Resumen de Beneficios Supremo (HMO SNP)
1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
MMM-MKD-MIS-2598-090514-S H4003 – MMM Healthcare, LLC. Y0049_2015 1065 0003 2 File & Use 09152014 CMS Accepted
Resumen de beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una “Evidencia de Cubierta”.
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare
Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicios). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal.
Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como Medicare y Mucho Más - Supremo (HMO SNP)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que Medicare y Mucho Más - Supremo (HMO SNP) cubre y lo que usted paga.
Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare disponible en http://www.medicare.gov.
Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual “Medicare y Usted”. Puede verlo en Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este folleto
Cosas que debe saber sobre Medicare y Mucho Más - Supremo (HMO SNP)
Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos
Beneficios médicos y de hospital cubiertos
Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para información adicional, puede comunicarse con Servicios al Afiliado a 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos), 1-866-333-5469 TTY (audioimpedidos).
This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at 787-620-2397 (Metro Area), 1-866-333-5470 (toll free), 1-866-333-5469 TTY (hearing impaired).
Cosas que debe saber sobre Medicare y Mucho Más - Supremo (HMO SNP) Horas de operación Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico.
Teléfonos y página de Internet de Medicare y Mucho Más - Supremo (HMO SNP)
Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-333-5470. Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-333-5471. Nuestra página de Internet: http://www.mmm-pr.com
¿Quién se puede unir a nuestro plan? Usted puede afiliarse a Medicare y Mucho Más - Supremo (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare, estar diagnosticado con Desordenes Cardiovasculares, Fallo Cardíaco Crónico y/o Diabetes, y reside dentro del área de servicio. El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loiza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. ¿Qué Doctores, Hospitales y Farmacias puedo visitar? Medicare y Mucho Más - Supremo (HMO SNP) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted visita proveedores que no están en nuestra red, puede que el plan no pague por esos servicios. Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet (http://www.mmm-pr.com). O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias.
¿Qué está cubierto? Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare – y más.
Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para
algunos de estos beneficios, puede pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Para otros, puede pagar menos. Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como lo son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor.
Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos por la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, http://www.mmm-pr.com.
O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Necesitará consultar su formulario para localizar en qué nivel está su medicamento y para determinar cuánto le costará. La cantidad que pagará depende del medicamento y de la etapa de la cubierta usted haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de cubierta que ocurren: Cubierta Inicial, Brecha de Cubierta y Cubierta Catastrófica.
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos ¿Cuánto es mi $0 al mes. Además, debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de prima mensual? Medicare. ¿Cuánto es mi deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo límites en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital.
Su límite anual en este plan es: $3,250 para servicios que reciba en proveedores de nuestra red.
¿Hay algún límite en cuanto a lo que el plan pagará?
$3,250 para servicios que reciba en proveedores fuera de la red.
$3,250 para servicios que reciba de cualquier proveedor.
Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en la red. Llámenos para saber de cuáles servicios se trata.
MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM depende de la renovación del contrato.
Beneficios médicos y de hospital cubiertos Nota: Servicios con 1 pueden requerir preautorización. Servicios con 2 pueden requerir referido de su médico. Servicios y cuidado ambulatorio Acupuntura y No cubierto otras Terapias Alternativas Ambulancia1
No paga nada
Cuidado Quiropráctico1
Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): $15 de copago
Servicios Dentales1
Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): 50% del costo Servicios Dentales: $15 de copago por una visita de consultorio que incluye:
Suplidos y Servicios para Diabetes1
Limpieza (hasta 1 cada 6 meses)
Rayos X Dentales (hasta 1 cada 3 años)
Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada 6 meses)
Evaluación Oral (hasta 1 cada 6 meses)
Suplidos para monitoreo de diabetes: No paga nada
Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes: No paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: No paga nada Estudios diagnósticos, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología1
Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans): $0-40 de copago, depende el servicio.
Estudios y procedimientos diagnósticos: No paga nada Servicios de Laboratorio: 0-10% del costo, depende el servicio
Rayos X ambulatorios: No paga nada Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de cáncer): No paga nada Tenga en cuenta que usted pudiera tener que pagar:
Visitas a la oficina del Médico
0% de coaseguro por servicios de laboratorio 10% de coaseguro por códigos especializados de laboratorio $40 de copago por MRI, PET e intervenciones con Rayos X, medicina nuclear y otros procedimientos especializados $30 de copago por CT Scan $0 de copago por visitas de terapia radiológica para el tratamiento de cáncer y radiología convencional
Visita al médico primario: No paga nada
Visita al especialista: $0-15 de copago, dependiendo el servicio $0 de copago por visitas al cardiólogo, endocrinólogos y neumólogo. Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1
0-20% del costo, depende del equipo
Cuidado de emergencia
$50 de copago
0% de coaseguro por suplidos 10% de coaseguro por silla de ruedas 10% de coaseguro por camas de hospitales 20% de coaseguro por silla de ruedas eléctrica 10% de coaseguro por otros equipos médicos duraderos
Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias. Vea la sección “Cuidado Intrahospitalario” de éste folleto para otros costos. Cubierta mundial: $100 de copago Cuidado del pie Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios relacionado (servicios de con la diabetes o si cumple ciertas condiciones: $15 de copago podiatría)1 Cuidado de rutina del pie (usted está cubierto por hasta 1 cada año): $15 de copago.
Servicios de Audición1
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance: $10 de copago Examen auditivo de rutina (usted está cubierto por hasta 1 cada año): No paga nada Evaluación de ajuste de aparato auditivo (usted está cubierto por hasta 1 cada año): No paga nada Aparatos auditivos: No paga nada Nuestro plan cubre hasta $200 cada tres años para aparatos auditivos.
Cuidado de Salud en el Hogar1
No paga nada
Cuidado de Salud Mental1
Cuidado Intrahospitalario: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días.
$50 de copago por estadía
Visita de terapia grupal ambulatoria: $10 de copago Terapia Visita de terapia individual ambulatoria: $10 de copago Rehabilitación ambulatoria1
Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): No paga nada Visita de terapia ocupacional: $4 de copago Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: $4 de copago
Cuidado Visita de terapia grupal: $10 de copago Ambulatorio de Abuso de Sustancias1 Visita de terapia individual: $10 de copago Cirugía Ambulatoria1
Centro de cirugía ambulatoria: $25 de copago
Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio: $0-40 de copago o 0-10% del costo, dependiendo del servicio Artículos fuera Por favor, visite nuestra página de Internet para ver la lista de los artículos del recetario fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) cubiertos. (OTC por sus siglas en inglés) $50 cada 6 meses. El plan cubre: 1. Vitaminas y minerales 2. Suplidos de primeros auxilios 3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 4. Cuidado de la boca
Para los afiliados que cumplen con los criterios médicos para el monitoreo continuo de la presión arterial, el plan proveerá un (1) monitor de presión arterial cada 5 años.
Este monitor tiene una garantía por el fabricante de cinco (5) años. Este beneficio requiere una evaluación médica y preautorización.
Prótesis (incluye Prótesis: No paga nada abrazaderas, extremidades, etc.)1 Suplidos médicos relacionados: No paga nada Diálisis Renal1
No paga nada
Transportación
No cubierta
Cuidado de Urgencia
No paga nada
Servicios de Visión1
Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen anual de detección de glaucoma): $0-10 de copago, dependiendo del servicio Examen rutinario de la vista (usted está cubierto por hasta 1 cada año): No paga nada Lentes de contacto: No paga nada
Espejuelos (lentes y montura): No paga nada Montura: No paga nada Lentes: No paga nada Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: No paga nada Nuestro plan cubre hasta $200 cada dos años para espejuelos. Cuidado Preventivo
No paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos:
Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal Consejería para el abuso de alcohol Densitometría ósea Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía) Terapia de conducta para condición cardiovascular Examen cardiovascular Examen de detección de cáncer cervical o vaginal Colonoscopia Examen de cáncer colorrectal Examen para la detección de depresión Examen para la detección de diabetes Prueba de sangre oculta en la excreta i moidoscopia flexible Examen para la detección de VIH Servicios de Terapia Nutricional Médica Consejería y detección de obesidad Examen de cáncer en la próstata (PSA) Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y consejería Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de tabaco) Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo Visita preventiva “Bienvenida a Medicare” (cubierta una sola vez) Visita Anual de Bienestar
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto. Hospicio
No paga nada por cuidado de Hospicio recibido en un hospicio certificado por Medicare. Usted puede que tenga que pagar parte del costo de las medicinas y cuidado de relevo.
Cuidado Intrahospitalario Cuidado Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria. Intrahospitalario1
$50 por estadía Usted no paga nada por día desde el día 91 en adelante.
Cuidado de Para cuidado de salud mental intrahospitalario, vea la sección “Cuidado de Salud Mental alud Mental” de este folleto. Intrahospitalario Cuidado Diestro Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. de Enfermería $25 de copago por día por los días del 1 al 4 (SNF por sus No paga nada por día por los días del 5 al 100 siglas en inglés)1 No se requiere hospitalización previa.
Beneficios de medicamentos recetados ¿Cuánto debo pagar?
Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia1: No paga nada Otros medicamentos de la Parte B1: No paga nada
Cubierta Inicial Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de medicamentos alcance $2,960. El total anual de medicamentos es total de los costos pagados por usted y por su plan Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al detal de la red o por orden por correo. Costo compartido en farmacia al detal Nivel
Suplido para un mes
Suplido para tres meses
Nivel 1 (Genérico Preferido)
$3 de copago
$9 de copago
Nivel 2 (Genérico No Preferido)
$7 de copago
$21 de copago
Nivel 3 (Marca Preferida)
$45 de copago
$135 de copago
Nivel 4 (Especialidad)
25% del costo
25% del costo
Nivel 5 (Selección de Medicamentos de Cuidado)
$10 de copago
$30 de copago
Costo Compartido por Orden por Correo Nivel
Suplido para tres meses
Nivel 1 (Genérico Preferido)
$6 de copago
Nivel 2 (Genérico No Preferido)
$14 de copago
Nivel 3 (Marca Preferida)
$90 de copago
Nivel 4 (Especialidad)
25% del costo
Nivel 5 (Selección de Medicamentos de Cuidado)
$20 de copago
Si usted reside en una facilidad de cuidado prolongado (LTC por sus siglas en inglés), usted paga lo mismo que en una farmacia al detal. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más de lo que pagaría en una farmacia de la red. Brecha de Cubierta
La mayoría de los planes Medicare tienen una brecha de cubierta (también conocido como “hueco de la dona”). Esto si nifica que hay un cambio temporero en lo que usted paga por sus medicamentos. La brecha de cubierta comienza luego de que el total del costo de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $2,960. Luego de alcanzar la brecha de cubierta, usted paga el 45% del costo plan para medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que el total de costos alcance un total de $4,700, el cual es el fin de la brecha de cubierta. No todos entran en la brecha de cubierta. Con este plan, usted puede pagar aún menos por medicamentos de marca y genéricos en el formulario. Sus costos varían por nivel. Necesita utilizar su formulario para localizar el nivel de sus medicamentos. Vea la siguiente tabla
para saber cuánto el costar a usted. Costo Compartido al Detal Nivel
Medicamentos Cubiertos
Suplido Suplido de un de tres mes meses
Nivel 1 (Genérico Algunos Preferido)
$3 de copago
$9 de copago
Nivel 2 (Genérico Algunos No Preferido)
$7 de copago
$21 de copago
Costo Compartido por Orden por Correo Medicamentos Cubiertos
Suplido de tres meses
Nivel 1 (Genérico Preferido)
Algunos
$6 de copago
Nivel 2 (Genérico No Preferido)
Algunos
$14 de copago
Nivel
Cubierta Catastrófica
Luego de que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,700 (incluyendo medicamentos obtenidos a través de su farmacia al detal o por Orden por Correo), usted paga lo máximo de:
5% del costo, o
$2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 por todos lo demás medicamentos.
