Markus B. Specht Elena Spaude Alexandra Kaluza

Kurzintervention bei Insomnie (KI) Eine Anleitung zur Kurzzeitbehandlung von Ein- und Durchschlafstörungen

W. Kohlhammer GmbH

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1. Auflage 2014 Alle Rechte vorbehalten © W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Umschlag: Gestaltungskonzept Peter Horlacher

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart Print: ISBN 978-3-17-024187-9 E-Book-Formate: pdf: ISBN 978-3-17-024188-6 epub: ISBN 978-3-17-024189-3 mobi: ISBN 978-3-17-024190-9 Für den Inhalt abgedruckter oder verlinkter Websites ist ausschließlich der jeweilige Betreiber verantwortlich. Die­ W. Kohlhammer GmbH hat keinen Einfluss auf die verknüpften Seiten und übernimmt hierfür keinerlei Haftung.

Inhalt

Bevor Sie anfangen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  7 Vorbemerkungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   8 Teil 1 – Einführung in das Programm  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  9 1

Grundlagen: »Gesunder« Schlaf  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   11

1.1 Begriffserklärung: Schlaf  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Schlafforschung – ein historischer Überblick  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Schlafstadien und Schlafregulation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Schlaferfassung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Funktion des Schlafs  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

 11  12  13  17   20

Grundlegende Kennzeichen des »gestörten« Schlafs  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   21

2.1 Begriffserklärung: Schlafstörung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   21 2.2 Klassifikation von Schlafstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  23 3

Wichtige organisch bedingte Schlafstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   26

3.1 Schlafapnoe-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   26 3.2 Restless-Legs-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   27 3.3 Narkolepsie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  28 4

Insomnie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   29

4.1 Definition und Beschreibung der Symptomatik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Klassifikation und Diagnostik im Überblick  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Epidemiologie und Häufigkeitsverteilung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Ätiologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

 29  31  33  35

Therapie bei Insomnie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   41

5.1 Andere Trainingsprogramme  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  43 5.2 Grundlage des Manuals  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  44 Teil 2 – Das Manual  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  45 6

Erstkontakt mit dem Patienten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47

7

Erste Sitzung: Vermittlung der theoretischen Hintergründe  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  48

8

Zweite Sitzung: Erfahrungsaustausch und Personalisierung der Regeln  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   58

9

Dritte Sitzung: Kontrolle und Motivation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   65

10

Vierte Sitzung: Kontrolle und Reflexion über Veränderung und Motivation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   70

11

Literaturliste  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   77

12

Anhang  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   81

12.1 Kontaktbogen KI  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   82 12.2 Teilnahmebestätigung KI  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   84 12.3 Informationsmaterial zur Intervention KI  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   85 5

Inhalt

12.4   Schlafqualitäts-Fragebogen (PSQI)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   87 12.5   Insomnie Schweregrad Index (ISI-G)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   91 12.6   Berliner Fragebogen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   93 12.7   IRLS Fragebogen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   96 12.8  ESS-Fragebogen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   98 12.9   Das erste Schlafprotokoll  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   100 12.10  Das zweite Schlafprotokoll  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   101 12.11  Folienhandouts: Erste Sitzung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   102 12.12  Fragebogen »Schlafgewohnheiten«  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   110 12.13  Folienhandouts: Zweite Sitzung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   111 12.14  Folienhandouts: Dritte Sitzung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117 12.15  Das dritte Schlafprotokoll  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   120 12.16  Folienhandouts: Vierte Sitzung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   121 12.17  Das vierte Schlafprotokoll  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   125 12.18  Das Blanko-Schlafprotokoll  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   126 12.19  Feedbackbogen für die Teilnehmerinnen und Teilnehmer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   127 12.20  Abschlußbericht der Kurzintervention bei Insomnie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   128 13   Onlinematerial  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   129 13.1  Sitzungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   129 13.2  Handouts  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   129 13.3  Anhang  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   129

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Bevor Sie anfangen

Liebe Leserin, lieber Leser! Wie Sie wissen, sind Ein- und Durchschlafstörungen die am häufigsten vorkommende Schlafstörung in der Bevölkerung. Doch trotz des oft chronischen Verlaufs suchen nur wenige Betroffene professionelle Hilfe. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage nach niedrigschwelligen Therapieangeboten. Zusätzlich sind die bereits bestehenden Behandlungsangebote oft sehr zeitintensiv. Deshalb wurde die Kurzintervention bei Insomnie mit dem Ziel entwickelt, ein möglichst einfaches und gleichzeitig effektives Verfahren zur Therapie von Insomnie zur Verfügung zu stellen. Das vorliegende Manual basiert auf neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen bezüglich der Wirksamkeit schlafhygienischer Hinweise und konkreter Maßnahmen. Im Rahmen der bisherigen wissenschaftlichen Untersuchung des Programms zeigte sich, dass es bereits erlebbare und messbare Effekte auf den Schlaf mit sich bringt, wenn die Patientinnen und Patienten lediglich »einfache« Regeln einhalten und befolgen. Vor diesem Hintergrund und dem vergleichsweise geringen Aufwand der Intervention wird es Ihnen selbst möglich sein, in kurzer Zeit bei einer Vielzahl von Betroffenen Veränderungen und Verbesserungen des Schlafs zu erreichen und somit langfristig ihre Tagesbefindlichkeit zu steigern. An dieser Stelle möchten wir allen bisherigen Teilnehmern der Intervention herzlich für ihre Bereitschaft zur Mitwirkung danken. Durch sie war eine wissenschaftliche Überprüfung der Effektivität unserer Intervention m ­ öglich. Ein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. Wolfgang Hiller und Prof. Dr. h.c. Dr. med. Stephan Volk für ihre Unterstützung. Ein herzlicher Dank geht auch an unsere Familien für ihre Unterstützung. Wir freuen uns und bedanken uns bei Ihnen als Leserschaft, dass Sie sich für das Manual Kurzintervention bei Insomnie (KI) entschieden haben. Wir wünschen Ihnen ein angenehmes Arbeiten und viel Erfolg mit der Intervention. Mainz im Januar 2014 Markus B. Specht, Elena Spaude und Alexandra Kaluza

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Vorbemerkungen

Die Kurzintervention bei Insomnie (KI) ist ein Trainingsprogramm für Patienten mit akuten oder chronischen Ein- und Durchschlafstörungen, das in der Regel von Diplompsychologen, aber auch von psychologisch entsprechend vorgebildeten Angehörigen anderer Heilberufe durchgeführt werden kann. Durch sachliche Information und praktische Anwendung der besprochenen Inhalte wird eine Verbesserung des Schlafs angestrebt. Das Training ist zwar für die Behandlung in einer Patientengruppe entwickelt worden; es kann bei Bedarf aber auch problemlos in der Einzelbehandlung angewendet werden. Bei einer Selbstdurchführung sollte vorher durch einen Fachkollegen darauf geachtet werden, dass neben der Insomnie keine weitere relevante psychische oder organische Störung vorliegt. Die Patientengruppe sollte maximal sechs Personen umfassen, sofern der zeitliche Rahmen eingehalten werden soll. Die vorliegende Form ist eine Weiterentwicklung bisheriger Interventionsprogramme und berücksichtigt insbesondere den Anspruch, in kürzerer Zeit vergleichbare Effekte zu erzielen. Es ist spezifisch auf die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Insomnien ausgerichtet. Im Vergleich zu bestehenden Interventionen unterscheidet es sich vor allem durch die stark verkürzte Behandlungsdauer und die Fokussierung auf nur vier wesentliche Regeln in Bezug auf das Thema Schlaf. Denn das Training soll für die Betroffenen hauptsächlich Anleitung zur Selbsthilfe sein, sodass die gegebenenfalls parallel dazu stattfindende psychologische oder pharmakologische Therapie durch die Förderung der Eigeninitiative unterstützt wird. Eine weitere Anwendungsmöglichkeit besteht im Rahmen der Prävention von Ein- und Durchschlafstörungen. So kann die Intervention auch dazu herangezogen werden Wissen um gesunden Schlaf bereits vor dem möglichen Entstehen einer Schlafstörung zu vermitteln, um dadurch das Auftreten einer solchen Insomnie von vornherein zu unterbinden. Das Training ist nur auf die Behandlung von Schlafstörungen ausgerichtet; andere psychische Störungen, die mit der Schlafstörung in Verbindung stehen, werden dabei nicht behandelt. Hier ist im Einzelfall die Indikation für eine weiterführende psychotherapeutische Behandlung oder gar eine pharmakologische Therapie zu prüfen.

Zur Arbeit mit dem Programm Nachfolgend finden Sie im ersten Teil zunächst eine Einführung in die medizinischen und psychologischen Grundlagen des gesunden und gestörten Schlafs. Zudem werden Konzepte beschrieben, die teilweise der Erstellung des Programms zugrunde liegen. Im zweiten Teil folgt das eigentliche Manual mit detaillierten Handlungsanleitungen und Materialien für jede der vier Sitzungen der Kurzintervention. Für die Patienten gibt es zusätzlich Arbeitsmaterialien, mit deren Hilfe die Teilnehmerinnen und Teilnehmer die während der Gruppensitzungen dargestellten Inhalte zu Hause vertiefen und somit leichter in ihren Alltag integrieren können. Diese Materialien sowie die von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern auszufüllenden Schlafprotokolle und Fragebögen finden Sie als Anhang am Ende des Manuals und als Onlinematerial auf unserer Homepage www.kohlhammer.de. Es ist jeweils im Manual angegeben, wann auf die Materialien zurückgegriffen werden soll. Wir wünschen Ihnen und Ihren Patientinnen und Patienten viel Erfolg mit der Kurzintervention bei Insomnie und freuen uns über jede Rückmeldung von Ihnen.

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Teil 1 – Einführung in das Programm

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Grundlagen: »Gesunder« Schlaf

1.1 Begriffserklärung: Schlaf Das Wort »Schlaf« entstammt dem Altgermanischen und ist in seiner ursprünglichen Herkunft mit »schlapp werden« zu übersetzen (Borbély, 1987, S. 6–7). In der Literatur wird Schlaf als periodisch wiederkehrender, komplexer, hoch organisierter Zustand definiert, der durch unverkennbare Eigenschaften wie eine relative motorische Ruhe, eine verminderte sensorische Reagibilität und Bewusstseinslage gekennzeichnet ist (Fröhlich, 2002; Roehrs, 2000). Vordergründig wird Schlaf als ein der Erholung dienlicher Ruhezustand angesehen, in dem unser Tagesbewusstsein herabgesetzt wird, jedoch jederzeit wieder durch bedeutungsvolle Reize aktiviert werden kann und für unser Leben grundlegend ist (Dorsch, Häcker & Becker-Carus, 2004; Fröhlich, 2002; Roehrs, 2000). Seit jeher beschäftigt man sich in den verschiedensten Disziplinen mit der Phänomenologie des Schlafs. In der griechischen Mythologie wurde er als Bruder des Todes verstanden, im klassischen Drama »Romeo und Julia« als unglücklicher Scheintod inszeniert, in der Märchenwelt des Dornröschens verflucht und in der Schlafforschung vielseitig untersucht und diskutiert (Borbély, 1987). Bis ins 20. Jahrhundert wurde Schlaf in der Literatur als passiver und monotoner Zustand angesehen, der sich durch ein Abschließen von der Umwelt charakterisiert (Koella, 1988, S. 11–13; Penzel, 2005, S. 7–9). Heute weiß man, dass der Schlaf ein sehr vielseitiges Phänomen und keineswegs nur ein Zustand motorischer Ruhe und fehlender Reaktivität ist. Während die Körpertemperatur, die Atmungs- und Kreislaufaktivität gegenüber dem Wachzustand vermindert sind, kann es zeitgleich zu einem temporären Aktivitätsanstieg kommen, der sich in Augen-, Rumpf-, Gesichts- oder Gliederbewegungen widerspiegelt (Koella, 1988). Die dabei grundlegende Bewusstseinsveränderung bedeutet nicht, dass der Schlafende vollständig gegenüber den Sinnesreizen abgekapselt ist (Koella, 1988). Er ist trotzdem erweckbar und kann nach plötzlichem Erwachen wieder adäquat auf sensorische Reize reagieren, was die enorme adaptive Fähigkeit des Schlafs an äußere und innere Bedingungen veranschaulicht (Koella, 1988, S. 7, 8). Ein abgrenzbares Schlafzentrum konnte bisher jedoch nicht ausfindig gemacht werden, weshalb Schlafforscher davon ausgehen, dass der Wechsel zwischen Schlafen und Wachen, sowie die Zustände Schlaf und Wach selber durch eine Vielzahl neurobiologischer Systeme reguliert wird (Förstl, Hautzinger & Roth, 2006). Der scheinbar passive Ruhezustand ist demnach vielmehr ein dynamisch-periodischer Zustand, in dem wechselseitig sowohl hohe als auch niedrige Aktivitäten innerhalb verschiedener Systeme nebeneinander existieren und systematisch über den Schlafverlauf variieren (Koella, 1988, S. 11–13). Nahezu alle Definitionen aus der Literatur sprechen dem Schlaf letztlich zwei wesentliche Bedeutungen zu. Einerseits dient er der psychischen bzw. physischen Erholung und beeinflusst unter anderem die alltägliche Leistungsfähigkeit des Menschen, andererseits finden im Schlaf komplexe aktive Verarbeitungsprozesse zum Beispiel zur Gedächtnisbildung und neuronalen Umstrukturierung statt. In der Literatur wird Schlaf immer wieder als unerlässliche, wesentliche Voraussetzung für die menschliche Gesundheit und Leistungsfähigkeit im Alltag definiert und angesehen (Penzel, 2005). Die hohe Bedeutsamkeit, die ihm zugesprochen wird, zeigt sich unter anderem in der eindrücklichen Dauer, die der menschliche Organismus im schlafenden Zustand verbringt. Rund 27 Jahre eines durchschnittlichen Lebens, das heißt etwa ein Drittel seines Lebens »verschläft« der Mensch (Breuer, 2009; Backhaus & Riemann, 1996; Grewal & Doghramji, 2010). Dabei liegt die durchschnittliche Schlafdauer pro Tag in den westlichen Industrieländern bei etwas über sieben Stunden (Penzel, 2005). Andere Säugetiere brauchen weniger: Zum Beispiel benötigen Pferde nur vier Stunden Schlaf täglich, um sich zu erholen, Giraffen kommen sogar mit nur zwei Stunden Schlaf pro Tag aus (Breuer, 2009). Die Taschenmaus hingegen schläft täglich rund 20 Stunden und braucht demnach ganze 18 Stunden mehr Schlaf als die Giraffe, um erholt zu erwachen (Breuer, 2009). Folglich zählt sie zu den Langschläfern unter den Säugetieren (Breuer, 2009). Unterschiede in der Schlafdauer gibt es auch unter den Menschen. Es gibt Morgen- und Abendtypen, Kurz- und Langschläfer und solche, die regelmäßig einen Mittagsschlaf halten (Hajak & Rüther, 1995). Streng genommen lassen sich demnach kaum allgemeingültige Kriterien zur Definition des normalen Schlafs finden (Hajak & Rüther, 1995). Ein gesicherter Befund ist, dass sich die Schlafdauer mit zunehmendem Alter verändert (Hajak & Rüther, 1995; Penzel, 2005). Ein neugeborenes Baby schläft nach seiner Geburt bis zu 16 Stunden täglich (Penzel, 2005). Die Schlafdauer sowie 11