Hipertension Arterial en la Infancia y la Adolescencia

Introduccion Durante los últimos años ha aumentado el interés por el tema de la presión arterial (PA) en la niñez y adolescencia. Numerosos estudios han proporcionado información valiosa sobre sus valores, tendencia, variabilidad y capacidad predictiva para la edad adulta de los niveles de PA en los primeros años de la vida. En este sentido, la OMS llamó la atención sobre la importancia de la medición periódica y rutinaria de la PA en niños y de la detección precoz de la hipertensión arterial (HTA). Desde entonces, diversos países han establecido patrones de referencia para la evaluación continuada de la PA en el niño y han desarrollado algoritmos diagnósticos para la detección y caracterización correcta de la HTA en la niñez y adolescencia. DIAGNÓSTICO Aparataje En los niños la PA debe medirse idealmente con un esfigmomanómetro de columna de mercurio enrasado a "cero mm Hg" por considerarse el sistema más preciso; si no se dispone de esfigmomanómetro de mercurio puede usarse un aneroide, pero debe calibrarse antes con uno de mercurio periódicamente. Un aspecto importante en la medición de la PA en la infancia es la utilización de brazaletes de tamaño adecuado a la circunferencia del brazo del niño, de tal forma que la bolsa neumática interna abarque más del 50% de la circunferencia del brazo. En caso de duda entre dos tamaños es preferible siempre elegir el mayor. En la tabla 1 aparecen las medidas recomendadas de las bolsas neumáticas y los límites de medida de la circunferencia del brazo para su elección. El estetoscoscopio será de tamaño pediátrico y se utilizará la campana para la auscultación de los latidos arteriales. TABLA I. MEDIDAS PARA LA CORRECTA SELECCIÓN DEL BRAZALETE

CIRCUNFERENCIA BRAZO Hasta 18.5 cm 18.6 - 22.5 cm 22.6 cm

ANCHURA BOLSA NEUMÁTICA 7.5 cm 9 cm 12 cm

BRAZALETE Niño Adolescente Adulto

Procedimiento En cada visita clínica es recomendable realizar dos mediciones PA separadas por un mínimo de 2 minutos. El sujeto estará sentado con el antebrazo apoyado sobre una mesa. El

manguito se coloca sin arrugas aproximadamente a la altura del corazón y dejando suficiente espacio para la colocación del estestoscopio en la fosita cubital. Antes de proceder a las lecturas es recomendable, determinar la presión de obliteración del pulso radial; se insufla después mediante el manguito neumático 20 mm Hg por encima del nivel de abolición del pulso radial. La columna del mercurio desciende a una velocidad aproximada de 2 mm Hg por segundo. Se considera PA sistólica (PAS) la audición del primer latido arterial, o fase 1 de Korotkoff. La PA diastólica (PAD) se define por un cambio del tono de los ruidos arteriales, fase IV de Korotkoff. En los niños pequeños es relativamente frecuente que los ruidos arteriales se oigan hasta "cero" mm Hg; por tanto, no reflejan verdadero nivel de la PAD. En estos casos, el valor de la PAD se tomará en la fase IV. Algunos autores proponen que hasta los 12 años de edad, la PAD siempre se debería tomar en la fase IV, por su mayor fiabilidad. Criterios diagnósticos de la hipertensión arterial La clasificación más extendida, US Second Task Force, considera presión arterial normalelevada lecturas repetidas entre los valores de los percentiles 90 y 95 correspondiente a su edad y sexo; y HTA, valores iguales o superiores al percentil 95 obtenidos en tres visitas consecutivas. Con respecto a nuestro país, en la tabla 2 se presentan los valores para niños y adolescentes. TABLA II. LIMITE MÁXIMO DE PRESIÓN ARTERIAL NORMAL (PERCENTIL 95) EN mm HG

EDAD Pretérmino Término 1 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 9 meses 10 a 12 meses 1 a 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años y más

HOMBRES 80/45 90/60 100/65 110/70 115/75 120/75 130/80 130/80 130/80 130/80 130/80 135/80 140/80 140/85 140/90 140/90 140/90

MUJERES 80/45 90/60 100/65 110/70 115/75 120/75 125/80 125/80 125/80 130/80 130/80 130/80 140/80 140/80 140/85 140/90 140/90

Valores promedio (mm Hg) de los percentiles 90 y 95 PAS y PAD, en fase V,por grupos de edad y sexo.

Algoritmo diagnóstico

Las causas de HTA establecida más frecuentes en la edad infantil se observan en la tabla 3. La incidencia oscila según los estudios y criterios utilizados entre el 1.5 y el 3%. Por estas razones se recomienda tomar la PA de manera periódica como una exploración más de los exámenes periódicos de salud del niño y del adolescente. La figura 1 presenta una adaptación práctica del algoritmo diagnóstico más extendido para la identificación y diagnóstico de HTA en el niño y adolescente. TABLA III. CAUSAS MÁS COMUNES, POR GRUPO DE EDAD, DE HIPERTENSIÓN MANTENIDA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA GRUPO DE EDAD

Recién nacidos Primera infancia ( < 6 años)

CAUSA

Trombosis y estenosis de la arteria renal. Malformación congénita renal, coartación de aorta, displasia broncopulmonar. Enfermedades del parénquina renal, coartación de aorta, estenosis de la arteria renal.

Edad Escolar

Estenosis de la arteria renal, enfermedades del parénquima renal,hipertensión esencial.

Adolescencia

Hipertensión esencial, enfermedades del parénquima renal.

Dos medidas de P.A. por visita

Figura I. Algoritmo para la identificación de PA elevada en la infancia (U.S. Second Task Force modificada)

Dicha estrategia diagnóstica requiere encontrar valores elevados de PA, según los criterios mencionados, al menos en tres visitas consecutivas. Especial importancia tiene la valoración conjunta de la PA con el peso y la talla, ya que el significado de los niveles elevados de PA sostenidos y significativamente elevados en la niñez obligan siempre a destacar causas secundarias, algunas de ellas corregibles y a valorar de forma exhaustiva una posible lesión visceral y la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular asociados. Por último, debe señalarse que la monitorización continua ambulatoria de PA resulta, en manos especializadas un método de gran utilidad para investigar y cuantificar el grado de variabilidad individual, labilidad tensional en los niños y adolescentes, y que dificulta en muchas ocasiones la clasificación de un individuo de hipertenso o normotenso. PRONOSTICO Los determinantes genéticos y quizás también la continuidad de ciertos influjos ambientales, como peso corporal o consumo elevado de sal, hacen que la PA muestre una tendencia a persistir dentro de un determinado rango de valores, altos o bajos a lo largo de la vida. Este "fenómeno de persistencia" de valores se conoce con el nombre de tracking y se ha observado en la infancia a partir de los seis meses para la PAS. Si este fenómeno fuera cierto, significa que aquellos niños que en los primeros años se sitúan ya en los canales percentilares más altos, llegarán a la edad adulta con cifras absolutas de PA más elevadas, y, por tanto, tendrán más riesgo de desarrollar HTA manifiesta, que sus homólogos en edad y sexo situados en los percentiles intermedios o bajos durante la infancia. La evidencia de este fenómeno proviene de estudios longitudinales que observaron prospectivamente en el tiempo la evolución de las cifras de PA, desde la infancia hasta la juventud y edad adulta. La persistencia de los valores a lo largo de los años es más notoria para la PAS que para la PAD, donde el fenómeno es más inconsistente. Además de la supuesta mayor incidencia de HTA en la edad adulta entre los niños con elevación temprana de la PA, la asociación de la PA con otros factores de riesgo coronario en niños y adolescentes son similares a las que se observa en la edad adulta. En los últimos años se ha demostrado que la HTA se asocia también con un aumento significativo del tamaño de la masa ventricular izquierda. Como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un factor predictivo independiente de aumento de muerte por enfermedad cardiovascular futura en el adulto, la detección de aumento de masa y parámetros cardíacos junto con los niveles de PA elevados en la infancia son de importancia clínica para la prevención de las muertes de origen cardiovascular en el adulto. Por último, los estudios necrópsicos en adolescentes muertos accidentalmente y que habían participado en el estudio de factores de riesgo en Bogalusa, demostraron que las estrías grasas de la pared aórtica y de las arterias coronarias estaban directamente relacionadas con los niveles de PAS, de colesterol-LDL y triglicéridos. En consecuencia, la HTA debe ser detectada y controlada desde los primeros años de vida, si se quiere evitar el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica. TRATAMIENTO Ante todo se debe buscar causas secundarias de hipertensión, pues su tratamiento elimina el problema (tabla 3). Una vez descartadas estas causas secundarias y diagnosticada la

HTA esencial, se deben agotar las medidas higiénico-dietéticas antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Si a pesar de ello la PA persiste elevada, se inicia el tratamiento farmacológico, se recomienda llevar una vida normal para su edad y se realiza un seguimiento igual que en el adulto. Es necesario reducir el peso en los niños obesos, e intentar controlar la HTA sin necesidad de tratamiento farmacológico. No se conocen los efectos adversos que el tratamiento prolongado con fármacos produce en niños y adolescentes. A falta de estos datos, se recomienda seguir un tratamiento similar al propuesto para los adultos. En las tablas 4 y 5 se resumen los fármacos empleados en el tratamiento de las crisis hipertensivas y en el tratamiento crónico de la HTA en esta edad, así como sus dosis y vías de administración. TABLA IV DROGAS HIPOTENSORAS DE ACUERDO A MECANISMO DE ACCIÓN

Diuréticos Hidroclorotiazida Furosemida Clortalidona Spironolactona Bloqueador alfa adrenérgico Clonidina Reserpina Metildopa Betabloqueador Propanolol Atenolol Vasodilatador Prazosin Hidralazina Minoxidil Bloqueadores de canales de calcio Nifedipina Inhibidores de la enzima de conversión Captopril Enalapril

0,5 1,0 2,0 1,0

Dosis a 1,0 mg/Kg/día en 1 dosis a 2,0 mg/Kg/día en 1 dosis mg/Kg/día en 1 dosis a 3,0 mg/Kg/día en 1 dosis Dosis

0, 1 a 0,2 mg/Kg/día en 1 dosis 0,07 a 0,1 mg/Kg/día en 3 dosis 10 a 40 mg/Kg/día en 3 dosis Dosis 0,5 a 3,0 mg/Kg/día en 3 dosis 1,0 a 2,0 mg/Kg/día en 1 dosis Dosis 0,5 a 1,0 mg/Kg/día en 3 dosis 1,0 a 2,0 mg/Kg/día en 3 dosis 0,1 a 0,2 mg/Kg/día en 2 dosis Dosis 0,5 a 1,0 mg/Kg/día en 3 dosis Dosis

0,5 a 2,0 mg/Kg/día en 2 dosis 0,1 a 0,4 mg/Kg/día en 1 ó 2 dosis

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