Nr

81/99

Utrwalony materiał: Alkohol Formol

Nazwisko

Wiek

lata

Dzień śmierci

27.06.1999r.

W

Rozpoznanie kliniczne

1.śródmózgowie 2.Most 3.Opuszka 4.Opuszka dolna 5.Rdzeń szyjny górny 6.Czoło 1 . 7.Zwoje p o d s t a w y 1 . z Rozpoznanie anatomiczne ogniskiem 8.Wczesne zwoje podst Podbiegnięcie krwawe na powierzchni obu l.z o g n i s k i e m biegunów potylicznych i prawej półkuli móżdżku. Układ komorowy znacznie poszerzony. 9«Centralna 1 . ze Obustronne ognisko krwotoczne w istocie białej zmianami ognisk. 10.Ciemię z ogniskiem móżdżku. Rozsiane ogniska patolog, w półkulach 11.Skroń z amonem 1 . mózgu, dość dobrze odgraniczone, nie przekraczające ok. 1cm. 12.Wzgórze 1 . 13.Potylica 1 . Pień uszkodzony artefaktycznie na poziomie 14.Potylica p . pogranicza śródmózgowia i mostu. 15.Móżdżek L .

Sekcjonowany

Rozpoznanie histologiczne

godzin

Toxoplasmosis cerebri. Encephalitis nodularis cytomegalica.

po śmierci

Sekcja mózgu: 6.08.1999r. Ogłoszone, lub demonstrowane przez

Użyte metody barwienia

HE, kluver

Prof. d r h a b . M . J . M o s s a k o W s k i

Mikrofotografie, rysunki

http://rcin.org.pl

Nr 81/99

1. 34

Rozpoznanie kliniczne:

Badanie

neuropatologiczne:

Przypadek

o bardzo zróżnicowanym

i trudnym

diagnostycznie obrazie mikroskopowym. Dominuje w obrazie morfologicznym obecność rozsianych występujących we wszystkich strukturach oun grudek zapalnych o zróżnicowanej wielkości, komórkowości, strukturze komórkowej, stopniu uszkodzenia tkanki i stosunku do otoczenia. Najlicznymi są stosunkowo, duże grudki, czasem osiągające rozmiary guzków bogatokomórkowych, o zbitym utkaniu komórek, głównie histiocytów i limfocytów, ostro odgraniczone od otoczenia i wyróżniające się uszkodzeniem tkanki na której są położone. Czasami w centrum większych guzków znajduje się pole martwicy z pojedynczymi makrofagami a niekiedy obojętnochłonnymi limfocytami. Takie grudki przypominają mikroropnie. Niektóre z nich zawierają centralnie położone naczynie, nierzadko z martwiczo zmienioną ścianą. Niektóre z guzków otoczone są wyraźnym pierścieniem rozplemu mikroglejowego. W większych grudkach widać chyba rozrastanie się włóknistej tkanki łącznej. Na przeciwległym biegunie są grudki znacznie ubożej komórkowe, złożone głównie z mikrogleju z małą domieszką histiocytów, o luźnym utkaniu i słabo odgraniczone od otoczenia. Ich cechą charakterystyczną jest znaczne rozluźnienie podłoża tkankowego. W ich częściach centralnych spotyka się homogenne, trudne do identyfikacji profile. Nierzadko położone są okołonaczyniowo.

Być może grudki te stanowią fazę opisanych powyżej

bogatokomórkowych guzków, ponieważ widoczne są różne formy pośrednie między obydwoma typami. Należy jednak odnotować że w kilku z luźnokomórkowych grudek widoczne były komórki, które możnaby uważać za nietypowe komórki CMV. Widoczne są ponadto drobne grudkowate skupienia mikrogleju położone przynaczyniowo, a nawet drobne ogniska rozrzedzenia utkania bez odczynu glejowego. Naczynia śródmiąższowe wykazują obecność nacieków limfocytarnych, zarówno okołonaczyniowych jak i śródściennych nierzadko przebiegających z wyraźnym uszkodzeniem ścian. Podobna sytuacja dotyczy opon miękkich w których przeważają nacieki limfocytarne umiarkowanej intensywności, luźne i przynaczyniowe. W kilku

http://rcin.org.pl

okolicach mózgu nacieki oponowe zmieniają swój charakter. Dotyczy to np. okolicy skroniowej i centralnej, gdzie naciek staje się masywny, nabierających charakter zmian ziarninakowych z masywnym uszkodzeniem naczyń, wyrażającym się poszerzeniem i nacieczeniem przydanki, naciekiem wszystkich warstw ściany naczyniowej i złamaniem śródbłonków.

W

okolicy

skroniowej

tak

zmienione

opony

związane

są

z

nieprawidłowościami tkankowymi, w postaci nagromadzenia licznych guzków zapalnych o opisanym poprzednio charakterze. Guzek związany bezpośrednio z oponami ma włóknistą

strukturę

i zbudowany

jest

z

koglomeratów

pasmowatych,

żywo

kwasochłonnych profili, pomiędzy którymi widoczne są limfocyty. Taki, przynajmniej częściowo, charakter ma kilka położonych tu guzków zapalnych, wśród których znajdują się liczne, obficie nacieczone naczynia. Krótkie, grube, kwasochłonne profile włókniste widoczne są w sąsiadującej ze zmianami miąższowymi, zmienionej zapalnie oponie miękkiej.

Zmiany zapalne opony w okolicy centralnej związane

są z ostro

odgraniczonym od otoczenia położonym w oponie, guzkiem (wielkości ziarnka pieprzu) stanowiącym twór zbudowany ze zbitych mas elementów krwiopochodnych (monocyty, nieliczne neutrofile oraz komórki plazmatyczne). Twór ten sprawia wrażenie struktury otorebkowanej. W utkaniu guzka widoczne są festonowate pola martwicy skrzepowej. W jego utkaniu występują również naczynia z obficie nacieczonymi ścianami, zwłaszcza przydanką, oraz złuszczającymi się śródbłonkami. Widoczne są tu również obfite włókniste rozrosty łącznotkankowe. W istocie białej okolicy centralnej (sąsiedztwo kąta komorowego) oraz w korze i istocie podkorowej płatu ciemieniowego, występują większe twory, guzowate o średnicy około 0.5 i 1.0 mm, mają one zbliżony wzorzec strukturalny. Część centralną guzka w okolicy centralnej zajmuje nieregularne pole martwicy skrzepowej z zachowanymi zarysami obfitych elementów komórkowych. Ten rdzeń martwicy koagulacyjnej otoczony jest szerokim pasem martwicy rozpływnej, z licznymi makrofagami i bogatą siecią naczyń włosowatych i z mało zaznaczonym włóknistym odczynem wytwórczym . Na zewnątrz położony jest szeroki pas rozluźnionej istoty białej z namnożonym mikroglejem, ale bez odczynu gemistocytarnego. Tu również widoczne są okrągłe, ostro sztancowane kwasochłonne profile. Mogą to być rozszerzenia aksonalne, lub martwiczo zmienione torbiele końcowe toksoplazmozy. Twór guzowaty położony w okolicy

http://rcin.org.pl

ciemieniowej - jest większy dwujamowy. Zajmująca pole centralne martwica skrzepowa rozpada się dwuogniskowo, wytwarzając dwie odgraniczone od siebie jamy. Wśród mas martwicy skrzepowej występują ugrupowania tworów odpowiadających trofozoitom toksoplazmozy, występującym bądź w torbielach końcowych bądź luźno w tkance. Na zewnątrz od mas skrzepowych znajduje się szeroki pas martwicy rozpływnej z licznymi makrofagami, nowo tworzącymi się naczyniami włosowatymi i delikatnym odczynem włóknotwórczym. Na zewnątrz położony jest szeroki pas obrzękłej tkanki nerwowej z lekkim odczynem mikroglejowym, z bez odczynu gemistocytarnego. Położone w tym obszarze komórki nerwowe wykazują masywne zmiany zwyrodnieniowe (martwica kwasochłonna).

Ognisko

ciemieniowe

"przebija

się"

do

przestrzeni

podpajęczynówkowej, w której zaznacza masywny proces zapalny. Z opisanych w obrazie makroskopowym zmian krwotocznych, jedynie w preparacie z móżdżku dostrzeżono brzeg ogniska krwotocznego, z widocznym okołonaczyniowym naciekiem leukocytarnym.

Rozpoznanie neuropatologiczne: Toxoplasmosis cerebri. Encephalitis nodularis cytomegalica.

Prof.dr hab.med. M.J. Mossakowski

http://rcin.org.pl

Protokół sekcji makroskopowej mózgu Nr 81/99 Materiał nadesłano z;

Wolski

Imię i nazwisko Wiek

Szpital

Chorób Z a k a ź n y c h w W a r s z a w i e

....

Data

34...Xata

z g o n u

. . . 0 6 .1999

Data sekcji ogólnej

2

Data sekcji mózgu

.

9 .06 .1999r

Zespół nabytych niedoborów odporności. Posocznica gronkowcowa. Zapalenie p ł u c . Podejrzenie b a k t e r y j 7 nego z a p a l e n i a w s i e r d z i a . O w r z o d z e n i e p o d u d z i a lewe Stan po nacięciu ropnia p o ś l a d k a prawego / m a j 1999/ Uzależnienie mieszane.

Rozpoznanie kliniczne

waga mózgu utrwalonego Symetria

r

1570

g

zachowana

P o d b i e g n i ę c i a krwaw w rowki o b r ę b i e obu b i e g u n ó w p o t y l i c z n y c h oraz na dolnej p o w i e r z c h n i p ó ł k u l zakręty m ó ż d ż k o w y c h , z w ł . prawej . A r t e f a k -

Zniekształcenia

Przestrzenie podoponowe Naczynia podstawy

zaniki

wolne

niezmienione

Przekroje przez półkule w płaszczyźnie czołowej

Dość liczne raczej d r o b n e i r e g u l a r n e o g n i s k a /zatorowopochodne;?/ w istocie białej obu półkul . Układ komorowy / k o m o r y b o c z n e i III/ b a r d z o z n a c z n i e p o s z e r z o n e , w e w n ę t r z n a ś c i a n a komór b o c z n y c h r ó ż o w a w o p o d b a r w i o n a Pień

bez zmian

ogniskowych

Móżdżek

o b u s t r o n n i e o g n i s k o k r w o t o c z n e w i s t o c i e białej obu m ó ż d ż k u , b a r d z i e j r o z l e g ł e po s t r o n i e prawej

Rdzeń

nie

półkul

Sekcjonowano

Rozpoznanie makroskopowe

Obducent

D o c . I.B.Zelman

http://rcin.org.pl

lat 3 4 , n a r k o m a n k a

Przyjęta zmarła

16.06.1999r 27.06.19994

R o z p o z n a n i e k l i n i c z n e : Z e s p ó ł nabytych n i e d o b o r ó w o d p o r n o ś c i . Posocznica gronkowcowa. Zapalenie płuc. Podejrzenie bakteryjnego zapalenia wsierd z i a . Owrzodzenie podudzia lewego. Stan po nacięciu ropnia p o ś l a d k a prawego /maj 1999/. Skrót h i s t o r i i choroby C z y n n a narkomanka od 2 0 l a t , H I V - d o d a t n i a od 1 9 9 7 r . P o p r z e d n i o p r z e b y w a ł a w O d d z i a l e w k w i e t n i u / m a j u 1999r w związku z rozległym owrzodzeniem p o d u d z i a l e w e g o . Po włączeniu a n t y b i o t y k o t e r a p i i z grupy p e n i c y l i n s y n t e t y c z n y c h przy j e d n o c z e s n y m stosowaniu leków p r z e c i w b ó l o w y c h u p a c j e n t k i wystąpił n a s i l o n y odczyn alergiczny o charakterze zapalenia skóry. Leczona chirurgicznie ze w z g l ę d u na rozległy r o p i e ń pośladka z dużym krwawieniem n a c i ę c i e i d r e n a ż . K o n t y n u o w a n o l e c z e n i e a n t y b i o t y k a m i aminoglik o z y d o w y m i oraz c e f a l o s p o r y n a m i , bez efektów u b o c z n y c h . W y p i s a n a w s t a n i e ogólnej poprawy z zaleceniem k o n t y n u o w a n i a leczenia c h i r u r g i c z n e g o w trybie a m b u l a t o r y j n y m . Z o s t a ł a również z a k w a l i do P r o g r a m u M e t h a d o n o w e g o , do którego nie z g ł o s i ł a s i ę . Od momentu w y p i s u nie w y c h o d z i ł a z d o m u , była b a r d z o o s ł a b i o n a , gorączkow a ł a , od kilku dni d u s z n o ś c i . Gd 2 - 3 t y g o d n i naloty g r z y b i c z e w j a m i e u s t n e j , p r a w i e n i e p r z y j m u j e p o s i ł k ó w . w 1987 roku przeb y w a ł a na leczeniu w s z p i t a l u n o w o w i e j s k i m . P r z y w i e z i o n a przez P o g o t o w i e R a t u n k o w e w s t a n i e ogólnym c i ę ż k i m , z u t r u d n i o n y m k o n t a k t e m , s a m a nie w s t a j e z ł ó ż k a i nie s i a d a . Na lewym podudziu z i a r n i n u j ą c e duże o w r z o d z e n i e . B l i z n y po nac i ę c i a c h na prawym p o ś l a d k u . Na skórze d ł o n i i stóp drobne wybroc z y n y . Węzły c h ł o n n e o b w o d o w e n i e w y c z u w a l n e . Ś l u z ó w k i jamy ustnej p o k r y t e grubym n a l o t e m g r z y b i c z y m . W z a k r e s i e płuc i serca bez o d c h y l e ń . Tętno 7 2 / m i n . , RR 1 3 0 / 8 0 . Wątroba w y c z u w a l n a o k . 1 cm poniżej p r a w e g o łuku ż e b r o w e g o . O b j a w ó w oponowych nie s t w i e r d z o n o . iV t r a k c i e pobytu gorączkuje do 3 8 , 4 . Z krwi w y h o d o w a n o gronkowiec z ł o c i s t y . W Rtg płuc s t w i e r d z o n o niewielką ilość płynu w szczelinie międzypłatowej p o d ł u ż n e j i z a g ę s z c z e n i a miąższowe w p ł a c i e ś r o d k o w y m płuca p r a w e g o . 2 7 . 0 6 . 9 9 rano p i e l ę g n i a r k a dyżurna s t w i e r d z i ł a z a t r z y m a n i e czynn o ś c i oddechowej i krążenia. Po zbadaniu chorej stwierdzono z g o n . Wynik s e k c j i ogólnej / 2 9 . 0 6 . 9 9 , dr m e d . Z .Kamiński/ : E n d o c a r d i t i s v e r r u c o s s v a l v u l a e mitralis s i n i s t r i c o r d i s . A b s c e s s u s parietis p o s t e r i o r i s v e n t r i c u l i s i n i s t r i c o r d i s . Abscessus multiplices pulmonum. I n f a r c t u s recentes m u l t i p l i c e s lienis et r e n u m . H e p a t o s p l e n o megalia. Intumescentia lymphonodulorum. C i c a t r i c e s glutei d e x t r i . U l c e r a t i o cruris s i n i s t r i / 1 0 x 3 c m / . Cachexia.

http://rcin.org.pl