Resumen de beneficios de 2017 Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Condados de Dallas, Collin, Denton y Smith H0062, Plan 002

H0062-002_2017S_SB_Accepted_09062016

Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO). Superior HealthPlan Medicare Advantage tiene un contrato con Medicare para los planes HMO y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Texas. La inscripción en Superior HealthPlan Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. La información de los beneficios proporcionada es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.

¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO), debe:  tener Medicare Parte A y Medicare Parte B;  ser un ciudadano estadounidense o tener presencia legal en Estados Unidos;  vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Condados de Dallas, Collin, Denton y Smith

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) cuenta con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web: https://advantage.superiorhealthplan.com. Los números de teléfono y el sitio web del plan son los siguientes: Si es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-844-796-6811. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Si no es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-877-826-5520. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Nuestro sitio web: https://advantage.superiorhealthplan.com

Horarios de atención: Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Llame a nuestros Servicios para afiliados al 1-844-796-6811. TTY: 711. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-844-796-6811. TTY: 711. From October 1 to February 14, 7 days a week, from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Primas y beneficios Superior HealthPlan Medicare Qué debe saber Advantage (HMO) Usted debe Prima mensual del $0 continuar pagando la plan prima de la Parte B de Medicare. $0 por año para los beneficios de la El deducible se Deducible parte C aplica a los medicamentos de $275 por año para los medicamentos los Niveles 2 a 5. con receta de la Parte D. Responsabilidad máxima de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta) Cobertura hospitalaria para pacientes internados

Consultas al médico o Atención primaria

Tenga en cuenta: Límite(s) anual(es) de este plan: $4,900 por los servicios que reciba de Deberá seguir proveedores dentro de la red pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. Se puede requerir Para cada periodo de beneficios, autorización previa usted paga: (aprobación por adelantado). Para  Copago de $250 por día para obtener más los días 1 a 6 detalles, póngase  Usted no paga nada para los en contacto con el días 7 a 90. plan. Para obtener más información sobre Nuestro plan cubre los “periodos de beneficios” y los 90 días para una “días de reserva de por vida”, estadía en el consulte la Evidencia de cobertura hospital como (EOC) del plan. paciente internado.

Copago de $0 por consultas al médico de atención primaria

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Puede requerirse una remisión para las consultas a especialistas. Para

Primas y beneficios Consultas al médico (cont.)

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Copago de $30 por consultas a especialistas

o Especialistas

Qué debe saber obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Atención preventiva Usted no paga nada.

Se cubrirá todo servicio de Consulte la Evidencia de cobertura prevención adicional (EOC) del plan para obtener una lista que Medicare completa de los servicios de atención apruebe durante el preventiva cubiertos. año contractual.

Atención de emergencia

Copago de $75 por consulta

Servicios de urgencia

Copago de $35 por consulta

Servicios de diagnóstico/ laboratorio/ imágenes

Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga nada. Servicios de laboratorio: Usted no paga nada. Servicios de radiología de diagnóstico: 20 % del costo total Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20 % del costo total Servicios de radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada.

Si lo internan en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia.

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Primas y beneficios Servicios de audición

Servicios dentales

Servicios de la vista

Servicios de salud mental

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Examen auditivo de rutina: Usted no paga nada por hasta 1 por año calendario.

Qué debe saber

Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para Servicios cubiertos por Medicare: diagnosticar y tratar Copago de $40 problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio. Servicios dentales cubiertos por Los servicios Medicare: 20 % del costo total odontológicos cubiertos por Medicare incluyen servicios odontológicos limitados (no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes). Examen de la vista de rutina (hasta 1 Los servicios por año calendario): Usted no paga cubiertos por nada. Medicare incluyen un examen para Lentes de contacto: Usted no paga diagnosticar y tratar nada. enfermedades y afecciones de la Anteojos (monturas y lentes): Usted vista (incluida la no paga nada. prueba de detección anual de glaucoma) Servicios cubiertos por Medicare: y anteojos o lentes Usted no paga nada. de contacto después de la cirugía de cataratas.

Para cada periodo de beneficios, usted paga:  Copago de $250 por día para los días 1 a 6

El plan paga hasta $175 para lentes de contacto o anteojos (lentes y monturas). Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase

Primas y beneficios Servicios de salud mental (cont.)

Centro de atención de enfermería especializada (SNF)

Servicios de rehabilitación

Ambulancia

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO)  Usted no paga nada para los días 7 a 90.

Qué debe saber en contacto con el plan.

Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.

Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado.

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $40

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”.

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $40 Para cada periodo de beneficios, usted paga:  Usted no paga nada para los días 1 a 20.  Copago de $160 por dia para los días 21 a 100 Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan. Servicios de rehabilitación cardíaca: Copago de $40

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Se puede requerir autorización previa (aprobación por Visita de terapia ocupacional: Copago adelantado). Para obtener más de $40 detalles, póngase en contacto con el Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $40 plan.

Copago de $250

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante hasta 36 semanas) Se requiere autorización previa

Primas y beneficios

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO)

Ambulancia (cont.)

Transporte

Qué debe saber (aprobación por adelantado) para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Sin cobertura.

Cuidado de los pies Servicios de podiatría cubiertos por (servicios de Medicare: Copago de $30 podiatría)

Equipos/suministro Equipos médicos duraderos (DME) s médicos (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno): 20 % del costo total Dispositivos protésicos (por ejemplo, aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20 % del costo total Suministros médicos: 20 % del costo total

Los servicios de podiatría cubiertos por Medicare incluyen exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso relacionados con la diabetes o cumple con determinadas condiciones. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo total

Programas de bienestar (por ejemplo, acondicionamiento físico)

Calzado terapéutico o plantillas: 20 % del costo total Programa de acondicionamiento El plan cubre una físico: Usted no paga nada. membresía básica de Línea de enfermería disponible las 24 acondicionamiento horas: Usted no paga nada. físico en los centros de acondicionamiento físico participantes. Los afiliados

Primas y beneficios

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO)

Programas de bienestar (por ejemplo, acondicionamiento físico) (cont.)

también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar.

Medicamentos de la Medicamentos para quimioterapia: Parte B de Medicare 20 % del costo total Otros medicamentos de la Parte B: 20 % del costo total

Artículos de venta libre (OTC)

Qué debe saber

Usted no paga nada.

Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas al día, los 365 días del año para realizar preguntas sobre su salud. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. El plan cubre $25 por mes para los artículos disponibles a través de pedido por correo. Los montos de los beneficios del plan que no se utilicen no se trasladan de un mes a otro. Consulte el sitio web del plan para acceder a la lista de artículos de venta libre cubiertos.

Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios Etapa del deducible

El deducible del plan es: $275 por año. Comienza en esta etapa de pago cuando obtiene el primer medicamento con receta del año calendario. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que haya pagado $275 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Una vez que haya pagado el deducible, pasa a la siguiente etapa (Cobertura inicial).

Etapa de cobertura inicial (después de pagar su deducible, si corresponde)

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos de la Parte D y usted paga su parte del costo. Después de que usted (u otros en su nombre) haya alcanzado el deducible de la Parte D, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos de la Parte D y usted paga su parte. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los “costos totales de los medicamentos” del año a la fecha (sus pagos más los pagos a cargo del plan) alcancen $3,700. Una vez que los “costos totales de los medicamentos” alcancen $3,700, usted pasará a la siguiente etapa (Período sin cobertura).

Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red.

Costos compartidos de farmacias minoristas y de pedido por correo Suministro para un mes, incluido pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos): copago de $14 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): copago de $46 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos): copago de $100

Suministro para dos meses, incluido pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos): copago de $28 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): copago de $92 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos): copago de $200

Suministro para tres meses, incluido pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos): copago de $42 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): copago de $138 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos): copago de $300

Nivel 5 (medicamentos especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0

Nivel 5 (medicamentos especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0

Nivel 5 (medicamentos especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0

Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como “MO” (medicamentos de pedido por correo).

Etapa de período sin cobertura

Durante esta etapa, de nivel 6 (atención seleccionada), continuar a pagar $0. Para Tier 1 (medicamentos genéricos preferidos), usted paga el copago o coaseguro. Para medicamentos genéricos en otros niveles, usted paga el 51% del precio. Para medicamentos de marca en todos los otros niveles, usted paga el 40% del precio (más una porción de la cuota de suministro). Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los “costos que paga de su bolsillo” del año a la fecha alcancen $4,950. Una vez que los “costos que paga de su bolsillo” alcancen $4,950, usted pasa a la siguiente etapa (Cobertura en situaciones catastróficas).

Etapa de situaciones catastróficas

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos cubiertos. Para cada medicamento con receta, usted paga el mayor monto entre los siguientes: 5 % del costo – O –  Copago de $3.30 para un medicamento genérico (o un medicamento considerado genérico)  Copago de $8.25 para los demás medicamentos.

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-844-796-6811 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-844-796-6811 (TTY: 711). Chinese Mandarin:

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-844-796-6811 (TTY: 711)。 Chinese Cantonese:

注意：如果您說英文，您可獲得免費的語言協助服務。請致電1-844-796-6811（聽障專線：711）。 Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-844-796-6811 (TTY: 711).

French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-844-796-6811 (ATS : 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-844-796-6811 (TTY: 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-844-796-6811 (TTY: 711).

Korean:

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-844-796-6811 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-844-796-6811 (телетайп: 711).

Arabic: ‫ )رقم ھاتف الصم‬1186-697-448-1 ‫ اتصل برقم‬.‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان‬،‫ إذا كنت تتحدث اذكر اللغة‬:‫ملحوظة‬ .(711 :‫والبكم‬

Hindi:


यान द: यद आप बोलते ह तो आपके िलए मुत म भाषा सहायता सेवाएं उपलध ह।1-844-796-6811 (TTY: 711) पर कॉल कर । Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-844-796-6811 (TTY: 711).

Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-844-796-6811 (TTY: 711).

French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-844-796-6811 (TTY: 711).

Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-844-796-6811 (TTY: 711).

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注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-844-796-6811 まで、お電話にてご連絡ください。 Navajo:

(TTY: 711)

Superior HealthPlan Medicare Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Superior HealthPlan Medicare Advantage no excluye a ninguna persona ni la trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Superior HealthPlan Medicare Advantage: • Brinda asistencia y servicios gratis a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros como, por ejemplo, intérpretes de lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). • Brinda servicios lingüísticos gratis a aquellas personas cuya lengua materna no es el inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios para afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage al 1-844-796-6811 (TTY: 711). Si usted considera que Superior HealthPlan Medicare Advantage no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo llamando al número que aparece arriba e informando que necesita ayuda para presentar el reclamo; el Departamento de Servicios para afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través del Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo electrónico o a los teléfonos que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368– 1019, (TDD: 1-800-537-7697).

Los formularios de quejas se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Superior HealthPlan Medicare Advantage Forum II Building 7990 IH 10 West, Suite 300 San Antonio, TX 78230 Los afiliados actuales deben llamar al 1-844-796-6811 (TTY: 711) Los afiliados potenciales deben llamar al 1-844-796-6811 (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en http://advantage.superiorhealthplan.com. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente ‘‘Medicare & You’’ (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en https://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048.

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