MMM Elite Ultra (HMO-POS) 1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017

2017 Resumen de Beneficios MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación a MMM depende de la renovación del contrato. MMM Healthcare, LLC, cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. H4003-MMM Healthcare, LLC Y0049_2017 1099 0007 2 File & Use 09242019 CMS Accepted

MMM Elite Ultra

2017 Resumen de Beneficios La información de beneficios provista le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una “Evidencia de Cubierta”. Esta información no es una descripción completa de beneficios. Para más información, comunícate con el plan. Beneficios y/o copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicarse. El formulario, red de farmacias, y/o proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Esta información está disponible en otros formatos, como lenguaje Braille y letra grande. ¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Por favor, llame a Servicios al Afiliado al 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos). Para TTY, llamar al 1-866-333-5469. Estamos disponibles para sus llamadas telefónicas de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son libres de cargos. O puede visitar nuestra página de internet en www.mmm-pr.com. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-3335470 (TTY: 1-866-333-5469).

Este Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que MMM Elite Ultra (HMO-POS) cubre y lo que usted paga. Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual “Medicare y Usted”. Puede verlo en Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. MMM Elite Ultra (HMO-POS) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted visita proveedores que no están en nuestra red, puede que el plan no pague por esos servicios. Generalmente, usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro formulario de medicamentos recetados, directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet (www.mmm-pr.com), o si desea una copia impresa, llámenos y le enviaremos el documento solicitado. Para afiliarse a MMM Elite Ultra (HMO-POS) usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar afiliado en la Parte B de Medicare y vivir en el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los 78 municipios de Puerto Rico.

Servicios cubiertos, de hospital y medicamentos recetados Servicios con un 1 pueden requerir preautorización. Servicios con un 2 tienen un beneficio de servicio Fuera de la Red: 20% del costo hasta un límite máximo anual de $5,000. Prima y Beneficios

MMM Elite Ultra (HMO-POS)

Prima mensual del plan

• No paga nada

Deducible

• No paga nada

Máximo de su bolsillo (no incluye medicamentos recetados)

$3,250

Lo que debería saber Debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Para servicios que reciba de proveedores de nuestra red y fuera de la red. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria.

• •

Red Preferida: $75 de copago Red General: $125 de copago

Visitas a la oficina del médico2 • Primario

•

No paga nada

•

Especialistas

•

Red Preferida: $7 de copago Red General: $13 de copago

Cuidado preventivo2

•

No paga nada

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto.

Cuidado de emergencias

• •

Usted paga $75 de copago Cubierta mundial: $100 de copago

Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias.Vea la sección “Cuidado Intrahospitalario” de este folleto para otros costos.

Cuidado Intrahospitalario1, 2

Prima y Beneficios Cuidado de Urgencia

Servicios diagnósticos/Laboratorios/ Radiología1,2 • Servicios de radiología diagnóstica (e.j., MRI) • Servicios de laboratorio • Pruebas y procedimientos Diagnósticos • Rayos X ambulatorios Servicios de audición1, 2 • Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance • Examen de audición suplementario • Aparatos auditivos Servicios dentales1, 2 • Servicios preventivos • Servicios restaurativos • Prostodoncia

MMM Elite Ultra (HMO-POS)

Lo que debería saber

• No paga nada • Cubierta mundial: : $100 de copago

•

Usted paga de $0-$40 de copago

• •

Usted paga 0%-10% del costo No paga nada

•

No paga nada

•

Usted paga $10 de copago

• •

No paga nada No paga nada

•Usted paga $15 de copago •Usted paga 33% del costo •Usted paga 33% del costo

Hasta 1 examen suplementario al año. Nuestro plan cubre hasta $200 cada tres años para aparatos auditivos para ambos oídos combinados. El límite de cubierta del plan es de un máximo de $500 anuales para prostodoncia.

Prima y Beneficios Servicios de Visión1, 2 • Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo • Examen visual de rutina • Espejuelos (marcos y lentes) o lentes de contacto suplementarios Cuidado de Salud Mental1, 2 • Hospitalización • Visita de terapia grupal ambulatoria • Visita de terapia individual ambulatoria

Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés)1, 2

MMM Elite Ultra (HMO-POS)

• Usted paga $5 de copago • No paga nada • No paga nada

• Usted paga $75 de copago • Usted paga $12 de copago • Usted paga $12 de copago

• No paga nada

Lo que debería saber Hasta 1 examen visual de rutina al año. Nuestro plan cubre un par de lentes de contacto o un par de espejuelos (marcos y lentes) de una amplia selección ofrecidos por nuestro socio contratado para servicios de la vista. El plan cubre hasta $100 cada año. Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días adicionales cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Prima y Beneficios

MMM Elite Ultra (HMO-POS)

Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés)1,2 Servicios de Rehabilitación1,2 • Visita de terapia ocupacional • Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje

• No paga nada

Ambulancia1,2

• No paga nada • No cubierto

Transportación Cuidado del pie (servicios de podiatría)1,2 • Exámenes y tratamiento del pie • Cuidado de rutina del pie (suplementario) Suplidos y equipo médico1,2 • • • •

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Prótesis (incluye abrazaderas, extremidades, etc.) Suplidos Médicos Suplidos para diabétes

Lo que debería saber Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

• Usted paga $4 de copago • Usted paga $4 de copago

•Usted paga $10 de copago •Usted paga $10 de copago

• Usted paga 5%-20% del costo

• Usted paga 20% del costo • Usted paga 10% del costo • No paga nada

Hasta una (1) visita de rutina (suplementaria) al año.

Prima y Beneficios

MMM Elite Ultra (HMO-POS)

Programas de Bienestar

• No paga nada

Medicamentos de la Parte B1, 2

• Usted paga 20% del costo

Cuidado Quiropráctico1,2

• Usted paga $10 de copago

Lo que debería saber Son programas que se enfocan en condiciones de salud como hipertensión, colesterol, asma y dietas especiales. Los programas diseñados para enriquecer la salud y estilos de vida de los afiliados incluyen control de peso, acondicionamiento físico y manejo del estrés. El plan cubre los siguientes beneficios de educación en salud y bienestar: • Línea directa de enfermería • Materiales escritos de educación en salud • Adiestramiento nutricional y beneficios

Medicamentos recetados ambulatorios Costo compartido al detal Suplido de 30 días

Costo compartido al detal Suplido de 90 días

Orden por correo Suplido de 90 días

Fase 1: Cubierta Inicial

Nivel 1: Genéricos Preferidos

$6 de copago

$4 de copago

$21 de copago

$14 de copago

$35 de copago

$105 de copago

$70 de copago

Nivel 4: Medicamentos no Preferidos

$65 de copago

$195 de copago

$130 de copago

Nivel 5: Especialidad

33% del costo

33% del costo

33% del costo

Nivel 2: Genéricos

Nivel 3: Marca Preferida

$2 de copago $7 de copago

El costo compartido puede cambiar cuando se entra en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos compartidos adicionales de beneficios de farmacia y las fases del beneficio, por favor llámenos o refiérase a la Evidencia de Cubierta en internet.

Lo que te hace feliz, te hace saludable.

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