Trastornos Menstruales en la Adolescencia Lourdes Ibáñez* Hospital Sant Joan de Déu Universidad de Barcelona

Maria Victoria Marcos* Hospital de Terrassa *CIBERDEM, ISCIII

Agenda • Caso Clínico • Definiciones y Conceptos • Sugerencias

Adolescente, 15 años • Amenorrea secundaria precedida por oligomenorrea (18 meses duración) • Aumento del vello corporal y coloración oscura de axilas/cuello desde menarquia

Anamnesis Familiar • Madre (51 años):
menarquía 12 años, ciclos irregulares, normalización después de gestación
diabetes tipo 2 (desde los 45 años) • Talla media parental: 163 cm

Anamnesis Personal (I) • Primer embarazo • Diabetes gestacional • PN : 2650 gr • EG : 41 semanas • PN SDS : -2,15

Anamnesis Personal • Botón mamario: 8,8 a. • Vello pubiano 6,5 a. • Menarquía: 10,7 años • Talla y peso p90 • Edad ósea 8 a.

• Ciclos regulares primeros 2 a.

• DHEAS: 162 µg/dL (normal < 50) • Oligomenorrea posterior seguida de amenorrea • 17-OHP post-ACTH: 326 ng/dL (normal < 1000) Diagnóstico Pubarquia Precoz debida a Adrenarquia Precoz

Examen Físico • Talla: 157,2 cm, peso: 58,9 Kg • IMC : 24,2 Kg/m2 (+1 DE) • Índice cintura/cadera: 0,80 • Acantosis en cuello y axilas • Acné facial no quístico • Hirsutismo : F & G 18

• Diagnóstico ? • Exploraciones ?

Hipótesis Diagnóstica

Hiperandrogenismo Ovárico

SOP

Analítica • Andrógenos: fase folicular del ciclo • Glucosa, insulina, perfil lipídico

Resultados : Andrógenos Fase Folicular Valores referencia*

Paciente

Testosterona (ng/dL)

31 ± 3

81

SHBG (nmoL/L)

66 ± 4

22

45 días • Amenorrea - ausencia menstruación > 3 meses • Polimenorrea - ciclos menstruales < 21 días

Irregularidades Menstruales : Qué es Normal? • Las irregularidades menstruales y los ciclos anovulatorios son fisiológicos hasta 2 años post-menarquía (anovulación fisiológica) • Si esta fase se prolonga, o se asocia a cifras altas de LH y testosterona: mayor riesgo de desarrollar SOP • Pueden ser el primer síntoma de un trastorno alimentario (incluso en ausencia de déficit ponderal) • Pueden asociarse a actividad física extrema (atletas)

Definición SOP (Adolescentes) • No hay consenso • Criterios NIH: los más apropiados • Fenotipo más frecuente:

Hiperandrogenismo con Hiperinsulinismo

SOP: Fisiopatología Interacción de factores genéticos y epigenéticos

Gran heterogeneidad clínica

La teoría de la “expansibilidad del tejido adiposo” explicaría el SOP con hiperandrogenismo asociado a hiperinsulinismo

Hipótesis En la mayoría de pacientes con SOP el hiperinsulinismo y el hiperandrogenismo son consecuencia de una falta de expansión del tejido adiposo subcutáneo para almacenar un exceso de calorías (grasa) de manera saludable

Trends in Endocrinology & Metabolism, 2009

Grupos de Riesgo para el SOP • Obesidad • Bajo peso al nacer seguido de “catch-up” excesivo (con o sin pubarquia precoz como marcador clínico) • Hiperplasia suprarrenal congénita • “Anovulación fisiológica prolongada”

Modificado de Rosenfield, JCEM 2007

SOP: Presentación Clínica • Hirsutismo de progresión lenta • Acné • Acantosis nigricans • Oligo- o amenorrea • Sobrepeso/aumento de adiposidad central

Diagnóstico : Anamnesis • Antecedentes familiares SOP / DM tipo 2 • Peso al nacer, pubarquia, gonadarquia, menarquia • Regularidad menstrual • Trastornos neurológicos / psiquiátricos y medicaciones (valproato, antipsicóticos) • Inicio y grado de progresión del hirsutismo

Diagnóstico : Examen Físico • Talla, peso, IMC • Índice cintura/cadera • Gradación hirsutismo • Acné, acantosis • Signos de virilización

Diagnóstico : Evaluación

• Analítica basal • Tests dinámicos • Técnicas de imagen

Analítica Basal • Parámetros endocrinológicos* - Testosterona, SHBG, IAL, 17-OHP - (Androstendiona, DHEAS, LH, FSH) • Parámetros Metabólicos - Glucosa, insulina - Perfil lipídico

*fase folicular o después de 2 meses de amenorrea

Tests Dinámicos • Test ACTH - si 17-OHP basal ≥ 200 ng/dL • Test de tolerancia oral a la glucosa - sobrepeso/obesidad - bajo peso al nacer + catch-up (+/- pubarquia precoz)

Técnicas de Imagen • Ecografía ovárica: no necesaria para diagnóstico - morfología ovario poliquístico (Balen, 2003) • aumento volumen ovárico (> 10 mL) o • 12 o más folículos 2-9 mm de diámetro • Resonancia Magnética: - cuantificación grasa visceral (estudios investigación) - sospecha tumor • Composición corporal: estudios investigación - disminución masa magra - aumento grasa total y abdominal

Tratamiento • Dieta & Ejercicio • Cosmético • Farmacológico

Tratamiento Farmacológico • Sin necesidad de contracepción • Con necesidad de contracepción

PCOS Adolescents (~ 15 y) on a Fourth-Generation OC : Changes (0-9 mo) in Body Composition OC : EE 30 mcg + drospirenone 3 mg

Lean Body Mass (Kg) 5 3

Total Fat Mass (Kg)

5

Abdominal Fat (Kg) 3

2

2

1

1

0

0

0

-1,5

-1

-1

-3

-2

-2

-4,5

-4

-3

1,5

JCEM, 2004

PCOS Adolescents (~15 yr) :

Changes (0-9 mo) in Body Composition Drospirenone-OC vs Low-Dose Flu-Met

OC: EE 30 mcg + Drosp 3 mg Flu 62,5 mg/d; Met 850 mg/d

Lean Body Mass (Kg) 5

1,5 ***

Abdominal Fat (Kg) 3

5

3

0

Total Fat Mass (Kg)

2

2

1

1

0

***

0

-1,5

-1

-1

-3

-2

-2

-4,5

-4

-3

***

JCEM, 2004

Otros Efectos Endocrino-Metabólicos de la Flutamida-Metformina

• Mejoría del hirsutismo • Normalización de los ciclos y frecuencia ovulatoria • Aumento de la sensibilidad a la insulina • Perfil lipídico menos aterogénico • Normalización marcadores de inflamación

Tratamiento Farmacológico • Sin necesidad de contracepción • Con necesidad de contracepción

Flutamida-Metformina + ACO en el SOP

La combinación Flut-Met + ACO es superior a: • ACO en monoterapia

JCEM, Mayo

2004

• ACO + Flutamida

JCEM, Sept

2004

• ACO + Meformina JCEM, Enero 2005 Los beneficios de la Flu-Met persisten al añadir el ACO

Tratamiento del SOP en Adolescentes

• Sin necesidad de contracepción : Flutamida + Metformina • Con necesidad de contracepción: Flutamida + Metformina + ACO-Drospirenona

Agenda • Caso Clínico • Definiciones y Conceptos • Sugerencias

Sugerencias (I) • Pensar en SOP en una adolescente con irregularidades menstruales e hirsutismo > 3 años post-menarquía • Considerar que existe mayor riesgo de SOP si : - historia familiar positiva - obesidad - bajo peso al nacer + “catch-up” excesivo - hiperplasia suprarrenal congénita

Sugerencias (II) • Si se sospecha hiperandrogenismo: - testosterona libre o índice de andrógenos libre - 17-OHP (fase folicular) - glucosa, insulina, perfil lipídico - TTOG (si obesidad o historia de BPN + “catch-up”) • Tratamiento: prioridad, marcadores de eficacia y seguridad - flutamida + metformina - añadir contraceptivo (si riesgo de embarazo)

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Lourdes Ibáñez* Hospital Sant Joan de Déu Universidad de Barcelona

Maria Victoria Marcos* Hospital de Terrassa *CIBERDEM, ISCIII

Definición TSH moderadamente elevada + T4 libre en límites normales

En personas asintomáticas

Eje HipotálamoHipófisis-Tiroides

ingesta

temperatura corporal

TRH

estrés

TSH

T4 T4

80%

T3

T3 T4 + TBG

TSH (mU/mL) 0-1 mes

0,7-18,1

1-2 meses

1,1-8,2

1-5 años

0,8-6,2

6-10 años

0,8-5,4

11-14 años

0,7-4,6

15-18 años

0,5-4,3

Los niveles hormonales cambian durante la infancia. Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños. Kapelari, BMC 2008

Anticuerpos Antitiroideos

• 3,9-5,0% de la población infantil sana tiene Ac positivos • Un 2% presentan Ac antitiroglobulina y Ac antimicrosomales positivos • Aumentan con la edad • No tiene valor pronóstico

• Lactante de 14 meses, sexo femenino • Motivo de consulta: TSH “elevada”


3 días de vida (papel de filtro): 28 mU/mL
30 días de vida (suero): 12,5 mU/mL; T4L normal
En dos determinaciones adicionales (4 m. y 10 m.) valores de 9,5 mU/mL y 11,0 mU/mL; T4L normal.

Antecedentes • Madre 33 años, concentraciones “elevadas” de TSH • Padre y un hermano sanos • PN: 3,4 Kg; EG: 39 semanas • Desarrollo psicomotor normal

Examen físico • Peso: 11 Kg; longitud: 79 cm • No signos dismórficos

Exploraciones complementarias • TSH: 10,2 mU/mL (normal: 0,8-6,2) • T4L: 12,1 pmol/L (normal: 10,0-25,7 pmol/L) • Ecografía: tiroides tamaño normal

Diagnóstico y Evolución • Gammagrafía: confirma tiroides normal • Estudio gen receptor TSH: mutación T655X en heterozigosis • Estudio familiar: madre misma mutación • Se inicia tratamiento con L-tiroxina • En controles posteriores, la TSH oscila entre 5,6-7,0 mU/mL

Diagnóstico Mutación Gen del Receptor de TSH

Hipotiroidismo Subclínico Niños < 2 años

• “Falsos positivos” screening neonatal

• Hijos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune

Hijos de Madres con Enfermedad Tiroidea Autoinmune • Frecuencia alteraciones tiroideas maternas:
hipotiroidismo subclínico: 2-3%
anticuerpos anti-TPO positivos: ~11% • Consecuencias sobre el feto/neonato:
parto prematuro: riesgo tres veces superior
hipotiroidismo transitorio

Stagnaro-Green, JCEM 2009

Pacientes con Falsos Positivos Evolución a 8 años n=44 70% Eutiroidismo 30% Hipotiroidismo Subclínico
hemiagenesia (n=4)
hipoplasia (n=6)
bocio (n=2)
mutación receptor TSH (n=2)

Leonardi, JCEM 2008

• Niño de 8 años • Motivo de consulta: Alteración de la función tiroidea • Motivo determinación TSH: obesidad • Aporta analítica:
TSH: 5,3 mU/mL (rango normal laboratorio: 0,3-4,8)
T4 total: normal

Antecedentes • Madre: sobrepeso (IMC: 28 Kg/m2) • Padre y un hermano sanos • Talla media parental: 173 cm • PN: 3,2 Kg; EG: 40 semanas • Screening neonatal: normal • Desarrollo psicomotor normal • Alimentación hipercalórica • No hace ejercicio • Desde los 5 años: aumento de peso

TSH (mU/mL) 0-1 mes

0,7-18,1

1-2 meses

1,1-8,2

1-5 años

0,8-6,2

6-10 años

0,8-5,4

11-14 años

0,7-4,6

15-18 años

0,5-4,3

Los niveles hormonales cambian durante la infancia. Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños. Kapelari, BMC 2008

• Adolescente de 13 años • Afecto de celiaquía (diagnóstico a los 5 años) • Se han estudiado otras enfermedades autoinmunes • Aporta TSH: 10,9 mU/mL

Antecedentes • Padres y una hermana sanos • PN: 3,5 Kg; EG: 39 semanas

Examen Físico • Peso: p50; talla: p75; IMC: 20 Kg/m2) • No bocio • Estadío puberal Tanner II

Exámenes Complementarios • T4L: 11,5 pmol/L (normal, 10,9-23) • ...

Diagnóstico

Tiroiditis autoinmune • Se inicia tratamiento con L-tiroxina • Normalización valores TSH

Indicaciones de la Determinación de TSH • Existencia de enfermedades autoinmunes • Presencia de bocio • Signos / síntomas de hipo/hipertiroidismo • Screening neonatal alterado • Enfermedad tiroidea materna durante la gestación

Tratamiento (I) • Indicado en situaciones específicas • L-tiroxina: 1-2 µg/Kg/d • En ausencia de diagnóstico específico: mantenerlo por períodos cortos de tiempo • Dieta: evitar alimentos bociógenos • Aconsejar sal yodada

Algoritmo Diagnóstico TSH ≤ 5 mU/L

Normal

Alta

5,1-10 mU/L*

>10 mU/L

Repetir en 6 m

Normal