PSIQUIATRÍA DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA 1. Bases históricas de la psiquiatría de niños y adolescentes. Coordinador: F. Cabaleiro Fabeiro, Madrid  Factores etiológicos. Manifestaciones psicopatológicas según el período del desarrollo. Clasificación. Prevalencia  Bases históricas de la psiqiatría de niños y adolescentes  Factores etiológicos  Manifestaciones psicopatológicas según el periodo del desarrollo  Clasificación  Lista de las categorías  Prevalencia 2. Valoración clínica en psiquiatría del niño y del adolescente. Coordinadores: J.R. Gutiérrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz  Objetivos de la conslta. Contenidos básicos  Objetivos de la conslta y principios generales  Contenidos básicos de la valoración 诲眜맟眠 眢 眢

3. Examen psicomotor. Examen del lenguaje. Examen mediante técnicas psicométricas. Formulación diagnóstica Coordinador: L. Goenechea Alclá-Zamora, Toledo            

Examen psicomotor Interrogatorio Exploración Examen del lengaje Interrogatorio Exploración Exploración mediante técnicas psicométricas Escalas de nivel Test de personalidad Escalas sindrómicas Escalas globales Formlación diagnóstica

4. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueño. Coordinador: J. Toro Trallero, Barcelona

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Trastornos del control de esfínteres y de la eliminación. Trastornos de la identidad sexal Trastornos de la condcta alimentaria Obesidad Retraso ntricional benigno del crecimiento Retraso psicosocial del crecimiento Qiebra del desarrollo Rmiación (mericismo, vómitos psicógenos) Pica Trastornos del control de los esfínteres y de la eliminación Desarrollo del control de esfínteres Enresis (enresis fncional, micción involntaria noctrna infantil) Encopresis (incontinencia fecal, megacolon psicógeno) Trastornos del seño Fisiología del seño en niños y adolescentes Evolción a lo largo de la infancia y adolescencia Epidemiología Esqema general de evalación Dificltades para iniciar y mantener el seño Somnolencia excesiva dirna Cantidad inadecada de seño Seño noctrno alterado Trastornos asociados con n amento de las necesidades de seño Trastornos del ritmo circadiano seño-vigilia Síndrome de fase de seño retrasada Parasomnias: scesos inhabitales drante el seño Pesadillas Trastornos por movimientos rítmicos Brxismo Convlsiones drante el seño Cambios en el seño asociados con trastornos psiqiátricos Depresión en la infancia y adolescencia Trastorno por déficit de atención Síndrome de Torette Atismo, retraso mental y disfnción cerebral Trastornos de la identidad sexal (TIS) Desarrollo psico-socio-sexal hmano Alteraciones de la identidad sexal hmana Explicaciones etiopatogénicas Diagnóstico diferencial Transvestismo Transexalismo Sitaciones ddosas Estados intersexales Tratamiento

5. Trastornos del desarrollo motor. Trastornos del lenguaje.

Coordinador: J. Sola Muñoz, Granada  Trastornos del aprendizaje  Trastornos del desarrollo motor  Hiperqinesia y trastorno de la atención  Historia y definición  Epidemiología  Clínica  Perspectiva evoltiva. Pronóstico  Etiopatogenia  Diagnóstico diferencial  Tratamiento  Inhibición psicomotriz  Torpeza psicomotora  Trastornos de la lateralización  Debilidad motriz  Dispraxias infantiles  Los tics  Concepto  Epidemiología  Clínica  Etiopatogenia  Diagnóstico  Diagnóstico diferencial  Tratamiento  Pronóstico  Enfermedad de los tics", "síndrome de los tics", "síndrome de Gilles de la Torette" o "trastorno de la Torette"  Trastornos del lengaje  Disartrias  Disartrias fncionales  Disfemias  Tartamdez o Espasmofemia  Tartajofemia  Disfasia y afasia del desarrollo  Trastornos del aprendizaje  Dislexia  Disgrafia  Disortografía  Discalclia  Retraso escolar. Fracaso escolar  Fobia escolar  Trastornos del comportamiento en la escela 6. Trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia.

Coordinadores: A. Agüeró y M.A. Catalá, Valencia                      

Condcta normal y patológica. Etiología y epidemiología. Valoración clínica y sintomatología. Diagnóstico diferencial. Crso y pronóstico. Tratamiento Condcta normal y anormal Prevalencia Etiología y patogenia Factores individales Factores familiares Factores sociales Clínica Diagnóstico diferencial Enfermedades psiqiátricas Enfermedades de tipo nerológico Transtornos del aprendizaje y retraso mental Crso y pronóstico Tratamiento Terapia comnitaria Entrenamiento de los padres Terapia de familia Entrenamiento en habilidades sociales y resolción de problemas Tratamiento farmacológico Conclsión

7. Uso y abuso de alcohol y sustancias psicotropas. Circunstancias clínicas especiales: urgencias, suicidio, el niño maltratado, divorcio, embarazo Coordinador: I. Avellanosa Caro, Madrid  Uso y abso de alcohol y sstancias psicotropas  Circnstancias clínicas especiales 8. Psicosis infantil. Autismo infantil precoz. Trastorno autista. Esquizofrenia. Trastornos del humor. Trastornos de ansiedad por separación. Fobias. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de conversión. Hipocondria. Síndrome postraumático Coordinador: C. Ballesteros Alcalde, Valladolid      

Evolción histórica del concepto de esqizofrenia y psicosis infantil Características clínicas Atismo y trastornos generalizados del desarrollo Síndrome de Rett Síndrome de Asperger Trastorno desintegrativo

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Trastorno del hmor Trastorno por ansiedad de separación Fobias Trastorno obsesivo-complsivo Trastorno de conversión Síntomas nerológicos Características asociadas Hipocondria Trastorno por estrés postramático

9. Deficiencia mental Coordinador: J. Rodríguez Sacristán, Sevilla                               

Definición Evolción histórica del concepto de deficiencia mental Prevalencia Etiología Factores prenatales Alteraciones cromosómicas Errores congénitos del metabolismo Alteraciones congénitas del SNC Factores ambientales Factores perinatales Factores postnatales Factores socio-cltrales Clasificación Deficiencia mental ligera Deficiencia mental moderada Deficiencia mental grave Deficiencia mental profnda Clínica Trastornos psiqiátricos y de condcta Evalación y diagnóstico Exploración física Evalación psicológica Diagnóstico precoz Tratamiento de los trastornos psiqiátricos y de condcta Tratamiento psicológico Tratamiento psicofarmacológico Abordaje social de la deficiencia mental Labor asistencial Labor edcativa Labor profesional Labor social

10. Pronóstico y prevención. Estrategias preventivas con los niños y la familia. La relación terapéutica. Terapia por el juego. Terapia conductual. Psicoterapia individual. Terapia familiar. Terapia de grupo. Psicofármacos. Institucionalización. Modelosde servicios asistenciales Coordinadores: J.R. Gutiérrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz    

Estrategias preventivas con los niños y la familia La relación terapética Tipos de tratamiento Institcionalización

1. BASES HISTÓRICAS DE LA PSIQUIATRÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES. FACTORES ETIOLÓGICOS. MANIFESTACIONES PSICOPATOLÓGICAS SEGÚN EL PERIODO DEL DESARROLLO. CLASIFICACIÓN. PREVALENCIA Coordinador: F.Cabaleiro Fabeiro, Madrid.

BASES HISTÓRICAS DE LA PSIQUIATRÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES La historia de la Psiqiatría en niños y adolescentes pede ser tan antiga como la famosa pintra rpestre del spesto hechicero (Francia), o tan reciente como expresa qizás demasiado rotndamente Leo Kanner (l), cando dice qe al iniciarse el siglo XX no había nada qe pdiera ser considerado como Psiqiatría infantil. Cando se investiga el srgimiento de la qintaesencia de n saber o de na ciencia, con frecencia se pede retroceder hasta n pasado lejanísimo, pero a medida qe retrocedemos en el tiempo lo habital es qe se pierda especificidad y qe esta qintaesencia se encentre mezclada o confndida con otros elementos distintos. En la antiga Medicina, en las prácticas mágicoreligiosas ancestrales, sin dda se abordarían algnos problemas de niños y adolescentes de la misma natraleza de los qe hoy nos encontramos en la clínica cotidiana. Pero serían los saberes y los procedimientos de la magia, la religión, la hechicería o la medicina primitiva, los qe se aplicarían, my lejos todo ello de na delimitación del campo y de los contenidos de la moderna Psiqiatría de niños y adolescentes, y, por spesto, my lejos también de la identidad del psiqiatra infantil. Por ello y teniendo en centa el contexto de este capítlo vamos a procrar no adentrarnos apenas en los tiempos brmosos, en los qe la inespecificidad de la Psiqiatría de niños y adolescentes, es casi completa y en los qe el destilar s qintaesencia sería n proceso largo y complejo. Pero sí es importante reseñar qe la Psiqiatría de niños y adolescentes es no de los resltados actales de la historia de la comprensión del mndo psíqico de los niños y adolescentes. Esta historia forma n todo con la evolción de la comprensión de las dimensiones biológica y social de la infancia y adolescencia. La historia de la Psiqiatría infantil va de la mano de la historia de la atención y consideración qe a lo largo de los siglos se ha venido dando a los niños. En la hmanidad en general, casi todo ha girado, y gira, en torno al

adlto: el niño y el anciano son a mendo dos grandes marginados. La historia de la infancia está aún por hacer y no parece tarea sencilla. Existen enormes lagnas docmentales de datos, hellas o indicios y, por otro lado, no ha sido n tema de gran interés para los historiadores, qe ya hace sin embargo mcho tiempo, hbieran podido darnos para ello había datos sficientes na versión de la historia de la infancia desgraciadamente bastante llena de crdeza. Creo qe a los historiadores, lo mismo qe a n profesional de la infancia hoy ante na sitación de maltrato infantil, les reslta difícil ser ecánimes y es qe con frecencia se tiende a negar como algo inconcebible la creldad de los padres, ya qe maternidad y paternidad son fnciones my idealizadas socialmente (2). Nadie dda qe siempre ha habido padres qe qerían, cidaban, protegían y comprendían a ss hijos y qe ha habido cltras y momentos históricos más favorables para ello. Pero ahí están el monte Taigeto en Esparta y la roca Tarpeya en Roma, como lgares siniestros en qe griegos y romanos hacían na crel prevención despeñando a los bebés qe tenían algún defecto físico o algún otro problema de sald. El infanticidio, el abandono y la explotación laboral los niños en la Edad Antiga y Media, según nmerosos historiadores (3,4), no han sido fenómenos excepcionales (ni tampoco lo son actalmente en algnos países). Con la revolción indstrial se prodjeron importantes cambios en las relaciones padres-hijos y la concepción de la familia. En la sociedad medieval occidental, por ejemplo, la "escela" para la mayor parte de la infancia tenía lgar a través de n contacto extrafamiliar y social con los adltos, lo qe tenía n valor afectivo considerable (5). La escela, en sentido propio, como forma de aprendizaje generalizado, y posteriormente obligatorio, es n fenómeno mcho más tardío qe se prodce al mismo tiempo qe la sociedad indstrial se afirma y qe los vínclos familiares y parentofiliales adqieren n valor cada vez mayor en significaciones afectivas. El siglo XVIII con la Ilstración y la difsión de las concepciones edcativas de Rossea sponen n giro copernicano en la consideración del niño (del niño, lgar de las ferzas del mal, a la inociencia infantil y preparan el siglo XIX en el qe srge na mayor sensibilidad social ya no sólo familiar con respecto a la infancia, ampliándose considerablemente la responsabilidad pública con respecto a los hijos ajenos (6). A partir de la Revolción francesa empezó a considerarse responsable de todos los cidadanos como el Gran Padre o la Gran Madre ("Allons enfants de la patrie"). Se crearon así gran número de orfelinatos en toda Eropa, qe acogían ya no solo a hérfanos de gerra sino a hijos ilegítimos y abandonados (qe sólo en Francia en 1825 parece ser qe ascendían a 117.000). En 1881 el Ministro de Instrcción Pública francesa proclama la gratidad y el carácter laico y obligatorio de la enseñanza primaria para todos los ninos, a lo qe hasta entonces sólo tenían acceso na minoría social (4). El siglo XX spone n enorme progreso en la consideración y el respeto al niño. Así vemos aparecer:

· en 1923, la "Magna Charta pro Jventte Mndi", propesta por la Unión Internacional de Socorro a los Niños y adoptada en 1924 por la Sociedad de Naciones (Declaracion de Ginebra de los derechos del niño). · en 1959, la Declaración Universal de los derechos del niño, proclamada por la ONU. En ella se reconoce la enseñanza obligatoria entre otros mchos derechos. Hoy las Constitciones de nmerosas naciones del mndo inclyen y desarrollan estos principios. Sin embargo, estamos aún my lejos de qe estos derechos del niño, pese a ser reconocidos, dejen de hecho de ser conclcados. Podemos decir qe el campo empieza a abonarse para el srgimiento de la Psiqiatría infantil, cando la locra empieza a ser considerada como n fenómeno hmano, y no ya como algo demoniaco. También cando los pedagogos empiezan a confrontarse con la edcación de niños deficientes creando sistemas edcativos qe ahondan en la comprensión infantil (sordomdez, deficiencia mental). Y también cando el joven delincente empieza a ser comprendido y no solo castigado. En 1409, Jan Gilaberto Jofré (más conocido por el padre Jofré), perteneciente a la orden de los Hermanos de la Merced, tras haber presenciado el linchamiento de n enfermo mental en na calle de Valencia, crea con el apoyo del rey Martin I de Aragón, llamado el Hmano, el primer establecimiento dedicado exclsivamente a los enfermos mentales (7). Los monjes de la Merced tenían por misión principal el rescate de cristianos cativos de los mslmanes, lo qe les daba probablemente la ocasión de ver cómo se trataba a los alienados en el mndo islámico (8). En la Granada mslmana había ya n hospital, casi de atención exclsiva a los dementes. La creación del manicomio de Valencia inició n importante movimiento de proliferación de establecimientos asistenciales para enfermos mentales drante los siglos XV y XVI. Todo esto significaba na ferte apesta por na neva comprensión de la locra, cando en Centroeropa, y también en España, todavía se qemaban y qemarían posesos y brjos (9), gran número de ellos enfermos mentales persegidos con el manal de Hexenhammer (Martillo de hechiceros), o por la Inqisición. Es my posible qe algnos niños y sobre todo adolescentes, cyos problemas psíqicos feron asimilados a los del adlto, se beneficiasen desde comienzos del siglo XV de esta neva comprensión de la locra, iniciada por el padre Jofré y los siete médicos qe con él desarrollaban esta labor pionera en el Hospital de los Santos Mártires Inocentes de Valencia. En los comienzos de la enseñanza especializada destacó otro español, el monje benedictino Pedro Ponce de León (1520-1584), qe creó n método de lengaje gestal para sordomdos, del qe sabemos a través de otro pedagogo español, Jan Pablo Bonet, qe pblica n importante tratado sobre este método en 1620 (4).

Ya en el siglo XVIII, nos encontramos a J.J. Rossea (1712-1778), qe con s obra "Emile o de l'Edcation" va a inflenciar poderosamente la pedagogía y las costmbres de s siglo y de los venideros. El niño es n ser beno por natraleza y hay qe protegerlo de la civilización contaminante. Centa D.-J. Dché cómo estas ideas llegarán hasta la experiencia de A. Neill, dos siglos despés, en Smmerhill y cómo Rossea inflyó en los hábitos de crianza de s época, promocionando la lactancia materna y preconizando el "régimen libre"de amamantamiento del bebé. En estas ideas le precedió s coetáneo Bffon (1707-1788), qien habla de ellas en el capítlo sobre la infancia de s "Histoire Natrelle", pero no logró difndirlas del mismo modo qe Rossea. Parece ser qe en esta época de la Ilstración empieza a verse damas dando de mamar en los palcos de la ópera o en los salones de la corte. Un contemporáneo, valorado tanto por Rossea como por Bffon, fe Pereire, qe en realidad era Jacob Rodrígez Pereira (1715-1780), jdío de origen portgés, nacido en la Extremadra española, qe se refgió en Francia por las persecciones de la Inqisición realizando allí ss estdios de Medicina. Es considerado el primer edcador de sordomdos en Francia y s metodología anaba diferentes sistemas: lectra de labios, dactilología, contacto vibratorio táctil, etc. El Abad Ch. M. L'Epée (1712-1789), coetáneo de Pereire, tilizaba n sistema gestal "metódico" qe los sordomdos aprendían rápidamente para comnicarse entre sí, pero les aislaba del resto del mndo. La dispta entre ambas escelas draría dos siglos (4), con mayor éxito del método del abad, qe condjo al encapslamiento institcional de los sordomdos. Llegamos ahora a la interesante época de la Revolción Francesa y primeros tiempos del siglo XIX. En ella nos encontramos al sizo Pestalozzi (1746-1827) qe había hecho estdios de teología, qe era n apasionado apologista de las teorías de Rossea y qe realizó na labor edcativa con niños hérfanos y abandonados, mchos con problemas de comportamiento. De ellos se ocpaba con gran dedicación a través de n método edcativo en el qe la "continidad de cidados" era fndamental (4). En Yverdon fnda n Institto al qe, entre otras personas relevantes, acde Froebel (1782-1852) permaneciendo dos años y realizando lego na labor similar en Alemania. Allí creará también na escela para niños de 3 a 9 años a la qe dará el nombre de "Kindergarten" (jardín de niños). Finales del XVIII y primeros tiempos del XIX es también la época de Ph. Pinel (1745-1826), el considerado fndador de la Psiqiatría, en Francia, qien a parte de qitar las cadenas a los alienados, de establecer na clasificación de las enfermedades mentales y de poner de relieve la importancia del medio en la génesis y en la terapia del enfermo mental, establece "el tratamiento moral" como importante recrso terapético.

Es en 1800 cando la sociedad francesa se hace cargo, tras varias idas y venidas de los bosqes a los peblos limítrofes, de Victor, el niño salvaje de Aveyron, qe entonces tiene nos 12 años. Va a ser J.M. Itard, pedagogo y médico, el encargado de s edcación en la Institción Nacional de Sordomdos donde ejerce como médico. Itard va a tilizar ss técnicas reedcativas para sordomdos, y aplicar el "tratamiento moral" (10) de s admirado maestro Pinel, qien sin embargo le disadía de intentarlo por considerar qe Victor era únicamente n retrasado mental, n idiota. Pero Itard drante años intenta qe este niño, qe no habla y qe parece inicialmente qe no oye, hable y se socialice. No es na casalidad qe todo n rico debate en torno al tema haya tenido lgar en la Francia de entonces en torno a Victor y qe el debate se prolongase hasta nestros días. Los misterios de la interacción entre lo constitcional y hereditario, y el entorno hmano, sigen siendo aún hoy de difícil acceso. Victor podía ser "la natraleza hmana sin entorno hmano" y en el intento de socialización podrían desvelarse grandes secretos. Victor apenas progresó. J.E. Esqirol (1772-1840), condiscíplo y amigo de Itard, apoyó las tesis de s maestro Pinel. Itard interrmpe s intento terapético conclyéndose qe Victor es n idiota abandonado. Hoy son nmerosas las opiniones de psicoanalistas (10) qe consideran qe fe n niño atista librado a s propia serte a la edad de 5 años aproximadamente. Los dos informes minciosos de Itard sobre ss intentos terapéticos de este grave trastorno psíqico infantil a lo largo de catro años, son considerados como docmentos históricos de na tarea ya propiamente psiqiátrica infantil. Con Itard y Esqirol e inspirado en las concepciones de Rossea y Pereire, comenzó s formación O. Ségin (1812-1880). Edcador y médico, es considerado el primer terapeta de niños retrasados mentales (11): Trabajó en hospicios y creó n centro de enseñanza para niños idiotas en París. Tras haber participado en la Revolción de 1848 con repblicanos y socialistas, emigró a EE.UU. donde aydó a la organización de escelas especiales en mchos estados. S obra "Traitement moral, hygiène et édcation des idiots et atres enfants arriérés", pblicada en 1846 en París, se distancia de las concepciones sensalistas de Itard y del tratamiento moral de Pinel (4), adqiriendo s propia originalidad. Sin embargo s optimismo era excesivo al pensar qe el retrasado mental podía crarse completamente al no tratarse más qe de na infancia prolongada (12). No fe profeta en s tierra y ss métodos feron mejor conocidos en otros países y retilizados, ya en nestro siglo, por la médico y pedagoga italiana María Montessori (1870-1952). Dice J. Martín (11): "No dejó de sostener qe la idiocia, calqiera qe hayan sido ss casas o sean ss complicaciones orgánicas, era ante todo na sitación de aislamiento moral y qiso aydar al idiota a salir de esta relegación tanto de sí mismo como de los demás". J.E. Esqirol (1772-1840) había realizado na clasificación más sintética qe la de s maestro Pinel de las enfermedades mentales y, en ss dos volúmenes sobre el tema, había establecido diferencias entre psicosis y demencia en el

niño. Sin embargo, son algo despés Griesinger (1817-1868) en Alemania y Madsley (1835-1918) en Inglaterra, qienes dedican na mayor atención en ss respectivos tratados de psiqiatría a la patología mental infantil. Pese a todo, al ocparse de la patología infantil y establecer clasificaciones, lo hacen con los mismos criterios y denominaciones qe tilizan para las enfermedades psiqiátricas del adlto. Parece estar fera de toda dda qe es H. Emminghas (1845-1904) qien pblica en 1887 en Tbinga (Alemania) el primer libro sobre los Trastornos psíqicos del niño (4) (12), qe da na visión de conjnto de la Psiqiatría Infantil y qe rompe con la tradicional concepción adltocéntrica. Es E. Harms, en s artíclo pblicado en 1960 en el "American Jornal of Orthopsychiatry", titlado "En la cna de la Psiqiatría del niño", qien se extraña y deplora qe no se concozca a este valioso pionero (4). Dice Harms qe Emminghas sgiere establecer na clara separación a los campos de la edad adlta o de la infancia (12). Emminghas distinge dos categorías de enfermedades mentales infantiles: las de casa orgánica cerebral y aqellas ocasionadas por factores psicológicos como la angstia o el miedo excesivos. Al delincente jvenil lo inclía dentro de la patología psíqica reclamando para él comprensión y ayda. Lamentablemente las concepciones de Emminghas cayeron en el olvido y más tarde, Kraepelin y Bleler dicen Alexander y Selecnick (12) omitieron toda referencia a las enfermedades mentales infantiles como entidades separadas. Sin embargo, en los años qe sigen a la pblicación de la obra de Emminghas, se pblican otros tres tratados de Psiqiatría infantil importantes: En 1888, "La locra en los niños" pblicado en Francia por Pal Morea de Tors, (1844-1908) qe completa algnas lagnas de s obra con trabajos posteriores y qe rompe con la concepción rossoniana del niño beno por natraleza. En 1898, "Las afecciones mentales en los niños" pblicado en Filadelfia por W.W. Ireland, qe dedica na bena parte de la obra a las deficiencias mentales. En 1899, "Los trastornos mentales de la infancia" pblicado en París por N. Manheimer. L. Kanner (1), pese a la especificidad de estas obras sobre la edad infantil, considera qe lo qe de la infancia no cabe en las clasificaciones de los adltos, no es en general abordado en estos tratados de Psiqiatría de niños y adolescentes. A fines del siglo XIX nmerosos psicólogos se interesan por el fncionamiento psíqico del niño. El propio Ch. Darwin con ss teorías evolcionistas y ss

reflexiones sobre el embrión, promeve la idea de qe el niño a lo largo de s desarrollo podría recorrer n camino similar al de la hmanidad a través de ss etapas de civilización. El estdio del niño pasa de este modo a tener n interés splementario. La obra de Darwin "A Biographical sketeh of an infant" (1876) y la de Millicent-Shinn "Notes on the development of a child" (1893), qe describe la evolción de n recién nacido día a día, se inscriben en esta neva perspectiva del niño (4). De esta época es también el libro de James Sclly "The Stdies in Childhodd" en el qe destaca el jego como revelador de los procesos mentales del niño. Acercándonos al siglo XX nos encontramos con tres grandes psiqiatras, my contemporáneos y además bastante longevos, qe cabalgan sobre los dos siglos: E. Kraepelin (1856-1926) en Mnich, E. Bleler (1857-1940) en Zrich y S. Fred (1856-1939) en Viena. Kraepelin recoge el saber psiqiátrico del siglo XIX, desarrolla con mcho rigor na importante nosografía, crea el concepto nitario de "demencia precoz" y, dentro de él, na forma delirante qe llamó "paranoide". Las otras dos formas qe inclyo en la "demencia precoz" feron la catatonía y la hebefrenia. Esta última es la qe tiene mayor interés para la Psiqiatría de Niños y Adolescentes, pesto qe s comienzo tiene lgar en la pbertad. En realidad feron K. Khalbam (1828-1899) y s discíplo y colaborador E. Hecker, qienes aislaron y describieron esta importante descompensación psicótica del adolescente. E. Bleler, crea el concepto de "esqizofrenia" (no nitario, sino como conjnto de afecciones) e, inflido por S. Fred de qien fe amigo, da n caracter dinámico a s concepción de las psicosis (8). Pero las obras de Kraepelin y Bleler, de inflencia tan grande, no se hicieron eco de las ideas de Emminghas, no refiriéndose en absolto a las enfermedades mentales infantiles como entidades espec ficas (12). Así de nevo se da paso al adltomorfismo y Sante de Sanctis (1862-1935), como remedo del concepto Kraepeliniano, describirá la "demencia precocísima" y Heller la "dementia infantilis" (1908) qe hoy es descartada como explica S. Lebovici (13), por tratarse de casos de encefalitis con oligofrenia o de psicosis asociadas a deficiencia mental. Es Fred qien va a concebir con s teoría psicoanalítica na neva manera de entender los trastornos psíqicos del niño. A través de los tratamientos psicoanalíticos spo encontrar al niño qe cada adlto había sido y poner de manifiesto los antigos problemas qe se actalizaban en s patología adlta. Para ser más exactos y circnscritos, describió la reconstrcción de la nerosis infantil en la nerosis de transferencia. Pero además obtvo importantes conclsiones a partir de la observación de niños y de algún tratamiento psicoanalítico infantil, como el conocido caso de Janito. Fred también abrió las perspectivas familiares a la hora de valorar los trastornos psíqicos del niño, al hacer depender como señala Lebovici (13) al menos en parte, las

imagos qe los niños elaboran de ss padres de la dinámica y conflictalidad familiar. Aparte de la elaboración de n sistema coherente de comprensión del fncionamiento psíqico hmano y de n abordaje terapético de la patología en consonancia con dicha comprensión, la trascendencia de las teorías de Fred para la Psiqiatría infantil hay qe verla en la importancia qe dió al niño para comprender al adlto. Era necesario desarrollar la comprensión del mndo psíqico infantil y ss problemas, y esto fe decisivo para qe, desde entonces, mchos psicoanalistas se dedicasen a trabajar con niños y adolescentes en my diversas circnstancias y aportasen así a la Psiqiatría infantil y a mendo desde la propia Psiqiatría infantil n instrmento de comprensión y terapético de valor incalclable en la actalidad. H. Von Hg-Hellmth (1871-1924), filógoga vienesa, parece haber sido a todas lces la primera psicoanalista de niños (S. Fred había realizado sólo observaciones infantiles y tratado a Janito a través del padre del niño). Desde 1912 expso y pblicó importantes trabajos qe ya planteaban cestiones importantes del fncionamiento psíqico del niño y de la técnica del psicoanálisis infantil. El encadre, el proceso, la transferencia negativa y la positiva, la interpretación, las resistencias, el problema de los padres, feron cestiones abordadas como señalan (14) en s exposición "Sobre la técnica del análisis de niños", a la qe asistieron tanto Ana Fred como M. Klein en el Congreso Internacional de la Haya en 1920. En ella abordaba la importancia del jego del niño y s interpretación drante la qe dará el valor de na "explicación". Hg Hellmth distinge entre la aplicación del psicoanálisis a la edcación infantil, y el componente pedagógico, qe ella apreciaba mcho, en el psicoanálisis de niños. Fe pionera en el trabajo con los qe hoy llamaríamos "agentes de sald" (padres, profesores, edcadores, médicos escolares, cidadores de garderías y asistentes sociales), realizando con ellos na tarea preventiva primaria. En estos años en qe el psicoanálisis infantil se está forjando en Viena, hay qe recordar a Agst Aichorn (1878-1949), pedagogo y lego psicoanalista, vienés qe dirigió institciones para chicos agresivos o delincentes. Se le considera fndador de la terapia institcional de orientación psicoanalítica (12). Se dio centa de cómo estos mchachos tenían importantes dificltades con la imagen del padre y de ahí qe tratase de consegir, a través de na relación de confianza, qe se identificasen al edcador. Era my consciente de qe se trataba de chicos no ssceptibles inicialmente de n trabajo psicoanalítico individal, pero, precisamente, consideraba qe el trabajo institcional podía en ocasiones hacérselo accesible. En la Viena de estos años, srgen las dos psicoanalistas de niños en canto a la comprensión del mndo psíqico del niño y s desarrollo, así como al abordaje terapético de ss problemas. Se trata de Melanie Klein (1882-1960) y de Ana Fred (1895-1982), qe en los años 30 pasarán a vivir en Londres y cyas concepciones, a mendo encontradas, generarán na interesante anqe no siempre polémica, qe adqiere s acmé a mediados de siglo. Ana

Fred sitaba la edad del complejo de Edipo a partir de los tres años (allí donde la había sitado S. Fred), mientras qe M. Klein concibe n complejo de Edipo mcho más precoz. Esta confía plenamente en las posibilidades transferenciales del niño hacia el psicoanalista y considera qe es fndamentalmente a partir de esta sitación cómo se peden generar los cambios terapéticos. M. Klein trabajó mcho con niños de corta edad y aportó valiosas nociones para la comprensión de las psicosis. Ana Fred sin embargo, ve al niño como n ser my dependiente de la relación con ss padres y ello le hace pensar qe ss posibilidades de transferencia no peden ser las del adlto. El trabajo con los padres tiene n mayor valor para ella y considera qe el tratamiento psicoanalítico con el niño no pede ignorar na natral actitd pedagógica. Ana Fred bsca la alianza terapética con el niño, mientras qe M. Klein está especialmente atenta a la transferencia negativa y a s interpretación. Ana Fred desarrolló mcho el trabajo preventivo e institcional y describió las llamadas "líneas de desarrollo". A A. Fred y M. Klein sigieron otros psicoanalistas de gran interés qe han ido añadiendo nevos elementos de comprensión del niño, s psicopatología y s tratamiento. Desarrollar ss aportaciones escapa a las pretensiones del capítlo. Mencionaremos simplemente al citarlos algo representativo de ellos: R. Spitz (1887-1974), médico vienés qe se instaló en EE.UU, describe los tres "organizadores" del desarrollo (la aparición de la sonrisa, la angstia del octavo mes y la aparición del "no") y describe la depresión anaclítica y el hospitalismo. D.W. Winnicott (1896-1971), pediatra británico, estdia y describe los diferentes grados de dependencia del bebé y niño de corta edad. Valora como algo esencial la fnción materna (el "holding" y el "handling") y los objetos y fenómenos transicionales qe el niño necesita para apoyarse en s camino hacia na mayor atonomía. Son de interés ss nociones de verdadero "self" y falso "self" en relación con las capacidades de la madre para permitir al bebé la expresión de s plsionalidad o con qe el bebé tenga qe adaptarse inadecadamente a la madre. John Bowlby (1907), psiqiatra británico, centra s interés en el estdio de las separaciones precoces madre-bebé y de la constitción y natraleza del vínclo afectivo qe ne a ambos. Se basa en la teoría psicoanalítica de Fred de qien disiente en canto a la teoría del apoyo libidinal y en las concepciones etológicas de Lorenz. Jacqes Lacan (1901-1963) y el estadio del espejo, Margaret Mahler (1900- ), ss fases de desarrollo y el concepto de psicosis simbiótica, Frances Tstin, W. Bion, D. Meltzer, B. Bettelheim, S. Lebovici, R. Diatkine, hacen parte de na ntrida lista de atores psicoanalíticos qe han hecho importantes aportaciones a la Psiqiatría del niño y del adolescente en este siglo XX.

Hasta aqí hemos llegado partiendo de finales del siglo XIX con S. Fred y sigiendo el hilo condctor de las aportaciones de psicoanalistas a la Psiqiatría infantil. Retrocedemos ahora para recordar algnas otras importantes aportaciones, progresos o acontecimientos de la Psiqiatría de niños y adolescentes a lo largo del siglo XX. Empecemos por citar a A. Binet (1857-1911), psicólogo, y T. Simon (18731961), médico, qe tienen el mérito de haber estado en los orígenes de las prebas psicométricas infantiles, creando "na escala métrica de la inteligencia". Las inflencias del positivismo de A. Comte en el siglo XIX y la reciente experiencia de na enseñanza gratita y obligatoria en Francia, llevan a A. Binet, a instancias economicistas del Ministerio de Instrcción Pública, a poner en marcha esta metodología en los primerísimos años del siglo XX. Ello les permitió clasificar a los niños "débiles mentales" en aqellos qe eran considerados ssceptibles de n tratamiento médicopedagógico en "clases de perfeccionamiento" y aqellos otros, más graves, qe se destinaban a internados más medicalizados bscando na cierta capacitación laboral. Esta corriente psicométrica desbanca a experiencias algo anteriores, o contemporáneas, más abiertas en el abordaje de los problemas de la deficiencia mental, como la de D. Borneville (1840-1909) en Francia, qe fe my criticado por Binet. Las prebas psicométricas adqieren age y se desarrollan en nestro continente y en EE.UU. (Stern y s medición de la edad mental, Zazzo, Goddard y Terman, qe adaptan, desarrollan o hacen innovaciones a la escala de Binet). Drante na bena parte del siglo XX la medida del cociente intelectal constitirá el no va más de la psiqiatría del niño y decidirá la serte de éste. (4) Afortnadamente esta corriente redccionista y en la qe los dispositivo con niños, ssceptibles de ayda psiqiátrica, fera del ámbito sanitario propiamente psiqiátrico, fe también criticada. Entre los detractores del age psicométrico figran: W. Kohler, no de los fndadores de la psicología de la forma; el pedagogo y filósofo americano, J. Dewey; María Montessori, de formación médica pero centrada en la pedagogía; etc. Experiencias como la de Claparede y el doctor Bovet en Ginebra, qe crean el Institto Jean-Jacqes Rossea, modelo de los ftros Centros médico-pedagógicos, se alejan de las concepciones de Binet y, por spesto como hemos visto, la comprensión psicoanalítica desborda el encasillamiento al qe estaba condciendo y a veces aún condce el excesivo valor adjdicado a las escalas de inteligencia frente a la compleja problemática, psicopedagógica y psicopatológica, de los llamados fracasos escolares. Mencionaremos ahora a Leo Kanner qe, anqe nació en Astria, es reconocido generalmente como el fndador de la Psiqiatría infantil en los países de lenga inglesa (4), desarrollando s labor en EE.UU. Es casi de obligada tradición citar s síntesis de las catro primeras décadas del siglo XX, en las qe sitúa los comienzos de la psiqiatría infantil hasta adqirir s madrez (1):

Primera década: se piensa en los niños. Aparecen tendencias cltrales qe propician la consideración psiqiátrica de los niños (psicometría, psiqiatría dinámica, jzgados de menores, movimiento de higiene mental). Segnda década: se hace algo en favor de los niños. La comnidad atiende mejor a los niños-problema (clases especiales, alternativa jdicial de la ttela, hogares sstittos). Tercera década: se hace algo por los niños. Las clínicas de orientación infantil se interesan más por el trabajo con padres y maestros. Carta década: se trabaja con los niños. La atención se centra más sobre el niño mismo. Los psiqiatras de niños tilizan el jego orientados por Ana Fred para qe el niño peda revelar y elaborar s insegridad, ansiedad  hostilidad. Esta panorámica de las primeras décadas del siglo XX tiene el interés de conceptalizar etapas, qizás obligadas, del desarrollo de la Psiqiatría de niños y adolescentes, pero parece evidente qe Kanner se está refiriendo a EE.UU., Inglaterra, Francia y a algnos pocos países más. No se pede hablar de Kanner sin mencionar el síndrome del atismo infantil precoz, qe describió con toda precisión en s trabajo de 1943 sobre 11 niños qe lo presentaban. George Heyer (1884-1977) es considerado el pionero de la psiqiatría infantil en Francia. Tres fechas clave señala D. J. Dché (4) para indicar la importancia y significación de s labor: En 1925 se hace cargo de la Clínica aneja de Neropsiqiatría, lo qe Dché considera firmar oficialmente el acta de nacimiento de la Psiqiatría infantil en Francia. En 1937 organiza en París la "Conference internationale de Psychiatrie de l'Enfant", qe Ajriagerra considera el primer congreso internacional de Psiqiatría infantil (15). En 1948 pasa a ser titlar de la primera cátedra de Psiqiatría infantil de Francia. G. Heyer se mantvo bajo el signo del eclecticismo, caracterizándose por s gran apertra de espírit y siendo maestro de los maestros de la Psiqiatría infantil francesa de nestros tiempos. Mencionaremos también aqí las teorías del comportamiento desarrolladas a partir de los planteamientos de Palov (1849-1936) sobre los reflejos condicionados. Son Skinner y Lindsley qienes introdcen en 1954 el término de "behavior therapy". Se trata de tratamientos qe, como resme Lebovici (4) "apoyándose sobre las leyes y los principios bien conocidos del condicionamiento y del aprendizaje, tienen por objeto modificar los comportamientos inadaptados del individo: los hábitos inadaptados se amortigan y eliminan, mientras qe los hábitos adaptados son establecidos y reforzados". No es este el momento de hacer na valoración crítica, qe desde

nestras perspectivas psicoanalíticas procede. Nos limitaremos a señalar qe es na extendida orientación terapética qe parece no considerar la existencia de n mndo psíqico interno con ss dinámicas y reglaciones complejas. Una simplificación del fncionamiento mental hmano nos parece evidente, anqe es comprensible qe, ante la simplicidad de ss propestas, se bsqen estas alternativas terapéticas qe, en algnos casos, peden resltar de tilidad e inclso estar indicadas desde perspectivas de comprensión psicológica my diferentes. Otra enriqecedora aportación a la Psiqiatría del niño es la realizada por el sizo Jean Piaget (1896-1980), qe estdió Ciencias de la Natraleza inicialmente, pero qe fe profesor de Psicología, de Sociología, de Filosofía de las Ciencias y de Historia del Pensamiento Científico en las niversidades de Nechatel y Ginebra, y enseñó Psicología genética en la Sorbona. Piaget estdió el desarrollo cognitivo del niño y del adolescente. Para él, la inteligencia no es más qe na forma concreta de adaptación biológica. De la misma manera qe el organismo asimila el medio y se transforma bajo la presión de éste, la inteligencia por n proceso de "asimilación", incorpora los datos de la experiencia a ss propios esqemas y, a través de n proceso de "acomodación", modifica esos esqemas ante los nevos datos de la experiencia. Así la adaptación intelectal se lleva a cabo a través de n progresivo eqilibrio entre asimilación y acomodación. Piaget ha descrito el desarrollo intelectal desde el nacimiento hasta finalizar la adolescencia, estableciendo diferentes estadios qe se caracterizan por na estrctra de conjnto bien determinada. Define tres grandes períodos: el período sensoriomotor (0-2 años), el período del pensamiento preoperatorio (2-7 años) y el período operatorio (operaciones concretas de 7-12 años y operaciones formales a partir de los 12 años). Siendo de n valor inestimable para la Psiqiatría infantil ss rigrosos estdios sobre el desarrollo cognitivo, no deja de sorprender el poco interés qe dedicó a la vida afectiva del niño. Para Piaget la afectividad es simplemente el motor y la energía necesaria para el desarrollo. Otro gran investigador del desarrollo psíqico del niño más integrador qe Piaget y qe ha hecho incrsiones en el campo de la psicopatología ha sido el francés H. Wallon (1879-1962). Por último, mencionaremos n psiqiatra infantil vasco-español de talla internacional, fallecido en 1993, Jlián de Ajriagerra, qe ha trabajado en París y en Ginebra, y realizado también valiosas aportaciones a s país de origen. Entre las contribciones al campo de la Psiqiatría infantil están ss investigaciones sobre la escritra y otros aspectos del lengaje, s Manal de Psiqiatría infantil inestimable obra de síntesis y de expresión de ss propios enfoqes y ss estdios en el terreno de la Neropsicología del desarrollo (16). No se pede dejar de señalar el interés del abordaje terapético familiar, basado en la idea de la familia como nidad social y emocional, qe es pesto de relieve en 1937 por n psiqiatra infantil, N. Ackerman en EE.UU. Tanto desde la orientación psicoanalítica, qe estvo en ss orígenes, como desde

otras perspectivas de conflencia (Teoría de la comnicación, Cibernética, Teoría general de sistemas, etc.), el trabajo y la pecliaridad del abordaje familiar adqieren na importancia mcho mayor en estos últimos 25 años. Pes bien, hoy son innmerables los libros, revistas, asociaciones científicas de ámbito nacional e internacional qe se ocpan del campo de la psiqiatría infantil y del adolescente. Ya sea en Eropa o en América, la Psiqiatría de niños y adolescentes adqiere cada vez más relevancia, tanto en canto a la envergadra de la red asistencial específica como a las exigencias formativas del especialista. En la casi totalidad de los países de la Unión Eropea y de la E.F.T.A. la especialidad está reconocida con carácter oficial y atónomo. En España, lamentablemente, todavía en 1997 no existe na formación con carácter de especialidad. La Unión Eropea de Médicos Especialistas ha reconocido la especialidad como atónoma, creando el 22 de agosto de 1993, en Copenhage, la Sección Monoespecializada de Psiqiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, lo qe nos hace agrar progresos formativos y asistenciales qe se extiendan a nestro país.

FACTORES ETIOLÓGICOS En los tratados de Psiqiatría de niños y adolescentes (Ajriagerra, Lebovici y otros, Mazet y Hozel o L. Kanner) no se aborda de manera monográfica o explícita el tema de los factores etiológicos o de la etiología de la psicopatología de niños y adolescentes en s conjnto. Sin embargo, todos alden a lo largo y a lo ancho, a dichos factores y de manera más precisa los indican al tratar de los posibles orígenes de cada trastorno psíqico infantil. Sí selen abordarse nociones como madración, desarrollo, "neotenia", filogénesis, ontogénesis o epigénesis, pero todo ello en tanto qe factores fndamentales del desarrollo psíqico del ser hmano. Y es qe tratar de la psicopatología de los niños prespone hablar del origen y desarrollo del mndo psíqico y de los factores de los qe depende, factores qe en la medida en qe son o se hacen problemáticos, van a propiciar los fncionamientos patológicos y los trastornos psíqicos. J. Bergeret (17), qe ha estdiado y definido my a fondo las nociones de estrctra y organizaciones psicopatológicas, dice, sin embargo, cando se refiere a la infancia: "Una estrctra no aparece nnca en el niño como n "cristal", sino como n "plasma falsamente isotrópico", o n líqido con consistencia de gel (al qe n cristal exterior calqiera pede hacer tomar forma) o n sincitio (es decir, n tejido poco diferenciado donde aparecen sólamente "núcleos", pero no membranas)". De esta manera Bergeret pone de manifiesto la enorme plasticidad y facilidad con la qe el niño es inflenciado por el entorno y, al mismo tiempo, al decir qe es n plasma "falsamente" isotrópico o qe tiene "núcleos", está señalando qe tampoco se trata de n ser indiferenciado, sino qe ya desde el comienzo existen en él proyectos en germen, esbozos de diseños ftros y na cierta organización. S alsión al

cristal exterior se refiere al medio, a n entorno, mejor o peor, pero con forma o con estrctra y capacidad de modelar. Si pensamos en el bebé o niño de corta edad y s madre el símil se clarifica permitiéndonos comprender mejor los factores etiológicos en s conjnto. A ello nos limitaremos necesariamente. El bebé pertenece a la especie hmana y por tanto trae n programa, nas perspectivas madrativas y nas expectativas hacia el entorno qe peden compararse o aproximarse a las de otras especies, pero qe le diferencian de ellas. Y en este sentido, todo lo qe conozcamos, comparemos y distingamos de esas características, es decir, canto más sepamos del bebé etológico, mejor sabremos cidarlo, hacer prevención, y comprender el impacto probablemente patógeno de algnos factores. Por ejemplo, cando evitamos largas separaciones del bebé con s madre entre los 4-6 meses y los 9-12 meses estamos haciendo prevención, eliminando n factor de riesgo (18) para ese bebé etológico. Y cando lo vemos con n cadro depresivo anaclítico, o simplemente con trastornos fncionales de la alimentación o del seño, y estamos al corriente de qe ha sido separado de s madre, sabremos qe esa separación, al no estar prevista para nestra especie, pede constitirse en n factor patógeno. También sabemos qe cando el bebé extraña en esta época, está respondiendo a ss condicionamientos filogenéticos y qe si no extraña, algo está pertrbando ss reacciones normales filogenéticas. Pes bien, a parte del bebé etológico o filogénico, existe el bebé ontogénico. Hay recién nacidos inconsolables en s llanto, otros fácilmente consolables y otros qe casi no lloran. Los tres tipos de bebés tienen n fncionamiento normal, pero apntan potencialidades de base diferentes en ss formas de ser iniciales ("consolabilidad", "eqipamiento de base", "vlnerabilidad" y "competencia" son nociones a aplicar aqí) (19). Pero, además el bebé ontogénico pede tener alteraciones genéticas de my diverso tipo, como los bebés con n Síndrome de Down o con ciertas metabolopatías, qe comprometen seriamente s fncionamiento psíqico. Son factores etiológicos genéticos con frecencia claros, demostrables, y ssceptibles en mchos casos de prevención y, cando no, reqiriendo cidados especiales. Este bebé con ss características filogenéticas y ontogénicas se va a confrontar con otro bebé, el bebé fantasmático, qe nace ya, antes de nacer, en las fantasías, anhelos y expectativas de los ftros padres. El bebé del mndo interno psíqico de la madre nos referimos aqí sólo a ella para simplificar la exposición se confronta e interactúa con el bebé real. ¿Pero qién es el bebé fantasmático de la madre?. ¿Cómo se gesta y desde cando?. Sin dda, desde hace más tiempo qe el bebé qe acaba de nacer. El bebé fantasmático srge cando la madre siendo niña se siente cidada por s madre, se identifica con ella y jega a ser como s madre. Esa madre-niña tenía entonces n pensamiento mágico infantil, en el qe las cosas imposibles podían dejar de serlo (ser ella la madre y s madre ella, por ejemplo), y entre deseos realizados en ss jegos, seños, y fantasías y, por otro lado, ss clpas, envidias y conflictos, na larga historia ha ido entretejiéndose hasta el

momento de ser madre de verdad. Para entonces ya se había forjado en s mndo interno na profnda escenificación relacional madre-bebé, pdiendo ser apenas conflictiva o ciertamente problemática. Es esta escenificación o escena interna la qe se reaviva con el embarazo miedos del embarazo (20) y despés del parto inqietdes y estados depresivos (21) y la qe engloba al bebé fantasmático. Esa madre con ese bebé de ss profndas fantasías es la qe ha de responder a las expectativas del bebé real (el bebé filo y ontogénico), con mayor o menor éxito tras múltiples negociaciones relacionales. Con esto qeremos recordar cál es el entorno habital del bebé: na madre con n mndo psíqico interno qe remite a ss propios padres, es decir, a los abelos del niño y a la historia relacional sya con ellos. Los terapetas de familia sistémicos conocen bien el importante papel de las generaciones. Nosotros desde na óptica psicoanalítica consideramos sobre todo cando trabajamos en Psiqiatría infantil, qe los personajes en jego pertenecen, al menos, a tres generaciones implicadas en el mndo interno del niño o de la madre. El bebé, o niño peqeño, qe nos ha sido a mendo englobado o atrapado por la dinámica reprodctora de aqellas escenas fantasmáticas infantiles, más o menos remodeladas, de la madre, es decir, por los conflictos de ella. El bebé, como diría B. Cramer, está con frecencia "parasitado" por las proyecciones patógenas de la madre. Y así, por ejemplo, vemos a mendo cómo na determinada madre qe está dando de mamar a s bebé cada tres horas, qe ha de interrmpir s seño noctrno, qe es reclamada na y otra vez por el llanto infantil, proyecta sobre s bebé na imagen exigente y conflictiva de s madre. La reprodcción del antigo conflicto es la qe late, por ejemplo, detrás de nos intensos cólicos del primer trimestre o de problemas de alimentación o insomnio del bebé. En fin, la patología del fncionamiento mental de la madre constitye n importante factor de riesgo y todavía mayor si existe na descompensación. Hasta aqí, de forma artificiosa, hemos qerido referirnos sólo a la madre, pero ella no está habitalmente sola. Está el padre, con s propio mndo psíqico y s propia historia, más o menos conflictiva como la madre, y está también la relación entre ambos, trianglarizada además con el bebé. El padre pede ver reactalizados ss celos infantiles hacia n hermano en s propio hijo y pede reaccionar de my diversas formas, generando preocpación en s mjer y reperctiendo esto en el niño qe nos traen a conslta. Pede también no existir, por diferentes motivos, na figra paterna, lo qe constitye n factor de riesgo. Pero además el bebé pede nacer en na familia my nmerosa, o ser el gemelo de otro, o estar inclido en na compleja y conflictiva dinámica familiar. En fin, en algnos casos pede tratarse de factores de riesgo menores y, en otros, de factores patógenos claros. Aparte del entorno familiar, pede haber personajes cidadores sstittivos maternos mientras la madre trabaja, o, más adelante, edcadores, médicos, amigitos, qe completan con ss propias dinámicas relacionales con el niño y con los padres, el entorno hmano infantil capaz de generar desarrollo y

organización psíqica en el niño o riesgo y patología. Pero a todos estos factores de riesgo más relacionados con las características y fncionamientos psíqicos de los personajes del entorno hmano infantil, se añaden los "factores de riesgo accidentales" generadores de las llamadas "crisis accidentales por Erikson y Caplan (22), como peden ser: la merte de no de los padres o de n hermano, los cambios brscos de ambiente, n abso sexal, na enfermedad o n accidente graves, etc. El impacto de estos factores depende mcho, además de los recrsos y deficiencias psíqicas o psicobiológicas ("competencia" y "vlnerabilidad" del bebé, "ferza o debilidad del yo" en el niño), de la edad, del período evoltivo del desarrollo y de ss vicisitdes individales. Una experiencia de pérdida significativa, por ejemplo, el niño la tolera peor en los tres primeros años de vida. Finalmente, el nivel socioeconómico y cltral, cando es bajo, inflye como veremos más adelante constityendo n importante factor de riesgo psíqico. Por tanto, la conflencia de factores de riesgo, la falta de "competencia" del niño o del entorno, la mayor "vlnerabilidad" psíqica infantil y las coyntras evoltivas desfavorables son los elementos qe de forma conjnta e interactiva se encentran en los orígenes de la psicopatología del niño y del adolescente. El aislar cada no de estos elementos, ni en la teoría ni en los cadros clínicos, es del todo posible. Consideramos de gran valor e interés la noción de "series complementarias" con la qe Fred en s 22ª Conferencia de Introdcción al Psicoanálisis (23) explicaba la etiología de las nerosis, anqe s aplicación pede abarcar la psicopatología en s conjnto. Factores exógenos y endógenos fncionan de forma complementaria y en proporción inversa, generando patología del fncionamiento mental. En la etiología de los problemas psíqicos infantiles, lo exógeno adqiere n valor my relevante, como apntaba en e1 símil qe hemos tilizado, J. Bergeret.

MANIFESTACIONES PSICOPATOLOGICAS SEGUN EL PERIODO DEL DESARROLLO La edad qe tiene n niño o n chico qe viene a conslta entre cero y dieciocho años es n dato de smo interés para el psiqiatra de niños y adolescentes. Lo qe a na edad se considera n fncionamiento adecado, a otra no lo es. Con el niño presente, en general nos orientamos bien, pero no siempre es así y entonces es cando la confrontación con la edad real convierte nestra primera impresión en significativa. Un niño adltomorfo o parentificado pede darnos na impresión de mayor edad, y n niño con actitdes regresivas nos pede parecer más peqeño. Ya no digamos si el chico no está presente y son los padres qienes, por ejemplo, toman contacto con nosotros por teléfono. Recordamos na ocasión en qe nos llamó na madre diciendo, inqieta y atropelladamente, qe s hijo tenía n comportamiento desafiante, qe no podía hacer nada beno de él, qe hacía lo

qe le venía en gana y qe ella estaba asstada pensando qe podría acabar en la cárcel o siendo n delincente. Creímos qe nos estaba hablando de n chico de 14 a 18 años y, en realidad, se estaba refiriendo a n niño de dos añitos. La experiencia nos mestra qe algnas madres qe acden a conslta con niños entre año y medio y tres años tienen a veces na impresión similar de ss hijos, lo qe no es demasiado extraño cando sabemos qe la adolescencia y estas edades tienen elementos en común. Otra cestión a considerar es qe el trastorno o la alteración psicopatológica, pede prodcirse en n período, manifestarse en otro y ser detectado todavía más adelante en s plena dimensión. Es decir, la patología por la qe viene a conslta n niño en n período concreto de s desarrollo, es a mendo generada en n período anterior y el actal no aporta más qe las condiciones para s descompensación. Otras veces las alteraciones no sólo se habían prodcido ya, sino manifestado, pero el entorno no las había percibido como anómalas o no podía admitir qe lo feran, o no había consltado por actitdes híbridas de banalización, negligencia o falta de información. En otras ocasiones nos consltan por aparentes trastornos de n determinado período de desarrollo, cando en realidad son el signo de qe, al fin, el niño o el chico empieza a ir mejor y siempre había ido mal, pero de forma sintónica con el entorno. Son sitaciones hiperadaptativas o de psedo-self (24), qe, ridosamente (poblemas escolares, rebeldía) empiezan a dejar de serlo. Debemos mencionar también aqí los "síntomas evoltivos" tan frecentes en los qe reslta clave no iniciar n tratamiento al confndirlos con verdadera patología y, clave también, no tomar n verdadero trastorno por n síntoma evoltivo. Finalmente, es importante recordar qe na dificltad significativa srgida en n determinado período del desarrollo pede provocar na reactivación hegemónica de sistemas organizativos y fncionales de períodos anteriores, prodciéndose así na regresión patológica, qe se tradcirá en manifestaciones problemáticas y anacrónicas. Qeda así en evidencia la complejidad del tema de las manifestaciones patológicas según el período de desarrollo y, por tanto, lo qe significaría n abordaje en condiciones del tema. Sintetizaremos, omitiremos mchas cestiones y matices, y ello en favor de na rápida visión de conjnto. El lactante, o bebé de 0 a 4-6 meses vive la época más plástica de s vida en canto a ss capacidades adaptativas siempre qe se le permita segir ejerciendo de bebé. Corresponde este período a las nociones de "atismo normal" (primeras semanas) y de "simbiosis" (1-5 meses) establecidas por M. Mhaler (25). Corresponde también a la "posición esqizo-paranoide" de M. Klein (26) y al momento bisagra con la llamada también por ella "posición depresiva". Es el período de "dependencia absolta" para Winnicott (24) y de

transición al "período de dependencia relativa". Y corresponde también a los períodos "no objetal" y "precrsor de objeto" de Spitz (27). Pongamos todo esto en otras palabras: las primeras semanas anqe el bebé está abierto, por momentos, al entorno materno, se encentra la mayor parte del tiempo smido en las procelosas agas de ss sensaciones propioceptivas y cenestésicas, al parecer bastante a gsto. Gracias a la invitación qe s madre le hace con ss cidados y a ss propias necesidades, abandona esa ferza centrípeta y se abre, se entrega, se confnde con s mamá. La madre allá fera, se ha preparado para este momento a lo largo de neve meses de embarazo y, drante varias semanas atrás, se ha esforzado llena de emociones e incertidmbres en "cogerle el aire" a s bebé. Madre y bebé han consegido na sincronización extraordinaria. La madre adivina todo y eso es lo qe le hace perder al bebé ss recelos y abandonar s escondite propioceptivo y cenestésico. El bebé se siente omnipotente y las velas de ss "competencias" se inflan con la ferza del viento materno para poder realizar na larga travesía en el período sigiente. Pes bien, la patología en este período srge cando algo no scede de esta forma. Entre las manifestaciones psicopatológicas o signos más precoces qe alertan en canto a posibles fncionamientos o evolciones psicóticas entre las qe se encentra el atismo precoz de Kanner, nos encontramos con el rechazo absolto del pecho o los graves insomnios persistentes, las inadecaciones tonicas del bebé a los brazos de s madre, la desviación activa de la mirada, la no aparición de la sonrisa ni de los fenómenos de extrañeza de Spitz, entre otros signos qe han sido investigados y valorados por A. Lasa Zleta (28). Algo impide qe el niño salga de esa sensorialidad inicial o de esa fase esqizo-paranoide, o algo hace qe velva a ella tras na experiencia relacional insatisfactoria (fracaso de la simbiosis). Factores orgánicos con afectación nerológica peden estar algnas veces en s origen, los factores relacionales se mestran frecentemente de forma clara (problemas de fncionamiento mental materno de origen diverso qe afectan seriamente los investimientos sobre el hijo) y la predisposición biológica, no pede demostrarse, ni negarse. Sin embargo los trastornos fncionales de la esfera oral-digestiva y del seño son los más frecentes en esta época, así como los estrictamente psicosomáticos. Todo pasa por el cerpo, y es qe en el bebé el fncionamiento mental está constityéndose y, por tanto no tiene ese grado de atonomía qe le concedemos al fncionamiento mental del niño mayor o del adlto. No debe extrañarnos pes qe ss frstraciones se tradzcan ensegida en alteraciones fncionales o en trastornos psicosomáticos. Son típicos de este período la anorexia primaria del recién nacido (rara pero sele ser grave), los cólicos del primer trimestre, los trastornos del seño del primer semestre (el insomnio) y las afecciones dermatológicas. Es la época por excelencia de la díada madre-bebé y no hay nada qe le sceda a no de ss miembros qe no repercta en el otro. No hay qe olvidar

qe este período es el momento de la confrontación de algnas madres con s bebé con malformaciones, con problemas genéticos, con discapacidades en general, con problemas qe comprometen la ftra sald del niño y, por tanto, es para ellas n período difícil y crcial de elaboración del delo de n bebé sano, qe les permita aceptar a ellas y por spesto también a los padres adecadamente las limitaciones de s hijo. El niño en constrcción es n término qe tilizamos aqí para referirnos al niño de la fase del proceso de separación-individación de M. Mhaler (29), es decir, desde qe la simbiosis ha alcanzado s acmé, en torno al 5.º mes, hasta los 3 años. Con el término de "niño en constrcción" qeremos mostrar como n todo esas dos líneas de desarrollo: la separación y la individación avanzando a la par (constrcción de límites configración de na atonomía con respecto a la madre y constrcción de estrctras y capacidades internas, es decir, percepción, memoria, cognición, lengaje y demás capacidades yoicas). Y todo ello, entre otras razones, porqe la madre, tras la llamada por Winnicott "preocpación maternal primaria" (30), ha empezado a tranqilizarse despés de haber constatado qe podía confiar en ss capacidades, en las del bebé y en las de ambos para entenderse. Esto genera na no tan inmediata disponibilidad de la madre, lo qe el bebé va advirtiendo. Va desilsionándose de la fantasía simbiótica de na madre prolongación de sí mismo y enteramente a s servicio y dándose centa qe no le pertenece, qe ella tiene intereses y vida propia (interés por el padre por ejemplo). Empieza, eso sí, a ilsionarse con s atonomía motora, (gatear, andar) o con s control y posesión de todo (por spesto el control de ss esfínteres sobre los qe es él, y no s madre, qien ejerce dominio) y avanza en la constrcción progresiva de s mndo interno, mágico y simbólico, qe distinge cada vez mejor del externo (y qe controla también mejor y le protege ante las frstraciones externas). Se diría qe es entonces cando la filogenia, anqe no expone oportnamente algo al servicio del bebé, tiene n valor discriminativo y genera "la angstia del 8.º mes" (2.º organizaro de Spitz, qe en realidad con frecencia se ve aparecer ya en el 5.º mes). El niño se assta ante el rostro de personas qe no pertenecen a s entorno habital, cando algún tiempo antes les hbiera sonreído ("sonrisa social") confndiéndolas con los seres familiares. Ahora se assta ante la asencia de esa familiaridad. Poco a poco va discriminando y observando con perspectiva a s madre, fera de él entre los otros qe no son s madre. Inicia entonces la larga tarea de constrir na imagen interna estable de s madre. Tarea arda y penosa pesto qe la estabilidad es difícil de consegir cando ha de anar y compatibilizar en los afectos amorosos y agresivos hacia s madre (posición depresiva de M. Klein). Ha de echar mano, para sobrellevar y avanzar en s tarea, de esos objetos como el osito de pelche considerado en parte él y en parte s madre (objetos transicionales de Winnicott (30), y así poder ir empezando a tolerar el triste reconocimiento de s madre externa, total y atónoma. La conqista de estos escenarios internos, ya con carácter estable y cada vez más simbólico, y en los

qe el lengaje ocpa n decisivo lgar, significan el final de este proceso de separación-individación. El niño se ha constrido para él n mndo psíqico interno del qe hace parte simbólicamente s madre, y eso le permite bastante tranqilamente admitir qe ella y él son seres diferentes. A lo largo de este proceso es sin dda algna la angstia de separación la qe está en el centro de la escena, organizando o desorganizando el fncionamiento mental y el desarrollo. La psicopatología infantil qe se organiza en este período tiene qe ver con importantes movilizaciones de este tipo de angstia, qe es la depresiva y frente a la qe srge, diferentes mecanismos defensivos qe configran distintos cadros psicopatológicos. Las personalidades límite son a mendo "niños a medio constrir" qe se originan en este período. Pero cando nosotros vemos a n niño qe está en apros en esta época, aparte de tratar de serle útiles ya, lo qe inqieta es s pronóstico. ¿Es n niño qe no va a acabar de constrirse? ¿Es n niño qe ha detenido s constrcción? ¿O es n niño qe está en derribo?. Esta es la cestión en la qe el psiqiatra infantil debe aplicarse. Las formas de expresión psicopatológica peden ser my diferentes según el proceso descrito se pertrbe en no  otro momento y la importancia, intensidad, constancia y, sobre todo, la significación qe adqiera el factor pertrbante. Algnas de las manifestaciones psicopatológicas de este período son: La depresión anaclítica, la anorexia del 2.º semestre, el mericismo o rmiación (de aparición habital a los 6-8 meses), los espasmos del sollozo (qe habitalmente aparecen a los 6 meses y es poco frecente qe continúen pasados los 3 años), los problemas de retraso en la aparición del lengaje y la sintomatología expresiva, frecentemente, de psicosis como es la asencia de angstia del 8.º mes (el niño qe se va con calqiera drante estos años). El niño peqeño (de 3-7 años). El niño en esta época, si todo ha ido bien, ha zanjado na etapa qe le permite sentirse na peqeña personita con atosficiencia motriz, lingüística y sobre todo con n mndo interno con escenarios, representaciones y símbolos qe van adqiriendo mayor consistencia en la medida en qe jega y seña, despierto o dormido. Está eqipado mcho mejor frente a las adversidades. Ha adqirido na especie de giñol interno y haciendo representaciones desdramatiza la realidad. Por eso ahora se siente en bena forma para afrontar cestiones ya esbozadas en s mente, pero qe venía eldiendo. Prefería pensar hasta entonces qe el mndo se componía de grandes y peqeños, pero ahora se decide a tomar en serio qe a parte de esta clasificación, existe la de los sexos. "¿Por qé a mamá le llamo mamá y a papá, papá?" "¿Por qé yo soy n niño y ese otro niño es na niña?" "¿Por qé hay niños con colita y otros no?" "¿Por qé dice la niña mamá tiene pechos y yo no?" "¿Qién da, qita, pone, los pechos, atribtos específicos?". El niño piensa mágicamente como en los centos de hadas por eso le interesan, en los qe todo es posible. Hay na cestión qe le inqieta y le fascina: la relación entre ss padres. Cando ss padres se miran, se acercan, se hacen n arrmaco, él corre a meterse por medio o, cando

menos, a controlar la sitación. Se le enciende la lz roja de alarma, porqe no qiere sentirse exclido. Los dos jntos son n peligro. ¿Qé es lo qe pasa entre ellos?, ¿Por qé se hacen caso el no al otro de esa forma? (el niño intye la natraleza erótico-afectiva). Por qé él no consige qe s madre o s padre le hagan el mismo caso a él, qe se hacen entre sí? ¿Qé tienen ellos qe no tenga él?, ¿qién da o qita lo qe hay qe tener (problemática de sedcción y castración)?. Todas estas pregntas, y mchas más qe le hacen estar pregntando constantemente "por qé", ocpan estos interesantes años de s vida qe giran en torno a la pareja de ss padres con qienes rivaliza alternándolos (complejo de Edipo positivo y negativo), pero habitalmente a la niña le tirará más el padre y al niño la madre y qerrán ser como el padre del mismo sexo. Es así como van adqiriendo ss identidades secndarias, las sexales. El proceso es diferente en varios aspectos para el niño y la niña. En todo caso ésta tendrá qe cambiar de objeto de amor (de s madre a s padre y al hombre), mientras qe el niño segirá con s inicial interés por s madre y lego, por la mjer. Las angstias en este período giran en torno a tener o no tener los atribtos de natraleza sexal (angstia de castración) qe le permitiría el trinfo. El castigo de los padres, si no se aceptan ss normas, en el fondo es referido por el niño a este tipo de angstias, detrás de las qe sbyace la angstia de separación del período anterior. Así va introyectando esas normas como na especie de código moral, interno (Speryó) y configrando exigencias ideales de fncionamiento basados en s admiración a los padres y a antigas imágenes satisfactorias de sí mismo (Ideal del yo). El niño en este período despliega, como vemos, toda na neva y compleja escenografía interna, ensayando mecanismos de defensa como la proyección, el desplazamiento, somatización con tintes conversivos, represión, etc., y organizando algnos síntomas evoltivos, para, de esta forma, hacer frente dignamente a esta apasionante lcha desigal en la qe ha de encontrar alternativas satisfactorias a ss desventras. Este tipo de fncionamiento nerótico evoltivo es el qe logra el niño normal en este período. Por tanto, presentará manifestaciones sintomatológicas qe hemos de sitar en la norma. Será la pecliaridad, la intensidad y la persistencia del síntoma,y sobre todo la valoración del fncionamiento mental global del niño, lo qe nos va a alertar sobre la significación patológica. Algnos comportamientos obsesivos y sobre todo las fobias son frecentes y peden tener n simple valor evoltivo, o problemáticamente nerótico, o inclso psicótico. Hay qe tener también presente qe en el 4.º y 5.º años, y a veces más tarde, se diagnostican atismos y otras formas de psicosis como las simbióticas descritas por M. Mahler (29). Atendemos además mchos problemas qe se han organizado en el período anterior my vinclados por tanto a la angstia de separación, como son na gran parte de los problemas de lengaje, de psicomotricidad, y en general instrmentales, qe son qizás los más nmerosos al ser detectados a partir de los 3 años con el comienzo de la vida escolar. Las inadaptaciones escolares, con diferentes comportamientos y actitdes, son también manifestaciones psicopatológicas de este período. A medida qe vamos avanzando en el desarrollo de la edad evoltiva las

manifestaciones psicopatológicas tienen cada vez más qe ver con las dificltades qe se arrastran de antes y la mayor complejidad de las nevas etapas evoltivas. El niño latente (de 7 a 12 años). La edad de la latencia es sin dda na sabia alternativa infantil a las conclsiones del período precedente. Es decir, qe el niño se da centa de qe s intromisión en la pareja de los padres es inviable. No le es posible desentrañar ss misterios, ni controlar la relación entre ellos, ni el desalojo de s pesto del padre del mismo sexo. Sólo le cabe conclir, tras varios años de fallidos intentos, qe na retirada a tiempo es na victoria, qe además de peligroso es fatigante el empeño de sbvertir el orden, y qe aceptar la sitación, bscando na rendición honrosa, o cando menos na trega, es empezar a entrar en razón. De esta rendición, o trega "sine die", va a depender la definición de los vectores qe organizan y dan entidad a la edad de la latencia: Los misterios de la pareja sólo podrá desentrañarlos cando sea mayor, ahora no está en condiciones (interés por crecer). Qizás entonces peda, como s madre o como s padre, tener como pareja a algien como el padre del otro sexo. Ha de dedicarse por tanto a ser como el padre de s mismo sexo (reafirmación de la identidad sexal psicológica). Ha de dejar, pes, de estar obsesionado con la pareja de ss padres y la relación entre ellos. Es necesario olvidar y, efectivamente, apenas qedarán recerdos de los años precedentes (intensos fenómenos de represión, los cimientos de la simbolización). Pero no le es posible vivir la realidad sin algún apasionamiento... el profesor(a), compañero(a), cantante de T.V., etc. (desplazamientos, desarrollo de la simbolización). Al menos na parte de s enorme criosidad por los misterios de la vida íntima de los padres va a ser desviada hacia n deseo de n saber más general y socializado (deseos de conocer la realidad y las normas qe la rigen, época dorada de la escolaridad). Paso del pensamiento mágico al pensamiento realista (deseos de aprender, socialización, sblimación, estadio de las operaciones concretas de Piaget). En fin, como vemos, entrar en la latencia spone n delo particlar, n desinvestimiento de la relación apasionada e impregnada de erotismo hacia los padres. Esta desexalización trae como contrapartida la emergencia de actitdes afectosas y tiernas hacia ellos. Pese a estos cambios en relación con los padres, la sexalidad infantil sige estando bien presente en el niño latente anqe no con la efervescencia del período precedente ni la del qe le va a sceder. Es na época de consolidación de identidades y de instancias psíqicas en la qe tiene lgar n gran desarrollo yoico (qe D. Brgin sitúa en

na 2.ª fase entre los 8-12 años) (31), y la pesta a pnto de todos los mecanismos de defensa. El trinfo del principio de realidad sobre el principio de placer y del pensamiento realista y racional sobre el pensamiento mágico confirma a esta época el merecido títlo de "la edad del so de razón". La represión como defensa y la sblimación como alternativa proporcionan al niño n excelente eqilibrio. Mecanismos y rasgos de tipo obsesivo, como la racionalización, las necesidades de control, ciertos ritales, la repetición más o menos complsiva, están presentes en mchos de ss jegos convencionales, en s escolaridad y en ss comportamientos (coleccionismo, jego de la cerda o de la goma en las niñas, caminar sin pisar la raya, perfeccionismo en tareas escolares, etc.). Todos estos fenómenos de latencialización qe sponen n importante avance en el desarrollo psíqico del niño, tienen lgar cando todo marcha bien. Pero con no poca frecencia existe n fracaso, mayor o menor, de la latencialización y es entonces cando asistimos a las manifestaciones psicopatológicas de esta edad. Son los niños qe sigen sin poder desinvestir la problemática edípica o los qe a mendo presentan fobias escolares o dificltades de socialización. Con frecencia los padres tienen qe ver en estas fobias y en estas dificltades de latencialización. (18) Pero las fobias escolares peden ser en algnas otras ocasiones, el exponente de fracasos del desarrollo anteriores a la época edípica (qe tampoco se la han podido plantear en ss propios términos). Fobias escolares graves, prepsicosis o las impropiamente llamadas "psicosis de la latencia" selen tener raices en la época del niño lactante o en el proceso de separación-individación. Los llamados "fracasos escolares" o los problemas escolares de extrema frecencia, en los qe el entorno familiar y escolar jegan n papel importante, son a mendo disarmonías evoltivas (32) con n trasfondo nerótico o prepsicótico y manifestaciones disléxicas, discalcúlicas, o con calqier otro tipo de trastorno instrmental. Las psicosis qe se detectan en esta edad se mestran con frecencia a través de n repliege, na inhibición, n mtismo qe esconde ideas sobrevaloradas o claramente delirantes sin qe, en general, se llege a desarrollar n delirio estrctrado o sistematizado como en el adlto. Las alcinaciones, sin ser frecentes, no están exclidas. Y, en fin, las actaciones a través de comportamientos psicopáticos, o de las predisposiciones psicosomáticas, no son infrecentes. El adolescente (12 a 18-20 años). La última etapa de la edad evoltiva es la llamada crisis de la adolescencia, qe se inicia con la pbertad y qe va a promover cambios importantes qe dejarán prácticamente conformada de manera definitiva la personalidad del adlto. De nevo na gran plasticidad. Evolciones problemáticas previas peden solventar ss conflictos y otras evolciones satisfactorias peden, en cambio, verse comprometidas. Sin embargo, esto no es lo habital y los fncionamientos mentales qe arrastran serias dificltades, selen conflictalizarse o desorganizarse todavía más en este período, mientras qe nos benos antecedentes de fncionamiento mental son n inestimable bagaje para encarar la adolescencia.

Nos contentaremos con dar aqí sólo, algnas pinceladas sobre lo qe vive el o la adolescente. La historia sele iniciarse (antes en la chica qe en el chico) con cambios hormonales qe van a generar, por n lado, el crecimiento corporal con gran incremento de la talla y, por otro lado, n desarrollo corporal sexal (crecimiento de genitales, desarrollo mamario en las niñas y aparición de caracteres sexales secndarios correspondientes a cada sexo). El desarrollo sexal conlleva la menarqia en las chicas y las eyaclaciones en los chicos y, en ambos, n intenso incremento de la plsionalidad sexal. Todo ello, lleno de profndas significaciones y siendo objeto de reacciones del entorno familiar y social. El o la adolescente han de despedirse, de hacer el delo, de s cerpo infantil, a partir del cal habían constitido s identidad y al qe ya estaban acostmbrados. (33) El cambiante y novedoso cerpo, y la aparición de ss caracteres sexales confrontan al adolescente con na ferza qe srge de lo más profndo de s ser y qe tiene la impresión de no controlar. Ss nevas características corporales con frecencia el crecimiento corporal es disarmónico inicialmente le sorprenden, le disgstan, o le agradan, en el fondo, pero le cesta asmirlas cara al exterior. Por ello, el o la adolescente, no dejan de mirarse en el espejo. Necesitan segirse la pista a sí mismos día a día y no les reslta fácil hacerse con na representación estable de sí mismos cando s cerpo está cambiando. El ser ya mayor, el tener los atribtos sexales como el padre, o como la madre, y la ferte plsionalidad sexal, reabren la problemática edípica a la qe el niño, para poder latenciarse, había dado na trega, entre otras razones como hemos visto, por encontrarse en inferioridad de condiciones. La sitación ha cambiado y el adolescente, tras a mendo merodear en ss fantasías eróticas con los personajes de s entorno familiar próximo, siente miedo, clpa, vergüenza y corre en bsca de la pandilla ("el mercadillo del amor") donde, de forma más o menos progresiva, irá dando salida a s plsionalidad sexal, a ss afectos y a ss confidencias. Esto no tiene siempre lgar de forma sencilla y, con algna frecencia, tratando de apntalar s narcisismo y paradójicamente s identidad sexal, tiene lgar algna experiencia de tipo homosexal qe no tendrá relevancia en s estable orientación heterosexal ftra. Todo implsa al adolescente hacia na ineldible atonomía y atoconstrcción definitivas, y, por tanto, se remeve el antigo proceso de separaciónindividación. Por otro lado, con la reactivación de la problemática edípica, esta vez ha de encontrar s alternativa, ya no en na especie de trega de los investimientos parentales como el niño latente, sino en n adiós a las fijaciones eróticas hacia los padres. El adolescente ha de despedirse de las imagos arcaicas (33) de nos padres protectores, idealizados, eróticos, adivinadores de deseos, grandiosos o todavía con tintes simbióticos, al modo qe el niño latente se despide de los Reyes Magos. Tanto canto más apego exista hacia estas imagos de los padres, tanto más trabajo va a costarle al

adolescente sperar esta crisis, elaborar el delo de esta separación. Al adolescente es esto lo qe le escece en s mndo interno. En na imagen gráfica podríamos imaginárnoslo sentado en la plaza pública con na pancarta en cada mano. Una diría: "Bsco a mis padres-Reyes Magos" y otra: "Los padres-Reyes Magos no existen". Pero esta escena no podría tener lgar más qe en na plaza pública interna, porqe el adolescente no pede reconocer s dependencia cando se está jgando s narcisismo en sperarla. El entorno no deja de percibir esta ambivalencia inconfesable del adolescente y lo encentra contradictorio entre ss actitdes dependientes y ss proclamas de independencia. Otro aspecto desconcertante para los padres, también con algo inconfesable en relación con la reactivación edípica, es la actitd rechazante qe sobre todo el adolescente púber mestra hacia el padre del sexo opesto, qeriendo dejar bien sentado, ante sí mismo y los demás qe nada erótico existe en esta relación. Pero además el adolescente provoca de forma habital, en mayor o menor grado, a ss padres, con objeto de encontrar en la reacción de ellos n cierto apoyo para el distanciamiento qe ha de prodcirse. S toma de conciencia de qe ss padres no están a la altra de ss idealizaciones infantiles sele serle útil para increparlos y generar cierta trblencia qe le facilite na atonomización, externa e interna, menos dolorosa al soslayar así la clpa y propiciar las racionalizaciones. Los padres representan na fnción importante en la adolescencia de ss hijos. Mchos de ellos, acostmbrados a ser idealizados por ss hijos, toleran mal la desidealización irreverente del adolescente y s atonomización. Han de elaborar n delo en paralelo a ss hijos. Ambas elaboraciones interactúan positiva o negativamente entre sí. El o la adolescente, tras haber recrrido en estos años, en mayor o menor medida, a la mastrbación, haber tenido progresivas y diferentes experiencias erótico-afectivas y haber realizado elecciones e identificaciones diversas, pede volver con el ánimo más sereno hacia ss padres. Podrá reconocer ss defectos y virtdes y relacionarse de manera más libre, menos conflictiva, y adlta con ellos en n clima de afecto y mta comprensión. Es prácticamente imposible, ser adlto si, tras los avatares de la adolescencia, no se prodce na especie de reencentro conciliatorio con los padres. Resmiendo, crecimiento y sexalización del cerpo, amento de la plsionalidad, oscilación entre tendencias regresivas a estadios edípicos y preedípicos, y tendencias progresivas hacia la asnción del cerpo sexado y la atonomía, delo del cerpo infantil y de las imagos protectoras y erotizadas de los padres, cestionamiento de identidades con inqietdes narcisistas, nevas identificaciones y elecciones de pareja, y despliege de mecanismos de defensa para sobrellevar toda esta tarea (represión, regresión, identificación, etc.), son las líneas de ferza esenciales de la adolescencia, en las qe el entorno familiar y social tienen inddable importancia.

Es fácil imaginar qe, ante tal conmoción psicológica, qe remeve los cimientos mismos de la personalidad, pedan prodcirse descompensaciones psíqicas de estrctras o de organizaciones frágiles o na mayor conflictalización de problemáticas no reseltas. La aparición de episodios psicóticos agdos, o el inicio de psicosis de tipo esqizofrénico, son fácilmente comprensibles tras haber señalado el cestionamiento, al qe el adolescente ha de hacer frente, de ss identificaciones primarias y secndarias, y la ferza de s movimiento plsional. El proceso primario, descrito por Fred, irrmpe con violencia en las zonas más conscientes del Yo desorganizándolo pasajera o definitivamente. Pensemos en las personalidades "psedo-self" de Winnicott o en los prepsicóticos latenciales, qe peden tomar estos derroteros. Las psicosis depresivas peden adqirir en la adolescencia formas similares a las del adlto. La anorexia mental y la blimia son manifestaciones psicopatológicas my vincladas a la adolescencia y ponen de relieve cómo la antiga problemática, no reselta, del proceso de separación-individación pede llegar a extremos graves cando es reactivada en la adolescencia. La anorética y la blímica lchan denodadamente por no depender y se refgian en n cerpo infantil qe denncia s angstia ante el cerpo sexado. La patología del "acting" ocpa también n lgar importante en la psicopatología adolescente, tanto en s vertiente psicosomática como comportamental. Sin embargo conviene precisar qe n cierto nivel de actación no como signo de na incapacidad de mentalización es considerado necesario en na adecada evolción de la adolescencia. Finalmente, hay qe mencionar la frecencia de las dismorfofobias en esta época en qe el cerpo cambia tanto y constitye fácilmente el lgar de proyección de inqietdes, qe peden tener n valor nerótico poco importante o constitir el comienzo de n episodio psicótico. CLASIFICACION Al abordar las bases históricas de la Psiqiatría infantil hemos visto como ya Emminghas en 1887 daba na visión de conjnto de las diferentes enfermedades mentales qe eran objeto específico de la Psiqiatría infantil y, desde entonces hasta hoy han sido nmerosos los esferzos y propestas nosográficas. Antes de Emminghas y my a mendo todavía despés las nosografías psiqiátricas infantiles hacían parte de los adltos y no sólo constitían n mero apéndice sino qe eran nosografías enanas (en el sentido adlto mórfico del niño), más qe infantiles. ¿Merece la pena tener n instrmento clasificador de los problemas, trastornos, enfermedades psíqicas de los niños y adolescentes?. A lo largo del tiempo se han esgrimido argmentos a favor y en contra. Los argmentos en contra peden resmirse así: No hay enfermedades, sino enfermos.

Un excesivo interés nosográfico pede ir en detrimento del interés clínicoterapético. El establecimiento de n diagnóstico pede fijar y encerrar demasiado las impresiones clínicas del psiqiatra, menos receptivo así a cambios y evolciones del paciente. Riesgo de redccionismo de problemáticas más complejas y abiertas. Qe la dimensión pronóstica del diagnóstico se indzca o qe se establezca n diagnóstico definitivo. Los psiqiatras de niños sabemos efectivamente qé es lo qe scede cando el entorno familiar o social considera a n niño "débil", "rebelde", "mentiroso", "tonto", "genial", etc. Un diagnóstico trasmitido de na determinada manera, en n momento crítico y por n personaje valorado, tiene ss tradcciones en el mndo de las fantasías de los niños y de ss padres. La imagen qe n niño recibe de s entorno sociofamiliar, sobre todo canto más peqeño y dependiente es, va a marcar posiblemente s forma de ser. Dar n diagnóstico, trasmitir a n colega "n niño diagnosticado", no es siempre inoco y por ello el diagnóstico ha de merecer la pena por ciertas razones y ha de ser manejado siempre de forma cidadosa. Sin embargo, na actitd antinosográfica a ltranza no es razonable. Todo es distinto y todo se parece, y en base a esos parecidos reagrpamos los conceptos, las cosas, los seres vivos en general y también las personas: ss calidades y ss problemas. La capacidad de conceptalización y de clasificación es inherente al ser hmano. Difícilmente se podrían intercambiar ideas, opiniones, experiencias clínicas entre profesionales y del interés de ello nadie dda si no pdiésemos referirnos a problemáticas psíqicas comnes a mchos niños sficientemente bien identificadas. Y por spesto, mchas posibilidades de progreso hmano y de investigación qedarían coartadas. Los riesgos comienzan cando n niño o n adolescente no es más qe n diagnóstico, o el diagnóstico es n fin en sí mismo, o no se perciben sficientemente ss flagrantes limitaciones. L. Kanner recerda en s tratado el mito de Procsto qe estiraba a ss héspedes o les cortaba las extremidades para qe se ajstasen exactamente a la cama qe les ofrecía y lo traía a colación para mostrar cómo se venía haciendo con los problemas del niño y del adolescente al acostarlos en la "cama nosológica" del adlto. Lo mismo se pede decir al pretender qe los problemas complejos y reales de n niño se ajsten, o se redzcan, a n diagnóstico por my adecado qe éste sea. Cita S. Lebovici (37) las sencillas medidas propestas por Shepherd y colaboradores a tener en centa para establecer na clasificación:

· Evitar sbcategorías excesivamente nmerosas, contentándose con las grandes sbclases generalmente admitidas. · Tratar de introdcir pero esto es especialmente difícil en psiqiatría la referencia a factores etiopatogénicos reconocidos. · Establecer cidadosamente las instrcciones y glosarios necesarios para tilizar la clasificación propesta. Es decir, adoptar categorías diagnósticas amplias y poco nmerosas, establecer factores etiopatogénicos y facilitar la comprensión y manejo de la clasificación. Pero todavía se plantean otras exigencias como la de no controvertir de manera importante los criterios de las diferentes orientaciones teóricas para qe se peda generalizar y obtener, por ejemplo, datos de mayor valor epidemiológico. También es cierto qe peden establecerse, además, clasificaciones de mayor coherencia con na cierta orientación, y de hecho existen y se tilizan. Tal es el caso de las concepciones clasificatorias operativas de las psicosis de J. Manzano y F. Palacio, qe desde prespestos psicoanalíticos enriqecen abordajes clínicos más amplios con perpectivas comprensivas y pronósticas (35). O también los recientes planteamientos de diagnósticos dinámico-estrctrales discriminando estrctras intermedias entre las neróticas y los estados límites (36). Finalmente, otra cestión de orden general planteada es la de precisar mcho los criterios para obtener na selección diagnóstica qe evitaría los llamados "falsos positivos", o bien establecer criterios más amplios qe evitarían los "falsos negativos". En el primer caso la investigación adqiriría mayores cotas de rigor y en el segndo sería la clínica misma y el desarrollo de las capacidades y de las adqisiciones formativas del clínico qienes saldrían beneficiadas. Si ya es difícil na clasificación en Medicina, en Psiqiatría lo es todavía más y más aún en Psiqiatría de niños y adolescentes. Nos encontramos en primer lgar, con seres en constante evolción, qe están madrando, desarrollándose y constryendo s mndo interno, s estrctra psíqica, s fncionamiento mental. ¿Qé significa en ellos n síntoma, n cadro sindrómico, n diagnóstico de estrctra?. ¿Una visicitd del desarrollo, n estancamiento, na configración definitiva para s estrctra psíqica de adlto?. Con los niños, como señala Lebovici (37) no basta con diferenciar los débiles de los caracteriales, es necesario preveer. El diagnóstico en niños y adolescentes ha de tener n sentido pronóstico desde esta perspectiva de edad evoltiva, y eso es na dificltad específica para establecer na clasificación. Pero además el adolescente anqe a mendo no lo parezca y el niño son my dependientes de s entorno, y ya no digamos el bebé lactante. ¿El diagnóstico, por tanto, ha de hacerse del entorno, del niño, de la relación entre ambos, o

inclso definiendo n conflicto entre diferentes elementos del entorno (por ej.: conflicto edcadores-padres)?. Dificltades diagnósticas similares se plantean también en adltos gravemente dependientes. Pero con los niños esta dificltad es casi constante y na valoración de conjnto del fncionamiento mental del niño es esencial para hacer na estimación pronóstica y terapética. No sirve de nada na clasificación sintomática. "El niño se ha velto agresivo", pede ser n ejemplo de motivo de conslta de mchos padres. ¿Es n niño normal de 2 años qe arranca con ferza en s fase de oposición? ¿Es el primer síntoma de na psicosis simbiótica? ¿Se trata de n niño de 11 años en el qe afloran tendencias caracteriales? ¿Es n niño de 5 años qe acaba de tener n hermanito y pega a los otros niños en la gardería?. Variación de la norma, psicosis, tendencias caracteriales o psicopáticas, crisis reactiva sin patología mental o en n niño boderline abando nico... "comportamiento agresivo" no sirve de gran cosa si no va acompañado de n diagnóstico global del tipo de fncionamiento men tal. Los pronósticos y las medidas terapéticas, sólo en base al síntoma, no son posibles y el interés de disctir entre profesionales o de investigar sobre tal concepto sintomático a secas, pierde casi todo interés para la clínica. El anar en el diagnóstico n elemento discriminativo del fncionamiento mental y otro ambiental y/o etiológico, pede, entonces sí, añadir, en cierta medida, la necesaria connotación pronóstica qe el diagnóstico psiqiátrico de niños y adolescentes debe tener. No describiremos aqí las diferentes clasificaciones de los trastornos mentales del niño y del adolescente y, mcho menos haremos historia de ellas. El capítlo V (F) de la CIE-10 y la DSM-IV, debido a s amplia difsión selen ser clasificaciones bien conocidas por estdiantes y profesionales de la psiqiatría. Vamos por ello, y por otras mchas razones, a transcribir aqí la "Lista de categorías diagnósticas de la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente" (38) (C.F.T.M.E.A., en siglas francesas y C.F.T.M.N.A. en siglas castellanas). Esta clasificación tiene las sigientes características: Es específica de la Psiqiatría de niños y adolescentes. Por ello, además, no es necesario localizar items compartidos con categorias de adltos en apartados clasificatorios distintos. Está concebida para ser tilizada por el especialista. Trata de "asegrar", como indican R. Mises y Ph. Jeammet (39), los disgnósticos esenciales en n campo en el cal peda realizarse n acerdo mínimo entre psiqiatras de orientaciones diferentes". Estos atores dejan, sin embargo, bien claro, qe no existe ningna clasificación netral (38). Una colaboración entre el grpo francés y responsables de la O.M.S. permitió establecer eqivalencias entre la C.F.T.M.E.A. y la CIE-10, de forma qe la clasificación francesa no sea n obstáclo para la comnicación a escala internacional.

Utiliza n sistema biaxial, distingiendo así entre dos momentos: no prioritario, en bsca de na categoría clínica de base (eje I), y otro consagrado a elcidar los factores anteriores o asociados, eventalmente etiológicos (eje II). El segndo eje está sbdividido en dos ejes: no para los factores orgánicos y otro para los factores y condiciones del medio. Inclye n glosario (qe aqí no reprodcimos), proponiendo las definiciones de las diferentes categorías y sbcategorías con criterios de inclsión y exclsión. Además se precisan en la clasificación motivos y opciones tenidas en centa para s elaboración y las diferencias con otras clasificaciones existentes. Tiene en centa pecliaridades diagnósticas tales como las de la díada madrebebé items del eje II como: disfncionamiento de las interacciones precoces o depresión materna drante el período post-natal) o las pecliaridades de la patología tan plástica como la del adolescente, en el qe las apreciaciones pronósticas son clave (Items 2.00 a 2.04). Una encesta realizada en 1988 en la totalidad de los Servicios públicos de Psiqiatría de niños y adolescentes en Francia conclye qe la clasificación francesa ha podido ser tilizada sin mayores dificltades en 55.054 niños y adolescentes (40) (39). Transcribimos pes aqí la Lista de Categorías Diagnósticas de la Clasificación Francesa (C.F.T.M.N.A.) recogida y tradcida al castellano en el artíclo de R. Mises y A. Rojas de la Revista Colombiana de Psiqiatría (39). Remitimos también al lector al artíclo del Profesor Misés del número 10 de la Revista de la Sociedad Española de Psiqiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente (40) qe inclye, además de la lista y el modo de tilización, el Glosario y la Tabla de eqivalencias con la CIE-10. Señalaremos na precisión qe, entre otras qe hacen los atores de la Clasificación, nos parece imprescindible señalar aqí: las categorías 1, 2, 3 y 4 responden a organizaciones exclyentes la na de la otra y deben ser precisadas prioritariamente. Se acde a las categorías 5, 6, 7 y 8 como categorías principales únicamente cando los trastornos no peden se inscritos en las categorías 1, 2, 3 y 4. LISTA DE LAS CATEGORIAS Eje I: Categorías clínicas de base 1. Psicosis 1.00 Atismo infantil precoz tipo Kanner 1.01 Otras formas de atismo infantil 1.02 Psicosis precoces deficitarias 1.03 Disarmonías psicóticas 1.04 Psicosis de tipo esqizofrénico qe se manifiestan en la infancia 1.05 Psicosis esqizofrénica qe se manifiestan drante la adolescencia

1.06 1.07 1.08 1.09

Psicosis distímicas Picosis agdas Otras No precisada

2. Trastornos neuróticos (Es posible asociar dos síndromes individalizados en las sb-categorías 2.00 a 2.03; en tal caso, se debe seleccionar solamente la 2.ª cifra de la nmeración de cada sb-categoría. Por ejemplo: los trastornos neróticos de dominancia fóbico-obsesiva serán codificados 2.23). 2.00 Trastornos neróticos evoltivos de dominancia ansiosa 2.01 Trastornos neróticos evoltivos de dominancia histérica 2.02 Trastornos neróticos evoltivos de dominancia fóbica 2.03 Trastornos neróticos evoltivos de dominancia obsesiva 2.04 Trastornos neróticos evoltivos con predominancia de las inhibiciones 2.05 Depresión nerótica 2.06 Caracteres neróticos, patología neróticas de la personalidad 2.07 Trastornos neróticos con pertrbaciones predominantes de las fncionanes instrmentales 2.08 Otros 2.09 No precisados 3. Patologías de la personalidad (exceptuadas las neurosis y las psicosis) 3.00 Trastornos de la personalidad y/o del comportamiento inscritos en na disarmonía evoltiva 3.01 Patología narcisística y/o anaclítica, depresiones crónicas, abandonismo 3.02 Organizaciones de tipo psicopático 3.03 Organizaciones de tipo perverso 3.04 Trastornos de la identidad sexal 3.08 Otras 3.09 No precisadas 4. Trastornos reactivos Se clasifican en esta categoría los trastornos definidos por la aparición reciente, el vínclo con na casa precisa, la integridad de la personalidad, el efecto rápido de la terapia. 4.00 Depresión reactiva 4.01 Manifestaciones reactivas diversas (sea cal fere el modo de expresión: mental, compartamental, escolar, social) 4.02 No precisados 5. Deficiencias mentales (retardos, debilidades mentales, demencias)

Se clasifican aqí como categoría principal solamente las formas en la cales el déficit mental constitye el elemento central. Las otras formas deben ser clasificadas prioritariamente en 1, 2 ó 3 en fnción de la patología dominante, caso en el cal la deficiencia mental es considerada como categoría complementaria. Se deben indicar a la vez la categoría de la deficiencia y el nivel mental (según los tipos de C.I. tilizados por la O.M.S.). Una deficiencia armónica con n coeficiente intelectal de 40 será codificada 5.15. Coeficiente intelectual 5.0x 5.1x 5.2x 5.3x 5.4x

50 69 35 49 20 34 Inf. a 20 No precisado

Categoría 5.x5 5.x6 5.x7 5.x8 5.x9

Deficiencia armónica Deficiencia disarmónica Deficiencia con polihandicap sensorial y/o motor Demencia No precisada

6. Trastornos de las funciones instrumentales Se clasifican aqí, como categorías principal, solamente los trastornos de las fnciones instrmentales qe no se inscriben en na patología qe deba ser clasificada prioritariamente en los rbros 1 a 5. En los otros casos, los trastornos instrmentales deben figrar solamente como categoría complementaria. 6.00 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06 6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12

Retardo simple del lengaje Trastornos aislados de la articlación Trastornos complejos del lengaje oral Trastornos lexicográficos Discalclia Trastornos del razonamiento Tartamdeo Mtismo electivo Hiperqinesia, inestabilidades psicomotoras Hiperqinesia asociada a movimientos estereotipados Retardo psicomotor Otros trastornos psicomotores Tics aislados

6.13 6.14 6.15 6.19

Enfermedad de Gilles de la Torette Intrincación de trastornos psicomotores y del lengaje Otros No precisados

7. Trastornos relacionados con el uso de drogas y de alcohol Se clasifican aqí, como categoría principal, solamente las formas en las cales la condcta de adición se sitúa en el primer plano, sea cal fere la patología sbyacente. Las otras formas deben ser clasificadas prioritariamente en 1, 2, 3 ó 4, según el tipo de patología dominante, caso en el cal la condcta adictiva figrará solamente como categoríaa complementaria. Se debe identificar a la vez el so y el prodcto tilizado. El so ocasional de cocaína será codificado 7.16. Uso 7.0x 7.1x 7.2x 7.3x 7.9x

Contino Ocasional En remisión En crso de deshabitación No precisado

Prodcto tilizado 7.x0 Alcohol 7.x1 Tabaco 7.x2 Hipnóticos y tranqilizantes 7.x3 Morfínicos 7.x4 Marihana 7.x5 Alcinógenos 7.x6 Psicoestimlantes tales como anfetaminas, cocaína, cafeína 7.x7 Solventes 7.x8 Utilización de varios prodctos 7.x9 Otros prodctos y no precisados 8. Trastornos de expresión somática y/o comportamental Se clasifican aqí, como categoría principal, solamente los trastornos de expresión somática y/o comportamental qe no se inscriben en na patología qe deba ser clasificada prioritariamente en los rbros 1 a 5. En los otros casos, los trastornos de expresión somática y/o comportamental deben figrar como categoría complementaria. 8.00 Enfermedades psicosomáticas 8.01 Trastornos psicofncionales 8.02 Anorexia mental

8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.19

Blimia sin obesidad Blimia con obesidad Otros trastornos de las condctas alimentarias Enresis Encopresis Trastornos del seño Intento de sicicio Trastornos aislados del comportamiento Retardo psicógeno del crecimiento Otros No precisados

9. Variaciones de la normalidad 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.08 9.09

Angstias, ritales, miedos Momentos depresivos Condctas de oposición Condctas de aislamiento Dificltades escolares no clasificables en las categorías anteriores Retardos o regresiones transitorias Aspectos originales de la personalidad Otras No precisadas

Eje II: Factores asociados o anteriores eventualmente etiológicos 1. Factores orgánicos (En caso de necesidad, se deben seleccionar varios números de códigos) 10 Asencia de factores orgánicos reconocidos 11 Factores ante-natales de origen materno 11.0 Daño infeccioso o parasitario (rbeola, herpes, toxoplasmosis, listeriosis, sífilis, etc.) 11.1 Daño tóxico (medicamentos, alcohol, drogas, irradiación) 11.2 Daño relacionado con na enfermedad materna (diabetes, nefropatía, malformación cardíaca, malntrición severa, etc.) 11.3 Otros 12 Factores perinatales 12.0 Prematridad, inmadrez 12.1 Sfrimiento cerebral perinatal 12.2 Incompatibilidad sangínea feto-materna 12.3 Otros

13 Daños cerebrales post-natales 13.0 Daño cerebral post-natal de origen infeccioso o parasitario 13.1 Daño cerebral post-natal de origen tóxico 13.2 Daño relacionado con n trama cerebral 13.3 Tmores cerebrales 13.4 Otros 14 Enfermedades de origen genético y congénitas 14.0 Trisomía 21 (Síndrome de Down) 14.1 Otra enfermedad relacionada con n anomalía cromosómica atosómica 14.2 Enfermedad relacionada con na anomalía cromosómicas gonosómica (síndrome del cromosoma X frágil, disgenesias gonodales, etc.) 14.3 Fenilcetonria 14.4 Otras enfermedades metabólicas 14.6 Nero-eotodermosis congénitas (esclerosis tbrosa de Borneville, etc.) 14.7 Malformaciones cerebrales congénitas (micro o macrocefalia, enfalocele, hidrocefalia) 14.8 Otras 15 Enfermedades somáticas invalidantes 15.0 Déficit sensoriales 15.1 Daño motor de origen cerebral (parálisis cerebral) 15.2 Daño nerológico de origen no cerebral 15.3 Enfermedades msclares (miopatía, etc.) 15.4 Malformaciones congénitas no cerebrales (espina bífida, psedohermafroditismo) 15.5 Secelas de accidente físico sin daño cerebral 15.6 Déficit inmnitario congénito o adqirido (SIDA, por ejemplo) 15.7 Hemofilia 15.8 Enfermedad somática crónica (hemopatía crónica diferente de la hemofilia, cáncer, diabetes, mcoviscidosis, enfermedad renal, metabólica o endocrina) 15.9 Otras 16 Convlsiones y epilepsias 16.0 Epilepsia idiopática 16.1 Encefalopatía epiléptica evoltiva y epilepsias severas (Síndrome de West, Síndrome de Lennox-Gastat) 16.2 Otras epilepsias sintomáticas 16.3 Manifestaciones convlsivas no epilépticas 16.4 Otras 18 Otros 19 Respesta imposible por falta de información 2. Factores y condiciones del medio

(En caso de necesidad, se deben seleccionar varios números de código) 20 No hay factores del medio considerados como determinantes 21 Trastornos mentales o pertrbaciones psicológicas en la familia 21.0 Psicosis perperal 21.1 Depresión materna drante el período post-natal 21.2 Disfncionamiento de las interacciones precoces 21.3 Discontinidad de los procesos de cidados maternos drante el primer año 21.4 Otro trastorno de las relaciones precoces 21.5 Patología mental de no o de ambos padres (diferentes de las clasificables en 21.0 o 21.1 21.6 Patología mental de otro miembro de la familia 21.7 Alcoholismo o drogadicción de los padres 21.8 Pertrbaciones psicológicas severas y actalmente presentes en el grpo familiar 21.9 Otros 22 Carencias afectivas, edcativas, sociales, cltrales 22.0 Carencias afectivas precoces 22.1 Carencias afectivas lteriores 22.2 Carencias socio-edcativas 22.3 Otras 23 Maltrato y negligencias graves 23.0 Violencias físicas  otras 21.1 Negligencias graves 23.2 Abso sexal 23.3 Otros 24 Eventos qe acarrean la rptra de lazos afectivos 24.0 Hospitalización o estadía institcional prolongada o repetida del niño 24.1 Rptra iterativa de las formas de cidado 24.2 Hospitalización o estadía institcional prolongada o repetida de no o ambos padres 24.3 Deceso de no o de ambos padres 24.4 Deceso de no o de varios abelos 24.5 Deceso de no o de varios hermanos 24.6 Abandono por no o ambos padres 24.7 Otros 25 Contexto socio-familiar particlar 25.0 Gemelos 25.1 Niño actalmente internado en na institción (o en cstodia) 25.2 Niño adoptado 25.3 Niño de padres divorciados

25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 15.9

Niño edcado por los abelos Familia mono-parental Familia de migrantes Enfermedad orgánica grave de no de los padres Medio socio-familiar my desfavorecido Otro

26 Niño nacido por procreación artificial 28 Otros 29 Respesta imposible por falta de información (De la tradcción al castellano de la C.F.T.M.E.A., realizada por A. Rojas) PREVALENCIA R. Sadon citado por Chevallier (41) define la prevalencia como "el número de casos de na enfermedad existentes en n momento dado, o a lo largo de n periodo dado, en na población determinada". La prevalencia y otros conceptos estadístico-epidemiológicos, tienen na importancia cada vez mayor en Psiqiatría de niños y adolescentes. No está my lejos el momento en qe la investigación epidemiológica en este campo, se planifiqe a nivel internacional, anando esferzos hmanos, económicos y científicos para salir del desorden en el qe tan a mendo se encentra. La investigación debiera estar promovida desde la clínica y regresar a ella, porqe en definitiva de lo qe se de prevenir ss trastornos mentales, o cando ya están ahí, proporcionarle alternativas terapéticas satisfactorias. Cando no es así, con cierta frecencia el clínico se mestra desinteresado por la investigación epidemiológica o, al contrario, en na actitd excesivamente dependiente. El porvenir de la epidemiología psiqiátrica está en los trabajos comparativos realizados con la misma población en la infancia, en la adolescencia y en la edad adlta (estdios de prevalencia y de población qe conslta). Estos trabajos son escasos y todavía my difíciles de realizar. Y por spesto, será de n enorme interés la investigación epidemiológica realizada desde los primeros tiempos del embarazo hasta los 3 años. Pero lo qe realmente da interés a los datos epidemiológicos, es la posibilidad de articlarlos con las investigaciones clínico-terapéticas en profndidad, y esta articlación se hace casi inviable cando los estdios epidemiológicos no están basados en clasificaciones nosográficas con referencia a estrctras psíqicas o a fncionamientos mentales, sino en clasificaciones qe desarrollen n coleccionismo sintomatológico sin mayor sentido. Acaso, tras manejar infinitas variables en el ordenador por no hacer na hipótesis, se llege al descbrimiento de qe existe algo así como n programa, na estrctra, na organización mental. Se habrá entonces perdido ya mcho tiempo.

Las dificltades para investigar en epidemiología psiqiátrica con niños y adolescentes, además de las de carácter general (como la nosográfica mencionada), son esenciamente las sigientes: El encontrarnos con sjetos en permanente evolción cyas manifestaciones psicopatológicas cambian constantemente. Esto desconcierta más aún cando se trabaja nosográficamente sin nociones de estrctra, o de organización psíqica. La importancia tan grande de los fenómenos reactivos debidos a la enorme dependencia infantil y adolescente del entorno sociofamiliar, teniendo qe contar con la opinión de padres y edcadores y debiendo valorar también la interacción de ellos con el niño. La dificltad para captar con criterios precisos determinadas configraciones del fncionamiento de los niños menores de 3 años. En ellos además se agrandan las dos dificltades anteriores. Daremos ahora datos de prevalencia, y en general epidemiológicos, referidos a la Psiqiatría de niños y adolescentes con objeto de poderse hacer na peqeña composición de lgar sobre el estado del tema. Mazet y Hozel (42) entresacan los sigientes datos de la pblicación de la O.M.S. de 1977, "Sald mental y desarrollo psicosocial del niño". · Del 5% al 15% de los niños de 3 a 15 años padecen trastornos psíqicos qe jstifican na acción especializada. · Los trastornos de la palabra y del lengaje se observan en el 1 a 5% de los niños. · La enresis, en el 3% de niños de menos de 10 años. · La dislexia en el 3 a 10% de niños de inteligencia normal. · La debilidad mental profnda, en el 0,4% de los niños. · La debilidad mental ligera, en el 3% de los niños. · El atismo infantil, en el 0,03 a 0,04% de los niños. · Antes de los 4 años n 1 por mil de los niños son maltratados. En n interesante capítlo M. Solé y F. Sirol (43) mencionan: · Tres estdios epidemiológicos (pblicados entre 1973 y 1981) realizados en París en el distrito XIII (C. Chiland) y XIV (F. Sirol) (43) y en la Gironde (A.

Serise). Los tres coinciden en señalar la inflencia del nivel social, económico y cltral de la familia sobre los diagnósticos. El estdio de Sirol sobre población consltante, mestra qe el 73% de los diagnósticos de trastornos graves de la personalidad se establecen despés de los 15 años y antes de los 3 años (el 24% antes de los 3 años) y mestra también na relación importante entre profesión del padre (nivel social) y diagnósticos. · Tres estdios pblicados entre l976 y 1978 en Francia por Casadebaig y Chevalier, Albernhe y Trnin, y Tiret, qe tienen en común la búsqeda de las características sociodemográficas de la población consltante, qe es comparada con la población del censo, y qe aportan los sigientes datos: · El señalamiento escolar por razones de inadaptación del niño es el qe condce a la demanda de conslta. · Los niños consltados selen pertenecer a n nivel social medio o desfavorecido y s entorno familiar presenta ciertas particlaridades (padres separados o divorciados, viviendo en concbinato, madre soltera). · Los niños están sobrerrepresentados (60%) con respecto a las niñas. · El nivel socioeconómico de la familia está determinado por la profesión del padre. La repercsión de la calificación profesional de la madre es menor y refleja la del padre. · Las familias son más nmerosas canto más bajo es el nivel social y en ellas amenta el número de madres qe trabajan. Ph. Chevalier en n extenso y laborioso artíclo (41), bsca comparar los datos sociodemográficos de la población consltante con los datos sociodemográficos de la población señalada por los estdios de prevalencia. Para ello toma 25 estdios epidemiológicos de prevalencia en s mayoría anglosajones y escandinavos y los pone en relación con 18 estdios franceses sobre población consltante. Mencionaremos algún dato de interés qe tiliza y algna conclsión: · La conclsión general más importante es la qe confirma el conocido dicho "no son todos los qe son". No es coincidente el perfil sociodemográfico de la población qe conslta con el perfil sociodemográfico de la población designada por los estdios de prevalencia. Si bien se conclye qe la mayor parte de las variables sociodemográficas son discriminantes en psiqiatría infantil, no lo son de na manera constante para la prevalencia y para la conslta. El ator con ben sentido precisa además, qe la coincidencia significativa entre n factor sociodemográfico y n determinado estado de sald, no permite conclir de manera atomática qe se ha hecho el hallazgo de n factor de riesgo. Sí nos permite, en cambio, hacernos la pregnta sigiente:

¿La mala percepción de los problemas psíqicos de niños y adolescestes tiene qe ver con las características sociodemográficas de ellos?. · Una cestión metodológica qe sale a colación es qe de forma my frecente se tilizan en los trabajos epidemiológicos de niños y adolescentes, las encestas a padres y a profesores y, tras haber hecho na selección de este modo de sitaciones spestamente problemáticas, se pasa a la entrevista o, preferiblemente, al examen clínico del niño. Estos diferentes procedimientos tienen distintas posibilidades y todo ello según cada patología. Así Chevallier dice qe la valoración clínica del niño es más acorde con los cestionarios de los padres qe con los de los profesores. Un estdio reciente mencionado por I. Jalenqes y otros (44), y realizado recientemente por Stavrakaki y cols., mestra qe los niños deprimidos sbestiman ss síntomas mientras qe los niños ansiosos los sobrevaloran. · En canto a la variable "edad", n dato significativo es qe los 25 estdios citados de prevalencia, dirigidos a na población total de 25.032 niños, abarcan edades comprendidas entre 3 y 18 años. Es decir, qe las dificltades para abordar las edades más importantes de 0 a 3 años parecen evidentes. · Las mestras francesas de consltantes indican qe las demandas tienen lgar esencialmente drante las edades medias de la infancia. De 0 a 4 años costityen el 12,9% de las nevas consltas y sólo n escaso 6% a partir de los 15 años. · En canto al sexo, en los 18 estdios franceses y en otros realizados en Gran Bretaña, Canadá, Bélgica, Siza, Estados Unidos existe na evidente sobrerrepresentación masclina en la población consltada, qe se sitúa en na media de 64,1%, o sea na proporción niños/niñas de 1,78. Sobrerrepresentación qe reslta más o menos similar como media de los 25 estdios de prevalencia. · En fin, qe la mayor parte de las características sociodemográficas (sexo, tipo de familia, edad, nacionalidad, categoría social, número de hermanos) tanto en estdios de prevalencia, como de población consltante, constityen variables discriminantes anqe no constantes en los dos campos. Sólo la nacionalidad parece no inflir ni en la demanda, ni en la frecencia de los trastornos. Señalaremos ahora algnas tasas de prevalencia indicadas en la DSM-III-R (45): · Retraso mental, 1% (proporción niño/niña = 1.5:1). · Trastornos generalizados del desarrollo, 10-15 niños cada 10.000 habitantes (proporción niño/niña = 2:1 a 5:1)

· Trastorno a la de DSM-III-R), 4-5 niños cada 10.000 habitantes (proporción niño/niña = 3:1 a 4:1). · Trastorno del desarrollo en la articlación de la palabra, 10% de los niños menores de 8 años y 5% de los niños mayores de 8 años. · Trastorno del desarrollo en el lengaje, 3% el de tipo expresivo y 3% también el de tipo receptivo, ambos porcentajes en niños de edad escolar. · Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, 3% de los niños (entre 6 y 9 veces más frecentes en niños en niñas). · Trastorno de condcta, 9% de los varones y 2% de las jóvenes menores de 18 años. · Anorexia nerviosa, oscila entre l cada 800 y l cada 100 jóvenes entre 12 y 18 años (este trastorno predomina en las jóvenes, 95%). · Blimia nerviosa, 4,5% de las jóvenes y 0,4% de los varones, en estdiantes de bachillerato. · Trastorno de la Torette, 0,5 por 1.000. Finalmente, n mincioso y completo estdio epidemiológico realizado en España a partir de na mestra aleatoria de 6.432 niños de 4.º de EGB (crso 1985-86) dirigido por E. Doménech y A. Polaino-Lorente (46) para conocer la prevalencia de la depresión en los niños de nestro país, conclye entre my nmerosos resltados qe la tasa de prevalencia de la depresión mayor es del 1,8% de la población estdiada, mientras qe la tasa de prevalencia para el trastorno distímico es del 6,4% de esta misma población. Otros datos de prevalencia y, en general, epidemiológicos, como peden ser los referentes al sicidio e intentos de sicidio, podrán verse cando se aborden en otros capítlos las problemáticas y patologías.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

LIBROS 1. Alexander F. y Selesnick S. Historia de la Psiqiatría. Barcelona, ed. esp. Editorial Espaxs, 1970. (Excelente historia de la Psiqiatría qe dedica n capítlo extenso, interesante y bien docmentado a la Psiqiatría Infantil). 2. Mahler M. y otros. El nacimiento psicológico del infante hmano. Benos Aires. Marymar Ediciones, 1975. (Estdio de la vida psíqica de los primeros años del niño. De gran importancia para la comprensión psicopatológica derivada del fncionamiento de estos períodos). 3. Ajriagerra y Ochandiano J. de. Manal de Psiqiatría Infantil. Barcelona, ed. esp. Toray-Masson S.A., 1976. (Manal enciclopédico de concepción integradora, my tilizado y reconocido, sobre todo en Eropa). 4. Mazet PH. y Hozel D. Psiqiatría del Niño y del Adolescente. Barcelona. Edit. Médica y Técnica S.A.. 2 volúmenes. 1981. (Tratado francés eminentemente clínico y didáctico de orientación psicodinámica). 5. Lebovici S, Diatkiner R. y Solé. Tratado de Psiqiatría del Niño y del Adolescente. 7 Tomos. Edit. Biblioteca Neva. Madrid, 1988. (El tratado más completo y actal de Psiqiatría de Niños y Adolescentes. Compendio del pensamiento francés sobre esta materia).

ARTICULOS 1. Bürgin D. Latencia: ¿Consolidación o desarrollo?. Cadernos de Psiqiatría y Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA), n.º 9, Madrid, 1990. (Además de compendiar el fncionamiento mental del niño de esta edad, plantea cestiones de interés psicopatológico y evoltivo con ilstración clínica). 2. Diatkine R. Preadolescencia, adolescencia y pbertad. Cadernos de Psiqiatría y Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA), n.º 3, Madrid, 1987. (Reflexiones de interés sobre el tema de no de los maestros de la psiqiatría infantil y del psicoanalisis francés). 3. Misès R. Clasificación Francesa de los problemas mentales del niño y adolescente (CFTMEA). En: Cadernos de Psiqiatría y Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA) n.º 10. Madrid, 1990.

(Presentación y comentarios con tradcción al castellano de la Lista de Categorías, Glosario yTabla de Eqivalencias con la CIE-10). 4. Misès R. Jeammet Ph. y otros. Classification franc,aise des trobles mentax de l'enfant et de l'adolescent. En "La Psychiatrie de l'enfant". París, vol. XXXI1/1988. (Presentación, versión y comentarios de la versión original francesa). 5. Chevalier Ph. Prevalence et facters sociodémographiqes. En: "La psychiatrie de l'enfant". París, vol XXXII-2/1989. (Extenso y valioso artíclo, comentado ya en el texto (epidemiología psiqiátrica de niños y adolescentes).

2. VALORACION CLINICA EN PSIQUIATRIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE. OBJETIVOS DE LA CONSULTA. CONTENIDOS BÁSICOS Autores: A.P.González González, P. Calderón López, T.Martínez Rey y M. Bolívar Perálvarez Coordinador: J.R. Gutiérrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz

Todo

esferzo realizado en la valoración psiqiátrica de n niño o n adolescente y encaminado a lograr n tratamiento psiqiátrico adecado debe tener en centa la gran dificltad qe esta tarea conlleva y el gran volmen de datos involcrados en ella. No abndan los estdios qe definan la indicaciones específicas de cada na de las modalidades terapéticas en psiqiatría infantil, por lo qe se acepta qe, con algnas excepciones, todos los tratamientos sados en adltos peden ser tilizados en niños y adolescentes. Un diagnóstico basado en el DSM-IV o en la CIE-10 no es sficiente para la estrctración de n tratamiento en la mayoría de las sitaciones clínicas. Los psiqiatras infantiles necesitamos más datos con los cales planificar las intervenciones clínicas. Estos datos se obtienen mediante na variedad de procedimientos clínicos qe, colectivamente, se llaman evalación psiqiátrica (5). En la sitación clínica cotidiana, el psiqiatra de niños y adolescentes realiza na historia clínica, qe es el docmento qe recoge todos los datos médicos referentes a n niño o adolescente enfermo. Habitalmente contiene la anamnesis (interrogatorio), exploración física, examen nerológico, examen mental, estdios psicológicos, exploraciones complementarias, elaboraciones y discsiones del psiqiatra o del eqipo terapético, así como el diagnóstico y la prescripción de n determinado tratamiento (4). Si bien la fente esencial de la historia clínica es el diálogo entre el médico y el enfermo (diálogo en el qe Von Weizsaecker destacaba como nota esencial el contacto personal entre ellos), es el médico qien imprime a este diálogo la orientación más conveniente para conocer (entender y comprender) al enfermo (1). En el caso de la psiqiatría infantil el diálogo entre el médico y el niño está condicionado, además, por la presencia de padres, ttores o institciones públicas.

Toda historia clínica es na estrctra intrínsecamente nitaria y longitdinal, en la qe se articlan tres momentos temporales: anamnesis, exploración y catamnesis (1). La anamnesis es el recerdo sbjetivo, narrado por el niño (o, en la mayoría de los casos, comnicado por familiares) de sitaciones patológicas previas a la enfermedad actal, completado con datos acerca de la familia (Tabla 1). Es la parte de la evalación psiqiátrica qe reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la enfermedad actal (1). La exploración hace referencia al momento actal de la enfermedad y la catamnesis es la descripción crítica de n caso clínico, realizada tras la evolción de la enfermedad actal, así como la valoración del posible pronóstico (4). Tabla 1. CONTENIDOS DE ANAMNESIS Datos personales  Historia del cerpo como organismo (Biológica)  Historia vital interna (Psicológica)  Historia vital externa (Social) Datos familiares  Antecedentes de enfermedades físicas (Biológica)  Historia vital interna la familia (Psicológica)  Historia vital externa (Social) Además de la anamnesis, el psiqiatra lleva a cabo n examen mental, basado en la sitación psicopatológica actal, así como na exploración física y, si es necesario, nerológica. Algnas veces peden solicitarse estdios especiales (análisis de laboratorio o exploraciones complementarias: psicometrías, estdios electroencefalográficos, etc.). El conjnto de todos los datos representa el Bloqe 1 o bloqe de recogida de datos qe, como ya hemos visto, se denomina evalación psiqiátrica (Figra 1). La evalación psiqiátrica pede estar inflenciada por factores tales como las fentes de referencia, las qejas de los padres, la incertidmbre del evalador y s estilo evalativo y el conocimiento de las posibilidades terapéticas. La fente de referencia pede inflir en la valoración psiqiátrica a través de la "etiqeta" de la derivación. Así, por ejemplo, los niños enviados desde las escelas selen llegarnos bajo la etiqeta de "trastornos del aprendizaje" y los niños qe se hallan bajo la protección de la administración con la de "mal comportamiento", "alteraciones de condcta" o "delincencia".

1EVALUACION PSIQUIATRICA Anamnesis

Estdios fisiológicos

Examen físico - Examen nerológico - Examen Estdios mental Complementarios

2FORMULACION CLINICA Formlación Diagnóstica

Formlación Etiopatogénica

Formlación Personal- compensiva

4FORMULACION Y PLANIFICACIÓN TERAPEUTICA Hallazgos de efectividad para cada grpo o para cada diagnóstico específico

Hallazgos efectividad para etiopatogenia

Hallazgos de efectividad para de cada característica personal cada

Biológica Aprendizaje General Cognitiva DSM-IV Psicodinámica CIE-10 Familiar Otras clasificaciones Socio-Ambientales

Estado físico Fncionamiento general Relaciones familiares Relaciones con pares Sitación escolar Nivel cltral Nivel socio-económico Otras

Planificación del tratamiento adecado

2APLICACION TERAPEUTICA Tratamientos disponibles Tratamiento aplicado

Las qejas de los padres peden reflejar ss preocpaciones, así como las propias filias y fobias en relación con la familia. Toda sitación exploratoria conlleva determinada incertidmbre para el evalador. El conocimiento, control y manejo de esta variable por parte del psiqiatra infantil condiciona la estrctra, dración e intensidad de las actividades dirigidas a la recogida de datos, y marca el "límite de interminabilidad" propio de cada historia clínica. Los clínicos tienden a desarrollar estilos característicos de evalación (estilos evalativos) los cales vienen a reflejar dos dimensiones básicas: na de ellas se relaciona con el grado de estrctración dado a la entrevista, la otra con el tipo de pensamiento sado por el clínico, qe oscila desde la casi completa dependencia de la lógica a na mayor dependencia del pensamiento intitivo. El conocimiento por parte del psiqiatra de las posibilidades terapéticas condiciona la evalación, pes inflyen en los datos qe emergen de la sitación clínica, ya qe no se selen hacer esferzos para bscar datos qe no van a poder ser tilizados en el tratamiento.

Dado qe la condcta del niño depende en gran medida del contexto, se deben tilizar métodos específicos para evalar el comportamiento del niño en el hogar (por los padres), en la escela (por los maestros) y en la sitación clínica (mediante la comnicación con el niño y/o mediante la tilización de escalas clínicas específicas) (8). En la actalidad disponemos de métodos normalizados para valorar la inflencia de factores tales como la discrepancia conygal, la atoestima o la sensibilidad de n progenitor hacia los hijos. Fnciones tales como el progreso escolar, el número y el tipo de amigos qe hace y la atonomía general del niño o adolescente peden ser evalados de manera adecada por los maestros, los compañeros o las personas qe cidan del niño o adolescente (8).

OBJETIVOS DE CONSULTA Y PRINCIPIOS GENERALES Una vez recogidos todos los datos y realizada la evalación psiqiátrica, el psiqiatra debe realizar na formlación clínica (bloqe 2 de la Figra 1). Dentro de ella, en psiqiatría del niño y del adolescente, conviene distingir tres tipos de formlación: la diagnóstica (principalmente psicopatológica), la etiopatogénica y la personal-comprensiva. La formlación diagnóstica (a la qe solemos referirnos sando el término general de diagnóstico) está centrada en la valoración de los síntomas y signos qe el paciente compartiría con otros niños/adolescentes a los qe también se les diagnosticara con la misma etiqeta. La formlación diagnóstica se realiza en base a clasificaciones psicopatológicas generales (Tabla 2) o a clasificaciones con criterios estrctrados y qe son internacionalmente aceptadas: DSM-IV (Tabla 3) o CIE-10 (Tabla 4). Tabla 2. Categorías sintomatológicas generales en niños y adolescentes [Lewis M, Volkmar FR 1990: Clinical aspects of child and adolescent development. Lea & Febiger, Philadelphia 1990] 1.Trastornos del desarrollo 2.Trastornos mentales orgánicos 3.Trastornos del pensamiento 4.Trastornos afectivos, ansiedad y conflictos o síntomas neróticos. 5.Trastornos psicofisiológicos 6.Reacciones a n ambiente no favorable Tabla 3. DSM-IV. Categorías mayores [American Psychiatric Association (1994): Diagnostic criteria from DSM-IVTM. APA, Washington]

Trastornos qe salmente tienen s primer diagnóstico en la infancia niñez o adolescencia Retraso mental Trastornos del aprendizaje Trastornos de las habilidades motoras Trastornos de la comnicación Trastornos profndos del desarrollo Trastornos de déficit de atención y condctas alteradas Trastornos de la alimentación y de la condcta alimentaria de la infancia o niñez precoz Trastornos de tics Trastornos de la eliminación Otros trastornos de la infancia, niñez o adolescencia Delirim, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos Trastonos mentales debidos a condición médica general no clasificados en otro lgar Trastornos relacionados con el abso de sbstancias Esqizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos del hmor Trastornos de ansiedad Trastornos somatoformes Trastornos ficticios Trastornos disociativos Trastornos de la identidad sexal y del género Trastornos de la condcta alimentaria Trastornos del seño Trastornos del control de los implsos no clasificados en otro lgar Trastornos del ajste Trastornos de la personalidad Otras condiciones qe peden ser foco de atención clínica Códigos adicionales Una vez evalado el cadro clínico y diagnosticado el paciente, debemos realizar na formlación personal-comprensiva, la cal pede ser entendida como aqella actividad clínica dirigida a comprender y definir las condctas particlares de n niño o adolescente y a diferenciar las características específicamente personales qe no comparte con otros niños, ni siqiera con aqellos qe tienen s mismo diagnóstico. Tabla 4. CIE-10. Categorías mayores [OMS (1992): The ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Clinical desscriptions and diagnostic gidelines. OMS, Ginebra 1992. (Adaptación española: Meditor, Madrid, 1992)] F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, inclidos los sintomáticos F20-F29 Esqizofrenia, trastorno esqizotípico y trastornos de ideas delirantes

F30-F39 Trastornos del hmor (afectivos) F40-F49 Trastornos neróticos, secndarios a sitaciones estresantes y somatomorfos F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfnciones fisiológicas y factores somáticos F70-F79 Retraso mental F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar Trastornos específicos del desarrollo psicomotor Trastorno específico del desarrollo mixto Trastorno generalizado del desarrollo Otras trastornos del desarrollo psicológico Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Trastorno hipercinético Trastornos disociales Trastornos disociales y de las emociones mixtos Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Trastornos de tics Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F99 Trastorno mental sin especificación

El tercer jicio clínico, la formlación etiopatogénica, es la valoración de las posibles etiopatogenias implicadas en n caso particlar, qe eqivale a relacionar la posibles casas y motivos generales pero adaptados a n niño particlar, y elaborar las cadenas etiopatogénicas más adecadas para explicar las relaciones entre la formlación diagnóstica y la personal-comprensiva (7). A modo de resmen, podemos decir qe la evalación psiqiátrica es el primer bloqe (Figra 1) de la valoración clínica de n niño o adolescente, donde se realiza la recogida (en forma libre o estrctrada) de todos los datos necesarios para poder elaborar, con n mínimo grado de incertidmbre, el papel de los múltiples factores etiológicos en la prodcción del síndrome psiqiátrico específico de n niño o adolescente, y qe obtiene como resltado la constrcción, por parte del psiqiatra, de n modelo clínico del paciente llamado formlación clínica. Este modelo no es sino na representación, desde el pnto de vista del psiqiatra, de la complejidad del niño o del adolescente con patología psiqiátrica y, por ello, debe estar abierto a continas revisiones,

realizadas a partir de los datos aportados en el crso de la actividad clínica y terapética. La formlación clínica es na estrctra teórica y sbjetiva, pero totalmente necesaria para la elaboración posterior de la formlación y planificación terapética (bloqe 3 de la Figra 1), qe tiene como finalidad la formlación, otra vez teórica, de las necesidades terapéticas qe mejor reselvan los síntomas, los conflictos y los problemas asociados a la formlación clínica previa. Una vez formlada la estrctra terapética ideal, se realiza la planificación o elección, entre n amplio abanico de posibilidades, de los tratamientos adecados. La formlación y planificación terapética pede definirse como el proceso qe ocrre entre la formlación clínica y la aplicación terapética final (5). La formlación y planificación terapética es n modelo teórico realizado por el psiqiatra qe posteriormente se concretiza cando se aplica a na sitación socio-familiar determinada. Definimos la aplicación terapética (bloqe 4 de la Figra 1) como aqella parte de la formlación terapética qe pede ser aplicada a n paciente determinado, con n medio familiar determinado y en na realidad asistencial determinada. La formlación clínico-terapética (FCT) (bloqes 2 y 3 de la Figra 1) se caracteriza por s capacidad de integración de los datos disponibles. Todos los datos extraídos desde distintas y variadas fentes clínicas (niño, padres, hermanos, administración, tribnales de jsticie, etc...) y por métodos diferenciados (entrevistas estrctradas, tests, electroencefalogramas, etc...) deben agrparse en na estrctra nitaria qe nos permita tener n modelo teórico, tanto del paciente como de las actaciones implicadas en el tratamiento de s trastorno psiqiátrico. La FCT debe adaptarse, en primer lgar, a la sitación clínica actal y a los diferentes diagnósticos (no olvidemos qe en los niños es my frecente la comorbilidad diagnóstica). Los componentes esenciales de na FCT se basan en los datos derivados del diagnóstico, de la comorbilidad y de la evolción y estabilidad. El diagnóstico es la descripción nosológico-sistemática de n cadro clínico, qe en la práctica es la sma de conocimientos sobre los qe se basa n tratamiento. (4) Es probable qe pacientes con diferentes diagnósticos respondan a diferentes tratamientos. Para ello, el psiqiatra infantil bscará tanto en s propia experiencia clínica como en las pblicaciones científicas toda aqella información qe correlacione n diagnóstico determinado con na bena respesta a n tratamiento específico. Algnos tratamientos peden ser más efectivos qe otros para el mismo diagnóstico, según el momento en qe lo apliqemos. Una vez realizada la formlación diagnóstica, el sigiente paso debe ser la búsqeda de informaciones qe relacionen dicho diagnóstico con algún conocimiento científico qe haya sido efectivo en el tratamiento de otros pacientes con ese mismo diagnóstico. Se sabe qe algnas intervenciones

terapéticas tienen na clara eficacia en el tratamiento de algnos diagnósticos específicos (p.e. el so de metilfenidato en los trastornos por déficit de atención o de imipramina en la enresis noctrna), anqe en otras ocasiones pede sceder qe no esté tan claro el tratamiento de elección. En estos casos el clínico debe bscar similitdes entre el paciente actal y algún otro paciente tratado anteriormente y tilizar aqellas intervenciones qe tvieron éxito en circnstancias similares. En segndo lgar, la FCT debe adaptarse a la búsqeda de métodos terapéticos qe se hayan demostrado útiles en el tratamiento de conflictos o problemas asociados con las mismas características personales del paciente. En tercer lgar se debe tener en centa la tilización de técnicas terapéticas dirigidas a la rptra de la cadena etiopatogénica qe predispone, desencadena o mantiene el trastorno psiqiátrico. Según las etiopatogenias de los distintos trastornos vayan siendo descbiertas, las posibilidades terapéticas serán más específicas y definidas. Cando n clínico realiza hipótesis sobre las distintas variables etiopatogénicas es necesario qe investige la actación y la importancia de estas variables, como factores predisponentes, desencadenantes o mantenedores de la psicopatología actal. Un estdio etiopatogénico adecado debe considerar cinco tipos de hipótesis (Tabla 5). Tabla 5. Hipótesis etiopatogEnicas 1.2.3.4.5.-

Hipótesis Hipótesis Hipótesis Hipótesis Hipótesis

biológicas de aprendizaje cognitivas o apercitivas psicodinámicas ambientales

Las circnstancias individales más importantes se corresponden con los ejes III (enfermedad física concomitante o complicaciones), IV (grado de estrés qe se prodce al comienzo de la sintomatología) y V (Nivel adaptativo máximo previo) de la DSM-IV, y podrían ser los sigientes: estado físico, fncionamiento individal general, relaciones familiares, relaciones con otros niños, escela y actividades extraescolares jnto con datos socio-económicos y cltrales. Cando los tratamientos óptimos, por el motivo qe sea, no están disponibles, el psiqiatra infantil debe contemplar la adecación de la FCT a los recrsos terapéticos disponibles y a otras variables qe peden inflir en el tratamiento (Tabla 6). El terapeta debe ser consciente de las intervenciones disponibles. Esto implica el conocimiento de las evidencias empíricas de la

tilidad de los distintos recrsos terapéticos, de la manera en qe los tratamientos actúan y la posesión de n grado aceptable de experiencia en s so. Además el terapeta debe tener n conocimiento claro de los posibles efectos secndarios de cada na de la modalidades terapéticas. Una vez qe el clínico ha determinado si existen problemas en algna de las categorías psicopatológicas mayores, debe decidir si los problemas encontrados reqieren algún tipo de intervención: "El paciente debe recibir tantos tipos diferentes de intervenciones como sean necesarias, pero no más de las necesarias" (3). Tabla 6. Otras variables que intervienen en la formulación clínicoterapEutica 1. Capacidad para comnicarse verbalmente 2. Aceptación o rechazo del tratamiento 3. Edad y fase del desarrollo del niño 4. Previsible cmplimiento del tratamiento 5. Factores cltrales 6. Estats familiar actal: Rol del niño en la familia Estrctra familiar, cercana y familiares más lejanos Estats marital 7. Peligro para él mismo y para otros 8. Grado y calidad de la motivación 9. Historia del desarrollo precoz 10. Edcación 11. Sitación económica 12. Historia familiar/genética 13. Factores geográficos 14. Historia de tendencias antisociales 14. Segros médicos (Segridad Social, Compañías privadas...) 15. Inteligencia 16. Actividades e interés por las mismas 17. Sitación legal 18. Ocpación o estats escolar 19. Episodios previos de la enfermedad 20. Experiencias de tratamientos pasados 21. Presencia y natraleza de algún trastorno del aprendizaje 22. Fortaleza o debilidad psicológica (capacidad de llevar a cabo determinado tipo de tratamiento) 23. Calidad de las relaciones objetales 24. Raza y etnia 25. Factores religiosos 26. Severidad de estrés previo a la presentación de los síntomas 27. Desarrollo sexal. Rol e identidad sexal 28. Estado de la enfermedad

En algna ocasión los problemas encontrados van a necesitar n tratamiento estrctrado. Afortnadamente en Psiqiatría infanto-jvenil es posible realizar na intervención terapética en n área determinada y, si la intervención es adecada, lograr na mejoría importante en otras áreas o en el fncionamiento general del niño o del adolescente. Si despés de na adecada valoración aparecieran varias áreas deficitarias, se debe valorar el orden en qe van a ser abordadas o la necesidad de abordar varias de ellas simltáneamente. Si existiera n problema amenazante para la vida o la sald física del paciente, este debe ser tratado en primer lgar. Una regla general es la actación sobre los pntos de máxima inflencia, qe son los pntos en los qe es mayor la capacidad de alianza de las personas implicadas y aqellos cya resolción conlleva mayor beneficio para todos los afectados. Otra circnstancia a tener en centa cando se planifican prioridades en el tratamiento de niños o adolescentes con problemas múltiples es la presencia de resistencias qe interrmpan o dificlten el tratamiento. También deben observarse los rasgos indicadores de na mayor motivación para el cambio y las actaciones qe han sido tilizadas por la familia para consegir progresar adecadamente. La planificación terapética diferencial consiste en la selección, en orden de prioridad, de na actación crativa, correctora o paliativa en el niño o adolescente, s familia y, si fera necesario, s medio ambiente (5). A la hora de aplicar los principios generales de la PCT a la psiqiatría del niño y del adolescente hay qe tener en centa el rápido crecimiento y los grandes cambios qe sceden drante los años de la infancia y la adolescencia. Estos cambios se prodcen tanto en los aspectos físicos como en los mentales, sociales y relacionales. Estos cambios madrativos no se prodcen de na manera niforme ni con n ritmo constante, sino qe se peden apreciar aceleraciones y regresiones brscas, en las qe todos ellos están íntimamente relacionados.

CONTENIDOS BASICOS DE VALORACION La entrevista clínica destinada a la valoración psicopatológica de n niño tiene algnas características qe la diferencian de las qe se realizan con n paciente adlto. En el niño existe mcha variedad en las sitaciones clínicas, en las personas cercanas, en las relaciones familiares y académicas y en la presentación de circnstancias imprevistas, lo qe dan a estas entrevistas na dificltad añadida.

Como ya hemos dicho, el trabajo es complejo y mltidimensional. Se deben analizar las condctas problema y ver el significado de las mismas en la historia del niño y s familia, la organización psicopatológica del niño, el sistema de interacción familiar y valorar el desarrollo evoltivo. Uno de los aspectos más complicados es el establecimiento de na comnicación con el niño qe sea eficaz, afectiva y qe no se limite a n diálogo (¡y mcho menos a n monólogo!) imbido en na actitd defensiva o excesivamente medicalizada. Para ello debemos conocer las diversas formas de comnicación del niño con los adltos. Diálogo cara a cara. Similar al tilizado con el paciente adlto. Básicamente es la forma qe se tiliza en niños mayores de 11 años, anqe se pede sar en niños más peqeños jnto con algno de los otros medios de comnicación. El lengaje del psiqiatra debe ser accesible al niño, teniendo en centa s edad y nivel intelectivo. Además se debe prestar atención a otras formas de lengaje no verbal, a las qe los niños son especialmente sensibles (tono de voz, gestos...). Dibujos. Una forma eficaz de comnicarnos con el niño, principalmente en menores de 11 años, pede ser el dibjo libre, consistente simplemente en presentarle al niño n folio en blanco y nos lápices e invitarle a qe dibje lo qe qiera. Si el primer dibjo es demasiado convencional (na casa...) pede ser útil proponer n tema para n segndo dibjo (p.e. na familia). Si el niño se inhibe ante na hoja en blanco se pede proponer n tema inicial o tilizar la técnica del garabato de Winnicott, esbozando na forma a partir de la cal se va imaginando na figra. Juegos. Jegos con coches, mñecas  otros drante los cales el niño va escenificando ss imaginaciones, dominando s angstia e identificándose con las personas de s entorno. Diálogo imaginario. Jnto con el jego es na técnica my útil en los niños más peqeños (sobre todo en edad preescolar). Algnas formas pede ser na historia inventada o el jego con marionetas. La tilización de no  otro modo de comnicación depende de las circnstancias personales del niño (psicopatología, edad, nivel de desarrollo) y del dominio por parte del psiqiatra de na  otra técnica. Al igal qe en psiqiatría de adltos, a la hora de registrar la información en la historia clínica de n niño o de n adolescente es conveniente tilizar n formato específico en el qe consten, de forma clara, todos los datos qe obtenemos, tanto del paciente como de familiares, edcadores o de otras personas cercanas. Un ejemplo de formato de historia clínica pede ser el sigiente (Apéndice 1):

Apéndice 1. Modelo de historia clínica en psiquiatría del niño y del adolescente 1. DATOS DE FILIACION Hª Nº: Apellidos: Nombre: Sexo: Nombre y Dirección de los Padres: Residencia del Niño: Fecha de Nacimiento: ______/______/_______ Edad: ___ años y ____ meses Lgar de Nacimiento: Tiempo de residencia en la población actal: Profesión de los Padres: Varios (religión, raza, lgar de procedencia en caso de transeúnte o emigrante): 2. INGRESO EN LA RED ASISTENCIAL 2.1. Consulta actual Fecha: _____/_____/_____ Edad del niño: ____ años y ____ meses Responsable del Envío Motivo adcido Tipo de derivación e intervalo entre la decisión de consltar y la conslta Aceptación del niño Aceptación del padre Aceptación de la madre Familiares o acompañantes (Qienes vienen?, Por qé vienen?, Por qé no vienen otros?) 2.2. Primera consulta Fecha:____/____/_____ con ___ años y ___ meses Motivos para iniciar la conslta con n médico (persona qe decidió consltar, motivo por el qe lo decidió, reacciones de otros miembros de la familia, mecanismos por los qe encontraron la solción final) 3. ANALISIS BIOGRAFICO 3.1. Historia connatal Número gestaciones previas Abortos previos o posteriores Planificación del embarazo ¿Cómo fe s embarazo? Edad de la madre en el parto: ______ años Edad del padre:______ años ¿Ingirió medicamentos o sstancias tóxicas drante el embarazo? ¿Ingirió algún medicamento? Drante el embarazo No Sí presentó ....?: Ns/Nc

Vómitos Accidentes/tramatismos Bocio Diabetes Infecciones Hipertensión Radiografías Enfermedades médicas ¿Tvo toxemia o eclampsia? ¿Tvo incompatibilidad Rh? Dración del embarazo: _____ meses ¿Canto dró el parto?: ______ horas ¿Recibió algna medicación para facilitar el parto? ¿Existió sfrimiento fetal drante el parto? El parto fe Normal Difícil Problemático Patológico Ventosa Forceps Indción Farmacológica Cesárea Cianosis Sí No NS/NC Ictericia: Sí No NS/NC ¿Cánto pesó al nacer?: ______ kilos y __________ gramos ¿Hbo complicaciones despés de nacer? Incbadora: NS/NC No Sí: _____ días Lámpara/fototerapia: No Sí NS/NC 3.2 Lactancia Materna: _______ meses. Especificar motivo de sspensión: Artificial drante: _________ meses Scción: Problemas al destete 3.3. Desarrollo psicomotor y de la condcta Valoración general Mantvo la cabeza a los: _____ meses Sonrió a los: ______meses Primeros pasos: ______ meses Se sentó solo a los: _____ meses Gateó a los: ______ meses Primeras palabras (papá/mamá) a los: ______ meses Dos o más palabras jntas a los: ______ meses Habló con soltra a los: ______ meses ¿Dejó de hacerse caca por el día?: ______ meses No dejó ¿Dejó de hacerse pipí por el día?: ______ meses No dejó ¿Dejó de hacerse pipí por la noche?: ______ meses No dejó ¿En canto tiempo controló totalmente el pis y la caca desde qe comenzó? ¿Tvo algún problema congénito? ¿Tvo algún problema de sald drante la infancia? ¿Tvo problemas de alimentación en la primera infancia? ¿Tvo dolores de barriga con frecencia?

¿Tvo dolores de cabeza con frecencia? ¿Tvo dificltades con el de seño? ¿Tvo problemas para despertarse? ¿Fe llorón de peqeño? ¿Sigió na evolción y n progreso adecados? ¿En general, fe n bebé..? Fácil Normal Difícil My difícil ¿Fe sociable con otras personas? ¿Cando qería algo, como era de insistente? Nivel del actividad en la primera infancia/primeros pasos 3.4. Historia médico-qirúrgica Vacnación: Adecada No adecada NS/NC Enfermedades qe ha padecido. Secelas prodcidas ¿Le han operado algna vez? No NS/NC Sí Total operaciones: ___________ ¿Draron?: ___________días . Describirlas: ¿Cómo describiría el estado general de sald de s hijo? ¿Cómo es s oído? ¿Cómo es s vista? ¿Coordinación motora grosera? ¿Coordinación motora fina? ¿Cómo es s pronnciación? ¿Tiene algún problema para dormir? ¿Se orina en la cama por la noche? No Sí ¿Se hace caca en la cama por la noche? No Sí:_____días/sem ¿Se hace caca en la ropa drante el día? No Sí:_____días/sem ¿Tiene problemas con el control del apetito? Pica Onicofagia Scción del plgar ¿Tiene algún problema crónico (>2 años) de sald? Especificar ¿Ha tenido algún accidente? Total de accidentes: _____ ¿Hay sospecha de consmo de tóxicos? ¿Antecedentes de malos tratos o de absos físicos?. Especificar: Historia de tratamientos ¿Ha recibido tratamientos con fármacos? Especificar: ¿Ha recibido tratamientos psicológico? Especificar: Desarrollo psicosexal Menarqia No Sí a los ______ años Menstración 3.5. Definición general del carácter del niño Referida por Principal preocpación o problemas ¿Qé estrategias han sido realizadas para corregir estos problemas? Indicar cales han tenido éxito En general ¿qe porcentaje de veces s hijo termina lo qe empieza? En general ¿qe porcentaje de veces s hijo cmple con lo qe se le manda? ¿Con qé frecencia coinciden los padres en la estrategia de disciplina? ¿En la vida del niño, hbo algún acontecimiento estresante? No Sí Divorcio/separación padres Accidentes/enfermedades familia

Problemas conygales Pérdida de trabajo de los padres Cambio frecente de colegio Mdanzas frecentes Problemas económicos ¿Presenta el niño algna característica o síntomas qe merezca reseñarse? Describirla: 4. ESTRUCTURA FAMILIAR 4.1. Aspectos sincrónicos/actuales (Estructura familiar, árbol genealógico) ¿Estado civil de los padres? Casados UConsensada Separados Divorciados Vidos El EC actal es desde hace ______ años ¿Cómo de estable ha sido s matrimonio? Descripción general de la familia (edad, profesión y rasgos esenciales). Arbol genealógico Casa donde viven ¿Habitación individal para el niño/a? Descripción global de las características sociales de la familia (Cómo pasan n día de diario y n domingo, navidades, cmpleaños y vacaciones estivales) 4.2. Aspectos diacrónicos Viajes y mdanzas familiares (estancias con otros miembros de la familia; motivos y valoraciones) Reacción de los hermanos al nacimiento del paciente Relaciones familiares (con los padres, con los hermanos) Otras circnstancias reseñables (especificar para cada na la edad del niño en ese momento y como creen qe inflyeron en él, así como qién lo centa). Adopción (motivo, edad, conoció a ss padres, vivió en institciones o centros de ttela) 4.3. Antecedentes familiares Antecedentes familiares psiqiátricos. Describir: Problema/Trastorno médico 5. ESCUELA Y AMIGOS 5.1. Situación académico/escolar previa Gardería Básica Bachillerato Rendimientos generales Relación con amigos. Especificar: Relación con maestros. Especificar: ¿Ha recibido algún programa de edcación especial?. Especificar: Ha sspendido algna vez? Ha sido explsado colegio? Ha repetido crsos?

¿Ha recibido tratamiento adicional para corregir los problemas anteriores?. Especificar: 5.2. Situación académico/escolar actual Colegio actal Crso Repite crso: No Si Rendimientos actales Relación con maestros ¿Facilidad para hacer amigos (comparado con otros niño)? Relación con amigos ¿En término medio cánto le dran las amistades? Psicopatología relacionada con la escela Drante este crso, ... Ha sspendido algna asignatra No Sí nº:___ Ha sido explsado algna vez No Sí nº:___ ¿Tiene algna instrcción adicional para corregir los problemas actales? 6. ENFERMEDAD ACTUAL 6.1. Anamnesis Motivo de conslta (para la madre, para el niño) Inicio, evolción, estado clínico actal 6.2. Cambios vitales 6.3. Examen mental Conciencia Orientación Nivel de atención Memoria Capacidad Intelectiva (CIVerbal/CIManiplativo/CITotal) Afectividad Pensamiento y lengaje Sensopercepción Seño Ntrición y condcta alimentaria Sexalidad Agresividad Psicomotricidad: mímica y motórica Presentación Higiene Biotipo Reacción al examen Fiabilidad y sitaciones ligadas al entrvistador Resaltar y resmir los datos más importantes del EM 6.3. Condicionantes recientes de la enfermedad actual Psicológicos Familiares Ambientales Biológicos

Médicos 7. EXPLORACIONES (físico-nerológica, psicológicas y complementarias) 8. FORMULACION DIAGNOSTICA DSM-IV: Eje I: Eje II: Eje III: Eje IV: Eje V: CIE-10-1: CIE-10-2: CIE-10-3: CIE-10-4: CIE-10-5: 9. FORMULACION CLINICO-TERAPEUTICA 10. EVOLUCION y PRONOSTICO (CATAMNESIS) Datos de filiación. Se inclirá el nombre completo, número de historia, edad, sexo, fecha de nacimiento, dirección, origen étnico y pecliaridades cltralesreligiosas. Ingreso en la red asisitencial y motivo de la consulta. Se debe hacer constar, lo más literalmente posible, el motivo por el qe bsca ayda. Si el niño es demasiado peqeño o no es capaz de verbalizarlo, indicaremos lo qe dice na tercera persona (padre, acompañante, edcador...). Además se debe anotar el nombre de s pediatra o médico general y el número de teléfono de los parientes más cercanos y de donde reside (caso de colegios o institciones) Análisis biográfico. Se registra información sobre la biografía, tanto normal como patológica del niño. Los datos se ordenarán cronológicamente. Con relación al desarrollo prenatal debemos registrar si el embarazo era deseado, la sitación familiar drante el embarazo y la sald de la madre, haciendo hincapié en el posible so de medicamentos o consmo de tóxicos y el padecimiento de enfermedades infecciosas. También es conveniente informar sobre el rol del padre drante el embarazo y las expectativas de la familia (si qerían qe fera niño o niña, nombres qe le bscaron) y si reemplazó a algún hermano por aborto o merte. Se indicará cómo fe el parto, si precisó cesárea o algún tipo de ayda y calqier complicación o defecto drante el nacimiento. Se especificarán los meses de lactancia materna y artificial y si hbo problemas con el destete. Respecto a las primeras etapas de la vida,

indicaremos calqier problema qe srja en el seño o la alimentación, edad a la qe se prodce la primera sonrisa, sentarse, ponerse en pie, primeros pasos. Se describirá la relación temprana madre-niño, jnto con posibles enfermedades de los cidadores y cómo han podido afectar al bebé. También se describirá a cada hermano y las relaciones tempranas con ellos (aspectos de afecto y de rivalidad). Se especificarán, con el mayor detalle posibles, la presencia de condctas anormales (balanceo, gritar, golpearse, rabietas, chparse el dedo, mal control de esfínteres, morderse las ñas), retrasos en el desarrollo motor, del habla y de la socialización (actividades de jego, independencia, búsqeda de interacciones sociales). Estructura familiar. Sele sarse el diagrama, árbol genealógico, donde se hacen constar los nombres y edades de los parientes vivos y la edad y momento de la merte de los desaparecidos. Se hará constar los familiares qe sfrieron problemas psicológicos y, si es posible el diagnóstico de los mismos. Es conveniente señalar qiénes y cómo son las personas más cercanas al paciente y cómo inflyen en s edcación y modo de vida. Investigaremos las personas qe se relacionan con la disciplina del niño, qé personas se la imponen y qé tipo de castigos, con el efecto de los mismos en la condcta del niño. También se deben inclir otro tipo de acontecimientos (merte de algún familiar, separación de los padres, segndas npcias) y el impacto qe ha prodcido en el niño. Según la edad del niño, se bscarán detalles sobre la pbertad, cambios biológicos prodcidos y s cronología, jnto con la inflencia de los mismos en el desarrollo psicológico y social. Se examinarán los posibles desencadenantes de estrés psicológico: relación con las figras de atoridad, con los familiares y compañeros. También se detallará la vida en la escela, experiencias en la gardería y cómo se adaptaba a las sitaciones sociales. Reacciones del niño la primera vez qe salió de casa y fe a la escela. Además es importante el desarrollo intelectal. Asignatras favoritas, en cáles ha destacado y en cáles ha casado problemas, y si ha repetido algún crso indicar las razones. Se explorará también si el niño ha sido enfermizo en esta época o con propensión a los accidentes. Escuela y amigos. Descripción de la sitación escolar tanto la previa como la actal. También se detallará la vida en la escela, experiencias en la gardería y cómo se adaptaba a las sitaciones sociales. Reacciones del niño la primera vez qe salió de casa y fe a la escela. Además es importante la valoración del desarrollo académico y de las asignatras favoritas, en cáles ha destacado y en cáles ha casado problemas, y si ha repetido algún crso indicar las razones.

Enfermedad actual. Se hará constar cronológicamente (inicio/ evolción/estado) el desarrollo de los hechos scedidos desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la entrevista, inclyendo la alteración en el fncionamiento general del paciente, tanto en la esfera psicológica como biológica y social. Se deben hacer constar todos los síntomas relevantes, jnto con los estresores precipitantes y mantenedores. Se debe realizar na descripción de todas las áreas de fncionamiento del niño o adolescente. Anqe la exploración psicopatológica se pede realizar de diferentes formas, conviene segir n formato estrctrado para anotar lo qe hallemos (Tabla 7). Tabla 7. Formato para la realización de un examen mental I. Funciones neuropsicológicas Conciencia Orientación Atención Memoria II. Capacidad intelectiva III. Afectividad Tristeza/manía/ansiedad IV. Pensamiento y lenguaje Crso/Contenido V. Sensopercepción VI. Comportamiento instintivo Seño Condcta alimentaria Sexalidad Agresividad VII.Psicomotricidad Mímica/Motórica VIII.Descripción general y respuesta a la entrevista IX. Fiabilidad y Situaciones ligadas al entrevistador I. Funciones neuropsicológicas. Describiremos el nivel de conciencia, el nivel de orientación temporal (día, semana, mes, año) y espacial (dónde está, cidad, nombre del lgar) y personal (qién es él, las personas de s alrededor, ss familiares). También constará el nivel de atención y memoria, cómo se halla la capacidad de registro, retención y recperación de datos, jnto con la memoria inmediata, reciente y remota. II. Capacidad intelectiva. Se debe valorar el nivel de inteligencia según los logros consegidos por el niño respecto a s edad y ambiente. En caso de qe se peda presponer anormalidades en el nivel intelectivo peden tilizarse los tests específicos.

III. Afectividad/estado de ánimo. En los niños tiene mcha importancia la inferencia qe hace el psiqiatra respecto del estado de ánimo del niño, tanto como lo qe él o los padres nos refieran. Observar si el niño se ve deprimido, exaltado, irritable, ansioso, con miedo, clpable, atodepreciativo. Oscilaciones en el estado de ánimo, profndidad de las flctaciones (labilidad afectiva). Se debe anotar la expresión predominante (afecto aplanado, expansivo, deprimido, lábil, ansioso, temeroso..) y si la expresión emocional es adecada o inadecada a la cltra, contenido ideativo y el contexto. IV. Pensamiento y lenguaje. Se valorará tanto el crso como el contenido del pensamiento. Dentro del crso, se evalará cómo formla, organiza y expresa los sentimientos. En la prodctividad (fljo del pensamiento) se evalúa la escasez/sobreabndancia de ideas, si hay fga de ideas, pensamiento rápido/lento, si habla de forma espontánea o sólo responde a pregntas. En la continidad del pensamiento valoramos si las respestas son relevantes/irrelevantes, las asociaciones libres, afirmaciones lógicas o tangenciales, circnstanciales, evasivas o perseverantes. Además valoraremos si se prodce bloqeo o distraibilidad. También se anotarán posibles alteraciones qe se manifiesten en el lengaje: habla incoherente, asociaciones por el sonido, neologismos, ecolalia. Con relación al contenido del pensamiento, valoraremos las alteraciones del mismo (sistema delirante, tema de los delirios, grado de organización y cómo afectan a la vida del niño). Se debe hacer referencia al tipo de delirio (somático, de referencia e inflencia, congrencia con el estado de ánimo, etc.). Se explorarán las preocpaciones del niño: pensamientos, obsesiones, complsiones, fobias, ideas hipocondríacas. Para valorar el pensamiento abstracto es fndamental la edad del niño o adolescente, ya qe éste se forma en las fases más avanzadas del desarrollo del pensamiento. La concretización (incapacidad de abstracción) es reflejo de etapas más precoces del desarrollo del pensamiento en la niñez, y se pede valorar pregntando por similitdes o diferencias, y especificando la idoneidad de las respestas. Hay qe valorar la capacidad el niño para centrarse en na tarea y mantener s atención así como la distraibilidad a estímlos externos. El niño con déficit de concentración no esccha lo qe se le dice y cambia de actividad sin centrarse en ningna. Se debe investigar si en el colegio termina las tareas. La falta de atención se manifiesta más en sitaciones de abrrimiento y fatigabilidad. V. Sensopercepción. En el niño son más frecentes las alcinaciones aditivas qe visales. Voces qe hablan sobre él, voces qe hablan entre sí, voces imperativas, ridos o sonidos. Las alcinaciones visales selen relacionarse con el cadro general. Conviene anotar con detalle las características de las

alcinaciones. Las alcinaciones visales, olfativas o gstativas sgieren n posible trastorno mental orgánico, sobre todo si se presentan en asencia de alcinaciones aditivas. Peden aparecer sensaciones de cambio personal o percepción de qe se deforma, engorda o adelgaza algna parte de s cerpo. VI. Comportamiento instintivo. Registramos cómo el niño o adolescente es capaz de controlar ss implsos hostiles, agresivos, afectivos o sexales. VII. Psicomotricidad. Se anotará la condcta motora del niño (marcha, agilidad de movimientos, movimientos involntarios o anormales) y el ritmo de movimiento (tamborilear con los dedos, inqietd, hiperactividad, etc.). VIII. Descripción general y respuesta a la entrevista. Se valorará el aspecto general del niño (características faciales, higiene, altra, peso, edad aparente/cronológica, aspecto feminizado o masclinizado según s sexo, aspecto saldable o enfermizo) y la actitd hacia el psiqiatra: cooperativo, amigable, defensivo, hostil, evitativo. Oscilaciones a lo largo de la entrevista. Registraremos el grado de conciencia o comprensión qe tiene el niño/ adolescente de sfrir n problema o enfermedad, así como la capacidad de revisar las casas y llegar a na solción. IX. Fiabilidad. Registraremos la fiabilidad de la información obtenida, tanto del paciente como de las demás personas qe nos la han aportado. La fiabilidad depende tanto de la capacidad intelectal y patología psíqica de los informantes, como de la motivación de los mismos. Exploraciones. En toda historia clínica psiqiátrica, pero particlarmente en psiqiatría infantil, debe realizarse na exploración física general para descartar o confirmar posibles enfermedades físicas. Dentro de la exploración física se debe prestar especial atención a la realización de na detallada exploración nerológica y de los estdios complementarios necesarios. Hoy en día se tilizan diversos tipos de exploraciones médicas tales como estdios de marcadores biológicos (determinación de aminas, precrsores y metabolitos, estdios de actividad enzimática, estdios de receptores, prebas neroendocrinas y prebas farmacológicas), estdios nerofisiológicos, registro poligráfico del seño y exploraciones por neroimagen tales como la tomografía axial compterizada (TAC), resonancia magnética nclear (RMN) o, en el ftro, tomografía por emisión de positrones (TEP). Dentro de la evalación clínica, las exploraciones psicológicas son n método de ayda y de aporte de datos para qe podamos llegar a la comprensión integral del niño o adolescente. Los tests psicológicos son prebas estandarizadas y contrastadas qe permiten comparar los resltados obtenidos por n niño con n grpo control.

De na forma general, se peden clasificar los tests en tests de nivel intelectivo y tests de personalidad, qe a s vez peden ser tests proyectivos o cestionarios de personalidad. Existe na gran cantidad de tests qe se tilizan según las características particlares de cada niño, fndamentalmente la edad. El hecho de qe hasta los 3-4 años no exista n lengaje sficientemente desarrollado marca el límite: antes de esta edad se tilizan los tests preverbales, despés ya se tilizan tests en los qe interviene el lengaje fndamentalmente. Los tests intelectivos se tilizan para medir la inteligencia del niño y valoran el éxito o el fracaso, frente a na serie de tareas, ya estandarizadas. Los resltados globales se expresan en cocientes de desarrollo o cocientes intelectales qe gardan mcha relación con la edad. Los tests preverbales se tilizan en niños menores de 5 años y, según las respestas obtenidas, valoran los resltados mediante n cociente de desarrollo (cociente de desarrollo = edad de desarrollo/edad cronológica) el cal sele tener algna relación con coeficiente de inteligencia (CI) qe ese niño tendrá en la adolescencia. Algnos de estos tests son el Test de Gessel, Test de Brnet-Lézine o el Test de Casati-Lézine. Test entre 4 y 10 años se tilizan tests como el de Binet-Simon y ss derivados, Test de Terman-Merrill y la Neva escala métrica de inteligencia (NEMI). Estos tests no tienen en centa las fnciones intelectales individales qe entran en jego en la valoración de la capacidad intelectiva. Los resltados se dan con referencia a la edad y expresan el grado de dispersión respecto a na media de edad. Determina el Cociente Intelectal (CI= Edad mental/edad cronológica) y s principal problema de estos tests es qe los resltados están my inflenciados por las adqisiciones. Weschler Intelligence Scale for Children (WISC, WISC-R) y WPPSI (en s versión preescolar). Estas prebas son derivadas del WAIS (Weschler-Belleve Adlt Intelligence Scale) el cal sólo pede ser tilizado a partir de los 12-15 años. El WISC se sa desde los 6 años y el WPPSI en niños de 4-6 años. El WISC comprende 6 sbtests verbales y 6 no verbales. Se obtiene na nota verbal y otra maniplativa, qe combinadas dan na nota global (CI) la cal es n resltado estadístico (n CI de 100 corresponde al percentil 50). Es n CI estándar, a diferencia del CI de edad del test de Binet-Simon. Tests intrmentales. Tienen como fin la exploración de aspectos determinados de las fnciones cognitivas (lengaje, organización espacial, esqema corporal...). Los más importantes son el Test de imitación de gestos de Berges-Lézine (explora el conocimiento del esqema corporal), Test de Bender (explora la organización grafoceptiva), Test de la figra de Rey (explora la organización espacial, la atención y la memoria inmediata), Test de Benton (evalúa la organización visomotriz y la memoria diferida).

Tests para la exploración del lengaje son el Borel-Maisonn y Test de lexicometría (de l'Aloette) Los tests de personalidad no dan como resltado na pntación, sino na valoración calitativa de los componentes afectivos de la personalidad. Todas las respestas emitidas son válidas y significativas. Se peden dividir en dos grpos: cestionarios y tests proyectivos. Los cestionarios de personalidad son cestionarios atoaplicados, basados en el MMPI. (Minnesota Mltiphasic Personality Inventory). Este tipo de cestionarios no se peden aplicar antes de los 16-18 años. Otros cestionarios de este tipo son : 16PF (cestionario factorial de personalidad), EPI (cestionario factorial de personalidad), EPQ (cestionario de personalidad), CAQ (cestionario de análisis clínicos). Los tests proyectivos se basan en la aceptación de qe toda la proyección pede ser interpretada. Se expone al sjeto a n estímlo sficientemente ambigo para qe proyecte s problemática interna. Las condiciones en qe se realiza el examen deben ser favorables. Estos tests son my útiles en psiqiatría infantil. A continación vamos a referirnos a los de más frecente so en clínica diaria. El Test de Rorschach se compone de 10 láminas compestas por manchas con simetría axial. Se interpretan los datos obtenidos a distintos niveles. Se considera el modo formal de las respestas y ss contenidos. El TAT (Test de apercepción temática) está formado por 30 láminas qe representan escenas con personajes y sobre las qe se debe contar na historia inventada, acorde a lo qe sgiere el material. En el CAT los personajes hmanos han sido sstitidos por animales y está destinado a niños peqeños. El test Pata negra consiste en na serie de dibjos en los qe hay na familia de cerditos, en la qe no de ellos tiene na pata negra, qe se encentra en sitaciones qe exploran los diversos conflictos infantiles. Otros tests de este grpo peden ser el Test de Rosenweig (evalúa la tolerancia a la frstración), el Test de Bonnet Stein (frases qe hay qe completar) y el Test de las fáblas de Düss. Los tests de la familia, de la figra hmana y el del árbol son variantes del dibjo infantil qe sólo precisa n material simple (na hoja y n lápiz) y en ellos intervienen tanto las calidades prácticas y cognitivas del niño como las proyectivas. Formlación diagnóstica

Formlación Clínico-terapética Evolción y pronóstico (catamnesis) Tabla 8. Clasificación de los tests según la edad de aplicación Menores de 5 años: Gessel Brnet-Lézine Casati-Lézine 2-6 años: Sceno-test de Von Staabs 3-11 años: Berges-Lézine CAT Pata Negra 4-7 años: Bender WPPSI 4-10 años: Binet -Simon Mayor de 4 años: Terman-Merrill 5-12 años: Zazzo 6-15 años: WISC 8-11 años: Mises Perron-Borelli Mayor de 8 años: Benton Mayor de 11 años: TAT Mayor de 15 años: WAIS Mayor de 17 años: MMPI A todas las edades: Rorschach

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3.EXAMEN PSICOMOTOR.EXAMEN DEL LENGUAJE. EXAMEN MEDIANTE TECNICAS PSICOMETRICAS. FORMULACION DIAGNOSTICA Autor: R. García- Pardo Sagarna Coordinador: L. Goenechea Alcalá- Zamora, Toledo

EXAMEN PSICOMOTOR Se ha profndizado drante este siglo (Gesell, Stamback, McGrew, Ajriagerra...) en el estdio de la madración comportamental. Ello nos ha llevado a n mejor conocimiento del fncionalismo del sistema nervioso desde na perspectiva onto y filogenética, a enfatizar la necesidad del diagnóstico precoz de anomalías y a na definición de los contenidos de la evalación de la psicomotricidad. Los déficits, en particlar en las esferas sensorial, motórica o mental, peden empañar y alterar el desarrollo madrativo normal. Es en este sentido, qe el examen psicomotor adqiere importante relevancia en paidopsiqiatría. Las prebas qe se exponen en esta sección se refieren principalmente a la exploración del niño. En el adolescente, objeto de modificaciones corporales intensas, la imagen del cerpo y el esqema corporal son pntos capitales de exploración.

INTERROGATORIO Segirá las patas de la historia clínica, núcleo fndamental de na orientación diagnóstica correcta. Habrá qe precisar con claridad el cadro clínico. Será preciso renir todos los datos personales y familiares del niño o adolescente. Nos centraremos ahora en algnos aspectos generales de la anamnesis y del desarrollo neropsicológico: Embarazo e incidencias. Motor y psicológico: reflejos arcaicos, postra, dominancia lateral, coordinación y eqilibrio, actividades perceptivas. Intelectivo: diferenciación específica a partir de los 6 años, prelógico, concreto; qehaceres habitales, jegos y relajación. Hábitos higiénicos: control de esfínteres. Lenguaje: expresión y comprensión. Historia médica.

Desarrollo emocional.

EXPLORACION Distingiremos dos niveles prácticos, la Motricidad gresa y la Motricidad fina: Motricidad gruesa Tono msclar. Desarrollo postral. Coordinación. Esqema corporal. Mociones perceptivas. Motricidad fina Prensión y maniplación. Coordinación visomotriz y visoespacial. Tono muscular Todo movimiento es el resltado de la actividad neral de mchas fentes qe actúan sobre neronas motoras primarias, las qe a s vez reciben aferencias del nervio periférico, de la nión neromsclar y fibras msclares. El tono es no de los resltados finales de este complejo sistema. Por otra parte, se ha enfatizado sobre el papel qe jega el tono msclar en lo qe se ha denominado el "diálogo corporal" o expresión corporal de afectos, emociones y experiencias o procesos cognitivos de natraleza compleja y difícil determinación en elementos aislados (Bcher, citado por Márqez Sánchez MO) (1). De esta acepción se ha derivado la de hábito tónico, na forma de habitar la propia corporeidad y de encontrarse en el mndo. Al evalar la tonicidad, hay qe recordar qe el recién nacido normal es hipertónico (predominio en el tono flexor de ss extremidades), debido al infljo de las estrctras sbcorticales, mientras el desarrollo cortical no inhiba este efecto, hecho qe acontecerá gradalmente drante el primer año. En la sistematización de Bcher para exploración de la tonicidad (1), se evalúan tres aspectos fndamentales: extensibilidad, pasividad y relajación. La extensibilidad se estima por: a) presión para flexionar brazo, antebrazo y mñeca; b) flexión de pierna sobre mslo y mslo sobre tronco. Las observaciones inclyen: hiperlaxia, variaciones brscas del tono, anclajes de la contracción y recperación correcta. La pasividad por movilización activa de miembros speriores e inferiores; las observaciones son: no resistencia, no contracción, balanceo y tensión correcta.

La relajación se evalúa en decúbito spino; las observaciones: ansiedad, rigidez, reticencia y satisfacción. Desarrollo postural y locomoción Como ya expsimos, la hipertonía propia del recién nacido disminye a la vez qe se incrementa el tono axial, propiciándose la postra erecta, lo qe ocrrirá entre 6 meses y 1 año. Con carácter orientativo: Reptación entre 2 y 3 meses. Control de la cabeza sentado hacia los 3 meses. Posición erecta del cerpo con ayda alrededor de los 8 meses. Se sostiene y camina sjeto hacia los 9 meses. Camina sin ayda desde los 10 meses. Deamblación bien establecida entre 15 y 18 meses. Corre, sbe y baja escaleras a los 2 años. Coordinación Esta fnción, básicamente cerebelosa, se explora observando al niño en actividades como el vestirse, correr, sortear obstáclos... Prebas más específicas son: talon-rodilla, dedo-nariz, entre otras. Esquema corporal Es la representación qe cada no se hace de s propio cerpo. Actalmente se entiende qe s adqisición se realiza a los 12 años. Los estdios conclyen en qe es na fnción parietal. Entre las alteraciones del esqema corporal se describen las somatoagnosias. La atopognosia es la incapacidad para reconocer partes del propio cerpo, del cerpo de otros o de figras y también de señalarlas y denominarlas (no confndir con afasia). En la agnosia digital no se distingen entre si los propios dedos, en la agnosia derecha-izqierda, está afectada la diferenciación entre ambos lados. Existen varias maniobras para explorar el esqema corporal: Partes del cerpo. Pedir al niño qe identifiqe partes de s cerpo qe el examinador va señalando. A los dos años el niño tiliza el lengaje y sabe qe algnas partes de s cerpo tienen nombre. Diferenciación derecha-izqierda. Un niño de 6 años sabe cál es s derecha y s izqierda. Benton ha diseñado prebas de dificltad creciente para evalar esta fnción (2). Agnosia digital. Antes de los 2 años, los niños saben qe tienen dedos en manos y pies, anqe desconocen s número, el conocimiento de los números

1 al 5 y 5 al 10 evolciona con el conocimiento de los dedos. Despés de los 4 años, los dedos se tilizan para contar, smar y restar. Nociones perceptivas Existen mchas prebas para explorar la orientación espacial del niño. El tablero de Terman y Merril consta de tres figras: triánglo, círclo y cadrado, qe deben ser encajados en ss contornos respectivos, registrándose el tiempo empleado y la colocación correcta. Las figras de Gesell peden ser my útiles al respecto. Prensión y manipulación Como patas generales sobre la prensión: a los 4 meses es palmar, a los 10, digital con el índice extendido y hacia los 12 meses hay correcta aposición del plgar. a los 15, la liberación prensil es correcta, de los 15 a los 18 meses la prensión de lápiz y cchara es más bien palmar y a los 3 años se adqiere la correcta prensión (1). En lo referente a la maniplación; a los 4 meses es capaz de alcanzar objetos; a los 6 mestra movimientos bimanales y simétricos; a los 10 manifiesta ser nidiestro; a los 12 es capaz de pasar las hojas de n libro; a los 15, de pie o sentado, tira, arrastra y traslada objetos, come algnas cosas por sí solo, coopera al vestirlo y hace torres con 6 cbos; a los 3 años hace torres con 9 cbos e inicia actividades por si mismo como lavarse, secarse las manos, intenta ponerse los zapatos (1). Coordinación visoespacial y visomotriz La incapacidad para analizar complejas constelaciones de estímlos o para tradcir percepciones en acciones motoras adecadas, es propia de la enfermedad cerebral. La capacidad del nivel visoperceptivo se explora por medio de test qe exijan el reconocimiento de figras fragmentadas o escondidas. La capacidad visoconstrctiva por medio de la constrcción de figras tridimensionales. El Test gestáltico visomotor de Bender aporta valiosa información acerca del fncionamiento de dicho nivel (3). EXAMEN DEL LENGUAJE El lengaje ha sido definido como "el resltado de na actividad nerviosa compleja qe permite la comnicación interindividal de estados psíqicos a través de la materialización de signos mltimodales qe simbolizan estos estados de acerdo con na convención propia de na comnidad lingüística" (Lecors, citado por Peña Casanova J.) (4). Así como en el adlto el lengaje es na sitación claramente estrctrada, en el niño la sitación es bien distinta, toda exploración debe sitarse en el contexto del desarrollo evoltivo. Con Ajriagerra (5) señalaremos tres etapas en el desarrollo ontogénico del lengaje: prelengaje, peqeño lengaje y lengaje.

Prelenguaje (hasta 12-13 meses). Partiendo de los gritos qe expresan malestar fisiológico, se constitirán las formas de comnicación entre el niño y el medio. Por medio de los primeros sonidos expresará toda na gama de sensaciones qe van desde cólera a placer. Hacia el primer mes aparecerá el balbceo, na serie de sonidos no especificados en respesta a nos estímlos también inespecíficos. Entre 6 y 8 meses, aparece el período de ecolalia, el bebé responde a la palabra del adlto mediante na especie de melopea homogénea y contína. Pequeño lenguaje (hasta los 3 años). Aparecerán (10-13 meses) las primeras secencias dotadas de sentido, generalmente en n contexto de ecolalia; serán sonidos de pobre rendimiento, pero de fácil comprensión ("mamá", "papá"...). A los 12 meses n niño pede haber adqirido n vocablario de 5-10 palabras, a los 2 años el vocablario pede ser de hasta 200 palabras. Con la adqisición de nevas palabras, el vocablario se modifica como sistema activo en elaboración; las adqisiciones en el campo del vocablario originan cambios en el campo de la frase. Hacia el año y medio, el niño tilizará las mismas palabras para diversas sitaciones y, a la inversa, mchas palabras de varios significados para la misma sitación. Por entonces el niño comenzará a realizar el empleo diferenciado de los elementos de la frase; tilizará palabras-frase antes de nir las palabras en la relación sjeto-predicado, practicando na rdimentaria sintaxis. Lenguaje (a partir de los 3 años). Se caracteriza por n enriqecimiento cantitativo (gran amento del vocablario) y calitativo (abandono de las estrctras del lengaje infantil sstityéndolo por constrcciones similares a las del lengaje del adlto). La introdcción del "yo", es na primera etapa en este contexto. A los 4 ó 5 años, con na organización semiótica my compleja, el niño podrá prescindir del soporte no verbal para comnicarse; pasa así del lengaje implícito (precisa información extralingüística) al lengaje explícito (se basta a sí mismo). A los 5-6 años se posee n bagaje verbal bastante amplio, para algnos atores sólo sería necesario incrementar el vocablario. De todos modos, aún falta n ben trecho hasta qe el lengaje se convierta en n aténtico instrmento del pensamiento, llegando a la plena conceptalización (6). INTERROGATORIO Sigiendo el método clínico se precisarà claramente la enfermedad actal y se realizará na ananmesis global, de la qe entresacamos algnos apartados por s relevancia: Antecedentes patológicos del lengaje familiar. Enfermedades específicas (trastornos aditivos...). Lenga o lengas diferentes entre padres-hijos. Escolaridad (adaptación, crso actal, lenga...).

Medicaciones potencialmente tóxicas. Lengaje y comnicación: · expresión: grito, balbceo, imitaciones, onomatopeyas, primeras palabras, palabras-frase, frases simples y complejas. · comprensión: nla, reacciones a sonidos familiares, frases interrogativas, órdenes y abstracción. EXPLORACION La mestra del lengaje obtenida en la conversación con el niño, proporciona información my útil sobre las habilidades qe ha adqirido en el manejo del lengaje, s vocablario, s actitd para asmir las reglas de la sintaxis y sobre la flidez del habla. Los sigientes pntos merecen especial consideración (7): Número de palabras diferentes utilizadas. Observar la forma del vocablario: amplio, promedio, escaso. Tipo de respuestas. El so de frases my breves (de na sola palabra) en n niño de tres años o más, indica retraso en la adqisición de las estrctras del lengaje. Integridad y complejidad de las respuestas. Canto mayor sea el niño, más avanzada será s sintaxis. Hay qe estar alerta para reconocer: mal so de pronombres (no tilizar correctamente el "yo", "mi" y el "mio"), inadecación de los tiempos de los verbos, confsiones en el so de nombres en plral, secencias erróneas de palabras al formar frases y dificltades para formar frases negativas e interrogativas. Flidez del habla. Una peqeña falta de flidez qe acontece en escolares cando están insegros de lo qe van a decir, cando compiten o están algo ansiosos, es aceptable y se considera normal. Otro problema es la disfemia, en la qe se prodcen gran cantidad de repeticiones desordenadas, formladas con dificltad y atropelladamente. Entre las alteraciones del lengaje describiremos brevemente las sigientes: Disartria. Trastorno de la articlación del lengaje por alteración del control msclar de los mecanismos del habla. Es n trastorno motor del habla de origen nerológico, casado por lesión del sistema nervioso central o periférico. Disglosia. Trastorno de la expresión del lengaje por alteraciones anatómicas de los órganos fonatorios (4).

Dislalia. Trastorno en la prodcción fonológica, generalmente por dificltad en el aprendizaje de los rasgos distintivos de los fonemas (4). Peden ser aisladas o asociadas a retrasos evoltivos del habla. Disfonía. Alteración de las características acústicas de la voz. S grado extremo es la afonía. Retraso del lengaje. Falta del desarrollo del lengaje a la edad qe normalmente se presenta. Estos trastornos abarcan n espectro qe va desde la dislalia hasta la afasia congénita. Dislexia. Dificltad en la adqisición de la lectra en la edad promedio habital, en asencia de déficit sensorial. Afasia. Trastorno adqirido del lengaje por lesión cerebral. Generalmente no ocasiona en el niño la devastadora clínica qe origina en el adlto, merced a las posibilidades brindadas por nmerosas vías spletorias. EXPLORACION MEDIANTE TECNICAS PSICOMETRICAS En los albores del pesamiento del presente siglo, Alfred Binet, psicólogo, y Theodor Simon, médico, elaboraron na escala de inteligencia standarizada para so en centros edcativos. Desde entonces, la noción de medida en psicopatología, así como la necesidad de someter la evalación clínica a las nevas exigencias metodológicas, han favorecido la creación de n gran número de prebas psicométricas. Las escalas de evalación en Psiqiatría infanto-jvenil, peden ser clasificadas según algnas características: Forma de la medida Atoevalación. Heteroevalación. La atoevalación reslta realista cando la formlación es adecada al nivel de desarrollo del niño y asiste n acompañante qe pede cerciorarse de la clara comprensión. La heteroevalación reúne información de diversas fentes (eqipo médico o entorno del niño), adapta la entrevista la nivel del niño y evita calqier referencia al nivel de lectra. Naturaleza de la medida Escalas de nivel. Escalas de personalidad. Escalas sindrómicas. Escalas globales.

ESCALAS DE NIVEL Inclímos bajo este epígrafe, las escalas de madración psicopedagógica e inteligencia. "Baby test".-Test de Gesell, Brnet-Lézine. Evalúan na serie de comportamientos baremados para cada edad, estdiando parámetros relacionados con condcta verbal, motriz, personal-social y adaptativa. Se aplican al lactante y al niño peqeño. Obtienen na edad de desarrollo (ED) y n coeficiente de desarrollo (CD), qe relaciona la edad del desarrollo con la edad real (8). Binet-Simon, Terman Merrill, NEMI. Se aplican en la segnda infancia. Parten del original de Binet. Son escalas de edad qe tradcen para cada niño el adelanto o retraso de desarrollo intelectal, definiendo na edad mental (EM). Han sido criticados por conceder excesiva importancia a las adqisiciones escolares (8). Escalas de maduración neuropsicológica. Test de Bender (organización perceptiva), escalas de estdio de la lateralidad, de la coordinación y escalas madrativas (Otzeretzky, Picq-Vayer). Escalas de Inteligencia. El Wechler Preschool and Primary Scale of Intelligence, para niños entre 4 y 6 años y ss versiones para niños mayores, distingen las prebas del lengaje de las no-verbales. El WISC comprende 5 sbtests verbales (información, comprensión, semejanzas, vocablario, aritmética) más no splementario (dígitos) y cinco sbtests maniplativos (figras incompletas, historietas, cbos, claves, rompecabezas) más no splementario (laberintos); combinando el conjnto de los sbtests de cada na de las escalas se obtiene na pntación verbal y na maniplativa, cya combinación da na nota global (CI). Se trata de notas estadísticas baremadas sobre na media de 100 y na desviación estándar de 15; por lo cal la normalidad estará entre 85 y 100. El CI debe ser valorado, ante todo, en n contexto clínico, qe tenga en centa cales han sido las condiciones al realizar la preba. Por otra parte, la fiabilidad test-retest en niños es menor qe la qe se observa en adltos; variabilidad qe pede abarcar la desviación estándar y en algnos casos más pntos (8). Escalas de evaluación psicopedagógica. Entre ellas, mencionar: la Preba de Comprensión Lectora (CL) de A. Lázaro Martínez, Dos Prebas de Comprensión Lectora (CLT) de A. Sárez Yáñez y P. Moncra (9) y el Test de Análisis de la Lectoescritra (TALE) de J. Toro y M. Cervera (10). TEST DE PERSONALIDAD

Estdian los componentes afectivos de la personalidad, realizando na evalación cantitativa de los procesos psíqicos qe participan en la organización de la personalidad. Dos tipos: cestionarios y tests proyectivos. Cuestionarios. C. de personalidad infantil de Cattell. Diseñado para ser respondido por niños de 6 a 12 años, pntúa refiriéndose a 12 rasgos de personalidad analítico-factoriales. No ha sido tilizado de modo generalizado (2). Tests Proyectivos. Basados en el concepto de proyección. La interpretación de n estímlo reside en la problemática interna del sjeto. Comentaremos tres: Test de Rorschach. Se pede aplicar al niño sin más limitación qe las posibilidades de expresión verbal. Consiste en 10 manchas de tinta: cinco en blanco y negro, las restantes policromadas, qe se presentan en cartlinas nmeradas (I a X). La técnica de interpretación se basa en prespestos psicodinámicos (procesos primario y secndario, nivel de organización libidinal, mecanismos de defensa del yo...). En n primer nivel se analiza: respestas globales en relación a los detalles, importancia de los detalles blancos, calidad de los determinantes formales, respestas cinestésicas y de color (definen la resonancia íntima: extrovertido, introvertido, ambigüo o coartado), respestas totales por lámina...En el segndo nivel: la natraleza de los procesos psíqicos qe articlan el nivel perceptivo con el imaginativo (11). Test de Apercepción Temática (TAT). Compesto por 30 láminas qe presentan escenas con personajes en sitación ambigüa, excepto la última qe es blanca. El paciente debe contar na historia inventada de acerdo con el material qe se le ha presentado. Pede aplicarse a partir de 11-12 años. "Lápiz y papel". Qe precisa n material my redcido y es na variante del dibjo infantil. La observación de cómo manipla el niño el lápiz y el papel, proporciona información valiosa. El dibjo de la figra hmana, del árbol, de la familia, son instrmentos axiliares en la exploración.

ESCALAS SINDROMICAS Hiperactividad Escala de Conners (12). S objetivo es evalar la condcta en casos de T. hipercinético. La escala para padres consta de 93 items qe estiman la gravedad sintomática y las circnstancias de aparición de la sintomatología. El cestionario para maestros consta de 39 items, qe exploran la participación grpal, las relaciones con la atoridad y la condcta general. Existe na forma abreviada, con los 10 items más sobresalientes, y pede ser realizada por padres, maestros o calqier otro observador en los protocolos de tratamiento. Por análisis factorial se perfilan catro factores: trastornos de condcta, distraibilidad-pasividad, hiperactividad y tensión-ansiedad.

Otras escalas: "Diagnostic Interview for Children and Adolescent (Loney, 1.987), " Hiperkinetic Rating Scale (Davis) y el Inventario para Maestros de Qay y Peterson. Depresión "Children Depressive Rating Scale-Revised", (CDRS-R) (Escala de pntación de la depresión en la infancia- revisada) (13). Inspirada en la escala de depresión del adlto de Hamilton. Consta de 17 items, 14 precisados sobre el discrso del niño, 3 referidos al plano no verbal. Cada item se pntúa de 1 a 7; significando 1 n comportamiento normal, 3 na patología leve y 5 o más na psicopatología severa. Algnos items como los referidos a seño, alimentación y los aspectos verbales pntúan de 1 a 5. Una pntación final de 40 a 60 caracteriza n estado depresivo moderado o ligero; sperior a 60 estima n estado depresivo severo. "Children Depression Inventory" (CDI) (Cestionario de depresión para niños) (14). Es na adaptación del cestionario de Beck de la depresión (BDI). Consta de 27 items, a cada no de los cales corresponden tres frases, nmeradas de 0 a 2. El niño debe escoger la qe mejor se adecúe a s estado afectivo en los últimos días. Se aplica a niños y adolescentes de 7 a 17 años. Otras escalas y cestionarios estrctrados son: "Schedle for Affective Disorders and Schizophrenia", (K-SADS) (Cestionario infantil para los trastornos afectivos y la esqizofrenia) (15), y el "Diagnostic Interview for Children and Adolescent", (DICA) (Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes) (16). Trastorno obsesivo compulsivo "Leyton Obsessive-complsive Inventory-Children Version", (LOI-CV) (Inventario de obsesiones de Leyton) (17). Es na adaptación de la versión del adlto. Consta de 44 items, qe se responden entre sí o no, según estén presentes o asentes. Se valora también la interferencia qe en el fncionamiento del niño ocasionan las obsesiones y ritales y la capacidad del niño de resistir las complsiones. Se aplica a niños y adolescentes de 8 a 18 años. Es na escala de atoevalación. El LOI-CV diferencia significativamente a los niños obsesivos de los controles. "Yale-Brown Obsessive Complsive Scale for Children" (YBOCS-C) (Escala obsesivo complsiva Yale-Brown) (18). Adaptación de la escala de Goodman para los adltos. Valora: obsesiones y rasgos de personalidad obsesiva. Es na escala de heteroevalación. Ansiedad "Revised Children's Manifest Anxiety Scale", (CMAS-R) (Escala Revisada de ansiedad manifiesta para niños) (19). Evalúa el estado general de ansiedad en

el niño. Compesta por 53 items, de los qe 42 corresponden a ansiedad, siendo el resto items "falsos". Es atoaplicada y de fácil respesta (sí o no). "State-Trait Anxiety Inventory for Children", (STAIC) (Cestionario de ansiedad rasgo-estado para niños) (20). Consta de dos sbescalas de 20 items cada na. Miden: ansiedad transitoria y generalizada. Autismo "Childhood atism Rating Scale", (CARS) (Escala de pntación del atismo en la infancia) (21). Se considera na escala con elevado poder discriminativo. Está formada por 15 items, qe pntúan de 1 a 4. Se clasifica a los niños según la intensidad de los síntomas: no atista (15-29,5), atismo moderado (30-36,5) y atismo severo (37-60). "Behavior Rating Instrment for Atistic and Atipical Children", (BRIAAC) (Instrmento de pntación de niños atistas y atípicos) (22). Explora algnas áreas de la condcta del niño: relación con los adltos, vocalización, lengaje, comnicación, respesta social...Los resltados reflejan desde la normalidad a la afectación más severa. Otros: "Behavior Observational Scale for Atism", (BOS) (Escala de observación de la condcta para el atismo) (23); ECA, (Escala de comportamientos atísticos) (24); ABC, (Listado de condctas para el atismo) (25). ESCALAS GLOBALES "Child Behavior Check-list", (CBCL) (Listado de comprobación de la condcta del niño) (26). Estdia el comportamiento de los niños de 4 a 16 años. Obtiene información acerca de trastornos emocionales, comportamentales y sociales. Evalúa: competencia del niño en las tareas habitales de la vida cotidiana, las relaciones sociales y los rendimientos escolares. La CBCL parece ser n instrmento fiable para distingir niños con psicopatología de población general. Posee na sensibilidad del 67% y na especificidad del 74% (27). "Child Psichiatric Rating Scale" (28). Evalúa el campo de la psicopatología infantil por medio de 63 items. Estdia los sigientes perfiles psicopatológicos: I síntomas psicóticos, II hostilidad, III hiperactividad, IV ansiedad, V trastornos del pensamiento, VI sintomatología nerótica, VII depresión, VIII excitabilidad afectiva, IX retraimiento, X antisocialidad, XI sintomatología orgánica, XII trastornos del lengaje, XIII trastornos del seño, XIV alimentación y XV enresis. "Children Global Assessment Scale", (C-GAS) (29). Evalúa globalmente los trastornos mentales del niño. Condce a na pntación entre 1 y 100. Se hace referencia al nivel de fncionamiento por tramos de 10 pntos (nivel 1 a

10, nivel 11 a 20...nivel 91 a 100). Las pntaciones speriores a 70 indican n ben nivel de fncionamiento; las inferiores a 50 señalan a niños con necesidad de intervención terapética. Esta escala deriva de otra anterior, la GAS. Los atores del DSM-III-R (APA, 1987) se inspiraron en la GAS y en la CGAS para desarrollar el eje V (Evalación Global del Fncionamiento).

FORMULACION DIAGNOSTICA La elaboración diagnóstica en Psiqiatría infanto-jvenil es compleja. La psicopatología del niño y adolescente presenta na serie de mediadores, qe la hacen diferente a la psicopatología general (del adlto). Intentar na definición de la formlación diagnòstica en el total de los trastornos psicopatológicos es impensable en el contexto de esta peqeña sección. La evolción, el desarrollo, condiciona totalmente la psicopatología. Por na parte, hay síntomas qe peden considerarse normales o patológicos a tenor del desarrollo. La emisión espontánea de orina noctrna se considera anormal y se diagnostica como enresis en n niño de 6 años; pero no en no de 3. Los ritales obsesivos o complsivos, vivenciados lúdicamente, se peden considerar normales en n niño de 9 años, por ejemplo; pero no a otras edades. Por otra parte, existen trastornos específicos para algnas edades, pensemos en los trastornos generalizados del desarrollo; por contra, nadie pretendería diagnosticar n trastorno de personalidad en n niño de 2 años. El énfasis se debe poner en el niño o adolescente como n ser en desarrollo; el conocimiento de las etapas del desarrollo es fndamental en psicopatología infantil. El clínico debe observar el comportamiento habital del niño o adolescente y compararlo con el esperado para la etapa del desarrollo. La familia es esencial en el desarrollo emocional, cognitivo y social de niños y adolescentes. Constitye el primer y más importante agente de socialización. Desde esta perspectiva, calqier fenómeno qe altere de modo importante el fncionamiento familiar, tiende a alterar e interferir en el desarrollo y condcta del niño o adolescente. En algnas ocasiones es preciso n análisis formal de la dinámica familiar antes de elaborar conclsiones diagnósticas. Factores importantes a valorar son: el grado de tolerancia de los padres ante el comportamiento de los hijos, el qe frecentemente se impliqen en la psicopatología (colaboración en ritales del TOC, patas inadecadas en leves trastornos...) y la posible existencia de psicopatología en ellos mismos. Anqe los padres sean los principales sministradores de información, no deben ser los únicos; otras fentes deben ser consltadas. La información debe ser diversificada, han de esccharse las opiniones de otras personas del entorno (maestros, otros familiares...). Generalmente, los niños y adolescentes son traídos a conslta por ss padres; los niños desconociendo los motivos, los adolescentes en claro desacerdo. El

papel del jego es esencial en la aproximación, exploración y obtención de na bena relación con el niño; las dificltades ante el adolescente son enormes, la imagen de adlto del terapeta ante aqél. Como vemos, la sitación es my diferente al caso del adlto qe acde a na entrevista relativamente consciente de s trastorno o sfrimientos. Los antigos temores exagerados a las contractitdes ocasionadas por los diagnósticos, deben ser, en cierto modo, abandonados. Si bien, es cierto qe no se debe "rotrar" a los niños o adolescentes con diagnósticos de trastornos qe se sperarán con el tiempo y qe pedan interferir con el desarrollo posterior. Tras na entrevista clínica, con s historia y s exploración psicopatológica, se impone n diagnóstico, base de la opción terapética. Es importante comentar las variaciones y diferencias en las clasificaciones nosológicas internacionales más actales. Ejemplificaremos este tema con la ansiedad infantil. En la DSM-III-R (30), los trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia son: Trastorno por angstia de separación, evitación y ansiedad excesiva; cando en la CIE-10 se contemplan en este contexto cinco categorías: trastorno por ansiedad de separación, ansiedad fóbica, hipersensibilidad social, rivalidad entre hermanos, otros trastornos y el trastorno sin especificación. Parece qe las concepciones acerca de la ansiedad infantil son my diferentes de na clasificación a otra. El solapamiento entre trastornos es frecente. Pensemos: trastorno hipercinético-trastorno de condcta, depresión-trastorno de condcta, ansiedad de separación-fobia escolar, sólo por citar algnos ejemplos. Respecto al último, actalmente se piensa qe son trastornos diferentes; así en la ansiedad de separación, la angstia del niño se manifiesta siempre qe se separa de la madre o persona significativa, mostrando el niño temores y miedos irracionales sobre posibles daños qe pedan acontecer a aqellas personas; mientras qe en la fobia escolar el miedo está centrado en el colegio. El rechazo escolar será en nos casos na fobia estricta, en otros na respesta fóbica en n trastorno por ansiedad de separación. El diagnóstico diferencial pede ser complicado. El trastorno de condcta o disocial, debe ser evalado en profndidad, descartando otros trastornos psicopatológicos (esqizofrenia,trastornos del estado de ánimo, trastorno hipercinético). En ocasiones será la evolción y el pronóstico, tan diferente en no  otro caso, qienes contribirán a n diagnóstico definitivo. BIBLIOGRAFIA 1. Márqez Sánchez MO. Evalación del desarrollo psicomotriz. Ed. Pirámide. Fernández Ballesteros R. Segnda edición. Madrid, 1993. pp 284-314. 2. Benton AL. Tests psicológicos infantiles. Ed. Salvat. Kaplan JI, sadock BJ. Segnda edición. Barcelona, 1989, pp 1619-1628. 3. Benton AL. Tests psicológicos para lesiones cerebrales. Edi. Salvat. Kaplan JI, Sadock BJ. Segnda edición. Barcelona, 1989, pp529-537.

4. Peña Casanova J. Introdcción a la patología y terapética del lengaje. Masson S.A. Ed. Segnda edición. Barcelona, 1994, pp 1-16. 5. Ajriagerra J, Marceli D. Psicopatología del lengaje. Masson S.A. Segnda Edición. Barcelona, 1987, pp 101-106. 6. Ajriagerra J. Organización y desorganización del lengaje infantil. Editorial Toray Masson. Primera edición. Barcelona, 1972, pp 320-345. 7. Ahlskoy JE, Aksamit J. Exploración del recién nacido y del niño. Ed. JIMS. Primera edición. Barcelona, 1992, pp 320-345. 8. Ajriagerra J, Marceli D. Psicopatología de las fnciones cognitivas. Ed. Masson. Segnda edición. Barcelona, 1987,140-165. 9. Rome y Bes J. Trastornos Psicológicos en Pediatría. Ed. Doyma. Primera edición. Barcelona, 1990, pp 77-118. 10. Toro J, Cervera M. TALE. Test de análisis de lectoescritra. Visor Distribciones S.A. 1990. 11. Ajriagerra J, Marceli D. La exploración del niño. Ed. Masson. Barcelona, 1987, pp 60-71. 12. Conners CK, Barckley RA. Rating Scales and Checklist for Child Psychopharmacology Bll. 1985. 21:809-851. 13. Posmansky EO, Freeman LN, Mokros HB. Children`s depression rating scale-revised (september 1984). Psychopharm. Bll. 1985. 21,4: 979-989. 14. Kovacs M, Beck AT. An empirical clinical approach toward definition of childhood depression. In: Schlterbradt JG, Raskin A Eds. Depression in childhood: diagnosis, treatment and conceptal models. Raven Press. New York. 1977, pp 1-25. 15. Cahambers WJ, Pig-Antig JG, Hirsh M et al. The assessment of affective disorders in children and adolescents by Semi-Strctred Interviw: Testretest reability of K-SADS. Arc Gen Psychiatry, 1985, 42:692-702. 16. Herjainc B, Reich W. Development of a strctred interview for children: Agreement between child and parent on individal symptoms. J Abnom Psychol. 1982, 10: 307-324. 17. Berg C, Rapoport JL, Flament M et al. The Leyton obsessional inventorychild version. J Sm Acad Chid Adolesc Psychiat. 1986, 25:84-91. 18. Berg C. Behavorial assessment tecniqes for childhood obsessivecomplsive disorder in children and adolescents. American Psychiatric press. Washington. Dc. 1989. 19. Reynolds CR, Richmond BO. Revised children's manifiest anxiety scale. Western Psychological Services. Los Angeles. 1984. 20. Spielberg CD. Manal for state-anxiety Inventory for Children. Conslting Psychologist Press. Palo Alto (California). 1973. 21. Schoper E, Reichler RJ, Devellis RF, et al. Toward objetive classification of childhood atism: childhood atism rating scale (CARS). J Atism Development Disorder. 1980, 10:91-103. 22. Rttemberg BA, Kalish BI, Wear C, et al. Behavior Rating Instrment for Atistic and other Atipical Children. Philadelphia. Developmental Center for Atistic Children. 1977.

23. Freeman BJ, Schoroth P, Ritvo E, et al. The behavior observation scale for atism (BOS) : Initial reslst of factor analises. J Atism Develop Disorder. 1980, 10: 343-346. 24. Lelord G, Barthelemy C. Echelle des comportements atistiqes (ECA). Version francaise. Difftion EAP. Issy les Molineax. 1988. 25. Krg DA, Arick JR, Almond PJ. Behavior checklist for identifying severily handicaped individals whith high levels of atistic behavior. J Child Psycol Psychiatric. 1980, 21:221-229. 26. Achembach TM. The child behavior in boys aged 6-11 as. J Clin Psychol. 1978, 46:478-488. 27. Dgas M, Bovard MP, et Waller Perrote D. Echelle d evalation en psychiatrie de l'enfant. Ed. Techniqes. Ency Med Chir. Paris. 37-200-E-50, 1994, 8p. 28. Fish B. Methodology in child psychopharmacology. In: Efron DH, Cole JO, Jevine J, Witermbron JR, Eds. Psychopharmacology, a review of progress 1957-1967, PHS pblication. N 1836. U.S. Goverment Printing Office. Washinton DC. 1968, pp 989-1001. 29. Shaffer D, Gold MS, Brasic J, Ambrosini P, Bird H, Alwalhia S. A children's global assessment scales (C-GAS). Arc Gen Psychiatry. 1983, pp 1228-1231. 30. DSM-III-R. American Psychiatric Association. Washington. 1987. 31. CIE-10. Classification of Mental and Behavorial Disorders: clinical descriptions and diagnosis gideline. OMS, 1992. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Ajriagerra J. Marceli D. La exploración del niño. Ed. Masson. Barcelona, 1987. 2. Benton AL. Tests psicológicos infantiles. Ed. Salvat. Kaplan JI. sadock BJ. Segnda edición. Barcelona, 1989, pp 1619-1628. 3. Dgas M, Bovard MP, et Waller Perrote D. Echelle d evalation en psychiatrie de l'enfant. Ed. Techniqes. Ency Med Chir. Paris. 37-200-E-50, 1994, 8p. 4. Márqez Sánchez MO. Evalación del desarrollo psicomotriz. Ed. Pirámide. Fernández Ballesteros R. Segnda edición. Madrid, 1993. 5. Peña Casanova J. Introdcción a la patología y terapética del lengaje. Masson S.A. Ed. Segnda edición. Barcelona, 1994.

4.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.TRASTORNOS DEL SUEÑO. TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFINTERES Y DE LA ELIMINACION. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL Autor: T.J.Cantó Díez Coordinador: J.Toro Trallero,Barcelona

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Drante el primer año de vida la dependencia del niño de s persona nodriza es completa. En este periodo los problemas alimentarios selen derivar de trastornos físicos qe interfieren con la amamantación, en ocasiones se relacionan con alteraciones maternas emocionales o sociales, y a veces simplemente con inexperiencia (1). Al conclir el primer año de vida el niño bien alimentado sele haber triplicado s peso e incrementado s talla n 50% respecto al nacimiento (2). Drante el segndo y tercer año de vida el apetito desciende en la medida en qe las velocidades de crecimiento y peso se desaceleran y estabilizan en nos 5-7,5 cm/año y 2-2,5 kg/año, qe se mantienen hasta alcanzar la pbertad (2). Los padres peden preocparse por la caprichosa alimentación de s hijo, sobre todo cando aparece el negativismo propio de estas edades con intensas preferencias y rechazos por determinados alimentos. Esta fase oposicionista sele ser transitoria y transcrrir sin problemas si se les permite segir ss apetitos. Drante los años preescolares y los primeros escolares la mayoría de los niños tienen n apetito saldable, y los trastornos de la condcta alimentaria son insales; es entonces, sin embargo, cando algnos niños aprenden a tilizar la alimentación como n arma con la qe manejar a ss padres (1). La adolescencia es el último periodo de gran crecimiento. En presencia de na alimentación adecada se alcanza la estatra adlta, la madración sexal y la fnción reprodctiva. El criterio más adecado para la valoración de la adolescencia no es la edad cronológica sino la biológica (edad ósea) y s estadio físico de madración sexal (2). Al llegar la adolescencia irrmpen los dos principales problemas alimentarios: la anorexia y blimia nerviosas, con ss múltiples repercsiones en el desarrollo físico, emocional, condctal y social. No existe ningna clasificación de los Trastornos de la Condcta Alimentaria de la Infancia y la Adolescencia (TCA-IA) globalmente aceptada. El acerdo general no se extiende más allá de la pica, la rmiación, la anorexia y la blimia. Las denominaciones tilizadas se centan por decenas, y mchas de

ellas corresponden a los mismos trastornos. Ello ha dado lgar a qe cada escela  orientación haya generado explicaciones etiopatogénicas particlares, generalmente redccionistas, nicasales y lineales. Los TCA-IA tienen n origen mlticasal e implican la interacción de my diversos fenómenos biológicos, psicológicos y sociales. Los TCA-IA son alteraciones sociopsicobiológicas en sentido estricto (3). Desde n pnto de vista clínico y asistencial reslta importante diferenciar los trastornos de inicio en la infancia de los de comienzo en la adolescencia. Los dos principales TCA de la Adolescencia (anorexia y blimia nerviosas) han adqirido tal entidad (incidencia cercana al 1% de la población) qe se han creado tres sociedades internacionales básicamente dedicadas a s estdio y se pblican, además de múltiples monografías (4-9), tres revistas científicas internacionales y nmerosos artíclos en revistas de psiqiatría general y de otras áreas de la medicina (10-15). Los rasgos básicos de estas entidades se describen profsamente en los apartados correspondientes de la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades o CIE-10, y de la Carta Edición del Manal Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiqiatría o DSM-IV, y peden ser consltados en otra parte de esta obra. Sólo recordaremos aqí qe, sin variar esencialmente en ss rasgos psicopatológicos, s edad de aparición está abandonando la adolescencia para entrar de lleno en la infancia (se encentran niñas anoréxicas de 8 años de edad o inclso menos), con la lógica magnificación de las repercsiones físicas. Un rasgo básico de los Trastornos de la Condcta Alimentaria de la Infancia (TCA-I) (inclyendo la anorexia nerviosa llamada "infantil") es el retraso en el crecimiento derivado de la ntrición inadecada. Este dato es tan constante qe en la inmensa mayoría de los casos no debiera hablarse de TCA-I propiamente dichos si no existe malntrición (3). Recérdese qe na baja estatra para la edad pede ser genética, endocrina o ntricional, pero qe n bajo peso para la altra siempre refleja malntrición primaria o secndaria (16). En las sigientes páginas trataremos de la obesidad, el retraso ntricional benigno del crecimiento, la qiebra del desarrollo, la rmiación y la pica. OBESIDAD Peso corporal sperior al 20% de lo normal. La obesidad no se considera n trastorno psicopatológico. Se inclye aqí por motivos históricos. Pede codificarse como E66 (CIE-10) o 278.0 (CIE-9). Epidemiología Está presente en el 15-25% de los niños USA dependiendo de los criterios tilizados (1). En mjeres es neve veces más frecente en clases trabajadoras qe en familias de clases media o alta (2). De forma clásica se afirma qe la mayoría de los niños obesos lo feron cando eran lactantes, y

qe entre el 60-80% lo serán de adltos (1). Sin embargo, existen algnas ddas sobre este alto poder predictor (2). Factores relacionados Hasta la fecha los escasos estdios sobre obesidad de inicio en la infancia, no han encontrado n perfil psicológico definido, y de hecho la obesidad no está considerada n trastorno psicopatológico. La mayoría de los casos parecen relacionados tanto con patrones condctales interpersonales de alimentación (si n esposo es obeso s pareja también lo es en n 30% de los casos) como con na predisposición genética (concordancias speriores entre gemelos monocigotos qe dicigotos). En la práctica si n niño es obeso la posibilidad de qe n hermano también lo sea es del 40%; cando son dos los hermanos obesos la probabilidad del tercero amenta al 80% (2). Peden darse episodios de sobreingesta en respesta a sitaciones de estrés, de abrrimiento o de depresión leve (1). La obesidad, qe pede ser consecencia de na hiperfagia complsiva (3), también está considerada como n factor de riesgo para la anorexia y para la blimia nerviosas (1). La obesidad secndaria a otras enfermedades,  obesidad endógena, es rara. Ocrre en síndromes genéticos, endocrinológicos o nerológicos como los de Prader-Willi, Klinefelter, Frölich, Lawrence Mood Biedl, Kleine-Levin o Mariac. En general, los niños con obesidad endógena tienen n peso por debajo del percentil 25 para s altra y na edad ósea retrasada; aqellos con obesidad exógena, por el contrario, tienen n peso por encima del percentil 50 y s edad ósea está adelantada (2). Tratamiento No ha habido estdios extensos de resltados a largo plazo comparando los efectos de las distintas orientaciones en el tratamiento de la obesidad infantil. Las revisiones de la amplia literatra sobre la cestión tienden a favorecer, por ss resltados alentadores, los enfoqes condctales (17). Además de la dieta, los seis elementos del tratamiento (17) qe parecen más importantes son: Implicación activa de los padres Cando los padres se hallan estrechamente implicados en el tratamiento, el apoyo qe prestan a ss hijos en ss esferzos para controlar el peso es mayor. La cooperación de padres e hijos pede rentabilizar los esferzos y disminir el cansancio qe se genera en todo tratamiento a largo plazo. Incremento del ejercicio Las evidencias mestran qe el incremento de ejercicio pede prevenir na adaptación metabólica a la dieta qe interfiera con na pérdida sostenida de peso. El ejercicio pede, inclso, disminir el apetito. Es importante recomendar el empleo de na planificación deportiva específica y relativamente distanciada (semanal y no diaria).

Tratamiento intenso y prolongado Es deseable qe los encentros con los pacientes obesos sea al menos na vez por semana drante 8 a 12 meses, o por más tiempo si es necesario. Este abordaje probablemente ayda a los pacientes a mantener s atorregistro de consmo alimentario, la cantidad de ejercicio y s peso, y facilita el so continado de estrategias de atorreglación. Modificación del estilo de alimentación El elemento clave en la modificación de los estilos de alimentación es, probablemente, el atorregistro de la ingesta alimentaria. Uso de contratos conductuales Es más beneficioso qe los contratos incidan en objetivos de cambio de hábitos qe sobre objetivos de pérdida de peso. Es recomendable qe los pacientes redacten s propio contrato cada semana (consltando al terapeta) y qe inclyan objetivos estimlantes, y a la vez aseqibles, así como planes moderadamente especificados. Los contratos deben inclir las consecencias de la consección o no de los objetivos. En los niños obesos los referzos positivos podrían inclir peqeñas smas de dinero (las grandes smas no son más efectivas) o hechos y acontecimientos sociales. Características del terapeuta Qizá la característica más importante del terapeta sea s "talante democrático" (poco "atoritario"), de forma qe peda aydar a ss pacientes a comprender qe son ellos qienes contínamente deciden s comida y ejercicio.

RETRASO NUTRICIONAL BENIGNO DEL CRECIMIENTO (2) En el retraso ntricional benigno del crecimiento existe na desaceleración (de casa desconocida) del amento de peso esperado para la edad, drante al menos n año, qe pede conllevar na desaceleración del crecimiento, y por tanto na relación peso/talla dentro de lo tolerable. Debe qedar claro qe no existe pérdida de peso o alteraciones de la imagen corporal (lo qe lo diferencia de la anorexia nerviosa), ni alteraciones psicopatológicas (lo qe lo diferencia de la qiebra del desarrollo y del retraso psicosocial del crecimiento). Se trata de na entidad típica de escolares y púberes qe sele resolverse mediante el simple incremento de la ingesta alimentaria.

RETRASO PSICOSOCIAL DEL CRECIMIENTO (Enanismo por deprivación, privación emocional, privación materna, baja estatra psicosocial, enanismo psicosomático) (2). Tres características definen el retraso psicosocial del crecimiento. Primero na desaceleración del crecimiento lineal (sin desaceleración del amento del

peso), segndo la presencia de trastornos del seño (insomnio de conciliación y despertares con correteo noctrno) y tercero la existencia de hábitos alimentarios extravagantes (polifagia, polidipsia qe inclye el aga de la taza del WC o de lavar los platos, vómitos, robos y almacenaje de alimentos, ingesta de basras y comida de animales, etc.). Es n trastorno raro qe sele iniciarse entre los 18 meses y los catro años. Con frecencia existe maltrato del niño y psicopatología de los padres (qe selen ser ocltadores y poco colaboradores). Desde el pnto de vista biológico se han hallado anomalías hormonales e hipotalámicas, qe se han atribído a na vlnerabilidad genética y/o la privación psicosocial. En general las alteraciones bioqímicas, condctales y de crecimiento selen revertir con el cambio de ambiente psicosocial.

QUIEBRA DEL DESARROLLO (Hospitalismo, institcionalismo, depresión anaclítica, retrato ambiental, síndrome de privación materna, enanismo por privación social, qiebra ambiental del desarrollo, síndrome de qiebra no orgánica del desarrollo) (2). Concepto Se trata de n TCA-I de inicio antes de los tres años de vida, caracterizado por: 1) desaceleración marcada del amento de peso y 2) enlentecimiento o interrpción del proceso de desarrollo emocional, condctal y social. Adicionalmente pede aparecer n retraso lineal del crecimiento. Hoy en dia se considera qe, independientemente de s asociación o no a na enfermedad física, el primer rasgo es consecencia de na ingesta inadecada, mientras qe el segndo depende de n estado de privación emocional y socioeconómica. Se diferencia del retraso ntricional benigno por la afectación emocional y social, y del retraso psicosocial por la alteración del peso. Epidemiología Representa del no al cinco por ciento de los ingresos en hospitales pediátricos, y pede presentarse hasta en el 10-15% de la población amblatoria. Factores relacionados En el desarrollo de este trastorno interactúan na plétora de factores, mchos de ellos mal caracterizados: Factores genéticos: no han podido identificarse fidedignamente Factores orgánicos: nmerosas entidades coexisten con la qiebra del desarrollo, desde aqellas qe realmente casan malntrición (por ej. malabsorción) hasta aqellas qe son consecencia de ésta (como la imnnospresión)

Los factores temperamentales y psicogénicos resltan difíciles de evalar, pesto qe la mayoría de las alteraciones emocionales qe exhiben los lactantes y niños peqeños pede depender de s estadio de desarrollo y qe éstas peden interferir en s ingesta calórica y por tanto en s desarrollo. Factores sociales y familiares: se sabe qe este trastorno es más frecente en hijos de madres drogodependientes o enfermas, y en ambientes con disfnción familiar o incompetencia edcativa paterna, en los cales sele darse el abso físico, el abandono edcativo, el aislamiento social y la inasistencia médica Embarazo: sele asociarse a prematridad o retraso del crecimiento intraterino (dos entidades qe también son más frecentes en ambientes familiares y sociales como los descritos). Tratamiento Debe abordarse desde na concepción mltidisciplinaria, en la qe además de los splementos ntricionales (para reemprender el crecimiento mchos niños reqieren 1,5 a 2 veces más calorías qe las recomendadas para s edad), debe existir na estimlación emocional. El grado y cronicidad tanto de la malntrición como del retraso del desarrollo, la gravedad y dración de la disfnción en la relación niño-cidador (madre) y, por spesto, la gravedad del trastorno médico principal modificarán el pronóstico.

RUMIACION (MERICISMO, VOMITOS PSICOGENOS) Trastorno caracterizado por la regrgitación de alimentos previamente ingeridos, qe se velven a masticar y deglten de nevo parcialmente. Para criterios diagnósticos ver F98.2 [CIE-10] o 307.53 [DSM-IV]. La regrgitación pede ser espontánea o segir a la inserción de los dedos en la boca (1). Como ya hemos comentado, la pérdida sistemática de alimento implica frecentemente malntrición. En ocasiones se prodcen aspiraciones alimentarias, malntrición grave, detención del crecimiento, retraso del desarrollo e inclso la merte. Para algnos atores depende de na interacción madre-hijo alterada. Otros proponen la secencia: 1) alteración en la capacidad del niño para reglar s estado de satisfacción interno; 2) propensión física para regrgitar, y 3) asociación aprendida (en la qe la regrgitación y la atención social a ésta alivia el malestar interno). Generalmente se inicia entre los 3 y los 12 meses de vida, anqe pede ocrrir en adolescentes. Genera na mortalidad del 25% (1). Se ha asociado con retraso mental (generalmente los casos más graves) y con alteraciones esofágicas (hernia de hiato, refljo, disfnción de la motilidad). En adolescentes también se ha relacionado con anorexia y blimia nerviosas. Sele resolverse espontáneamente; en los casos en qe no es así se aconseja n tratamiento integral (orgánico, dinámico, condctal).

PICA (2) Concepto Ingestión persistente de sstancias no ntritivas (yeso, tierra, grasa, excrementos, etc.). Para criterios ver F98.3 [CIE-10] o 307.52 [DSM-IV]. Se considera normal hasta los 18 meses de vida. Pese a qe se postla qe podría deberse a na deficiencia ntricional (hierro, zinc) y/o a na falta de spervisión y estimlación, no existe ningna explicación clara para este trastorno. Epidemiología Es n trastorno más frecente en 1) pacientes con trastornos psicóticos o retraso mental (son los casos más atípicos, inclyendo la ingesta de heces); 2) adolescentes y jóvenes embarazadas (la ingesta sele ser volntaria y es más prevalente en determinados grpos cltrales como na forma aceptada de condcta); 3) niños y adltos sin patología en momentos de ansiedad (lápices, goma de borrar, ñas) y 4) niños hasta los seis años de vida. Tratamiento La evalación y tratamiento de la pica depende de la población específica en la qe ocrre. Es necesario el establecimiento de n ambiente segro y la instaración de patas de condcta específicas.

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS ESFINTERES Y DE LA ELIMINACION Los trastornos de la eliminación han sido inclidos tradicionalmente dentro de los trastornos psiqiátricos de los niños, pero en realidad se encentran en n terreno fronterizo y limítrofe en el qe la psiqiatría y la pediatría se sperponen. La enresis y la encopresis peden darse como fenómenos aislados, conjntos o formando parte de otros trastornos psiqiátricos (12). La inmensa mayoría de los niños enréticos no presenta alteraciones emocionales o condctales significativas (18), y algo similar pede decirse respecto a los encopréticos. En calqier caso como paso previo al tratamiento, siempre debe descartarse y/o tratarse calqier alteración psicopatológica comórbida. Estas entidades inicialmente peden ser bien aceptadas por las familias, pero al persistir selen alterar las interrelaciones familiares, ocasionar sentimientos de clpa en padres y niños, y de generar n alto nivel de tensión ambiental. La ansiedad amenta la desesperación, qe a s vez amenta la ansiedad, generándose así n circlo vicioso en el qe "no se ve la salida". La resolción del trastorno cada vez se velve más dificil. Es razonable, por tanto, iniciar el abordaje "sosegando" a los padres, explicándoles la natraleza de los

trastornos, y desclpabilizándoles. El niño, también desclpabilizado, debe estar motivado para el esferzo. Las técnicas pnitivas deben evitarse a toda costa. DESARROLLO DEL CONTROL DE ESFINTERES La secencia cronológica por la qe habitalmente se adqiere el control de las fnciones intestinales y vesicales es la sigiente: 1) continencia fecal notrna; 2) continencia fecal dirna; 3) control vesical dirno y 4) control vesical noctrno 19. El control esfinteriano sele ser plenamente fncional hacia los 3 años de edad (anqe pede retrasarse hasta los 4 ó 5 años), y depende tanto de la madración neromsclar y cognitiva, como de la motivación (19). En la actalidad mchos padres comienzan el entrenamiento entre los 20 y 24 meses de edad (20).

ENURESIS (ENURESIS FUNCIONAL, MICCION INVOLUNTARIA NOCTURNA INFANTIL) Concepto Incapacidad para el control de la emisión de orina, anormal para la edad mental del paciente (a partir de los cinco años de edad) y sin casa orgánica qe la jstifiqe. Para criterios ver F98.0 [CIE-10] o 307.6 [DSM-IV]. Epidemiología La prevalencia de la enresis desciende con la edad. Está presente de forma no patológica en el 82% de los niños de 2 años, en el 49% de 3 años, en el 26% de 4 años y en alrededor del 7% de los de 5 años 19. A partir de esta edad se considera patológica y s prevalencia se indica en la Tabla 1. Tabla 1. INCIDENCIA DE ENURESIS EN NIÑOS Y NIÑAS SEGUN EDADES (DSM-IV) SEXO/EDAD 5 años 10 años 18 años VARONES 7% 3% 1% MUJERES 3% 2%