Resumen de beneficios de 2017 Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Condados de Bexar y El Paso H0062, Plan 001
H0062-001_2017S_SB_Accepted_09062016
Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO). Superior HealthPlan Medicare Advantage tiene un contrato con Medicare para los planes HMO y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Texas. La inscripción en Superior HealthPlan Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. La información de los beneficios proporcionada es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.
¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO), debe: tener Medicare Parte A y Medicare Parte B; ser un ciudadano estadounidense o tener presencia legal en Estados Unidos; vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Condados de Bexar y El Paso
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) cuenta con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web: https://advantage.superiorhealthplan.com. Los números de teléfono y el sitio web del plan son los siguientes: Si es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-844-796-6811. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Si no es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-877-826-5520. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Nuestro sitio web: https://advantage.superiorhealthplan.com
Horarios de atención: Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Llame a nuestros Servicios para afiliados al 1-844-796-6811. TTY: 711. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-844-796-6811. TTY: 711. From October 1 to February 14, 7 days a week, from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Primas y beneficios Superior HealthPlan Medicare Qué debe saber Advantage (HMO) Usted debe Prima mensual del $0 continuar pagando la plan prima de la Parte B de Medicare. Deducible
$0 por año para los beneficios de la parte C
Responsabilidad máxima de su bolsillo
Límite(s) anual(es) de este plan:
(no incluye medicamentos con receta) Cobertura hospitalaria para pacientes internados
El deducible se aplica a los medicamentos de $330 por año para los medicamentos los Niveles 2 a 5. con receta de la Parte D Tenga en cuenta: Deberá seguir $4,900 por los servicios que reciba de pagando las primas proveedores dentro de la red mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. Para cada periodo de beneficios, usted paga: Copago de $200 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada para los días 7 a 90. Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.
Consultas al médico o Atención primaria o Especialistas
Copago de $0 por consultas al médico de atención primaria Copago de $30 por consultas a especialistas
Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Puede requerirse una remisión para las consultas a especialistas. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.
Primas y beneficios
Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Atención preventiva Usted no paga nada.
Qué debe saber
Se cubrirá todo servicio de Consulte la Evidencia de cobertura prevención adicional (EOC) del plan para obtener una lista que Medicare completa de los servicios de atención apruebe durante el preventiva cubiertos. año contractual.
Atención de emergencia
Copago de $75 por consulta
Servicios de urgencia
Copago de $35 por consulta
Servicios de diagnóstico/ laboratorio/ imágenes
Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga nada. Servicios de laboratorio: Usted no paga nada. Servicios de radiología de diagnóstico: 20 % del costo total
Si lo internan en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia.
Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.
Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20 % del costo total
Servicios de audición
Servicios de radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada. Examen auditivo de rutina: Usted no paga nada por hasta 1 por año calendario. Servicios cubiertos por Medicare: Copago de $40
Servicios dentales
Servicios dentales cubiertos por Medicare: 20 % del costo total
Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio. Los servicios odontológicos cubiertos por Medicare incluyen servicios odontológicos
Primas y beneficios
Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO)
Servicios dentales (cont.)
Qué debe saber limitados (no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes).
Servicios de la vista Examen de la vista de rutina (hasta 1 Los servicios por año): Usted no paga nada. cubiertos por Medicare incluyen Lentes de contacto: Usted no paga un examen para nada. diagnosticar y tratar enfermedades y Anteojos (monturas y lentes): Usted afecciones de la no paga nada. vista (incluida la prueba de detección Servicios cubiertos por Medicare: anual de glaucoma) Usted no paga nada. y anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas.
Servicios de salud mental
Para cada periodo de beneficios, usted paga: Copago de $200 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada para los días 7 a 90.
El plan paga hasta $225 para lentes de contacto o anteojos (lentes y monturas). Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.
Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.
Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado.
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $40
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”.
Primas y beneficios Servicios de salud mental (cont.)
Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $40
Centro de atención Para cada periodo de beneficios, de enfermería usted paga: especializada (SNF) Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $160 por dia para los días 21 a 100
Servicios de rehabilitación
Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan. Servicios de rehabilitación cardíaca: Copago de $40
Qué debe saber
Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Se puede requerir autorización previa (aprobación por Visita de terapia ocupacional: Copago adelantado). Para obtener más de $30 detalles, póngase en contacto con el Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $30 plan.
Ambulancia
Copago de $265
Transporte
Sin cobertura.
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante hasta 36 semanas) Se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.
Primas y beneficios
Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Cuidado de los pies Servicios de podiatría cubiertos por (servicios de Medicare: Copago de $30 podiatría)
Equipos/suministro Equipos médicos duraderos (DME) s médicos (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno): 20 % del costo total Dispositivos protésicos (por ejemplo, aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20 % del costo total Suministros médicos: 20 % del costo total
Qué debe saber Los servicios de podiatría cubiertos por Medicare incluyen exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso relacionados con la diabetes o cumple con determinadas condiciones. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.
Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo total
Programas de bienestar (por ejemplo, acondicionamiento físico)
Calzado terapéutico o plantillas: 20 % del costo total Programa de acondicionamiento El plan cubre una físico: Usted no paga nada. membresía básica de Línea de enfermería disponible las 24 acondicionamiento horas: Usted no paga nada. físico en los centros de acondicionamiento físico participantes. Los afiliados también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar.
Medicamentos de la Medicamentos para quimioterapia: Parte B de Medicare 20 % del costo total
Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas al día, los 365 días del año para realizar preguntas sobre su salud. Se puede requerir autorización previa
Primas y beneficios
Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Medicamentos de la Otros medicamentos de la Parte B: Parte B de Medicare 20 % del costo total (cont.)
Artículos de venta libre (OTC)
Usted no paga nada.
Qué debe saber (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. El plan cubre $35 por mes para los artículos disponibles a través de pedido por correo. Los montos de los beneficios del plan que no se utilicen no se trasladan de un mes a otro. Consulte el sitio web del plan para acceder a la lista de artículos de venta libre cubiertos.
Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios Etapa del deducible
El deducible del plan es: $330 por año. Comienza en esta etapa de pago cuando obtiene el primer medicamento con receta del año calendario. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que haya pagado $330 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Una vez que haya pagado el deducible, pasa a la siguiente etapa (Cobertura inicial).
Etapa de cobertura inicial (después de pagar su deducible, si corresponde)
Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos de la Parte D y usted paga su parte del costo. Después de que usted (u otros en su nombre) haya alcanzado el deducible de la Parte D, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos de la Parte D y usted paga su parte. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los “costos totales de los medicamentos” del año a la fecha (sus pagos más los pagos a cargo del plan) alcancen $3,700. Una vez que los “costos totales de los medicamentos” alcancen $3,700, usted pasará a la siguiente etapa (Período sin cobertura).
Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red.
Costos compartidos de farmacias minoristas y de pedido por correo
Suministro para un mes, incluido pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos): Copago de $14 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): Copago de $45. Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos):
Suministro para dos meses, incluido pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos): Copago de $28 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): Copago de $90 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos):
Suministro para tres meses, incluido pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos): Copago de $42 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): Copago de $135. Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos):
Copago de $95. Nivel 5 (medicamentos especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0
Copago de $190 Nivel 5 (medicamentos especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0
Copago de $285. Nivel 5 (medicamentos especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0
Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como “MO” (medicamentos de pedido por correo). Etapa de período sin cobertura
Etapa de situaciones catastróficas
Durante esta etapa, de nivel 6 (cuidado de seleccionar fármacos), continuar a pagar $0. Para Tier 1 (medicamentos genéricos preferidos), usted paga el copago o coaseguro. Para medicamentos genéricos en otros niveles, usted paga el 40% del precio (más una porción de la tarifa de distribución.) Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los “costos que paga de su bolsillo” del año a la fecha alcancen $4,950. Una vez que los “costos que paga de su bolsillo” alcancen $4,950, usted pasa a la siguiente etapa (Cobertura en situaciones catastróficas). Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos cubiertos. Para cada medicamento con receta, usted paga el mayor monto entre los siguientes: 5 % del costo – O – Copago de $3.30 para un medicamento genérico (o un medicamento considerado genérico) Copago de $8.25 para los demás medicamentos.
Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-844-796-6811 (TTY: 711).
Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-844-796-6811 (TTY: 711). Chinese Mandarin:
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-844-796-6811 (TTY: 711)。 Chinese Cantonese:
注意：如果您說英文，您可獲得免費的語言協助服務。請致電1-844-796-6811（聽障專線：711）。 Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-844-796-6811 (TTY: 711).
French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-844-796-6811 (ATS : 711).
Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-844-796-6811 (TTY: 711).
German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-844-796-6811 (TTY: 711).
Korean:
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-844-796-6811 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-844-796-6811 (телетайп: 711).
Arabic: )رقم ھاتف الصم1186-697-448-1 اتصل برقم. فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان، إذا كنت تتحدث اذكر اللغة:ملحوظة .(711 :والبكم
Hindi:
यान द: यद आप बोलते ह तो आपके िलए मुत म भाषा सहायता सेवाएं उपल ध ह।1-844-796-6811 (TTY: 711) पर कॉल कर । Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-844-796-6811 (TTY: 711).
Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-844-796-6811 (TTY: 711).
French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-844-796-6811 (TTY: 711).
Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-844-796-6811 (TTY: 711).
Japanese:
注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-844-796-6811 まで、お電話にてご連絡ください。 Navajo:
(TTY: 711)
Superior HealthPlan Medicare Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Superior HealthPlan Medicare Advantage no excluye a ninguna persona ni la trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Superior HealthPlan Medicare Advantage: • Brinda asistencia y servicios gratis a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros como, por ejemplo, intérpretes de lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). • Brinda servicios lingüísticos gratis a aquellas personas cuya lengua materna no es el inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios para afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage al 1-844-796-6811 (TTY: 711). Si usted considera que Superior HealthPlan Medicare Advantage no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo llamando al número que aparece arriba e informando que necesita ayuda para presentar el reclamo; el Departamento de Servicios para afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través del Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo electrónico o a los teléfonos que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368– 1019, (TDD: 1-800-537-7697).
Los formularios de quejas se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Superior HealthPlan Medicare Advantage Forum II Building 7990 IH 10 West, Suite 300 San Antonio, TX 78230 Los afiliados actuales deben llamar al 1-844-796-6811 (TTY: 711) Los afiliados potenciales deben llamar al 1-844-796-6811 (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en http://advantage.superiorhealthplan.com. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente ‘‘Medicare & You’’ (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en https://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048.
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