BADANIA KLINICZNE
Miguel Peñarrocha-Diago5
Wprowadzenie implantów z jednoczesną aplikacją rozdrobnionego przeszczepu kostnego u pacjentów z dystroficzną, recesywną postacią pęcherzowego oddzielania się naskórka
Pęcherzowe oddzielania się naskórka (Epidermolysis Bullosa, EB)
Implants Placed Simultaneously With Particulated Bone Graft in Patients Diagnosed With Recessive Dystrophic Epidermolysis Bullosa
wej jamy ustnej jest najbardziej typowa dla uogólnionej postaci
stanowi grupę rzadkich, dziedzicznych chorób skóry, charakteryzujących się mechaniczną kruchością skóry z tendencją do nawra-
cającego występowania pęcherzy [1-4]. Wyróżnia się trzy główne
postaci choroby (prostą, łączącą i dystroficzną), w obrębie których występuje 25 podtypów, przy czym manifestacja na błonie śluzo-
dystroficznej choroby dziedziczonej autosomalnie recesywnie [4, 5]. Objawy ogólne choroby to występowanie pęcherzy na skórze całego ciała, najbardziej nasilone w miejscach narażonych na
tarcie, takich jak dłonie, stopy, kolana i łokcie, które pękają prze-
chodząc w bolesne owrzodzenia gojące się z pozostawianiem blizn tkanek miękkich powodujących przykurcze. W najcięższych
postaciach łączącego i dystroficznego EB przykurcze te często David Peñarrocha-Oltra1 ,Amparo Aloy-Prósper2, Javier Ata-Ali3, María Peñarrocha-Diago4, Miguel Peñarrocha-Diago 5 1 David Peñarrocha – Oltra, DDS, rezydent, chirurg stomatologiczny i implantolog 2 Amparo Alloy – Prosper, DDS, chirurg stomatologiczny i implantolog 3 Javier Ata – Ali, DDS, chirurg stomatologiczny i implantolog, magister medycyny jamy ustnej i patologii 4 Maria Peñarrocha – Diago, DDS, profesor chirurgii stomatologicznej, chirurg stomatologiczny i implantolog 5 Migueal Peñarrocha – Diago, PhD, DDS, Kierownik zakładu chirurgii stomatologicznej, kierownik programu magisterskiego z chirurgii stomatologicznej i implantologii dr Peñarrocha – Diago, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Medycznego i Szkoły Stomatologicznej w Walencji, Clinicas Odontologicas, Gasco Oliag 1, 46021 Walencja, Hiszpania, e-mail:
[email protected]
obejmują palce powodując syndaktylię i powstawanie kikutów oraz błonę śluzową przełyku, doprowadzając do zwężenia jego górnej trzeciej części i objawów dysfagii. Do objawów wewnątrz-
ustnych należy nawracające występowanie pęcherzy, nadżerek i blizn, prowadzących do mikrostomii, ankyloglosji oraz spłyce-
nia przedsionka jamy ustnej. Często obserwowana jest również
ciężka postać choroby przyzębia i związana z nią wczesna utrata
Streszczenie
Abstract
Cel: Celem badania jest opis rehabilitacji protetycznej opartej na implantach wszczepianych z jednoczesną aplikacją rozdrobnionego przeszczepu kostnego u czterech pacjentów cierpiących na dystroficzną, recesywną postać pęcherzowego oddzielania się naskórka (RDEB). Materiał i Metody: Badanie retrospektywne przeprowadzono na grupie czterech pacjentów z rozpoznaniem RDEB, których w okresie od stycznia 2005 do grudnia 2008 poddano leczeniu polegającemu na wprowadzeniu implantów równocześnie z aplikacją rozdrobnionego materiału kostnego/kościozastępczego. U wszystkich pacjentów uczestniczących w badaniu odnotowano manifestację choroby zasadniczej na błonie śluzowej jamy ustnej oraz zaawansowane niekorzystne zmiany w obrębie kostnego podłoża protetycznego i tkanek miękkich. Pacjentów poddano rehabilitacji protetycznej za pomocą protez opartych na implantach. Wyniki: Przy osiemnastu implantach stwierdzono obecność dehiscencji lub fenestracji kostnych, więc równocześnie z ich wprowadzeniem wykonano aplikacje rozdrobnionego materiału augmentacyjnego służącego do pokrycie odsłoniętego gwintów wszczepów: w 14 przypadkach zastosowano kość autogenną, a w 4 materiał na bazie ß-trójfosforanu wapnia. W 16 miejscach pokryto materiał resorbowalną błoną kolagenową, w 2 nieresorbowalną błoną wzmocnioną tytanem. Spośród 18 implantów, 8 wprowadzono w szczęce preparując łoża za pomocą osteotomów i frezów, a 10 w żuchwie, gdzie do preparacji łóż wykorzystano tradycyjną procedurę frezowania. Wszystkie wprowadzone implanty przetrwały okres obserwacji wynoszący minimum 12 miesięcy (od 12 do 24 miesięcy). Wnioski: tego badania klinicznego przeprowadzonego na małej grupie badawczej, sugerują, że u pacjentów z RDEB można stosować wszczepy śródkostne równocześnie z rozdrobnionym materiałem kostnym/kościozastępczym, zapewniając odpowiednie podparcie dla protez kotwiczonych na implantach i znacząco poprawiając jakość życia tych pacjentów.
Purpose:To describe the rehabilitation with implants placed simultaneously with particulated bone graft in 4 patients diagnosed with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Materials and Methods: A retrospective study was conducted of 4 patients diagnosed with recessive dystrophic epidermolysis bullosa and treated with dental implants and simultaneous particulate bone graft from January 2005 to December 2009. All patients had marked oral involve- ment, with devastating alterations in the soft and hard tissues and were rehabilitated with a fixed prosthesis. Results: Eighteen implants showed dehiscence or fenestration and were placed simultaneously with particulated bone grafts to cover exposed threads: 14 received autologous bone and 4 tricalcium betaphosphate. In 16, the bone graft was covered with resorbable collagen membranes and in 2 with a nonresorbable titanium-reinforced membrane. Of the 18 implants, 8 were placed in the maxilla com- bining drills and osteotomes and 10 in the mandible with the conventional drilling procedure. All implants survived after a minimum follow-up of 12 months (range 12 to 48). Conclusions: The results of this small-sample clinical study suggest that endosseous implants can be placed simultaneously with particulated bone graft, providing support for a fixed prosthesis in patients with recessive dystrophic epidermolysis bullosa and considerably improving these patients’ quality of life.
56
Implantologia Stomatologiczna | PSI Implant Dentistry rok IV nr 1 (7) 2013
BADANIA KLINICZNE zębów, która prowadzi do resorpcji kości wyrostka zębodołowe-
u których protokół leczenia był niekompletny. Czterech pacjen-
go i atrofii szczęk. Rutynowe zabiegi stomatologiczne, a czasami
tów spełniało założone kryteria włączenia do badania. Jedenastu
nawet normalne szczotkowanie zębów, powodują powstawanie
pacjentów nie spełniło tych kryteriów. Do badania nie włączono
pęcherzy na błonie śluzowej jamy ustnej. W niektórych przypad-
również ośmiu pacjentów leczonych implantologicznie, ale bez
kach obserwuje się kwitnącą próchnicę związaną z hipoplazją
aplikacji przeszczepu kostnego. U jednego pacjenta nie speł-
szkliwa i złą higieną. Dodatkowo, u pacjentów z EB wyższe jest
niony został warunek rocznej obserwacji, w związku z czym wy-
ryzyko wystąpienia raka błony śluzowej jamy ustnej [4]. W do-
kluczono go z badania. Z badania wykluczono także 1 pacjenta,
stępnym piśmiennictwie znaleziono 17 opisanych przypadków
u którego wykonano zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej
leczenia implantologicznego pacjentów z EB (Tabela 1) [6-12].
z równoczasowym wprowadzeniem implantu oraz 1 pacjenta, u
Peñarrocha i wsp. [9] opublikowali najdłuższą serię 6 przypadków
którego zastosowano blokowy przeszczep kostny z równoczaso-
pacjentów rehabilitowanych całkowitymi protezami zakotwiczo-
wym wprowadzeniem implantu. Odstąpiono od uzyskania zgody
nymi na implantach lub protezami typu overdenture. W tej grupie
lokalnej komisji etycznej, ponieważ pacjentów poddano leczeniu
pacjentów obecny często znaczny zanik kostnego podłoża utrud-
za pomocą standardowych procedur, a badanie miało charak-
nia leczenie implantologiczne. Larrazabal-Morón [7] opublikowali
ter retrospektywny. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną zgodę
jeden opis przypadku, w którym u pacjenta z EB przeprowadzo-
na wzięcie udziału w badaniu przed zabiegiem chirurgicznym,
no procedurę augmentacji – zastosowano blokowy przeszczep
zgodnie z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej. U wszystkich pa-
kostny z równoczesnym wprowadzeniem implantów. Wykazano,
cjentów odnotowano znaczną manifestację objawów choroby
że stosowanie rozdrobnionych przeszczepów kostnych, ewen-
na błonie śluzowej jamy ustnej oraz poważne zmiany w obrębie
tualnie w połączeniu z błoną zaporową, pozwala uzyskiwać bar-
tkanek miękkich i twardych. U wszystkich stwierdzono obecność
dzo dobre wyniki leczenia w pokrywaniu dehiscencji i fenestracji
krwawiących pęcherzy, próchnicy kwitnącej oraz braki uzębienia,
u zdrowych pacjentów.13 Brak jest jednak doniesień dotyczących
a także ciężką mikrostomię (wg klasyfikacji Naylora[15]), ciężką
stosowania rozdrobnionych przeszczepów kostnych u pacjen-
ankyloglosję (przyrośnięcie języka do dna jamy ustnej) oraz cięż-
tów z recesywną, dystroficzną postacią EB (RDEB) [6-12, 14]. Ce-
ką obliterację przedsionka jamy ustnej. U wszystkich pacjentów
lem niniejszego, retrospektywnego badania klinicznego jest opis
wykonano OPG oraz tomografię komputerową szczęk. Wszystkie
rehabilitacji 4 pacjentów z recesywną, dystroficzną postacią EB za
procedury chirurgiczne przeprowadzono w znieczuleniu miej-
pomocą implantów wprowadzanych równocześnie z aplikacją
scowym (artykaina 4% z dodatkiem adrenaliny w stosunku 1:100
rozdrobnionego przeszczepu kostnego. (Tabela 1.)
000; Ultracain, Aventis Pharma, Bad Soden, Niemcy). Lek znieczu-
lający zdeponowano głęboko w tkankach, podając go powoli,
Materiał i metody
aby nie spowodować zniekształcenia tkanek. Czerwień wargo-
Piętnastu pacjentów z RDEB poddano leczeniu implantologicz-
wą pacjentów zabezpieczono lubrykantem na bazie petroleum,
nemu w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej na przestrzeni
aby zminimalizować tarcie wywierane na tkanki i podrażnienia,
czasu od stycznia 2005 do grudnia 2009. Badanie retrospektyw-
a tym samym zapobiec powstawaniu pęcherzy. Pacjentów pod-
ne przeprowadzono na pacjentach ze zdiagnozowanym RDEB,
dano sedacji podając doustnie midazolam w postaci roztworu do
leczonych implantologicznie równocześnie z wprowadzeniem
wstrzyknięć w dawce 5 mg/5 ml (Dormicum, Roche Farma SA,
rozdrobnionego przeszczepu kostnego. Przyjęto następują-
Madryt, Hiszpania). Łoża dla implantów w szczęce wypreparowa-
ce kryteria włączenia do grupy badanej: 1) rozpoznane RDEB;
no za pomocą wierteł i osteotomów, aby zachować jak najwięcej
2) zgoda na leczenie implantologiczne; 3) wprowadzenie im-
kości i ułatwić uzyskanie stabilności pierwotnej. W żuchwie zasto-
plantów równocześnie z aplikacja rozdrobnionego przeszcze-
sowano konwencjonalną procedurę preparacji łoża za pomocą
pu kostnego; 4) okres obserwacji minimum 1 rok od momentu
wierteł. Zastosowano minimalne wymagane chłodzenie steryl-
obciążenia implantów. Wykluczono z badania pacjentów, u któ-
nym roztworem soli fizjologicznej, aby ograniczyć użycie ssaka,
rych wykonano zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej oraz
który mógłby traumatyzować tkanki miękkie. Tam, gdzie odsysa-
Tabela 1. Przegląd opublikowanych prac dotyczących leczenia implantologicznego pacjentów z EB (Epidermolysis Bullosa) Autor
Rok
Pacjenci (n)
Implanty (n)
Niepowodzenia
Okres obserwacji (lata)
Rodzaj uzupełnienia protetycznego
Powodzenie (%)
Regeneracja kości
Peñarrocha i wsp.8
2000
4
15
0
1-4
Overdenture
100
-
Lee i wsp.6
2000
1
8
0
4
Stałe
100
-
Peñarrocha i wsp.9
2007
6
38
1
1-9
Stałe i overdenture
97,9
-
Peñarrocha i wsp.10
2008
3
27
1
1-5
Stałe
97,7
-
LarrazabalMorón i wsp.7
2009
1
2
0
1
Stałe
100
Blok kostny
Oliveira i wsp.11
2010
1
2
0
2
Stałe
100
-
Muller i wsp.12
2010
1
10
0
4-5
Stałe
100
-
Implantologia Stomatologiczna | PSI Implant Dentistry rok IV nr 1 (7) 2013
57
BADANIA KLINICZNE nie było konieczne, ssak utrzymywano w kontakcie z kością, a nie
10 cm, wartość po lewej stronie skali wynosiła 0% (granica nega-
z tkankami miękkimi. Zastosowano implanty o powierzchni Def-
tywna), a po prawej 100% (granica pozytywna).
con Avantblast TSA (Impladent, Sentmenat, Barcelona, Hiszpania)
oraz o powierzchni ITI SLA (Straumann Institute, Waldenburg,
Wyniki
wiednią stabilność pierwotną (35 Ncm), ale u każdego z pacjen-
wprowadzono łącznie 23 implanty, z czego przy 18 (10 Defcon
Szwajcaria). Wszystkie implanty wprowadzono uzyskując odpo-
U czterech pacjentów z rozpoznaniem zasadniczym RDEB
tów przynajmniej wokół jednego z implantów obecny był ubytek
i 8 ITI) obecny był ubytek kostny typu periimplantits (dehiscencja
kości o charakterze periimplantitis (dehiscencja lub fenestracja),
lub fenestracja) z odsłonięciem 2 do 8 gwintów implantu (średnio
gdzie pozostał odsłonięty gwint wszczepu. Odsłonięte gwinty
3,5), które w ramach jednego zabiegu pokryto rozdrobnionym
pokryto rozdrobnionym autologicznym przeszczepem kostnym
przeszczepem kostnym, a pacjentów objęto obserwacją trwają-
lub materiałem kościozastępczym na bazie ß-trójfosforanu wap-
cą przynajmniej 12 miesięcy. Osiem implantów wprowadzono
nia Kera-Os (Keramat, Coruña, Hiszpania). Kość autologiczną po-
w kości szczęk w łoża wypreparowane za pomocą wyłącznie
zyskano w postaci wiórów podczas preparacji łoża. ß-trójfosforan
osteotomów (n=4 implanty) (z racji na znaczny zanik wyrostka
wapnia zastosowano w tych przypadkach, kiedy nie uzyskano
zębodołowego) lub osteotomów i wierteł (n=4 implanty) i 10
wiórów kości własnej pacjenta ze względu na preparację za po-
w kości żuchw w łoża wypreparowane konwencjonalnie przy
mocą osteotomów, a nie wierteł. W celu zabezpieczenia rozdrob-
użyciu wierteł. Wszystkie te implanty uzyskały stabilność pierwot-
nionego materiału przeszczepowego zastosowano kolagenowe
ną (35 Ncm). Spośród tych 18 implantów, przy 14 zastosowano
błony resorbowalne (Lyostypt, B. Braun, Aesculap, Tuttlingen,
do augmentacji autologiczne wióry kostne, a przy 4 syntetyczny
Niemcy) (Fot.1). W jednym przypadku, celem uzyskania pionowej
materiał kościozastępczy na bazie ß-trójfosforanu wapnia (Kera-
augmentacji, zastosowano nieresorbowalną błonę wzmacnianą
-Os). Przy 16 implantach, celem zabezpieczenia przeszczepu,
tytanem (Gore-Tex, Gore & Associates, Flagstaff, AZ). Miejsca za-
zastosowano resorbowalną błonę kolagenową (Lyostypt). Przy
biegowe zaszyto na głucho wszędzie tam, gdzie zamknięcie rany
pozostałych 2 implantach, które wprowadzono w bocznych, bez-
bez napięcia płata było możliwe. Bezpośrednio po zabiegu wyko-
zębnych odcinkach żuchwy o znacznym zaniku kości, zastosowa-
nano cyfrowe OPG (aparatem Op100, Instrumentarium Imaging,
no nieresorbowalną błonę wzmocnioną tytanem (Gore-Tex), ce-
Tuusula, Finlandia). Przepisano antybiotykoterapię doustną (Cla-
lem uzyskania augmentacji w wymiarze pionowym. Spośród 18
moxyl, 500 mg, co 8 godzin przez 7 dni) oraz niesteroidowy lek
wprowadzonych implantów, 14 zaszyto na głucho, a 4 (wszystkie
przeciwzapalny (ibuprofen, 600 mg, co 8 godzin przez 3 dni, Bre-
w szczęce) pozostawiono odsłonięte, ponieważ zamknięcie rany
xistar, Laboratorio Bacino, Barcelona, Hiszpania). Szwy usunięto 7
bez powstania naprężeń w płacie nie było możliwe. W przypadku
dni po zabiegu. Pozostawiono implanty do integracji na 3 miesią-
tych 4 implantów, które pozostały odsłonięte, zastosowano nie-
ce w żuchwie i na 6 miesięcy w szczęce przed ich protetycznym
wielką objętość materiału kostnego/kościozastępczego, ubytek
obciążeniem. Po tym czasie rehabilitowano protetycznie pacjen-
poddany zabiegowi regeneracyjnemu znajdował się w znacznym
tów za pomocą protez typu overdenture lub protez całkowitych
oddaleniu od cięć i nie zastosowano błony zaporowej. Charak-
(Ryc. 1). Kontrole kliniczne pacjentów odbyły się 1 miesiąc oraz
terystykę pacjentów oraz implantów przedstawiono w Tabeli 2.
3 miesiące po zabiegu chirurgicznym, kontrolne OPG wykonano
Z racji na śródzabiegowe występowanie krwawiących pęcherzy
12 miesięcy po obciążeniu protetycznym implantów oraz za ko-
spowodowane nawet najmniejszym urazem mechanicznym,
lejne 12 miesięcy. Sześć miesięcy po wykonaniu odbudów pro-
postępowanie chirurgiczne było bardzo trudne. Powikłania
tetycznych poproszono pacjentów o wypełnienie ankiet badają-
związane w powstawaniem pęcherzy odnotowano u wszystkich
cych poziom ich satysfakcji oraz efekt psychologiczny związany
pacjentów, były ono najbardziej nasilone przy wprowadzaniu im-
ze zmianą stanu jamy ustnej. Ocenie poddano komfort i retencję,
plantów w żuchwie, ale u wszystkich pacjentów gojenie w okresie
funkcję, estetykę i wygląd, odczucie smaku, mowę oraz pewność
pooperacyjnym przebiegało normalnie. Nie zaobserwowano żad-
siebie. Dokładnie wytłumaczono pacjentom istotę przeprowa-
nych powikłań związanych z wprowadzonym przeszczepem (np.
dzanej ankiety, wszelkie wątpliwości wyjaśniono, zanim zostali
dehiscencje na szwach, obnażenie błony zaporowej i/lub infekcje
oni poproszeni o zaznaczenie swojego poziomu satysfakcji lub
materiału wszczepowego). Wszystkich pacjentów poddano reha-
niezadowolenia odnośnie wszystkich wymienionych powyżej
bilitacji protetycznej za pomocą protez kotwiczonych na implan-
aspektów wyniku leczenia na analogowych skalach wizualnych.
tach: u 2 pacjentów wykonano komplet protez całkowitych (gór-
Analogowa skala wizualna była poziomym odcinkiem o długości
ną i dolną), u 1 pacjenta protezę całkowitą górną, a u 1 pacjenta
Tabela 2. Charakterystyka pacjentów. Pacjent
Płeć
Wiek
Bezzębie
Lokalizacja
Implanty (n)
Implanty z materiałem (n)
Odsłonięte nagwintowanie (Implant/Implant) (mm)
1
M
27
Całkowite
SZ
5
2
3/3
Kera-Os
Resorbowalna
Stała
Ż
4
4
2/3/3/2
Autogenny
Resorbowalna
Stała
SZ
4
2
3/3
Kera-Os
Resorbowalna
Stała
Ż
4
4
4/3/2/3
Autogenny
Resorbowalna
Stała
2
M
55
Całkowite
Rodzaj materiału
Błona
Rodzaj protezy
Odsetek przetrwania (%)
Okres obserwacji (mies)
100
24
100
12
3
K
51
Całkowite
SZ
4
4
7/4/4/8
Autogenny
Resorbowalna
Stała
100
48
4
K
44
Całkowite
Ż
2
2
2/4
Autogenny
Nieresorbowalna
Stała
100
12
58
Implantologia Stomatologiczna | PSI Implant Dentistry rok IV nr 1 (7) 2013
BADANIA KLINICZNE z brakami skrzydłowymi w żuchwie protezę częściową. U pacjen-
siebie warstw nabłonka i powstawania pęcherzy.
(1 ząb trzonowy i 1 przedtrzonowy w każdym kwadrancie) – było
z RDEB wiąże się z jeszcze jednym problemem, a mianowicie kon-
tów bezzębnych zaprojektowano skrócone protezy całkowite to podyktowane ciężkim zwężeniem szpary ustnej, które uniemożliwiłoby wkładanie do jamy ustnej większych protez, a tak-
że wykonanie zabiegu wprowadzenia implantów w najbardziej dystalnych odcinkach łuków zębowych. Pacjentów poddawano klinicznej oraz radiologicznej ocenie po 6 i 12 miesiącach i następ-
nie co kolejne 12 miesięcy. Błona śluzowa wokół implantów miała
wygląd prawidłowy, nie zaobserwowano w jej obrębie pęcherzy. Kontrole radiologiczne wskazywały na prawidłowy przebieg pro-
cesu osteointegracji implantów, nie stwierdzono rozrzedzenia struktury kostnej wokół implantów. Odsetek przetrwania implan-
tów w czasie rocznej obserwacji od momentu protetycznego obciążenia implantów wynosił 100%. Okres obserwacji wynosił
od 12 do 48 miesięcy, a jego szczegóły dla każdego z pacjentów przedstawiono w Tabeli 2. Jeden z pacjentów, u którego prze-
prowadzono leczenie implantologiczne w połączeniu z aplikacją rozdrobnionego przeszczepu kostnego, nie zgłosił się na wizytę
kontrolną po upływie 12 miesięcy, przez co został wykluczony z badania. W okresie obserwacji 6-miesięcznej nie zaobserwowa-
no u niego jednak niepowodzenia leczenia implantologicznego czy też wystąpienia innego rodzaju powikłań. Przed osadzeniem
uzupełnień protetycznych pacjenci nie mogli normalnie żuć, w związku z czym musieli przyjmować wyłącznie pokarmy o pap-
kowatej konsystencji, aby uniknąć powstawanie owrzodzeń błony śluzowej przełyku. Po rehabilitacji protetycznej pacjenci podawali zdolność żucia i połykania przeżutych kęsów pokarmowych. Od-
notowany poziom satysfakcji pacjentów związanej z leczeniem implantologicznym był bardzo wysoki (średnio 9,2) dla wszystkich poddawanych ocenie aspektów (komfort i retencja, funkcja, estetyka i wygląd, odczucie smaku, mowa i pewność siebie). (Tabela 2.)
Dyskusja
Rehabilitacja protetyczna bezzębnych pacjentów z RDEB powo-
duje usprawnienie procesu żucia, przez co nie tylko zmniejsza ryzyko występowania urazów mechanicznych tkanek miękkich jamy ustnej i przełyku, ale przyczynia się także do poprawy sta-
nu odżywienia organizmu [8,10,16]. Zastosowanie wszczepów
śródkostnych w rehabilitacji protetycznej bezzębnych pacjentów z RDEB może prowadzić do uzyskania znacznie lepszych wyników
leczenia, aniżeli stosowanie tradycyjnych metod protetycznych, ponieważ protezy ruchome generują tarcie i podrażniają błonę śluzową jamy ustnej prowadząc w konsekwencji do powstawania pęcherzy [8-10].
Wszystkie procedury chirurgiczne wykonano w znieczuleniu miejscowym, ponieważ konieczna przy znieczuleniu ogólnym intuba-
cja może powodować wystąpienie pęcherzy i owrzodzeń błony śluzowej [14]. Stosując się do zaleceń Wrighta [17], który stwier-
dził, że znieczulenie przewodowe wiąże się z niższym ryzykiem
powstawania pęcherzy, ponieważ nie przyczynia się do wzrostu
ciśnienia w obrębie powierzchownych warstw nabłonka błony
śluzowej, roztwór leku znieczulającego deponowano głęboko w tkankach podając go na tyle wolno, by nie spowodować odkształ-
cenia tkanek, które mogłoby doprowadzić do oddzielenia się od
Implantologia Stomatologiczna | PSI Implant Dentistry rok IV nr 1 (7) 2013
Wykonywanie zabiegów chirurgii implantologicznej u chorych takt ssaka z błoną śluzową może powodować jej mechaniczne
podrażnienie i skutkować formowaniem się pęcherzy. Nawilżenie ust pacjenta i innych tkanek, które mogą mieć bezpośredni kon-
takt ze ssakiem, pomaga zmniejszyć ryzyko narażenia na działanie sił ścinających i uszkodzenia tkanek [14, 16, 18].
Dzięki zastosowaniu osteotomów w szczęce uzyskano ekspansję wyrostka zębodołowego, co zapewniło pierwotną stabilność implantów w warunkach znacznego zaniku kości wyrostka. Zastoso-
wanie konwencjonalnej procedury preparacji za pomocą wierteł/ frezów zniszczyłoby resztkowy wyrostek zębodołowy i uniemoż-
liwiłoby uzyskanie pierwotnej retencji wszczepów. W żuchwie zastosowano konwencjonalną procedurę preparacji za pomocą wierteł, przy czym odsłonięto wystarczająco duże pole operacyj-
ne tak, by działaniom w obrębie tkanki kostnej nie towarzyszyło powstawanie naprężeń w tkankach miękkich.
Według dostępnego piśmiennictwa odsetek przetrwania im-
plantów u chorych z RDEB wynosił od 97,7% do 100% [6-12, 14]. Zważywszy, że EB jest chorobą tkanek miękkich, która nie doty-
czy tkanek twardych, to fakt, że odsetek przetrwania implantów
u tych chorych jest porównywalny z wynikami uzyskiwanymi
u zdrowych pacjentów, wydaje się być wytłumaczalny. Należy jednak mieć na uwadze, że opublikowane do tej pory prace po-
święcone tej tematyce mają charakter prezentacji pojedynczych przypadków klinicznych lub krótkich serii przypadków, objętych krótkim czasem obserwacji.
Z racji na wspomniany już fakt, że patomechanizm EB nie doty-
czy tkanki kostnej, powinno się oczekiwać korzystnych wyników leczenia metodą przeszczepu autogennej kości u pacjentów dotkniętych tym schorzeniem. Mało jest jednak badań poświę-
conych temu zagadnieniu. Peñarrocha i wsp.[9] zastosowali blokowy przeszczep kości równoczasowo z wprowadzeniem 2 implantów u pacjenta z RDEB i uzyskali pomyślne wyniki leczenia. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono jednak donie-
sień dotyczących stosowania rozdrobnionych przeszczepów
kostnych w tej grupie chorych. W populacji ogólnej wykazano,
że rozdrobnione przeszczepy kości autologicznej i/lub materiału
kościozastępczego na bazie ß-trójfosforanu wapnia pokrywane lub niepokrywane błoną zaporową zapewniają wypełnienie miej-
scowych ubytków kostnych w obrębie wyrostka zębodołowego, a implanty wprowadzane w tak zrekonstruowany wyrostek cha-
rakteryzują się wysokim odsetkiem powodzenia klinicznego [13, 19, 20]. W niniejszym badaniu, u 4 pacjentów z rozpoznaniem zasadniczym RDEB wprowadzono łącznie 18 implantów równo-
czasowo z aplikacją rozdrobnionego materiału przeszczepowego (w 14 miejscach implantacji był to materiał autologiczny, w 4 ß-
-trójfosforan wapnia) zastosowanym do pokrycia ubytków o typie dehiscencji lub fenestracji i w najkrótszym okresie obserwacji wy-
noszącym 12 miesięcy uzyskano odsetek przetrwania implantów wynoszący 100%. Nie zaobserwowano żadnych powikłań związanych z wprowadzeniem materiału przeszczepowego.
W innym badaniu Peñarrocha i wsp.[9] porównali satysfakcję pa-
cjentów z RDEB w dwu grupach: pacjentów użytkujących stałe
uzupełnienia protetyczne lub typu overdenture z pacjentami,
59
BADANIA KLINICZNE u których przeprowadzono rehabilitację protetyczną poprzez leczenie implantologiczne. Odnotowano wysoki poziom satys-
fakcji w obu grupach pacjentów, przy czym był on nieco wyższy u pacjentów posiadających stałe uzupełnienia (9,6 vs 8,8 dla protez typu overdenture). Czterech pacjentów opisanych w niniej-
szym badaniu zaopatrzono w stałe uzupełnienia protetyczne (u trzech z nich były to protezy całkowite, u jednego proteza częściowa), a średni odnotowany poziom satysfakcji wynosił 9,2.
ryc. 9
ryc. 10
Wyniki tego badania klinicznego przeprowadzonego na małej
grupie badanej sugerują, że u pacjentów z RDEB można stosować wszczepy śródkostne równocześnie z rozdrobnionym materiałem kostnym/kościozastępczym zapewniając odpowiednie podparcie dla protez kotwiczonych na implantach i znacząco poprawiając jakość życia tych pacjentów.
ryc. 11
ryc. 12
Artykuł wcześniej ukazał się w J Oral Maxillofac Surg 70:e51-e57, 2012 by American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Piśmiennictwo do wglądu w Redakcji.
ryc. 13
ryc. 15
ryc. 14
ryc. 16
ryc. 1
ryc. 17
ryc. 2
ryc. 3
Ryc. 9 Kolagenowa błona zaporowa pokrywająca ubytek; Ryc. 10 Rozdrobniony, autogenny materiał przeszczepowy; Ryc. 11 Błona kolagenowa pokrywająca materiał przeszczepowy; Ryc. 12 Widok od powierzchni żującej na wynik zabiegu regeneracyjnego; Ryc. 13 Zagojone tkanki, zaszyte implanty; Ryc. 14 Kolejny zabieg chirurgiczny; Ryc. 15 Proteza łuku zębowego o skróconym zasięgu; Ryc. 16 OPG po zakończeniu leczenia; Ryc. 17 Kontrolne OPG po 12 miesiącach.
ryc. 4
ryc. 6
ryc. 7
60
ryc. 5
ryc. 8
Rehabilitacja braków zębowych w szczęce u 31-letniej pacjentki ze zdiagnozowanym RDEB – zastosowanie autogennego rozdrobnionego przeszczepu kostnego z resorbowalną błoną kolagenową. Ryc. 1 OPG – stan wyjściowy; Ryc. 2 Obraz przedzabiegowej tomografii komputerowej – widoczne zajęc ie lewej zatoki szczękowej; Ryc. 3 ograniczone otwieranie ust; Ryc. 4 Wewnątrzustny przedzabiegowy stan kliniczny; Ryc. 5 Ostrożne usunięcie zęba z wykorzystaniem ultradźwięków; Ryc. 6 Stan po ekstrakcji; Ryc. 7 Cztery implanty wprowadzone w przednim odcinku szczęki w atroficzny wyrostek zębodołowy; Ryc. 8 Fenestracje i dehiscencje wokół implantów wprowadzonych w pierwszym kwadrancie z policzkowo-podniebiennym ubytkiem kostnym zlokalizowanym dystalnie względem ostatniego implantu;
Implantologia Stomatologiczna | PSI Implant Dentistry rok IV nr 1 (7) 2013