Condados de Los Ángeles (parcial) y de Orange

Resumen de beneficios de Blue Shield 65 Plus (HMO) Plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017

H0504_16_230A_015_SP Accepted 08302016

Siga viviendo la vida como a usted le gusta Somos una empresa de planes de salud con sede en California, que ha estado al servicio de los californianos desde 1939. Compartimos sus valores y sabemos que necesita un plan de salud que lo ayude a seguir viviendo como a usted le gusta. Por ello, ofrecemos diversas opciones de cobertura económica y lo ayudaremos a encontrar el plan de Medicare que sea adecuado para sus necesidades médicas y financieras específicas. Nos esforzamos por brindarles a los beneficiarios de Medicare los beneficios más económicos y completos del mercado y el máximo nivel de servicio al cliente, y continuaremos siendo un importante referente en materia de atención económica y de calidad para todos los californianos.

Para inscribirse en Blue Shield 65 PlusSM, debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el Condado de Orange y el Condado de Los Ángeles*, excepto los siguientes códigos postales: 90090, 90198, 90895, 91050, 91051, 91199, 93510, 93532, 93534, 93535, 93536, 93539, 93543, 93544, 93550, 93551, 93552, 93553, 93563, 93584, 93586, 93590, 93591 y 93599. * Condado parcial.

Contenido 1. Por qué elegir Blue Shield............................................................. 1 2. Resumen de los beneficios médicos para el año 2017............ 2 3. Resumen de la cobertura de medicamentos recetados para el año 2017........................................................................... 5 4. Programa de ejercicios SilverSneakers....................................... 7 5. Planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios.... 8 6. Cómo inscribirse.......................................................................... 11 7. Qué esperar................................................................................. 12

1.

Por qué elegir Blue Shield

Tal vez usted se pregunte cuáles son las características más importantes de un plan de salud. O quizá no logra decidirse entre dos planes que, a primera vista, parecen similares. Estos son algunos de los puntos que consideramos que debe tener en cuenta antes de inscribirse. 1. Costos Utilice este Resumen de beneficios para comparar los costos de nuestro plan con los costos de otros planes. 2. Formulario Si actualmente toma medicamentos, asegúrese de que sus medicamentos (o alguna alternativa aceptable) estén incluidos en nuestro formulario completo (lista de medicamentos). 3. Reputación Es este el punto en el que creemos que nuestro plan se destaca notablemente entre sus competidores. ¿Por qué? •  Blue Shield prioriza la atención, no las ganancias. Blue Shield es una empresa sin fines de lucro que ha estado al servicio de los californianos desde el año 1939. • Nos esforzamos por mantener los más altos estándares de prácticas comerciales éticas en nuestros programas y productos. • Blue Shield es un clásico de California. Somos una de las primeras sedes de planes de Blue Shield del país y defendemos la atención económica y de calidad para todos los californianos. • Estamos familiarizados con Medicare. Más de 267,000* beneficiarios de Medicare del “estado dorado” nos han confiado su cobertura de atención de la salud.

4. Servicio • Contamos con un equipo eficiente de servicio para miembros aquí mismo, en California. • Usted puede obtener un suministro de medicamentos para 30 días adicionales sin costo alguno. Cuando solicita un suministro para 90 días en una de nuestras farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido, o si hace dicho pedido a través de nuestra farmacia de servicio por correo, solo paga dos copagos de 30 días.† 5. Red Gracias a nuestra amplia red de médicos de atención primaria y especialistas, es probable que pueda continuar atendiéndose con su médico. Si desea cambiar de médico, podemos ayudarlo. Para buscar un proveedor del plan, visite blueshieldca.com/findaprovider, haga clic en “Select a Plan” (Seleccionar un plan), elija “Medicare Advantage – Blue Shield 65 Plus (HMO)” y seleccione el subplan “Blue Shield 65 Plus (HMO)”. * Según el informe de membresía del plan complementario de Medicare y del plan Medicare Advantage HMO de Blue Shield correspondiente a abril de 2016. † El suministro para 90 días no está disponible para todos los medicamentos. Consulte el formulario del plan para obtener más información.

1

2.

Resumen de los beneficios médicos para el año 2017

En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Este documento es un resumen. Para obtener una lista completa de los servicios, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan correspondiente en blueshieldca.com/findamedicareplan. Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir la derivación de su médico. Primas y beneficios

Sus costos con Blue Shield 65 Plus:

Prima mensual del plan (Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare).

$0

Deducible

Usted no paga nada.

Desembolso máximo (sin incluir medicamentos recetados) (Es la máxima cantidad que debería pagar por los servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare durante el año).

$2,800

Cobertura hospitalaria para pacientes internados (Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una hospitalización para pacientes internados).

Usted paga $0 de copago por ingreso.

Visitas al médico • Médico de atención primaria

Usted no paga nada.

• Especialistas*

Usted no paga nada.

Atención preventiva

Usted no paga nada. Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales que sean aprobados por Medicare durante el año del contrato. Para algunos artículos o servicios, no se ofrece cobertura sin costo.

Atención de emergencia

Usted paga $75 de copago por visita. Debe pagar el copago independientemente de si ingresa o no en un hospital por la misma afección. Cobertura mundial. Usted paga $75 de copago y cuenta con un límite anual combinado de $50,000 para la atención de emergencia y los servicios urgentemente necesarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Servicios urgentemente necesarios

Usted paga $5 de copago por visita. Debe pagar el copago independientemente de si ingresa o no en un hospital por la misma afección. Cobertura mundial. Usted paga $75 de copago y cuenta con un límite anual combinado de $50,000 para la atención de emergencia y los servicios urgentemente necesarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Servicios de diagnóstico, laboratorio e imágenes* (según las pautas de Medicare; se necesita autorización previa)

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• Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética [MRI], tomografías computadas [CT] y tomografías por emisión de positrones [PET])

Usted paga $40 de copago por cada servicio de radiología de diagnóstico.

Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir la derivación de su médico. Primas y beneficios

Sus costos con Blue Shield 65 Plus:

• Servicios de laboratorio

Usted no paga nada.

• Procedimientos y pruebas de diagnóstico

Usted no paga nada.

• Radiografías para pacientes ambulatorios

Usted no paga nada.

• Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para tratar el cáncer)

Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare. Usted paga el 20% del costo por los servicios de radiología terapéutica, pero nunca pagará más del desembolso máximo total de $2,800 durante el año.

Servicios de audición* • Prueba de audición

Usted no paga nada.

Servicios dentales

Estos servicios están cubiertos por una prima adicional. Consulte la Sección 5, Planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios.

Servicios de la vista • Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos*

Usted no paga nada.

• Prueba de detección de glaucoma anual*

Usted no paga nada.

•  Examen de rutina de la vista y refracción (1 cada 12 meses si se acude a proveedores de la red; cobertura parcial si se acude a proveedores no pertenecientes a la red) (Consulte la EOC del plan para obtener información más detallada).

Usted no paga nada.

• Armazones para anteojos (hasta 1 cada 2 años)

Usted paga $20 de copago. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos (2) años por los armazones para anteojos.

• Lentes para anteojos (hasta 1 par por año)

Usted paga $20 de copago.

Servicios de salud mental* • Visita para pacientes internados

Usted paga $900 de copago por estadía.

• Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios

Usted paga $30 por visita.

• Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios

Usted paga $30 por visita.

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Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir la derivación de su médico. Primas y beneficios

Sus costos con Blue Shield 65 Plus:

Centro de enfermería especializada (SNF)* (100 días por período de beneficios†) (No se necesita autorización previa si se acude a un proveedor de la red).

Usted no paga nada para los días 1 a 20. Usted paga $50 de copago por día para los días 21 a 100.

Servicios de rehabilitación* • Visita de terapia ocupacional

Usted no paga nada.

• Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje

Usted no paga nada.

Ambulancia

Usted paga $200 de copago por traslado en una sola dirección.

Transporte

No tiene cobertura.

Atención de los pies (servicios de podología) • Exámenes y tratamiento de los pies*

Usted no paga nada por las visitas cubiertas por Medicare.

Equipo y suministros médicos* • Equipo médico duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno, etc.)‡

Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare.

• Prótesis (p. ej., dispositivos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)

Usted no paga nada.

• Servicios de capacitación y suministros para la diabetes‡

Usted no paga nada por los suministros para la diabetes, excepto los medidores de glucemia. Para obtener información sobre los medidores de glucemia, consulte la sección Equipo médico duradero más arriba.

Programas de bienestar (p. ej. programas de ejercicios)

4

• Acceso básico al gimnasio a través de SilverSneakers

Usted no paga nada. Consulte la Sección 4.

• NurseHelp 24/7SM (apoyo telefónico y en línea)

Usted no paga nada.

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare por los medicamentos de quimioterapia. Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare por otros medicamentos de la Parte B.

† Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) y finaliza cuando hayan transcurrido 60 días consecutivos en los que usted no recibió atención en el hospital o en el SNF. Si usted ingresa en un hospital una vez finalizado un período de beneficios, se inicia otro período de beneficios. ‡ Es posible que se necesite autorización previa del plan. Para obtener más información, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) del plan.

3.

Resumen de la cobertura de medicamentos recetados para el año 2017

Beneficio de medicamentos recetados de la Parte D

Sus costos si usa una farmacia de la red de Blue Shield 65 Plus que ofrezca costo compartido preferido:

Deducible

$0 Suministro para un mes (hasta 30 días)

Suministro para tres meses (hasta 90 días)*

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

$0 de copago

$0 de copago

Nivel 2: Medicamentos genéricos

$5 de copago

$10 de copago†

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

$40 de copago

$80 de copago†

Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos

$88 de copago

$176 de copago†

Nivel 5: Medicamentos inyectables

33% de coseguro

33% de coseguro†

Nivel 6: Medicamentos de nivel especializado

33% de coseguro

No disponible

Farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido Es posible que pague menos si visita una de nuestras farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido. • CVS/pharmacy‡ (incluidas las farmacias CVS/pharmacy de Target)

(800) 865-6647 [TTY: 711]

• Farmacias Safeway/Vons‡

(877) 723-3929 [TTY: 711]

• Farmacias Albertsons/Sav-on/Osco‡

(877) 276-9367 [TTY: 711]

• Costco‡

(800) 955-2292 [TTY: 711]

•  Ralphs#, Walmart#, ¡y muchas más!# No es necesario ser miembro de Costco para utilizar las farmacias Costco.

* También se aplican costos compartidos por suministros para tres (3) meses si se usa la farmacia de servicio por correo de Blue Shield. † No está disponible un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) de determinados medicamentos. Los medicamentos que no están disponibles para un suministro a largo plazo están marcados con el símbolo † en nuestra Lista de medicamentos. ‡ Aceptan recetas enviadas de manera electrónica (e-prescribing). # Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.

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Sus costos si usa una farmacia de la red de Blue Shield 65 Plus que ofrezca costo compartido estándar:

Beneficio de medicamentos recetados de la Parte D

Suministro para un mes (hasta 30 días)

Suministro para tres meses (hasta 90 días)*

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

$7 de copago

$21 de copago

Nivel 2: Medicamentos genéricos

$12 de copago

$36 de copago†

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

$47 de copago

$141 de copago†

Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos

$95 de copago

$285 de copago†

Nivel 5: Medicamentos inyectables

33% de coseguro

33% de coseguro†

Nivel 6: Medicamentos de nivel especializado

33% de coseguro

No disponible

Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga el mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos de una farmacia no perteneciente a la red al mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor de la red. Para obtener más información sobre el costo compartido adicional específico de las farmacias y las etapas del beneficio, consulte la EOC del plan. Brecha de cobertura (cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios después de que los costos anuales totales por medicamentos que usted y Blue Shield hayan pagado alcancen $3,700, hasta que sus costos de desembolso anuales por medicamentos alcancen $4,950)

Los medicamentos del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) y del Nivel 2 (medicamentos genéricos) están cubiertos según los copagos descritos más arriba. Para los medicamentos de los niveles 3 a 6, usted paga 40% de coseguro por los medicamentos de marca y 51% de coseguro por los medicamentos genéricos hasta que sus costos alcancen un total de $4,950, lo que constituye el final de la brecha de cobertura. Para saber si un medicamento se considera genérico o de marca, consulte el formulario del plan.

Cobertura contra catástrofes Después de que sus costos de desembolso anuales por medicamentos (incluidos los medicamentos obtenidos a través de su farmacia al por menor y del servicio por correo) alcancen los $4,950, debe pagar una de las siguientes cantidades (la que sea mayor): • 5% del costo, o • $3.30 de copago por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.25 de copago por todos los demás medicamentos. Nuestra red de más de 7,500 farmacias* incluye farmacias que ofrecen costo compartido estándar y farmacias que ofrecen costo compartido preferido. Puede acudir a cualquiera de los dos tipos de farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Es posible que su costo compartido sea más bajo en las farmacias que ofrecen costo compartido preferido.

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* Información vigente al mes de mayo de 2016. † No está disponible un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) de determinados medicamentos. Los medicamentos que no están disponibles para un suministro a largo plazo están marcados con el símbolo † en nuestra Lista de medicamentos.

4.

Programa de ejercicios SilverSneakers

La actividad física, la educación y las actividades sociales son muy importantes para su salud y bienestar; por eso, Blue Shield of California le ofrece el programa de ejercicios SilverSneakers sin cargo adicional. SilverSneakers lo ayuda a vivir la vida que usted desea al brindarle acceso a los siguientes beneficios: Más de 13,000 gimnasios* en todo el país, que •  usted puede utilizar en cualquier momento

Para buscar el centro SilverSneakers y de clases FLEX más cercano, o si desea obtener información adicional, visite el sitio web silversneakers.com.

•  Equipo de ejercicios y clases de SilverSneakers • Eventos y actividades sociales • Clases de yoga, danza latina y taichí de SilverSneakers FLEX TM Si el ejercicio físico es algo nuevo para usted, no se preocupe. Casi la mitad de los miembros de SilverSneakers nunca fueron a un gimnasio antes de inscribirse en el programa. Además, se ofrecen kits para el hogar para los miembros que desean comenzar a hacer ejercicio en su hogar o para quienes no pueden ir a un gimnasio debido a que tienen una lesión o enfermedad o a que no pueden salir de su hogar.

* Información vigente al mes de julio de 2016; silversneakers.com.

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5.

Planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios

Para los miembros de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield ofrece dos planes dentales opcionales complementarios: un plan dental HMO y un plan dental PPO. ¿No está seguro de qué plan elegir? Podemos ayudarlo. Considere lo siguiente: Nuestro plan dental HMO opcional complementario tiene una prima mensual de $12.90, que es •  más baja que la prima de nuestro plan PPO, y ofrece costos de desembolso fijos para el miembro. • Nuestro plan dental PPO opcional complementario le permite elegir entre un mayor número de dentistas participantes por una prima mensual de $33.40. Si le interesa más mantener bajos los costos que elegir entre una mayor cantidad de dentistas, es posible que la mejor opción para usted sea el plan dental HMO opcional complementario. Entonces, analicemos las opciones de proveedores dentales. • El plan dental HMO opcional complementario le brinda acceso a más de 21,000* dentistas generales en todo el estado. • El plan dental PPO opcional complementario le brinda acceso a casi 41,000* dentistas generales y especialistas en todo el estado. Diferencias entre contar con un plan dental HMO o PPO opcional complementario y no tener cobertura: posibles ahorros por acudir a un dentista de la red

Descripción Prima anual Examen dental anual, limpieza dental y radiografías Deducible anual Visita de seguimiento cada 6 meses y limpieza Tratamiento de conducto radicular molar Corona de porcelana y metal noble Costo total Posibles ahorros anuales

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Pacientes sin cobertura (Lista de precios estándar por los servicios de ejemplo indicados abajo)† No corresponde

Costos de desembolso aproximados del miembro con el plan dental HMO opcional complementario $154.80 ($12.90 x 12 meses)

Costos de desembolso aproximados del miembro con el plan dental PPO opcional complementario $400.80 ($33.40 x 12 meses)

$5.00

$0.00 (0%)

$0.00

$50.00

$5.00

$0.00 (0%)

$1,500.00 (D3330)

$335.00‡

$750.00 (50%)

$1,500.00 (D2752)

$275.00#

$750.00 (50%)

$3,747.00†

$774.80 $2,972.20

$1,950.80 $1,796.20

$443.00 (D0120, D1110, D0210) $0.00 $304.00 (D0120, D0272, D1110)

* Los proveedores dentales de California están disponibles mediante un administrador de planes dentales contratado. Las cifras de la red corresponden a junio de 2016. † Los costos de ejemplo se basan en los percentiles de Fair Health 90th para el área del código postal 90010 (información del mes de abril de 2016). Es posible que estos costos no se apliquen a su caso. ‡ Esta cantidad es su copago si un dentista general realiza el tratamiento de conducto radicular molar. Su copago será mayor si lo lleva a cabo un especialista. # Usted paga el copago, más el costo de los metales preciosos o semipreciosos.

Puntos destacados del plan dental HMO opcional complementario • No tiene períodos de espera para la mayoría • Ofrece una amplia variedad de beneficios de los servicios. dentales, que incluyen muchos servicios preventivos y de diagnóstico sin cargo • No tiene deducibles. para usted. • Cuenta con atención de especialistas si se • Tiene copagos fijos por los servicios preventivos obtiene una derivación del proveedor dental. e integrales. • En general, no es necesario presentar formularios de reclamación. Puntos destacados del plan dental PPO opcional complementario • A diferencia del plan HMO, brinda acceso a dentistas y especialistas no pertenecientes a la red. • Cuenta con atención de especialistas SIN necesidad de obtener una derivación.

• Ofrece una amplia variedad de beneficios dentales, que incluyen cobertura del 100% para servicios preventivos y de diagnóstico dentro de la red. •  No es necesario presentar formularios de reclamación si se acude a un dentista de la red.

Perspectiva general de los beneficios de los planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios El siguiente es un resumen de los servicios y suministros que están cubiertos por los planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios. Este cuadro es solo un resumen. Para obtener una lista completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones, consulte la EOC del plan. Con el plan dental HMO Con el plan dental PPO Beneficio opcional complementario*: opcional complementario*: Deducible anual Límite anual de beneficios

Servicios preventivos y de diagnóstico (para su examen dental anual y su control semestral) • Exámenes bucodentales completos (D0150) • Exámenes bucodentales periódicos (D0120) • Radiografías completas (D0210) • Profilaxis para adultos (limpiezas cada 6 meses) (D1110)

Usted paga $50 (no se aplica a los servicios preventivos y de diagnóstico)† $1,500 para los servicios dentales preventivos $1,000 para los servicios e integrales cubiertos cubiertos de endodoncia, combinados ($1,000 se periodoncia y cirugía pueden usar para los servicios bucodental cuando los brinda brindados por dentistas y un especialista de la red. especialistas no pertenecientes a la red)† Usted no paga nada.

$5 de copago $0 de copago $0 de copago

Usted no paga nada si acude a proveedores de la red, y paga el 20% si acude a proveedores no pertenecientes a la red.

$5 de copago

* Todos los servicios deben ser brindados, recetados o autorizados por su dentista de la red. Solo para el plan dental HMO opcional complementario: Si necesita consultar a un especialista, debe obtener una derivación de su proveedor dental para recibir los servicios cubiertos de especialistas. † Es posible que no se aplique a todos los servicios. Para obtener más información, consulte la EOC del plan.

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Beneficio Servicios mayores (cobertura de los servicios complicados cuando los necesite) • Corona (porcelana fundida con metal noble) (D2752) • Tratamiento de endodoncia; tratamiento de conducto radicular molar (D3330) • Extracción (diente erupcionado individual) (D7140) • Tramo de puente; porcelana fundida con metal muy noble (por unidad) (D6240) • Dentadura postiza completa; superior (D5110) o inferior (D5120)

Con el plan dental HMO opcional complementario*:

Con el plan dental PPO opcional complementario*:

Sin período de espera

Período de espera de 12 meses

$275 de copago† $335 de copago/ $425‡ de copago $15 de copago

50% del costo

$210‡ de copago $285 de copago

* Todos los servicios deben ser brindados, recetados o autorizados por su dentista de la red. Solo para el plan dental HMO opcional complementario: Si necesita consultar a un especialista, debe obtener una derivación de su proveedor dental para recibir los servicios cubiertos de especialistas.

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† Usted paga el copago, más el costo de los metales preciosos o semipreciosos. ‡ Usted paga la cantidad más baja si el beneficio es brindado por un dentista general. Usted paga la cantidad más alta si el beneficio es brindado por un especialista.

6.

Cómo inscribirse

Puede presentar la solicitud de cinco maneras: 1.  Por teléfono: Puede llamar al (800) 488-8000 [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Estamos a su disposición para responder sus preguntas y podemos ayudarlo a inscribirse por teléfono. 2. Por Internet: Visite blueshieldcamedicare.com. 3.  Por fax: Complete, firme y feche el formulario de inscripción y, luego, envíenoslo por fax al (800) 499-3338. 4.  Por correo postal: Complete, firme y feche el formulario de inscripción y, luego, envíenoslo por correo postal en el sobre con franqueo pagado que se encuentra adjunto. 5.  Durante una cita en persona: Llame al número indicado más arriba o asista a uno de los eventos que hacemos en los vecindarios para averiguar si es posible programar una cita privada con uno de nuestros amables representantes.

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7.

Qué esperar después de la inscripción

Durante las siguientes semanas, usted recibirá: 1. Carta de confirmación: Le avisaremos que recibimos su formulario de inscripción completo y que Medicare ha aprobado su inscripción en nuestro plan. Junto con la carta, recibirá una copia de la información incluida en su formulario de inscripción para que la conserve. 2. Carta de verificación de nueva membresía: Le escribiremos para verificar que usted entiende que se ha inscrito en nuestro plan y cómo funciona el plan. 3. Encuesta sobre otro seguro de salud: Nos permite informarle a Medicare si usted tiene otro seguro además de nuestro plan. 4. Kit de bienvenida: Incluye una explicación completa de cómo usar su nuevo plan. Asegúrese de leer el Manual del miembro y la EOC del plan. 5. Tarjeta de identificación del plan: Presente esta tarjeta cada vez que reciba servicios de atención de la salud o medicamentos recetados. También le enviaremos por correo postal una explicación de los datos que incluye su tarjeta. 6. Encuesta de salud: Sus respuestas pueden ayudarnos a brindarles a usted y a su médico información que permita administrar su salud de manera más efectiva. En el Manual del miembro de su kit de bienvenida, encontrará más detalles acerca de qué puede esperar como miembro de Blue Shield 65 Plus. ¡Estamos ansiosos por darle la bienvenida a nuestro plan!

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Notas

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Desde 1939, Blue Shield se ha dedicado a ofrecer cobertura de calidad en materia de atención de la salud y servicios para miembros, lo cual se ha convertido en una tradición constante en la que usted puede confiar. Esperamos que este folleto haya facilitado la comprensión de la información sobre nuestro plan de salud. Es una de las formas en las que estamos trabajando para simplificarle la elección de su plan de salud. ¿Necesita ayuda?

El Directorio de proveedores de nuestro plan se encuentra en nuestro sitio web en blueshieldca.com/ findaprovider, y el Directorio de farmacias está disponible en blueshieldca.com/med_pharmacy. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar nuestro sitio web en blueshieldca.com/med_formulary. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el folleto Medicare & You (Medicare y usted) que esté en vigencia. Puede consultarlo por Internet en http://www.medicare.gov, o bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, cualquier día de la semana, para solicitar una copia. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. SilverSneakers es una marca registrada de Healthways, Inc., una compañía independiente que no brinda productos ni servicios de Blue Shield of California. Blue Shield 65 Plus y NurseHelp 24/7 son marcas de servicio y Blue Shield y el símbolo del escudo Shield son marcas comerciales registradas de la BlueCross BlueShield Association, una asociación de planes independientes de Blue Cross y Blue Shield. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicio para Miembros al (800) 776-4466 [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. This information is available for free in other languages. Please call Member Services at (800) 776-4466 [TTY: 711] from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week, from October 1 through February 14, and 8 a.m. to 8 p.m., weekdays, from February 15 through September 30.

Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association

Blue Shield of California es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le enviará un aviso cuando sea necesario.

MR15775-WH-LAOR-SP (10/16)

Comuníquese con Blue Shield al (800) 488-8000 [TTY: 711] de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.