İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

İLAÇ VE TEDAVİ KURULLARI UYGULAMA KILAVUZU

Sağlık Bilimleri Yönetimi Akılcı İlaç Yönetim Programı Merkezi Arlington, Virginia, USA

İşbirliği ile

Dünya Sağlık Örgütü Temel İlaçlar Politikası Bölümü Cenevre, İsviçre

1

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

YAYIN KURULU Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Dr. Özlem COŞKUN Dr. A. Esra TİRYAKİOĞLU Dr. Ümit BAŞARA Süleyman Murat MUTLU

Sağlık Bakanlığı, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Sağlık Bakanlığı, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Sağlık Bakanlığı, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Sağlık Bakanlığı, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Sağlık Bakanlığı, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi

ÇEVİRMEN Ecz. Emel AŞKIN

Sağlık Bakanlığı, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi

ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR Uzm.Ecz.Sündüs İBİŞ Uzm.Ecz.M.Ongun SAKA

ÇEVİRİYE KONTROL

Dr. Ünal HÜLÜR Aydanur Saraç DİRİMEŞE

ISBN: 975-590-090-X

Sağlık Bakanlığı Yayın No:661

SB-HM-2004/06

© Bu yayının tüm hakları Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin kitaptan alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi “SB, RSHMB, Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü, yayın no ve tarihi” şeklinde olmalıdır. 5846 sayılı yasa gereği Mektep Müdürlüğünün onayı alınmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz.

2

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Yazarlar: Kathleen Holloway (Editör) Terry Green 2 Katkıda bulunanlar: Edelisa Carandang,1 Hans Hogerzeil,1 Richard Laing, 3 David Lee,2 Metni gözden geçirenler: John Chalker,2 Mary Couper,1 Andrew Creese,1 Marthe Everard,1 Anna Paula di Felici,4 Chris Forshaw,5 David Henry,6 Yvan Hutin,7 Sabine Kopp,1 Souly Phanouvong,8 Clive Ondari,1 Lembit Rago,1 Marcus Reidenberg,9 Budiono Santoso,10 Anthony Savelli2 and Rosamund Williams.4 1 Department of Essential Drugs and Medicines Policy (EDM), World Health Organization, Geneva, Switzerland 2 Management Sciences for Health (MSH), Washington DC, USA* 3 Department of International Health, Boston University, Boston, Massachusetts, USA 4 Department of Communicable Disease Surveillance and Response, World Health Organization, Geneva, Switzerland 5 Uganda Health Sector Programme Support, Danida, Kampala, Uganda 6 Department of Clinical Pharmacology, University of Newcastle, New South Wales, Australia 7 Safe Injection Global Network, Department of Blood Safety and Clinical Technology, World Health Organization, Geneva, Switzerland 8 Global Assistance Initiatives, United States Pharmacopeia, Maryland, USA 9 Division of Clinical Pharmacology, Weill Medical College of Cornell University, New York, USA 10Regional Office for the Western Pacific, World Health Organization, Manila, the Philippines

* Sağlık Bilimleri Yönetimi Akılcı İlaç Yaklaşımı ve Programı, HRN-A-00-00-00016-00 numaralı işbirliği anlaşması doğrultusunda bir U.S. (Birleşik Devletler) Uluslararası Kalkınma Ajansı tarafından desteklenir. DSÖ 2003 Tüm hakları saklıdır. Bu yayındaki konuların sunumu ve kullanılan sıfatlar, her ne olursa olsun, DSÖ ile ilgili olarak herhangi bir ülkenin yasal durumunu, şekil ve alanını veya idarecilerini, hudut ve sınırlarının belirlenmesi ile ilgili olarak herhangi bir görüşü ima etmez.Haritadaki kesikli çizgiler henüz tam anlaşma yapılmamış yerlerdeki yaklaşık sınır hatlarını gösterir. Belirli imalatçıların veya belirli bazı şirketlerin ürünlerinden bahsedilmesi, aynı özellikte olup sözü edilmeyen diğer ürünlere tercih edildiğini, DSÖ nün tavsiye ettiği veya tasdik ettiğini ima etmez. Hatalar ve atlamalar hariç tutulara,k ürün isimlerinin baş harfleri büyük yazılarak ayırt edilmiştir. DSÖ bu yayının içerdiği bilgilerin tam ve doğru olduğunu garanti etmez ve onların kullanılmasının sonucu olarak doğabilecek herhangi bir tehlikeden sorumlu olmaz. Minimum grafiklerle tanımlanmıştır. Fransa’da basılmıştır.

3

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

İçindekiler 1.GİRİŞ .................................................................................................................................... 12 1.1 İlaç Tedavi Kurulu (İTK) Neden Gereklidir? ................................................................ 12 1.2 İTK’nın Amaçları ve Hedefleri ...................................................................................... 13 1.3 İTK Fonksiyonları .......................................................................................................... 14 1.3.1 Eczane, idare ve sağlık personeli için danışman kurul olmak...................... 14 1.3.2 İlaç politikaları geliştirmek .................................................................................. 14 1.3.3 Formüler listesi için ilaçların değerlendirilmesi ve seçimi.............................. 15 1.3.4 Standart tedavi rehberi geliştirme ..................................................................... 15 1.3.5 Problemleri tanımlamak için kullanılan ilaçların değerlendirilmesi .............. 15 1.3.6 İlaç kullanımının geliştirilmesi için etkin müdahaleler oluşturmak................ 16 1.3.7 İlaç advers reaksiyonlarının yönetimi ............................................................... 16 1.3.8 İlaçlı tedavi hatalarının yönetimi........................................................................ 16 1.3.9 Bilginin dağıtımı ve şeffaflık ............................................................................... 16 1.4 İlaç Yönetim Döngüsünde İTK’nın Rolü....................................................................... 17 2. İLAÇ TEDAVİ KURULUNUN YAPISI VE ORGANİZASYONU .............................. 18 2.1 ITK Oluşturmanın Prensipleri........................................................................................ 18 2.1.1 Lokal politikalara duyarlı multidisipliner yaklaşım........................................... 18 2.1.2 İyi hizmet için şeffaflık ve taahhüt ..................................................................... 18 2.1.3 Teknik yeterlilik..................................................................................................... 19 2.1.4 İdari destek ........................................................................................................... 19 2.2 İTK’nın Kurulma ve Yönetim Basamakları................................................................... 19 3 FORMÜLER OLUŞUM SÜRECİ YÖNETİMİ .............................................................. 27 3.1 Formüler Oluşum Süreci ................................................................................................ 27 3.2 Formüler Listesi (Temel İlaç Listesi)............................................................................. 28 3.2.1 İlaç seçim kriterleri............................................................................................ 29 3.2.2 Bir TİL geliştirmek ve uygulamak ................................................................. 30 3.2.3 Formüler liste (TİL) yönetimi: İlaç ilave ve iptalleri .................................. 32 3.2.4 Bir TİL ni devam ettirmek ................................................................................ 34 3.2.5 Bir TİL ne bağlılığın artırılması....................................................................... 35 3.3 Formüler El Kitabı ......................................................................................................... 35 3.4 Standart Tedavi Rehberi (STR)...................................................................................... 36 3.4.1 STR’ı geliştirmek, adapte etmek veya edinmek ........................................ 37 3.4.2 STR’nin geliştirilmesi ve uygulanmaya konması...................................... 38 4. YENİ İLAÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ ................................................................... 43 4.1 Yeni İlaçların Hassas Değerlendirilmesi Gereksinimi ................................................... 43 4.2 Yeni İlaçların Değerlendirilmesi için Bilgi Kaynakları ................................................. 44 4.3 Yeni İlaçların Etki ve Güvenliğinin Literatürden Değerlendirilmesi............................. 44 4.4 Klinik Tedavi Sonuçlarının Ölçümü ve Karşılaştırılması .............................................. 46 4.5 İlaç Maliyetlerinin Ölçülmesi ve Karşılaştırılması ........................................................ 48 4.5.1 Bir ilacın fiyatı..................................................................................................... 48 4.5.2 Bir ilacın maliyeti ............................................................................................... 48 4.5.3 Maliyet Azaltma Analizleri ............................................................................... 49 4.5.4 Maliyet-etkililik analizleri ................................................................................. 52 4.5.5 Maliyet yararlanım analizleri........................................................................... 54 4.5.6 Maliyet kar analizleri ......................................................................................... 54 Birincil literatür kaynaklarından örnekler.................................................................... 56 İkincil literatür kaynaklarından örnekler...................................................................... 56 Üçüncül literatür kaynaklarından örnekler........................................................................... 57

4

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

5 İLACIN KALİTE VE GÜVENLİĞİNİ TEMİN ETMEK.................................................... 62 5.1 İlaç Kalite ve Güvenliğinden Emin Olmak .................................................................... 62 5.2 İlaçlı tedavileri izlemek ve bunlara çözüm üretmek ...................................................... 62 5.3 İlaç Kalitesini İzlemek ve Sağlamak.............................................................................. 66 5.3.1 Satınalmada İTK’nın rolü ................................................................................. 68 5.3.3 İlaç kalite problemlerinin izlenmesi ve analizi ........................................... 69 5.4. İlaçların Güvenliği......................................................................................................... 71 5.4.1 Tanımlamalar ...................................................................................................... 72 5.4.2 İlaç Advers reaksiyonları................................................................................. 74 5.4.3 Spontan İAR’nın değerlendirilmesi ve yönetimi ....................................... 75 5.4.4 İAR’yı önlemek ................................................................................................... 78 6. İLAÇ KULLLANIMINI ARAŞTIRMAK İÇİN GEREÇLER............................................ 82 6.1 İlaç Kullanımının Tanımlanmasına Basamaklı Yaklaşım.............................................. 82 6.2 Toplam İlaç Kullanım Verisinin Analizi........................................................................ 83 6.2.1 ABC analizi.......................................................................................................... 84 6.2.2 Terapötik kategori analizi................................................................................ 86 6.2.3 Hayati, temel, temel olmayan (Vital, Essential, Non-essential=VEN) analizleri......................................................................................................................... 88 6.2.4 Tanımlanmış günlük doz (Defined Daily Dose = DDD) ................................. 89 6.3 WHO / INRUD Sağlık Tesisleri İçin İlaç Kullanım İndikatörleri ................................. 94 6.4 İlaç kullanım problemlerinin nedenlerini araştırmak için kalitatif metotlar .................. 95 6.5 İlaç kullanım değerlendirmesi (ilaç yararlanımının gözden geçirilmesi)..................... 100 6.5.1 Bir İlaç Kullanım Değerlendirmesi (İKD) aşamaları................................ 100 7. AKILCI İLAÇ KULLANIMININ ÖZENDİRİLMESİ ..................................................... 110 7.1 Bir İlaç Kullanım Probleminin Çözülmesi................................................................... 110 7.2 Eğitimsel stratejiler ...................................................................................................... 111 7.2.1 Hizmet içi eğitim programları, seminerler, atölye çalışmaları ............. 111 7.2.2 İlaç danışma merkezi...................................................................................... 114 7.2.3 İlaç dergi ve bültenleri.................................................................................... 114 7.2.4 Formüler el kitabı ve standart tedavi rehberleri...................................... 115 7.3 Yönetim Stratejileri ...................................................................................................... 115 7.3.1 Standart Tedavi Rehberleri (STR) geliştirme ve uygulama.................. 115 7.3.2 Denetim (audit) ve geri bildirim ................................................................... 115 7.3.3 Klinik eczacılık programları .......................................................................... 116 7.3.4 İlaç kısıtlamaları ............................................................................................... 117 7.3.5 Etik olmayan finansal davranışlardan kaçınmak .................................... 117 7.4 Düzenleyici stratejiler .................................................................................................. 118 7.4.1 Ulusal düzenlemeleri destekleme ............................................................... 118 7.4.2 İlaç promosyonunda hastane politikası .................................................... 119 7.5 Bir Müdahale Seçimi.................................................................................................... 119 7.6 Müdahaleleri Değerlendirme........................................................................................ 120 7.6.1 Randomize kontrollü çalışma....................................................................... 122 7.6.2 Randomize olmayan, kontrollü önce – sonra çalışması ....................... 122 7.6.3 Zaman serileri çalışması................................................................................ 122 8 ANTİMİKROBİYALLER ve ENJEKSİYONLAR ............................................................ 125 Özet .................................................................................................................................... 125 8.1 Antimikrobiyaller, rezistans ve enfeksiyon kontrolü ................................................... 125 8.1.1 Antimikrobiyal kullanımında problemler................................................... 125 8.1.2 Antimikrobiyal kullanımı ve rezistansı iyileştirme.................................. 126 8.1.3 Antimikrobiyal altkomite ............................................................................... 127

5

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

8.1.4 Antimikrobiyal tedavi rehberleri.................................................................. 128 8.1.5 Antimikrobiyallerin klasifikasyonu ............................................................. 128 8.1.6 Antimikrobiyal kullanımının gözden geçirilmesi..................................... 129 8.1.7 Teşhis araçlarını geliştirmek ........................................................................ 129 8.1.8 Enfeksiyon kontrol komitesi ........................................................................ 129 8.1.9 Enfeksiyonların bulaşmasının önlenmesi................................................. 132 8.1.10 Antimikrobiyal rezistans takibi (surveyans) .......................................... 133 8.2 Enjeksiyonların Uygun Kullanımı ve Güvenliği.......................................................... 138 9. BAŞLAMAK ..................................................................................................................... 142 9.1 Probleme çözüm üretmek............................................................................................. 142 9.2 İTK’nın Olmadığı Yerde Bir İTK Oluşumuna Başlamak İçin Basamaklar................. 143 9.3 Fonksiyonel olmayan bir İTK’nın yeniden canlandırılması ........................................ 147 9.4 Problemleri çözmek için bu el kitabını kullanmak....................................................... 147 SÖZLÜK ................................................................................................................................ 153 REFERANSLAR ................................................................................................................... 157 İLAVE OKUMA KAYNAKLARI ........................................................................................ 161 YARARLI ADRES VE WEB SİTELERİ ............................................................................. 162

6

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

KISALTMALAR

ABC İAR ARA DALYs DDD İTK İKD TİL GMP IM INN INRUD IV MI SB QUALYs RKÇ RR RRA SC SIGN SK STR TB UNFPA UNİCEF VEN WHO

ABC analizi ilaç advers reaksiyonu absolu risk azaltma sakatlığa ayarlanmış yaşam yılı tanımlanmış günlük doz (Defined Daily Dose) ilaç ve tedavi kurulu ilaç kullanım değerlendirmesi temel ilaç listesi iyi üretim uygulamaları (Good Manufactoring Practice) intramüsküler uluslararası tescili olmayan isimler ( International Non-proprietary Names) akılcı ilaç kullanımı için uluslararası network ağı (International Network for Rational Use of Drug) intravenöz miyokard ınfarktüsü Sağlık Bakanlığı kaliteye ayarlanmış yaşam yılı randomize kontrollü çalışma relatif risk relatif risk azaltma subkutan İskoç Üniversitelerarası Rehber Network Ağı (Scottish İntercollagiate Guidelines Network) streptokinaz standart tedavi rehberi tüberküloz birleşmiş milletler nüfus fonu (United Nation Population Fund) birleşmiş milletler çocuk fonu (United Nation Children Fund) hayati, temel, temel olmayan (Vital, Essential, Non-essential) dünya sağlık örgütü (DSÖ)

7

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Akılcı ilaç kullanımının özendirilmesi, her aşamada (ilacı reçeteleme, hazırlama ve hastaya uygulama ) bu sürece dahil olan tüm kişilerin çalışmaları ile ilgilidir. Bu nedenle sağlık bakım hizmetini sunan, konuyla ilgili tüm kişilerin bundan sonraki süreçte de ortak çalışmaya ihtiyacı vardır. Bu kitabın konusu olan İlaç Tedavi Kurulları da, ister kamu hastanelerinde, ister özel hastanelerde olsun bir ekip çalışmasıyla oluşturulmalıdır. DSÖ’nün hazırladığı bu doküman; doktorlar, eczacılar, hastane yöneticileri ve diğer çalışanlara, tıbbi bakımın kalitesinin ve maliyet/etkinliğinin nasıl artırılacağı ile ilgili çalışmalarda rehber niteliğindedir. Birçok gelişmiş ülkede faaliyet gösteren İlaç Tedavi Kurulları’nın, ilaç kullanımıyla ilgili sorunları çözmede çok etkili olduğu görülmüştür. Bu kaynağın, ülkemizdeki “sağlık kurumlarının verdiği hizmet kalitesini de artırmak” için yapılan çalışmalara büyük katkısı olacaktır. Çünkü hastalar, klinik ihtiyaçlarına ve bireysel gerekliliklerine en uygun ilaçları almaları için göstereceğimiz tüm çabalara layıktırlar.

Bu kitabın hazırlanmasında katkısı olan Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne ve ekibine teşekkür eder, devam edecek çalışmalar için de başarılar dilerim.

Prof. Dr. Recep AKDAĞ Sağlık Bakanı

8

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Geçen 20 yıl içinde pazara sunulan ilaç sayısında inanılmaz bir artış olmuştur. Bugün dünya pazarında 100 binin üzerinde farmasötik preparat mevcuttur. Kabul edilebilir sayıda, etkili, güvenli, arzu edilen kalitede ve makul maliyette ilacın belirlenmesi için ilaçların incelemesi ve mevcutlar içinden en uygun olanını seçilmesi gereklidir. Eğer ilaç yönetimindeki basit prensipler izlenirse, ilaç israfını azaltılıp kullanımı büyük ölçüde iyileştirilebilir. Bu amaçla oluşturulan İlaç Tedavi Kurulları ( İTK), da ilaçların daha etkin ve akılcı kullanımını motive etmek için bir araç olarak kabul edilmelidir. Bu kapsamlı kılavuz, bu kurulun yapısını, fonksiyonlarını, ilaç formüleri oluşturma aşamalarını

ve

yeni

ilaçların

nasıl

değerlendireceğini

kapsamaktadır.

İlaç

kullanımının araştırılması ve stratejisi, bunu takiben antimikrobik rezistans ve enfeksiyon kontrolüne ilişkin bir tartışma ile devam etmektedir. Böyle bir komiteye nasıl başlanacağı ve varolan komitelerin etkinliğinin nasıl geliştirileceğinin açıklandığı bir bölümle tamamlanmaktadır. DSÖ nün başlattığı Akılcı

İlaç Kullanımı çalışmaları ülkemizde de bir süredir

yürütülmektedir. Bu kapsamda

‘Birinci Basamağa Yönelik Tanı Tedavi Rehberi ‘

‘Reçete yazma rehberi’ ve ‘Akılcı İlaç Kullanımı Konusunda Halk Eğitimi’ dökümanları hazırlanmıştır. Yürütülen bu çalışmaların bir parçası olan bu kitabın da diğerleri gibi sağlık hizmeti sunumunun kalitesine katkı sağlayacağını ümit ediyorum. Kitabın çevirisi ve yayınlanması aşamalarında emeği geçen tüm mektep personeli arkadaşlarıma teşekkür ediyorum. Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü

9

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

ÖNSÖZ Etkin ve akılcı olmayan ilaç kullanımı sağlık bakımının tüm basamaklarında yaygın bir problemdir (Hogerzeil 1995). Etkin ve akılcı olmayan kullanımdan kaynaklanan israf en fazla hastanelerde olmaktadır; bu özellikle kaynakların yetersiz olduğu ve hastanelerde yazılmış reçetelerin, hastane dışı diğer kurumların reçete yazanlarınca kopya edildiği durumlarda daha kaygı vericidir. İlaç kullanımı ve yönetimine dair birkaç basit prensip takip edilecek olursa israfın nedenlerinin çoğu azaltılabilir. Bununla birlikte, pek çok farklı disiplinden çalışanın ilaç kullanım ve yönetimine farklı bakışı yüzünden bu prensipleri uygulamak zordur. Çoğunlukla, uygun ilaç politikaları geliştirmek ve uygulamak için bu kişilerin birlikte çalışacak bir forumları yoktur. Hastane ortamları bir İTK aracılığıyla, sunulan sağlık bakımının geliştirilmesi için, tüm gerekli kişilerin birlikte çalışacakları bir forum sağlar. Aslında İTK, ilaçların daha etkin ve akılcı kullanımını motive etmek için bir araç olarak kabul edilebilir. Pek çok gelişmiş ülkede iyi işleyen bir İTK ilaç kullanım problemlerinin çözümü için en etkili yapılardan biri olarak gösterilir (Weekes and Brookes 1996). Buna rağmen pek çok gelişmekte olan ülkede İTK yoktur ve olanlar da etkili değildir. İTK üyelerinin çalışma alanlarının geniş kapsamlı olması gerekir. İTK için üyeleri, rollerini ve fonksiyonlarını tanımlamak kolay olabilir ama ilaç kullanım uygulamalarını değiştirmek için strateji geliştirmek ve uygulamak çok daha zordur. Üyeleri motive etmez ve hazırlamazsa bunu yapamaz. Bir İTK ancak aşağıdaki koşullar varsa sağlık sistemi içinde çalışabilir: •

Gerekli çalışmaları üstlenebilen ve anlayabilen yeterli personel

•

Ekibe dahil olan personel için özendirici ödüller ( örneğin İTK aktiviteleri için bir zaman tahsis etme ve onaylama)

•

Hastane ve çalışanlarının, sunulan bakımın kalitesi ve ilaçlara harcanan para açısından sorumluluğu

Bu el kitabı doktorlar, eczacılar, hastane yöneticileri ve İTK’ na hizmet veren çalışanlar gibi diğer personel için pratik bir yol gösterici olmak amacındadır. Bu el kitabı;

10

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

Bakımın kalite ve maliyet etkinliğini geliştirmek için genel prensipleri, stratejileri ve aktiviteleri,

•

İTK’ nın rolü ve sorumluluklarını ve bunları nasıl gerçekleştireceğini içerir.

Bu kılavuz, kamu veya özel hastanelerde ve yerel kurumlardan 3. basamak sevk kurumları (üniversite hastaneleri) na kadar, oluşturulacak tüm İTK türleri için yol gösterme amacındadır. Sağlık sistemleri değişik ülkelerde çok farklı şekillerde olduğundan, burada yer alan bütün bilgiler tüm İTK için yararlı olmayabilir. Bu kılavuz, USA Boston’daki Sağlık Bilimleri Yönetim Programı ve Akılcı İlaç Yaklaşımı Programı’nın işbirliği ile Cenevre’deki DSÖ Temel İlaç Politikaları Bölümü tarafından geliştirilmiştir. İTK ile ilgili uluslararası eğitim kursları için materyal geliştirilmiş, Zimbabve ve Endonezya’da yürütülen pilot projelerle tecrübe kazanılmış ve ortak katılım yoluyla taslak metin oluşturulmuştur. Dokümanla ilgili yorumları almaktan çok memnun olacağız. İletişim adresi: Department of Essential Drugs and Medicines Policy World Health Organization 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland

Fax:+41 22 791 41 67 Email: [email protected]

11

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

1.GİRİŞ ÖZET İlaçların uygun olmayan kullanımı kaynakları israf eder ve hasta bakım kalitesine ciddi zarar verir. Bir ilaç tedavi kurulu, aşağıda belirtilen yollarla hastaneler ve diğer sağlık kurumlarında ilaç kullanımını anlamlı ölçüde geliştirebilir ve maliyetleri azaltabilir: •

İlaç yönetiminin tüm yönleri ile ilgili tavsiyelerde bulunmak

•

İlaç politikaları geliştirmek

•

Formüler listesi için ilaçları değerlendirmek ve seçmek

•

Standart tedavi rehberleri geliştirmek ve uygulamak

•

Problemleri tanımlamak için ilaç kullanımını değerlendirmek

•

İlaç kullanımını geliştirmek için müdahaleler geliştirmek

•

İlaçlı tedavi hatalarını ve ilaç advers reaksiyonlarını kontrol etmek,yönetmek

•

İlaç kullanım sorunları, politikaları ve kararları hakkında tüm personeli bilgilendirmek.

1.1 İlaç Tedavi Kurulu (İTK) Neden Gereklidir? Temel ilaçların oluşturulması, yaşamın korunması ve sağlığın geliştirilmesi için maliyet, etki açısından en uygun yollardan biridir ve pek çok gelişmekte olan ülkede sağlık bütçesinin %20-40’nı oluşturur. Maliyetlerin artışı ve kaynakların eksikliği, halk sağlığı sistemlerinin ilaçları ve hastaların taleplerini karşılamada sıkça yetersiz kalmasına neden olmaktadır. Buna rağmen ilaçlar genelde akılcı ve etkin olmayan yolla yönetilir. Bu, sağlık personelinin yetersiz eğitimi, sürekli eğitim ve denetimin eksikliği, ilaç bilgilerinin tarafsız, güvenilir, güncel olmaması gibi değişik faktörlerden kaynaklanabilir. İlaç kullanım problemleri içinde yer alan belli başlı konular şöyle sıralanabilir: •

İlaçların seçiminin zayıf olması; lokal olarak bulunabilirliği, maliyet etkinliği, nisbi faydası göz önüne alınmadan seçimi,

•

Bulunmama, yetersiz kalite, israf veya pahalı ilaçların gereksiz kullanımı neticesinde ilaçların verimsiz yollarla temin edilmesi,

•

Standart tedavi protokollerine uygun olmayan reçeteleme,

•

Hastaların doz şemaları hakkındaki bilgi yetersizliği ve ilaçlı tedavi hataları neticesinde kötü ilaç uygulamaları,

•

Hastaların tedavi önerileri ve doz şemalarına uymaması.

12

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Verimsiz ilaç kullanımı terapötik bakım kalitesi ile güvenliğini etkiler ve kaynak israfına neden olur. DSÖ ne göre (1985) : Akılcı ilaç kullanımı (AİK), hastaların klinik ihtiyaçlarına uygun doz uygulanmasını gerektirir; bu da bireysel gerekliliklere uygun (doğru doz, doğru sıklık, doğru süre) dozdur. Bu ilaçlar kabul edilebilir kalitede, bulunabilir, satın alınabilir, toplum ve hastalar için en düşük maliyetle olmak zorundadır. Bu tanımlamaya uymayan ilaç kullanımı, istenmeyen, sakıncalı sağlık ve/veya ekonomik çıktılara neden olur. Bu çıktılar yetersiz terapötik etki, ilaç advers etkileri, önlenebilir yan etkiler, ilaç etkileşmeleri ve antimikrobiyal direncin artmasıdır; bunlar da hastaneye yatışı artırır, süresini uzatır ki bu da pahalıdır. Bazı yetersizlikler , finansal sınırlamalar ile bakım kalitesi arasındaki dengeyi sağlamak için eczacıları, klinisyenleri, idarecileri bir araya getirecek bir forumun olmamasının neticesidir. Belki reçete yazanlar ile finansla ilgili idareciler arasında, hangi problem için hangi ilacın olması gerektiği konusunda çekişme vardır. İTK ilaç kullanımı hakkında karar vermek için tüm tarafları bir araya getiren bir forum oluşturur. Bu forum sağlık bakım sisteminin herhangi bir seviyesinde olabilir( mahalli/bölgesel seviyede (birinci basamak sağlık bakım hizmetleri), hastanelerde veya ulusal seviyede). Gelişmiş ülkelerde hastane İTK’ları , güvenlik, verimliliğin özendirilmesi ve AİK (Crawford ve Santell 1994, Weekes ve Brookes 1996) konularında çok etkilidirler. Örneğin: •

Standart tedavi protokolleri ve formülere ilaç seçimi dahil ilaç yönetiminin tüm yönleri için yazılı politikalar ve kurallar oluştururlar.

•

Denetim ve geri bildirim, ilaç kullanımının gözden geçirilmesi, ilaçlı tedavi hataları ve ilaç advers reaksiyonlarının izlenmesi için sürekli eğitim yürütürler.

1.2 İTK’nın Amaçları ve Hedefleri İTK’nın hedefi, hastalara mümkün olan maliyet/etkililik ve kaliteli açısından en iyi bakımı sunmaktır. Bunu da hangi ilaçların, hangi maliyetle bulundurulacağını, ve nasıl kullanılacağını belirleyerek yapar. Bu hedefleri gerçekleştirebilmek için bir İTK aşağıdaki amaçları izlemelidir: •

Maliyet/etkin, verimli bir formüler geliştirmek ve uygulamak. Bu, tutarlı standart tedavi protokollerini, ilaç formüler listesi ve el kitabını içerir.

•

Etkili, güvenli, maliyet/etkin ve iyi kalitede ilaçların kullanıldığından emin olmak,

•

İlaçlı tedavi hatalarını ve ilaç advers reaksiyonlarını izleme, değerlendirme yoluyla olabildiğince önlemek ve böylece mümkün olan en iyi ilaç güvenliğini garanti etmek,

13

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

Reçete yazanlar, ilaç dağıtanlar ve hastaların ilaç kullanımını geliştirecek müdahaleler geliştirmek ve uygulamak; bu ilaç kullanımının araştırılmasını ve izlenmesini gerektirecektir.

1.3 İTK Fonksiyonları Pek çok olası fonksiyonları vardır ve kurul hangilerinin öncelikli olduğuna karar vermek zorundadır. Bu karar lokal kapasite ve yapısına bağlı olabilir. Dahası, bazı fonksiyonların diğer kurul veya ekiplerle bağlantısının olması gerekecektir; örneğin enfeksiyon komitesi, satın alma ekibi. İTK’nın en önemli fonksiyonları aşağıda özetlenmiştir.

1.3.1 Eczane, idare ve sağlık personeli için danışman kurul olmak İTK, sağlık personeli, hemşireler, idare, eczane ve hastanedeki diğer bölümler ve gruplar için tavsiye veren değerli bir kaynaktır. İlaçların kullanımı ve dağıtımı, seçimi ile ilgili kılavuzlar ve politikalar gibi tüm konularda tavsiyelerde bulunabilir. Genellikle, hastane idaresi veya eczane gibi uygulayıcı bölümlere tavsiyede bulunacak ve uygulayacaktır.

1.3.2 İlaç politikaları geliştirmek İTK, hastane veya sağlık hizmeti veren tesislerde ilaç politikası geliştirmek için en uygun birimdir çünkü kurul üyeleri ilaç tedavisi ve temini konusunda en eğitimli ve tecrübeli kişilerdir. Bir İTK’da politikalar ve prosedürler birincil aktivitedir; bunlar daha sonra gelişecek diğer önerileri için temel teşkil eder. İlaç politikaları çeşitli hastane ve ülkelerde farklılık gösterir, fakat tüm hastaneler aşağıda belirtilen spesifik konularda politikalara sahip olmak durumundadır: •

Formüler listesine (temel ilaç listesine) seçilecek ilaçlar için dahil edilme kriterleri

•

Standart tedavi rehberleri ve tedavi algoritmaları; bunlar formülere ilaç seçiminde temel teşkil etmelidir.

•

Formüler listesinde olmayan ilaçların periyodik kullanımı; örneğin bu ilaçların hasta bazında, belli bir grup tarafından reçete edilmesini sağlayarak kullanımını kısıtlamak veya bu ilaçlara hastane ilaç bütçesinden sadece %10 ayırmak

•

3. kuşak antibiyotikler, onkolitik ilaçlar gibi pahalı ilaçlar; bunlar sadece belli doktorların, bölümlerin veya hastaların kullanımı ile sınırlandırılmıştır. (bu ilaçlara özel politika uygulamak için talep formları düzenlemek)

•

Araştırma ilaçlarının etkililiği ve güvenliği

•

Jenerik ilaçlar ve terapötik eşdeğer

•

İlaç tanıtımları ve tanıtım metinleri

14

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

1.3.3 Formüler listesi için ilaçların değerlendirilmesi ve seçimi Belki de İTK’nın en önemli fonksiyonu temel ilaç listesi için ilaç değerlendirme ve seçmesidir. İlaçlar standart tedavi rehberleri (STR) veya protokolleri esas alınarak seçilmelidir. Bu rehberler hastanelerde, sağlık ünitelerinde kullanılmak için adapte edilmiş veya geliştirilmiştir. İlaçların değerlendirilmesi kayda değer bir uzmanlığı, zaman ayırmayı ve şeffaf bir yaklaşımı gerektirir. İlaç formülerine(temel ilaç listesine) (TİL) seçilecek ilaçlar, etkinlik, güvenlik, kalite ve maliyet açısından, belgelenmiş kanıtlara göre incelenmek zorundadır. Değişen fiyatlar, endikasyonlar, yeni güvenlik bilgileri ve yeni ilaçların aciliyeti sebebiyle bu listelerin periyodik olarak gözden geçirilmesi gereklidir. Bu gözden geçirme, kuruldaki uzmanlarca yapılacak ve belki saygın ders kitaplarına, basılı tedavi rehberlerine ve formüllere, dergilere ve ilaç literatürlerine gerek olacaktır. İlaç değerlendirme ve seçimi için bölüm 3.2.4 e bakınız.

1.3.4 Standart tedavi rehberi geliştirme Standart tedavi rehberleri veya protokolleri, AİK'nı destekleyen bir araçtır ve bu: •

Son kullanıcıları da içeren, katılımcı bir yöntemle geliştirilerek,

•

Okuması kolay ve güncel tutularak,

•

Resmi toplantı, eğitim, denetim ve geniş bir dağıtımla tanıtılarak sağlanır (Grimshaw and Russell 1993, Woolf at al. 1999).

Dahası STR, ilaç kullanımının izlenmesi ve denetiminde bir optimum tedavi referansı koyar. Bir İTK, STR’ni ya uğraşıp kendi geliştirir ya da herhangi bir yerden alıp kendi hastanesinde kullanmak için adapte eder. Kendisi geliştirse daha çok sahiplenilir ve kabullenilir ama zaman ve kaynak bulmak açısından güçtür. Adaptasyon daha kolay ve çabuk olur fakat daha az sahiplenilir ve kabullenilir. Tedavi rehberleriyle ilgili daha detaylı bilgi için 3.4 bölümüne bakınız.

1.3.5 Problemleri tanımlamak için kullanılan ilaçların değerlendirilmesi TİL’de yapılacak uygun değişiklikler veya diğer müdahaleler, ilaçların nasıl kullanıldığıyla ilgili birtakım problemleri çözebilir. İTK için önemli olan, öncelikli problemleri belirlemek ve uygun öneriler yapmaktır. İlaç kullanım problemlerini tanımlamak için uygun metotlar: •

ABC ve VEN analizi ve tanımlanmış günlük doz (DDD) metotolojisini de içerecek şekilde ilaç toplam tüketim verilerini gözden geçirmek (bkz. 6.1)

•

STR ne bağlı kalarak ilaç kullanım indikatörlerinin izlenmesi (bkz. 6.2)

•

İlaç yararlanımı olarak da bilinen, ilaç kullanım değerlendirmesinin (İKD) gözden geçirilmesi (bkz. 6.4)

•

İlaçlı tedavi hatalarının ve ilaç advers reaksiyonlarının izlenmesi (bkz.bölüm 5)

15

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

Antibikrobiyal rezistans takibi (bkz. 8.1)

1.3.6 İlaç kullanımının geliştirilmesi için etkin müdahaleler oluşturmak Tanımlanan problemin çözümü için hiçbir şey yapılmayacaksa İTK’nın ilaç kullanım problemleri ile ilgili bilgi toplamasının bir anlamı yoktur. Sağlık personeline sunulan ilaç bilgisinin doğruluğundan ve hatta AİK’yı destekleyecek müdahaleler oluşturmaktan, hastane veya bir sağlık kuruşu grubunun temel birimi olan İTK sorumludur. İzleme ve gözetim, denetim ve geri bildirim, eğitim programları, meslek içi eğitim, STR’nin kullanımı, tarafsız ilaç bilgisi hazırlama, reçeteleme kısıtlamaları, ve otomatik durdurma emirleri önemli müdahalelerinden bazılarıdır. AİK’yı destekleyen stratejiler için bölüm 7 ye bakınız.

1.3.7 İlaç advers reaksiyonlarının yönetimi İlaç advers reaksiyonları (İAR), hastaya ciddi zarar veren (hastalık ve ölüm) ve kaçınılacak ölçüde ekonomik maliyeti olan bir süreçtir. Geniş bir meta analizinde, USA’da İAR’nın %3-4 ünde hastaneye yatış olduğu ve 1994 de İAR’nın insidansının %6.7 (106000’i ölümle sonuçlanan 2.2 milyon olay) olduğu değerlendirildi. (Lazarou et al.1998) Bu tahminler çalışmalar arasındaki farklılık ve örneklemedeki küçük taraflılıklar nedeniyle dikkatle gözlenmelidir; fakat yine de veriler, İAR’nin yaygın ve ciddi bir problem olduğunu göstermektedir. İAR, yeni veya eski bir ilacın bilinmeyen etkileri, bilinmeyen ilaç kombinasyonları ve etkileşimleri veya düşük ilaç kalitesi nedeniyle olabilir. İTK hastaların mümkün olduğunca güvenli bir şekilde tedavi edilmesini sağlamalıdır ve bundan sorumludur. İAR’nın minimize edilmesi ve izlenmesi bu fonksiyonunun önemli bir parçasıdır (Bkz. 5.3)

1.3.8 İlaçlı tedavi hatalarının yönetimi Bu hatalar tüm sağlık bakım mekanlarında olur ve sağlık personelinin, reçetelemenin, ilaç dağıtımı veya alımının nasıl iyi olduğunun önemi yoktur. Hatta sağlık personeli yönünden hiç hata olmasa da hastalar ilaçları yanlış olarak alabilir. Bilgi yokluğunu, personel yorgunluğunu, dikkatsiz davranışları, eksik prosedürleri, politika eksikliğini, uygun olmayan dozaj formlarını ve insan hatalarını içeren pek çok sebebi vardır. İTK izleme, analiz, hataların raporlanması ve düzelici faaliyetlerin uygulanması yoluyla bu tip hataları azaltabilir . (Bkz. 5.1)

1.3.9 Bilginin dağıtımı ve şeffaflık İTK, aldığı kararları uygulamak zorunda olan personele, aktivite, karar ve önerilerini dağıtmak zorundadır. Bu biliniyor gibi görünse de çoğunlukla unutulur. Bilginin yetersiz yayılması saygınlığının kaybına neden olur. Ayrıca İTK’nın aldığı tüm kararlarda şeffaf olması ve çıkar çatışmasından sakınacak şekilde bir yol izleyerek çalışması da çok önemlidir. Özelikle, üyelerin ilaç firmaları ile bağları olmamalı veya bunu açıkça deklare etmelidirler; böylece çıkarları ile ilgili ihtilaflar da önlenmiş olur. İlaç firmaları ile kabul edilebilen tek bağ, firmaların ilaçları ile ilgili, olabildiğince tarafsız bilgi akışını temin etmektir. (Bkz. 2.1 ve 7.4.2)

16

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

1.4 İlaç Yönetim Döngüsünde İTK’nın Rolü İlaç yönetim döngüsü (şekil 1.1), herhangi bir ilaç sisteminin pürüzsüz yürüyebilmesi için, uygun ilaç politikası ve kılavuzları içeren teknik destekle, yönetim koordinasyonun gerekliliğini şematize eder (MSH 1997, part IV, section A on ‘Organization nad Management’). Şekil, İTK ile ilaç alım ve envanter kontrol birimleri arasındaki koordinasyonun altını çizer.

Şekil 1.1 İlaç Yönetim Döngüsü

İTK çoğunlukla ilaçların satın alma ve dağıtım sorumluluklarını koordine etmek zorunda olacaktır. Normalde kendisi alım yapmaz; onun rolü, geliştirdiği TİL ve diğer ilaç politikalarının satın alma bölümü tarafından uygulandığından emin olmaktır. İTK’nın, sadece satın alma kararı veren ve stokta olmayan ilaçlar için eczacıya şikayette bulunan bir forum şeklinde dejenere olmasını önlemek için mümkün olan tüm çaba sarf edilmelidir. Dahası, ilaç sistemi üzerinde herhangi bir bölümün çok fazla baskısının olması makul değildir ve bu uygulamanın yozlaşmasına neden olur. En iyisi ilaç seçimi, satın alma, ödeme ve kontrol fonksiyonlarının ayrılmasıdır (WHO/UNICEF/UNFPA/WB 1999).

17

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

2.

İLAÇ TEDAVİ KURULUNUN YAPISI VE ORGANİZASYONU

Özet Bir İTK’nun fonksiyon gösterebilmesi için, multidisipliner ve şeffaf yaklaşıma, teknik yeterliliğe ve resmi yaptırıma sahip olması gerekir. Aşağıda belirtilen maddeler belirlenip, kayıt altına alınmalıdır: •

Başkan ve sekreter dahil ITK üyeleri ve üyelik kriterleri

•

Hedef, amaç ve fonksiyonlar,

•

İTK’nun nasıl çalışacağı ve görev süresi,

•

Fon kaynaklarının tanımlanması,

•

Yaptırım; İTK üst düzey yönetim desteği olmaksızın işlemeyecektir,

•

Spesifik çalışma alanları için diğer alt komitelerle ilişki,

•

Kendi kendine ve genel değerlendirme.

2.1 ITK Oluşturmanın Prensipleri Asil ve yedek üye listesi ile bir İTK oluşturmak belki kolay olabilir. Fakat bunun etkin çalışmasından temin etmek zor olabilir. Başarı, üst düzey yönetiminin güçlü ve görünür desteği ile aşağıda listelenen kalıcı prensiplere sahip olmakla bağlantılı olacaktır.

2.1.1 Lokal politikalara duyarlı multidisipliner yaklaşım İTK aktiviteleri, değişik tecrübeler, inanışlar, tarzlar, uygulamalar, motivasyonlar ve pozisyonlara sahip, değişik tabakalardan sağlık profesyonelleri içerir. Mutabık olunan kılavuzların uygulanması neticesinde ortaya çıkan reçeteleme kısıtlamaları yüzünden, İTK sıkça klinisyenler ve eczacılar arasında veya idareyle ilgili olarak ortaya çıkan anlaşmazlıkları gidermek zorunda kalır. Eğer personel, değişikliklerin ihtiyaç olduğu, gerekliliği konusunda ikna edilirse ve otorite olarak bilinen kişilerin desteklediği kurumsal bir yorum varsa bu tip anlaşmazlıklar azaltılabilir. İlaçların kullanımı ile ilgili problemlerin düzeltilmesi için İTK da geniş bir temsil olması ve alınan kararların kayda alınması ve dağıtımı , sağlık bakım çalışanlarının kararlara uyumunu kolaylaştırır. Katılan herkes bilgilendirilmelidir.

2.1.2 İyi hizmet için şeffaflık ve taahhüt İTK’nın başarısı, kararların sesli, şeffaf olarak alınmasına, aktif olmasına ve alınan kararlar doğrultusunda düzenli çalışmasına bağlıdır. Bu özellikle ilaç seçimi ve satın alınmasında önemlidir. İlgili kişiler, uygunsuz ilaç reklamlarından, tanıtım aktivitelerinden veya kişisel maddi kazançtan etkilenmemelidir. Tüm kurul üyelerinin “bağlantısızlık deklarasyonu” (bkz. ek 2.1) imzalaması gereklidir. Böyle bir 18

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

deklarasyon üyelerin, İTK’nın çalışma ve etik prensiplerine, rollerine ve diğer sağlık personeline, yönetime ve topluma karşı sorumlulukları açısından bağlayıcı olabilir.

2.1.3 Teknik yeterlilik Bir İTK uygun teknik yeterliliğe sahip olmak zorundadır. Üyeler farklı yeterliliklere sahip olacaktır ve ilaç kullanım meselelerinin tartışılması ve değerlendirilmesi süreci üyeleri uzmanlık alanları dışındaki konularda eğitmek için iyi bir yoldur. Doğru bilim ve kanıt (eğer mümkünse) tüm İTK kararlarında esas alınmak zorundadır.

2.1.4 İdari destek İdari destek çok önemlidir, aksi takdirde İTK aldığı kararları uygulayamayabilir. İdari destek, şeflerle işbirliğini sağlamak için gereklidir ayrıca pek çok İTK aktivitesi için ihtiyaç duyulan maddi desteği sağlar.

2.2 İTK’nın Kurulma ve Yönetim Basamakları Dinamik bir İTK ile destek kazanmanın en etkili yolu, tüm tarafların mutabık kalacağı bir politika ve kılavuz formüle etmek ve yorumlara açık olduğunu da göstermektir.

Basamak 1 Kurulun organizasyonu ve üyelerin seçimi Kurulun optimum büyüklüğü ve kompozisyonu için çok çeşitli görüşler vardır. Daha küçük olanlar küçük hastaneler için uygun olabilir; daha geniş olanlar, çalışma alanı daha geniş olan büyük hastaneler için uygun olabilir. Az sayıda üyenin fikirbirliğine varması daha kolaydır. Fazla sayıda üye daha geniş bir uzmanlık ortamı sağlar, üyelere düşen iş yükünü hafifletir ve kararların uygulanmasını kolaylaştırır. Tüm kurullar, belli başlı klinikler, idare ve eczane dahil olmak üzere, bütün grupları temsil edebilecek yeterli üyeye sahip olmalıdır. Üyeler pozisyonları ve sorumlulukları referans alınarak seçilmeli görev süreleri tanımlanmalıdır. Çoğu hastanelerde üyeler; •

Cerrahi, kadın doğum, jinekoloji, dahiliye, pediatri, enfeksiyon, genel cerrahi gibi tüm ana birimleri temsil etmelidir. (topluluğu yansıtmak için)

•

1 klinik farmakolog ( varsa)

•

1 hemşire, genelde de enfeksiyon kliniğinin sorumlu hemşiresi bazen başhemşire

•

1 eczacı ( genelde başeczacı), veya yoksa eczacı teknisyeni

•

Hastane idaresini ve satın almayı temsilen 1 kişi

•

Klinik mikrobiyolog, veya yoksa laboratuvar teknisyeni

•

Hastane kayıt bölümünden 1 kişiden oluşur.

19

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Özel uzmanlık alanlarına göre başka üyeler de dahil edilebilir, örneğin ilaç danışma uzmanı, kalite güvence uzmanı veya tüketici grubu temsilcisi. Avustralya da, tüketici temsilcilerinde bir emekli yargıç, bir psikiyatrik hasta, emekliler derneğinden bir üye, bir gönüllü hastane çalışanı vardır. Kendini çalışmaya adamış başkan ve sekreter İTK’nın başarısı ve verimliliği için önemlidir. Çoğu hastanede, ideal olarak iyi bilinen ve sayılan bir şef doktor başkan olarak, başeczacı sekreter olarak atanır. Başkan ve sekretere İTK’nın fonksiyonları için yeterli bir zaman ayrılmalı, bu iş tanımları içinde yer almalı ve süresi de belirtilmelidir. Ayrılan zaman tüm İTK aktivitelerine ve ilgili diğer toplantılara da yetmelidir. Önemli meseleler tartışılırken üye olmayan uzmanlar da davet edilebilir. Büyük hastanelerde, spesifik bazı konular için alt kurullar oluşturulabilir, örneğin antibiyotik kullanımı, ilaç advers reaksiyonları, ilaçlı tedavi hataları, ilaç kullanım değerlendirmesi/denetimi için. Bütün hastanelerde bir enfeksiyon kontrol komitesi olmalıdır eğer yoksa İTK bunu kurabilir. Hastanede varolan diğer kurullarda yürütülen işlerin birbirinin tekrarı olmaması için ITK bunları koordine etmelidir. Şekil 2.1 İTK’nın fonksiyon ve aktivitelerinin döngüsü

Şekil 2.1 İTK’nın farklı fonksiyonlarının nasıl birbiri ile alakalı olduğunu gösterir. Standartların devamlılığını sağlamak İTK’nın görevidir. Bunu yapmak için, 20

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

performans değerlendirme, performansın neden zayıf olduğunun teşhisi ve ortaya konanın geliştirilmesi adına standartları belirlemek zorundadır. Basamak 2 Kurulun amaç ve fonksiyonlarının tespiti Bir İTK’nın her şeyi yapması mümkün değildir. Yapması gereken ilk şey, iş tanımıdır; hastane organizasyonu içindeki yerini, hedeflerini, amaçlarını, faaliyet alanlarını, fonksiyon ve sorumluluklarını belirlemektir. En önemli amaçlar ve roller bölüm 1 de tanımlanmıştır. Önce TİL oluşumu gibi temel fonksiyonlar yerine getirilir sonra diğerleri uygulanır. EK 2.2 de Zimbabve’de bir hastanenin iş tanımı dokümanı gösterilmiştir. İlaç yönetimiyle ilgili acilen çözümlenmesi gereken problemlerde, zaman sıralamasında bu iş İTK’nın öncelikli görevidir. Bu yönetimin desteğini ve sağlık personelinin işbirliğini sağlamak için iyi bir yoldur.

Basamak 3

Kurulun nasıl işleyeceğini belirleme

•

Düzenli toplantılar ITK’nın, en az 3 ayda bir ve tercihen aylık olarak düzenli toplantılar yapması önemlidir. Çalışma takvimi ihtiyaçlara bağlı olarak değişebilir. Gerektiğinde özel toplantı yapılabilir. Toplantıların süresi sınırlı olmalıdır. Eğer çok uzun olursa, klinisyen üyelerin toplantıya katılmaları veya toplantı süresince kalmaları mümkün olmayabilir.

•

Düzenli katılım Üyelerin toplantılara düzenli katılımı çoğunlukla problem olur. Çözüm olarak bazı kurumlar bunu tekrar seçilmenin bir gereği olarak belirlemiştir. Diğer bazı kurumlar da maddi teşvik veya yiyecek içecek ikramı yapmaktadır.

•

Takvim, ek materyaller ve toplantı süresi Bunlar sekreter tarafından hazırlanmalı ve üyelere toplantı öncesi, uygun zamanda gözden geçirebilmeleri için dağıtılmalıdır. Bunlar hastanenin kalıcı kayıtları olarak saklanmalı ve tüm klinik şeflerine dağıtılmalıdır.

•

İTK’nın tavsiyeleri Tüm tavsiyeleri sağlık personeli ve hastanenin ilgili birimlerine dağıtılmalıdır. Düzenli hastane aktiviteleri, genel vizitler ve klinik tartışmalar gibi, tavsiyelerin tartışıldığı ve önerilen politikaların uygulanması için sağlık personelinin eğitildiği yerler olarak kullanılabilir.

•

İTK’nın uyguladığı kılavuzlar, politikalar ve kararlar Tümü, eğer alınan kararlar izlenmezse ne yapılacağına dair alınan kararlar dokümante edilmelidir. Önemli dokümanlar, üye personel ve ilaç firmaları gibi ilgili gruplar için bulunabilir olmak zorundadır. Kurul üyeleri kurulun önerilerinin yayınından sorumludur.

•

Diğer hastane kurulları, bölgesel veya ulusal kurumlar Bunlarla irtibat iki nedenden dolayı önemlidir: -

ilgili aktiviteleri harmonize etmek için

-

yaygın aktivitelerle ilgili bilgilerin paylaşımı için (örneğin ilaç advers reaksiyonlarının ve sürekli tıbbi eğitim gibi stratejilerin izlenmesi )

21

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Basamak 4 Bir yaptırım aramak Sadece hastanedeki en üst otoritenin verdiği emir ile ITK saygın ve kalıcı olur. Bir İTK’nın oluşturulması için verilen emir; -

onun rollerini ve fonksiyonlarını

-

organizasyon içindeki yerini

-

üyelerini

-

faaliyet alanı ve yetki sınırlarını belirlemelidir.

Bir İTK’nın sahip olabileceği en güçlü yaptırım, Zimbabve de olduğu gibi hükümet tarafından verilir. Bazı endüstrileşmiş ülkelerde, hastanelerin eğitim kurumu olarak profesyonel dernekler ve üniversiteler tarafından akredite edilmesi için bir İTK’ya sahip olması gerekliliği vardır. Diğer bazı ülkelerde hastalar sadece sigorta şirketlerinin akredite ettiği hastanelerde tedavi olursa geri ödeme alabiliyorlar ve bu akreditasyonlar için de ITK’nın varlığı gereklidir.

Basamak 5 Bütçe kaynaklarının tespit edilmesi İTK, aktivitelerini destekleyecek bütçe kaynaklarını tespit edebilmek zorundadır (toplantılar, üye teşvikleri gibi). Bu aktiviteler, örneğin eğitim programları, STR geliştirilmesi, ilaç kullanımının gözden geçirilmesi ve gözlemlenmesi gibi uygulamalar için önerilir. Bütçelendirilmiş personel zamanı aynı zamanda onların iş tanımlarını da yansıtmalıdır. Genellikle gerekli bütçe, ITK aktiviteleri sayesinde ilaç maliyetinden yapılan tasarruf kaynak gösterilerek hastane idaresinden sağlanabilir. ITK hastane yönetiminden düzenli bir bütçe tahsisini istediği zaman, kendi maliyet- etkinliğini kanıtlamak durumundadır. Bunun için bütçesi ile beraber yıllık bir eylem planı hazırlamalıdır. Daha da uygun olanı, hazırlanan bütçenin gerekliliklerini, geçmiş örnekleri ve öngörülen maliyet tasarrufları ile birlikte sunmaktır.

22

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

KUTU 2.1 İTK performans ve etkisini değerlendirme kriterleri • • • •

• •

• • •

İTKnın hedeflerini, amaçlarını, fonksiyonlarını, üyelerini içeren, yapacağı işin çerçevesini çizen bir dokümanı var mı? İTK, hastanenin organizasyon şemasında var mı? İTK fonksiyonları için bir bütçe ayrıldı mı? İTK ilaç seçimiyle ilgili kriter oluşturdu mu ve yetkisi var mı? - Hastane temel ilaç listesinde ne kadar ilaç var? - Listeye ilave yapma ve çıkarma için yazılı kriter var mı ve TİL de olmayan ilaçlar için istek formu var mı? - Reçetelenen ilaçların % kaçı hastane TİL ne uygundur? İTK, STR geliştirme ve uygulamada aktif mi? - Hastane kendi STR’sini geliştirdi mi? - STR ne bağlı olarak ilaç kullanım çalışmaları yaptı mı? İTK ilaçlarla ilgili eğitim aktivitesi organize etti mi? - Sağlık personeline eğitim vermek için bir organizasyonu var mı? - Kurulmuş bir kütüphanesi var mı? - Sürekli tıp eğitimi var mı? - Personel için ilaç danışma var mı? İlaç kullanımını geliştirecek herhangi bir müdahalesi var mı? İTK ilaç bütçesi içine dahil ediliyor mu? - İlaç bütçesinin tahsisi sırasında İTK ya danışıldı mı? - İlaç bütçesi onayından önce İTK’nın yetkisine ihtiyaç mı? Firma tanıtım elemanlarının ve tanıtım broşürlerin hastane personeline iletimi konusunda İTK’nın geliştirdiği bir politika var mı?

Basamak 6 Spesifik konular için alt komiteler oluşturmak Ekstra çalışma ve uzmanlık isteyen spesifik alanlar vardır ve ITK bunlar için zaman ayıramaz, örneğin antimikrobiyallerin kullanımı. Pek çok ITK, bu spesifik konularda ITK adına çalışacak alt komiteler oluşturarak konuyu çözer ve bunların çalışmalarına dair rapor alır. ( Bkz. bölüm 8 antimikrobiyaller ve enjektabl preparatlar)

Basamak 7 İTK’nın performansının değerlendirmesi Performans ve etkinin geliştirilmesi için, İTK’nın değerlendirilmesi, kendi kendini değerlendirmesi çok önemlidir; İTK’nın organizasyonel gelişimi ve performansı izlenmeli ve dokümante edilmelidir; özelikle de İTK’nın hastane yönetiminden sürekli bir fon beklentisi varsa. İTK’nın kendi kendini değerlendirmek için kullanabileceği bazı indikatörler kutu 2.1 de gösterilmiştir. Bu indikatörler esas parametreler olarak değerlendirilip kullanılabilir. Bununla beraber, İTK amacına daha uygun diğer parametreleri geliştirebilir. Önemli olan indikatörlerin İTK’nın etkisini değerlendirmesidir. Bu yolla, hedef ve amaçlarını gerçekleştirip gerçekleştiremediğini görür ve hastane idaresinin sürekli desteğini hakkettiğini gösterir.

23

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Ek2.1 Bağlantısızlık beyan formu örneği

Maddi veya diğer menfaat türleri: -

Son 4 yıl içinde çalışma, araştırma veya eğitim bursu amacıyla İTK’nın çalışmalarına konu olan ticari bir kuruluşun yaptığı herhangi bir ödeme

-

İTK veya İTK çalışması ile ilgili diğer bir komitenin alanına giren bir madde, teknoloji veya prosesle ilgili halen mevcut olan imtiyaz (örneğin patent sahibi olmak)

24

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

-

İTK’nın toplantıları veya çalışma alanına giren ticari bir madde ile ilgili güncel parasal menfaatler (örneğin hisse senedi, bonolar)

-

İTK'nın çalışma alanına giren herhangi bir ticari şirkette ( örneğin bir ilaç firması) son 4 yıl içinde veya halen geçerli, ücretli veya ücretsiz bir işbirliği danışmanlık, yöneticilik veya diğer pozisyonlar

Ek 2.2

Zimbabve’de bir İTK’nın iş tanımı dokümanı modeli

25

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Ek 2.3 İTK için bir emir örneği: Zimbabve 1998 Ulusal İlaç Politikası’ndan bir bölüm

26

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

3

FORMÜLER OLUŞUM SÜRECİ YÖNETİMİ

Özet Formüler süreci, kaliteli sağlık bakımı için önemlidir ve aşağıdaki geliştirme ve uygulamalardan oluşur: •

En maliyet/etkin, güvenli, lokal olarak bulunabilen, hastaların büyük bölümünün sağlık bakım ihtiyaçlarını giderecek nitelikte ilaçları içeren bir formüler liste (TİL)

•

İlaçların özet bilgilerini içeren bir formüler el kitabı

•

Yaygın hastalıkların nasıl yönetilebileceğine dair gerekli bilgileri içeren bir STR

Bir formüler liste ve formüler el kitabı, açık ilaç seçim kriterleri kullanarak, STR esas alınarak ve üzerinde tüm bölümlerin hem fikir olması sağlanarak geliştirilmeli ve kullanım devamlılığı sağlanmalıdır. STR, daha az bir çalışma ile herhangi bir yerden adapte edilebilir veya zahmetli bir çalışma ile geliştirilebilir; bu durum daha fazla çalışma gerektirir ama daha çok sahiplenilir ve kabul edilebilir. Sağlık çalışanlarının gelecekte de kullanıma devam etmeleri, onların geliştirme ve revizyon sürecine dahil olmaları, içeriğin kalitesi, kullanışlı bir formatta olması, yeterli dağıtım ve izleme yapılması ile ilişkilidir.

3.1 Formüler Oluşum Süreci Bu süreç iyi eczacılık yaklaşımı ve AİK için bir dönüm noktası niteliğindedir. Bir formüler listesinin (temel ilaç listesinin-TİL) hazırlama, kullanma ve revize edilmesini; bir el kitabını (TİL içindeki ilaçlarla ilgili bilgi sağlar) ve standart tedavi rehberlerini (STR) içerir. En uygun tedavilerin ve maliyet etkililik ile kalite açısından en etkin ilaçların seçimi, daha etkin ve daha iyi kaliteli bakımı, kaynakların adil kullanımını sağlar. Eğer STR esas alınarak ilaç seçilmemişse, sadece TİL ne uymak, tedavi uygulamasını geliştirmeyecektir. (örn. TİL ve STR arasında tutarlılık yoksa) Dahası, ilaç yönetimi için bir kılavuz yoksa temel ilaçlar uygun olmayan şekilde kullanılabilir. İdeal olan, yaygın hastalıklar için STR oluşturduktan sonra bir TİL oluşturmaktır. Pek çok ülkede ulusal STR ve standart tedavi protokolleri metinleri vardır ve bir hastane temel ilaç listesi veya STR geliştirilirken başlangıç olarak bunlar kullanılır. Bir kez oluşturulan TİL ve bundaki ilaçlara ait bilgileri içeren el kitabı, gerektikçe geliştirilebilir. Şekil 3.1 STR ve TİL arasındaki ilişkiyi ve bunların ilaçların mevcudiyeti ve kullanımı üzerine etkilerini gösterir.

27

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Şekil 3.1

STR ve TİL daha iyi koruma ve bakımı nasıl sağlar

3.2 Formüler Listesi (Temel İlaç Listesi) Temel ilaçlar, toplumun sağlık bakım ihtiyaçlarının önceliklerini tatmin eder, giderirler. Bunlar, hastalık prevalansı, maliyet-etkililik karşılaştırmaları, güvenlik ve etkinlik kanıtları dikkate alınarak seçilirler. Temel ilaçların, yeterli miktarda, yeterli bilgi ve kalite güvencesi altında uygun dozaj formlarında, bireysel ve toplumsal olarak satın alınabilir fiyatta olacak şekilde, işler durumdaki sağlık sistemi içinde her zaman var olması istenir. TİL konseptinin uygulanmasında, esnek ve değişik durumlara uygulanabilir olması hedeflenmiştir ; tam olarak hangi ilaçların temel olduğu ulusal bir sorumluluktur. (DSO 2002a) Eğer çok fazla ilaç varsa, hastane ilaç sisteminde verimliliği sağlamak zordur. Satın alma, saklama, dağıtım ve kullanımı da içerecek şekilde ilaç yönetiminin tüm yönleri, eğer daha az ilaçla yapılacaksa daha kolaydır. İlaçların uygun seçimi, aşağıdaki sonuçlara göre başarılabilir: * Temel ilaçlara ulaşmada masrafları azaltma ve eşitliği sağlama : Az sayıdaki maddelerin fazla miktarlarda temini, daha fazla fiyat rekabeti ile sonuçlanır ve ilacın kalite güvence, temin, saklama ve dağıtım yönü de daha ekonomik olur. Bu daha düşük maliyetli ilaç teminine olanak verir, ki bu da çok yararlıdır.

28

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

Bakım kalitesini geliştirmek: Reçete yazanlar daha iyi eğitilir ve daha iyi bilgi sağlanırsa, hastalar az sayıda fakat daha maliyet-etkin ilaçlarla tedavi olacaktır. Reçete yazanlar daha az ilaçla daha fazla tecrübe kazanacak ve ilaç etkileşmeleri ve advers reaksiyonları daha iyi teşhis edeceklerdir. Eğer ilaç seçiminde kanıta dayalı tedavi rehberleri kullanılırsa, bakım kalitesi daha çok gelişecektir.

3.2.1 İlaç seçim kriterleri Hangi ilaçların seçileceği yaygın hastalıkların paterni, tedavi tesisleri, mevcut personelin tecrübesi ve eğitimi, finansal kaynaklar ve genetik, demografik ve çevresel faktörler gibi pek çok faktöre bağlıdır. DSÖ (1999) aşağıdaki seçim kriterlerini belirlemiştir: * klinik araştırmalardan etki ve güvenliğine ilişkin sağlam ve yeterli veri elde edilmiş ve genel kullanım performansına ait kanıtları olan ilaçlar seçilmelidir. * Seçilen her bir ilacın, biyoyararlanımı dahil, yeterli kalitede olması; beklenen saklama koşullarında stabilitesi ve kullanımı sağlanmak zorundadır. * Yukarıdaki bakış açısıyla iki veya daha fazla ilaç benzer gözüküyorsa, yararlanım, fiyat, kalite, güvenlik, etki açısından mukayeseli olarak değerlendirmesi yapılarak bunlar arasından seçilmelidir. * İlaçlar arasında maliyet karşılaştırması yaparken sadece ilaç birim maliyeti değil toplam tedavi maliyeti düşünülmek zorundadır. İlaçlar tamamıyla benzer olmadığında, seçim maliyet-etkililik analizine göre yapılmalıdır. * Bazı durumlarda, seçim diğer başka faktörlerden de etkilenir, örneğin farmakokinetik özellikler ya da saklama veya üreticiler için kolaylıkların olması gibi lokal faktörler. * Çoğu temel ilaçlar tek bir bileşimle formüle edilmelidir. Sabit oranlı kombinasyon ürünler sadece karışımdaki her bir maddenin dozajı tanımlanan hasta popülasyonun ihtiyaçlarını karşılıyorsa ve terapötik etki, güvenlik ve uyum açısından, tek bileşimli üründen daha fazla avantaja sahipse, kabul edilir. * İlaçlar spesifik üretici veya referans adına gerek olmaksızın, INN adı ile (İnternational nonpropriatery name=uluslararası tescili olmayan isim) veya jenerik olarak belirtilir. Tüm İTK’lar WHO ilaç seçim kriterlerini temel alan açık kriterler ortaya koymak konusunda hemfikir olmalıdır; böylece seçim prosesi kanıta dayalı ve objektif olabilir. Kanıta dayalı yaklaşım olmadığında, kararlar “baskın olan” doktorlar tarafından alınabilir ve diğer reçete yazanları listeye uymaya ikna etmek zor olabilir. TİL ne ilaç seçimi ve listeye ilaç ekleme önerisi kriterleri yazılı olmalıdır (bkz. Bölüm 3.2.3). Tüm kanıtlar eşit güçte değildir. Örneğin kontrollü randomize çalışmalar uzman görüşünde daha tarafsızdır ve daha yüksek seviyede kanıt oluşturduğu düşünülür. Kanıtın seviyesi, seçim ve karar alma kriterleri basıldığı zaman, kabul edilmelidir. Kanıtların seviyeleri için Scottish Intercollegiate Guideline Network ( İskoç Üniversiteler arası

29

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Rehber network ağı) tarafından kullanılan bir klasifikasyon şeması (SIGN) tablo 3.1de görülebilir.

3.2.2 Bir TİL geliştirmek ve uygulamak Hastane TİL, eğer varsa ulusal ilaç listesi ile uyumlu olmak durumundadır. Reçete yazanın güvenini artırmak için, işlemlerin açık ve önceden üzerinde anlaşılmış ve her aşamada izlenecek seçim kriterin belirlenmiş olması, listenin kullanışlı ve geçerli olduğuna dair çok önemlidir.

Tablo 3.1

Kanıtın SIGN seviyeleri

1++

Yüksek kalite meta analiz; randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) veya taraf tutma riski çok düşük olan RKÇ'ın sistematik olarak gözden geçirilmesi.

1+

İyi yürütülen meta analiz; RKÇ veya taraf tutma riski düşük olan RKÇ'nın sistematik olarak gözden geçirilmesi.

1-

Meta analiz; RKÇ veya taraf tutma riski yüksek olan RKÇ'nın sistematik olarak gözden geçirilmesi.

2++

Vaka kontrol ile kohort çalışmalarının, yüksek kaliteli sistematik gözden geçirilmesi; veya yüksek kaliteli vaka kontrol ile karıştırıcı etki, taraf tutma ve şansın çok düşük riskli olduğu veya nedensel ilişkinin yüksek olasılıklı olduğu kohort çalışmaları.

2+

İyi yürütülen vaka kontrol çalışmaları veya karıştırıcı etki, taraflı olma, şans riski düşük ve ilişkinin nedensel orta olasılıklı kohort çalışmaları.

2-

Vaka kontrol çalışmaları veya şans, taraf tutma, karıştırıcı etki riskinin yüksek, ilişkinin nedensel olmadığına dair belirgin riski olan kohort çalışmaları.

3

Analitik olmayan çalışmalar örneğin vaka raporları

4

Uzman görüşü

Basamak 1 Hastanede tedavi edilen yaygın hastalık/problemlerin önceliğine göre listelenmesi ve her bir problem için ilk seçenek tedavinin belirlenmesi. Hastanede tedavi gerektiren yaygın hastalıkları tanımlamak için, tüm medikal bölümlere danışarak ve hastanenin daha önceki morbidite, mortalite kayıtlarını gözden geçirerek hastalıklar tasnif edilebilir. Her bir hastalık için en uygun ilk seçenek tedavi, ulusal veya lokal olarak geliştirilmiş STR kullanılarak tanımlanmalıdır. Eğer basılmış ve Sağlık Bakanlığı’nca onaylanmış bir STR yoksa, DSÖ yayınları, tarafsız, profesyonel kuruluş ve akademiler kullanılabilir. Alternatif olarak, her bir yaygın sağlık probleminin uygun olarak tedavisini belirlemek için uzman bir komite bir araya getirilebilir. Yaygın olarak kullanılan bir diğer alternatif

30

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

metot, bir TİL geliştirmektir; daha kolay fakat önerilmeyen yol ise, ülkedeki herhangi bir hastanede var olan TİL’in gözden geçirilmesidir. Bu gibi durumlarda DSÖ TİL modeli (WHO 2002a) de başlangıç noktası olarak kullanılabilir. Hastanenin kapasitesi ve spesifik ilaçlarla ilgilenecek hastane personeli seçim aşamasında unutulmamalıdır. Örneğin hastanede protrombin zamanını izleyecek bir imkan yoksa, warfarin kullanmak uygun değildir.

Basamak 2 Taslak hazırlama, yorumlar için sirküle etme ve TİL’in sonuçlandırılması Bir taslak TİL hazırlanmak zorundadır. Taslakta şunları tanımlamak faydalıdır: * en önemli ilaçlar (bunlar kesinlikle gereklidir) ve daha az gerekli olan ilaçlar * en pahalı ilaçlar, * fazla miktarda reçetelenen veya pahalı olan tüm ilaçlar gerekli midir (bkz. Bölüm 6, ABC analizi ve VEN analizi) Her bölüme, klinik veya klinik olmayan, TİL için yorum fırsatı verilmelidir. İTK yorumlarını tartışmak ve geri bildirim almak zorundadır. Üzerinde tartışılan tüm bilgiler, hastalık profili ve STR, tartışma anında mevcut olmak zorundadır ve mümkünse kanıta dayalı inceleme yapılmalıdır. Sonuçta İTK, TİL üzerinde mutabakata varmak ve TİL'ni ve bunu seçme nedenlerini açıklamak zorundadır.

Basamak 3 Uygulama için kılavuzlar ve politikalar geliştirmek TİL, eğer dökümante edilmiş politikalar ve nasıl kullanılacağına dair kılavuzlar yoksa asla kullanışlı değildir. Bunlar aşağıdaki hususları içermelidir: * listeyi kim kullanmalıdır ( reçete yazanlar ve satın alma departmanı; her ikisi de bu listeye uymalıdır). * listenin nasıl gözden geçirileceği ve revize edileceği * listeye ilaç eklenmesi ve iptali için net bir mekanizma •

istisna ve acil durumlarda, listede olmayan ilaçların sağlık personelince nasıl istenebileceği (örneğin liste dışı ilaçlar, yetkili doktorlar tarafından, spesifik daha az görülen vakalara belki hasta bazında yazılabilir.)

Basamak 4 TİL hakkında personelin eğitimi ve uygulamaların izlenmesi Hastanedeki tüm personel liste hakkında eğitilmek zorundadır. En yaygın problem, reçete yazanların, listede olmayan ilaçları istemeye ve kullanmaya devam etmeleridir. Bu durum, hastaların bu ilaçları hastane dışı eczanelerden satın almasına veya satın alma grubunun İTK’nın onayı olmadan liste dışı ilaç almasına

31

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

neden olmaktadır. Uyarı ve onay sistemi dahil olmak üzere, uygulama, sorumluluk ve yürürlüğe koyma için açık bir sistem olmalıdır. Son kullanıcılar ve gruplardaki lider nitelikli kişiler, uygulamanın değerlendirme ve yürürlüğe konulması aşamalarına dahil edilebilir.

3.2.3 Formüler liste (TİL) yönetimi: İlaç ilave ve iptalleri Listeye ilaçların ilavesi için yapılacak tüm başvurular resmi başvuru formu ile olmak zorundadır (bkz ek 3.1). Doktorların bireysel başvurusu, kendi çalıştıkları bölümün başkanından tasdikli olmak zorundadır. Başvuru aşağıdaki bilgileri içermelidir: * İlaçların farmakolojik etkisi ve önerilen endikasyonu * TİL de bulunan ilaçlara üstünlüğü nedir? * TİL ne girmesi için literatür desteği * Başvuru yapanın, üretici firma veya depodan herhangi bir finansal destek alıp almadığını gösterir bağlantısızlık beyanı Yeni ilaçların TİL ne eklenmesi için başvuruların değerlendirilmesi Bu işlem açık, dokümante edilmiş kriterler kullanılarak, tercihen kanıta dayalı, daha önce İTK ile kararlaştırıldığı gibi yapılır ve aşağıdakileri içerir: * Mevcut ilaç tedavisine ilave edilemeyen koşullar için yeni tedaviler veya yaşamın sürdürülmesinde ve kalitesinde önemli gelişmeler sağlayan tedaviler belirlemek için kriterler; -

lokal olarak mevcut olan literatürde değerlendirildiği şekilde ilacın faydası, etkililiği ve güvenliği (bkz bölüm 4.1).

-

ilacın kalitesi (eğer ulusal otorite tarafından ruhsatlandırılmış ise bu yeterli olabilir) ve kabul edilebilir kalite temin zinciri (üreticiden, saklama ve taşımaya kadar)

-

hastanenin ilaç kullanımı için gerekli klinik uzmanlığa, laboratuvar servislerine sahip olup olmadığı ve uzmanların tedaviyi düzenlemede ne rolü alması gerektiği

-

ilacın hastaneye tahmini maliyeti (ve sağlayacağı potansiyel tasarruf).Bu ilacın kendi maliyetini, hastaneye yatırma ve araştırma maliyetlerini de içermelidir.

-

İlacın piyasada bulunabilirliği

* Listede var olan ilaçlarla karşılaştırıldığında, tedavide minör gelişmeler sunan tedavi için kriter. Kurul, yukarıda ifade edilenlerin tümünü değerlendirmeli, ayrıca:

32

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

-

yeni ilaç mevcut ilaçla terapötik eşdeğer mi ve var olan ilaçlara etki, güvenlik, doz/uyunç açısından gerçekten üstün olup olmadığı;

-

toplam tedavi maliyeti açısından yeni ilacın listedeki ilaçlardan ne kadar ucuz olduğu (bkz bölüm 4.5.3)

* Listede mevcut ilaçla terapötik eşdeğer olan tedaviler için kriter. Kurul, yukarıda belirtilenlerin tümünü değerlendirmeli, ilave olarak: -

yeni ilaç gerçekten var olanla terapötik eşdeğer ve mevcut ilaçtan etki, güvenlik, doz/uygulama uyuncu açısından daha aşağı durumda olup olmadığı

-

yeni ilacın toplam tedavi kürü maliyetinin mevcut ilacınkinden daha az olup olmadığı

* Liste dışı ilaçların kullanımı için kriter. Şayet belirli koşullarda liste dışı ilaçların kullanımına izin verilirse, o zaman bu ilaçların listede yer almasına gerek olmaz. Bu tür koşullar şunları içerebilir: -

mevcut ilaçların kontrendikasyonları veya etkisiz olduğu durumlar

-

hastaneye yatırılmadan önce liste dışı bir ilaçla stabil olan hastanın, tedavisine bu ilaçla devam etme durumu ve diğer bir başka ilaçla değiştirilmesinin zararlı olarak belirlendiği durumlar

* Sadece belirli uzmanların reçeteleyebileceği ilaçların kullanım kısıtlama kriterleri -

3. veya 4. kuşak antimikrobiyallerin uygun olmayan kullanımı nedeniyle antimikrobiyal rezistansın gereksiz yere artması tehlikesi; bu yüzden bunlar kısıtlı olarak, enfeksiyon uzmanı veya klinik mikrobiyoloji uzmanı tarafından reçetelenmelidir.

-

İlaçların uygun olmayan ve gereksiz kullanım sonucu, örneğin kemoterapötik ve sitotoksik ajanlar, tehlikeli boyutta, ciddi yan etkilerin ortaya çıkması; bu yüzden bunlar kısıtlı olarak, bu ilaçları bilen uzmanlar tarafından reçetelenmelidir.

Yazılı ilaç değerlendirme raporu Değerlendirmeyi yapan kişi tarafından bir rapor yazılmalı ve İTK toplantısında tartışılmalıdır. Bu rapor aşağıdaki bilgileri içermelidir: * farmakoloji, farmakokinetik, plasebo ve diğer ilaçlarla karşılaştırmalı etkililik, klinik çalışma analizi (literatürden- bkz bölüm 4), ilaç advers reaksiyonları ilaç etkileşimleri maliyet karşılaştırma bilgilerini içeren bir ilaç monografi * kanıta dayalı bilgiyi esas alan öneriler * bilgili ve alanında kabul görmüş doktor ve eczacılardan uzman görüşleri ve önerileri,

33

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

* yeni ilacın hastaneye maliyetinin ne olabileceği * yeni ilacın ulusal TİL de yer alıp almadığı ve sağlık sigortalarının geri ödeme listesinde yer alıp almadığı Prosedürün tartışılması ve oylanması Rapor İTK üyelerince tartışılmalı ve ilaç değerlendirme raporunu derleyen kişi tarafından sunulan öneriler oylanmalıdır. Nihai karar tüm sağlık personeli ile, bölüm toplantıları, dergiler, kurum içi kısa notlar aracılığıyla paylaşılmalıdır. Liste dışı talepler Liste dışı ilaç taleplerine verilen onay, doktor adı, ilaç adı, miktarı ve hangi endikasyon için talep edildiği eczane tarafından kaydedilmelidir. Yıl sonunda bu bilgiler derlenip İTK'na sunulabilir. Böylece reçete yazanların TİL ne paralel davranıp davranmadığı görülebilir ve bu ilaçların listeye dahil edilip edilmemesi konusunda karar vermeye de yardımcı olur. Listeden ilaç çıkartma Eğer etkinliği, güvenliği, daha iyi, fiyatı daha düşük yeni bir ilaç listeye eklenecekse, aynı amaçla kullanılan listedeki eski ilacın çıkarılması ciddi olarak düşünülmelidir. Bunun için iki neden vardır: * yeni ilaç “daha iyi” ise, neden “daha az iyi” olan listede kalmaya devam etsin? •

eğer bu şekilde ilaçların listeden çıkarılmasına gayret edilmezse, hiçbir ilaç listeden çıkarılmazsa liste çok büyüyecektir.

3.2.4 Bir TİL'ni devam ettirmek Değişik tedavi kategorilerini rutin olarak gözden geçirmek, TİL yönetiminin önemli bir bölümüdür. Etkili bir TİL yönetim metodu, pasif olarak liste için yeni bir ilaç başvurusu yapılmasını beklemeyecektir. Yeni ilaç ve tedaviler her zaman acildir ve liste değerlendirilmezse eskimiş, daha az etkili ilaçlarla dolar. Bu yüzden TİL’in tamamı her 2-3 yılda bir gözden geçirilmelidir. Bu işlem, listedeki tüm ilaçların kendi terapötik sınıfları içinde, listede olmayan aynı terapötik gruptaki ilaçlarla karşılaştırılması şeklinde yapılabilir. Böylece, listenin verimli bir şekilde sürdürülmesi için, İTK düzenli olarak toplanıp tartışmalı ve aşağıdaki konular üzerinde karar varmalıdır: * yeni ilaçların listeye ilavesi istemleri ve eski ilaçların iptali * ilaçların terapötik sınıfının düzenli olarak gözden geçirilmesi * ilaç kullanım problemlerinin tanımlanması ve çözümü için programların gözden geçirilmesi

34

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

İTK’nın tüm kararları yazılı hale getirilmelidir (tam olarak).

KUTU 3.1

TİL YÖNETİMİNİN PRENSİPLERİ

•

İlaçları hastaların ihtiyaçlarına göre seçmek

•

Tanımlanan durumlara göre ilaç alternatiflerini seçmek

•

Hem tedavi, hem ilaç (dozaj formu) anlamında tekrarlardan kaçınmak

•

Açık seçim kriterleri kullanmak; kriterler etki, güvenlik, kalite, maliyet açısından ispatlanmış olmalı

•

Mümkün olan her koşulda kanıta dayalı bilgi kullanmak

•

Ulusal TİL ve STR ne uyumlu olmak

•

Listeye yeni ilaç ekleme talepleri, ilacın etki, karşılaştırmalı etki, güvenlik, karşılaştırmalı maliyetetki açısından belgelerle kanıtlanmasını gerektirir ve talepte bulunan kişi, herhangi bir çıkarı olmadığını beyan etmelidir.

•

Tekrardan kaçınmak için tüm terapötik sınıfların yıllık, sistematik olarak gözden geçirilmek.

3.2.5 Bir TİL ne bağlılığın artırılması İyi yönetilen bir TİL’in var olması, reçete yazanların buna bağlı kalacağı anlamı taşımaz. Bunun desteklenmesi aşağıdaki uygulamaları içerir (ayrıca bkz. bölüm 7, 10, 11 ve 38): * Liste dışı ilaçların gözden geçirilmesi ve buna bağlı işlem yapılması; bu uygulama, ilacın listeye eklenmesi, reçete yazanları liste dışı ilaçlarla ilgili eğitme veya ilacın hastane dahilinde kullanımının yasaklanması şeklinde olabilir. * Liste dışı ilaçların hastanede kullanımının yasaklanması, * Prosedürler ve tedavide birbiri yerine kullanılacak veya alternatif olacak onaylı ilaç listeleri geliştirmek, * Formüler listesine yeni bir ilacın kolay ilave yapabilmesi için klase sistemi kullanılabilir ve personelin cebine sığacak boyutta el kitapları yoluyla listeye erişimin, kolaylaştırılması, * Tıp personelini tüm til kararlarına dahil etmek * Tüm til değişikliklerinin tanıtımını yapmak ve desteklemek * Listede olmayan ilaçlarla yürütülen klinik araştırmalar için sözleşme prosedürü geliştirmek 3.3 Formüler El Kitabı Bu el kitabı, listedeki tüm ilaçlara ait önemli özet bilgileri içerir. Bu dokümanın nasıl oluşturulacağına dair bir standart yoktur. Normalde alfabetik ve terapötik olarak

35

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

listelenmiş TİL ilaçlarını ve ilacın dozu, kotrendikasyonları, yan etkileri, ilaç etkileşmeleri ve fiyatı gibi bilgileri kapsayan bir bölümü içerir . İdeal olan, bölgesel tıbbi koşullara uygun tedavi için ilaç seçenekleri ve alternatiflerini belirten bir bölümü içermesidir. Ek 3.2, kapsamlı bir formülerde olması gerekenlere ait bir bilgi listesi gösterir. Bir İTK, lokal olarak neyin kullanımına onay verildiğine bağlı olarak hangi bilgilerin bulunması gerektiği konusunda seçici olabilir. Kapsamlı bir TİL sağlık personeline mükemmel ilaç bilgisi sağlayabilir fakat, böyle bir listeyi geliştirmek çok ciddi bir zaman süreci gerektirir. Eğer bu kitap kullanışlı olacaksa, cep boyutunda olmalı, çok yaygın dağıtılmalı (ideal olan her reçete yazana verilmesidir), düzenli güncellenmeli ve şeffaf, katılıma açık bir yolla geliştirilmelidir ( bkz. 3.4.2 STR geliştirilmesi). DSÖ örnek listesi (WHO Model Formulary, (WHO 2002b) ), elektronik ortamda mevcuttur ve bir TIL el kitabı geliştirmek için iyi bir başlangıç olabilir. 3.4 Standart Tedavi Rehberi (STR) İdeal bir TİL varlığında bile, listedeki ilaçların uygunsuz kullanımı olabilir. STR veya tedavi protokolleri, kullanımı destekleyecek eğitim stratejileri ile bir arada kullanıldığında, uygun olan reçeteleme şeklini geliştirmek için etkili bir strateji, bir kaynaktır (Grimshaw andRussell 1993). STR, pratisyenlere veya reçete yazanlara, spesifik klinik durumlar için uygun tedaviye karar verme konusunda yardım etmek için sistematik olarak geliştirilmiş metinlerdir (MSH 1997). Minimum olarak, klinik durum, teşhis kriterleri, ilaçsız ve ilaçlı tedavileri (birinci, ikinci, üçüncü basamak), sevk kriterleri (bkz bölüm 3.4.2, 5.basamak) gibi özellikleri içermelidir. Sıklıkla iddia edilenin aksine, STR reçete yazanları zorlamaz, tavsiyede bulunur, reçete yazan için hala uygun tedaviye karar verme kendi sorumluluğundadır. STR sadece, tümüyle klinik tecrübelere güvenerek ve iyi klinik kanıtları temel alarak hastalığın tedavisinde kabul edilen normlar içinde bir sınır belirler. Tümüyle klinik tecrübelere güvenmek, çok sınırlı bilimsel temel sağlar ve pahalı, etkisiz bir hastalık yönetimi ile sonuçlanır. STR şu durumlarda çok kullanışlıdır: * Spesifik klinik durumların teşhis ve tedavisinde sağlık profesyonellerine yol gösterir * Tedavide kabul edilmiş normlar konusunda yeni personeli yönlendirmek * Reçete yazanlara, gerekçeleri ile birlikte STR ne göre alınmış reçeteleme kararları sağlar * Reçeteleme kalitesi hakkında hüküm vermek için bir referans noktası sağlar * İlaç ihtiyaçları ve depolama satın alma öncelikleri hakkında işe yarar tahminler yapmaya yardım eder. STR ile ilgili problemler şunlardır: * Geliştirme aşaması zordur, zaman alır, insan gücü ve finansal kaynak gerektirir. * STR’nin modası geçmiş olmaması için düzenli güncelleme ihtiyacı vardır. * Hatalı veya tamamlanmamış rehber tehlikesi; bu reçete yazanlara yanlış bilgi sunar ki bu da iyiyi yapmak isterken daha kötüye yol açar. Kaçınılması gereken yaygın tuzaklar: 36

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

* İçerdiği tedavi seçenekleri, kanıta dayalı daha iyi uygulamalar yerine varolan yaygın uygulamaları yansıtır. * Önerilen tedavi seçenekleri varolan uzmanlıkları veya altyapıyı göz önüne almaz. Avrupa’da STR'nin kalitesi hakkında ciddi bir kaygı vardır; ve bunun neticesinde tüm STR’nin, Scottish İntercollegiate Guideline Network (SIGN 1999) veya Avrupa’da Araştırma ve Değerlendirme için Değer Biçme Rehberleri tarafından belirlenmiş kriterlere göre değerlendirilmesi yönünde bir hareket vardır (Biomed 2000). Mademki ilaç kullanımının daha akılcı olmasının özendirilmesi ve izlenmesi nedeniyle STR çok önemlidir, o zaman bir İTK’nın, STR geliştirmek ve kullanımını teşvik etmekle çok ilgili olması gerekir. İyi kalitede bir STR geliştirmek ve uygulamaya koymak çok zor olduğundan, İTK, esas olarak hastanede tedavisi en yaygın, klinik olarak önemli veya en düşük maliyetli durumlara odaklanmalıdır. Tedavinin çoğunlukla kısmen yararlı ya da yararsız olduğu durumlar için de STR geliştirmeye odaklanabilir.

3.4.1 STR’ı geliştirmek, adapte etmek veya edinmek STR’nin kapsamı, birinci basamakta yaygın görülen hastalık protokollerinden, kapsamlı sağlık merkezleri ve 3. basamak sevk hastanelerine kadar olabilir. Bir STR el kitabı birkaç veya pek çok klinik durumu içerebilir. İTK, yeni bir STR geliştirebilir ki bu çok zordur ve fazla zaman gerektiren bir aktivitedir, ama büyük bir hastane için uygun olabilir. Alternatif olarak İTK, mevcut ulusal veya bir kurum veya kuruluşa ait STR'ni kendi lokal ihtiyaçlarına göre adapte edebilir. Veya daha basit bir yolla, başka grupların hazırlamış olduğu mevcut bir STR’i kullanmayı destekleyebilir. Adapte etmek veya var olan bir STR’ni edinmek daha kolaydır ve özelikle tecrübesiz İTK olan küçük hastaneler için daha uygun olabilir. Bazı kılavuzlar web de ücretsiz olarak mevcuttur, örneğin Güney Afrika Temel İlaç Programı 1998 (Essential Drug Programme South Africa 1998) ve Avustralya Tedavi Kılavuzları (Australia Therapeutic Guidelines Ltd 2000). Hastanelerin kendi STR ni geliştirip kendilerine ait bir kapakla basmaları, sahiplenme ve kabullenme hassasiyeti oluşturabilir. Bununla beraber, İTK, bu hassasiyetin STR kullanımını aktive edip etmeyeceği ve bunun için ekstra bir çalışmaya değip değmeyeceği hususunda karar vermesi gerekecektir. Hangi yol seçilirse seçilsin, İTK aşağıdakilerden sorumludur: * Seçimini yazılı hale getirip dağıtmak ve seçiminin gerekçesini tüm sağlık çalışanlarına açıklamak, * Geliştirilen, adapte edilen veya var olan bir STR’nin benimsenmesi, hangi yolla olursa olsun, kullanılacak STR’nin ulusal rehberle ve tüm ulusal hastalık programı rehberleri ile (cinsel yolla bulaşan hastalıklar, HIV/AİDS, sıtma, ishal, tüberküloz (TB), akut solunum enfeksiyonları) paralel olmasını sağlamak, * Tüm reçete yazanların STR’nin bir kopyasına sahip olduğundan emin olmak. Bunun anlamı reçete yazanların para ödeyip STR almalarına güvenmek yerine, STR’yi para ödeyerek bastırıp her birine birer tane dağıtmaktır. * Geliştirilen tüm kılavuzların gözden geçirme, güncelleme için hazırlıklarını yapmak,

37

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

Reçete yazanların STR’ye bağlı kalıp kalmadıklarını görmek için izleme ve geri bildirimde bulunmak (bkz. Bölüm 6.3, 6.5 ve 7.3.2).

3.4.2 STR’nin geliştirilmesi ve uygulanmaya konması Eğer geliştirme süreci kanıta dayalı tıbbı kullanır, katılıma açık olur, kayıt altına alınır, tüm katılımcıları bilgilendirecek şekilde yürütülürse saygınlığı, sahiplenme ve bundan dolayı kullanımı artacaktır. Katılımcıların bağlantılarına dair kayıt tutmak önemlidir, böylece reçete yazanlar, STR yi hazırlayanların, lokal üreticiler veya depolar ile çıkar ilişkileri olmadığını görebilirler. Basamak 1 Hastane STR’yi geliştirmek/adapte etmek için çalışma gruplarını tanımlamak İTK bir iki üyesine veya bir alt çalışma grubuna kılavuz taslağı hazırlamak, literatür araştırmak ve İTK’ya süreç hakkında rapor vermek için sorumluluk verebilir. Kim seçilirse seçilsin, tüm bölümlerin personelinin taslak hakkında yorumda bulunması desteklenmelidir. İKT’nın kararlarında neyi esas alacağına ilişkin bilgiye ulaşmaları sağlanmalıdır. Yeterli klinik uzmana sahip olamayan hastaneler, STR geliştirme, adapte etme ve revize etme işlemleri için dışarıdan danışman grup edinmelidir. Basamak 2 STR’nin geliştirilip uygulamaya konulması için kapsamlı bir plan geliştirme Sadece bir çalışma grubu veya uzmanları tanımlamak yeterli değildir. İTK’nın, STR taslağını hazırlamaktan, gözden geçirmekten ve yazmaktan kimin sorumlu olacağına dair hem fikir olması ve bunu dokümante etmesi gereklidir. Bir format, bütçe ve ne tür bilgilerin kullanılacağı gibi diğer konularda da hemfikir olması gereklidir. Reçete yazanların kullanmayacağı, hastane idaresinin destek olmayacağı (dağıtımı, öncesi ve sonrasında servis eğitimleri gibi konularda) bir STR geliştirmek için zaman harcamak yararsızdır. Bu yüzden, bu aşamada basım, dağıtım ve uygulamaya koyma için de bir plan ve bütçe yapılmalıdır (bkz. 7. Basamak). Basamak 3 STR de gerekli hastalıkların tanımlanması Tüm bölümlere kendi alanlarında en yaygın görülen hastalıklar, hem ayakta geçirilen hem hastane yatışı gerektirenler, sorulmalıdır. Bölümlerin bildirdiği bu hastalıklar bir araya getirilip prevalansı, ciddiyeti, toplumun genel sağlığına etkisi ve hastanede tedavi maliyetine göre sınıflandırılmalıdır. Bazı hastalıklar, cilt hastalıkları gibi, verilen ilaçların maliyeti ve tedavi olmuş hasta sayısına tatmin edici bir katkıda bulunur; fakat morbidite mortalite için daha az önemlidir. Bazı durumlarda İTK sadece tüm yaygın sorun ve hastalıkları değil, daha az görülen sorun ve hastalıkları da seçmeye karar verebilir. Bunlar: * uygulamada çeşitliliği olan ve uygun olmayan kullanımı olduğu bilinen, * basılmış diğer STR’de yer almayan, * tedavisi pahalı olan veya kullanımı tehlikeli ilaçlarla tedavisi gereken, örneğin sitotoksiklerle kanser tedavisi, insülinle diyabet tedavisi gibi.

38

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Basamak 4

Uygun tedaviye karar vermek

Bu aşama, yeni bir STR geliştirmek için kritiktir. Bilir kişiler ve klinik uzmanlar her bir hastalık ve klinik sorun için uygun tedavi ile ilgili kanıtlar üzerinde düşünmeli ve mümkün olduğunca kanıta dayalı bilgi kaynaklarını kullanarak bir ortak karara varmalıdır. Ulusal STR ne uyum önemlidir ve önerilen tedavilerde: * ilaçsız tedaviler dikkate alınmalı * gereken en az ilaç kullanılmalı * maliyet-etkililik açısından en uygun tedavi seçilmeli * sadece onaylı TİL kullanılmalı (tekrar incelemede edinilen kanıtlara göre TİL’nin güncellenmesi gerekirse bile) * birinci, ikinci, gerekiyorsa üçüncü basamak ilaçlar tanımlanmalı * önerilen tüm ilaçlar için doz, kullanım süresi ve yan etki ve kontrendikasyonlar tespit edilmeli * aşağıdakiler dikkate alınmalıdır: -

reçete yazanların mevcut seviyesi (ve onların teşhis koyma becerileri)

-

hastanenin imkanları ve izleme kapasitesi

-

seçilecek ilaçların pazarda bulunurluğu ve satın alınabilirliği

Basamak 5 STR’nin hangi bilgileri içermesi gerektiğine karar vermek Bu karar çok dikkatlice alınmak zorundadır. Reçete yazanların cebine sığacak boyutta bir rehber; kütüphanedeki daha kapsamlı bir ders kitabına göre, okuma açısından daha kullanışlı olacaktır. Klinik bulguların ve semptomların, teşhis kriterlerinin, ilaçların ve dozlarının, açık ve öz olarak bulunması daima önemlidir , diğer bilgiler belki dışarıda bırakılabilir. Bunun yerine kullanıcılar hastane kütüphanesi veya ilaç danışma ünitesindeki daha kapsamlı kılavuzlara yönlendirilebilir. Hastane STR de yer alabilecek bilgi aşağıdakileri içerir: * klinik durum, doğal hikayesi ve teşhis kriteri, bulgular, semptomlar ve laboratuvar testleri dahil, * tedavi amacı; örneğin kan örneği incelemesinde sıtma parazitinin elimine edilmesi, balgam pozitif TB hastasında sonucun negatif olması, * ilaçsız tedavi * spesifik hastalık/durum için ilaç seçimi * diğer endikasyonlarla beraber, alternatif ikinci ve üçüncü basamak ilaçların seçimi * konuyla ilgili reçeteleme bilgileri; doz, süre, kontrendikasyonlar, yan etkiler, uyarılar, toksisite ve ilaç etkileşmeleri 39

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

* havale kriterleri * hastaya söylenecekler * tedavilerin maliyeti, özellikle de alternatifler önerilmişse Basamak 6 Yorumlar ve pilot uygulama için STR Taslağı STR, özellikle reçete yazanlar arasında çok çeşitli fikirlere yol açar. Reçete yazanlar rehberin geliştirilme aşamasına katılmadıkça ve taslak aşamasında bir uzlaşmaya varmamışlarsa kullanmaları pek olası değildir. Bu yüzden taslak çok geniş olarak dağıtılmalı ve konuyla ilgili yorumlar değerlendirmeye alınmalıdır. Yorumların yapıcı olduğundan emin olmak için , belki yapıcı bir yolla yanıtlarını sormak faydalı olabilir. Örneğin şunlar sorulabilir: * Ne değiştirilmeli ve nasıl? * Neden değiştirilmeli, kanıt ve gerekçesi nedir? Bir kere STR’nin içeriği konusunda karara varılmışsa, dokümanın açık, kolay anlaşılır ve bilgilerinin doğru olduğunu test etmek için taslakla pilot uygulama yapılmalıdır. Boyutu, bilgilerin sunumu ve tasarımı dokümanın kolay okunmasını ve kullanımını etkileyebilir. Basamak 7 Uygulamaya koyma – basım, başlatmak, dağıtım, eğitim ve takip Bir kere son taslak İTK tarafından onaylanınca basımı ve personele dağıtımı yapılabilir. Dağıtım resmi bir başlangıç ile olmalı, STR personeline biraz başlangıç eğitimi verilmeli, STR ne uyum izlenmeli ve gözlemlenmelidir (bkz. Bölüm 6 ve 7). Eğer STR cep boyutunda olursa ve mümkün olduğunca yaygın dağıtılırsa, ideal olanı her reçete yazana vermektir, formüler el kitabı olarak kullanımı artacaktır. Şayet STR ve TİL arasında ilaç seçiminde tutarlılık varsa, STR kullanımı daha da özendirilmiş olacaktır. Basamak 8 Güncelleme Tedaviler hızla değişmektedir, örneğin antimikrobiyal rezistansın güncel paterni veya yeni ilaçların acil durumu. Bu yüzden, lokal antimikrobiyal direnç paterni ve diğer kanıta dayalı bilgi kaynakları (örneğin saygın ders kitapları, ilaç ve tedavi bültenleri veya saygın medikal dergiler) gözden geçirilerek STR düzenli güncellenmek zorundadır. Hastanedeki çeşitli uzmanlar ve klinisyenler ilaç ve tedavilerdeki en son gelişmeleri başa baş takip etmeli ve İTK’ya uygun bir şekilde bilgilendirmelidir. İTK, yeterli sayıda tedavi yenileme talebi alır ve kabul ederse, STR güncellenebilir. STR ‘ın basımları arasında yeni bir gelişme olursa, bu bilgi sirküler veya ilaç bülteni aracılığıyla dağıtılabilir. STR, tüm personel tarafından kabul gören bilgi kaynakları kullanılarak düzenli olarak güncellenmezse (her 2 –3 yılda bir), saygınlığını çabucak kaybedecektir.

40

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Ek 3.1 Bir Zimbabve hastanesinde, hastane TİL’e yeni ilaç ilavesi başvuru formu

Kaynak : Zimbabwe DTC manual, 1999.

41

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Ek 3.2 Kapsamlı bir formülerde yer alan ilaç bilgisi 1

Formüler liste veya Temel ilaç listesi Alfabetik ve terapötik kategori listeleri

2

Her ilaç için kısa bilgi

Jenerik ismi Dozaj şekli ve dozu Endikasyonu, kontrendikasyonu ve uyarıları Yan etkileri Dozaj şeması Açıklamalar ve uyarılar İlaç, gıda ve laboratuvar etkileşmeleri

3

İlaçlar için ilave bilgiler

Fiyat Düzenleyici kategori Saklama talimatları Hastaya verilecek tavsiye bilgiler Etiket bilgisi Marka isimleri ve eşdeğerleri

4

Reçetelendirme kılavuzu

5

Tedavi Protokolleri

6

Diğer unsurlar

ve

hazırlama Akılcı reçeteleme teknikleri Reçete yazma kuralları Kantitatif ilaç hazırlama talimatları Kontrollü ilaç gereklilikleri İlaç advers reaksiyon bildirim gereklilikleri Dağıtım talimatları Uyarı etiketleri listesi Yaygın ilaç etkileşim tabloları IV ilaç uygulama talimatları Hamilelik ve laktasyon döneminde kullanımı Böbrek yetmezliğinde ilaç kullanımı Zehirlenme (toksikasyon) için talimatlar Yaşlılıkta reçetelendirme

ilaç

Metrik tablo İlaç advers reaksiyon formu Formüler talep formu İndeksler Kısaltmalar

42

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

4. YENİ İLAÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Özet Yeni ilaçların değerlendirilmesi, TİL yönetiminde kritik bir konudur, yeni ilaçların eklenmesini ve eskilerin liste dışı bırakılmasını kapsar. İlaçlar aşağıdaki maddelenen hususları dikkate alarak değerlendirilmeli ve kıyaslanmalıdır: •

Etki, karşılaştırmalı etki

•

Etkinlik, karşılaştırmalı etkinlik

•

Güvenlik, karşılaştırmalı güvenlik

•

Kullanım maliyeti

•

Kalite

Etki, etkinlik, güvenlik konusu, literatürden hassas bir şekilde değerlendirilebilir. Bilgilerin çoğu taraflıdır ve bu yeni ilaçların değerlendirmesinde, literatürün titizlikle değerlendirilmesi için zaman ve beceriye ihtiyaç vardır. Bir kez etki ve güvenlik tespit edilirse, ilaçlar kullanım maliyeti ve eğer mümkünse maliyet etkinliğine göre karşılaştırılmalıdır. İlaçların maliyetleri ve kalitesi menşei olarak çeşitlilik gösterecektir.

4.1 Yeni İlaçların Hassas Değerlendirilmesi Gereksinimi Geçen 20 yıl içinde pazara sunulan ilaç sayısında inanılmaz bir artış vardır ve bugün dünya pazarında 100.000 üzerinde farmasötik preparat mevcuttur. İlaç firmaları ilaçları sadece hastalıkları önlemek ve tedavi etmek için değil aynı zamanda yüksek bir kazanç için araştırıp geliştiriyorlar. Kabul edilebilir sayıda , etkili, güvenli, arzu edilen kalitede ve makul maliyette ilacın mevcut olmasını sağlamak için İTK, ilaçları incelemek ve mevcutlar içinden en uygun olanını seçebilmek için birtakım anlamlı aşamaları kat etmek zorundadır. Yeni ilaçlar etki, güvenlik, kalite ve maliyet göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Etkinliğin değerlendirilmesi, sadece ilaç literatürünün eleştirel bir şekilde değerlendirilmesi ile yapılmalıdır. Güvenlik değerlendirmesi de hem aynı şekilde literatür değerlendirmesi ile hem de ilaç advers reaksiyonları izlenmesi ile yapılmak zorundadır (Bölüm 5.4). Kalite (bölüm 5.3) ve maliyet (bölüm 4.5) lokal koşullara göre çeşitlilik gösterir, hatta burada uluslararası yayınlar spesifik, konuyla ilgili meseleler hakkında bilgi sağlamada rol oynayabilir. Örneğin TB ilaçlarının biyoyararlanımı problemli olarak bilinir ve gelişmekte olan ülkelerdeki pek çok üretici yeterli biyoyararlanım testi yapacak yeterli kapasiteye sahip değildir. Sağlık Bilimleri Yönetimi tarafından basılan Uluslararası Fiyat İndikatörleri Rehberi (International Price Indicator Guide) (www.msh.org), DSÖ temel ilaç listesinde (WHO Essential Medicines List; EML, WHO 2002a) de yer alan çoğu ilaç için fiyat karşılaştırması olanağı sağlar. Bu bazı ilaçların hakkettiği fiyatta olup olmadığına karar vermede yardımcı olur. Sonuç olarak, ilacın sağladığı fayda maliyetine değer mi değerlendirmesi yani maliyet-etkililik, çoğunlukla sadece farmakoekonomik kanıtların 43

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

incelenmesi ile yapılabilir. Literatürün çok olması yüzünden çevirmek zordur ve sıklıkla taraflıdır, maliyet, etkinlik ve yarar analizi genellikle ulusal uzmanlar seviyesinde yapılabilir.

4.2 Yeni İlaçların Değerlendirilmesi için Bilgi Kaynakları Bilgi edinmek ve ilaçları değerlendirmek için yeterli kaynak gereklidir. Tıp bilgisi kaynakları 3 kategoriyi içerir: birincil, ikincil ve üçüncül. Adresler ve web sitesi adresleri ek 4.1 de verilmektedir. Birincil literatür dergi makaleleri ve yayınlanmamış çalışmaları içerir. Bunlar belki dergi ve servislerden (elektronik veya diğer) elde edilebilir ve buralardan makalenin tümü sağlanabilir. Orijinal makale, bir konuya ilişkin tüm bilgiyi içerir, okuyucu tüm verilere ve çalışma metotlarına ulaşabilir ve böylece kendi yorumunu yapabilir. Dezavantajları ise, makaleyi okuyup değerlendirme için yeterli zamana ve bilgiyi değerlendirmek ve diğer makalelerle mukayese etmek için beceriye sahip olma zorunluluğudur. İkincil literatür indeks ve abstraktları içerir, makalelerin özet bilgilerini sağlar. Bu literatür genellikle gazetelerde,CD veri kaynaklarında, online servislerinde, örneğin Cochrane Library, mevcuttur. Bu bilgi kaynaklarının esas avantajı ulaşması ve okuması kolaydır. Belki bir dezavantajı, orijinal verinin basımı ile bir dergide abstrakt olarak basımı arasında geçen zaman uzunluğudur. Üçüncül literatür, basılmış ders kitaplarını içerir. Eğer saygın ve güncel kaynaklar kullanılırsa bunlar çok iyi bilgi kaynaklarıdır. Bunların avantajı, tüm bilgiler tek sayıda yer aldığından diğerlerine nazaran daha kısa sürede bilgiler okunup sindirilebilir. Dezavantajları ise, orijinal kaynaklara ulaşma eksikliği, metni yazanın taraflı sunumu ve metnin basımı uzun zaman aldığından bilginin güncelliğini yitirmesidir. İlaç firmalarından edinilen bilgiler dikkatle kullanılmalıdır. Çünkü bu tip bilgiler kendi satışlarını artıracak yönde taraflıdır. Bu materyaller çeşitli sağlık profesyonellerine göre hazırlanmıştır. Belki mesleki dergilerdeki bilimsel makalelerden, sempozyum sunumlarından, haber raporları veya ilaç tanıtım elemanlarının dağıttığı broşürlerinden alınmıştır. İnternet hızı, geniş bir ilaç bilgi kaynağıdır. Dünyanın pek çok yerinde eczacılar, doktorlar internete ulaşım şansına sahip değillerse de, imkan varsa kullanılması gereken bir kaynaktır. Bununla beraber, burada da sadece saygın, önerilen, bilgi kaynağı belirtilen kaynaklar kullanılmalıdır (WHO 1999b). İlaç bilgisinin kalitesi, diğer yollardan edinilen bilgilere göre daha iyi de olabilir, kötü de.

4.3 Yeni İlaçların Etki ve Güvenliğinin Literatürden Değerlendirilmesi İdeal olanı, hastanelerde TİL ne eklenecek ilaçlarla veya STR ile ilgili değişikliklerle ilgili talepleri ele alacak bir ilaç bilgi ( danışma) merkezinin olmasıdır. Eğer yoksa, bir eczacı veya doktor gerekli ilaç değerlendirmesini, belirli zamanlarda ve en azından yukarıda sayılan bilgi kaynaklarından bazılarını sağlar. Bununla beraber çok az sayıda eczacı veya doktor bu işe zaman ayırır veya bir ilaç çalışmasını tanımlayan

44

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

bir dergi makalesini tam olarak değerlendirecek beceriye sahiptir. Sağlık çalışanları sıklıkla abstrakt okur ve makalenin yapısına ve yazılan makalenin geçerliliğine doğruluğuna çok az dikkat eder veya hiç etmez. Bu yüzden güncel olmayan veya geçersiz yorumları olan, kötü bir şekilde dizayn edilmiş makaleleri kabul ederek başarısızlığa düşerler. Ulusal İTK ve üçüncü basamak sevk hastaneleri, gerçek ilaç çalışmaları gibi birincil literatürleri gözden geçirmek zorundadır. Bununla beraber çoğu hastane veya İTK’nın, iyi kalitede ikincil veya üçüncül literatürleri taraması yeterli olmalıdır. Değişik merkezlerin aynı literatürü taraması, gerekli değildir, zaten çoğunun da bunun için zamanı ve kapasitesi yetersizdir. Birincil literatürün detaylı olarak gözden geçirilmesinin tartışması, bu el kitabının faaliyet alanının ötesindedir. Ancak İTK üyelerinin, yaygın olarak mevcut olan ikincil ve üçüncül literatür kaynaklarını ve ilaç endüstrisinden literatürleri daha iyi kullanmak ve değerlendirmek için detaylı olarak gözden geçirme yetisine sahip olmaları önemlidir. Bir İTK, literatürdeki yeni bir ilacın, listeye eklenmesi veya listeden çıkarılması konusunda şunları yapmalıdır: •

İlacın kendi sınıfındaki diğer standart ilaçla karşılaştırılması; sadece plasebo veya zayıf bir ilaçla değil, aynı zamanda standart bir ilaçla karşılaştırılmasıdır. Maalesef pek çok çalışmada sadece plasebo veya zayıf bir ilaçla yapılmaktadır.

•

İlacın ilgili hastalarda test edilmesi; söz konusu ilaç İTK’nın bulunduğu kurumda ilacı alan ve yalnızca sağlık durumu daha iyi olanları içermeyen hastaları temsil edecek hastalarda denenir. Hasta örneklerinin temsil edici özellikte ve ilgili olup olmadığı, çalışmadaki hastalar için dahil olma ve hariç tutma kriterlerinin tanımlanmasıyla değerlendirilebilir.

•

Klinik olarak önemli sonuçların ölçülmesi; yerleşik metotlarla, örneğin relatif ve absolut risk azalması gibi, kan basıncı, kan şekeri gibi sonuçların ölçülmesi; (bkz. 4.4); klinik sonuçlardaki gelişme miktarı, sadece iki ilaç arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olup olmaması kadar önemlidir.

•

Uygun çalışma dizaynını kullanma; tercihen randomize kontrollü çalışma (bkz. 7.6) ve ilacın yeterli sayıda hastada test edilmesi; bu gözlenen etkilerin test edilen ilaçtan mı, başka faktörlerden mi kaynaklandığı konusunda emin olmak için gereklidir. Plaseboya karşı ilaç karşılaştırma çalışmalarında semptomların hafiflediğini ispat etmek için en az 40 hasta, mortalitenin azaldığını göstermek için genelde bir kaç bin hasta gerekecektir. Bir ilacın diğerine üstünlüğünü göstermek için bir kaç yüzden birkaç bine kadar hasta gereklidir.

•

Sonuçların tarafsızlığından emin olmak için yeterli önlemin alınması; eğer mümkünse hastalar, doktorlar, klinik bulguları değerlendiren araştırıcılar hastaların hangi, ilaçları aldığı konusunda körlenmelidir. Bu onların fikirlerinin sonuçları etkilemediğinden emin olunmasını sağlayacaktır. (ölçüm taraflılğı) Denenecek ilacı alacak hastalar randomize olarak seçilmeli, 45

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

karşılaştırma veya plasebo ilaç ve randomize seçim işlemi hastalardan, benzer şekilde çalışmaya katılanlardan gizli tutulmalıdır. Yine bu işlem sonuçların tarafsızlığını sağlamak açısından önemlidir (seçim taraflılığı). •

Sonuçlara uygun istatistiksel analiz uygulanması, - p değeri < 0.05, bu tip çalışmalarda bu değer kabul edilir. Bu, çalışma sonuçlarının %95 tesadüf eseri olmadığını, gözlenen sonucun 1/20 ihtimalle, yani %5 ihtimalle tesadüfe bağlı olduğunu gösterir. Bunun anlamı %95 ihtimalle çalışma ilacının karşılaştırıldığı ilaçtan farklı olduğudur ve bu üzerinde çalışılan popülasyon için gerçek bir farklılıktır. - Çalışmanın gücü, gözlenmiş olan hipotezin sonucunun olasılığını gösterir ve örnek büyüklüğüne bağlıdır. Bu tip çalışmalarda kabul edilen minimum %80 değeri, gözlenen değişikliklerin, örneğin çalışma ilacı ile karşılaştırma ilacı arasında, bu oranda farklı olduğunu gösterir. Bunun anlamı, üzerinde çalışılan toplumda bu değişikliğin %20 oranında var olmadığıdır. - Güven aralığı; çalışma sonuçlarının güven aralığıdır. Yine bu tip çalışmalarda %95 olarak alınır ve gözlenen veya tahmin edilen sonuçlar bu aralıkta yer alır. Örnek büyüklüğü ne kadar büyükse, gözlenen değerin (kan basıncının azaltılması veya ağrısı hafifleyen hastaların oranı anlamında) güven aralığı da o kadar dardır.

•

Maddi kaynakların durumu ve detaylı gözden geçirmede buna bakılıp bakılmadığı, önemlidir çünkü ilaç firmalarının desteklediği çalışmalar, çoğunlukla sonuçları pozitif ise basılır ve dergilerde çok az incelenir ya da hiç bakılmaz.

Bu konudaki yaygın sorunlarla ilgili daha fazla detay ve makalelerin detaylı olarak gözden geçirilmesi için kullanılan kontrol listesi örneği ek 4.2 dedir.

4.4 Klinik Tedavi Sonuçlarının Ölçümü ve Karşılaştırılması Çalışma sonuçlarını yorumlamak için, tedavi çıktılarının, çalışma ilacının plaseboya veya diğer bir ilaca karşı karşılaştırmalı yararının kolayca görülebileceği bir yolla sunulmasına ihtiyaç vardır. Aşağıda bir dizi spesifik ölçüm ve tanımlamalar ve bu tip ölçümleri kullanmaya ait pratik bir örnek kutu 4.1 de gösterilmektedir. -

Vaka hızı, hem tedavi hem de kontrol gruplarında spesifik bir olayın (örneğin tedavi çıktılarının) ortaya çıkma hızıdır.

Vaka hızı= gruptaki olaylar/ bir gruptaki örnek sayıları -

Relatif risk (RR), vakanın kontrol grubunda ve hasta grubunda ortaya çıkış sıklığı, olasılığıdır. Eğer RR1 ise daha yüksektir. RR= tedavi grubunda vaka sayısı/ kontrol grubunda görülme sayısı -

Relatif risk azaltma (RRR), tedavi grubundaki vaka sayısı ve kontrol grubunda görülen vaka oranı arasındaki far. Bu bir çalışma popülasyonun da relatif tedavi etkinliğinin ölçümüdür.

RRR= (kontrol grubu vaka olasılığı – tedavi grubu vaka olasılığı) / kontrol grubu vaka olasılığı -

Mutlak risk azaltma (ARR), tedavi ve kontrol gruplarındaki vaka sayıları arasındaki farktır. Bu etkinin mutlak ölçümüdür ve relatif etkiden çoğunlukla daha düşüktür.

ARR= kontrol grubu vaka oranı – tedavi grubu vaka oranı -

Tedavi için gerek duyulan sayı (NNT), ilave olarak uygun bir sonuç elde etmek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı. Bu hesaplama okuyucuya sonuçları daha kolay yorumlama imkanı sağlar ve diğer tedavi grupları ve tedavi modelleri ile karşılaştırılabilir.

NNT = 1/ARR

47

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

4.5 İlaç Maliyetlerinin Ölçülmesi ve Karşılaştırılması TİL için yeni bir ilacın değerlendirilmesi sadece etki, güvenlik ve kaliteyi içermez, aynı zamanda maliyet-etkililik değerlendirmesini de içerir. Basit bir fiyat hesaplama, ilacın sağlık sistemine gerçek maliyetini belirlemek için yeterli değildir. Bu bölüm ilacın maliyetinin nasıl değerlendirileceği, farklı ilaçlarla mukayesesi konusunda temel özet bilgi sağlar fakat ilacın sadece satın alma maliyetini değil aynı zamanda sağlık sistemine ve hastaya maliyetini de kapsar. Farmakoekonomik metotların detaylı tanımlaması, bu kitabın çalışma sahasının ötesindedir ve ortalama bir hastane İTK’nın üyesinin bilmesi gereksizdir. Yine de, İTK üyelerinin, maliyet–etkililik ve maliyet –yarar ile ilgili literatürü daha iyi anlaması için farmakoekonomik metotların temel prensiplerini anlaması önemlidir.

4.5.1 Bir ilacın fiyatı İlacın tedarikçiden satın alma birim fiyatı en kolay ve açık ölçümdür. Fiyat karşılaştırması, tam olarak aynı kimyasal yapıda ve dozaj formunda fakat farklı firmalar tarafından üretilen ilaçlar karşılaştırıldığı zaman yararlıdır. Hangi ilacın satın alınacağını belirlemek için fiyat ve diğer tedarikçi özellikleri (örn. güvenilirlik ve kalite) karşılaştırılır. Genelde bir satın alma bölümü vardır ve bu işi onlar yapar fakat İKT da farklı markalar ve biyoeşdeğerlik gibi konularda karar almada rol oynar. Kimyasal yapısı farklı ilaçlar karşılaştırıldığı zaman, bunlar eşit terapötik etkiye sahip olsalar bile, tek başına birim fiyat karşılaştırma için yetersizdir. Bu yüzden, dozaj birimi , tedavi süresi veya aynı klinik cevabı elde edecek uygulama yolu, farklı ilaçlar için aynı olmayacaktır.

4.5.2 Bir ilacın maliyeti Bir tedarikçiden temin etme fiyatı, belki de bir ilacın en temel maliyetidir ama kullanılan ilacın tüm maliyeti değildir. Aynı terapötik sınıftan farklı ilaçlar TİL ne seçilmek istendiği zaman, İTK, sadece tablet veya flakon fiyatını değil, ilaç kullanım maliyetini bilmek isteyecektir. Sağlık sisteminde 3 tip ilaç kullanım maliyeti vardır: direkt, indirekt ve görünmeyen *

Direkt Maliyetler -

ilacın temin edilme maliyeti veya ilaç fiyatı

-

ilaç uygulama materyali uygulama ekipmanı, enjektörler, IV setle, filtreler, pompalar vb.

-

teminindeki yönetim giderleri ilaç temin eden personel aylıkları, nakil giderleri, saklama hizmetleri (depo, buzdolabı, dondurucu)

-

profesyonel hizmet maliyetleri

48

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

eczacı aylığı, ilaçların hazırlanma ve dağıtımı klinik eczacılık aktiviteleri hemşire aylıkları, doktor ücretleri -

Diğer direkt maliyetler ilaç advers reaksiyonlarının tedavisi ayakta ve yatan hastaların ilaç tedavisine verdiği düşük cevap acil odası kullanımı hastane giderleri, örneğin elektrik laboratuvar servisleri

*

*

İndirekt Maliyetler -

hastalığın hastaya maliyeti

-

çalışma zamanı kaybı

Görünmeyen Maliyetler -

yaşam kalitesi

Bu üç maliyet birlikte ele alınırsa, en geniş kapsamlı, gerçek ilaç maliyeti değerlendirmesini verir. Bu ancak ulusal seviyede veya karşılaştırmalı maliyet – etkililik çalışmalarında yapılır. Bu tür gerçek maliyet analizi ulusal TİL ne ilaç seçiminde gereklidir fakat her hastane İTK’nın bu analizi yeniden yapmasına gerek yoktur. Bununla beraber, İTK yeni bir ilacı listeye eklerken yeterli bir bütçesinin olup olmadığını değerlendirmek için ilacın direkt kullanım maliyetlerini değerlendirmek isteyebilir. 4.5.3 Maliyet Azaltma Analizleri Maliyetin azaltılması (maliyet tanımlama), eşit terapötik etki ve güvenliğe sahip iki veya daha fazla ilacın, hangisinin en ucuz olduğunu bulmak için karşılaştırılmasıdır. Bu maliyet değerlendirme metodu çoğunlukla eczane departmanında; •

farklı marka isimlere sahip olan, aynı ilaçları karşılaştırmak için,

•

terapötik olarak eşdeğer olan ilaçların (bu ilaçlar kimyasal madde olarak aynı değildir ama aynı terapötik kategoridedir ve birbiri yerine kullanılabilir) karşılaştırılmasında

kullanılır. Bu tip bir karşılaştırma , iki ürün arasındaki eşdeğerliği ölçmek için güvenilir bir ölçüm olmayabileceğinden, çoğu ilaçlar için zor olabilir. Eğer terapötik eşdeğerlik gösterilemiyorsa, bu özel tip maliyet karşılaştırması kullanılmamalıdır.Terapötik eşdeğerlik yeni bir ilaçla eski ilaç arasında çalışılırsa, yeni ilacın sponsoru üstün 49

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

olduğu ve değerce aynı olduğuna dair kanıt göstermelidir. Maliyet minimalizasyonu aynı zamanda bir dozun hazırlama ve uygulamasını da içermelidir: •

eczacı ve hemşirenin hazırlama için harcadığı zaman

•

laboratuvar maliyetleri

•

tüm yardımcı ekipman maliyeti, örneğin enjektörler, iğneler, IV setler, steril dilüentler gibi.

Tablo 4.1, komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu için 3 oral antimikrobiyal ilacın maliyet minimalizasyonunun analizini gösterir. Analiz, Trimetoprim’in en ucuz ilaç olduğunu göstermiştir. Buradan çıkarılan, terapötik eşdeğerlik, yüksek oranda antimikrobiyal direncin olduğu bir alanda doğru olmayabilir. Dahası, farklı oranlar ve maliyet- yan etki değerlendirmesi de hesaba katılmalıdır.

Tablo 4.1 Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu için 3 oral antimikrobiyal ilacın maliyet minimalizasyonunun analizi Maliyet kategorileri

Trimethoprim

Amoksilin

Norfloksasin

(200 mg tab)

(500 mg kap)

(400 mg tab)

Basit üriner sistem Günde iki kez Günde iki kez 3 Günde iki kez 400 mg x 3 gün enfeksiyonunda önerilen tedavi 200 mg x 5 gün g x 1 gün rejimi Her bir tedavi süresinde 10 kullanılan tab/kap sayısı

12

6

1 tab/kap azaltıldığındaki £ 0.048 maliyet kazancı

£ 0.088

£ 0.365

Tedavi süresinin maliyeti

£ 1.06a

£ 2.19b

£ 10,600

£ 21,900

£ 0.48

Yılda 10.000 hastanın tedavi £ 4,800 maliyeti

Tedavi rejimleri ve fiyatlar British National Formulary 2002’den alınmıştır a

Amoksilin saşeleri: Tedavinin önpaketleme maliyetinin bedeli £ 4.16’dır.

b

Norfloksasin tabletleri: Tedavinin önpaketleme maliyetinin bedeli £ 2.19’dur.

£ 1 yaklaşık 1.5 Amerikan dolarıdır.

Tablo4.2, 3 enjektabl narkotik analjeziğin, bunlardan biri (diamorfin) iki yolla uygulanıyor, maliyet azaltma analizini gösterir. Analiz Petidin’in ım veya sc enjeksiyonunu en ucuz seçenek olarak gösterir. Yavaş ıv enjeksiyonla verilen Diamorfin ise en pahalı seçenektir. 50

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Tablo 4.2

Üç adet enjektabl narkotik analjeziğin, maliyet azaltma analizinin kuramsal örneği.

Maliyet kategorileri

Diamorfin 5 mg/şişe

Pethidin 50 Pentazosin mg/şişe 30 mg/şişe

Enjektabl analjezik gerektiren 5 mg / 4 saat 5 mg/4 saat 50 mg/4 saat 30 mg/4 saat IM veya SC IM veya SC IM veya SC şiddeti ağrılarda tavsiye edilen IV tedavi rejimi Bir şişe azaltıldığındaki fiyat 1.84 kazancı (Amerikan Doları-ABD $)

1.84

0.83

2.61

İhtiyaç olan günlük doz miktarı

6 doz/gün

6 doz/gün

6 doz/gün

Bir günlük tedavi maliyeti (ABD 11.04 $)

11.04

4.98

15.66

Hemşirelik ücreti + IM veya SC -enjeksiyon başına 2.00 ABD $

12.00

12.00

12.00

Uzman hemşirelik ücreti + 24.00 yavaş IV enjeksiyon başına 4.00 ABD $

--

--

--

Ekipman: Şırınga + iğne Set 12.00 başına 2.00 ABD $

12.00

12.00

12.00

Toplam günlük ilaç maliyeti

47.04

35.04

28.98

39.66

Yıllık toplam tedavi sayısı

3000 gün

3000 gün

3000 gün

3000 gün

3000 günlük tedavinin

141,120

105,120

86,940

118,980

6 doz/gün

toplam ilaç maliyeti Tedavi rejimi ve fiyatlar British National Formulary 2002’den alınmıştır ve ABD $’na çevrilmiştir; ekipmanların maliyeti, Drug Tariff November 2002, İngiltere Sağlık Bakanlığı’ndan; tahmini ücret, IM ve SC enjeksiyon için 3 dakika ve yavaş IV enjeksiyon için 6 dakika olarak yapılmıştır. Duyarlılık analizleri, tüm tipteki ekonomik analizler için çok önemlidir. Bu analiz testleri, farklı varsayımlar için neticenin ne kadar hassas olduğunu test eder. Örneğin tablo 4.2, eğer biz “ıv enjeksiyon, hemşirenin ım ve sc enjeksiyona harcadığı zamanın iki katı zaman alır” varsayımımızı, “ıv, ım ve sc enjeksiyon hemşirenin aynı vaktini alır” şeklinde değiştirseydik, o zaman IV Diamorfin, IM veya SC uygulanan Pentazosin’den daha ucuza mal olabilirdi. 51

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

4.5.4 Maliyet-etkililik analizleri Bu analiz, doz ve terapötik etkisi tam olarak eşdeğer olmayan fakat aynı klinik durumlarda kullanıla gelen, iki veya daha fazla sayıda ilacın karşılaştırılması için kullanılır. Bu tip analiz zordur ve sadece ulusal seviyede yapılır. Bu işlem, her bir ilaca ait, tanımlanmış her bir ölçülebilir klinik sonuç (etki) için maliyetin ölçümünü gerektirir. İlaç maliyeti direkt maliyetler kadar, indirekt maliyetleri de içermelidir. Aşağıda ölçülebilir klinik sonuç örnekleri vardır: •

hipertansiyon – kan basıncı ölçümleri

•

diyabet – glycosylated hemoglobin, kan glikoz sonuçları

•

koroner kalp hastalığı – anjina ataklarının sıklığı

•

üriner sistem enfeksiyonları – enfeksiyon insidansı

•

obezite – kilo ölçümü

•

nöbetli hastalıklar – nöbet sıklığı

•

HIV/AIDS – CD4 sayımları

•

kalp yetmezliği ( ve diğer tüm hastalıklar) – kazanılan yaşam süresi veya kaliteye ayarlanmış yaşam yılı (QALYs) veya sakatlığa ayarlanmış yaşam yılı (DALYs).

Maliyet-etkililik analizleri pek çok farklı şekilde sunulabilir. Bazı örnekler şunları içerir: •

akut hastalıklar için: her bir kür için maliyet

•

kronik hastalıklar için: her aylık yeterli kontrol için maliyet

•

hastalık önleme: önlenen her vaka için maliyet

•

sağlığın artırılması: istenilen sonucu elde etmek için aylık maliyet

Tablo 4.3, iki tip antibiyotik kulak damlasının karşılaştırması için örnek bir maliyetetkililik analizini gösterir. Kulak damlası A’ nın maliyeti 6.5 US$ ve %80 etkili; damla B ise 7.9 US$ ve % 90 etkili bulunmuştur.

52

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Tablo 4.3

İki adet antibiyotikli kulak damlasının, maliyet etkinliği analizinin kuramsal örneği. Kulak Damlası A

Kulak Damlası B

Maliyeti (ABD $)

6.50

7.90

Etkinliği

% 80

% 90

Maliyet-etkililik

6.50 ABD $ ; 7.90 ABD $ ; başarılı tedavi için başarılı tedavi için 0.9’u uygulanmalı 0.8’i uygulanmalı

Vaka başı, başarılı bir tedavi için gereken 6.50/0.8= 8.125 uygulamanın parasal değeri (ABD $)

7.90/0.9 = 8.778

Bu yolla damla A, damla B den daha az etkin olmasına rağmen, bir vakanın başarıyla tedavisi için gerekli ilaç miktarı açısından bakıldığında daha maliyet-etkin bulunmuştur. Elde edilecek ekstra faydanın, buna ödenecek ilave maliyete değmediği kararına varılmıştır. Ekstra fayda için ilave maliyet; artı maliyet- etkililik olarak bilinir; bu tip örneklerde aşağıdaki gibi hesaplanabilir: (7.9 – 6.5) / (0.9 – 0.8) = 1.4 / 0.1 = 14.00 US$

Başarıyla tedavi edilen her vaka için ekstra 14 US$ ödemek mantıklı mıdır? Bu kararın İTK tarafından verilmesi gerekecektir. Bir maliyet-etkililik analizini yürütmek için basamaklar 1

Analizin amaçlarını belirlemek, örneğin hangi ilaç rejimi alternatif tedavi olmalı?

2

Hedeflere ulaşmak için farklı yollar belirlemek; örneğin, kısmen daha az etkili ama ucuz ilaç mı seçmeliyiz veya kısmen daha etkili ama daha pahalı olanı mı?

3

Her seçeneğin ilaç maliyetini ölçmek ve belirlemek

4

Her seçeneğin yararlarını (klinik çıktılarını) ölçmek ve belirlemek

5

Her seçeneğin yararlarını toparlayıp yorumlamak. Maliyet–etkililik oranı, toplam ilaç maliyetinin birim sonuca bölünmesidir.

6

Sonuçlarda duyarlılık analizi yapmak. Sonuçlar üzerinde duyarlılık analizi yapılır. Bu, çalışanların ücretleri ve hastane genel giderleri gibi analizdeki bazı varsayımların, hangi ilacın maliyet-etkinlik açısından en iyi olduğunun da değişip değişmediğini görmek üzere değiştirilmesine dayanır. Eğer maliyet-etkinlik açısından en iyiyi belirleyen sonuç, varsayımların değiştirilmesiyle değişmezse, varılan sonucun geçerli olması muhtemeldir. Buna karşın, varılan sonuç

53

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

varsayımların değiştirilmesine hassas ise, çalışma sonucunun hatalı olması muhtemeldir ve sağlam bir sonuca varılamaz. 4.2 Kutusu , Avustralya’da miyokard enfarktüsü tedavisinde iki farklı trombolitik tipteki ajanın, etki ve maliyet-etkililik açısından nasıl karşılaştırıldığına dair gerçek bir örnek gösterir. Miyokard enfarktüsünün her zamanki tedavisi, bu tedaviye ilave olarak streptokinaz veya plazminojen aktivatörünün eklendiği tedavi ile karşılaştırıldı. Karşılaştırma (1) total tedavi maliyeti, (2) ölüm oranları ve (3) her bir yaşam kurtarma (veya ölümü önleme) maliyeti açısından yapıldı. Tedavi maliyeti, bölüm 4.5.2 de ifade edilen tüm direkt ve indirekt maliyetleri içerdi.

4.5.5 Maliyet yararlanım analizleri Bu analiz de bir maliyet-etkililik analizidir, kalitatif ve kantitatif sağlık çıktılarının her ikisini de yansıtan etkililik ölçümünün bir kompozisyonudur. Örneğin yarar ölçütleri QALYs ve DALYs dir. Tedavi edilmiş vakalar, önlenmiş ölümler, veya kurtarılmış yaşamların çıktılarını ölçmenin yanında, güçsüzlük, rahatsızlık, sakatlık da hesaba katılmalıdır; yani bunun anlamı, “yaşam süresi” nin bazen etkinliğin ölçümü için, klinik olarak anlamlı olan her şeyi kapsamadığı, üstünkörü kaldığıdır. Kaliteye dayalı faktör normal olarak, insanların değişik sağlık durumları arasındaki tercihlerinin sorulmasına dayalı araştırmalarla elde edilir. Yaşam kalitesini değerlendirmenin zorluğu nedeniyle, bu metodun kullanımı, ilaçların karşılaştırmalarında kullanmak için tartışmalıdır ve İTK’nın hedeflerinin ötesindedir.

4.5.6 Maliyet kar analizleri Bu analizlerde, ilacın maliyetinin ve elde edilen sonuçlardaki değişim veya yararın parasal değeri hesaplanır. Bu tip faydalar, ekonomik refahla ilgili müdahalelerde toplam kazanç olarak ölçülmelidir. Elde edilen yararın değerlendirilmesi ve seçimi sıklıkla tartışmalıdır ve tamamlanmaz. Yaşam süresinin uzatılması gibi klinik sonuçlarda parasal değerlendirmeye yer verdiğinden bu analizler çok tartışmalıdır. Maliyet kar oranı, toplam ilaç maliyetinin parasal yarara (ilaç kullanımı yoluyla paradan tasarruf etmek; örneğin daha az yeni hastalık, daha az hastanede yatma) bölünmesidir. Maliyet-etkililik analizinden farklı olarak, karşılaştırma ilaçları aynı sonuç için analiz edilir, maliyet-yarar analizi değişik tedavileri değişik sonuçlar için karşılaştırmada kullanılabilir. Bununla beraber, maliyet-kar analizi yapmak zordur, temel varsayımlar gereklidir ve bunlar doğru olmayabilir ve çoğu İTK için kullanışlı değildir.

54

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

55

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Ek: 4.1 Bilgi Kaynakları Birincil literatür kaynaklarından örnekler Web siteleri bütün makalelere online giriş sağlar, örneğin: • The Iowa Drug Information System (http://www.silverplatter.com/catalog/idis.htm) • Medline (http://www.nlm.nih.gov/databases/freemedl.html) Peer-reviewed journals basılı orjinal makaleler, örneğin: • American journal of health-systems pharmacy (formerly the American journal of hospital pharmacy) • Annals of internal medicine • British medical journal (http://www.bmj.com) • Journal of the American Medical Association • The Lancet (http://www.thelancet.com) • New England journal of medicine İkincil literatür kaynaklarından örnekler İzleme, ilaç etkisi, güvenlik, ve maliyetle ilgili olarak ulusal kuruluşlarca çıkarılan Medical letter, dergiler veya bültenler, örneğin: • Drug and therapeutics bulletin of the UK, 2 Marylebone Road Street, London NW1 4DF, UK, email: [email protected] (http://www.which.net) • Medical letter of the USA, 1000 Main Street, New Rochelle, New York 10801, USA, (http:// www.medletter.com) • Prescrire international (English summaries of La Revue Prescrire) (http://www.prescrire.org) • Australian prescriber (http://www.Australianprescriber.com) Hakemli dergiler basılı literatürdeki dikkatlice gözden geçirilmesi ile basılır, örneğin: • Journal watch (http://www.massmed.org/) Elektronik veritabanı birincil literatürü araştırmak için ve abstract için kullanılır. örneğin: • Index Medicus • Medline • EMBASE • Micromedex CD ROM • International Pharmaceutical Abstracts (IPA)

56

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Elektronik veritabanı kanıta dayalı değerlendirme sağlar, örneğin Cochrane Library Abstraktlar (ücretsiz) ve değerlendirmeler Üçüncül literatür kaynaklarından örnekler Ders kitapları ve referans el kitapları ilaç etki ve güvenliği ile ilgili., örneğin: • AHSF drug information, 1999, American Society of Health System Pharmacists, 7272 Wisconsin Ave, Bethesda, MD 20814. • British national formulary, biannual, British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BMJ Books, P.O. Box 295, London WC1H 9TE, UK, ISSN0260535X, email: [email protected] • Martindale: the complete drug reference, 1999, Pharmaceutical Press, 1 Lambeth High St, London SE1 7JN, UK, ISBN: 0-85369-429X. • USP DI Drug information for health care providers, Volumes 1, 2, and 3, 1996, USPC Board of Trustees, 12601 Twinbrook Parkway, Rockville, MD 20852, USA, ISBN: 091359591-8. • WHO, 2002, WHO model formulary, Department of Essential Drugs and Medicines Policy, WHO Geneva, ISBN: 92-4-154559-3, email: [email protected] (http://www.who.int/ medicines/organization/par/formulary.shtml). Uluslararası ilaç fiyat listeleri, örneğin: • IDA price indicator, International Dispensary Association, PO. Box 37098, 1030 AB Amsterdam, The Netherlands, email: [email protected] (http://www.ida.nl); tel: +31 20 40 33 051; fax: +31 20 40 31 854. • International drug price indicator guide, annual publication by MSH in collaboration with WHO, 165 Allandale Road, Boston, MA 02130-3400, USA. Tel. +1 617 524 7799 Fax: +1 617 524 2825; email: [email protected], (http://www.msh.org/publications, http://erc.msh.org and http://www.who.int/medicines/organization/par/ipc/ drugpriceinfo.shtml) Internet kaynakları, örneğin: • Australian prescriber (http://www.Australianprescriber.com) • British national formulary (http://www.bnf.vhn.net) • British medical journal (http://www.bmj.com) • Biomail (http://biomail.sourceforge.net/biomail/) is a new search tool which periodically does a user-customized Medline search and sends the articles to the user’s email address • Centres for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta, USA, online information system (http://www.cdc.gov) • Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org)

57

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

• Facts and comparisons – an Italian database website (http://www.burioni.it/script/ rec.htm) • Federal Drug Authority (FDA), USA, online information system (http://www.fda.gov/) • Health InterNetwork Access to Research Initiative, which provides free online access to some journals for institutions in the poorest countries (http:// www.healthinternetwork.org) • Hirewire Press (http://Pstanford.edu) • Internet browser searches, for example http://www.google.com or http:// www.altavista.com • International Society of Drug Bulletins (http://prn.usm.my/isdb.html) • Liverpool School of Hygiene and Tropical Medicine website (http://www.liv.ac.uk) provides links to an number of journals, websites and databases • Micromedex drug monographs, information from the United States Pharmacopeia (USP) (http://www.usp.org and www.micromedex.com/products) • Medline (http://www.nlm.nih.gov) • National Institute of Health (NIH) online information system: http://www.nih.gov • PubMed Central (http://pubmedcentral.nih.gov) • Satellife free information services to health professionals (http://www.healthnet.org) • The free medical journal site (http://www.freemedicaljournals.com) • The Lancet (http://thelancet.com) • The Lancet’s experimental research archive in international health (http:// www.thelancet.com/era) • World Health Organization (http://www.who.int/medicines) • WHO library site (http://www.who.int/hlt/virtuallibrary/English/subject.htm) • WHO drug price information site (http://www.who.int/medicines/organization/par/ipc/ drugpriceinfo.shtml)

58

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Ek 4.2 Makalelerde rastlanan yaygın problemleri bulmak için kontrol listesi (checklist) Fowkes and Fulton (1991) and Bero and Cho (1994) den adapte edildi.

Kontrol listesi

Potansiyel problemler

İlaç belki sadece plasebo veya zayıf performans gösteren bir ilaca karşı test Amaçlar, abstraktın sunuş veya metotlar edilmiştir ve standart, kendi sınıfında iyi kısmında belirtilmiş mi? olan bir ilaca karşı test edilmemiştir. Amaçlar

İlaç çalışmasında hastalık sonuçları ve Belki klinik olarak ilacın etkileri hakkında yeterli bilgi sonuçlar kullanılabilir. verilmiş mi, böylece onların klinik olarak ne kadar önemli olduğuna karar verebiliyor musunuz?

önemli

olmayan

Metotlar Randomize kontrollü bir çalışma mıydı Çalışma dizaynı, gözlenen değişiklikleri yeni ilaca atfedebilmek için belki de (RKÇ) ? yetersizdir. - etki için en iyi çalışma dizaynı Bir vaka kontrol çalışması mı yapıldı? - güvenlik için en yaygın dizayn Çalışma kör mü? Eğer değilse, açıkça Çalışma katılımcıları ve araştırmacılar tartışıldı mı ve bu işlemleri karıştırır mı? kör değiller, bu sonuçların yorumlanmasında muhtemel taraflılığa sebep olabilir. Çalışmanın senin hasta grubunla ilgili olup olmadığını değerlendirmek için, kullanılan ilaçlar ve hastalığın tedavi durumu ile ilgili yeterince bilgi var mı?

Çalışmadaki hastalar ilaç alacak hasta popülasyonunu temsil etmiyor olabilir. Sıklıkla çalışmadaki hastalar, daha kesin teşhis edilen ve ek ilaç almasını gerektirecek eşlik eden hastalığı daha az olan kişiler arasından seçilir.

Hasta sayısı, çalışma kontrol grubu Hasta sayısı, değişikliklerin şansa bağlı arasındaki anlamlı farklılıkları olmadığından emin olmak için çok az olabilir. yakalayabilecek yeterlilikte mi? ve Hastalar çalışmaya ve tedavi gruplarına randomize olarak dahil edilmemiş olabilir; böylece yeni ilaçla tedavi edilen Hastalar randomize olarak mı seçilmiş? hastalarla, kontrol ilacını alan hastalar benzer olmayabilir. Kontrol grubu ayrılmış mı?

Hastaların çalışmaya dahil olma olmama kriterleri belirlenmiş mi?

59

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Araştırma ve kontrol grubunda çalışmayı Yeni ilacı alan hastalar belki çalışmayı tamamlamayabilir, böylece yan etkiler bırakan hastalar rapor ediliyor mu? veya zayıf etki rapor edilmeyebilir. Oran aynı mı? Eğer değilse, bu farklılık Belki daha fazla yan etki veya daha için bir açıklama var mı? düşük etki görülen hastalar çalışmayı bırakıyor olabilir. Her bir ilaç için kaç tane doz rejimi Farklı ilaçlar, belki sabit eşdeğer olmayan karşılaştırılıyor? Bunlar eşdeğer mi? dozlar kullanılarak karşılaştırılıyor; karşılaştırma ilacı belki düşük dozda kullanılıyor. Makalelerin ve meta- analizlerin Yeniden incelenen makaleler ve meta yeniden incelenmesi (farklı RKÇ'larda analiz, çalışmaya hangilerinin dahil edileceği veya edilmeyeceği ve her bir çapraz analiz) çalışmaya nasıl ulaşıldığına bağlı olarak -Makaleyi bulmak için hangi kriter taraflılığa neden olabilir. Negatif sonucu kullanıldı? olan çalışmalar dahil edilmeyebilir. - Araştırma nasıl yapıldı? - Hangi veri tabanı kullanıldı, basılmamış makaleler de dahil edildi mi? - bireysel çalışmalara nasıl değer biçildiğinin bir tanımı var mı, ve eğer ilgili ise, meta-analiz yapıldı mı? Ekonomi ile ilgili makaleler, ilaç tedavisindeki tüm maliyetler ilgili İlaç tedavisi ile ilgili tüm maliyetler, iyi ve raporlamaya tam yansıtılmadığından, kötü sonuçlarla birlikte, tanımlandı mı? ( örn. ilaç dışı maliyetlerin (örn. ekipman) sadece fiyat değil) ve negatif olanlar da dahil sonuçların (örn. yan etkiler) dahil edilmemesi; nedenleriyle taraflı olabilir. Ekonomi ile ilgili makaleler

Gelecekteki herhangi bir yararı veya İlacın maliyet-etkililik oranını vurgulamak sonuçların gelecek günlerdeki değeri amacıyla ilaç maliyeti ve gelecek yararları için farklı indirim oranları maliyete indirim olarak yansıtıldı mı? kullanılmış olabilir. Sonuçlar Sonuçlarda hangi ölçümler kullanıldı? Çalışma ve kontrol grubundaki hastaların gerçek farklılıklardan dolayı veya az sayıda örnek seçildiği için tesadüfe bağlı olarak veya küçük alt birimlere ayrılan hastaların seçimi yoluyla herhangi bir fark

Verilerin analizi yanıltıcı olabilir.

ve

prezentasyonu

Etki değişimi yalnızca yayımlanmış ölçüler kullanılarak değerlendirilebilir. Örneğin rölatif yada absolü risk azaltma veya tedaviye ihtiyaç duyulan hasta sayısının azaltılması yoluyla (bkz 4.4)

60

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

gösterildi mi? Ekonomik değerlendirme standart analizlerin kullanımını gerektirir. (bkz. Ne tip analiz yapıldı? Maliyet 4.5) minimalizasyonu? Maliyet-etkililik analizi? Ekonomi çalışmaları için:

Bir hassasiyet analizi yapıldı mı? Grup büyüklüğü ve klinik sonuçlar Bir çalışma istatistiksel anlamda sağlam, arasındaki farklılık önemli, konuyla ilgili geçerli olabilir ama klinik anlamda zayıf olabilir. ve istatistiksel olarak anlamlı mı? Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar, analizde kayda alındı mı? Eğer ölen veya çalışmayı bırakan hastalar analize dahil edilmedilerse, bu etkinliği daha fazla göstermek için bir taraflılık olabilir.

Karıştırıcı değişkenler yeterli kontrol edilmemiş olabilir, böylece ilaçtan değil bu değişkenlerden dolayı herhangi bir değişiklik görülebilir.

Yorumlar Yorumda, bu çalışmada seçilen örnekler, Yorumlar sonuçlarla paralel olmayabilir veya sonuçtan uzak olarak çok geniş hedef popülasyonu temsil ediyor mu? olabilir. Potansiyel yararların, potansiyel Etki ile ilgili önemsiz zararlarına değeceğine ilişkin herhangi tartışması olabilir. bir yorum var mı? Eğer yoksa muhtemel yararı riskine değmez.

bir

güvenlik

Destek Çalışma fonuna dair bir tanımlama var Çalışma belki kendi ilacı için bir ilaç firmasınca desteklendi; firmalar mı? çoğunlukla negatif çalışmaları basmazlar. Yazarların bu konuda kötü bir ünü ve yakın ilişkileri tanımlanmış mı? Çalışma, tüm belli başlı,saygın dergileri Çalışma hakem incelemeden geçirilmiş içeren Index Medicus da yer alan bir olmayabilir, süreli yayın olmayan bir dergide veya bir sempozyum hakemli dergide basıldı mı? tutanaklarında basılmıştır; bir diğer Referanslar saygın ve güvenilir mı? alternatif, belki daha az saygın ve daha az inceleme yapan bir dergide basılmıştır.

61

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

5 İLACIN KALİTE VE GÜVENLİĞİNİ TEMİN ETMEK

Özet Düşük kalitede, güvenli olmayan ilaç kullanımı, hastalar için önemli miktarda bir zarara ve kaynak israfına sebebiyet vermektedir. İTK’nın reçetelenen ve dağıtılan tüm ilaçların hastalar için iyi kalitede ve güvenli olduğundan emin olmak gibi bir rolü vardır. Bu rol şunları içerir: •

ilaçlı tedavi hatalarını izlemek ve bunlara çözüm üretmek

•

iyi satın alma / saklama / dağıtım uygulamalarına uyulmasını temin etmek, izlemek ve ilaç kalite problemlerini çözüm üretmek yoluyla ilaç kalitesinden emin olmak

•

kimyasal maddenin kendisinden veya düşük ilaç kalitesi veya tedavi hatalarından kaynaklanan ilaç ters etkilerini izlemek, çözüm üretmek

Bu aktiviteler, pratikteki uygulamaları ve çevresel problemleri tanımlamak için sağlık sistemini bir bütün olarak incelemeyi içerir; çünkü bu problemler belki de düşük ilaç kalitesi ve güvenliğine katlı yapıyor olabilir.

5.1 İlaç Kalite ve Güvenliğinden Emin Olmak İlaç güvenlik problemlerinin çoğu, yaygın olarak tedavi hatalarından, düşük kaliteden ve ilacın kendi nedeniyle kullanımı güvenli olmayan ilaç gruplarından (örneğin Sitotoksik ilaçlar) kaynaklanır. Bu tip ilaç güvenlik problemleri aşikar olarak ilaç advers reaksiyonu (İAR) na sebebiyet verir; bunlar hastaya ciddi zarar verebilir veya hastanede kalışını uzatabilir ve fazla miktarda kaynak tüketimine sebep olur. Bir İTK’nın reçetelenen, dağıtılan tüm ilaçların iyi kalitede ve güvenli olduğundan ve hastalara mümkün olan en güvenli yolla uygulandığından emin olması gerekir. Güvenlik değerlendirmelerinin bazıları, bölüm 4, yeni ilaçların değerlendirilmesinde tanımlandığı gibi literatürden yapılabilir. Bununla beraber, yeterli kalitede ve güvenli ilaç kullanımını sağlamada yardımcı olabilecek, bir İTK’nın dahil olması gereken, çok önemli 3 alan vardır. Bunlar : •

ilaçlı tedavi hatalarını izlemek ve bunlara çözüm üretmek,

•

ilaçlı kalitesini izlemek ve sağlamak

•

ilaç advers reaksiyonlarını izlemek ve çözümlemek

5.2 İlaçlı tedavileri izlemek ve bunlara çözüm üretmek Bir ilaçlı tedavi hatası, hastanın, doktorun yazdığı dozdan farklı ilaç almasından, hastane politikasından ve prosedürlerden kaynaklanabilir ve önlenebilir bir olaydır (AHSP 1999). Bu hatalar, kaynakların israf edilmesi kadar, tedavinin yetersizliğine ve 62

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

ilaç advers reaksiyonlarına de sebebiyet verebilir. Her yıl USA da ilaçlı tedavi hatalarından dolayı, tahminen 7000 ölüm vakası olmaktadır. (Philips and Christenfeld 1998). Bir diğer çalışmada, iki eğitim hastanesinde yatan hastaların %2 sinin, önlenebilir İAR nedeniyle yattığı ve hastane maliyetlerinin her girişte 4700 US$ olduğu ve kalışlarının da 4.6 gün uzadığı tespit edilmiştir ( (Bates et. Al 1997). İTK’nın fonksiyonlarından biri, meydana gelen ilaçlı tedavi hatalarını, mümkün olduğunca nadir olması için izlemek ve de raporlamaktır. Aşağıda reçeteleme, dağıtım ve hazırlama aşamasında olması muhtemel ve izlenmesi gereken hatalardan bazıları vardır: •

reçete edilen tedavinin verilmemesi

•

ilacın reçete edildiği gibi uygulanmaması

•

yanlış ilaç veya IV sıvı uygulanması

•

yanlış doz veya dozlam verilmesi

•

yanlış dozaj form verilmesi, örneğin merhem yerine damla

•

yanlış uygulama yolu

•

yanlış oranda uygulama, örneğin iv infüzyonlarda

•

yanlış zaman ve sıklıkta uygulama

•

yanlış uygulama süresi

•

dozun yanlış hazırlanması, süspansiyonları çalkalamama

•

bilinen alerjisi olan bir hastaya ilaç vermek

örneğin

yanlış

sulandırma,

İlacın uygulamadan önce reçetenin yeniden incelenmesi için bir eczacı, hemşire veya diğer bir doktorun varlığı, bu hatalardan bazılarını önleyebilir. Hata tespit edilir edilmez, bu kayda alınmak zorundadır ve doktor veya hemşire bilgilendirilmelidir. Tüm hatalar listelenmeli ve aylık olarak bir rapor sunulmalıdır. Bunu hatadan sorumlu doktor, hemşire veya eczacının adını belirtmeden ve yüzleştirme tarzında olmadan yapmak önemlidir. Raporda hataların sayısı, tipi, her bir hatayı rapor eden personel türü (eczacı, hemşire vb) ve departmanı yer almalıdır. İTK tüm ilaçlı tedavi hatalarını incelemeli ve (1) bireysel vakaları belirlemeli (2) sağlık sistemine, yönetime ve çevresel problemlere ( bu tip hatalara sebep olabilecek) uyan eğilim ve durumları tespit etmelidir. Tablo 5.2de, Zimbabve’de bir hastaneden , ilaçlı tedavi hatalarına ait örnek bir rapor görülmektedir. İTK nca çözüm üretilebilecek, ilaçlı tedavi hatalarıyla ilişkili, altı çizilen yaygın problemler •

Kişi başına düşen işin fazla olması ve yorgunluk

•

Tecrübesiz ve yetersiz eğitimli personel

63

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

Sağlık çalışanları arasında zayıf iletişim, kötü elyazısı ve emirler, yönermeler, kurallar

•

Çevresel faktörler, örneğin, zayıf aydınlatma, fazla gürültü, sıkça iş arasına girmeler, bölünmeler

•

İlacın reçeteleme, dağıtım ve uygulaması için sıkça ve karmaşık hesaplamalar

•

Çok miktarda TİL ilaçları ve dozaj formları ( örneğin enjektabllar); bunlar hataların çoğu ile ilintilidir

64

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Tablo 5.1 hataları

Zimbabve hastanesinde 1999 Eylül ayında rapor edilen ilaçlı tedavi

Tipi Klinik Kısa tanımlama

Rapor eden

A

C6

Heparin 10000u/100 ml yerine 15000u/ml Hemşire verilmiş

A

B4

Oflaksasin 400 mg tablet yerine 200 mg Doktor verilmiş

A

A4

Teofilin yükleme dozu 6mg/kg yerine 5mg/kg Eczacı verilmiş Tüm doz veya dozaj miktarı hataları

3 (% 42.9)

B

A2

Amoksilin günde 3 defa yerine 4 defa verilmiş Hemşire

B

C1

Furosemid 4 saatte bir yerine, 6 saatte bir Hemşire verilmiş

B

B3

Potasyum klorür 8 saatte bir reçetelenmişken, Eczacı 1000 saat, 1600 saat ve 2100 saat olarak işaretlenmiş Tüm zaman veya uygulama sıklığı hataları

C

A4

Klorpropamid yerine Klorpromazin verilmiş

Toplam

3 (% 42.9)

Eczacı

Gerçek ilaç hatası

1 (% 14.2)

Kaynak: Zimbabve Drug and Therapeutic Committee manual (1999). Anahtar: A;yanlış doz veya etkinlik, B; yanlış zaman veya aralık, C; yanlış ilaç

•

ilaç terminolojisi, ambalaj ve etiket karışıklıkları

•

etkin ilaç politikası ve prosedürlerinin olmaması

Özellikle hastanelerde ilaçlı tedavi hatalarının önlenmesi için bazı yollar: •

en iyi uygulamaları seçmek için doktorlar, hemşireler, eczacıların olduğu bir ortak karar grubu oluşturmak

•

ilaçlı tedavi hatalarını toplamak ve kaydetmek için cezalandırması olmayan bir sistem kurmak

•

IV sıvıların uygulanması, insülin heparin narkotikler gibi yüksek risk grubu ilaçların uygulanması ile ilgili kılavuz ve kontrol listeleri ile beraber yazılı prosedürler geliştirmek

65

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

İlaçları uygulamak için standart zaman ve sadece hastalar serviste oldukları zaman yapmak konusunda bir politika geliştirmek

•

İlacı uygulamadan önce hastanın kimliğini kontrol etmek

•

Telefon ve sözlü emirlere sadece acil durumlarda müsaade etmek

•

İlaç isimlerinin tam yazılması ve okunabilir el yazısı gerekliliği

•

Standardize edilmiş işaretlerin kullanımı gerekliliği

•

Doz ünitelerin tek tip yazılması, örneğin ‘µg’ değil ‘mcg’ , ‘gm’ değil ‘g’ kullanılması

•

1 den küçük değerler için 0 kullanılması ( .2 yerine 0.2 kullanmak) ve 1 den büyük değerler için 0 kullanımından kaçınmak ( 2.0 yerine 2 kullanmak)

•

Hasta tabelalarına ve reçetelere, ilaç uygulama yolunun ve direktiflerin tam yazılması gerekliliği( örneğin ‘günlük’, ‘gn’ değil )

•

İlaç isimlerinin tabelası ve reçetelere göründüğü veya duyulduğu gibi değil jenerik veya marka adı ile yazılması gerekliliği

5.3 İlaç Kalitesini İzlemek ve Sağlamak Düşük ilaç kalitesi sağlık bakımının altını kazar, yani gücünü zayıflatır ve pek çok ülkede bu durum oldukça yaygındır. İlaçları test etmek için kabul edilmiş kalite standartları pek çok farmakopede yayımlanmıştır; örneğin Amerikan, İngiliz, AB ve uluslar arası farrmakopeler. Kalite kriteri, saflık, potens, muntazam dozaj formu, biyoyararlanım ve stabilitedir. Kalitenin tüm bu yönleri, üretim aşamasını, ambalajlamayı, saklama ve diğer faktörleri etkiler. Düşük kalite, terapötik etki kaybına, toksik ve advers reaksiyonlara sebebiyet verebilir; bunun neticesinde de hasta zarar görür (hastanede yatışın uzaması, ilaç kaynaklı hastalıklar), aynı zamanda da sınırlı kaynakların israfına sebebiyet verir. Ürün kalitesi, bir Kalite Güvence Sistemi ile garanti altına alınabilir. Sistemin kısa tanımı aşağıdadır (MSH 1997, bölüm 18 ‘ İlaç temini için Kalite Güvence’ ve bölüm 24 ‘Sağlık tesislerinde ilaç yönetimi’; DSÖ1999a) •

Kalite Güvence, ilaçların hastaya kabul edilebilir etki ve güvenlikle ulaşmasını garanti eden sorumluluk ve aktivitelerin toplamıdır.

•

İyi Üretim Uygulamaları (GMP), kalite güvencenin bir parçasıdır ve ilaçların, ilaç otoritelerinin gerekli gördüğü uygun kalite standartları ile üretildiği ve kontrol edildiğinden emin olmayı sağlar.

66

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

Kalite Kontrol, GMP’nin bir parçasıdır ve ilaç örneklerinin spesifik kalite standartları ile karşılaştırma testleri burada yapılır. İlaç örneklerinin laboratuvar testleri üretim aşamasında üretici tarafından yapılır ( her seri için bir analiz sertifikası oluşturulur). Testler lisans alma sürecinde, ulusal ilaç ruhsat otoritesi tarafından devam ettirilebilir. Testler, daha sonra satın alan tarafından da (örneğin İTK) yaptırılabilir. Bu aşamada örnekleri uygun olmaması, düşük kalite çıkması, kötü üretim, saklama, taşıma koşulları gibi çok değişik sebeplere bağlı olabilir.

İlaçların yetersiz kalitede olmaları sadece genel olarak sağlık sistemini zayıflatmaz, terapötik etki eksikliği, ters etkilerde artış yoluyla ilaç politikalarını diğer açılardan da etkiler. Örneğin; bir İTK jenerik kullanma politikası uygulayamayabilir çünkü jenerik ilaçların iyi kalite ile kötü kalite arasında ayrımını yapamayabilir ve reçete yazanlar da tüm bu ilaçların kötü kalitede olduğuna inanırlar. İlaç kalite güvencesine pek çok birim dahildir örneğin ilaç ruhsat otoriteleri, yasal düzenleme birimleri, uygulama otoriteleri ve teftiş birimleri, ilaç satın alma birimleri, eczaneler ve reçete yazanlar (etkisizlik raporları ile). İTK, sağlık tesislerindeki tüm birimlerin koordinasyonuyla, üreticiler ve ilaç otoritesi birimleri ile bağlantı halinde olarak kullanılan ilacın kalitesini garanti edebilir. Hastane ilaç sistemin verimli yönetilmesi, ilaçların maliyetine deyecek kalitede olmasını sağlayacaktır. İTK, satın alma, saklama ve dağıtımla ilgili rehberlik etmek, prensipler önermek için hastane eczanesi ile yakın ilişkiler içinde çalışmalıdır. Temin etmekle ilgili uygulamalarda bir rehber veya kural yoksa, İTK eczaneye önerilerde bulunur bir uygulama planı ortaya koyar. İlaç kalitesi ve temininde eczacılar hayati rol oynar, onlar aynı zamanda hastaların etkili ve güvenli ilaç tedavisi almalarında reçete yazanların ortağıdır. Bununla beraber pek çok gelişmekte olan ülkede eczacının statüsü ve imajı daha düşüktür ve insan kaynaklarındaki gelişim düşünülünce, eczane ve eczacının statüsünün yükselmesi önemlidir.

67

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

5.3.1 Satın almada İTK’nın rolü İlaç kalitesinde satın alma uygulamalarının önemli rolü olabilir. İTK, satın alma işlerini yürüten bölümün yeterli ilaç kalitesi açısından sorumlu davrandığından emin olmak durumundadır. İTK zamanını satın alınacak listeye karar vermek için harcamaz, üyeleri genellikle, alınacak ilaçların fiyat incelemesini yapan satın alma komitesinin bir üyesi olmamalıdır. Sadece iyi satın alma prosedürlerinin uygulandığından emin olmak için izleme görevini yapmalıdır. Hastanenin ilaç bütçesini de içeren yıllık bütçesi hazırlık aşamasında İTK nah sunulmak zorundadır. DSÖ, UNICEF, UNFPA ve Dünya Bankası (WHO/ UNICEF/ UNFPA / WB 1999) iyi satın alma uygulamaları kriterleri üzerinde ham fikirdir ve kutu 5.1. de buna ilişkin hastane uygulamaları özetlenmiştir.

68

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

5.3.3 İlaç kalite problemlerinin izlenmesi ve analizi Yetersiz ilaç kalitesine ilişkin tüm raporların analizi ve izlenmesi İTK’nın çok önemli bir görevidir. Problem aşağıdaki şekilde sunulabilir: * sağlık personelinin raporladığı şekilde, üründe görülebilir bozulma, örneğin renk, koku, tat değişikliği *

terapötik etki eksikliği

*

ilaç advers reaksiyonları

Bir problem rapor edildiği zaman, problemin, üretim (sahte ilaç dahil), saklama, dağıtım, uygulama veya kullanıma mı bağlı olduğunu görmek için araştırılması gerekir (bkz. 5.4.3). Bu da aşağıdaki aşamaları içerir: •

Problemin tam olarak tanımlanması

69

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

Ürünün son kullanma tarihinin, ambalaj ve etiketinin gözle incelenmesi

•

İlacın temin edilmesi, saklanması ve dağıtımıyla ilgili bilgi edinmek

•

Ürünün nasıl uygulandığını gözlemek, örneğin, enjeksiyon tekniği, dağıtım prosesi, eğer doğrulama gerekirse hasta ile görüşme.

* Hastaya nasıl yaklaşıldığı gözlenmelidir. Örneğin, hipoglisemik bir ilacın etkisiz olduğu şeklindeki bir şikayet incelenirken, yapılabileceklerden biri hasta tabelasının kontrol edilmesi (1) ilaç nasıl reçete edilmiş, ve (2) düşük kan şekeri kontrolü hakkında kanıt nedir. Bir doktor, eğer kan veya idrarda şeker görülmemişse ilacın etkisiz olduğunu iddia edemez. * Ürünün analizi. İlaç belki ilk olarak basit (daha ucuz) testler kullanılarak analiz edilebilir, bu sahte ilaçları veya ona yakın kalitedeki ilaçları teşhis edebilir. Eğer ürün 70

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

böyle bir taramayı geçerse, kalitesine dair şikayetler sürüyorsa, yeterli ekipmanı olan bir laboratuvarda farmakope testlerine( daha pahalı) tabi tutulmalıdır. (bkz. 5.1. temel testler) *

İlaçlar düşük kalite bulunmuşsa ulusal ilaç otoritesine, rapor edilmeli

Terapötik indeksi dar veya kendi yapısından dolayı stabil olmayan ilaçlarda kalite problemlerinin daha ciddi olması muhtemeldir. Bu ilaçlar tablo 5.2. de listelenmiştir. Aynı ilaç başka bir firma tarafından üretildiği zaman biyoyararlanımında farklılıklara sahip olabilir ve bu yüzden biyoeşdeğer değildir. İlacın terapötik indeksi darsa bu ilaçlarda biyoeşdeğerlilikten emin olmak çok daha zordur. İlaç seçimi ve yönetiminde ilave bir kalite faktörü olarak, oral ilaçların farklı formlarının stabilitelerindeki değişikliğin düşünülmesi gerekir. Genel olarak konuşulan, katı dozaj formlarının likit olanlara göre, özellikle tropikal ve nemli iklimlerde, daha stabil olduğudur. Şuruplar ve enjektabl preparatlar toz şeklinde daha stabildir. Oral ilaçların stabilitesinin azalması : Tabletler Tablo 5.2

kapsüller

süspansiyonlar

şurup veya solüsyonlar

Potansiyel biyoyararlanım ve stabilite problemleri olduğu bilinen ilaçlar

Biyoyararlanım problemleri olanlar

Stabilite problemleri olanlar

Aminofilin

Gliseril trinitrat

Methotraksat

Asetil salisilik asit tabletleri

Ampisilin

Griseofulvin

Metildopa

Amoksilin tabletleri

Demir sülfat

Hidroklortiazid

Nitrofurantoin

Ampisilin tabletleri

Digitoksin

Isosorbit dinitrat

Östrojenler

Penisilin V tabletleri

Dihidroergotamin Karbamazepin

Prednisolon

Retinol tabletleri

Ergotamin

Kloramfenikol

Rifampisin

Parasetamol eliksiri

Eritromisin

Klorokin

Spironolakton

Penisilin V süspansiyonu

Fenitoin

Klorpromazin

Teofilin

Ergometrin enjeksiyonu

Furosemid

Kinidin

L-tiroksin

Metilergometrin enjeksiyonu

Glibensilamid

Levadopa

Varfarin

Kaynak: Managing Drug Supply (MSH 1997), p.273

5.4. İlaçların Güvenliği İlaçların güvenliği sağlık bakımı için kritik boyutta önemlidir. Bir İTK, ilaç güvenlik problemlerini önleme ve yönetmede kayda değer bir etkiye saip olabilir. Bunu şu yolla gerçekleştirir:

71

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

•

TİL ne önerilen yeni değerlendirmesi yapmak

•

Hastaların ilaç reçetelenmeden önce dikkatlice değerlendirildiğinden ve ilacı uygulayacak personelin uygun eğitiminden emin olmak yoluyla, oluşacak ilaç advers reaksiyonlarını önlemek

•

Ortaya çıkan ilaç advers reaksiyonlarını izlemek için İAR raporlarının düzenli incelenmesini de içeren sistem oluşturmak

•

Şüpheli İAR’nı değerlendirmek

•

İAR’nı ilaç otoritesine ve üreticiye raporlamak

•

İlaçlı tedavi hatalarını izlemek ve araştırmak

•

İlaç kalitesi ile ilgili problemleri izlemek ve araştırmak

ilaçların

ilaç

güvenliği

meselelerinde

literatür

5.4.1 Tanımlamalar Aşağıdaki tanımlamalar, 1991 yılında DSÖ Uluslararası İlaç İzleme Programına katılan ulusal merkezler tarafından benimsenmiştir. Daha detaylı bilgi DSÖ İşbirliği Merkezi’nden edinilebilir (WHO Collaborating Centre at Uppsala http//www.whoumc.org) Yan etki İnsanlarda, kullanılan normal dozda oluşan, beklenmeyen herhangi bir etkidir; bu etki ilacın farmakolojik özelliği ile ilgilidir. Bu etkiler pozitif veya negatif olabilir. Advers olay veya tecrübe Öngörülemeyen herhangi bir tıbbi olay; bir ilaçla tedavi esnasında ortaya çıkabilir fakat bu tedavi ile nedensel bir ilişkisinin olması gerekli değildir. İlaç Advers Reaksiyonu (İAR) Bir ilaca karşı, zararlı, beklenmeyen bir cevaptır ve insanlarda profilaksi, teşhis, hastalık tedavisi için veya fizyolojik fonksiyonların değiştirilmesi için normal dozda kullanımla ortaya çıkar. Beklenmeyen advers reaksiyon ise; şiddeti ve yapısı, ilacın prospektüsündeki, satış iznindeki bilgilerle paralel değildir veya ilacın karakterinden beklenen bir şey değildir. Ciddi advers reaksiyon, ilaçların insanlarda normal dozda kullanımında, herhangi bir tıbbi uygulamada ortaya çıkar: •

Ölümle sonuçlanır

•

Hastanede yatmayı gerektirir veya yatış süresini uzatır

•

Kalıcı, ciddi sakatlık veya güçsüzlüğe sebep olur

•

Yaşamı tehdit edicidir

72

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

Şüpheli advers reaksiyonlarda nedensellik (neden-sonuç) değerlendirmesi Bu, ilacın bir advers olaya sebep olma ihtimalini gösterir ve daha detaylı olarak kutu 5.3. de tanımlanmıştır. •

Kesin nedensellik – Bir klinik olay (laboratuvar anormalliklerini de içerir) ilacın uygulanması ile makul bir süreç içinde ortaya çıkar ve eşlik eden hastalık ya da diğer ilaç ve kimyasallarla ilişkilendirilemez. Beklenen klinik tepki, ilacın kullanımının bırakılması ile kanıtlanmak zorundadır ve eğer mümkünse, klinik cevabın tekrar kullanım ile yeniden oluştuğu kanıtlanmalıdır.

•

Kuvvetle olası veya muhtemel nedensellik – Bir klinik olay, ilacın alınmasını takiben makul süre içinde ortaya çıkar ve eşlik eden hastalık ya da diğer ilaç ve kimyasallarla ilişkilendirilemez. Beklenen klinik tepki, ilacın kullanımının bırakılması ile, ilacın tekrar kullanımı ile değil, kanıtlanmak zorundadır .

•

Olası nedensellik - Bir klinik olay, ilacın alınmasını takiben makul süre içinde ortaya çıkar , fakat eşlik eden hastalık ya da diğer ilaç ve kimyasallarla açıklanabilir. İlacın kesilmesine ilişkin bilgi olmayabilir veya net değildir.

73

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

5.4.2 İlaç Advers reaksiyonları İAR, daha fazla ilacın ortaya çıkması ve daha fazla insanın bunlara maruz kalması, nedeniyle, artan insidansı ile ciddi bir problemdir. ABD de, 1994 de yapılan prospektif bir çalışma, hastanede yatan hastaların 2,2 milyonunda İAR (%6,7 insidans) olduğunu ve bunların 106 000 tanesinin ölümle sonuçlandığını göstermiştir (Lazarou et al. 1998). Kutu 5.3 değişik tipte İAR'nı göstermektedir.

Bütün yeni ilaçlar pazara çıkmadan önce, sadece etkili değil güvenli de olduğunu kanıtlamak için anlamlı sayıda teste tabi tutulur. Yan etkisi ve advers reaksiyonları olmayan ilaç yoktur. Her ne kadar ürünlerin çoğu oldukça düşük insidansa sahipse de, bazıları nispeten yüksek advers reaksiyon insidansına sahiptir ve bu ölüme neden olabilir. Hatta en etkili ilaçlar, çok dikkatli doktorlarca reçete edilse de, bir miktar risk taşır. Örneğin oral polio aşısı dünya üzerinden bu hastalığı hemen hemen elimine etmiştir fakat çok nadir olarak polio vakasına rastlanabilir. Bu yüzden her ilaç

74

İlaç tedavi Kurulları ve Uygulama Klavuzu

risk ve yarara sahiptir, bunun dengede olması zorunludur ve bu da tedavi edilen hastalık, diğer problemler, yaş, cinsiyet gibi pek çok diğer faktöre bağlı olabilir. Tüm ilaçların pazara çıkmadan önce etki, güvenlik ve kalitesini saptamak için klinik çalışmasının yapılması gerekir. Bu tip çalışmalarda sadece en yaygın İAR yakalanır (>1 % insidans). Daha az yaygın olanlar (