Resumen de beneficios para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Resumen de beneficios para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Disponible en: Algunos Condados * en Texas *Consulte la Página 2 para ver una list...
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Resumen de beneficios para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Disponible en: Algunos Condados * en Texas *Consulte la Página 2 para ver una lista de condados. Año del plan: 1.º de enero de 2018 – 31 de diciembre de 2018 En esta sección, conocerá sobre algunos de los beneficios y servicios que cubrimos y otros detalles importantes para ayudarlo a elegir el plan adecuado de Medicare Advantage para usted. A pesar de que el Resumen de Beneficios no lista cada servicio, límite o exclusión, la Evidencia de Cobertura sí lo hace. Simplemente llámenos y solicite una copia.

¿Tiene preguntas? Aquí le indicamos cómo ponerse en contacto con nosotros y nuestro horario de atención: Si no es un miembro de este plan, llámenos al número gratuito 1-877-470-4131 (TTY: 711), y siga las instrucciones para que le pongan en contacto con un representante. Si es un miembro de este plan, llámenos al número gratuito 1-844-765-5165 (TTY: 711). de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Usted puede obtener más información en nuestro sitio web, www.myamerigroup.com/medicare. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga tanto asistencia médica del estado como de Medicare. Y0114_18_31630_U_SP_131 CMS Accepted

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Lo que debe saber sobre nuestro plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage y de medicamentos recetados. Incluye beneficios hospitalarios, médicos y de medicamentos recetados en un solo plan. Para inscribirse en este plan, debe: Tener derecho a Medicare Parte A, Estar inscrito en Medicare Parte B y Texas Medicaid y Vivir en el área de servicios (lea a continuación). Nuestra área de servicios incluye: Crosby, Floyd, Garza, Hale, Hockley, Lamb, Lubbock, Lynn, Terry Con este plan, debe recurrir a los médicos y centros de nuestro plan. Si recurre a un médico o centro que no esté en nuestro plan, es posible que no cubramos los servicios. Puede encontrar un médico de nuestro plan en línea. Ingrese a www.myamerigroup.com/medicare y seleccione "Find a Doctor" (Encontrar un médico) (asegúrese de verificar que el médico aparezca "In-Network" (dentro de la red) para estos planes). O bien, puede llamarnos y solicitar una copia del Directorio de Proveedores.

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¿Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare: Parte A (servicios hospitalarios) y Parte B (servicios médicos), y más. Los miembros del plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales están cubiertos en esta guía de inscripción. Los medicamentos de Medicare Parte D y de Medicare Parte B (como quimioterapia y algunos otros medicamentos administrados por su proveedor). Para ver si sus medicamentos recetados están cubiertos, puede ver nuestro Formulario (lista de medicamentos recetados cubiertos de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web ingresando a www.myamerigroup.com/medicare. O bien, puede llamarnos y solicitar una copia del Formulario.

¿Cuáles son los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en “niveles”. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que haya alcanzado.

Cómo averiguar el costo de sus medicamentos cubiertos: Paso 1: Busque su medicamento en el Formulario. Paso 2: Identifique el nivel del medicamento. Paso 3: Diríjase a la sección Resumen de cobertura de medicamentos recetados de 2018 de esta guía para que coincida con el nivel.

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¿Puedo utilizar cualquier farmacia para surtir mis recetas cubiertas? Para obtener el mejor ahorro por sus medicamentos cubiertos de la Parte D, generalmente debe recurrir a una farmacia de nuestro plan. Puede obtener sus medicamentos cubiertos a través de farmacias que no estén en nuestro plan solo cuando no pueda obtener sus medicamentos recetados a través de una farmacia que esté en nuestro plan. Nuestro plan ofrece farmacias preferidas y estándar. Puede ir a cualquiera de estos tipos de farmacias para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. Sus costos serán los mismos si utiliza una farmacia preferida o estándar. Para encontrar una farmacia de nuestro plan, consulte nuestro Directorio de farmacias en línea en nuestra página web en www.myamerigroup.com/medicare (en “Useful Tools” (Herramientas útiles), seleccione "Find a Pharmacy" (Encontrar una farmacia). O puede llamarnos y le enviaremos una copia.

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¿Cómo puedo saber más acerca de Medicare? Si aún no le queda claro qué es Medicare y cómo funciona, consulte su manual Medicare y Usted actual. Si no tiene una copia, puede consultarla en línea en www.medicare.gov o solicitar una copia a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, llame y solicite a los otros planes una copia de los folletos con el Resumen de beneficios. Ahora que se ha familiarizado con el funcionamiento de Medicare y algunos de los beneficios incluidos en el plan, es momento de considerar el tipo de plan que necesita. En las próximas páginas, podrá ver más acerca de los beneficios de nuestro plan para ayudarle a decidir el plan adecuado para usted.

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Resumen de beneficios médicos de 2018

Cobertura de Medicare que va más allá de Original Medicare Nuestros planes ofrecen aún más beneficios de los que obtiene con Original Medicare. Asegúrese de informarse de los beneficios médicos adicionales disponibles para usted en la sección Más Beneficios en el reverso de esta guía.

Infórmese Antes de continuar, hay algunos aspectos importantes que debe conocer conforme analiza nuestras opciones del plan: Los servicios con un 1 podrían requerir una autorización previa (aprobación previa). Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) ¿Cuánto cuesta mi prima (pago mensual)? $0.00 por mes La prima de la Parte B está cubierta por Texas Medicaid para los inscritos en el D-SNP. ¿Cuánto es mi deducible? Este plan no tiene deducible médico. ¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios médicos cubiertos? (no incluye medicamentos de la Parte D) $6,700 al año de médicos y centros de nuestro plan. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. El límite de los servicios que obtiene de médicos o centros de nuestro plan llega hasta el límite anual. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, no tendrá que pagar ningún gasto de bolsillo durante el resto del año. Esto se aplica a los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B (dentro y fuera de nuestro plan). Aún deberá pagar sus primas mensuales (si tiene) y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Servicios hospitalarios para pacientes internados1 Centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nuestro plan cubre: 90 días por internación en el hospital. 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días "adicionales" que cubrimos una vez de por vida. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 90 días. 8

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Visitas al consultorio del médico1 Visita al Médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP): PCP de nuestro plan: Copago de $0.00 Consulta con un especialista: Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Pruebas de atención preventivas y exámenes físicos anuales Pruebas de atención preventivas: Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00 Examen físico anual: Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Pruebas de atención preventivas y exámenes físicos anuales - continuación Pruebas de atención preventiva cubiertas: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Visita anual de bienestar Examen de densitometría ósea Prueba de detección del cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Prueba de detección de depresión Programa de prevención de la diabetes

Pruebas de detección y control de la diabetes Prueba de detección del VIH Pruebas de detección del cáncer de pulmón Servicios de terapia nutricional médica Pruebas de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y neumocócica Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare” (una vez)

Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Cuando acude a médicos de este plan, el 100 % del costo de exámenes de detección con fines preventivos y revisiones físicas anuales están cubiertos.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Atención de emergencia Copago de $0.00 Fuera de EE. UU., este plan puede cubrir atención de emergencia, atención urgente y transporte terrestre hasta un límite de $25,000. Si el costo del servcio es superior a $25,000, usted pagará la diferencia. Servicios de urgencia Copago de $0.00 Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas [MRI] y tomografías computarizadas [CT])1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Pruebas y procedimientos de diagnóstico1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Servicios de laboratorio1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Radiografías para pacientes ambulatorios1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Radiografías para pacientes ambulatorios1 - continuación Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radioterapia para el cáncer)1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Servicios de audición1 Servicios de audición cubiertos por Medicare Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00 Servicios auditivos de rutina: Este plan cubre 1 examen de audición de rutina y colocación/evaluación(es) de audífonos por año. $3,000.00 como máximo de beneficio del plan para audífonos por año. Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00 por prueba(s) de audición de rutina. Copago de $0.00 para audífonos. Nota: Le recomendamos que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Los beneficios de audición se ofrecen a través de Nations Hearing. Para obtener más detalles, llame al servicio al cliente.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Servicios dentales Servicios dentales cubiertos por Medicare (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): Médicos y dentistas de nuestro plan: Copago de $0.00 Servicios dentales preventivos: Este plan cubre: 2 exploraciones bucodentales por año, 2 limpiezas por año, 1 radiografía dental por año. Dentistas de nuestro plan: Copago de $0.00 Servicios dentales integrales: Este plan cubre una asignación de hasta $225.00 por servicios dentales completos por trimestre. Médicos y dentistas de nuestro plan: Copago de $0.00 Cubrimos más cuidado dental que Original Medicare. Puede utilizar nuestra cobertura para estos servicios y más: exámenes adicionales, limpiezas, radiografías, rellenos y reparaciones, tratamientos de conductos (endodoncia), coronas dentales (fundas), puentes e implantes y dentaduras postizas. Cualquier monto que no haya usado al final del trimestre se transferirá al siguiente. Cualquier monto no utilizado al final del año calendario vencerá. Los beneficios dentales se ofrecen a través de DentaQuest. Para obtener más detalles, llame al servicio al cliente.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Servicios oftalmológicos Servicios oftalmológicos cubiertos por Medicare: Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00 Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00 Servicios visuales de rutina: Examen ocular de rutina Este plan cubre 1 examen ocular de rutina por año. Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00 Accesorios rutinarios para los ojos (lentes y armazones) Este plan cubre hasta $75.00 por anteojos o lentes de contacto por año. Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00 Los beneficios de la visión se ofrecen a través de Superior Vision. Para obtener más detalles, llame al Servicio al Cliente. Atención de salud mental Visita de pacientes internados: 1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Atención de la salud mental - continuación Nuestro plan tiene un límite de duración de 190 días para los servicios de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. Este límite no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados brindados por una unidad psiquiátrica de un hospital general. Este plan cubre: 90 días por internación en el hospital. 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días "adicionales" que cubrimos una vez en su vida. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 90 días. Servicios de terapia psiquiátrica individual y grupal para pacientes ambulatorios:1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Este plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada (SNF). Terapia física1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Ambulancia1 Servicios de transporte de emergencia de nuestro plan: Copago de $0.00 Transporte1 Servicios de transporte de nuestro plan: Copago de $0.00. Este plan ofrece cobertura para 12 servicios de transporte de rutina de ida por año. Los viajes se limitan a 60 millas. La cobertura del transporte de rutina está limitada a lugares aprobados por el plan (dentro del área de servicios local) proporcionada por el proveedor de transporte contratado, LogistiCare. Si necesita transporte, llame al menos con 48 horas de antelación. Medicamentos de la Parte B de Medicare1 Medicamentos de nuestro plan: Copago de $0.00

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Más beneficios y maneras en las que respaldamos su salud Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Acupuntura Proveedores de nuestro plan: $0.00 de copago por visita. Este plan ofrece cobertura para hasta 24 visitar por año. Servicios quiroprácticos1 Servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare: Proveedores de nuestro plan: Copago de $0.00 La cobertura de Medicare incluye la manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando uno o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar). Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Atención médica a domicilio1 Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1 Visita para terapia individual y grupal: Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Cirugía para pacientes ambulatorios1 Centro de cirugía ambulatoria: Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos encarecidamente que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Artículos de venta libre Este plan cubre determinados fármacos de venta libre y sin receta y artículos aprobados, relacionados con la salud, hasta $10 por trimestre. Los montos de venta libre no utilizados se transfieren al siguiente trimestre. Las asignaciones OTC que no utilice no pasarán al próximo año calendario. Los pedidos de catálogo se limitan a uno por mes. Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. Diálisis renal Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Rehabilitación para pacientes ambulatorios1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (con un límite de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Rehabilitación para pacientes ambulatorios1 - continuación Servicios de rehabilitación pulmonar (del pulmón) (con un límite de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones): Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Visita para terapia ocupacional: Médicos y centros de nuestro plan: Copago de $0.00 Nota: Le recomendamos que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Cuidado de los pies (servicios de podología)1 Servicios de podología cubiertos por Medicare: Médicos de nuestro plan: Copago de $0.00 Los exámenes y el tratamiento de los pies están cubiertos si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones. Nota: Le recomendamos que hable primero con su PCP antes de recibir atención de un especialista. Equipo/Suministros médicos1 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Proveedores de nuestro plan: Copago de $0.00 Equipo médico y aparatos protésicos (brackets, extremidades artificiales, etc) Proveedores de nuestro plan: Copago de $0.00

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Equipo/Suministros médicos1 - continuación Suministros para la diabetes y servicios1 Proveedores de nuestro plan: Copago de $0.00 Cobertura de Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (PERS) Copago de $0.00 Incluye el dispositivo de monitoreo y servicios de monitoreo. Para iniciar e instalar los servicios, llámenos. Podemos ayudarlo. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información adicional. Telemonitoreo Cobertura de los equipos en el hogar y la tecnología de telecomunicación para monitorear afecciones de salud específicas. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información adicional. 24/7 Nurse HelpLine (Línea de Ayuda de Enfermería) Acceso a una línea de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información adicional.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers®* Copago de $0.00 Cuando se convierta en miembro, puede inscribirse en SilverSneakers. Está incluido en nuestro plan. Para conocer más detalles, visite SilverSneakers www.silversneakers.com o llame al 1-855-741-4985 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este. * El programa de acondicionamiento físico SilverSneakers lo proporciona Tivity Health, una compañía independiente. Tivity Health y SilverSneakers son marcas registradas o marcas de Tivity Health, Inc., y/o sus subsidiarias y/o afiliadas en EE.UU y/u otros países. © 2017 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados.

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Resumen de la cobertura de medicamentos recetados de 2018

Sepa a dónde ir: Una vez que se convierta en miembro de nuestro plan, los capítulos 5 y 6 de su Evidencia de Cobertura incluye muchos detalles importantes acerca de sus beneficios de farmacia. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) ¿Cuánto pago por los medicamentos de la Parte D? Etapa 1: Deducible Esta etapa no es aplicable a usted porque recibe Ayuda Adicional (Extra Help) de Medicare. Etapa 2: Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $3,750. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos cubiertos en las farmacias minoristas y farmacias de venta por correo de nuestro plan. En general, únicamente puede obtener sus medicamentos cubiertos de farmacias que no forman parte de nuestro plan cuando no pueda obtener sus medicamentos recetados de una farmacia de nuestro plan. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista.

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Etapa 2: Cobertura inicial Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Minorista Preferida, Minorista Suministro de un mes Suministro de tres Estándar y Distribución de costos meses Estándar de Venta por Correo Nivel 1: Genéricos preferidos $0.00 $0.00 Nivel 2: Genéricos $0.00 - $3.35. El $0.00 - $3.35. El monto que paga se monto que paga se determina por medio determina por medio de la receta cubierta de la receta cubierta de la Parte D y su de la Parte D y su cobertura de subsidio cobertura de subsidio por ingresos bajos. por ingresos bajos. Consulte su LIS Rider Consulte su LIS Rider para saber el monto para saber el monto específico que debe específico que debe pagar. pagar. Nivel 3: De Marca Preferidos $0.00 - $8.35. El $0.00 - $8.35. El monto que paga se monto que paga se determina por medio determina por medio de la receta cubierta de la receta cubierta de la Parte D y su de la Parte D y su cobertura de subsidio cobertura de subsidio por ingresos bajos. por ingresos bajos. Consulte su LIS Rider Consulte su LIS Rider para saber el monto para saber el monto específico que debe específico que debe pagar. pagar. Nivel 4: Medicamentos no $0.00 - $8.35. El $0.00 - $8.35. El preferidos monto que paga se monto que paga se determina por medio determina por medio de la receta cubierta de la receta cubierta Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Etapa 2: Cobertura inicial Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Minorista Preferida, Minorista Suministro de un mes Suministro de tres Estándar y Distribución de costos meses Estándar de Venta por Correo de la Parte D y su de la Parte D y su cobertura de subsidio cobertura de subsidio por ingresos bajos. por ingresos bajos. Consulte su LIS Rider Consulte su LIS Rider para saber el monto para saber el monto específico que debe específico que debe pagar. pagar. Nivel 5: Medicamentos Especiales $0.00 - $8.35. El No disponible para un monto que paga se suministro prolongado determina por medio de la receta cubierta de la Parte D y su cobertura de subsidio por ingresos bajos. Consulte su LIS Rider para saber el monto específico que debe pagar. Nivel 6: Medicamentos de cuidados $0.00 $0.00 selectos

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Etapa 3: Etapa sin cobertura Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Cuando comienza la etapa sin cobertura, pagará el nivel de distribución de costos de su subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS) para sus medicamentos genéricos y de marca, salvo que su plan tenga una etapa sin cobertura genérica adicional. Seguirá sin cobertura hasta que sus costos sumen $5,000, que es el final de la etapa sin cobertura. Nota: no todas las personas entrarán en la etapa sin cobertura. Para saber más acerca de su etapa adicional sin cobertura, consulte el siguiente gráfico para saber cuánto pagará por sus medicamentos cubiertos. Minorista Preferida, Minorista Suministro de un mes Suministro de tres Estándar y Distribución de costos meses Estándar de Venta por Correo $0.00 $0.00 Nivel 1: Genéricos preferidos Medicamentos cubiertos; todos Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Medicamentos cubiertos; todos

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Etapa 4: Periodo de cobertura catastrófica Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $5,000, no paga nada para los medicamentos cubiertos para el resto del año.

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Resumen de los beneficios cubiertos por Medicaid

¿Tiene preguntas? Lo que paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Si tiene dudas acerca de su elegibilidad para Medicaid y de los beneficios a los que tiene derecho, llame a: 1-800-252-8263 Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Resumen de beneficios de Medicaid y protección de distribución de costos Elegibilidad El plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) está disponible para todo el mundo con las Partes A y B de Medicare y que reciba Asistencia Médica del programa Medicaid del estado para cubrir la distribución de costos de Medicare. Los miembros de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) con estado de Beneficiario calificado de Medicare (QMB, Qualified Medicare Beneficiary) están cubiertos por el programa Texas Medicaid para su distribución de costos de Medicare. Algunos miembros de QMB también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid (QMB+). Los miembros de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) con estatus de Specified Low-Income Beneficiary Plus (SLMB+, por sus siglas en inglés) están cubiertos por el programa Texas Medicaid para su distribución de costos de Medicare. Los miembros también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid. Distribución de costos y protección de distribución de costos para todos los miembros En un plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) el programa Medicaid del estado paga la distribución de costos por los servicios médicos cubiertos por Medicare que usted reciba. Usted no paga ninguna distribución de costos por los beneficios cubiertos por Medicaid descritos en este Resumen de beneficios. Usted paga pequeños copagos por recetas con cobertura de beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Cuando usted recibe servicios sanitarios, el proveedor solo debe cobrarle a Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) o al programa Medicaid del estado por el costo de dichos servicios o de los montos de distribución de costos. El proveedor no debe cobrarle a usted por los servicios o la distribución de costos. Si usted recibe atención de un proveedor no contratado, el proveedor podría no comprender el plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) o estas normas de facturación. Si usted recibe una factura de un proveedor por servicios con cobertura de Medicare, notifíquelo a Servicios al Cliente para que podamos ayudarle. Consulte el Capítulo 7, de la Evidencia de Cobertura de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para obtener más información. 30

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Sección A. Miembros de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) con cobertura completa de Medicaid Medicaid cubre los servicios descritos a continuación. Medicare cubre los beneficios descritos en el Resumen de Beneficios. Por cada beneficio enumerado a continuación, podrá ver lo que cubre Texas Medicaid y lo que cubre nuestro plan. Lo que paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Beneficio

Texas Medicaid

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Servicios de ambulancia Medicaid paga este (servicios de ambulancia servicio si no está médicamente necesarios) cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Dispositivos de comunicación asistida (también conocido como sistema de dispositivo de comunicación aumentativa (ACD))

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Para los miembros que cumplen los criterios, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficio

Texas Medicaid

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Examen de densitometría ósea (para personas que están en riesgo)

Los exámenes de densidad ósea son un beneficio de Texas Medicaid. Para los miembros que cumplen los criterios, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Rehabilitación cardíaca

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

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Beneficio

Texas Medicaid

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Servicios de quiropráctica El tratamiento de manipulación quiropráctica (CMT) realizado por un quiropráctico autorizado por la Junta de Examinadores Quiroprácticos del Estado de Texas (Texas State Board of Chiropractic Examiners) es un beneficio de Texas Medicaid. Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Pruebas de detección de cáncer de colon (para personas a partir de los 50 años de edad)

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficio

Texas Medicaid

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Servicios dentales (para personas de 20 años o menores; o 21 años o mayores en un ICF-MR).

Para los miembros que cumplen los criterios, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Suministros para diabéticos (incluye cobertura para controles de la glucosa, lancetas, pruebas de detección)

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

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Beneficio

Texas Medicaid

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Elección de médicos y de Los miembros deben hospitales seguir las directivas de Medicare relacionadas con la elección de hospital y médico.

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Visitas al consultorio del Medicaid paga este médico servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment) (incluye sillas de ruedas, oxígeno)

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Atención de emergencia (cualquier visita a la sala de emergencias si el miembro opina razonablemente que necesita atención de emergencia).

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

35

Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Enfermedad renal en etapa terminal

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Educación de la salud y el bienestar (asesoramiento nutricional para niños, terapia para dejar de fumar para mujeres embarazadas, y examen anual para adultos)

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Servicios de audición

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

36

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Atención médica a domicilio (incluye atención de enfermería especializada médicamente necesaria en forma intermitente, servicios de una asistente sanitaria a domicilio, servicios de enfermería privada y servicios de atención personal).

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

37

Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Centro para enfermos terminales

Medicaid paga este servicio a determinados miembros de exención si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid NOTAS: Cuando clientes adultos eligen servicios de hospicio, renuncian a sus derechos al resto de servicios de Medicaid relacionados con sus enfermedades terminales. No renuncian a sus derechos de servicios de Medicaid que no están relacionados con sus enfermedades terminales.

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Inmunizaciones

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Atención hospitalaria para pacientes internados

Las internaciones hospitalarias son un beneficio cubierto. Medicaid paga el coseguro, los copagos y los deducibles de los servicios cubiertos por Medicare. Los miembros deben seguir las directivas de Medicare relacionadas con el hospital que elijan. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Atención de la salud mental para pacientes internados

Las internaciones en hospitales psiquiátricos son un beneficio cubierto para niños. Las internaciones hospitalarias para recibir tratamientos psiquiátricos agudos son un beneficio cubierto para adultos. Medicaid paga el coseguro, los copagos y los deducibles de los servicios cubiertos por Medicare. Los miembros deben seguir las directivas de Medicare relacionadas con el hospital que elijan. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Mamografías (prueba anual de detección)

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Dispositivos ortopédicos Para los miembros desde y prótesis su nacimiento hasta los 20 años de edad (CCP), Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Medicaid paga prótesis mamarias a miembros de todas las edades si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Para los miembros desde su nacimiento hasta los 20 años de edad, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Cirugía/Servicios para pacientes ambulatorios

Medicaid paga determinados servicios quirúrgicos si no están cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Trastorno por uso de sustancias de pacientes ambulatorios (evaluación, tratamiento/desintoxicación ambulatoria y MAT)

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Prueba de Papanicolaou Medicaid paga este y exámenes pélvicos servicio si no está (para mujeres) cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Servicios de podología

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos recetados Copago de $0 para medicamentos recetados cubiertos de Medicaid no cubiertos por Medicare Parte D NOTAS: Medicaid no cubrirá ningún medicamento de la Parte D de Medicare.

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Medicamentos con receta cubiertos por la Parte D de Medicare cuando se encuentre en el formulario del plan y esté sujeto a cualquier copago de LIS. Medicamentos de Parte B cubiertos de Medicare sujetos a las pautas de cobertura de Medicare.

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Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Pruebas de detección del Medicaid paga este cáncer de próstata servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Centro de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility) (en un centro de enfermería especializada autorizado por Medicare)

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Servicios de telemedicina Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Beneficio

Texas Medicaid

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Transporte de rutina

El Programa de Transporte Médico (MTP) de Medicaid ofrece transporte de no emergencia, si no está cubierto por Medicare. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Atención urgentemente necesaria (NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, se presta fuera del área de servicios)

Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Servicios oftalmológicos Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare haya acabado. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid NOTAS: Los servicios de un óptico se limitan al ajuste y preparación de anteojos y lentes de contacto médicamente necesarios.

Cubierto por Medicare. Compruebe la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener cobertura adicional.

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

PROGRAMA DE EXENCIÓN PARA SERVICIOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD (HCBW) Los que cumplan con los requisitos de QMB y también con los criterios financieros para una cobertura completa de Medicaid podrán ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid que Medicare no cubre, incluidos los servicios exentos de Medicaid. Los servicios de exención se limitan a las personas que cumplan los criterios adicionales de elegibilidad de exención de Medicaid. Exención de Servicios de Asistencia de Vida en Comunidad y Servicios de Apoyo (CLASS)

Para obtener información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, contacte con el Departamento de Servicios para Personas Mayores o con Discapacidad (DADS).

Exención de Personas Para obtener información sobre los servicios de Sordociegas con Varias exención y la elegibilidad para esta exención, contacte Discapacidades (DB-MD) con el Departamento de Servicios para Personas Mayores o con Discapacidad (DADS). Exención de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS)

Para obtener información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, contacte con el Departamento de Servicios para Personas Mayores o con Discapacidad (DADS).

Programa de Niños Médicamente Dependientes (MDCP)

Para obtener información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, contacte con el Departamento de Servicios para Personas Mayores o con Discapacidad (DADS).

Programa STAR+PLUS (que opera según el Programa de Exención de Transformación de Atención Médica y Mejora de la Calidad de Texas)

Para obtener información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, contacte con el Departamento de Servicios para Personas Mayores o con Discapacidad (DADS).

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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PROGRAMA DE EXENCIÓN PARA SERVICIOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD (HCBW) Exención de Vida en el Hogar de Texas (TxHmL)

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Para obtener información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, contacte con el Departamento de Servicios para Personas Mayores o con Discapacidad (DADS).

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-844-765-5165 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (excepto los días feriados) desde el 1° de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto los días feriados) del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.° de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar dependiendo del nivel de "Ayuda Extra" (Extra Help) que reciba. Consulte el plan para más detalles. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Amerigroup Texas, Inc., es un plan HMO DSNP que se brinda a través de un contrato con Medicare y con el programa Medicaid del Estado. La inscripción en Amerigroup Texas, Inc. depende de la renovación del contrato. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

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Amerigroup - H5817 Calificaciones por estrellas Medicare 2018* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1.

Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2.

Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados.

Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: •

Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;



Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;



Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros.

Para el año 2018, Amerigroup recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare. Image description. 3.5 estrellas End of image description.

3.5 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Amerigroup Image description. 3.5 estrellas End of image description.

Servicios de Planes de Salud: Servicios de Planes de Medicamentos:

2095333 Y0114_18_33394_U_SP_028 TX 2018 MAPD PSR Update Flier 10 17

3.5 estrellas Image description. 3 estrellas End of image description.

3 estrellas

El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. Image description. 5 estrellas End of image description.

5 estrellas - excelente

Image description. 4 estrellas End of image description.

4 estrellas - por encima del promedio

Image description. 3 estrellas End of image description.

Image description. 2 estrellas End of image description.

Image description. 1 estrella End of image description.

3 estrellas - promedio 2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo

Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov. No discriminamos, excluimos, ni tratamos a las personas de forma diferente en base a raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad para nuestros programas de salud y actividades. Usted nos puede contactar de 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 11:00 p.m. hora del Este al 1-844-326-8142 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto) del 1 de octubre al 14 de febrero. Nuestro horario de atención para el resto del año es de 15 febrero al 30 septiembre lunes a viernes de 8:00 a.m. a 11:00 p.m. hora del Este. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-844-326-8142 (TTY: 711). ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-844-326-8142 (TTY: 711). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-844-326-8142 (TTY: 711). Miembros actuales por favor llamar al 1-844-765-5165 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto). *Medicare evalúa los planes basándose en un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones se calculan todos los años y pueden cambiar de un año al otro. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga tanto asistencia médica del estado como de Medicare. Amerigroup Texas, Inc. es un plan HMO DSNP que tiene un contrato con Medicare y con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en Amerigroup Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.

Y0114_18_33394_U_SP_028 CMS Accepted 

69365MUSSPMUB_028

Es importante que le brindemos un trato justo  Por eso cumplimos con las leyes federales sobre derechos civiles en nuestros  programas de salud y actividades. No discriminamos a las personas ni las  tratamos de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo,  edad o discapacidad. Para las personas con discapacidad, ofrecemos servicios  y ayuda gratuita. Para quienes no hablan inglés como lengua materna,  ofrecemos servicios gratuitos de asistencia de idiomas a través de intérpretes  y otros idiomas por escrito. ¿Está interesado en estos servicios? Llame al  Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda (TTY: 711).    

Si considera que no ofrecimos estos servicios o que discriminamos por motivos  de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un  reclamo, también conocido como una queja formal. Puede presentar un  reclamo por escrito ante nuestro Coordinador de Cumplimiento a Compliance  Coordinator, 4361 Irwin Simpson Rd, Mailstop: OH0205‐A537; Mason, Ohio  45040‐9498. O puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud y  Servicios Sociales de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles en 200  Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C.  20201 o llamando al 1‐800‐368‐1019 (TTY: 1‐ 800‐537‐7697) o en línea en  https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. Los formularios de reclamos  están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.  

Obtenga ayuda en su idioma  Además de nuestro programa de asistencia de idiomas, le ofrecemos  documentos en distintos formatos. Si necesita una copia de este  documento en otro formato, comuníquese con Atención al Cliente.  English: You have the right to get this information and help in your language  for free. Call Customer Service for help.   Spanish: Tiene el derecho de obtener esta información y ayuda en su idioma  de forma gratuita. Llame al número de Servicios para Miembros para obtener  ayuda.  Arabic:  .‫ اتصل بخدمة العمالء للمساعدة‬.ً ‫يحق لك الحصول على ھذه المعلومات والمساعدة بلغتك مجانا‬ 1 Y0114_18_31920_U_SP_202 CMS ACCEPTED 7/31/2017

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Chinese: 您有權使用您的語言免費獲得該資訊和協助。請致電客戶服務 部尋求協助。 Farsi:   .‫شما اين حق را داريد که اين اطالعات و کمکھا را به صورت رايگان به زبان خودتان دريافت کنيد‬ .‫برای دريافت کمک با مرکز خدمات مشتريان تماس بگيريد‬  

French: Vous avez le droit d’accéder gratuitement à ces informations et à  une aide dans votre langue. Pour obtenir de l’aide, veuillez appeler le service  client.  German: Sie haben das Recht, diese Informationen und Unterstützung  kostenfrei in Ihrer eigenen Sprache zu erhalten. Bitte rufen Sie den  Kundendienst an, um Hilfe anzufordern.   

Gujarati: તમને તમારી ભાષામાં આ જાણકારી અને મદદ મફત મેળવવાનો હક ે નબર ં પર કૉલ કરો. છે . મદદ માટે ગ્રાહક સવા  

Haitian: Ou gen dwa resevwa enfòmasyon sa a ak asistans nan lang ou pale a  pou gratis. Rele nimewo Sèvis Kliyan an pou jwenn èd.  Hindi: आपके पास इस जानकारी और सहायता को अपनी भाषा मɅ िनःशãक ु प्राÜत करने का अिधकार है । सहायता के िलए सदèय सेवा पर कॉल कर।Ʌ

Italian: Ha il diritto di ricevere queste informazioni ed eventuale assistenza  nella sua lingua senza alcun costo aggiuntivo. Per assistenza, chiami il Servizio  clienti.  Japanese: この情報と支援を希望する言語で無料で受けることができま す。サポートが必要な場合はカスタマー サービスにお電話ください。 Korean: 귀하께는 본 정보와 도움을 비용없이 귀하의 언어로 받으실 권리가 있습니다. 도움을 받으시려면 고객 서비스부로 연락해 주십시오. 2 Y0114_18_31920_U_SP_202 CMS ACCEPTED 7/31/2017

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Lao: ທານມສດໄດຮບຂມ ັ ່ ້ ັ ໍ ້ ູ ນນ ໍ ່ ໍ່ ່ ີ ິ ີ ້ ແລະ ໍຄາແນະນາເປນພາສາຂອງທານໂດຍບເສຍຄາ. ໂທຫາຝ ູ ້ ໍ ໍ ໍ ່ າຍບລການລກຄາສາລ ໍ ິ ັ ບຄາແນະນາ.  

Polish: Masz prawo do bezpłatnego otrzymania niniejszych informacji oraz  uzyskania pomocy w swoim języku.  Zadzwoń pod numer Działu Obsługi  Klienta w celu uzyskania pomocy.  Portuguese: Você tem o direito de receber gratuitamente estas informações  e ajuda no seu idioma. Ligue para o Atendimento ao Cliente para obter ajuda.  Russian: Вы имеете право получить данную информацию и помощь на вашем языке бесплатно. Для получения помощи звоните в отдел обслуживания клиентов. Tagalog: May karapatan kang makuha ang impormasyon at tulong na ito sa  sarili mong wika ng walang kabayaran. Tumawag sa Serbisyo para sa mga  Kustomer para matulungan ka.  Urdu:  ‫آپ ﮐو اﭘﻧﯽ زﺑﺎن ﻣﯾں ﯾہ ﻣﻌﻠوﻣﺎت اور ﻣدد ﻣﻔت ﺣﺎﺻل ﮐﺮﻧﮯ ﮐﺎ ﺣق ﮨﮯ۔ ﻣدد ﮐﮯ ﻟﯾﮯ‬ ‫ﮐﺳﭨﻣﺮ ﺳﺮوس ﮐو ﮐﺎل ﮐﺮﯾں۔‬   Vietnamese: Bạn có quyền được biết về thông tin này và được hỗ trợ bằng  ngôn ngữ của bạn miễn phí. Hãy liên hệ với Dịch vụ khách hàng để được hỗ  trợ.   

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