Resumen de beneficios de 2017 Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP) Condados de Bexar, Collin, Dallas, Nueces y Rockwall H5294, Plan 001

H5294-001_2017S_SB_Accepted_09092016

Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP). Superior HealthPlan Medicare Advantage tiene un contrato con Medicare para los planes HMO y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Texas. La inscripción en Superior HealthPlan Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. La información de los beneficios proporcionada es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.

¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP), debe:    

tener Medicare Parte A y Medicare Parte B; estar inscrito en Medicaid de Texas; ser un ciudadano estadounidense o tener presencia legal en Estados Unidos; vivir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Condados de Bexar, Collin, Dallas, Nueces y Rockwall

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP) cuenta con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web: https://advantage.superiorhealthplan.com. Los números de teléfono y el sitio web del plan son los siguientes: Si es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-877-935-8023. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Si no es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-877-826-5520. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Nuestro sitio web: https://advantage.superiorhealthplan.com

Horarios de atención: Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Llame a nuestros Servicios para afiliados al 1-877-935-8023. TTY: 711. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-877-935-8023. TTY: 711. From October 1 to February 14, 7 days a week, from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Sin embargo, para beneficiarios con elegibilidad completa o con doble elegibilidad, el estado cubrirá su prima de la Parte B siempre y cuando usted conserve su elegibilidad para Medicaid. Este plan está disponible para cualquier persona que reciba ayuda médica del estado y de Medicare.

RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Primas y beneficios Superior HealthPlan Medicare Qué debe saber Advantage (HMO SNP) $27.30 Su prima mensual Prima mensual del será menor si recibe plan “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos con receta. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Deducible

Responsabilidad máxima de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta)

$0 o $166 por año para servicios dentro de la red, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. Estos montos del costo compartido son para 2016 y pueden modificarse para 2017. Proporcionaremos las tasas actualizadas en cuanto Medicare las publique. $400 o $0 u $82 por año para los medicamentos con receta de la Parte D, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. Límite(s) anual(es) de este plan: $3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red.

Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios.

En este plan, es posible que no tenga que pagar por algunos servicios, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. Tenga en cuenta: Deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los

Primas y beneficios

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP)

Responsabilidad máxima de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta) (cont.) Cobertura hospitalaria para pacientes internados

Qué debe saber medicamentos con receta de la Parte D.

Se puede requerir autorización previa $0 – O – (aprobación por adelantado).  Deducible de $1,288 para los Póngase en días 1 a 60 contacto con el  Copago de $322 por día para plan para obtener los días 61 a 90 más detalles.  Copago de $644 por día para los 60 días de reserva de por Nuestro plan cubre 90 días para una vida estadía en el Los costos compartidos dependen hospital como paciente internado. de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Nuestro plan también cubre 60 Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y “días de reserva de por vida”. los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura Estos montos del (EOC) del plan. costo compartido son para 2016 y pueden modificarse para 2017. Proporcionaremos las tasas actualizadas en cuanto Medicare las publique. Consultas al médico 0 % o 20 % del costo total por las Puede requerirse consultas a un médico de atención una remisión para o Atención primaria primaria las consultas a o Especialistas especialistas. Para 0 % o 20 % del costo total por las obtener más consultas a un especialista detalles, póngase en contacto con el Los costos compartidos dependen plan. de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Atención preventiva No paga nada por los servicios Se cubrirá todo preventivos sin costos compartidos servicio de cubiertos por Medicare. prevención adicional que Medicare Para cada periodo de beneficios:

Primas y beneficios Atención preventiva (cont.)

Atención de emergencia

Superior HealthPlan Medicare Qué debe saber Advantage (HMO SNP) Consulte la Evidencia de cobertura apruebe durante el (EOC) del plan para obtener una año contractual. lista completa de los servicios de Tenga en cuenta: atención preventiva cubiertos. Existen algunos servicios de atención preventiva que no se cubren que no tienen costo alguno. 0 % o 20 % del costo total (hasta $75) por consulta Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Si lo internan en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia.

Servicios de urgencia 0 % o 20 % del costo total (hasta $65) por consulta Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Servicios de Procedimientos y exámenes de diagnóstico/ diagnóstico: 0 % o 20 % del costo laboratorio/imágenes total

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para Servicios de laboratorio: copago de obtener más detalles, póngase $0 en contacto con el plan. Servicios radiológicos de diagnóstico: 0 % o 20 % del costo total Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 0 % o 20 % del costo total Servicios de radiografías para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo total Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Servicios de Audición Examen auditivo de rutina: Usted no paga nada por hasta 1 por año.

Este plan paga hasta $500 por un audífono (para

Primas y beneficios

Superior HealthPlan Medicare Qué debe saber Advantage (HMO SNP) Servicios de Audición Evaluación/colocación de cualquiera de los (cont.) audífonos: Usted no paga nada por dos oídos). hasta 1 por año. Los servicios Audífonos: Usted no paga nada por cubiertos por 1 audífono por año. Medicare incluyen Servicios cubiertos por Medicare: un examen para 0 % o 20 % del costo total diagnosticar y tratar problemas auditivos Los costos compartidos dependen y problemas de su nivel de elegibilidad de relacionados con el Medicaid. equilibrio. Servicios Dentales

Servicios de la Vista

Servicios dentales cubiertos por Medicare: 0 % o 20 % del costo total

Los servicios dentales cubiertos por Medicare incluyen Servicios dentales preventivos: servicios dentales Examen bucal (hasta 2 por año): limitados (no incluye Usted no paga nada. los servicios relacionados con la Limpieza (hasta 2 por año): Usted atención, el no paga nada. tratamiento, la colocación, la Radiografías dentales (hasta 1 por extracción o el reemplazo de año): Usted no paga nada. dientes). Servicios dentales integrales: Servicios de diagnóstico: Usted no Las radiografías dentales incluyen paga nada. solo la serie de Servicios de restauración: Usted no radiografías paga nada. interproximales. Endodoncia/periodoncia/extraccion Este plan ofrece es: Usted no paga nada. beneficios dentales integrales, Prostodoncia, otras cirugías complementarios y orales/maxilofaciales y otros adicionales (monto servicios: Usted no paga nada. máximo de cobertura de beneficios del plan de $500). Examen de la vista de rutina (hasta Los servicios 1 por año): Usted no paga nada. cubiertos por Medicare incluyen un examen para

Primas y beneficios Servicios de la Vista (cont.)

Servicios de salud mental

Superior HealthPlan Medicare Qué debe saber Advantage (HMO SNP) Lentes de contacto: Usted no paga diagnosticar y tratar nada. enfermedades y afecciones de la Anteojos (monturas y lentes): Usted vista (incluida la no paga nada. prueba de detección anual de glaucoma) Servicios cubiertos por Medicare: y anteojos o lentes 0 % o 20 % del costo total de contacto después Los costos compartidos dependen de la cirugía de de su nivel de elegibilidad de cataratas. Medicaid. El plan paga hasta $200 para lentes de contacto o anteojos (lentes y monturas). Atención para pacientes internados: Se puede requerir

autorización previa (aprobación por Para cada periodo de beneficios: adelantado). Para $0 – O – obtener más detalles, póngase en  Deducible de $1,288 para los contacto con el plan.

días 1 a 60  Copago de $322 por día para los días 61 a 90  Copago de $644 por día para los 60 días de reserva de por vida

Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital para pacientes internados

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y por vida”. los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura Los montos del costo compartido (EOC) del plan. para pacientes internados son para Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % 2016 y pueden modificarse para del costo total 2017. Proporcionaremos Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % las tasas actualizadas en del costo total cuanto Medicare las Los costos compartidos dependen publique. de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Primas y beneficios

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP) Centro de atención de Para cada periodo de beneficios, enfermería usted paga: especializada (SNF) $0 – O –  Usted no paga nada para los días 1 a 20.  Copago de $161 por dia para los días 21 a 100 Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.

Servicios de rehabilitación

Ambulancia

Qué debe saber Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Estos montos del costo compartido son para 2016 y pueden modificarse para 2017.

Proporcionaremos las tasas actualizadas en cuanto Medicare las publique. Servicios de rehabilitación cardíaca: Se puede requerir autorización previa 0 % o 20 % del costo total (aprobación por Visita de terapia ocupacional: 0 % o adelantado). Para obtener más 20 % del costo total detalles, póngase en contacto con el Visita de fisioterapia y terapia del plan. habla y del lenguaje: 0 % o 20 % del costo total Servicios de Los costos compartidos dependen rehabilitación de su nivel de elegibilidad de cardíaca (corazón) Medicaid. (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante hasta 36 semanas) 0 % o 20 % del costo total Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para los servicios de ambulancia que no sean de

Primas y beneficios

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP)

Ambulancia (cont.)

Transporte

Qué debe saber emergencia. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Usted no paga nada por hasta 30 viajes de ida o de regreso por año.

Usted debe: utilizar los proveedores de transporte contratados de este plan; ir a los centros y proveedores de la red de este plan y volver dentro del área de servicio;

Cuidado de los pies (servicios de podiatría)

Equipos/suministros médicos

programar su viaje con 48 horas de anticipación. Servicios de podiatría cubiertos por Los servicios de Medicare: 0 % o 20 % del costo podiatría cubiertos total por Medicare incluyen exámenes y Los costos compartidos dependen tratamiento de los de su nivel de elegibilidad de pies si tiene daños Medicaid. en el sistema nervioso relacionados con la diabetes o cumple con determinadas condiciones. Equipos médicos duraderos (DME) Se puede requerir autorización previa (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno): 0 % o 20 % del costo total (aprobación por adelantado). Para Dispositivos protésicos (por obtener más ejemplo, aparatos ortopédicos, detalles, póngase extremidades artificiales): 0 % o en contacto con el 20 % del costo total plan. Suministros médicos: 0 % o 20 % del costo total Suministros para el control de la diabetes: 0 % o 20 % del costo total

Primas y beneficios Equipos/suministros médicos (cont.)

Programas de bienestar (por ejemplo, acondicionamiento físico)

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Artículos de venta libre (OTC)

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP) Calzado terapéutico o plantillas: 0 % o 20 % del costo total Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Programa de acondicionamiento físico: Usted no paga nada. Línea de enfermería disponible las 24 horas: Usted no paga nada.

Qué debe saber

El plan cubre una membresía básica de acondicionamiento físico en los centros de acondicionamiento físico participantes. Los afiliados también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar.

Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas al día, los 365 días del año para realizar preguntas sobre su salud. Medicamentos para quimioterapia: Se puede requerir autorización previa 0 % o 20 % del costo total (aprobación por Otros medicamentos de la Parte B: adelantado). Para 0 % o 20 % del costo total obtener más detalles, póngase Los costos compartidos dependen en contacto con el de su nivel de elegibilidad de plan. Medicaid. Usted no paga nada. El plan cubre $22 por mes para los artículos disponibles a través de pedido por correo. Los montos de los beneficios del plan que no se utilicen no se trasladan de un mes a otro. Consulte el sitio web del plan para acceder a la lista de

Primas y beneficios Artículos de venta libre (OTC) (cont.)

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP)

Qué debe saber artículos de venta libre cubiertos.

Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios Etapa del deducible

El deducible del plan es: $400 por año. Comienza en esta etapa de pago cuando obtiene el primer medicamento con receta del año calendario. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que haya pagado $400 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Una vez que haya pagado el deducible, pasa a la siguiente etapa (Cobertura inicial). Si recibe “Ayuda adicional” para pagar los medicamentos con receta, su monto del deducible será de $0 u $82, según el nivel de “Ayuda adicional” que reciba. Si su deducible es de $0: Esta etapa de pago no se aplica a su caso.

Si su deducible es de $82: Usted paga el costo total de sus medicamentos hasta que haya pagado $82 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le Etapa de corresponde del costo de los medicamentos de la Parte D cobertura inicial (después de pagar y usted paga su parte del costo. Después de que usted (u otros en su nombre) haya alcanzado el deducible de la su deducible, si Parte D, el plan paga la parte que le corresponde de los corresponde) costos de sus medicamentos de la Parte D y usted paga su parte. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que Si reside en un los “costos totales de los medicamentos” del año a la centro de atención fecha (sus pagos más los pagos a cargo del plan) a largo plazo, paga alcancen $3,700. Una vez que los “costos totales de los lo mismo que medicamentos” alcancen $3,700, usted pasará a la pagaría en una siguiente etapa (Período sin cobertura). farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red.

Costos compartidos de farmacias minoristas y de pedido por correo Suministro para un mes, incluido pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0

Suministro para dos meses, incluido pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0

Suministro para tres meses, incluido pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0

Nivel 2 (medicamentos genéricos): Copago de $19 –O– copago de $0; copago de $1.20; copago de $3.30; coseguro del 15 %. Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): Copago de $47 –O– copago de $0; copago de $3.70; copago de $8.25; coseguro del 15 %. Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos): Copago de $100 –O– copago de $0; copago de $3.70; copago de $8.25; coseguro del 15 %. Nivel 5 (medicamentos especializados): 25 % del costo total –O– Medicamentos genéricos: copago de $0; copago de $1.20; copago de $3.30; coseguro del 15 %. Medicamentos de marca: copago de $0; copago de $3.70; copago de $8.25; coseguro del

Nivel 2 (medicamentos genéricos): Copago de $38 –O– copago de $0; copago de $1.20; copago de $3.30; coseguro del 15 %. Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): Copago de $94 –O– copago de $0; copago de $3.70; copago de $8.25; coseguro del 15 %. Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos): Copago de $200 –O– copago de $0; copago de $3.70; copago de $8.25; coseguro del 15 %. Nivel 5 No disponsible

Nivel 2 (medicamentos genéricos): Copago de $57 –O– copago de $0; copago de $1.20; copago de $3.30; coseguro del 15 %. Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): Copago de $141 –O– copago de $0; copago de $3.70; copago de $8.25; coseguro del 15 %. Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos): Copago de $300 –O– copago de $0; copago de $3.70; copago de $8.25; coseguro del 15 %. Nivel 5 No disponsible

15 %.

Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como “MO” (medicamentos de pedido por correo).

Etapa de período sin cobertura

Durante esta etapa, usted paga el 40 % del precio de los medicamentos de marca (más una parte del costo de suministro) y el 51 % del precio de los medicamentos genéricos. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los “costos que paga de su bolsillo” del año a la fecha alcancen $4,950. Una vez que los “costos que paga de su bolsillo” alcancen $4,950, usted pasa a la siguiente etapa (Cobertura en situaciones catastróficas).

Etapa de situaciones catastróficas

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos cubiertos. Para cada medicamento con receta, usted paga el mayor monto entre los siguientes: 5 % del costo – O –  Copago de $3.30 para un medicamento genérico (o

un medicamento considerado genérico)  Copago de $8.25 para los demás medicamentos.

Beneficios cubiertos por Medicaid: En la Evidencia de cobertura del plan, encontrará una declaración escrita integral con la descripción de los beneficios y protecciones de costos compartidos disponibles en virtud del plan de Medicaid de su estado (consulte el Capítulo 4: Tabla de beneficios (qué está cubierto y qué le corresponde pagar).

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-935-8023 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-935-8023 (TTY: 711). Chinese Mandarin: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-877-935-8023 (TTY: 711)。

Chinese Cantonese: 注意：如果您說英文，您可獲得免費的語言協助服務。請致電1-877-935-8023（聽障專線：711)。

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-935-8023 (TTY: 711).

French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-935-8023 (ATS : 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-935-8023 (TTY: 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-935-8023 (TTY: 711).

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-935-8023 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-935-8023 (телетайп: 711).

Arabic: ‫ (رقم هاتف الصم‬3208-539-778-1 ‫ اتصل برقم‬.‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان‬،‫ إذا كنت تتحدث اذكر اللغة‬:‫ملحوظة‬ .)711 :‫والبكم‬

Hindi:

ध्यान दें: यदद आप बोलते हैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 1-877-935-8023 (TTY: 711) पर कॉल करें ।

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-935-8023 (TTY: 711).

Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-877-935-8023 (TTY: 711).

French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-935-8023 (TTY: 711).

Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-935-8023 (TTY: 711).

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-877-935-8023 (TTY: 711)まで、お電話にてご連絡ください。

Navajo:

Superior HealthPlan Medicare Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Superior HealthPlan Medicare Advantage no excluye a ninguna persona ni la trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Superior HealthPlan Medicare Advantage: • Brinda asistencia y servicios gratis a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros como, por ejemplo, intérpretes de lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). • Brinda servicios lingüísticos gratis a aquellas personas cuya lengua materna no es el inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios para afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage al 1-877-935-8023 (TTY: 711). Si usted considera que Superior HealthPlan Medicare Advantage no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo llamando al número que aparece arriba e informando que necesita ayuda para presentar el reclamo; el Departamento de Servicios para afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través del Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo electrónico o a los teléfonos que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368– 1019, (TDD: 1-800-537-7697).

Los formularios de quejas se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP) Superior HealthPlan Medicare Advantage Forum II Building 7990 IH 10 West, Suite 300 San Antonio, TX 78230 Los afiliados actuales deben llamar al 1-877-935-8023 (TTY: 711) Los afiliados potenciales deben llamar al 1-877-826-5520 (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en http://advantage.superiorhealthplan.com. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente ‘‘Medicare & You’’ (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en https://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048.

BKT009650SK00