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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL 03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

03.02.10 TRASTORNOS BIPOLARES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

ORIENTACIONES En este tema se tratan los trastornos bipolares, que últimamente han cobrado especial relevancia en niños y adolescentes, ya que se han planteado las confusiones diagnósticas con otros trastornos como el TDAH o el nuevo diagnóstico del trastorno de la disregulación disruptiva del estado de ánimo. Sin embargo por el momento no ha habido ninguna pregunta específica para trastornos bipolares en la infancia.

ASPECTOS ESENCIALES 1.

Las definiciones de los trastornos bipolares según el DSM.

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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL 03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA DSM-IV-TR (APA, 2002) Trastornos del estado de ánimo

03.02.10 TRASTORNOS BIPOLARES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 1. Trastorno bipolar 1.1. Introducción histórica 1.2. Definición y descripción del trastorno pediátrico 1.3. Epidemiología 1.4. Curso 1.5. Diagnóstico diferencial 1.6. Etiología 1.7. Evaluación 1.8. Tratamiento 2. Trastorno ciclotímico 2.1. -Definición y descripción 2.2. Curso

Episodios afectivos − Episodio depresivo mayor. − Episodio maníaco. − Episodio mixto. − Episodio hipomaníaco.

bipolar

1. TRASTORNO BIPOLAR 1.1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA El trastorno bipolar es, hoy en día, uno de los trastornos mentales que requieren una mayor precisión en la valoración clínica, así como una notable precisión en cuanto a la planificación de la intervención terapéutica. Cuando el trastorno bipolar es de inicio precoz, es decir, cuando aparece en población infanto-juvenil, la dificultad para un adecuado diagnóstico y valoración se incrementa, aumentando la complejidad a medida que la edad de inicio es menor. En las últimas décadas se ha producido u incremento del interés y de los estudios acerca del trastorno bipolar en niños y adolescentes, debido a diversos factores, entre otros la elevada interferencia en el funcionamiento que provoca, la alta comorbilidad y la presencia de comportamientos suicidas. El panorama actual está marcado por la controversia en cuanto a la definición de los aspectos nucleares del trastorno bipolar en niños y adolescentes y la búsqueda de consenso, así como de adecuadas herramientas que permitan su adecuado reconocimiento y el establecimiento del tratamiento apropiado.

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DSM-5 (APA, 2014) Trastornos bipolares

− Trastorno bipolar I. − Trastorno bipolar II. − Trastorno ciclotímico. − Trastorno bipolar y trastorno relacionaTrastornos depredo inducido por sivos sustancias/ − Trastorno depresi- medicamentos. vo mayor. − Trastorno bipolar y − Trastorno distítrastorno relacionamico. do debido a otra − Trastorno depresi- afección médica. vo no especificado. − Otro trastorno bipolar y trastorno Trastornos bipolares relacionado especi− Trastorno bipolar ficado. I. − Trastorno bipolar y − Trastorno bipolar trastorno relacionaII. do no especificado. − Trastorno ciclotímico. − Trastorno bipolar no especificado.

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CIE-10 (OMS, 1992) Trastornos del humor (afectivos) Episodio maníaco Trastorno bipolar. Episodios depresivos Trastorno depresivo recurrente Trastornos del humor persistentes: − Distimia. − Ciclotimia. − Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes. − Trastorno del humor (afectivo) sin especificación. Otros trastornos del humos (afectivos)

Otros trastornos del estado de ánimo − Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. − Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. ?? Trastorno del estado de ánimo no especificado.

1.2. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR PEDIÁTRICO De forma general, los trastornos bipolares pueden clasificarse en trastornos bipolares I, II, o ciclotimia.

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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL 03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

DSM-IV-TR (APA, 2002): TRASTORNO BIPOLAR I

DSM-5 (APA, 2014): TRASTORNO BIPOLAR I

A. Se cumplen criterios para al A. Se cumplen criterios para al menos un episodio maníaco. menos un episodio maníaco. B. La ocurrencia del episodio maníaco y depresivo mayor no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos específicos o no especificados.

B. La ocurrencia del episodio maníaco y depresivo mayor no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos específicos o no especificados.

Especificar si: − Especificaciones de gravedad/ psicosis/remisión. Con síntomas catatónicos. − De inicio en el posparto. − Especificaciones de curso longitudinal. − Con patrón estacional. − Con ciclos rápidos. − Crónico. − Con síntomas catatónicos. − Con síntomas melancólicos.

Especificar si: − Con malestar ansioso. − Con características mixtas. − Con ciclación rápida. − Con características melancólicas. − Con características atípicas. − Con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo. − Con síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo. − Con catatonia. − Con inicio en el periparto. − Con patrón estacional.

El trastorno bipolar I es un trastorno en el que aparece un episodio maníaco y en el que el sujeto puede no haber presentado nunca un episodio depresivo. El episodio maníaco consiste en la aparición de un estado de ánimo elevado o expansivo o irritable en un período de tiempo concreto distinto de lo habitual, que dura al menos una semana, y se puede manifestar porque el niño está como atolondrado, haciendo tonterías, y se muestra alegre sin ningún motivo que lo justifique, o continuamente irritable o beligerante, negativista u hostil, con periodos de ira. Pueden aparecer ideas de grandiosidad o un aumento excesivo de la autoestima, pocas necesidades para dormir, fuga de ideas, una gran distraibilidad, o una dedicación excesiva a actividades placenteras sin tener en cuenta las posibles consecuencias negativas que le puede acarrear su conducta, etc. En el DSM-5 desaparecen los criterios para los distintos tipos de trastorno bipolar tipo I (episodio maníaco único/episodio más reciente, etc.), siendo los expuestos en la tabla anterior los criterios generales a cumplir en el caso del trastorno bipolar I. Sí que plantean que el código será diferente en función del episodio más reciente (episodio actual o más reciente maníaco/episodio actual o más reciente hipomaníaco/episodio actual o más reciente depresivo/episodio actual o más reciente no especificado).

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DSM-IV-TR (APA, 2002): TRASTORNO BIPOLAR II

DSM-5 (APA, 2014): TRASTORNO BIPOLAR II

A. Se cumplen criterios para al menos un episodio hipomaníaco y al menos un episodio depresivo mayor.

A. Se cumplen criterios para al menos un episodio hipomaníaco y al menos un episodio depresivo mayor.

B. La ocurrencia del episodio maníaco y depresivo mayor no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos específicos o no especificados.

B. La ocurrencia del episodio maníaco y depresivo mayor no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos específicos o no especificados.

Especificar si: − Especificaciones de gravedad/ psicosis/remisión. Con síntomas catatónicos. − De inicio en el posparto. − Especificaciones de curso longitudinal. − Con patrón estacional. − Con ciclos rápidos. − Crónico. − Con síntomas catatónicos. − Con síntomas melancólicos.

Especificar si: − Con malestar ansioso. − Con características mixtas. − Con ciclación rápida. − Con características melancólicas. − Con características atípicas. − Con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo. − Con síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo. − Con catatonia. − Con inicio en el periparto. − Con patrón estacional. Especificar el curso si no se cumplen actualmente todos los criterios para un episodio del estado de ánimo: − En remisión parcial. − En remisión total. Especificar la gravedad si se cumplen actualmente todos los criterios para un episodio del estado de ánimo: − Leve. − Moderado. − Grave.

En el trastorno bipolar II, el sujeto en algún momento ha presentado un episodio hipomaníaco y un episodio depresivo. El episodio hipomaníaco consiste en un período distintivo de tiempo donde aparece un estado de ánimo anormalmente elevado o expansivo o irritable en un período de tiempo concreto distinto de lo habitual, que dura al menos 4 días consecutivos, y se puede manifestar con las mismas manifestaciones que el episodio maníaco. En lo que se refiere al trastorno bipolar pediátrico (trastorno bipolar en niños y adolescentes), existe controversia y no hay un consenso claro en lo relativo a cuáles son los síntomas nucleares de la presentación del trastorno en niños y adolescentes, aunque algunos autores señalan como elementos centrales la grandiosidad y la

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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL 03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA elación. Luby y cols. (2009) enumeran cinco marcadores conductuales específicos del trastorno bipolar pediátrico en la etapa preescolar, qu diferencian a niños con este trastorno en un 92% de las veces de otros con TDAH, trastorno oposicionista desafiante o trastorno de conducta: MARCADORES CONDUCTUALES ESPECÍFICOS DEL TBP EN LA ETAPA PREESCOLAR (Luby y cols., 2009) Hipersexualidad Elación Grandiosidad Verborrea Ideas superficiales También es frecuente hallar irritabilidad e hiperactividad. La irritabilidad en este tipo de trastorno es de carácter episódico, en la mayoría de los casos sin desencadenante específico o mínimo, que suele cursar con agresividad y a veces violencia. Estos episodios son conocidos también como “tormentas afectivas”. La euforia, menos frecuente que la irritabilidad, se manifiesta en que los niños están excesivamente contentos, ríen mucho sin razón concreta, o saltan continuamente o se tiran al suelo riendo. Los niños con síntomas de grandiosidad creen que ellos tienen más capacidad que el resto para saber lo que hay que hacer, no reconocen la autoridad, se muestra exigentes e incluso desafiantes, tienen menor conciencia del riesgo y de las consecuencias de sus actos, y se muestran socialmente desinhibidos, perdiendo incluso el pudor. También pueden aparecer fantasías de grandiosidad con una afectación del juicio de realidad. La manía también se manifiesta con verborrea, y fenómenos como la aceleración del pensamiento o fuga de ideas, pasando de un tema a otro y olvidando de qué estaban hablando previamente. Puede aparecer incremento de la actividad, haciendo muchas cosas en poco tiempo y menor necesidad de sueño.

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deterioro significativo de las relaciones sociales. El trastorno bipolar de inicio precoz se ha asociado igualmente a alta tasa de hospitalizaciones, psicosis, conducta suicida, problemas familiares y legales y pobre funcionamiento psicosocial. 1.3. EPIDEMIOLOGÍA La presencia del trastorno bipolar en niños y adolescentes es hoy en día una cuestión controvertida, especialmente en menores de 13 años. Algunos autores afirman que se sobrediagnostica en algunos países como los EEUU y hay incluso ciertas reticencias a considerar este diagnóstico en población infanto-juvenil. Sin embargo, se cree que el trastorno bipolar supone hasta un 15% de los trastornos del humor en niños y adolescentes. La prevalencia del trastorno bipolar en la población infantojuvenil se ha situado en torno al 0,24-1,2%., siendo mucho menor la prevalencia en la infancia que en la edad adulta. No obstante, los datos varían según los países, moviéndose en cifras de entre el 0,2 y el 5,5% (PIR 14, 151). 1.4. CURSO La edad de inicio del trastorno bipolar se ha situado típicamente en la adolescencia o la primera edad adulta, sin embargo, que entre un 20 y un 40% de los adultos con trastorno bipolar comenzaron con síntomas afectivos en la infancia. El trastorno bipolar de inicio precoz tiene peor pronóstico que el de inicio en la edad adulta. El inicio del trastorno en niños y adolescentes jóvenes es frecuentemente de tipo depresivo, los episodios suelen ser mixtos y la ciclación es rápida, la duración de los episodios tiende a la cronicidad y a no tener un inicio y un fin bien definidos. Sin embargo, en adolescentes más mayores y adultos, el inicio se presenta más frecuentemente con un episodio maníaco, el patrón de aparición de los episodios tiene un inicio y un final más definido, su duración es de semanas y el funcionamiento interepisódico es mejor. A continuación se recogen algunas características diferenciales del trastorno bipolar de inicio en la infancia y en la adolescencia:

La hipersexualidad se refiere a la realización de contenidos inadecuados de carácter obsceno, tocamientos a otros o masturbación excesiva o en lugares inapropiados. La comorbilidad más frecuente es con trastornos de ansiedad, TDAH, trastornos de la conducta como el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta, y trastornos por consumo de sustancias. Es frecuente que aparezcan además dificultades en el rendimiento académico y un

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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL 03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

TBP inicio infancia Características demográficas

TBP inicio adolescencia

Debut anterior a los 13 años

Debut entre los 13 y los 18 años

Predominio de varones

Igualdad de prevalencia en mujeres y hombres

Antecedentes familiares de TDAH, TBP u otros Síntomas básicos

Inicio insidioso

Inicio abrupto

Irritabilidad, estados afectivos mixtos

Episodios completos depresivos, maníacos o mixtos

Ciclación rápida Elevada comorbilidad

Mayor prevalencia de síntomas psicóticos Ideación suicida

Evolución

Curso más crónico con síntomas persistentes Resistencia al tratamiento

Curso episódico Fenotipo del trastorno bipolar clásico del adulto

Mal pronóstico

La evolución de las manifestaciones de los síntomas depresivos y maníacos sigue un curso en función de la edad. En cuanto a la manía, en la edad preescolar estos niños presentan un temperamento difícil, rabia, crisis explosivas, extrema irritabilidad, y pobre funcionamiento psicosocial. En la edad escolar, pueden presentar un estado permanente de irritabilidad, disforia, labilidad afectiva, cambios de humor ultra rápidos, altos niveles d energía, disminución de la necesidad de sueño, verborrea, inquietud psicomotora, grandiosidad e hipersexualidad. En la adolescencia, aparecen exaltación y grandiosidad, irritabilidad, hiperexcitabilidad, habla apresurada y cambio de tema constante, incremento de la actividad dirigida a meta, pobre juicio crítico, pérdida o incremento del apetito y desinhibición sexual. En los casos más graves, pueden aparecer alucinaciones. En relación con la depresión, aunque los preescolares con sintomatología bipolar y aquellos con depresión unipolar presentan niveles similares de tristeza, en los bipolares los periodos de tristeza son más prolongados y son significativamente más proclives a presentar síntomas como molestia fácil, problemas para dormir, odio hacia sí mismos, temas de muerte en el juego, conducta autolesiva y anhedonia. En la niñez o edad escolar son frecuentes la anhedonia, las variaciones diurnas del humor, desesperanza, inhibición psicomotriz marcada, síntomas ansiosos inespe-

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cíficos y miedos nocturnos, extrema sensibilidad a las “injusticias”, intolerancia a las opiniones de otros, recuerdo de pérdidas familiares angustiosas, llanto, necesidad de reafirmación de afectos después de una crisis de rabia y alteraciones del sueño y la alimentación. En la adolescencia, presentan irritabilidad, tristeza persistente, llanto frecuente, pensamientos de muerte o ideas suicidas, anhedonia,, anergia, fatiga, aburrimiento, quejas somáticas y cambios en los patrones de sueño y alimentación. El trastorno bipolar pediátrico se caracteriza por presentar un curso crónico con alta interferencia en el funcionamiento del individuo. En el trastorno bipolar pediátrico hay un predominio de episodios mixto y de ciclación rápida, y se ha observado que la mayor precocidad de inicio se asocia a mayor probabilidad de ciclación rápida durante su curso. El curso del trastorno bipolar pediátrico y sus ciclos parece tener mayor complejidad que en el caso de los adultos. Se han estudiado los factores que influyen en un peor pronóstico en la evolución del trastorno bipolar pediátrico, entre dichos factores podemos encontrar los siguientes: − Escasez de afecto materno (mayor rapidez en las recaídas). − Presencia de síntomas psicóticos. − Bajo nivel socioeconómico. − Presencia de ciclación rápida o de episodios mixtos. − Presencia de comorbilidad. − Distocia familiar. − Diagnóstico de trastorno bipolar no especificado, ya que la sintomatología crónica subsindrómica podría ser más resistente al tratamiento. − Aparición precoz del trastorno. − Antecedentes familiares de trastorno del estado de ánimo. Algunos estudios retrospectivos y longitudinales sobre el curso del trastorno bipolar pediátrico indican que entre un 40 y un 100% de los casos presentan recuperación entendida como un periodo de ocho semanas consecutivas sin presentar criterios de hipomanía, depresión o episodio mixto; no obstante, de éstos un 60-70% presentan recaídas. 1.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debido a los diferentes síntomas que aparecen en el trastorno bipolar pediátrico, al efecto modulador de los mismos por parte del neurodesarrollo y a la elevada comorbilidad del trastorno, el diagnóstico se hace muchas veces complicado y es necesario prestar atención al diagnóstico diferencial, que ha de realizarse con los siguientes trastornos:

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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL 03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA − TDAH: es probablemente el más difícil de realizar y el que más dudas genera en la práctica clínica. En el TDAH pueden aparecer indicadores como la distraibilidad, la menor necesidad de sueño o la aceleración del pensamiento, pero dichos síntomas no aparecen en el contexto de episodios diferenciados de ánimo expansivo/irritable. La irritabilidad, cuando aparece en el contexto de la manía, es grave, aparentemente inmotivada, con agresividad episódica y aparece junto a otros síntomas de manía, mientras que en el TDAH la irritabilidad es más reactiva y se produce ante un límite o frustración. − Trastornos de conducta (negativista-desafiante y trastorno de conducta): la irritabilidad y agresividad es de carácter reactivo ante frustraciones, no tienen el carácter episódico del trastorno bipolar. Las manifestaciones de grandiosidad, desinhibición y disminución de la conciencia de las consecuencias puede hacer que niños con trastorno bipolar se impliquen en actividades de riesgo o delictivas que recuerden a la actuación de los individuos con trastornos de conducta. − Esquizofrenia: la sintomatología psicótica no congruente con el estado de ánimo, las alucinaciones auditivas y los trastornos formales del pensamiento pueden inducir, sobre todo en la adolescencia tardía, a falsos diagnósticos de esquizofrenia. − Trastornos del espectro autista: la irritabilidad, la labilidad emocional y las conductas de auto/heteroagresividad frecuentes en estos trastornos pueden inducir un diagnóstico erróneo de manía. − Trastorno límite de la personalidad de debut en la adolescencia. − Casos de abuso sexual con episodios con características maniformes. − Trastornos específicos del lenguaje donde un síntoma como la fuga de ideas puede ser atribuido erróneamente a un episodio maniforme. − Síndrome de la Tourette con características que recuerden a la manía. − Retraso mental con caraeterísticas que pueden recordar a la manía. − Cuadros de intoxicación con sustancias que cursan con inquietud psicomotriz y desinhibición.

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− Enfermedades médicas que pueden causar síntomas de corte maniforme. − Uso de fármacos que pueden producir ciclación, como algunos antidepresivos, corticoides, aminas, algunos antibióticos. 1.6. ETIOLOGÍA Los estudios sobre etiología del trastorno bipolar manejan diversos factores que pueden estar implicados en la etiopatogenia de este cuadro: − Factores genéticos: estudios familiares y con muestras de gemelos han mostrado que el trastorno bipolar pediátrico presenta una alta heredabilidad. Hijos de padres bipolares tienen una probabilidad 2,7 veces mayor de tener trastornos psiquiátricos y 4 veces mayor de padecer un trastorno del espectro bipolar (lapalme et al., 1997). − Factores neuroquímicos: alteraciones en los sistemas de neurotransmisión noradrenérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos y colinérgicos. Se han encontrado en pacientes bipolares elevados niveles de noradrenalina y sus metabolitos en el cerebro, baja actividad serotoninérgica central, déficits del sistema dopaminérgico y alteraciones del sistema colinérgico, donde parece haber un claro aumento de los niveles de acetilcolina en las fases depresivas y un déficit en las fases maníacas. − Factores neurofisológicos: se han encontrado reducciones anormales del volumen del córtex, las células gliales y el volumen y densidad neuronal en el córtex orbital y dorsal anterolateral del córtex prefrontal en pacientes unipolares y bipolares. Las anomalías en la función glial se han asociado a un daño en la plasticidad cerebral y los mecanismos de regulación del sistema nervioso central. Sin embargo son necesarios más estudios al respecto y no está claro si los déficits neuronales constituyen una de las causas de la vulnerabilidad a los episodios afectivos o son secuela de la ocurrencia recurrente de dichos episodios o de otros factores. − Factores estresantes familiares: la presencia de trastornos afectivos en familiares la o elevada conflictividad familiar pueden incrementar el riesgo en personas genética o biológicamente vulnerables. Miklowitz y cols. (2008) plantean que las interacciones crónicas disfuncionales padresniño que implican alta expresividad emocional, elevados niveles de crítica, hostilidad y conflicto dificultan el desarrollo de habilidades de autorregulación de los propios estados emocionales, lo que es típico del trastorno bipolar precoz.

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− Acontecimientos vitales estresantes y eventos de carácter traumático: el estrés en forma de adversidad en la niñez puede ser un factor que incrementa el riesgo en personas vulnerables. Por otra parte, el abuso sexual en la primera infancia se ha asociado al trastorno bipolar de inicio precoz (Leivech y cols., 2002). 1.7. EVALUACIÓN La evaluación del trastorno bipolar de inicio precoz requiere de la realización de una rigurosa historia clínica por parte del profesional. La entrevista clínica es un instrumento esencial y además pueden utilizarse cuestionarios para evaluar la presencia o ausencia de sintomatología maníaco-depresiva en el niño. Para la entrevista puede resultar útil la Washington University in St. Louis Kiddie schedule for affective disorder and schizophrenia (WASH-U-K-SADS), una entrevista semiestructurada desarrollada por Geller y cols. con el objetivo de valorar los síntomas y el funcionamiento en niños y adolescentes, así como la integración de la información clínica a partir de varias fuentes (padres, niño, profesores, etc.). Entre los cuestionarios más utilizados se encuentran: − Young Mania Rating Scale (YMRS), de Young y cols.: facilita la diferenciación con otros trastornos, como el TDAH y existe una versión para padres (YMRS-P). − Child Mania Rating Scale (CMRS-P), de Pavuluri y cols.: va dirigida a los padres con el fin de detectar la presencia de manía en niños de entre 5 y 17 años. − Child Behaviour Checklist – CBCL: dirigido a registrar conductas adaptativas y problemáticas en niños entre 4 y 16 años. Se compone de ocho escalas: ansiedaddepresión, depresión, quejas somáticas, problemas sociales, problemas de atención, alteración del pensamiento, conductas disruptivas y comportamiento agresivo. Los síntomas se engloban en externalizantes e internalizantes. − Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes (BASC-2): para una evaluación global de la sintomatología del niño, puede utilizarse entre los 3 y los 18 años. Se han utilizado también métodos proyectivos como el test de la Casa-Árbol-Persona (HTP), el Test del dibujo de la familia, el Pata Negra, el Test de la persona bajo la lluvia, el Test de Apercepción Infantil (CAT), la técnica del dibujo

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e historia de un animal, así como la hora de juego diagnóstica. En ocasiones es preciso valorar la adecuación de una evaluación más amplia que puede incluir una valoración de la capacidad intelectual, la capacidad atencional, las funciones ejecutivas u otros aspectos relacionados con el aprendizaje. 1.8. TRATAMIENTO Las intervenciones que se manejan para el trastorno bipolar de inicio precoz son de carácter multimodal, incluyendo tratamiento farmacológico y psicológico o psicosocial (psicoeducación, intervenciones familiares e intervenciones cognitivo conductuales, fundamentalmente). El primer paso si nos encontramos en una fase aguda es la estabilización del paciente, posteriormente será necesaria una transición hacia tratamiento de mantenimiento, lo que requerirá trabajar especialmente sobre la adherencia al mismo. Algunos de los fármacos más utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar precoz son los siguientes: − Litio: fue una de las primeras medicaciones aprobadas para su uso en adolescentes de entre 12 y 17 años pero pocos estudios han evaluado la eficacia del litio en esta pobñación. − Antiepilépticos usados como estabilizadores del ánimo: carbamacepina, ácido valproico, lamotrigina, oxcarbacepina y topiramato. − Antipsicóticos atípicos: risperidona, olanzapina, aripiprazol y quetiapina. En cuanto a las intervenciones psicológicas, según la Asociación Americana de Psiquiatría y Psicología Infantil, los objetivos de la psicoterapia en el trastorno bipolar de inicio precoz son: − Aumentar el conocimiento de la enfermedad, tanto para el paciente como para la familia. − Mejora del manejo de los síntomas. − Mejorar las habilidades de afrontamiento. − Mejorar las relaciones sociales y familiares. − Mejorar el funcionamiento ocupacional. − Prevención de recaídas. Las intervenciones psicológicas más utilizadas en el trastorno bipolar de inicio precoz son la psicoeducación, la psicoterapia interpersonal y del ritmo social, la terapia dialéctico-conductual y las intervenciones familiares.

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La psicoeducación es uno de los elementos comunes en todas las intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar de inicio precoz. Consiste básicamente en proporcionar herramientas a los pacientes y las familias para identificar los síntomas de cara a la prevención y el manejo de recaídas, fomentar la adherencia al tratamiento farmacológico, minimizar los factores de riesgo y maximizar los de protección. Se puede aplicar en formato grupal o individual como componente de una intervención estructurada mayor o como intervención coadyuvante al tratamiento famacológico.

La Terapia dialéctico-conductual (Dialectical Behavioral Therapy DBT, Linehan, 1993) es una intervención diseñada para adultos con trastorno límite de personalidad, siendo uno de los objetivos principales tratar la desregulación emocional, aunque también se adaptó para el tratamiento de adolescentes con alto riesgo de conducta suicida, con resultados satisfactorios. Debido a esto y a la importancia clave del componente de disregulación emocional en el trastorno bipolar se decidió adaptar la DBT para el tratamiento de adolescentes con este cuadro.

Fristad, Gavazzi y Mackinaw-Koons (2003), han diseñado una intervención estructurada de psicoeducación pensada inicialmente para los niños y sus padres en tratamiento ambulatorio por cualquier trastorno afectivo mayor, tanto en formato grupal (Grupos de Psicoeducación Multifamiliares / Multifamily Psuchoeducation Groups – MFPG) como individual (Psicoeducación Familiar Individual / Individual Family Psychoeducation IFP), cuyos objetivos eran incrementar el conocimiento y entendimiento del trastorno bipolar precoz y su tratamiento, mejorar el manejo de los síntomas del TBP y las condiciones asociadas, mejorar la comunicación y las habilidades de solución de problemas e incrementar la capacidad de afrontamiento de la enfermedad de niño y de la familia.

La primera fase consiste en sesiones semanales, 12 de intervención familiar y 12 de intervención individual. Las sesiones de intervención familiar incluyen psicoeducación y los módulos estándar de la DBT (mindfulness, tolerancia a la angustia, regulación emocional y efectividad interpersonal. En las sesiones individuales, se enseña al adolescente la técnica de resolución de problemas, con entrenamiento y práctica en casa y con apoyo telefónico del terapeuta.

La Terapia interpersonal y del ritmo social para adolescentes (IPSRT-A) es una adaptación para los adolescentes de la Terapia interpersonal y del ritmo social (Frank, 2005). Su base son los modelos que identifican tres factores interrelacionados de empeoramiento o recaída en los pacientes con TBP: la no adherencia al tratamiento, la disrupción del sistema circadiano (mediante el sueño y las rutinas sociales) y los estresores psicosociales. Los objetivos son: − Explorar la relación entre los acontecimientos estresantes (incluyendo problemas interpersonales) y los cambios de humor. − Abordar los déficits en el funcionamiento psicosocial. − Manejo de los síntomas afectivos (para disminuir su influencia negativa en el funcionamiento psicosocial). Los componentes esenciales de esta intervención según Hlastala et al. (2010) son: COMPONENTES DE LA TERAPIA INTERPERSONAL Y DEL RITMO SOCIAL (Frank, 2005) Psicoeducación Resolución de problemas interpersonales Construcción de una estructura, rutina social y ritmos de sueño

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La segunda fase tiene una duración de entre 7 y 12 sesiones (6 de intervención familiar y 6 individuales) dirigida a consolidar las ganancias y revisar la aplicación de las habilidades aprendidas. Esta intervención ha mostrado una disminución significativa en las ideas de suicidio, las conductas autolesivas,, la desregulación emocional y los síntomas depresivos (Goldstein et al., 2007). El Family-Focus Treatment para adolescentes (FFT-A, Miklowitz et al., 2004) es un modelo de intervención familiar adaptado de un tratamiento para adultos con trastorno bipolar. El objetivo del programa es ayudar al adolescente y a sus padres o familiares a entender los ciclos de humor, la vulnerabilidad a la enfermedad y la prevención de síntomas futuros, la necesidad del tratamiento farmacológico, la aceptación de la enfermedad, el manejo de estresores que pueden provocar cambios de humor y promover un ambiente familiar que conlleves estabilidad a largo plazo. Este programa consta de 21 sesiones, las 10 primeras incluyen el módulo de psicoeducación, incluyendo prevención de recaídas. Las sesiones 10-16 se centran en enseñar habilidades de comunicación, como escuchar actívamente, hacer peticiones de cambio y ofrecer retroalimentación negativa de forma constructiva. En este punto, el FFTA se diferencia del de los adultos en que el entrenamiento en comunicación es menos formal y centra su atención en las interacciones espontáneas. Las sesiones 17-21 se focalizan en el entrenamiento en solución de problemas. A los padres se les instruye para emplear estrategias de resolución sin interferir en el desarrollo normal de los adolescentes y en su búsqueda de independencia.

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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL 03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

En los adolescentes tratados con FFT-A, se ha demostrado que los episodios depresivos son menos severos y duraderos (Miklovitz et al., 2008) pero no queda claro el impacto de la intervención en los síntomas maníacos, en los que se recomienda la FFT-A junto a otras intervenciones que hayan demostrado su eficacia en la estabilización de los estados de manía. El Child and Familiy-Focus Cognitive-Behavioral Therapy (CFF-CBT, de Pavuluri et al., 2004) es una adaptación del FFT para abordar las necesidades de desarrollo en niños de entre 8 y 12 años con trastorno bipolar y sus familias. La intervención integra técnicas psicoeducativas, cognitivo-conductuales, terapia interpersonal, mindfulness y psicología positiva, a lo largo de 12 sesiones de tratamiento estructurado con una periodicidad semanal durante 3 meses. Los Grupos de psicoeducación multifamiliares (MFPG), la Psicoeducación familiar individual (IFP) y la Terapia cognitivo-conductual centrada en el niño y su familia (CFF-CBT), así como la versión grupal de esta última (CFF-CBT-G) comparten algunas características básicas: − Se basan en la psicoeducación. − Comparten una base cognitivo-conductual. − Incorporan a los padres como socios activos en el tratamiento del trastorno bipolar precoz. − Pretenden desarrollar habilidades y estrategias a la hora de resolver problemas. − Son de duración limitada. − Están diseñados para utilizarse como complemento a los tratamientos habituales al uso. − El objetivo común es la mejora de la adherencia al tratamiento farmacológico y a otros tratamientos psicológicos o psicosociales a través del componente psicoeducativo. Los programas mencionados Grupos de psicoeducación multifamiliares (MFPG), la Psicoeducación familiar individual (IFP) y la Terapia cognitivo-conductual centrada en el niño y su familia (CFF-CBT), así como la versión grupal de esta última (CFF-CBT-G) son tratamientos empíricamente contrastados, en relación a su eficacia, para la intervención en el trastorno bipolar de inicio precoz. No obstante, a pesar de los prometedores resultados obtenidos los estudios existentes adolecen de tamaños muestrales pequeños y en algunos casos, de grupos de control. Por lo tanto, son necesarios nuevos ensayos clínicos con muestras mayores.

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TABLA RESUMEN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS EN TRASTORNO BIPOLAR DE INICIO PRECOZ PROGRAMA

Eficaz

Probablemente eficaz

En fase experimental

No eficaz

Sin datos XX

Farmacoterapia Tratamiento psicológico

XX

Psicoeducación Grupos de psicoeducación multifamiliares de Fristad, Gavazzi y Mackinaw-Koons (2003)

XX

Psicoeducación familiar individual de Fristad, Gavazzi y Mackinaw-Koons (2003)

XX

Terapia interpersonal y del ritmo social para adolescentes de Frank (2005) Terapia dialécticoconductual – DBT de Linehan (1993)

XX

Family-Focus Treatment para adolescentes FFT-A, de Miklowitz et al., (2004)

XX

Child and Familiy-Focus Cognitive-Behavioral Therapy CFF-CBT, de Pavuluri et al.( 2004)

2. TRASTORNO CICLOTÍMICO 2.1. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN La ciclotimia consiste en un trastorno de al menos un año (a diferencia de adultos que se pide al menos dos años) de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios de un episodio hipomaníaco y de numerosos períodos con síntomas depresión que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor. Es un trastorno similar al trastorno depresivo persistente (distimia) pero en los trastornos bipolares.

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XX

XX

DSM-IV-TR (APA, 2002): TRASTORNO CICLOTÍMICO

DSM-5 (APA, 2014): TRASTORNO CICLOTÍMICO

A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.

A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes)han existido numerosos períodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen criterios para un episodio hipomaníaco, y numerosos períodos con síntomas depresivos que no cumplen criterios para un episodio de depresión mayor.

B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y adolescentes) los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más de dos meses seguidos.

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DSM-IV-TR (APA, 2002): TRASTORNO CICLOTÍMICO

DSM-5 (APA, 2014): TRASTORNO CICLOTÍMICO

C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).

C. Nunca se han cumplido criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes o un trastorno psicótico especificado o no especificado.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento) o a otra afección médica.

F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento. Especificar si: − Con ansiedad.

En cuanto a la comorbilidad del trastorno, la mayoría de los niños con trastorno ciclotímico atendidos en las consultas de psiquiatría presentan trastornos mentales comórbidos, y la probabilidad de que presenten comorbilidad con TDAH es mayor que la de otros pacientes pediátricos con trastornos mentales. 2.2. CURSO El trastorno ciclotímico comienza normalmente en la adolescencia o la edad adulta y en ocasiones se considera que refleja una predisposición temperamental hacia otros trastornos del espectro bipolar. En los niños con trastorno ciclotímico, la edad media de inicio son los 6 años y medio.

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ESQUEMA DE CONTENIDOS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM MARCADORES ESPECÍFICOS DEL TRASTORNO BIPOLAR EN LA INFANCIA EPIDEMIOLOGÍA TBP inicio en la infancia CURSO

TRASTORNO BIPOLAR I y II

TBP inicio en la adolescencia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EVALUACIÓN

TRASTORNOS BIPOLARES

Tratamiento farmacológico

EN NIÑOS Y

Psicoeducación

ADOLESCENTES TRATAMIENTO

Terapia interpersonal y del ritmo social para adolescentes Terapia dialécticoconductual Intervenciones familiares

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM

TRASTORNO CICLOTÍMICO

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CURSO

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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL

03.02.11. PSICOLOGÍA DE LA SALUD (TP)

03.02.10. TRASTORNOS BIPOLARES BIPOLARES

1 TOTAL

506. 151/--PS/2014. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA respecto a la depresión: 1) En la infancia existe una menor prevalencia de distimia que de depresión mayor. 2) La prevalencia de distimia en la infancia es superior en niñas que en niños. 3) La anhedonia es un síntoma poco relevante de la depresión en la infancia y adolescencia. 4) Las anomalías neuroendocrinas son uno de los factores internos más importantes en la génesis de la depresión infantil. 5) La prevalencia de trastornos bipolares es menor en la infancia que en la edad adulta.

493 5

PSICOMATICOS TOTAL

1

5

507. 176/--PS/2004. El trastorno consistente en la aparición repentina, tras un período libre, de gritos y chillidos después de la alimentación o cuando el niño se adormece, entre los 3 y 6 meses, se denomina: 1) 2) 3) 4) 5)

Dolores abdominales. Vómitos del primer semestre. Cólicos idiopáticos. Anorexia del segundo semestre. Mericismo.

508. 177/--PS/2004. Los episodios de pérdida breve del conocimiento que se producen en condiciones concretas y específicas, en niños entre los 6 y los 18 meses, se denominan: 1) 2) 3) 4) 5)

Trastornos de lateralización. Dispraxia. Debilidad psicomotriz. Espasmos del sollozo o del llanto. Epilepsia.

509. 051/--PS/2008. Del estudio de la consideración de la “diabetes como estresor” y de los diversos factores psicosociales implicados en el control diabético se sugiere que, en un niño con diabetes tipo I, un paso fundamental para fomentar el control metabólico (control diabético) del niño sería: 1) Determinar la ocurrencia previa de sucesos vitales mayores. 2) Establecer la interacción entre los sucesos vitales mayores y los estresores diarios. 3) Partir de la frecuencia de hospitalización en el niño. 4) Asegurarse de que el niño no haya padecido diabetes tipo II. 5) Informar al niño acerca de la enfermedad. 510. 099/--PS/2002. ¿Cuál es la alternativa FALSA?: 1) La cefalea por tensión es el principal tipo común de dolor de cabeza en los niños. 2) La cefalea migrañosa es sinónimo de la cefalea por tensión. 3) La cefalea por contracción muscular es equivalente a la cefalea por tensión. 4) Los dolores de cabeza por migraña también se diagnostican en los niños.

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