonínových receptorov, pričom aktivácia receptorov 5-HT2A na kortikálnych pyramídových bunkách (spoločná pre všetky halucinogény) má za následok zmeny kognitívneho spracovávania (vrátane pracovnej pamäti) (Nichols; 2004). Z globálneho hľadiska dochádza najmä k zvýšeniu aktivity týchto receptorov v prefrontálnom kortexe. LSD zároveň vyvoláva zvýšenie hladiny kortikálneho glutamátu a tieţ dopamínu. Je však zaujímavé, ţe LSD, na rozdiel od všetkých ostatných nehalucinogénnych drog s agonickým pôsobením na dopamín, nevyvolála fyzickú závislosť. Hlavná príčina, zdá sa, tkvie v tom, ţe halucinogény nezvyšujú koncentráciu dopamínu v oblastiach ako nucleus accumbens, ktoré sa podielajú na neuronálnom mechanizme odmeny.
1.3.4.2. Historický kontext LSD po prvý krát syntetizoval v roku 1938 švajčiarsky chemik Albert Hofmann v spoločnosti Sandoz Laboratories vo švajčiarskom Bazileji. Pracoval na výskumnom projekte zameranom na hľadanie derivátov ergotových alkaloidov vyuţiteľných na medicínske účely. Jeho tým vrámci tohoto výskumu vyprodukoval 25 derivátov kyseliny lysrgovej (odtiaľ zauţívané pomenovanie LSD-25), pričom niektoré sa ukázali byť uţitočné pre lekárske účely v oblastiach pôrodníctva, geriatrie a pri liečbe migrén (Stafford; 1997). Následné klinické testy na zvieratách však preukázali nekľud a silné maternicové kontrakcie, ako jediné pozorované reakcie na podanú látku (Stafford; 1997). Firma Sandoz preto prirodzene stratila záujem bliţšie skúmať tieto látky. O päť rokov neskôr Hofmann dostal predtuchu, ktorú popísal počas svojej prednášky v roku 1998 pri svojom vystúpení na konferencii Worlds of Consciousness Conference v nemeckom Heidelbergu nasledovne: „... po piatich rokoch, opäť v kreatívnej chvíli poludňajšej prestávky, ma zvláštnym spôsobom napadla myšlienka, syntetizovať dietylamid kyseliny lysergovej pre ďalšie farmaceutické testovanie. Nešlo o nič viac ako o predtuchu! Páčila sa mi chemická štruktúra danej substancie, čo ma viedlo k tomuto nezvyčajnému kroku, keďže zlúčeniny podľa pravidla neboli nikdy opakovane - 25 -
spracovávané, po tom ako boli vyradené.“ (Hofmann; 1996; vlastný preklad z angličtiny). V záznamoch z prvého dňa znovuobnovených pokusov s LSD Hofmann popisuje ako počas finálnej fázy syntézy tejto látky v laboratóriu začal pociťovať neobyčajný nepokoj s pocitmi závrate, a tak sa rozhodol ísť domov, kde sa podľa jeho vlastných slov ponoril do snového stavu
charakterizavaného
extrémne
stimulovanou
predstavivosťou
plnou
farieb
a nezvyčajných tvarov (Hofmann; 1980). Pri úvahách nad moţnými príčinami týchto stavov vydedukoval, ţe muselo ísť o intoxikáciu látkou LSD, s ktorou pracoval v laboratóriu a ktorá mohla v podobe kvapky prísť do kontaktu s jeho koţou. Rozhodol sa teda pre metodickú analýzu účinkov tejto látky na sebe, pričom z opatrnosti začal pri dávke 250 µg. Po 40 minútach zapísal do záznamu prvé účinky látky, ktoré zneli: závrate, pocit úzkosti, vizuálna distorzia, symptómy paralýzy, nutkanie k smiechu (Hofmann; 1980). Keď si uvedomil, ţe stavy vyvolané pokusom sú podstatne intenzívnejšie ako tie predošlé, pochopil ţe u neho došlo k predávkovaniu a poţiadal svojho asistenta, aby ho odprevadil domov. Tento deň (19. apríl 1943) sa do histórie zapísal ako tzv. Bicycle day, na základe Hofmannovho popisu svojho bizardného vnímania počas tejto cesty domov, ktorú absolvoval intoxikovaný LSD práve na bicykli. Napriek tomuto svojmu desivému záţitku s účinkami LSD sa rozhodol s pokusmi pokračovať v menších dávkach, pretoţe si uvedomoval potenciálny prínos tejto látky pre farmakológiu, neurológiu a najmä psychiatriu. Ako uvádza vo svojich pamätiach LSD - My Problem Child, v tom období nepredpokladal, ţe sa táto substanciu v budúcnosti stane populárna mimo medicínskej profesie, na dosiahnutie drogového opojenia (Hofmann; 1980). V nasledujúcom období došlo k opakovaným výskumom účinkov LSD, pričom sa táto látka veľmi rýchlo spopularizovala najmä medzi psychiatrami a terapeutmi.
1.3.4.3. Akútne účinky užitia LSD LSD je svojimi účinkami veľmi špecifická látka. Intenzita jej účinku i samotné prejavy intoxikácie sa dramaticky odlišujú prípad od prípadu. Okrem mnoţstva uţitej látky ovplyvňuje výsledný efekt aj setting. Pri nepriaznivom settingu môţe dôjsť k tzv. bad tripom, kedy droga vyvolá silné úzkostné stavy s povahou traumatickej skúsenosti. Látka LSD sa môţe aplikovať buď intravenózne (najmä v minulosti pri výskumných štúdiách) alebo orálne, pričom táto forma aplikácie môţe mať podobu tablety, prášku, kapsule, ţelatínovej kocky, tekutého roztoku (jeho malé mnoţstvo sa často aplikuje na kocku cukru) alebo tzv. tripu (Laing; 2003). Trip je pomenovanie pre najpopulárnejší spôsob aplikácie LSD, ktorým je forma savého papiera s obsahom LSD (vyrába sa namáčaním prípadne sprejovaním zlúčeniny vody a alkoholu s LSD,) (Stafford; 1997). Prvé príznaky - 26 -
intoxikácie sa začínajú prejavovať 30 aţ 45 minút po uţití (u intravenóznej aplikácie je táto latencia zhruba polovičná), pričom stav opojenia trvá od 8 do 10 hodín (jeho dĺţka je ovplyvnená ako mnoţstvom dávky, tak i individuálnou citlivosťou uţívateľa). Medzi obecné prejavy intoxikácie LSD patria zmyslové halucinácie, depersonalizácia, rôzne formy porúch myslenia (inkoherentné myslenie) a výrazné zmeny emocionality (eufória alebo naopak pocity úzkosti) a porucha integrácie psychických funkcií. Celkový komplex týchto príznakov je veľmi podobný symptómom psychotických pacientov. Veľmi prehľadne popisuje prejavy a príznaky intoxikácie LSD popredný český odborník v oblasti adiktológie Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. v dvoch tabuľkách svojej publikácie LSD a jiné halucinogeny (viď tabuľky č. 11 & 12). Tab. 11: Príznaky intoxikáxie po uţití LSD (0.001 mg) (Miovský; 1996; s. 30) Oblasť Prejavy po uţití 0.001 mg LSD-25 Časový priebeh intoxikácie Doba latencie: 45-50 minút Trvanie psychózy: 5-6 hodín Vrchol: v 5.-6. hodine Somatické príznaky - väčšinou len na začiatku intoxikácie - pocity na zvracanie, pocit vnútorného chvenia, sucho v ústach, dyskoordinácia pohybov ap. Vnímanie - eidetizmus, ilúzie, pseudohalucinácie, halucinácie Afektivita - na začiatku často výrazná eufória, neskôr depresia, bezradnosť, časté sú pocity ambivalencie Myslenie - všetky poruchy sú závislé na individuálnej citlivosti na túto látku - obvyklý je výskyt paranoidných bludov Pamäť - obvykle zachovaná Úsudok - časté zmeny vo vnímaní času - silne narušená priestorová orientácia Pozornosť - schopnosť sústrediť sa je otázkou vôle, alebo ochoty Osobnosť - depersonalizácia a derealizácia Vedomie - prechodné, mierneho stupňa, výrazné býva zameranie k sebe, zaujatie svojou vlastnou osobou Zvláštnosti - geometrizácia, architektonické štruktúry
- 27 -
Tab. 12: Oblasti účinku intoxikácie LSD (Miovský; 1996; s. 46) Oblasť účinku a popis príznakov CENTRÁLNY ÚČINOK NA PSYCHICKÉ FUNKCIE: - excitácia, eufória, depresia, výkyvy nálady, poruchy percepcie, halucinácie, depersonalizácia, psychotické stavy CENTRÁLNE ÚČINKY NA SOMATOMOTORICKÉ FUNKCIE: - pyramidové a extrapyramidové účinky, ataxia a spastická obrna CENTRÁLNE ÚČINKY NA AUTONÓMNE FUNKCIE: - Mesodiencefalické účinky: mydriáza, tachykardia, pilomotorická reakcia, zvýšenie krvného tlaku a teploty PRIAME PERIFÉRNE ÚČINKY NA ...: - uterus a vagínu, cievy, bronchy (pri vysokých dávkach), inhibícia serotonínu (5-HT) Pri opakovanom uţívaní LSD sa vytvára veľmi rýchlo tolerancia na telesné i psychické prejavy tejto látky. Psychoaktívne účinky sa po 3-4 dňoch opakovaného uţívania uţ viac nedostavujú, no po období niekoľkodňovej abstinencie sa opäť môţu prejaviť (Jacobs & Fehr, 1987).
1.3.4.4. Riziká spojené s užívaním LSD Pri dlhodobom uţívaní LSD má tato látka potenciál vyvolať rôzne formy psychotickej alterácie v patologickom zmysle (napr. schizofréniu alebo poruchu s paranoidnými bludmi), ale i poruchy v oblastiach morálnych a etických hodnôt. Ich účinky môţu v dôsledku spôsobiť narušenie organizmu ako celku, teda majú dopad na celkové fungovanie organizmu, vrátane integrácie a koordinácie jeho jednotlivých funkcií (Miovský; 1996). Moţné riziká uţívania halucinogénnych drog pomerne komplexne a výstiţne charakterizoval Jiří Roubíček vo svojej publikácii Experimentální psychosy, kde tvrdí, ţe ubúzus LSD môţe vyvolať isté zmeny vo vývaţenosti osobnosti a vo vzťahoch k realite, pričom fyzické poruchy môţu viesť k zmenám emocionality a následne k poklesu integrácie osobnosti, spojenej s rozvojom rôznych komplikovaných psychopatologických syndrómov. (Roubíček; 1961).
- 28 -
1.3.5. Heroín Heroín síce v súčasnosti nefiguruje na popredných miestach rozšírenia uţívania drog na našom území, no podľa posledného prieskumu z roku 2008 je psychoaktívnou látkou, zo závislosti na ktorej, sa lieči v súčasnosti na Slovensku najviac pacientov adiktologických oddelení (viď príloha č. 4). Túto skutočnosť má na svedomí jeho vysoký potenciál vytvárať telesnú závislosť s nepríjemným somatickým abstinenčným syndrómom. Navyše sa u heroínu sa nedá hovoriť rizikovej dávke, keďţe sa v tele pomerne rýchlo vytvára silná tolerancia na túto drogu a na dosiahnutie ţiadaného účinku musí uţívateľ aplikovať stále väčšie mnoţstvá tejto drogy.
1.3.5.1. Chemické a biologické hľadisko Heroín je komerčným pomenovaním firmy Bayer pre chemickú látku diacetylmorfín (viď príloha č. 16). Ide o polosyntetický opiát, vyrábaný acetyláciou alkaloidu morfinu, ktorý sa v tele mení späť na samotný morfín (pri orálnom uţití sa diacetylmorfín metabolizuje na morfín v črevách, pri intravenóznom aplikovaní sa transformuje priamo v mozgu). V čistej podobe má heroín formu bieleho prášku, ktorý sa pri tepelnom spracovaní roztápa na tekutinu. V nervovom systéme pôsobí agonisticky na endogénne μ-/ δ-/ κopioidové receptory, nachádzajúce sa v mozgu (najmä v dráhach prenosu bolesti, vo ventrálnej tegmentálnej oblasti a v nucleus accumbens), mieche a tráviacej sústave (Akil et al., 1997). Tieto receptory na seba viaţu opioidné peptidy (napríklad β-endorphin, Leuenkephalín alebo Met-enkephalin), ktoré sa podieľajú na širokej palete funkcií regulujúcich odpovede na stres, príjem potravy, náladu, učenie, pamäť a imunitné funkcie (WHO; 2004). Morfín má veľmi podobnú štruktúru ako telu vlastné neurotransmitery endorfíny (preto sa nazývajú endogénnymi opiátmi), s ktorými zdieľa euforogenické, analgetické a sedatívne účinky. Morfín má navyše tlmiaci účinok na dýchacie centrum.
1.3.5.2. Historický kontext Chemická látka diacetylmorfín bola po prvý krát syntetizovaná uţ v roku 1874 britským chemikom Charlesom R. A. Wrightom, ktorý ju extrahoval pri pokusoch kombinácie látky morfín s rôznymi plynmi (Ridder; 2002). Klinické testy na psoch a králikoch však nepreukázali ţiadne pozitívne účinky tejto látky, a tak na ďalších 23 rokov upadla do zabudnutia (Wright; 1874). Aţ v roku 1897 znovuobjavil diacetylmorfín vynálezca Aspirinu Felix Hoffmann v nemeckej farmaceutickej spoločnosti Bayer pri procese výroby
- 29 -
kodeinu (alternatívna náhrada morfínu, pouţívaného ako analgetikum a liek na respiračné ochorenia, ktorá je lepšie znášaná uţívateľmi a menej návyková). Uţ o rok neskôr uviedla firma Bayer na trh liek proti kašľu pod obchodnou značkou Heroin ako nenávykovú a účinnejšiu alternatívu morfínu, pričom ho dokonca inzerovali ako liek proti závislosti na morfíne (Askwith; 1998). V roku 1910 však tento liek prestali vyrábať keďţe sa zistilo, ţe sa v črevách človeka metabolizuje na morfín a má ešte väčší potenciál k vzniku závislosti ako samotný morfín (Ridder; 2002).
1.3.5.3. Akútne účinky užitia heroínu Nástup účinku heroinu a do určitej miery i jeho samotný efekt sú závislé od spôsobu jeho aplikácie. Pri orálnom uţití sa heroín v črevách metabolizuje bez zvyšku na morfín, takţe účinok je zhodný s orálne uţitým morfínom (Klous; 2004). Pri fajčení sa dostavuje účinok pribliţne do 5 minút, pri šňupaní je nástup o niečo dlhší, pribliţne do 15 minút. Najrýchlejší nástup účinku môţe byť dosiahnutý pri intravenóznom alebo intramuskulárnom aplikovaní heroínu, ktorý sa u človeka prejaví uţ do 10 sekúnd. Heroín vyvoláva silný euforický, axiolytický a analgetický účinok. Medzi následné typické účinky intoxikácie patrí ospalosť, spomalené dýchanie, svalová ochablosť spojená s pocitom ťaţkých končatín, sucho v ústach a pocity tepla na pokoţke. Uţívatelia heroínu často subjektívne popisujú tento záţitok ako niekoľkominútový orgazmus alebo prikrytie sa magickou dekou, ktorá ich chráni pred celým svetom. Pri prvom uţití sa môţu dostaviť nepríjemné symtómy ako nevoľnosť, zvracanie alebo svrbenie celého tela.
1.3.5.4. Prejavy somatického abstinenčného syndrómu Zhruba od 6 do 24 hodín po podání poslednej dávky heroinu dochádza u uţívateľa k rozsiahlym nepríjemným príznakom somatického abstinenčného syndrómu, medzi ktoré patrí craving po droge, úzkosť a nepokoj, únava (časté zívanie), neschopnosť zaspať, slzenie, slinenie, potenie, nevoľnosť a zvracanie, hnačka, studená a vlhká tvár, husia koţa (vztýčenie ochlpenia), zvýšený tlak a teplota, zrýchlený tep a dýchanie, svalové spazmy a zášklby, silné bolesti vo svaloch, leukocytóza (zvýšené mnoţstva bielych krviniek) a narušený metabolizmus minerálov, štikútka alebo aj spontánny orgazmus (Nerad & Neradová; 1998). Jedným z hlavných zdrojov somatického abstinenčného syndrómu je i fakt, ţe mozog človeka reaguje na opakovanú prítomnosť morfínu v tele okrem iného i zníţením produkcie endogénnych opioidov, vrátane endorfínov (Klous; 2004). Endorfíny, sú totiţ prirodzenými
- 30 -
neurotransmitermi a neuromodulátormi nervového systému človeka, ktoré sa podieľajú na regulácii telesnej teploty, spánku ale i nálady a vnímania bolesti. Pri ich zníţenej koncentrácii v nervovom systéme preto spôsobujú patickú náladu, nespavosť a silné pociťovanie bolesti i bez zjavnej fyzickej príčiny.
1.3.5.5. Riziká spojené s užívaním heroínu Medzi najváţnejšie zdravotné riziká spojené s dlhodobým uţívaním heroínu (okrem samotnej závislsoti) patria bakteriálne infekcie ciev alebo srdcových chlopní, vredové ochorenia, ochorenia pečene a obličiek, respiračné ochorenia (rôzne druhy pneumónie alebo tuberkulóza), artritída alebo iné reumatické ochorenia, nádorové ochorenia a kolaps ciev spôsobený opakovaným vpichovaním ihiel do rovnakých miest (Volkow; 2005). Jedným z najváţnejších rizík pri predávkovaní heroínom je zlyhanie respiračných funkcií, kedy môţe dôjsť k zástave dýchania a následnej smrti zo zadusenia. Zdieľanie ihiel bez sterilizácie predstavuje u intravenóznych uţívateľov heroínu potenciálne riziko infikovania sa nebezpečnými krvou prenosnými výrusmi (napríklad HIV alebo hepatitída) alebo bakteriálnymi infekciami. Ďalším váţnym rizikom je zadusenie sa vlastnými zvratkami v spánku, najmä pri zaspaní na chrbte.
1.3.5.6. Medicínske využitie heroínu Napriek tomu, ţe Heroín bol pôvodne vyrobený ako liek, v súčasnosti sa uţ kvôli svojmu potenciálu vytvárať závislosť a kvôli jeho ďalším negatívnym účinkom, pouţíva len v niekoľkých málo krajinách, takmer výhradne ako prostriedok tlmenia bolesti vrámci paliatívnej starostlivosti nevyliečiteľne chorých.
2. ZÁVISLOSŤ 2.1. POJEM ZÁVISLOSŤ Hartl s Hartlovou (2000, s. 699) definujú závislosť ako „patologický vzťah medzi organizmom a látkou, vznikajúci opakovaným užívaním látky, ktorá postupne vedie k periodicky sa opakujúcej intoxikácii spojenej so silnou túžbou až nutkaním látku užívať“. Formálne definuje syndróm závislosti 10. revízia Medzinárodnej klasifikácie chorôb a to ako skupinu odchýlok v správaní, poznávaní a fyziologických funkciách, ktorá sa vyvíja po opakovanom uţívaní príslušnej látky a ktorá typicky zahŕňa príznaky uvedené v tabuľke č. 16 v kapitole 2.5 Diagnostika závislsoti na psychoaktívnych látkych (WHO; 1996).
- 31 -
2.2. PSYCHICKÁ A SOMATICKÁ ZÁVISLOSŤ Podľa viacerých autorov nie je vhodné zreteľne od seba oddeľovať telesné a duševné. Napriek tomu sa v oblasti adiktológie zauţívalo rozlišovanie fyzickej (telesnej) a psychickej závislosti. Nepopieram psychosomatické paradigma, no pri skúmaní prejavov závislosti je toto rozdelenie závislosti uţitočné. Na základe schopnosti látok vyvolávať psychickú alebo fyzickú závislosť a vznik tolerancie, sa drogy rozdeľujú do troch kategórií: halucinogény, stimulanty a látky tlmiace centrálnu nervovú sústavu. Tab. 13: Hlavné návykové látky, spolu s vyznačeným stupňom závislosti a tolerancie (Minařík; 2008) Návyková látka (príp. skupina drog)
Psychická závislosť
Somatická závislosť
Vzostup tolerancie
silná
nevzniká Ø Ø
silný
HALUCINOGÉNY └ Kanabis └ LSD └ Psilocybin
slabá / ţiadna /Ø /Ø /Ø
nevzniká Ø Ø Ø
mierny /Ø /Ø /Ø
TLMIVÉ LÁTKY └ Benzodiazepiny └ Barbituráty └ Opiáty └ Prchavé látky
silná
silná /Ø
silný
STIMULANCIÁ └ Pervitín └ Kokaín
Fyzicky závislý organizmus sa somaticky prispôsobil cudzej aplikovanej látke, ktorú zahrnul do svojej látkovej výmeny (metabolizmu), čím vznikla somatická pseudopotreba organizmu. Na prerušenie prísunu tejto látky reaguje organizmus takzvaným somatickým abstinenčným syndrómom (ďalej SAS), ktorý sa u jednotlivých drog prejavuje rôznymi príznakmi. SAS môţe byť u niektorých drog aj ţivotu nebezpečný (najmä u sedatív a hypnotík, ale i u závislosti na alkohole). U takejto silnej látkovej závislosti sa podávajú látky, ktoré majú dlhší polčas eliminácie, pričom sa ich dávky postupne pomaly zniţujú (napríklad methadon vyuţívaný pri liečbe závislosti na opioidoch). U konopných drog nie sú stanovené oficiálne a definitívne kritéria SAS. V otázke závislosti na kanabinoidoch je stanovisko akademickej obce nejednotné. Väčšina súčasných odborníkov v oblasti adiktológie
- 32 -
však nepredpokladá vznik fyzickej závislosti ani pri dlhodobom uţívaní marihuany alebo hašišu. Nešpor (2007) naopak uvádza prejavy ako úzkosť, podráţdenosť, trias rúk, potenie a svalovú slabosť. Rovnako uvádza príznaky SAS aj pri uţívaní stimulantov, u ktorých je fyzická závislosť taktieţ diskutabilná. Uvedenými príznakmi sú: letargia a únava, bizardné alebo nepríjemné sny, zvýšená chuť k jedlu, spomalenie psychomotoriky či nepokoj, nespavosť alebo nadmerná spavosť. Tieto príznaky sú síce dôsledkom somatických zmien spôsobených uţívaním stimulantov, no nie je jednoznačné, či ide o abstinenčné faktory opakovaného uţívania drogy. Hynie (1996) tieto javy nazýva klamnými abstinenčnými príznakmi. Somatické abstinenčné príznaky môţu mať rôzny stupeň závaţnosti, pričom ich časový priebeh a charakteristika súvisia s typom látky a dávkou, ktorá bola uţívaná bezprostredne pred vysadením alebo redukciou uţívania (Smolík; 1996). Prejavy abstinenčných príznakov, prítomných u jednotlivých drog, sú uvedené v tabuľke č. 14. Tab. 14: Abstinenčné príznaky u jednotlivých drog (podľa MKCH-10) (WHO; 1996)
OPIOIDY └ sekrécia z nosu alebo kýchanie, slzenie, bolesti svalov alebo svalové kŕče, kŕče v brušnej dutine, nauzea alebo zvracanie, hnačka, dilatácia zorníc, opakovaná piloerekcia (zjeţenie chlpov) alebo zimomravosť, tachykardia a hypertenzia, nekľudný spánok a neustále zívanie SEDATÍVA A HYPNOTIKÁ └ trias rôznych častí tela (jazyka, viečok alebo napriahnutých rúk), nauzea alebo zvracanie, tachykardia, posturálna hypotenzia, psychomotorický nekľud, malátnosť alebo slabosť, bolesti hlavy, insomnia, prechodné halucinácie (zrakové, taktilné alebo sluchové) a ilúzie, paranoidné myslenie, epileptické záchvaty Grand mal STIMULANCIÁ └ dysforická nálada (napríklad skľúčenosť alebo anhedónia), letargia a únava, psychomotorický útlm alebo agitovanosť, zvýšená chuť k jedlu, insomnia alebo hypersomnia, nepríjemné alebo bizardné sny Psychická závislosť je špecifický duševný stav, ktorý vznikol dlhodobým uţívaním drogy, pričom sa prejavuje prianím opakovaného uţitia drogy a neschopnosťou odmietnutia dávky. Vznik psychickej závislosti nie je viazaný na samotnú pasívnu konzumáciu drogy, ale na preţitie určitých subjektívne príjemných záţitkov a emócií (Hynie; 1996). Psychická
- 33 -
závislosť je v podstate túţba opäť preţiť subjektívne pozitívne účinky drog, pričom je bez výnimky prítomná pri kaţdej forme závislosti.
2.3. NEUROBIOLÓGIA ZÁVISLOSTI V 70. rokoch minulého storočia došlo k razantnému rozvoju neurovied hlavne kvôli novým zobrazovacím metódam mozgu (magnetická rezonancia a počítačová tomografia), ktoré umoţňovali detailnejšie skúmať štruktúry mozgu a pozorovať pochody v ňom počas rôznych situácií. Vďaka tomu došlo k vytvoreniu modelu závislosti zaloţenom na neurobiologických princípoch. V posledných 15 rokoch sa dokonca neurobiologický model presadil ako hlavný medicínsky model závislosti, ktorý stojí na objektívnych poznatkoch (Dvořáček; 2008). Ide o veľmi dynamicky sa rozvíjajúci model, ktorý je neustále obohacovaný o nové poznatky.
2.3.1. Závislosť ako chronické narušenie systému odmeny Základom neurobiologického modelu závislosti je tzv. dopamínová hypotéza, ktorá vychádza z predpokladu, ţe opakované uţívanie omamných látok vyvoláva narušenie tzv. systému odmeny mozgu (reward centre), čím uţívanie drog získava kompulzívny charakter. V súčasnosti sa tento model zameriava i na viacero iných funkčných i anatomických štruktúr a skúma rolu viacerých ďalších neurobiologických mechanizmov a systémov. Systém odmeny mozgu je mezolimbický dopaminergný systém, ktorý hrá významnú úlohe v motivácii (pozitívne posilňovanie) a teda i v správaní človeka, vďaka svojej schopnosti vyvolať pozitívny odmeňujúci efekt manifestovaný v emóciách. Je to jeden zo základných vnútorných autoregulačných mechanizmov človeka, ktoré slúţi na posilovanie správania, vedúceho k uspokojovaniu potrieb nevyhnutných na preţitie (sex, prijímanie potravy, ai.). Jednotlivými fázami tohoto systému sú: rozpoznanie biologicky významného podnetu - pridelenie odmeňujúcej (príjemnej) hodnoty tomuto podnetu - asociovanie tohto podnetu s odmenou - predikcia odmeny - asociovanie biologicky významného podnetu s behaviorálnou odpoveďou zameranou na dosiahnutie odmeny - spustenie tejto motivovanej behaviorálnej odpovedi (Dvořáček; 2008). Na systéme odmeny sa podieľajú viaceré neuronálne štruktúry a oblasti mozgu, no zdá sa, ţe kľúčovú funkčnú úlohu hrá nucleus accumbens, ktoré je priamo prepojené s ďalšími časťami systému: s limbickým systémom (najmä hypokampus a amygdala), s ventrálnou tegmentálnou oblasťou a s prefrontálnym kortexom (Kalivas & Volkow; 2005). Pri situáciách s potenciálom vzniku odmeny, dochádza
- 34 -
k zvýšenému výdaju dopamínu z ventrálnej tegmentálnej oblasti do nucleus accumbens, z čoho vzniká predpoklad, ţe dopamín v tomto prípade funguje ako značka pre asociačné spojenie určitého biologicky významného podnetu s príjemným pocitom (Dvořáček; 2008). Tento proces sa odohráva pri uţívaní všetkých návykových látok, pričom pri jeho dlhodobom posilovaní opakovanými intoxikáciami, dochádza k adaptácii týchto štruktúr odmeny (Esch & Stefano; 2004). Tento proces adaptácie je základným predpokladom pre vznik závislosti, no nie je dostačujúcim pre vysvetlenie komplexnosti syndrómu závislsoti. Z dlhodobého hľadiska adaptácie mozgu chronického uţívateľa psychoaktívnych látok, sa na vzniku a rozvoji závislsoti podieľajú viaceré ďalšie neurochemické systémy: najmä glutamátergné, GABAergné a opioidné neuropeptidové systémy (Kalivas & Volkow; 2005). Existuje niekoľko podstatných rozdielov medzi pôsobením biologicky významných podnetov na centrum odmeny a pôsobenie návykových látok na túto neuronálnu sieť. Tieto odlišnosti sú uvedené v tabuľke č. 15. Tab. 15: Špecifiká v pôsobení drog na centrum odmeny mozgu (Dvořáček; 2008)
1. - dosiahnutie odmeny je rýchlejšie a jednoduchšie (v zmysle: menej náročné na stratégie a vykonané úsilie) 2. - odmena po uţití drogy je neprimerane silná a z hľadiska výdaja dopamínu účinnejšia 3. - organizmus nemá vytvorené dostatočné spätnoväzobné mechanizmi k zastaveniu prijímania umelej odmeny
Tieto skutočnosti majú významný podiel na fenoméne závislosti. Dlhodobé získavanie rýchlej a intenzívnej odmeny v podobe drogy totiţ vyvolá následné preferovanie tejto stratégie získavania pocitov spokojnosti pred ostatnými náročnejšími alternatívami. V dôsledku dochádza k podobným neuronálnym zmenám aké sú prítomné napríklad u nutkavých porúch. Mozog sa stáva rozmaznaným a dominujúcim vzorom správania človeka sa stáva nutkavý model „teraz hneď a rýchlo“ (Dvořáček; 2008).
- 35 -
2.3.2. Neurobiológia abstinenčného syndrómu Jedným zo základných symptómov abstinenčného syndrómu u jednotlivých drog je silný pocit psychickej nepohody pri prerušení uţívania návykovej látky. Potlačenie tohoto nepríjemného psychického stavu sa, v dôsledku chronického uţívania, stáva jedným z hlavných motívov k opakovanej intoxikácii. V súčasnosti sa predpokladá, ţe tieto psychické stavy sú zapríčinené celkovým útlmom dopaminergných systémov, ktoré sú stimulované počas intoxikácie (vrátane systému odmeny) (Dvořáček; 2008). Rôzne drogy majú pritom rôzny potenciál vyvolať tieto tlmivé prejavy neuronálnych sietí mozgu. Abstinenčný syndróm sa prejavuje i rôznymi somatickými symptómami, o ktorých pojednáva kapitola 2.2. Psychická a somatická závislosť.
2.4. ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA LÁTKOVÝCH ZÁVISLOSTÍ Na vzniku závislosti sa podieľajú tri skupiny etiologických faktorov: vlastnosti návykových látok, charakteristiky jedinca (psychologické a biologické) a socio-kultúrne faktory (Kolibáš a Novotný; 2007). Súčasní autori povaţujú, v etiológii látkových závislostí, za dôleţitú najmä génovo enviromentálnu interakciu (GxE) medzi vrodenou vulnerabilitou jedinca a enviromentálnymi rizikovými faktormi (Kendler; 1995). Obom oblastiam sa doposiaľ venovalo mnoho štúdií a bolo vytvorených niekoľko teoretických modelov. Výskumné práce týkajúce sa etiológie látkových závislostí predkladajú overené dáta predovšetkým z oblasti dedičnosti, z monitorovania behaviorálnych prejavov a z pokusov na subhumánnej úrovni (Jeřábek; 2006). V tejto podkapitole sa zaoberám etiológiou závislostí z pohľadu rodinného prostredia a genetickej výbavy, pričom vplyv účinku návykových látok a osobnostnej štruktúry predkladám v kapitole 3 s názvom Osobnosť v kontexte drogovej závislosti. Rozdiely reagovania na omamné látky ovplyvňujú interindividuálne rozdiely v genetickej výbave človeka (Kolibáš & Novotný; 2007). Viaceré štúdie prinášajú dôkazy o dedičnom prenose dispozícií závislosti od alkoholu, ktoré sú zaloţené najmä na výskumoch adoptovaných detí alkoholikov (tieţ jednovaječných dvojčiat), u ktorých je 4-násobne vyššia pravdepodobnosť vzniku alkoholizmu ako vo všeobecnej populácii (Strain & Anthony; 2009). Podobné výsledky zvýšeného rizika vzniku závislosti boli potvrdené aj u potomkov narkomanov. Rodinné prostredie a výchova hrá spolu s genetickými predospozíciami azda najvýznamnejšiu rolu pri vzniku a rozvoji závislosti. Rizikovými faktormi sú v tomto prípade napríklad závislosť rodičov, hyperprotektivita matky, neprítomnosť otca v rodine alebo - 36 -
dominancia spojená s uzavretosťou otca, nadmerná voľnosť a liberálny výchovný prístup, nadmerná náročnosť a kontrola zo strany rodičov, nároky na predčasnú zrelosť detí, pozícia detí ako dôverníkov rodičov, manipulatívna komuikácia a vzťahy v rodine, riešenie negatívnych emócií náhradným spôsobom, príliš časté alebo silné pocity hanby a viny, dieťa v pozícii nástroja neuspokojených ambícií rodičov alebo vzťahy jedinca s rodičmi, ktoré znemoţňujú prirodzenú separáciu (Hajný; 2008). Špecifickým faktorom podporujúcim vznik a rozvoj závislosti je tzv. kodependencia (spoluzávislosť), ktorá označuje „súhrn motívov, postojov, komunikáciu a správanie, ktorým rodina alebo partnerzávislosť skôr podporujú, rozvíjajú, alebo naopak sabotujú alebo zľahčujú snahu o vyliečeni. “ (Hajný; 2008). Dôvodom je skutočnosť, ţe partner alebo rodinný príslušníci majú zo závislsoti jedinca nejaký sekundárny prospech (často neuvedomovaný). Z enviromentálnych etiologických faktorov vzniku závislsoti je tieţ významná predovšetkým dostupnosť dorg, ich cena, vedomosti o jej účinkoch a postoje spoločnosti k uţívaniu drog (Kolibáš & Novotný; 2007).
2.5. DIAGNOSTIKA ZÁVISLOSTI NA PSYCHOAKTÍVNYCH LÁTKACH Pribliţne v polovici 20. storočia začali odborníci z oblasti psychiatrie chápať závislosť ako poruchu zdravia a postupne sa dostala i do medzinárodnej i Americkej klasifikácie chorôb.
2.5.1. Diagnostika látkových závislostí podľa MKCH-10 Medzinárodná klasifikácia chorôb - 10. revízia (MKCH-10) uvádza látkové závislosti pod signatúrou F10-F19, pričom celá táto diagnostická kategória nesie názov Duševné poruchy a poruchy správania vyvolané užívaním psychoaktívnych látok. Uţ z pomenovania je zrejmé, ţe okrem samotného syndrómu závislosti, sa tu radia všetky duševné alebo behaviorálne poruchy (prípadne stavy), ktoré vznikli ako dôsledok uţívania jednej alebo viacerých psychoaktívnych látok. Definitívna diagnóza závislosti by sa podľa MKCH-10 mala stanoviť vtedy, ak počas posledných 12 mesiacov dôjde u jedinca k trom alebo viacerým diagnostickým kritériám uvedeným v tabuľke č. 16.
- 37 -
Tab. 16: Diagnostické kritériá látkovej závislosti podľa MKCH-10 (WHO; 1996)
1. - silná túţba alebo pocit pudenia uţiť látku 2. - zníţená kontrola nad uţívaním látky 3. - pretrvávajúce uţívanie napriek jeho zjavným a preukázateľným škodlivým dôsledkom 4. - uprednostňovanie uţívania látky pred inými aktivitami a povinnosťami 5. - zvýšená tolerancia k účinkom látky 6. - somatický abstinenčný syndróm (SAS; úmyslom uţívania látky je odstránenie neţiaduceho účinku, vyvolaného jej predchádzajúcim uţitím; nie je prítomný u všetkých látok) Ad 1: Baţenie po psychoaktívnej látke, odborne nazývané craving, je ústredným princípom všetkých látkových i nelátkových závislostí. Bolo realizovaných mnoho výskumov, ktoré zisťovali objektívne prejavy psychického baţenia pri expozícii spúšťačov závislým od psychoaktívnych látok (podnety aktivujúce u závislých ľudí craving; napr. fľaša destilátu alebo vína u alkoholikov). Zoznam niektorých týchto prejavov znázorňuje tabuľka č. 17. Tab. 17: Objektívne prejavy cravingu (Nešpor; 2007)
- aktivuje nasledujúce oblasti mozgu: dorsolaterálna prefrontálna kôra, limbický systém, amigdala a mozoček - oslabenie pamäte - predĺţenie reakčného času - abnormálna elektrická aktivita sietnice (zaznamenaná elektroretinografom) - zvýšenie tepovej frekvencie systolického krvného tlaku - zníţenie koţného galvanického odporu (zvýšená aktivita potních ţliaz koţe a zníţenie koţnej teploty) - zvýšená salivácia (len u závislých na alkohole) Pri cravingu dochádza tieţ k zníţeniu kognitívnych fukncií, čo môţe do určitej miery ovplyvňovať schopnosť uvedomiť si dôsledky svojho správania. Z tohto dôvodu sa pri liečbe kladie dôraz na vyhýbanie sa situáciám, kde by mohlo dôjsť ku kontaktu so spúšťačmi. Pri liečbe je zároveň rovnako dôleţité naučiť sa identifikovať uţ počiatočné prejavy nástupu
- 38 -
baţenia, aby sa mu človek dokázal lepšie brániť s technikami osvojenými počas psychoterapie. Ad 2: Strata kontroly pri závislosti môţe súvisieť buť s neschopnosťou prekonať samotné baţenie (frekvencia uţívania) alebo v rozumnom určení mnoţstva aplikovanej látky (kvantita uţívania). Problémy so sebaovládaním sú úzko spojené s cravingom, avšak s tým rozdielom, ţe strata kontroly u závislého jedinca je viditeľná pre jeho okolie. Táto skutočnosť často býva zásadným podnetom k intervencii blízkych osôb alebo dokonca k motivovaniu závislého do liečby. Ad 3: Ľudia závislí od drog uţívajú tieto psychoaktívne látky i napriek ich škodlivému vplyvu na zdravie alebo psychiku. Avšak, aby bolo toto diagnostické kritérium validné, musí mať človek vedomosti o negatívnom vplyve chronického uţívania týchto látok. Edukácia o týchto vplyvoch je dôleţitou a nezastupiteľnou súčasťou terapie závislostí ako prostriedok zvyšovania motivácie k liečbe alebo vyliečeniu. Ad 4: Mnohí chronickí uţívatelia drog postupne stále viac času venujú buď snahe získať drogy (prípadne peniaze na ich financovanie) alebo samotnému uţívaniu. Z tohoto dôvodu často zanedbávajú svoje záujmy, povinnosti ale i hygienu a ošatenie. Ad 5: U niektorých omamných látok dochádza pri opakovanom uţívaní k postupnému slabnutiu účinkov a na dosiahnutie ţiadúceho stavu je nutné neustále zvyšovať aplikované dávky. Tento jav je výrazne prítomný najmä pri závislosti na alkohole a opiátoch, pričom u kanabinoidoch sa nevyskytuje takmer vôbec. Ad 6: Uţívanie niektorých psychoaktívnych látok vyvoláva pri abstinencii tzv. somatický abstinenčný syndró (viď kapitola 1.5. Psychická a somatická závislsoť).
2.5.1.1. Klasifikácia závislostí podľa druhu psychoaktívnej látky Tretím diagnostickým kódovým znakom kategórie F1 v MKCH-10 (Duševné poruchy a poruchy správania spôsobené uţívaním psychoaktívnych látok) je druh uţívanej látky, ktorá vyvolala konkrétnu duševnú alebo behaviorálnu poruchu. Táto diagnostická klasifikácia deviatich skupín psychoaktívnych látok je zobrazená v tabuľke č. 18.
- 39 -
Tab. 18: Rozdelenie látkových závislostí podľa MKCH-10 (WHO; 1996) Signatúra Názov poruchy (F10-F19) Duševné poruchy a poruchy správania spojené s užívaním ... └ F10 ... alkoholu └ F11 ... opioidov └ F12 ... kanabinoidov └ F13 ... sedatív alebo hypnotík └ F14 ... kokainu └ F15 ... iných stimulancií └ F16 ... halucinogénov └ F17 ... tabaku └ F18 ... organických rozpúšťadiel └ F19 ... spojené so súčasným uţívaním viacerých typov návykových látok
2.5.1.2. Klinický obraz porúch spojených s užívaním návykových látok Štvrtý a piaty znak klasifikácie návykových chorôb špecifikuje klinický obraz (stavy a syndrómy) danej závislosti, pričom ide o spoločné diagnostické kategórie u všetkých substancií. Túto klasifikáciu znázorňuje tabuľka č. 19. Tab. 19: Štvrtý a piaty znak klasifikácie návykových chorôb F10-F19 podľa MKCH-10 (WHO; 1996) F1X Klinický obraz porúch spojených s uţívaním návykových látok └ .0 Akútna intoxikácia └ 0: ... nekomplikovaná └ 1: ... s traumou alebo iným telesným postihnutím └ 2: ... s inou zdravotnou komplikáciou └ 3: ... s delíriom └ 4: ... s poruchami vnímania └ 5: ... s kómou └ 6: ... s kŕčmi └ 7: ... patologická └ .1 Škodlivé uţívanie
- 40 -
└ .2 Syndróm závislsoti └ 0: ... v súčasnosti abstinujúci └ 1: ... v súčasnosti abstinujúci, ale v chránenom prostredí └ 2: ... v súčasnosti abstinujúci pri klinicky evidovanom udrţovacom alebo substitučnom reţime └ 3: ... v súčasnosti abstinujúci, avšak pri liečbe averznými alebo blokujúcimi látkami └ 4: ... v súčasnosti uţíva látku (aktívna závislosť) └ 5: ... súvislé uţívanie └ 6: ... epizodické uţívanie (dypsománia) └ .3 Odvykací stav └ 0: ... nekomplikovaný └ 1: ... s kŕčmi └ .4 Odvykací stav s delíriom └ 0: ... bez kŕčov └ 1: ... s kŕčmi └ .5 Psychotická porucha └ 0: ... schizoformná └ 1: ... prevaţne bludná └ 2: ... prevaţne halucinatórna └ 3: ... prevaţne polymorfná └ 4: ... s prevahou depresívnych príznakov └ 5: ... s prevahou manických príznakov └ 6: ... zmiešaná └ .6 Amnestický syndróm └ .7 Reziduálny stav a psychotická porucha s neskorým začiatkom └ 0: Psychotická reminiscencia (flashbacky) └ 0: Porucha osobnosti alebo správania └ 0: Reziduálna afektívna porucha └ 0: Demencia └ 0: Iné pretrvávajúce narušenie kognitívnych funkcií └ 0: Psychotická porucha s neskorým začiatkom └ .8 Iné duševné poruchy a poruchy správania └ .9 Nešpecifikovaná duševná porucha a porucha správania
- 41 -
Ad F1X.0: Akútna intoxikácia je prechodným stavom, ktorý je vyvolaný uţitím psychoaktívnej látky a ktorý sa prejavuje zmenami v charakteristike fyziologických, psychických alebo behaviorálnych funkcií. Má špecifický charakter a priebeh u jednotlivých drog a navyše sa jej prejavy rôznia aj v závislosti od mnohých ďalších premenných, akými je napríklad mnoţstvo uţitej dávky, spôsob jej aplikácie, individuálna tolerancia uţívateľa ale i tzv. setting. Ide o pojem definujúci súhrn situačných faktorov uţitia drogy. Medzi tieto premenné patrí miesto uţitia drogy (fyzické prostredie) alebo čas (v zmysle dennej doby), spoločnosť spolu-uţívateľov a ich povaha, momentálne nastavenie psychiky (nálada, preţívané konflikty ap.), ale i očakávania alebo skúsenosti s minulými účinkami drogy. Kontrétne prejavy účinkov najpopulárnejších drog na území Slovenska, popisujem v jednotlivých oddieloch kapitoly 1.3. Najviac užívané drogy na našom území a ich charakteristika. Pri diagnostike akútnej intoxikácie si vţdy treba poloţiť otázku, či zaznamenané príznaky nie je moţné vysvetliť somatickou poruchou, ktorá nesúvisú s uţitím látky, alebo ich pričítať inej duševnej poruche. Navyše sa táto diagnostická kategória aplikuje len v prípade, ţe nepreukáţe škodlivé uţívanie (F1X.1) alebo syndróm závislsoti (F1X.2). Ad F1X.1: Škodlivé uţívanie sa podľa MKCH-10 diagnostikuje v prípade, ak frekvencia a spôsob uţívania psychoaktívnej látky preukázateľne viedol k poškodeniu zdravia, či uţ somatického alebo psychického. Prejavy týchto poškodení by zároveň mali trvať aspoň 1 mesiac alebo sa opakovane vyskytovať po dobu aspoň 12 mesiacov. Súčasne treba vylúčiť, ţe jedinec nespĺňa diagnostické kritériá pre syndróm závislsoti (F1X.2). Ad F1X.2: Syndróm závislosti sa prejavuje rôznymi psychickými, fyziologickými a v dôsledku i behaviorálnymi fenoménmi, ktoré sa vyvíjajú pri opakovanom uţívaní psychoaktívnych látok. Závislosť má odlišnú podobu a charakteristiky u rôznych drog, pričom konrétne prejavy závislosti na najpopulárnejších drogách na území Slovenska, popisujem v jednotlivých oddieloch kapitoly 1.3. Najviac užívané drogy na našom území a ich charakteristika. Syndróm závislosti pritom môţe vzniknúť v spojitosti s jednou špecifickou látkou alebo s viacerými látkami zároveň. Diagnostické kritériá syndrómu závislsoti zas bliţšie popisuje kapitola 1.6.1. Diagnostika látkových závislostí podľa MKCH-10. Ad F1X.3 & F1X.4: Pojmom odvykací stav sa myslí zoskupenie symptómov, ktoré sa vyskytujú pri úplnom alebo čiastočnom odňatí psychoaktívnej látky. Súčasťou klinického obrazu abstinenčného syndrómu môţe byť i delírium, pričom v takomto prípade sa volí diagnostický kód F1X.4. Bliţšie o abstinenčnom syndróme pojednáva kapitola 1.5. Psychická a somatická závislsoť.
- 42 -
Ad F1X.5: Uţívanie psychoaktívnych látok môţe viesť k rozvinutiu psychotickej poruchy s rôznymi prejavmi, ktoré sú v MKCH-10 kategorizované pod piatym diagnostickým znakom. Tieto symptómy sa musia objaviť najneskôr do 48 hodín od posledného uţitia drogy, pričom musia trvať dlhšie ako 48 hodín a zároveň kratšie ako 6 mesiacov. Pri stanovovaní finálnej diagnózy treba vylúčiť, ţe psychotické prejavy nie sú dôsledkom samotnej intoxikácie omamnou látkou a zároveň nie sú prejavom abstinenčného syndrómu. Ad F1X.6: Amnestický syndróm vyvolaný uţívaním psychoaktívnych látok diagnostikujeme, ak dlhodobé uţívanie vedie k výraznému a chronickému zhoršeniu recentnej i dlhodobej pamäti (vedomie a pozornosť sú neporušené), pričom zároveň neexistuje objektívny nález poruchy alebo ochorenia mozgu. Ad F1X.7: Reziduálny stav a psychotická porucha s neskorým začiatkom sa diagnostikuje, pokiaľ zmeny poznávania, emotivity, osobnosti alebo správania pretrvávajú i v dobe, keď uţ nie je opodstatnené predpokladať, ţe by sa mohlo jednať o priamy účinok psychoaktívnej látky (Smolík; 1996). Pomerne špecifickým fenoménom, zaradeným do tejto kategórie, sú tzv. flashbacky. Ide o epizodické javy (typické pre drogy zo skupiny halucinogénov, kanabinoidov
a pre pervitín), pri ktorých dochádza k spontánnym
krátkodobým príznakom intoxikácie i napriek tomu, ţe jedinec v danej chvíli danú drogu neuţil. Flashbacky vymiznú pri abstinencii najneskôr do 2 rokov (Smolík; 1996).
2.5.2. Diagnostika látkových závislostí podľa DSM-IV Pre stanovenie diagnózy závislosti podľa IV. revízie Diagnostického a štatistického manuálu (DSM-IV) Americkej psychiatrickej asociácie, by mal jedinec počas obdobie posledných 12 mesiacov vykazovať aspoň 3 zo 7 diagnostických kritérií uvedených v tabuľke č. 20.
- 43 -
Tab. 20: Diagnostické kritériá látkovej závislosti podľa DSM-IV (APA; 1994)
1. - zvyšovanie tolerancia k účinkom látky 2. - odvykacie príznaky po vysadení látky 3. - prijímanie látky vo väčšom mnoţstve alebo dlhšiu dobu, ako človek zamýšľal 4. - neúspešná snaha obmedziť prijímanie drogy alebo ovládať jej prijímanie 5. - venovanie mnoţstva času uţívaniu alebo obstarávaniu drogy (prípadne regenerácii) 6. - zanedbávanie sociálnych, pracovných alebo rekreačných aktivít z dôvodu uţívania drogy 7. - pretrvávajúce uţívanie napriek jeho zjavným a preukázateľným škodlivým dôsledkom Pomerne prekvapivo sa v diagnostických kritériách závislosti podľa DSM-IV nenachádza craving.
2.5.3. Klasifikácia závislostí podľa WHO Svetová zdravotnícka organizácia pouţíva svoje vlastné základné delenie závislostí do typových skupín, ktoré je sú uvedené v tabuľke č. 21. Tab. 21: Rozdelenie látkových závislostí podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO)
1. alkoholovo-barbiturátový typ (etanol, barbituráty) 2. amfetamínový typ (amfetamín, metamfetamín, MDMA - extáza) 3. halucinogénny typ (LSD, halucinogénne huby) 4. hašišový typ (marihuana, hašiš) 5. opiátový typ (ópium, morfin, dolzin, kodein, heroín) 6. inhalační typ (toluen, chlórované uhľovodíky) 7. kokaínový typ (kokaín, crack) 8. khatový typ (khata)
- 44 -
3. OSOBNOSŤ V KONTEXTE DROGOVEJ ZÁVISLOSTI 3.1. POJEM OSOBNOSŤ Pojem osobnosť (rovnako ako mnohé iné psychologické termíny) sa pouţíva beţne v hovorenej reči, kde sa najčastejšie stotoţňuje s kladným ocenením druhého alebo s prevládajúcimi vlastnosťami človeka. Odborná psychológia, na druhú stranu, chápe osobnosť skôr ako hypotetický konštrukt, ktorý vyjadruje vnútornú jednotu a štrukturovanosť obsahu duševného ţivota ľudského jedinca (Balcar; 1991). Pojem osobnosť je v súčasnej odbornej psychologickej literatúre vymedzovaný rôzne. Dôvod spočíva v tom, ţe z metodologického hľadiska ide o hypotetický fenomén, ktorý môţeme pozorovať len nepriamo cez jeho prejavy. Napriek tomu, ţe v psychológii neexistuje jednotné formálne vymedzenie tohto pojmu, v jeho pouţívaní medzi odborníkmi oboru existuje značná zhoda. Významný Český odborník v oblasti psychológie osobnosti, Pavel Říčan, hovorí o dvoch rôznych významoch, ktoré má slovo osobnosť v odbornej psychológii: osobnosť ako psychická individualita jedinca a osobnosť ako štruktúra (architektúra) celku psychiky (Říčan; 2007). Prvé poňatie (osobnosť ako psychická individualita) dobre ilustruje definícia osobnosti Gordona Willarda Allporta: „... dynamická organizácia psychofyzických systémov v jedincovi, ktorá určuje jeho adaptáciu na prostredie a jeho charakteristické spôsoby správania a prežívania.“ (Allport; 1937, s. 48). Druhé poňatie (osobnosť ako štruktúra celku psychiky) zas vystihuje definícia Hansa Jürgena Eysencka: „... úplný súhrn aktuálnych alebo potencionálnych vzorcov správania sa organizmu ... vznikajú a rozvýjajú sa prostredníctvom funkcionálnej interakcie štyroch hlavných oblastí, do ktorých sú tieto vzorce správania organizované: kognitívna oblasť (inteligencia), konatívna oblasť (charakter), afektívna oblasť (temperament) a somatická oblasť (konštitúcia).“ (Eysenck; 1947, s. 25). Vo svojej práci vyuţívam teoretické koncepty psychologických rysov od Raymonda Bernarda Cattela: 16 Cattelových osobnostných faktorov osobnosti, a J. Kuhla s M. Kazénom: Teória interakcií systémov osobnosti.
3.2. OSOBNOSŤ V NORME A PATOLÓGII Ján
Praško
definuje
poruchy
osobnosti
ako
„...
varianty
charakterových
a temperamentových rysov, ktoré sa výrazne odchyľujú od rysov, zjavných u väčšiny ľudí. K týmto rysom patrí hlboko zakorenené a pretrvávajúce vzorce správania, prejavujúce sa ako
- 45 -
stereotypné reakcie na široký rozsah osobných a sociálnych situácií.“ (Praško; 2003, s. 15). Viacerí autori do svojich definícii porúch osobnosti zaraďujú aj fakt, ţe ľudia s týmito poruchami trpia svojou abnormalitou alebo ňou trpí ich okolie. Hranice medzi normou a patológiou sú u osobnosti človeka neostré, a tak by sa zdalo byť logické pouţívať pri diagnóze tzv. dimenzionálny model, ktorý by na stanovenie diagnózy pouţíval kritérium miery patologického osobnostného rysu. V súčasnosti sa však v 10. revízii Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH-10) a v IV. revízii Diagnostického a štatistického manuálu (DSM-IV) pouţíva na diagnózu porúch osobnosti (ako aj ostatných chorôb) tzv. kategoriálny model, ktorý vychádza zo zoznamov diagnostických kritérií. Tab. 22: Poruchy osobnosti v DSM-IV spolu s ich príslušnými nadmerne (+) a nedostatočne (-) rozvinutými stratégiami (Beck et al., 1990; citované a upravené: Praško et al., 2003)
Porucha osobnosti DSM-IV └ Anankastická
Nadmerne rozvinuté stratégie + : kontrola, zodpovednosť, systematickosť : spontaneita, impulzivita
└ Závislá
+ : vyhľadávanie pomoci, priľnavosť : pruţnosť, sebestačnosť
└ Pasivne agresívna
+ : autonómia, rezistencia, pasivita, sabotovanie : intimita, asertivita, aktivita, kooperácia
└ Paranoidná
+ : ostraţitosť, nedôverivosť, podozrievavosť : kľud, dôvera, prijímanie druhých
└ Narcistická
+ : sebazdôrazňovanie, súťaţivosť : zdieľanie, identifikácia so skupinou
└ Antisociálna
+ : bojovnosť, utláčanie druhých, vyuţívanie druhých : empatia, vzájomnosť, sociálna citlivosť
└ Schizoidná
+ : autonómia, stiahnutie sa : intimita, vzájomnosť
└ Vyhýbavá
+ : sociálna zraniteľnosť, vyhýbanie sa, tlmenie : asertivita, sebadôvera, druţnosť
└ Hraničná
+ : impulzivita, úprimnosť, odvaha, nekonvenčnosť : ovládanie afektov, kooperácia, systematickosť, dôvera, identifikácia so skupinou
└ Histriónska
+ : predvádzanie sa, sebavyjadrenie, preháňanie : vzájomnosť, kontrola, systematickosť
- 46 -
10. revízia Medzinárodnej klasifikácii chorôb diagnostikuje nasledujúce poruchy osobnosti (F60): paranoidná, schizoidná, disociálna, emocionálne nestabilná, histriónska, anankastická, anxiózna a závislá.
2.3. OSOBNOSŤ TOXIKOMANA ALEBO ALKOHOLIKA Kolibáš a Novotný tvrdia, ţe doterajšie výskumy osobnostných charakteristík jedincov, závislých od psychoaktívnych látok, naznačujú, ţe neexistuje tzv. adiktívna osobnosť (Kolibáš & Novotný; 2007). Významný slovenský adiktológ Aloiz Nociar navyše tvrdí, ţe väčšina autorov zastáva názor, ţe konštrukty predisponujúcej osobnosti k závislosti sú v pôvodnom zmysle typickosti a výlučnosti neudrţateľné a treba sa ich vzdať (Nociar; 1991). Napriek týmto tvrdeniam, boli v minulosti realizované viaceré výskumy alebo štúdie, ktoré
uvádzajú
konkrétne
osobnostné
vlastnosti
závislých
na
substanciách. Popri
psychoanalytických teóriách, ktoré sú veľmi obtiaţne objektivizovateľné a skúmateľné, vzniklo niekoľko zaujímavých hypotéz, ktoré boli podrobené výskumu. Tieto štúdie boli však väčšinou zamerané na alkoholovú závislosť a chýba ich aplikovanie na populáciu drogovo závislých, pričom sú často úzko zamerané na vrodené temperamentové vlastnosti. Mojmír Svoboda a Zuzana Habánová (1981) zrealizovali na prelome sedemdesiatych a osemdesiatych rokov výskum na vzorke mladistvých toxikomonov, u ktorých zistili rozdiely oproti všeobecnej populácii v hodnotovom systéme, zvláštne typy interpersonálneho správania, problémy so sebahodnotením a sebadôverou, zníţenú odolnosť voči stresu a menší stupeň zodpovednosti. Stempelová (1982) zistila vo vzorke 27 protokolov chronických uţívateľov omamných látok poruchy v afektívnej zloţke osobnosti, narušenie preţívania reality, konfliktnú sociálnu komunikáciu, zníţené sebahodnotenie a subjektívne preţívanú nespokojnosť. Gordon E. Barnes (1983) predkladá v publikácii Alcoholism: Introduction to Theory and Treatment prehľad dovtedajších štúdií zaoberajúcich sa osobnosťou alkoholika. Na základe analýzy týchto zdrojov predloţil koncept alkoholickej a prealkoholickej osobnosti. Klinická alkoholická osobnosť má podľa jeho záverov slabé ego (orientácia na prítomnosť, nízka frustračná tolerancia, impulzivita, nezrelosť, hostilita, nedostatočne diferencovaná sexuálna identita a negatívny self-koncept), zosiluje alebo zdôrazňuje stimuláciu (zvýšená senzitivita, hypochondria a strach zo smrti), je závislá od poľa (pasivita a nediferencovanosť) a neurotická (emocionálna labilita, anxieta a depresia). Longitudinálne výskumy budúcich alkoholikov zhrnul v koncepte prealkoholickej osobnosti, ktorú popisuje ako impulzívnu, nekonformnú, druţnú a emočne nezrelú. - 47 -
Vladimír Vojtík a Václav Břicháček (1987) zrealizovali na konci osemdesiatych rokov rozsiahly systematický výskum na vzorke viac ako 1000 adiktologických pacientov vo veku od 15-20 rokov, u ktorých vyšetrovali klinickými (psychiatrické vyšetrenie) i anamnestickými (hlavne rodinné) metódami. Pri zisťovaní psychopatických prejavov osobnosti zistili, ţe takmer 93% pacientov vykazovalo známky porúch osobnosti. Najzastúpenejšími kategóriami boli disharmonický vývoj s polymorfnou psychopatiou (35,7%) a sociálno maladaptívne poruchy (27,5%). Len 1,7% vyšetrovaných pacientov nevykazovali zjavné známky poruchy osobnosti. Podrobným pedopsychiatrickým longitudinálnym rozborom tieţ zistili u zhruba dvoch tretín toxikomanov výrazné prejavy premorbidnej narušenej osobnosti v týchto oblastiach: nezdrţanlivosť, zvýšená poţivačnosť, deficit pozornosti a hyperaktivita (ADHD), výbušnosť a ďalšie sociopatické prejavy. U zvyšnej časti probandov sa zistili prejavy skôr protikladné, a to hypersenzitivita a psychasténia (Vojtík; 1987). Cloninger (1987) sa zaoberal štúdiom závislosti na alkohole, pričom svoje poznatky vyjadril hypotézou 2 typov alkoholizmu. Toto rozdelenie je určené na základe biologicky daných osobnostných znakov: vysoké vyhľadávanie nového, nízke vyhýbanie sa ohrozeniu, vysoká závislosť na odmene - oproti opačným charakteristikám. Tieto 3 osobnostné dimenzie podľa neho reflektujú individuálne rozdiely mozgových systémoch, modulujúcich aktiváciu, udrţiavanie a inhibíciu behaviorálnych odpovedí na rôzne stimuly prostredia (vrátane efektu alkoholu). Tarter et al. (1990) navrhli temperamentový model predispozícií na alkoholizmus, podľa ktorého zvýšené riziko rozvoja alkoholizmu súvisí s nízkou kapacitou pozornosti, vysokou emocionalitou a nízkou sociabilitou. Lodhi a Thakur (1993), indickí vedci v oblasti adiktológie, realizovali výskum na 58 uţívateľoch heroínu, u ktorých zisťovali rozdiel s kontrolnou skupinou pomocou Eysenckovho
revidovaného
osobnostného
dotazníku
(Revised
Eysenck
Personality
Questionnaire, EPQ-R). Výsledky výskumu potvrdili všetky 4 hypotézy, a síce, ţe závislí na heroíne skórujú vyššie v osobnostných faktoroch P (psychoticizmus) a N (neuroticizmus), a zároveň skórujú niţšie vo faktoroch E (extraverzia). Martien Kooyman (2004) vo svojej publikácii o terapeutických komunitách uvádza, ţe u väčšiny toxikomanov v týchto zariadeniach sa prejavujú poruchy osobnosti spojené s nízkym
sebavedomím,
neschopnosťou
zotrvať
porušenou
identitou,
v dlhodobom
nevedomým
vzťahu
s intrapsychickými konfliktmi.
- 48 -
strachom
a s emočnou
z odmietnutia,
labilitou
spojenou
Ohannesian s Hesselbrockom (1995) vo svojom výskume porovnávali osobnostné vlastnosti medzi dospelými potomkami alkoholikov a kontrolnou skupinou nealkoholikov. Výsledky tohoto výskumu ich viedli k vytvoreniu konceptu tzv. „ťaţko vychovateľného temperamentu“, ktorý sa podľa ich názoru prejavuje väčšou náchylnosťou k vzniku závislosti od drog. Tento typ osobnosti charakterizujú nasledujúce temperamentové rysy: vysoká úroveň aktivity, nízka flexibilita, nízka orientácia na úlohy, nestabilita nálad (vysoká emocionalita) a sociálne stiahnutie (nízka sociabilita). Jean Bergeret (1995), významný francúzsky psychoanalitik, adiktológ a teoretik psychológie osobnosti,
tvrdí, ţe neexistujú stabilné psychické štruktúry zodpovedné za
závislé správanie. Zároveň však chápe látkovú závislosť ako pokus o obranu alebo reguláciu osobnostných deficitov ako napríklad: charakterová neuróza, patologické obrany, asocialita, regresia pudov, identifikačné problémy s rodičovskými figurami, emočné problémy, neschopnosť byť sám alebo autoagresivita. Na základe svojich zistení doporučuje trichotomický osobnostný model toxikomanov, ktorý delí na buţný (neurotický), psychotický a nevyzrelý. Petr Jeřábek (2008), popredný český adiktológ, uskutočnil psychodiagnostický rozbor 90 ústavne hospitalizovaných pacientov, liečiacich sa od drogovej závislosti. Na základe svojich zistení predkladá fenomenologicko dynamický model adiktívne disponovanej osobnosti, ktorú popisuje v 7 dimanziách psychopatológie: chabá integrácia identity ega (narušené sebapojatie a sebaúčinnosť), narušená internalizácia objektných vzťahov (zvýšená interpersonálna senzitivita a nízka frustračná tolerancia), vývojovo niţšia úroveň defenzívnej organizácie, nízka integrácia superega (problémy s preţívaním viny a hanby, zápasy o obdiv a zboţňovanie, paranoidné tendencie), nízka integrácia emócií vrátane schopnosti ich vedomého preţívania (emočná labilita), distorzia percepčno kognitívneho spracovania reality, motivačná distorzia, inkongruencia a ambivalencia. Adiktologických pacientov popisuje ako neistých
samými
sebou
s nedostatočným
pocitom
bezpečia
a zakotvenia
v ţivote
(predovšetkým v medziľudských vzťahoch), pričom ich majú hlboké intrapsychické konflikty a neprimerane percepujú a kognitívne spracovávajú realitu. Eric Strain a James Anthony (2009) popierajú existenciu trvalých osobnostných vlastností predisponujúcich k závislosti, no zároveň tvrdia, ţe existujú určité vlastnosti zvyšujúce pravdepodobnosť experimentálneho a následne i opakovaného uţívania drog. K týmto vlastnostiam patrí tendencia k impulzívnemu konaniu, iritabilita a nízka frustračná tolerancia, emočná nezrelosť, nedostatočná sebadisciplína a slabá vôľa.
- 49 -
2.4. KOMPENZAČNÉ PÔSOBENIE DROG VO VZŤAHU K OSOBNOSTI Drogy pôsobia chemickou cestou na kompenzačné mechanizmy osobnosti, ktoré tlmia alebo posilňujú. Tým dávajú voľnú cestu prejavom, ktoré nie sú pre jedinca typické. Predpokladám, ţe krátkodobé zmeny v prejavoch osobnosti vyvolané týmito skupinami drog sú dôleţitým motivačným faktorom pre ich opakované uţívanie, pričom táto špecifická motivácia je najvýraznejšia u ľudí, ktorý majú výrazné kompenzačné mechanizmy v spomínaných osobnostných rysoch a vlastnostiach. Tento efekt je pomerne nešpecifický a ťaţko definovateľný. Navyše ide o veľmi individuálne účinky, ktoré sa náročne operacionalizujú. Tieto mechanizmy síce samy o sebe dostatočne nevysvetľujú závislosť na psychoaktívnych látkach, no môţu hrať významnú úlohu pri počiatočných fázach uţívania niektorých omamných látok.
- 50 -
III. EMPIRICKÁ ČASŤ 1. TÉMA VÝSKUMU Vlastnosti osobnostnej štruktúry, ktoré predstavujú predispozíciu k vzniku a rozvinutiu psychickej závislosti na drogách. Špecifické osobnostné predispozície k závislosti na kanabinoidoch (marihuana a hašiš) a stimulantoch (kokain, metamfetamín a extáza).
2. FORMULÁCIA PROBLÉMU Vo svojej práci predpokladám, ţe špecifická osobnostná konštitúcia človeka je dôleţitým faktorom pre vznik a rozvoj závislého správania. Mojim zámerom je odhaliť štatisticky významný rozdiel medzi mnou vyšetrovanými osobnostnými vlastnosťami u ľudí závislých na drogách a ľudí, ktorí nie sú závislý od substancií. Vo svojej práci sa tak zaoberám rôznymi rysmi a vlastnosťami osobnosti, ktoré sú rizikové z hľadiska vzniku a rozvoja závislého správania. Osobnosť s takýmito rizikovými osobnostnými faktormi budem nazývať „k závislosti inklinujúca osobnosť“, pričom predpokladám, ţe ju charakterizujú nasledujúce osobnostné vlastnosti: 1. nízka miera emocionálnej stability (meraná CAQ) 2. nízka miera sebadisciplýny (meraná CAQ) 3. vysoká miera tenzie (meraná CAQ) 4. vysoká miera nedôverivosti (meraná PSSI) 5. vysoká miera sebakritickosti (meraná PSSI) 6. vysoká miera kritickosti (meraná PSSI) 7. vysoká miera impulzivity (meraná PSSI) Osobitne sa zameriavam na psychologickú závislosť na konopných drogách a stimulantoch, keďţe ide v súčasnosti v našej geografickej oblasti (stredná Európa) o najpopulárnejšie skupiny drog (pojem droga v tomto prípade chápem v uţšej definícii pojmu, ktorý nezahŕňa alkohol, tabak ani kofeín). Na záver porovnávam osobnostné vlastnosti ľudí, ktorých miera závislosti je vysoká a ľudí, ktorí sú mierne závislý na drogách. Toto rozdelenie je realizované na základe testu Severity of dependence scale (SDS). Probandi, ktorí skórujú v teste v rozmedzí 0-5 bodov budú zaradení do kategórie mierne závislých; probandi, ktorí skórujú v teste v rozmedzí 10-15 bodov budú zaradení do kategórie vysoko závislých.
- 51 -
3. CIEĽ VÝSKUMU Za základný cieľ svojho výskumu si stanovujem potvrdenie existencie štatisticky významného rozdielu medzi vybranými osobnostnými rysmi u jedincov závislých od psychoaktívnych látok a jedincov, ktorí závislí nie sú. Ďalším podstatným cieľom je porovnanie priemernej osobnostnej konštitúcie jedincov závislých od stimulantov alebo kanabinoidoch oproti nezávislým jedincom. Posledným cieľom je preskúmanie rozdielu osobnostných rysom pacientov s rôznym stupňom závislosti.
4. VÝSKUMNÉ OTÁZKY A HYPOTÉZY Výskumné ciele sa odráţajú v stanovených výskumných otázkach a vo formulovaní výskumných hypotéz.
4.1. VÝSKUMNÉ OTÁZKY Existujú špecifické osobnostné rysy a vlastnosti, ktoré človeka predisponujú k závislému správaniu? Existujú špecifické osobnostné rysy, ktoré sú typické pre uţívateľov stimulantov alebo kanabinoidov? Existuje rozdiel v osobnostných konštitúciách medzi pacientami so silnou a so slabou závislosťou?
4.2. HYPOTÉZY
H1)
Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými od drog a
osobami nie závislými v nasledujúcich vlastnostiach:
emocionálna stabilita, sebadisciplína, tenzia, nedôverivosť, sebakritickosť, kritickosť a impulzivita.
H2)
Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými na kanabinoidoch a nie závislými jedincami v miere kľudnosť v zmysle vyššej miery kľudnosti u ľudí závislých na kanabinoidoch.
H3)
Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými na stimulanciách a nie závislými jedincami v miere ctižiadostivosti v zmysle vyššej miery ctižiadostivosti u ľudí závislých na stimulanciách.
- 52 -
H4)
Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi ľahko závislými a ťažko závislými jedincami v sebadisciplýne, impulzivite a tenzii v zmysle nižšej sebadisciplíny, vyššej impulzivity a vyššej tenzie u ťažko závislých jedincov.
5. VÝSKUMNÝ SÚBOR Respondentov z radov závislých jedincov som získal medzi pacientami oddelení pre liečbu návykových chorôb psychiatrických liečební v Havlíčkovom Brode (N = 6), na Prednej Hore (N = 21) a v Pezinku (N = 10). Kontrolnú skupinu (N=32) som získal z radov študentov stredných a vysokých škôl (rôzne študijné zameranie) i medzi ľuďmi z môjho okolia, ktorí spĺňali kvótne poţiadavky na vek, dosiahnuté vzdelanie a štátnu príslušnosť. Týchto respondentov som oslovil osobne, cez tretiu osobu alebo prostredníctvom sociálnych sietí. Tab. 23: Deskriptívna štatistika výskumného súboru a kontrolnej skupiny v premennej vek ZÁVISLÍ
Počet (N) 37
Vek
Priemer Medián Modus Min Max 28,621 28 23 18 60
Sm. odchylka 8,417
NEZÁVISLÍ
Počet (N) Priemer Medián Modus Min Max Sm. odchylka 32 28,031 24,5 21 19 56 9,275 Vek
Tab. 24: Podiel muţov a ţien vo výskumnom súbore a kontrolnej skupine ZÁVISLÍ Muţi
Počet (N) 31
% 83,78
Ţeny
6
16,22
NEZÁVISLÍ
- 53 -
Muţi
Počet (N) 27
% 84,38
Ţeny
5
15,62
Tab. 25: Rozloţenie premennej stupeň dosiahnutého vzdelania vo výskumnom súbore a kontrolnej skupine ZÁVISLÍ
Počet (N) 12
% 32,43
Stredoškolské
24
64,86
Vysokoškolské
1
2,71
Základné
NEZÁVISLÍ
Počet (N) 9
% 28,13
Stredoškolské
20
62,50
Vysokoškolské
3
9,37
Základné
Tab. 26: Zastúpenie občanov Slovenskej republiky (SR) a Českej republiky (ČR) vo výskume ZÁVISLÍ SR
Počet (N) 31
% 83,78
ČR
6
16,22
NEZÁVISLÍ SR
Počet (N) 26
% 81,25
ČR
6
18,75
6. METÓDY VÝSKUMU Probandov som vyšetril dotazníkovou formou, pričom tieto diagnostické metódy mali buď papierovú alebo elektronickú formu. V papierovej forme boli dotazníky administrované výskumnej skupine (závislí) skupinovo, zatiaľ čo kontrolnej skupine boli dotazníky zadané v elektronickej podobe cez internet prostredníctvom sluţby Google Docs. Ochrana osobných údajov a zabezpečenie etiky výskumu sú samozrejmosťou. Keďţe ide o rozsiahle dotazníky, ich administrácia bola rozdelená do dvoch samostatných dní, aby sa zabránilo vplyvu únavy a teda i zníţenej pozornosti pri ich spracovaní.
6.1. ÚDAJE O PROBANDOVI A JEHO ZÁVISLOSTI Úvodná časť dotazníku pozostáva z otázok dotazujúcich sa na osobné údaje (pohlavie a vek), na hlavný dôvod nastúpu na liečbu, na hlavný dôvod prvého uţitia drogy, na hlavný prínos z úţívania psychoaktívnych látok a niekoľko otázok zameraných na rodinnú anamnézu. Súčasťou tohto dotazníku je tabuľka so najpúopulárnejšími druhmi drog u nás spolu s dotazom na frekvenciu ich uţívania a otázka vzťahujúca sa na vnímanie samotnej liečby u závislých. Odpovede sú podrobené kvantitatívnej analýze.
- 54 -
6.2. DIAGNÓZA ZÁVISLOSTI Probandi boli rozdelení do dvoch skupín: závislí a nezávislí podľa diagnostických kritérií MKCH-10, ktoré boli vyšetrované na základe otázok, dotazujúcich sa na príznaky závislosti. Ak sa u probanda vyskytli za posledný rok pred nástupom na liečbu minimálne 3 z 6 príznakov, je povaţovaný za závislého. Proband tieţ uvádza, na ktorých drogách je závislý.
6.3. SEVERITY OF DEPENDENCE SCALE (SDS) Dotazník SDS diagnostikuje mieru závislosti na škále od 0 do 15. Probandi, ktorí sa umiestnia na škále v rozmedzí 0-5 bodov budú zaradení do kategórie mierne závislých; probandi, ktorí skórujú v rozmedzí 10-15 bodov budú zaradení do kategórie vysoko závislých.
6.4. CLINICAL ANALYSIS QUESTIONNAIRE (CAQ) Dotazník klinickej analýzy bol skonštruovaný ako rozšírená verzia 16 faktorového osobnostného dotazníku Raymonda Cattella (16PF), ktorý upravil spolu s Samuelom E. Krugom. Pozostáva z dvoch častí, ktoré merajú nepatologické (CAQ-I) a patologické (CAQII) osobnostné rysy, čím umoţňuje získať ucelený mnohodimenzionálny profil jedinca. Prvá časť CAQ-I je v podstate skrátená a zjednodušená verzia Cattellovho 16 faktorového dotazníku, ktorá vyšetruje nasledujúcych 16 škál: vrelosť, inteligencia, emocionálna stabilita, dominancia, ţivosť, zásadovosť, sociálna smelosť, senzitivita, ostraţitosť, snivosť, uzavrenosť, ustrašenosť, otvorenosť ku zmenám, sebestačnosť, perfekcionizmus a tenzia. Druhá časť meria okrem 7 rôznych primárnych prejavov depresie aj 5 faktoriálne definovaných klinických patologických dimenzií, ktoré boli objavené v celkovom súbore poloţiek MMPI. Vo svojom výskume administrujem len prvú časť tohto dotazníku, ktorá pozostáva zo 128 poloţiek, pričom jej vyplnenie trvá pribliţne 35-45 minút. CAQ je moţné zadávať jednotlivcovi i skupinovo, pričom je určený pre osoby od 16 rokov.
6.4.1. Reliabilita a validita Reliabilita bola odhadovaná metódou test-retest s jednodňovým intervalom na vzorke 100 univerzitných študentov s pribliţne rovnakým zastúpením muţov a ţien (Krug & Cattel; 1998). Stredná hodnota tohto koeficientu pre všetky škály vyšla 0,73. Na konci 80-tych rokov bola overovaná vnútorná konzistencia testu CAQ na našej populácii v rozsahu 272 osôb
- 55 -
vyjadrená Cronbachovým štandardizovaným koeficientom alfa. Konkrétne hodnoty pre jednotlivé škály sa nachádzajú v tabuľke č. 27. Konštruktová validita bola zisťovaná metódou faktorovej analýzy na vzorke 600 neklinických i klinických prípadov. I keď nie úplne teoreticky striktne, CAQ sa zdá byť vcelku v zhode s hypotetickou štruktúrou svojich faktorov (Krug & Cattel; 1998). Jednotlivé korelácie medzi škálami a zistenými faktormi sú uvedené v tabuľke č. 27. Tab. 27: Hodnoty validity a reliability pre jednotlivé faktory CAQ-I (Krug & Cattel; 1998) Koeficiant validity 0,71
Cronbachova alfa 0,22
Očakávaná celková reliabilita 0,72
B: inteligencia
0,74
0,50
0,56
C: emočná stabilita
0,67
0,53
0,63
E: dominancia
0,56
0,47
0,70
F: impulzivita
0,61
0,46
0,72
G: konformita
0,73
0,23
0,71
H: odváţnosť
0,75
0,70
0,74
I: precitlivelosť
0,78
0,36
0,73
L: podozrievavosť
0,76
0,32
0,71
M: predstavivosť
0,50
0,21
0,60
N: vychytralosť
0,57
0,23
0,51
O: neistota
0,65
0,57
0,69
Q1: radikalizmus
0,65
0,20
0,65
Q2: sebestačnosť
0,69
0,37
0,69
Q3: sebadisciplýna
0,60
0,48
0,57
Q4: tenzia
0,65
0,50
0,73
Osobnostné faktory A: vrelosť
6.4.2. Normy Normy CAQ sú vypracované v stenoch, ktoré majú priemer 5,5 (rozsah 1 aţ 10) so štandardnou odchylkou s hodnotou 2 a tieţ obsahujú T-skóry, ktoré sú pouţiteľné v klinickej praxi. Boli vypracované na skupine dospelých osôb bez klinickej anamnézy a následne rozdelené na normy pre ţeny a pre muţov. Štatisticky významné rozdiely medzi muţmi a ţenami sa našli v 22 z 28 primárnych škál CAQ (Krug & Cattel; 1998. Zistili sa i určité
- 56 -
rozdiely medzi vekovo odlišnými skupinami, no normy napriek tomu rozdelené podľa veku nie sú. Variancia, ktorá sa dá pripísať veku totiţ , neprekračuje hodnotu 0,10 a v priemere nikdy nie viac ako 2% rozptylu testových skórov sa dá pripísať vplyvu veku (Krug & Cattel; 1998).
6.5. PERSÖNLICHKEITS-STIL UND STÖRUNGS INVENTAR (PSSI) PSSI je jednou z metód tzv. Osnabrückej funkčnej diagnostiky, ktorá vychádza z z teórie interakcie systémov osobnosti od medzinárodne uznávaných autorov Juliusa Kuhla a Miguela Kazéna. Tento sebaposudzovací inventár štýlov osobnosti a porúch osobnosti vyšetruje relatívnu vyhranenosť osobnostných štýlov, ktoré sú chápané ako nepatologické varianty porúch osobnosti. Dotazník pozostáva zo 140 poloţiek, ktoré sa vzťahujú k 14 škálam (ku kaţdej zodpovedá porucha osobnosti v prípade jej vysokého skóre, uvedená v zátvorke): sebaistota (disociálna p. o.), nedôverčivosť (paranoidná p. o.), rezervovanosť (schizoidná p. o.), sebakritickosť (vyhýbanie sa na úrovno p. o.), dôkladnosť (obsedantná porucha), intuitivita (schizotypná p. o.), optimistickosť (rapsodická p. o.), ctiţiadostivosť (narcistická p. o.), kritickosť (pasívne agresívna p. o.), loajálnosť (zavislá p. o.), impulzívnosť (p. o. typu borderline), príjemnosť (histriónska p. o.), pasívnosť (depresívna p. o.) a altruickosť (p. o. vyznačujúca sa sebaobetovaním). Ide o škály, ktoré vychádzajú z porúch osobnosti v klasifikácii DSM-IV prípadne MKCH-10. PSSI ale nikdy nemôţe byť pouţitý ako jediný určujúci test na diagnózu poruchy osobnosti, dokonca ani pri extrémnych hodnotách niektorých škál. Na určenie definitívnej diagnózy musia byť pouţité anamnestické kritériá DSM-IV alebo MKCH-10. Vyplnenie dotazníku PSSI trvá pribliţne 30-40 minút, pričom je moţné zadávať ho individuálne i skupinám, vo veku od 18 rokov. Metodologickým základom testu PSSI je fenoménová centrácia (nepatologické varianty porúch osobnosti), funkčno-diagnostický kontext (zakotvenie v intervenčne orientovanom diagnostickom systéme) a teoretické zakotvenie vo funkčne analytickej teórii osobnosti (teória interakcie systémov osobnosti) (Kuhl & Kazén; 2002).
6.5.1. Reliabilita a validita Vnútorná konzistencia poloţiek PSSI vyjadrená Cronbachovým štandardizovaným koeficientom alfa sa u jednotlivých škál pohybuje okolo hodnoty 0,8. Predpokladaná celková reliabilita jednotlivých škál, odhadovaná split-half metódou pomocou Sperman-Brownovho vzorca, vyšla v hodnotách od 0,75 po 0,89. Konkrétne hodnoty pre jednotlivé škály sa
- 57 -
nachádzajú v tabuľke č. 28. Validita bola overovaná pomocou korelácie s testami Big5 a 16 faktorového osobnostného dotazníku 16PF Raymonda Cattella. Tab. 28: Hodnoty reliability pre jednotlivé škály PSSI (Kuhl & Kazén; 2002) Cronbachova alfa 0,86
Očakávaná celková reliabilita 0,86
PN: nedôverčivý
0,79
0,75
SZ: rezervovaný
0,81
0,79
SN: sebakritický
0,79
0,82
NT: starostlivý
0,84
0,81
ST: intuitívny
0,85
0,89
RP: optimistický
0,84
0,85
NR: ctiţiadostivý
0,76
0,77
NG: kritický
0,75
0,77
ZS: loajálny
0,83
0,82
BL: impulzívny
0,85
0,87
HI: príjemný
0,84
0,86
DP: kľudný
0,81
0,85
OB: ochotný
0,80
0,79
Osobnostné štýly DS: sebaistý
6.5.2. Normy Predbeţná normalizácia, publikovaná v prvom českom vydaní, zahŕňa 1026 skúmaných osôb (408 muţov a 618 ţien) z rôznych sociálnych vrstiev a rôzneho vzdelania (Kuhl & Kazén; 2002). V normách sú dostupné percentily a štandardizované T-skóry rozdelené podľa pohlavia. Prekladateľom PSSI do českého jazyka bol v roku 2002 prof. PhDr. Josef Švancara, CSc., ktorý, so súhlasom autorov testu, rozdelil normy na dve vekové kategórie (18 aţ 25 rokov a od 26 rokov vyššie), keďţe zistil, ţe existuje preukázateľný vekové rozdiely u najmenej štyroch škál. Taktieţ overil tieto nemecké normy na vzorke 160 českých študentov (110 ţien a 50 muţov), pričom v tejto vekovej kategórii sa výsledné profily výrazne nelýšili. Navyše osobitná analýza, ktorá bola realizovaná na heterogénnej vzorke 120 psychoterapeutických pacientov, preukázala štatisticky významné rozdiely oproti zdravým jedincom zrovnávacej skupiny vo všetkých škálach okrem škál intuitivity a sebaistoty (Kuhl & Kazén; 2002). - 58 -
7. MATEMATICKO ŠTATISTICKÁ ANALÝZA Matematicko štatistickú analýzu dát, získaných z jednotlivých pouţitých dotazníkov, realizujem v programe Statistica od spoločnosti StatSoft.
7.1. TESTOVANIE NORMALITY Štatistická analýza preukázala, ţe niektoré premenné (osobnostné faktory) Dotazníku klinickej analýzy (CAQ-I) a Inventáru štýlov osobnosti a porúch osobnosti (PSSI) nemajú normálne rozloţenia dát. Na zisťovanie normality bol pouţitý Kolmogorov–Smirnov (K-S), Lillieforsov (Lilliefors) a Shapiro-Wilkov test (S-W W). V poloţkách, zvíraznených červenou farbou v tebuľkovom prehľade (viď tabuľka č. 29 a 30), bolo zistené nie-normálne rozloţenie aspoň v jednom z pouţitých testov normality na hladine významnosti 5% (p< .05). Na základe skutočnosti, ţe niektoré osobnostné faktory nemali normálne rozloţenie dát, som sa rozhodol pouţiť pre všetky premenné neparametrické testy porovnávajúce dva nezávyslé vzorky. Tab. 29: Testy normality u premenných (osobnostných faktorov) PSSI získaných u závislých (výskumná zkupina) a nezávislých (kontrolná skupina) probandov
PSSI: DS
Počet (N) 37
K-S d 0,109
K-S p p> .20
Lilliefors p p> .20
Shapiro-Wilk W 0,949
S-W W p 0,090
PSSI: PN
37
0,150
p> .20
p< .05
0,968
0,356
PSSI: SZ
37
0,107
p> .20
p> .20
0,961
0,217
PSSI: SN
37
0,146
p> .20
p< .10
0,970
0,414
PSSI: NT
37
0,110
p> .20
p> .20
0,987
0,930
PSSI: ST
37
0,150
p> .20
p< .05
0,938
0,041
PSSI: RP
37
0,101
p> .20
p> .20
0,972
0,451
PSSI: NR
37
0,091
p> .20
p< .20
0,978
0,256
PSSI: NG
37
0,116
p> .20
p> .20
0,966
0,310
PSSI: ZS
37
0,120
p> .20
p> .20
0,921
0,012
PSSI: BL
37
0,072
p> .20
p> .20
0,989
0,969
PSSI: HI
37
0,105
p> .20
p> .20
0,979
0,699
PSSI: DP
37
0,107
p> .20
p> .20
0,970
0,415
PSSI: OB
37
0,106
p> .20
p .20
Lilliefors p p< .15
Shapiro-Wilk W 0,967
S-W W p 0,429
PSSI: PN
32
0,099
p> .20
p> .20
0,979
0,772
PSSI: SZ
32
0,084
p> .20
p> .20
0,973
0,572
PSSI: SN
32
0,101
p> .20
p> .20
0,974
0,609
PSSI: NT
32
0,071
p> .20
p> .20
0,983
0,888
PSSI: ST
32
0,141
p> .20
p< .15
0,951
0,151
PSSI: RP
32
0,112
p> .20
p> .20
0,957
0,233
PSSI: NR
32
0,109
p> .20
p> .20
0,966
0,392
PSSI: NG
32
0,155
p> .20
p .20
p> .20
0,942
0,087
PSSI: BL
32
0,095
p> .20
p> .20
0,975
0,642
PSSI: HI
32
0,158
p> .20
p .20
p> .20
0,954
0,185
PSSI: OB
32
0,119
p> .20
p> .20
0,954
0,185
NEZÁVISLÍ
Tab. 30: Testy normality u premenných (osobnostných faktorov) CAQ-I získaných u závislých (výskumná zkupina) a nezávislých (kontrolná skupina) probandov
CAQ: A
Počet (N) 37
K-S d 0,132
K-S p p> .20
Lilliefors p p< .15
Shapiro-Wilk W 0,958
CAQ: B
37
0,188
p< .15
p< .01
0,947
0,077
CAQ: C
37
0,162
p> .20
p< .05
0,913
0,007
CAQ: E
37
0,104
p> .20
p> .20
0,961
0,219
CAQ: F
37
0,122
p> .20
p> .20
0,959
0,191
CAQ: G
37
0,104
p> .20
p> .20
0,969
0,393
CAQ: H
37
0,125
p> .20
p< .20
0,965
0,283
CAQ: I
37
0,152
p> .20
p< .05
0,963
0,259
CAQ: L
37
0,134
p> .20
p< .10
0,975
0,544
CAQ: M
37
0,127
p> .20
p< .15
0,973
0,494
CAQ: N
37
0,219
p< .10
p< .01
0,936
0,035
ZÁVISLÍ
S-W W p 0,172
* tabuľka pokračuje na ďalšej strane ...
- 60 -
CAQ: O
37
0,096
p> .20
p> .20
0,980
0,723
CAQ: Q1
37
0,178
p< .20
p< .01
0,926
0,017
CAQ: Q2
37
0,099
p> .20
p> .20
0,980
0,745
CAQ: Q3
37
0,143
p> .20
p< .10
0,947
0,079
CAQ: Q4
37
0,139
p> .20
p< .10
0,966
0,315
Počet (N)
K-S d
K-S p
Lilliefors p
Shapiro-Wilk W
S-W W p
CAQ: A
32
0,110
p> .20
p> .20
0,933
0,048
CAQ: B
32
0,181
p> .20
p< .05
0,916
0,016
CAQ: C
32
0,195
p< .15
p< .01
0,899
0,006
CAQ: E
32
0,127
p> .20
p> .20
0,950
0,125
CAQ: F
32
0,139
p> .20
p< .15
0,948
0,197
CAQ: G
32
0,158
p> .20
p< .05
0,953
0,180
CAQ: H
32
0,115
p> .20
p> .20
0,966
0,400
CAQ: I
32
0,141
p> .20
p< .15
0,953
0,170
CAQ: L
32
0,101
p> .20
p> .20
0,973
0,595
CAQ: M
32
0,150
p> .20
p< .10
0,945
0,107
CAQ: N
32
0,104
p> .20
p> .20
0,982
0,852
CAQ: O
32
0,169
p> .20
p< .05
0,950
0,143
CAQ: Q1
32
0,100
p> .20
p> .20
0,973
0,587
CAQ: Q2
32
0,090
p> .20
p> .20
0,967
0,419
CAQ: Q3
32
0,144
p> .20
p< .10
0,972
0,556
CAQ: Q4
32
0,106
p> .20
p> .20
0,973
0,575
NEZÁVISLÍ
7.2. ŠTATISTICKÉ SPRACOVANIE DÁT Na štatistické porovnanie jednotlivých premenných dotazníkov PSSI a CAQ-I u výskumnej
a kontrolnej
skupiny
realizujem
pomocou
Kolmogorov-Smirnovovho
neparametrického testu pre 2 výbery. Za hladinu štatistickej významnosti bola zvolená hodnota 5% (p< .05).
- 61 -
Tab. 31: Kolmogorov-Smirnovov test jednotlivých premenných PSSI štatistického rozdielu medzi závislými (výskumná skupina; ďalej VS) a nezávislými probandami (kontrolná skupina; ďalej KS) Sm. odchylka VS 6,181
Sm. odchylka KS 4,575
p< .001
14,563
4,038
3,885
p< .001
12,676
10,906
3,852
3,946
p> .10
32
14,865
11,969
4,398
4,454
p< .10
37
32
15,486
14,219
4,857
5,216
p> .10
PSSI: ST
37
32
16,757
11,375
6,525
4,485
p< .005
PSSI: RP
37
32
18,432
15,844
4,723
4,057
p> .10
PSSI: NR
37
32
17,919
15,656
4,884
4,742
p< .10
PSSI: NG
37
32
15,324
10,219
3,504
3,850
p< .001
PSSI: ZS
37
32
19,919
14,781
5,392
4,591
p< .005
PSSI: BL
37
32
15,405
10,688
5,188
4,306
p< .005
PSSI: HI
37
32
19,432
16,719
3,905
4,740
p< .10
PSSI: DP
37
32
14,892
11,563
4,605
4,071
p< .10
PSSI: OB
37
32
17,703
15,313
4,358
4,177
p> .10
PSSI: DS
Počet VS 37
Počet KS 32
PSSI: PN
37
32
19,568
PSSI: SZ
37
32
PSSI: SN
37
PSSI: NT
Priemer Priemer VS KS 17,459 10,906
p
Tab. 32: Kolmogorov-Smirnovov test jednotlivých premenných CAQ-I štatistického rozdielu medzi závislými (výskumná skupina; ďalej VS) a nezávislými probandami (kontrolná skupina; ďalej KS) Sm. odchylka VS 2,423
Sm. odchylka KS 3,112
p> .10
CAQ: A
Počet VS 37
Počet KS 32
CAQ: B
37
32
5,324
5,875
1,492
1,718
p> .10
CAQ: C
37
32
10,405
11,938
3,068
3,162
p< .025
CAQ: E
37
32
8,243
9,281
2,923
3,466
p> .10
CAQ: F
37
32
8,892
9,281
3,332
3,295
p> .10
CAQ: G
37
32
7,405
9,594
3,166
3,463
p< .025
CAQ: H
37
32
8,243
8,625
3,670
3,687
p> .10
Priemer Priemer VS KS 8,730 7,844
p
* tabuľka pokračuje na ďalšej strane ...
- 62 -
CAQ: I
37
32
8,216
7,125
2,830
3,098
p> .10
CAQ: L
37
32
9,622
8,719
2,265
2,876
p> .10
CAQ: M
37
32
9,081
8,781
3,068
2,825
p> .10
CAQ: N
37
32
7,351
7,094
2,801
2,620
p> .10
CAQ: O
37
32
7,946
6,313
3,073
2,845
p< .10
CAQ: Q1
37
32
8,973
8,063
2,986
3,172
p> .10
CAQ: Q2
37
32
8,514
8,688
3,141
3,074
p> .10
CAQ: Q3
37
32
7,622
9,625
3,252
2,981
p< .025
CAQ: Q4
37
32
8,054
6,906
3,118
3,402
p> .10
Tab. 33: Kolmogorov-Smirnovov test premennej kľudnosť (meraná PSSI) štatistického rozdielu medzi závislými od kanabinoidov (výskumná skupina; ďalej VS) a nezávislými probandami (kontrolná skupina; ďalej KS)
PSSI: DP
Počet VS 7
Počet KS 32
Priemer Priemer VS KS 14,714 11,563
Sm. odchylka VS 5,765
Sm. odchylka KS 4,071
p p> .10
Tab. 34: Kolmogorov-Smirnovov test premennej ctižiadostivosť (meraná PSSI) štatistického rozdielu medzi závislými od stimulantov (výskumná skupina; ďalej VS) a nezávislými probandami (kontrolná skupina; ďalej KS)
PSSI: NR
Počet VS 19
Počet KS 32
Priemer Priemer VS KS 17,895 15,656
- 63 -
Sm. odchylka VS 5,734
Sm. odchylka KS 4,742
p p> .10
8. VÝSLEDKY VÝSKUMU 8.1. ZHODNOTENIE PLATNOSTI HYPOTÉZ
8.1.1. Hypotéza č. 1 Hypotéza č. 1 „Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými od drog a osobami nie závislými v nasledujúcich vlastnostiach: emocionálna stabilita, sebadisciplína, tenzia, nedôverčivosť, sebakritickosť, kritickosť a impulzivita.“ nebola v plnom znení potvrdená, a preto ju prijímame v upravenom znení, ktoré je navyše rozšírené o ďalšie premenné s potvrdenou diskrimináciou skórov medzi spomínanými skupinami: Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými od drog a osobami nie závislými v nasledujúcich vlastnostiach: emocionálna stabilita, konfromita, sebadisciplína, sebaistota, nedôverčivosť, intuitivita, kritickosť a loajálnosť. Z vlastností, uvedených v pôvodnom znení hypotézy, bol totiţ preukázaný štatisticky významný rozdiel (p< .05) len v osobnostných faktoroch: emocionálna stabilita (CAQ: C), sebadisciplína (CAQ: Q3), nedôverčivosť (PSSI: PN) a kritickosť (PSSI: NG). V premenných tenzia (CAQ: Q4) a sebakritickosť (PSSI: SN) tento rozdiel potvrdený nebol (viď tabuľky č. 21 a 22). Podarilo sa však zároveň odhaliť štatisticky významný rozdiel (p< .05) aj u osobnostných faktorov: konformita (CAQ: G), sebaistota (PSSI: DS), intuitivita (PSSI: ST) a loajálnosť (PSSI: ZS) v zmysle niţšej miery konformity a vyššej miery rysov sebaistota, intuitivita a loajálnosť (viď tabuľky č. 31 a 32). Zvláštnym prípadom je osobnostná vlastnosť impulzivita, ktorá bola potvrdená v teste PSSI (PSSI: ST), zatiaľ čo v teste CAQ (tieţ meria osobnostný faktor s pomenovaním impulzivita - CAQ: F) nebol preukázaný štatisticky významný rozdiel medzi výskumnou a kontrolnou skupinou. V teste CAQ dokonca skupina závislých jedincov skórovala niţšie v tomto faktore ako skupina nezávislých. Z tohto dôvodu nezaraďujem osobnostnú vlastnosť impulzivita do svojho konceptu „k závislosti inklinujúca osobnosť“.
- 64 -
8.1.2. Hypotéza č. 2 Hypotéza č. 2 „Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými na kanabinoidoch a nie závislými jedincami v miere kľudnosť v zmysle vyššej miery kľudnosti u ľudí závislých na kanabinoidoch.“
nebola
potvrdená
na
hladine štatistickej významnosti 5% (p< .05), a preto ju neprijímame. Rozdiel priemerov vo výsledkoch sledovanej premennej medzi závislými od kanabinoidov a nezávislými probandami bol síce pomerne výrazný, no zrejme z dôvodu nízkeho počtu
probandov
výskumnej skupiny sa nepodarilo potvrdiť tento rozdiel na hladine štatistickej významnosti 5% (viď tabuľka č. 33). Túto hypotézu je potreba overiť na väčšej vzorke výskumného súboru.
8.1.3. Hypotéza č. 3 Hypotéza č. 3 „Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými na stimulanciách a nie závislými jedincami v miere ctižiadostivosti v zmysle vyššej miery ctižiadostivosti u ľudí závislých na stimulanciách.“ nebola potvrdená na hladine štatistickej významnosti 5% (p< .05), a preto ju neprijímame (viď tabuľka č. 34).
8.1.4. Hypotéza č. 4 Hypotézu č. 4 „Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi ľahko závislými a ťažko závislými jedincami v sebadisciplíne, impulzivite a tenzii v zmysle nižšej sebadisciplíny, vyššej impulzivity a vyššej tenzie u ťažko závislých jedincov.“ nebolo moţné objektívne overiť keďţe v celom súbore závislých probandov sa nachádzali len 4 jedinci s preukázanou ľahkou závislosťou v teste Severity of dependence scale (hodnota 1-5). Z tohto dôvodu hypotézu neprijímame.
8.2. KONCEPT „K ZÁVISLOSTI INKLINUJÚCA OSOBNOSŤ“ Pôvodný návrh môjho konceptu „k závislosti inklinujúca osobnosť“ (viď kapitola č. 2 empirickej časti Formulácia problému) som na základe výsledkov výskumu zmenil, pričom jeho výslednú podobu znázorňuje tabuľka č. 35. V danej tabuľke sú zaroveň uvedené charakteristiky jednotlivých osobnostných vlastnosti tak, ako sú zadefinované v manuáloch k dotazníkom PSSI a CAQ, ktoré tieto faktory merajú.
- 65 -
Tab. 35: Koncept „k závislosti inklinujúca osobnosť“ = osobnostné vlastnosti, u ktorých bol preukázaný štatisticky významný rozdiel medzi jedincami závislými od psychoaktívnych látok a nezávislými jedincami (Kuhl & Kazén; 2002) (Krug & Cattel; 1998) Koncept „k závislosti inklinujúca osobnosť“ 1. nízka miera emocionálnej stability (CAQ: C) └ vysoká anxieta a nízka tolerancia k stresu (jedinec má málo zdrojov na zvládanie kaţdodennej psychickej záťaţe) 2. nízka miera konformity (CAQ: G) └ neuznávanie autorít, nerešpektovanie skupinových noriem (nedodrţiavanie predpisov a pravidiel), častá potreba zmeny, vysoká miera autonómie a flexibility 3. nízka miera sebadisciplýny (CAQ: Q3) └ nízky stupeň kontroly nad vlastným emočným ţivotom a správaním, vysoká anxieta a nízka miera vytrvalosti 4. vysoká miera sebaistoty (PSSI: DS) └ bezohľadné presadzovanie vlastných cieľov a sebaisté (prípadne zraňujúce alebo poniţujúce) správanie voči druhým └ v patologickej miere disociálna porucha osobnosti: bezohľadné a asociálne správanie, ako i chýbajúce pocity viny pri porušovaní noriem 5. vysoká miera nedôverčivosti (PSSI: PN) └ výrazné preţívanie vlastných zámerov a snaha zistiť zámery iných, pochybovanie o loajalite druhých a narušená schopnosť odpustiť druhým └ v patologickej miere paranoidná porucha osobnosti: silná utkvelá tendencia interpretovať jednanie druhých ľudí ako zámerne poniţujúce, vyuţívajúce, znehodnocujúce alebo ohrozujúce 6. vysoká miera intuitivity (PSSI: ST) └ vysoká senzitivita pre vytušenie javov, ku ktorým nie je moţné dospieť logickým myslením alebo na základe minulej skúsenosti └ v patologickej miere schizotypná porucha osobnosti: viera v nadprirodzené javy (jasnovidectvo alebo telepatia) a krajná úzkostlivosť v sociálnych situáciách
- 66 -
7. vysoká miera kritickosti (PSSI: NG) └ kľudný aţ flegmatický temperament s pasívnym správaním a kritickým postojom voči podnetom, ktoré prichádzajú od druhých └ v patologickej miere pasívne agresívna (negativistická) porucha osobnosti: pasívny odpor voči výkonovým poţiadavkám v sociálnej a profesnej oblasti, presvedčenie o nepochopení a nespravodlivom zachádzaní zo strany druhých 8. vysoká miera loajálnosti (PSSI: ZS) └ zvýšená tendencia vzdať sa vlastných prianí, pokiaľ kolidujú so záujmami dôleţitých blízkych osôb └ v patologickej miere závislá porucha osobnosti: silné obavy z opustenia a podriaďujúce sa správanie s neschopnosťou dospieť k vlastným rozhodnutiam alebo ich uskutočniť
8.3. VYHODNOTENIE PRIESKUMNEJ ČASTI VÝSKUMU Súčasťou výskumu bol i vlastne zkonštruovaný dotazník, ktorý zisťoval u výskumnej skupiny (závislí pacienti) frekvenciu uţívania jednotlivých drog, motiváciu k nástupu na liečbu, motiváciu k prvému uţitiu drogy v ţivote a charakteristiky pomerov v primárnej rodine respondentov (viď príloha č. 17). Tab. 36: Odpovede na otázku: „Čo bol hlavný dôvod, prečo ste nastúpili na liečbu?“ (moţné vybrať len jednu moţnosť) Dôvod nástupu na liečbu ...
% súhlas
(N)
Snaha znovunájsť svoju stratenú dôstojnosť
32,4%
12
Snaha vyhovieť blízkej osobe
18,75%
6
Súdom nariadená liečba
18,75%
6
Snaha žiť zdravší život
13,5%
5
Donútenie zo strany druhých
8,1%
3
Silné výčitky svedomia
8,1%
3
Snaha zbaviť sa sprievodných zdravotných problémov
2,7%
1
Neschopnosť vykonávať ďalej svoje povolanie
2,7%
1
- 67 -
Tab. 37: Odpovede na otázku: „Aký bol podľa vás dôvod k prvému užitiu drogy vo vašom živote?“ (moţné vybrať len jednu moţnosť) Dôvod prvého uţitia drogy ...
% súhlas
(N)
Zvedavosť
51,4%
19
Podľahnutie tlaku okolia so snahou zapadnúť do partie
18,9%
7
Túžba uniknúť skľúčujúcej realite
10,8%
4
Túžba navodiť si konkrétny očakávaný stav
10,8%
4
Iné dôvody
5,4%
2
Neviem
2,7%
1
Tab. 38: Odpovede na otázku: „Ktoré z nasledujúcich tvrdení je pre vás pravdivé?“ (vybrať kaţdú výpoveď, ktorá platí o pôvodnej rodine respondenta) Výpovede o pôvodnej rodine ...
% súhlas
(N)
Vyrastal som v neúplnej rodine.
48,7%
18
Niektorý člen mojej rodiny bol/je závislý od alkoholu.
43,2%
16
Niektorý člen mojej pôvodnej rodiny bol/je závislý od drog.
13,5%
5
Niektorý člen mojej rodiny mal vážne zdravotné problémy.
10,8%
4
Niektorý člen mojej rodiny mal psychiatrickú diagnózu.
5,4%
2
V mojej rodine bolo násilie bežnou súčasťou.
5,4%
2
Moja rodina vyrastala v zlej finančnej situácii.
2,7%
1
Tab. 39: Odpovede na otázku: „Ktorú z nasledujúcich možností by ste vybrali pre popis vašej pôvodnej rodiny?“ (moţné vybrať len jednu moţnosť) Charakteristika pôvodnej rodiny ...
% súhlas
(N)
Rozmaznávajúca
29,7%
11
Protektívna (ochraniteľská)
27,0%
10
Zanedbávajúca
8,1%
3
Zavrhujúca
2,7%
1
Ţiadna z uvedených
32,4%
12
- 68 -
Motiváciu k uţívaniu jednotlivých drog vyšetrovala otázka, ktorá znela: „Aký bol podľa vás hlavný dôvod, že ste pokračovali v užívaní drog, zo závislosti ku ktorých sa teraz liečite, aj napriek ich negatívnemu účinku na váš život?“ Respondenti mali uviesť dôvod ku kaţdej droge, na ktorej sú závislí. Štatistické zobrazenie odpovedí je znázornené v prílohe č. 18. V prílohe nie sú spracované odpovede u závislých na sedatívach (N= 5) a analgetikách (N= 2) z dôvodu nízkeho počtu týchto probandov.
9. DISKUSIA V slovenskej a českej psychologickej literatúre a výskumoch sa téme osobnostných predispozícií k závislostiam venuje len minimálna pozornosť. V zahraničí naopak vzniklo mnoţstvo teórii v tejto oblasti. Tie však vychádzajú z rôznych paradigmát, a tak obsahujú mnoho rozdielov a len minimum spoločných znakov. Tieto teórie navyše vychádzajú skôr z klinickej praxe (u nás napr. Jeřábek) a len minimálne z kvantitatívneho výskumu. Výsledky môjho výskumu nepotvrdili v pôvodnom znení ani jednu zo stanovených hypotéz. Prvú hypotézu som však upravil, keďţe rozdiel v niektorých osobnostných rysoch medzi závislými a nezávislými, sa nepodarilo dokázať na hladine významnosti 5%. Štatistické spracovanie dát však, na druhú stranu, preukázalo významný rozdiel v iných osobnostných vlastnostiach, ktoré neboli zaradené do pôvodného znenia hypotézy. Vytvoril som preto upravenú verziu hypotézy č. 1, ktorej platnosť som mohol prijať. Na základe týchto zistení predkladám svoj vlastný koncept „k závislosti inklinujúca osobnosť“, ktorý pozostáva z nasledujúcich osobnostných rysov: nízka miera emocionálnej stability, nízka miera konformity, nízka miera sebadisciplýny, vysoká miera sebaistoty,
vysoká miera
nedôverčivosti, vysoká miera intuitivity, vysoká miera kritickosti a vysoká miera loajálnosti. Ide v podstate o osobnostné vlastnosti, ktoré sú rizikové pre vznik a rozvoj závislosti na drogách. Prieskumná časť výskumu nám dáva bliţší obraz o jedincoch z výskumného súboru závislých pacientov. 31 probandov bolo závislých od pervitínu, 21 od marihuany, 13 od heroínu, 5 od sedatív a 2 od analgetík. Väčšina jedincov bolo závislých od viac ako jednej drogy. Dozvedáme sa tieţ viac o ich závislostiach, postojoch a o rodinných pomeroch. Pri otázke na hlavný dôvod k nástupu na liečbu, uviedli respondenti najčastejšie moţnosť, ţe chceli získať svoju stratenú dôstojnosť (32,4%), ţe chceli vyhovieť blízkej osobe (18,75%) alebo súdnemu nariadeniu (18,75%) a snahu ţiť zdravší ţivot (13,5%). V otázke na motiváciu k prvej skúsenosti s drogou sa viac ako polovica respondentov uviedla zvedavosť (51,4%),
- 69 -
zhruba pätina sa vyjadrila, ţe podľahli tlaku okolia v snahe zapadnúť do partie (18,9%) a zhruba desatina jedincov (10,8%) bola motivovaná účinkami látky a rovnaký podiel sa snaţil uniknúť skľučujúcej realite. Zhruba polovica vyšetrovaných narkomanov vyrastala v neúplnej rodine (48,7%) a o niečo menšia časť z nich mala člena rodiny, závislého od alkoholu (43,2%). Pri popise rodiny vybrali respondenti najčastejšie moţnosť, ţe ich pôvodná rodina bola rozmaznávajúca (29,7%) alebo protektívna (27,0%), pričom viac ako tretina by neopísala svoju rodinu ani jednou z ponúknutých moţností (32,4%). Validitu zísaných výsledkov mohlo ovplyvniť niekoľko intervenujúcich faktorov. V otázke výberu respondentov do výskumu mohol výsledky ovplyvniť fakt, ţe výskumný súbor tvorili len pacienti, hospitalizovaní na oddeleniach návykových chorôb psichiatrických liečební. Do vzorku sa teda nedostali abstinujúci narkomani, ktorí napríklad nikdy liečbu neabsolvovali. Mnohí vyšetrovaní pacienti mali navyše ústavne nariadenú liečbu, keďţe spáchali nejaký trestný čin, čo mohlo ovplyvniť výsledku testu PSSI, ktorý zisťuje osobnostné rysy spojené s poruchami osobnosti. Navyše je vo výskumnom i kontrolnom vzorku príliš malé zastúpenie respondentov ţenského pohlavia. Jednotliví respondenti pochádzali z psychiatrických liečební na Prednej Hore (SR), v Pezinku (SR) a v Havlíčkovým Brode (ČR), čím som sa snaţil zamedziť rôznym regionálnym vplyvom. Ďalším rizikom je výber kontrolnej skupiny. Respondentov tejto skupiny, ktorú tvorili ľudia z môjho okolia, som oslovoval prostredníctvom internetu prípadne osobne. V digitálnom dotazníku pre týchto respondentov bola otázka či sú (prípadne boli v minulosti) závislí od drog. Do výskumu som zaradil len respondentov, ktorí na túto otázku odpovedali negatívne, no pravdivosťou tejto odpovede si nemôţem byť 100% istý, keďţe som ju nijak neoveroval. Druhým rizikovým faktorom pre validitu výskumu je samotný priebeh administrácie dotazníkov. U výskumenej skupiny som sa snaţil dodrţať všetky podmienky zamedzujúce intervenujúcim premenným. Inštrukcie oboch testov som podal ústne (podľa poţiadaviek v manuáloch), pričom vo všetkých liečebniach boli realizované v dva osobitné dni (vţdy počas poobedného voľna) na zamedzenie vplyvu únavy. U kontrolnej skupiny som však nemohol
kontrolovať
intervenujúce
premenné,
keďţe
jednotlivé
dotazníky
boli
administrované v elektronickej podobe cez internet. Inštrukcie k dotazníkom boli prepísané z ich manuálov, no nemal som moţnosť iným spôsobom kontrolovať priebeh administrácie. Participácia na výskume bola postavená na dobrovoľnosti a teda vychádzam z predpokladu, ţe kaţdý, kto sa zapojil, vyjadril určitú mieru ochoty a odpovedal v zhode so svojim presvedčením. Navyše som probandov upozornil, ţe oba dotazníky im môţu pomôcť pochopiť samým sebe, keďţe som im sľúbil, ţe výsledky im po vyhodnotení pošlem. - 70 -
Treba tieţ brať do úvahy moţnosť rizika, ţe probandi závislí od drog, odpovedali na otázky dotazníku PSSI i CAQ, v súlade so svojim preţívaním a správaním počas intoxikácie. Tomuto riziku som sa snaţil zamedziť (pri administrácii dotazníkov) jasnou inštrukciou, aby sa pri odpovedaní na jednotlivé otázky, zamerali na svoje správanie a preţívanie mimo stavu intoxikácie. Niektorí jedinci však na túto inštrukciu reagovali dotazom, ţe je pre nich ťaţké zamerať sa na obdobia mimo intoxikácie, keďţe sú dlhoročnými chronickými uţívateľmi drog. Táto skutočnosť hrá, podľa môjho názoru, významnú rolu najmä u premennej intuitivita, keďţe príznaky intoxikácie u niektorých psychoaktívnych látok (najmä u kanabinoidov alebo halucinogénov) zahŕňajú aj subjektívne preţívanie zvýšenej intuitivity. V prieskumnej časti výskumu je pomerne problematické vyšetrovanie frekvencie uţívania jednotlivých drog v období posledného polroka pred nástupom na liečbu. Niektorí probandi totiţ nastúpili na liečbu pod súdnym príkazom v podobe podmienečného odsúdenia. V období pred liečbou bolo teda ich uţívanie drog monitorované, čo výrazne ovplyvnilo frekvenciu ich uţívania. S touto alternatívou som pri konštrukcii dotazníku nepočítal, a tak sa zniţuje výpovedná hodnota zistení v tomto bode. Najväčšou potenciálnou slabinou výskumu je nízky počet respondentov vo výskumnej i kontrolnej skupine. Bolo by vhodné overiť výsledky na reprezentatívnejšej vzorke. Výskumne potvrdený koncept „k závislosti inklinujúca osobnosť“ môţe mať významný preventívny význam pri predikcii rizikových jedincov. Taktieţ by si tieto poznatky mohli získať dôleţité miesto v psychoterapeutickom procese závislých pacientov, ktorý by sa mohol do väčšej miery zamerať na konkrétne postupy zamerané na prácu s osobnosťou. Ďalší perspektívny význam týchto poznatkov vidím v ich začlenení do edukácie adolescentov v otázke závislostí (na stredných prípadne vysokých školách). Moţnosť autodiagnostiky mladých ľudí by navyše mohla prispieť k väčšej obozretnosti a rozhodnosti pri odmietnutí uţitia drog.
- 71 -
IV. ZÁVER Cieľom mojej práce bolo potvrdenie existencie štatisticky významného rozdielu medzi vybranými osobnostnými rysmi u jedincov závislých od psychoaktívnych látok a jedincov, ktorí závislí nie sú. Ďalším cieľom je porovnanie priemernej osobnostnej konštitúcie jedincov závislých od stimulantov alebo kanabinoidoch oproti nezávislým jedincom. Posledným cieľom je preskúmanie rozdielu osobnostných rysom pacientov s rôznym stupňom závislosti. Výskumný súbor závislých jedincov pozostával z 37 respondentov (31 muţov a 6 ţien vo veku od 18 do 60 rokov) z troch psychiatrických liečební na Slovensku a v Čechách. Kontrolnú skupinu tvorilo 32 jedincov (27 muţov a 5 ţien vo veku od 19 do 56 rokov), ktorí neboli závislí na ţiadnej psychoaktívnej látke a zároveň netrpeli ţiadnou formou nelátkovej závislosti. V oboch vzorkách prevládali stredoškoláci v zastúpení viac ako 60%. Štatistickú analýzu som začal testovaním normality na hladine významnosti 5% pomocou troch rôznych testov: Kolmogorov–Smirnov (K-S), Lillieforsov (Lilliefors) a Shapiro-Wilkov test (S-W W). Viaceré osobnostné faktory testov CAQ a PSSI mali nenormálne rozloţenie dát, a tak som sa rozhodol na porovnávanie týchto osobnostných rysov medzi výskumnou a kontrolnou skupinou, pouţiť Kolmogorov-Smirnovov neparametrický test pre 2 výbery s hladinou štatistickej významnosti stanovenou na hodnote 5%. Pri porovnávaní výskumnej a kontrolnej skupiny sa mi podarilo odhaliť hneď niekoľko premenných, ktoré sa medzi týmito skupinami štatisticky významne líšili na hladine 5%. Na základe týchto zistení som predloţil svoj vlastný koncept „k závislosti inklinujúca osobnosť“, ktorý pozostáva z nasledujúcich osobnostných rysov: nízka miera emocionálnej stability, nízka miera konformity, nízka miera sebadisciplýny, vysoká miera sebaistoty, vysoká miera nedôverčivosti, vysoká miera intuitivity, vysoká miera kritickosti a vysoká miera loajálnosti. Ide v podstate o osobnostné vlastnosti, ktoré sú rizikové pre vznik a rozvoj závislosti na drogách. Zvyšné hypotézy, zisťujúce rozdiel medzi závislými jedincami od stimulantov alebo kanabinoidov a kontrolnou skupinou nezávislých respondentov, sa nepodarilo preukázať. Nepodarilo sa potvrdiť ani štatisticky významný rozdiel medzi silno a slabo závislými. Záver výskumnej časti mojej práce tvorí prieskum dotazujúci sa na frekvenciu uţívania jednotlivých drog, motiváciu k nástupu na liečbu, motiváciu k prvému uţitiu drogy v ţivote a charakteristiky pomerov v primárnej rodine respondentov z výskumného súboru závislých pacientov.
- 72 -
V. SÚHRN Východisko práce tvorí skupina výskumov zameraných na hľadanie rozdielov v osobnostnej štruktúre medzi drogovo závislými (všeobecná skupina závislých a podskupina závislých na stimulantoch a na kanabinoidoch) a medzi všeobecnou populáciou (kontrolná skupina). Práca je rozdelená na teoretickú časť zoznamujúcu čitateľa s pozadím závislosti a na časť empirickú, ktorá predkladá podrobnosti realizovaného výskumu. Prvá kapitola teoretickej časti predkladá definíciu pojmu droga, popis drogovej situácie na území Slovenskej republiky (vnímanie situácie občanmi, epidemiológia, dopyt a dostupnosť liečby) a podrobnú charakteristiku najrozšírenejších drog na našom území (Marihuana, Extáza, Pervitín, LSD a heroín). Druhá kapitola za zaoberá závislosťou spolu s jej rozdelením na somatickú a psychickú, ďalej rozoberá neurobiológiu závislostí, etiológiu s patogenézou látkových závislostí a ich diagnostiku v diagnostických systémoch MKCH-10 a DSM-IV. Posledná tretia kapitola sa venuje psychologickému konštruktu osobnosti v kontexte drogovej závislosti, pričom okrem rôznych teoretických konštruktov osobnostných predispozícií k závislosti, predkladám aj svoj vlastný konštrukt s názvom „k závislosti inklinujúca osobnosť“, ktorý sa snaţím potvrdiť vo výskume. V experimentálnej časti svojej práce popisujem tému výskumu spolu s jeho cieľom, predkladám výskumné otázky so štyrmi hypotézami, ďalej charakterizujem výskumný súbor a formu jeho výberu, popisujem jednotlivé metódy výskumu, predkladám výsledky matematicko štatistickej ananlýzy a v závere interpretujem výsledky výskumu. Výskumné hypotézy znejú nasledovne:
H1)
Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými od drog a
osobami nie závislými v nasledujúcich vlastnostiach:
emocionálna stabilita, sebadisciplína, tenzia, nedôverivosť, sebakritickosť, kritickosť a impulzivita.
H2)
Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými na kanabinoidoch a nie závislými jedincami v miere kľudnosť v zmysle vyššej miery kľudnosti u ľudí závislých na kanabinoidoch.
- 73 -
H3)
Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými na stimulanciách a nie závislými jedincami v miere ctižiadostivosti v zmysle vyššej miery ctižiadostivosti u ľudí závislých na stimulanciách.
H4)
Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi ľahko závislými a ťažko závislými jedincami v sebadisciplíne, impulzivite a tenzii v zmysle nižšej sebadisciplýny, vyššej impulzivity a vyššej tenzie u ťažko závislých jedincov. Výskumná skupina závislých je vekovo heterogénna (18-60 rokov) s výraznou
prevahou probandov s muţským pohlavím (31 muţov a 6 ţien) a s prevaţne stredoškolským stupňom dosiahnutého vzdelania (64,86%). Kontrolná skupina bola zostrojaná na základe kvótneho výberu, s poţiadavkami na vek, pohlavie i dosiahnuté vzdelanie. Metodika zberu dát je zaloţená na pouţití nasledujúcich metód: vlastný dotazník zisťujúci údaje o probandovi (diagnóza závislosti podľa kritérií MKCH-10, dotazy na závislosť, postoje a rodinné pomery probandov), Severity of dependence scale (zisťuje mieru závislosti), Clinical analysis questionaire (osobnostný dotazník CAQ) a Persönlichkeits-stil und störungs inventar (osobnostný dotazník PSSI). Matematicko štatistická analýza bola uvedená testami normality rozloţenia dát u jednotlivých premenných osobnostných dotazníkov CAQ a PSSI u výskumenj i kontrolnej skupiny. Na toto testovanie boli pouţité nasledujúce testy: Kolmogorov–Smirnov (K-S), Lillieforsov
(Lilliefors)
a Shapiro-Wilkov
test
(S-W
W).
Vzhľadom
k zistenému
nenormálnemu rozloţeniu viacerých premenných som sa rozhodol pouţiť KolmogorovSmirnovov neparametrický test pre 2 výbery na porovnanie výskumnej a kontrolnej skupiny. Za hladinu štatistickej významnosti som zvolil hodnotu 5% (p< .05). Z predloţených hypotéz sa v pôvodnom znení nepodarilo potvrdiť ţiadnu z nich, no po úprave prvej hypotézy (odňatie niektorých osobnostných premenných a pridanie tých, ktoré sa štatisticky potvrdili na hladine štatistickej významnosti 5%) som ju mohol prijať v nasledujúcom zmenenom znení:
H1)
Existuje štatisticky významný rozdiel v osobnostnej štruktúre medzi jedincami závislými od drog a
osobami nie závislými v nasledujúcich vlastnostiach:
emocionálna
konfromita,
stabilita,
sebadisciplýna,
intuitivita, kritickosť a loajálnosť.
- 74 -
sebaistota,
nedôverčivosť,
Táto hypotéza je podkladom pre môj teoretický koncept s názvom „k závislosti inklinujúca osobnosť“, ktorý popisuje osobnostnú štruktúru, ktorá zvyšuje riziko vzniku a rozvoju závislosti na drogách. Túto štruktúru charakterizujú nasledujúce osobnostné rysy: nízka miera emocionálnej stability, nízka miera konformity, nízka miera sebadisciplýny, vysoká miera sebaistoty, vysoká miera nedôverčivosti, vysoká miera intuitivity, vysoká miera kritickosti a vysoká miera loajálnosti. Prieskumná časť výskumu podáva bliţší obraz o jedincoch z výskumného súboru závislých pacientov. Najväčší podiel respondentov sa liečilo zo závislsotiod pervitínu (N= 31), ďalej od marihuany (N= 21) a heroínu (N= 13). Väčšina bolo závislých od viac ako jednej drogy. V otázke motivácie k liečbe bola najčastejšou odpoveďou snaha získať svoju stratenú dôstojnosť (32,4%), snaha vyhovieť blízkej osobe (18,75%) alebo súdnemu nariadeniu (18,75%). K prvej skúsenosti s drogou viedla najviac respondentov zvedavosť (51,4%) a podľahnutie tlaku okolia v snahe zapadnúť do partie (18,9%). Zhruba polovica narkomanov vyrastala v neúplnej rodine (48,7%) a o niečo menšia časť z nich mala v rodine člena rodiny, závislého od alkoholu (43,2%). Pri popise rodiny vybrali respondenti najčastejšie moţnosť, ţe ich pôvodná rodina bola rozmaznávajúca (29,7%) alebo protektívna (27,0%), pričom viac ako tretina by neopísala svoju rodinu ani jednou z moţností (32,4%). V diskusii popisujem nedostatky svojho výskumu, medzi ktoré patrí najmä nízky počet respondentov ţenského pohlavia (i celkovo nízky počet jednicov vo výskemnej skupine), nemoţnosť kontrolovať priebeh administrácie dotazníkov u kontrolnej skupiny (testy boli administrované v elektronickej forme cez internet) a riziko, ţe probandi závislí od drog, odpovedali na otázky dotazníkov, v súlade so svojim preţívaním a správaním počas intoxikácie.
- 75 -
VI. POUŢITÁ LITERATÚRA Akil, H. et al. (1997) Molecular and neuroanatomical properties of the endogenous opioid systems: implications for the treatment of opiate addiction. Seminars in Neuroscience, 9, s. 70-83.
Allport, G. W. (1937). Personality: A psychological interpretation. New York: Holt, Rinehart, & Winston.
American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Askwith, R. (1998). How aspirin turned hero. Sunday Times. Prepis článku získaný 5. 4. 2011 z internetovej stránky: http://opioids.com/heroin/heroinhistory.html Balcar, K. (1991). Úvod do studia psychologie osobnosti. Chrudim: Mach.
Barnes, G. E. (1983). The alcoholic personality: A reanalysis of the literature. In Ward, D. A. (Eds.). Alcoholism: Introduction to Theory and Treatment. Iowa: Kendall/Hunt Publish.
Baker, L. (2003) Sperm from Marijuana Smokers Move Too Fast Too Early, Impairing Fertility, UB Research Shows. Správa z výskumu získaná 4. 4. 2011 z internetovej stránky University
at
Buffalo
(The
State
University
of
New
York),
News
Center:
http://www.buffalo.edu/news/fast-execute.cgi/article-page.html?article=64270009 Bennett, D. (2005). Dr. Ecstasy. New York Times Magazine, 30. január 2005. Článok získaný z internetovej stránky Ney York Times Magazine: http://www.nytimes.com/2005/01/30/ magazine/30ECSTASY.html?_r=1&pagewanted=all&position
Bergeret, J. (1995). Toxikomanie a osobnost. Praha : Victoria Publishing.
Cloninger, C. R. (1987). Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science, 236, s. 410-416.
- 76 -
Cohen, S. (1972). The Beyond Within: The LSD Story. New York: Atheneum (revised edition). Dvořáček, J. (2008). Neurobiologie závislosti. In Kalina, K. (Eds). Základy klnické adiktologie. Praha: Grada.
Esch, T. & Stefano, G. B. (2004). The neurobiology of pleasure, reward processes, addiction and their health implication. Neuroendocrinology Letters, 25 (4), s. 235-251. Článok získaný 15.
4.
2011
z internetovej
stránky:
http://www.nel.edu/pdf_/NEL250404R01_Esch-
Stefano_p_.pdf
Eysenck, H. J. (1947). Dimensions of personality. London: Routledge & Kegan Paul. Freudenmann, R. W., Öxler, F. & Bernschneider-Reif, S. (2006). The origin of MDMA (ecstasy) revisited: the true story reconstructed from the original documents. Addiction, 101, s. 1241-1245. Článok získaný 6. 4. 2011 z internetovej stránky: http://www.mdma.net/merck/ ecstasy-mdma.pdf Grinspoon, L. & Bakalar, J. B. (1996). Marihuana - zakázaná medicína. Bratislava: CAD PRESS. Hajný, M. (2008). Psychologické, vývojové a rodinné faktory vzniku a udrţování závislsoti. In Kalina, K. (Eds). Základy klnické adiktologie. Praha: Grada. Hartl, P. & Hartlová, H. (2000). Psychologický slovník. Praha: Portál.
Hofmann, A. (1996). LSD - Completely Personal. Newsletter of the Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS), 6 (3). Článok získaný 9. 4. 2011 z internetovej stránky Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS): http://www.maps.org/ news-letters/v06n3/06346hof.html
Hofmann, A. (1980). LSD - My Problem Child. New York: McGraw-Hill. Hynie S. (1996). Speciálni farmakologie - Díl 3: Látky ovlivňující CNS. Praha: Karolinum. - 77 -
Jeřábek, P. (2006). Osobnostní dispozice k drogové závislosti: Klinický pohled. Adiktologie, 6(4). Jeřábek, P. (2008). Psychopatologie závislosti. In Kalina, K. (Eds). Základy klnické adiktologie. Praha: Grada. Kalina, K. et al. (2003). Drogy a drogové závislosti. Praha: Úrad vlády České republiky.
Kalivas, P. W. & Volkow, N. D. (2005). The Neural Basis of Addiction: A Pathology of Motivation and Choice. The American Journal of Psychiatry, 162, s. 1403-1413. Článok získaný 13. 4. 2011 z internetovej stránky: http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/reprint/ 162/8/1403
Kendler, K. S. (1995). Genetic epidemiology in psychiatry. Archives of general psychiatry, 52(11).
Klous, M. G. (2004). Pharmaceutical development of diacetylmorphine preparations for prescription to opioid dependent patients. Wageningen: Ponsen & Looijen BV. Krmenčík, P. (2008 - a). Farmakokinetika THC. In Miovský, M. (Eds.). Konopí a konopné drogy - Adiktologické kompendium. Praha: Grada Publishing. Krmenčík, P. (2008 - b). Somatická rizika spojená s uţíváním konopných drog. In Miovský, M. (Eds.). Konopí a konopné drogy - Adiktologické kompendium. Praha: Grada Publishing. Kolibáš, E. & Novotný, V. (2007). Alkohol, drogy, závislosti: Psychické poruchy spojené s užívaním návykových látok. Bratislava: Vydavateľstvo UK. Kooyman, M. (2004). Terapeutická komunita pro drogově závislé I. - Vznik a vývoj. Praha: Středočeský kraj. Krug, S. E. & Cattel, R. B. (1998). Dotazník klinickej analýzy CAQ - príručka. Bratislava: Diagnostika. (adaptácia a preklad: Alojz Nociar)
- 78 -
Kuhl, J. & Kazén, M. (2002). PSSI - Inventář stylů osobnosti a poruch osobnosti. Praha: Testcentrum. (adaptácia a preklad: Jozef Švancara)
Laing, R. (2003). Hallucinogens - A Forensic Drug Handbook. London: Academic Press.
Lodhi, P. H. & Thakur, S. (1993). Personality of drug addicts: Eysenckian analysis. Personality and Individual Differences, 15 (2), s. 121-128. Luha, J. & Sádovská, M. (2007): Štúdia z telefonického prieskumu „Užívanie marihuany vo všeobecnej populácii z prieskumu CAST“ a komparácia výsledkov prieskumu CAST s výsledkami prieskumu verejnej mienky ÚVVM pri ŠÚ SR. Úrad vlády SR, Národné monitorovacie centrum pre drogy. Nepublikované.
Lovett, Ch. D. (1999). Lifting the Veil - A Review of the History, Clinical Usage and Safety of LSD, Ibogaine and MDMA in a Psychotherapeutic Context. The University of Arizona. Nepublikované. Publikácia získaná 10. 4. 2011 z internetovej stránky: http://98.15.203.119/ eBooks/Psychedelic/Lifting%20the%20Veil.pdf Minařík, J. (2008). Přehled psychotropních látek a jejich účinků. In Miovský, M. (Eds.). Konopí a konopné drogy - Adiktologické kompendium. Praha: Grada Publishing. Miovský, M. (1996). LSD a jiné halucinogeny. Boskovice: Albert. Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI). (2010). Drogová závislosť - liečba užívateľa drog v SR 2009 [elektronická verzia] (ZŠ-44/2010). Správa z prieskumu získaná 6. 4. 2011 z internetovej stránky: http://data.nczisk.sk/publikacie/zs1044.pdf Národné monitorovacie centrum pre drogy (NMCD) pri Úrade vlády Slovenskej republiky. (2006). Výročná správa o stave drogovej problematiky na Slovensku v roku 2005. Bratislava: ŠEVT. Národné monitorovacie centrum pre drogy (NMCD) pri Úrade vlády Slovenskej republiky. (2007). Výročná správa o stave drogovej problematiky na Slovensku v roku 2006. Bratislava: ŠEVT. - 79 -
Národné monitorovacie centrum pre drogy (NMCD) pri Úrade vlády Slovenskej republiky. (2009). Výročná správa o stave drogovej problematiky na Slovensku v roku 2008. Bratislava: ŠEVT. Národné monitorovacie centrum pre drogy (NMCD) pri Úrade vlády Slovenskej republiky. (2010). Výročná správa o stave drogovej problematiky na Slovensku v roku 2009. Bratislava: ŠEVT. Nerad, J. M. & Neradová, L. (1998). Drogy a mýty - drogová problematika z nizozemské perspektivy. Olomouc: Votobia. Nešpor, K. (2007). Návikové chování a závislost. Praha: Portál. 3. vyd.
Nichols, D. E. (2004). Hallucinogens. Pharmacology & Therapeutics, 101, s. 131-181. Nociar, A. (1991). Alkohol a osobnosť. Bratislava: Veda. Nociar, A. (2008): Záverečná správa o uživani drog u vysokoškolských študentov. Výskumný
ústav
detskej
psychológie
a
patopsychológie
(VÚDPaP).
Bratislava:
nepublikované.
Ohannesian, C. M. & Hesselbrock, V. (1995). Temperament and personality typologies in adult offspring of alcoholics. Journal of studies on alcohol, 56, s.318-337.
Parrot, A. C.; Broadbear, J.; Bruno, R.; Degenhardt, L. Morefield, K. & Scholey, A. B. (2009). MDMA - Neurohormonal, Neurocognitive, and Psychobiological Aspects of Recreational Ecstasy. The Open Addiction Journal, 2, s. 24-27. Článok získaný 10. 4. 2011 z internetovej stránky Bentham Science Publishers: http://www.benthamscience.com/open/ toaddj/articles/V002/24TOADDJ.pdf
- 80 -
Indlekofer, F.; Piechatzek, M; Daamen, M.; Glasmacher, C.; Lieb, R.; Pfister, H. et al. (2008). Reduced memory and attention performance in a population-based sample of young adults with
a
moderate
lifetime
use
of
cannabis,
ecstasy
and
alcohol.
Journal
of
Psychopharmacology, 25, s. 465-477. Článok získaný 10. 4. 2011 z internetovej stránky Sage journals online: http://jop.sagepub.com/content/early/2008/07/17/0269881108091076
Platt, J. J. (2000). Cocaine Addiction: Theory, Research, and Treatment. Cambridge: Harvard University Press. Praško, J. et al. (2003). Poruchy osobnosti. Praha: Portál. Ridder, M. de (2002). Heroin - Od léku k droze. Praha: Argo. Roubíček, J. (1961). Experimentální psychosy. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství. Rovný, I. & Chmelová, M. (2004). Úlohy verejného zdravotníctva v boji proti drogám [elektronická verzia]. Získané 22. 4. 2009 z internetovej stránky Slovenskej zdravotníckej univerzity, Úrad verejného zdravotníctva SR: http://www.szu.sk/ine/verejnezdravotnictvo/ drogy1.htm Říčan, P. (2007). Psychologie osobnosti: Obor v pohybu. Praha: Grada.
Schep, L. J.; Slaughter, R.
J. & Beasley, M. G. (2010). The clinical toxicology of
metamfetamine. Clinical Toxicology, 48 (7), s. 675-694. Článok získaný 10. 4. 2011 z internetovej stránky Informa Healthcare: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/ 15563650.2010.516752
Shulgin, A. T. & Nichols, D. E. (1978). Characterization of Three New Psychotomimetics. In Stillman, R. C. Willette, R. E. (Eds.). The Psychopharmacology of Hallucinogens. New York: Pergamon.
Shulgin, A. T. & Shulgin, A. (1991). PiHKAL: A Chemical Love Story. Berkeley: Transform Press.
- 81 -
Silcott, P. & Silcott, M. (2000). The Book of E: All About Ecstasy. London: Omnibus Press. Slabý, B. (2005). Sociálne a ekonomické náklady spojené so zneužívaním nelegálnych drog v Slovenskej republike. Bratislava: Úrad vlády Slovenskej republiky. Smolík, P. (1996). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf. Stafford, P. (1997). Encyklopedie psychedelických látek. Praha: Volvox globator. Stempelová, J. (1982). Psychologická charakteristika osôb závislých od psychofarmák. Protialkoholický obzor, 17 (2), s. 81-84.
Strain, E. C. & Anthony, J. C. (2009). Substance-related Disorders: Introduction and Overview. In Sadock, B. J.; Sadock, V. A. & Ruiz, P. (Eds.). Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Svoboda, M. (2005). Psychologická diagnostika dospělých. Praha: Portál. Svoboda, M. & Habánová, Z. (1981). Některé osobnostní rysy mladistvých toxikomanů. Protialkoholický obzor, 16 (4), s. 199-204. Šulcová, A. (2008). Farmakodynamika kanabinoidů. In Miovský, M. (Eds.). Konopí a konopné drogy - Adiktologické kompendium. Praha: Grada Publishing.
Tart, Ch. T. (1971). On Being Stoned - A Psychological Study of Marijuana Intoxication. Palo Alto: Science and Behavior Books.
Tarter, R. E., Kabene, M., Escallier, E. A., Laird, S. B. & Jacob, T. (1990). Temperament deviation and risk for alcoholism. Alcoholism: Clinical and experimental research, 14, s.380-382.
Thompson, M. R.; Callaghan, P. D.; Hunt, G. E.; Cornish, J. L. & McGregor, I. S. (2007). A role for oxytocin and 5-HT 1A receptors in the prosocial effects of 3, 4
- 82 -
Methylenedioxymethamphetamine („Ecstasy“). Neuroscience, 146 (2), s. 509-514. Článok získaný 10. 4. 2011 z internetovej stránky: http://www.oxytocin.org/oxy/mdma-ecstasy.pdf de la Torre, R.; Farré, M.; Roset, P. N.; Pizarro, N.; Abanades, S.; Segura, M.; et al. (2004). Human Pharmacology of MDMA - Pharmacokinetics, Metabolism, and Disposition. Therapeutic Drug Monitoring, 26 (2), s. 137-144. Lippincott Williams & Wilkins. Článok získaný 10. 4. 2011 z internetovej stránky Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS): http://www.maps.org/w3pb/new/2004/2004_de_20593_2.pdf Urban, E. (1973). Toxikománie. Praha: Avicenum. Ústav pre výskum verejnej mienky (ÚVVM) pri Štatistickom úrade Slovenskej republiky. (2006). Rozšírenosť užívania drog na Slovensku a názory občanov na problémy spojené s drogovou závislosťou [elektronická verzia]. (číslo publikácie: 840-0137/2006). Získané
6.
4. 2011 z internetovej stránky Drogového informačného portálu: http://www.infodrogy.sk/ index.cfm?module=Library&page=Document&DocumentID=435 Vojtík, V. (1987). Zneuţívání návykových látek u adolescentů. In Psychiatrický výzkum bezprostředně pro praxi. Praha: VÚPs, s. 62-70. Vojtík, V. & Břicháček, V. (1987). Mládež ohrožená toxikománií. Praha: VÚP.
Volkow, N. D. (2005). Heroin Abuse and Addiction - Research Report [electronic version]. National Institute on Drug Abuse. Článok získaný 5. 4. 2011 z internetovej stránky: http://www.nida.nih.gov/PDF/RRHeroin.pdf World Health Organization (WHO). (1996). Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a príbuzných zdravotných problémov MKCH-10. Bratislava : Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky. 10. revízia. World Health Organization (WHO). (2004). Neuroveda o užívaní psychoaktívnych látok a závislosti. Bratislava.
- 83 -
Wright, C. R. A. (1874). On the Action of Organic Acids and their Anhydrides on the Natural Alkaloids. Journal of The Chemical Society, 27, s. 1031-1043. Prepis článku získaný 5. 4. 2011 z internetovej stránky: http://web.archive.org/web/20040606103721/http://adhpage. dilaudid.net/heroin.html#heroin Zábranský, T & Hanuš, L. O. (2008). Vyuţití látek z konopí v současné medicíně. In Miovský, M. (Eds.). Konopí a konopné drogy - Adiktologické kompendium. Praha: Grada Publishing.
- 84 -
VII. PRÍLOHY #1: Individuálne pociťovanie hrozby drogovej závislosti pre respondenta a jeho rodinu (ÚVVM, 2006) 23% Pociťovanie veľkej hrozby a obáv
3% Nevedeli odpovedať
27% Nepociťovanie hrozby nebezpečenstva ani obáv
47% Pociťovanie určitého nebezpečenstva, no bez výraznejších obáv
#2: Skúsenosti s užitím drogy u mladých ľudí (15-24 r.) na Slovensku v posledných 12 mesiacoch (NMCD, 2007) 25%
20% 15% 10% 5% %
1996 15,2
1998 12,6
2000 16,9
2002 16
2004 15,3
2006 20,4
Extáza
0
2,9
3,5
2,4
4,2
5,3
Kokaín
2,6
0,9
1,2
0,5
0
1,8
Pervitín
0
0
1
1
0,7
1,1
Heroín
0
2,2
0,5
0,5
0,3
1,1
Marihuana
- 85 -
#3: Skúsenosti s užitím drogy u dospelej populácie (15-64 r.) na Slovensku (celoživotná prevalencia v %) (NMCD, 2007 & 2006) 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% %
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Heroín
1,1
1
1,2
0,8
1,5
0,9
Amfetamíny
0,8
0,9
0,9
0,6
1,1
1,2
Marihuana
7,7
8,2
11,7
14,9
15,6
16,1
2
2,5
1,8
4
4,3
Extáza
#4: Zastúpenie liečených pacientov závislých od drog v roku 2009 na Slovensku, podľa primárnej drogy v % (NCZI, 2010) Heroín 9%
Pervitín
4%
1% 3%
1% 0%
10%
Marihuana Ostatné opiátové drogy Kombinácia viacerých drog Prchavé látky Hypnotiká a sedatíva Kokaín Iné stimulanciá Halucinogény
Pervitín 27%
Marihuana 17%
- 86 -
Heroín 28%
#5: Zastúpenie liečených pacientov závislých od drog za posledné roky na Slovensku, podľa primárnej drogy (NCZI, 2010) 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Heroín
936
857
755
694
747
543
Stimulanciá
579
501
435
480
547
535
Marihuana
398
400
312
323
310
329
Ostatné opioidy
51
45
61
131
107
196
Prchavé látky
194
161
110
102
92
77
Hypnotiká a sedatíva
107
84
43
57
56
54
Kokain
14
11
20
9
12
11
Halucinogény
18
6
1
6
4
2
Kombinácia alebo iné
18
13
190
183
181
162
2315
2078
1927
1985
2056
1909
Spolu
#6: Porovnanie počtu liečených pacientov závislých od troch najviac zastúpených drog v roku 2009, rozdelených do vekových kategórií (NCZI; 2010) 250 200 150 100 50 0 Heroín
15-19 r. 27
20-24 r. 94
25-29 r. 162
30-34 r. 148
35-39 r. 35
Pervitín
88
209
125
73
14
Marihuana
117
118
55
26
6
- 87 -
% vo veku 15-24 r.
% vo veku 15-34 r.
- 88 -
12%
10%
8%
6%
4%
2%
%
% všetkých dospelých, 15-64 r.
Španielsko (2007 /08)
Taliansko (2008)
Dánsko (2008)
Slovenská Rep. (2006)
Estónsko (2008)
Veľká Británia (2008 /09)
Nemecko (2006)
Írsko (2006 /07)
Litva (2007)
Lotyšsko (2008)
Holandsko (2005)
Rakúsko (2008)
Maďarsko (2007)
Fínsko (2006)
Bulharsko (2008)
Poľsko (2006)
Slovinsko (2007)
Portugalsko (2007)
Švédsko (2008)
Rumunsko (2007)
Česká Rep. (2008)
v jednotlivých krajinách EU (národné prieskumy) (EMCDDA, 2010)
Česká Rep. (2008)
#8: Skúsenosti s užitím extázy v posledných 12 mesiacoch Francúzsko (2005)
% všetkých dospelých, 15-64 r.
Veľká Británia (2008 /09)
Slovenská Rep. (2006)
Litva (2007)
Estónsko (2008)
Holandsko (2005)
Španielsko (2007 /08)
Írsko (2006 /07)
% vo veku 15-34 r.
Lotyšsko (2008)
Bulharsko (2008)
Taliansko (2008)
Rakúsko (2008)
Maďarsko (2007)
Fínsko (2006)
% vo veku 15-24 r.
Nemecko (2006)
Francúzsko (2005)
Portugalsko (2007)
Dánsko (2008)
Poľsko (2006)
Slovinsko (2008)
Rumunsko (2007)
#7: Skúsenosti s užitím marihuany v posledných 12 mesiacoch
v jednotlivých krajinách EU (národné prieskumy) (EMCDDA, 2010)
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% %
% vo veku 15-24 r.
% vo veku 15-34 r.
- 89 -
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
%
% všetkých dospelých, 15-64 r.
Estónsko (2008)
Veľká Británia (2008 /09)
Bulharsko (2008)
Litva (2007)
Španielsko (2007 /08)
Fínsko (2006)
Nemecko (2006)
Slovinsko (2008)
Poľsko (2006)
Maďarsko (2007)
Lotyšsko (2008)
Rakúsko (2008)
Írsko (2006 /07)
Holandsko (2005)
Slovensko (2006)
Taliansko (2008)
Portugalsko (2007)
Francúzsko (2005)
Rumunsko (2007)
Česká Rep. (2008)
v jednotlivých krajinách EU (národné prieskumy) (EMCDDA, 2010)
Španielsko (2007 /08)
#10: Skúsenosti s užitím kokaínu v posledných 12 mesiacoch Dánsko (2008)
% vo veku 15-34 r.
Veľká Británia (2008 /09)
Taliansko (2008)
Írsko (2006 /07)
Dánsko (2008)
Rakúsko (2008)
Estónsko (2008)
Bulharsko (2008)
Česká Rep. (2008)
% vo veku 15-24 r.
Nemecko (2006)
Holandsko (2005)
Francúzsko (2005)
Slovensko (2006)
Portugalsko (2007)
Slovinsko (2008)
Fínsko (2006)
Litva (2007)
Lotyšsko (2008)
Maďarsko (2007)
Poľsko (2006)
Rumunsko (2007)
#9: Skúsenosti s užitím amfetamínov v posledných 12 mesiacoch v jednotlivých krajinách EU (národné prieskumy) (EMCDDA, 2010)
6%
5%
4%
3%
2%
1%
%
#11: Štruktúrny vzorec Δ9-THC (delta-9-tetrahydrocannabinol; C21H30O2)
#12: Subjektívne vnímanie intoxikácie v čase pri odlišných formách aplikácie marihuany (Miovský; 2008)
#13: Štruktúrne vzorce stereizomérov MDMA (3,4-metylendioxy-N-metylmetamfetamín; C11H15NO2)
- 90 -
#14: Štruktúrny vzorec metamfetamínu (N-methyl-1-phenylpropan-2-amine; C10H15N)
#15: Štruktúrny vzorec diethylamidu kyseliny lysergovej (N,N-diethyl-D-lysergamide; C20H25N3O)
#16: Štruktúrny vzorec diacetylmorfínu (3,6-diacetylmorfin; C21H23NO5)
- 91 -
#17: Dotazník prieskumnej časti výskumu Meno (prípadne identifikačné číslo): .................................................. 1. V ktorom stupni liečby sa nachádzate? a) začiatok liečby b) pokročilý stupeň liečby c) krátko pred ukončením liečby (záverečný stupeň liečby) 2. Čo bol hlavný dôvod, prečo ste nastúpili na liečbu? (vyberte len jednu moţnosť) a) donútenie zo strany druhých b) snaha vyhovieť blízkej osobe (prípadne viacerým osobám) c) snaha zbaviť sa sprievodných zdravotných problémov d) neschopnosť vykonávať svoje povolanie e) snaha ţiť zdravší ţivot f) silné výčitky svedomia g) snaha znovunájsť svoju stratenú dôstojnosť (silné znechutenie nad svojim ţivotom) h) strach zo smrti i) iný dôvod: .............................................................................................................................................. 3. Považujete sa za človeka, ktorý je závislý od drog? a) ÁNO b) NIE .... ak ÁNO, od ktorých drog? .................................................................................................... 4. Čo je podľa vás najdôležitejšie pre úspech liečby? ................................................................................................................................................................... 5. K uvedeným drogám uveďte frekvenciu (častosť) ich užívania v poslednom polroku pred nástupom na liečbu: (vyberte jednu z nasledujúcich moţností ku kaţdej z drog) Marihuana (alebo hašiš): A B C D E F Pervitín: A B C D E F a) Ani raz za toto obdobie Kokaín: A B C D E F b) Niekoľko krát (nepravidelne) LSD: A B C D E F c) Niekoľko krát mesačne Psilocybin (lysohlávky): A B C D E F d) Niekoľko krát týţdenne Heroín: A B C D E F e) Kaţdý deň Braun: A B C D E F f) Viac krát do dňa Toluen: A B C D E F Analgetiká: A B C D E F Sedatíva: A B C D E F Iná droga: ...
A
B
C
D
E
- 92 -
F
6. Aký bol podľa vás dôvod k prvému užitiu drogy vo vašom živote? (vyberte len jednu moţnosť) a) zvedavosť b) podľahnutie tlaku okolia so snahou zapadnúť do partie c) túţba uniknúť skľúčujúcej realite d) túţba navodiť si konkrétny očakávaný stav spojený s drogou (napr. eufória alebo zbavenie sa bolesti) e) snaha o osobnostný rozvoj f) iný dôvod: ............................................................................................................ g) neviem 7. Aký bol podľa vás hlavný dôvod, že ste pokračovali v užívaní drog, zo závislosti ku ktorých sa teraz liečite, aj napriek ich negatívnemu účinku na váš život? (ku kaţdej droge uveďťe len jeden hlavný dôvod, ktorý povaţujete za najvýznamnejší) Názov drogy: .............................. Názov drogy: .............................. Názov drogy: ..............................
Hlavný dôvod: A Hlavný dôvod: A Hlavný dôvod: A
B B B
C C C
D D D
E E E
F F F
G I G I G I
J J J
a) uvoľnenie v spoločnosti b) zoznamovanie sa so sexuálnymi partnermi / partnerkami c) zahnanie nudy prípadne preţívanie zábavy d) odstránenie úzkosti (zbavenie sa depresívnych stavov) e) zbavenie sa pocitov viny f) preţívanie zmenených stavov vedomia g) ţivotný štýl vašej partie h) snaha zbaviť sa abstinenčných príznakov (napr. trias, potenie, zvracanie, úzkosť, ...) i) neviem j) iný dôvod: ............................................................................... 8. Ktorú z nasledujúcich možností by ste vybrali pre popis vašej pôvodnej rodiny? (vyberte len jednu moţnosť) a) zavrhujúca d) úzkostná b) zanedbávajúca e) perfekcionistická g) ţiadna z uvedených c) rozmaznávajúca f) protektívna (ochraniteľská) 9. Ktoré z nasledujúcich tvrdení je pre vás pravdivé? (vyberte všetky výpovede, ktoré sú pravdivé o vašej pôvodnej rodine, v ktorej ste vyrastali) a) Vyrastal som v neúplnej rodine. A) rozvod B) úmrtie jedného z rodičov b) V mojej rodine bolo násilie beţnou súčasťou. c) Niektorý člen mojej rodiny mal váţne zdravotné problémy. d) Moja rodina vyrastala v zlej finančnej situácii. e) Niektorý člen mojej rodiny bol/je závislý od alkoholu. f) Niektorý člen mojej pôvodnej rodiny bol/je závislý od drog. g) Niektorý člen mojej rodiny mal psychiatrickú diagnózu.
- 93 -
10. Nasledujúce otázky sa vzťahujú k vášmu užívaniu drog. U každej z piatich otázok označte odpoveď, ktorá najlepšie vystihuje vašu situáciu pri užívaní drog. (označte kríţikom) Nikdy alebo takmer nikdy
Niekedy
Pomerne často
Vţdy alebo takmer vţdy
Vôbec nie ťaţké
Pomerne ťaţké
Veľmi ťaţké
Nemoţné
1. Myslíte si, ţe vaše uţívanie (drogy) bolo mimo vašu kontrolu? 2. Cítil/a ste úzkosť alebo si robil/a starosti pri predstave, ţe vám bude chýbať „dávka“? 3. Trápilo vás, ţe beriete drogy? 4. Prial/a ste si, aby ste mohli skončiť s uţívaním drog?
5. Ako ťaţké sa vám zdalo prestať uţívať drogy alebo sa bez nich obísť? 11. K nasledujúcim tvrdeniam uveďťe či boli pre vás pravdivé v období posledného roka. (ÁNO = výrok je pre mňa pravdivý / NIE = výrok pre mňa nie je pravdivý) a) Pociťoval/a som silnú túţbu alebo pocit pudenia uţívať látku.
A) ÁNO
B) NIE
b) Mal/a som problémy v kontrole uţívania látky (samotné uţitie alebo jej mnoţstvo).
A) ÁNO
B) NIE
c) Pri neuţití látky som preţíval/a ťaţké telesné príznaky, ktoré som sa snaţil/a následným uţitím látky odstrániť.
A) ÁNO
B) NIE
d) Aby som dosiahol/la účinok látky, musel som zvyšovať dávky.
A) ÁNO
B) NIE
e) Postupne som začal/a zanedbávať iné potešenia alebo záujmy v prospech uţívania látky a viac času som trávil/a zháňaním látky alebo zotavovaním sa z jej účinkov.
A) ÁNO
B) NIE
f) Pokračoval/a som v úţívaní látky aj napriek jasnému dôkazu zjavne škodlivých účinkov na moje zdravie alebo vzťahy.
A) ÁNO
B) NIE
- 94 -
#18: Hlavná motivácia k pokračovaniu uţívania jednotlivých drog i napriek zjavnému negatívnemu vplyvu na ţivot probanda
Pervitín, N= 31
Marihuana, N= 21
13%
14%
32%
10%
5% 38%
19%
10%
13%
22%
24%
Heroín, N= 13
Zahnanie nudy
8% 23%
39%
Zmenené stavy vedomia Zbavenie sa úzkosti Životný štýl partie užívateľa
15%
15%
Uvoľnenie sa v spoločnosti
- 95 -
