Insomnie Diagnostik und Therapie Hartmut Schulz FU Berlin, Biopsychologie, SoSe 2006 Seminar: Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen 5. Mai 2006

Definition der Insomnie • Insomnie ist gekennzeichnet durch eine Klage über Schlafschwierigkeiten • Beeinträchtige Befindlichkeit und Leistungsfähigkeit am Tage.

Leitlinie der Fachgesellschaft (2001)

Klinischer Algorithmus: Nicht-erholsamer Schlaf

The International Classification of Sleep Disorders, 2nd edition (2005)

ICSD-2

ICSD-2 I. II. III. IV. V. VI. VII.

Insomnie Schlafbezogene Atmungsstörungen Hypersomnien Zirkadiane Rhythmusstörungen Parasomnien Schlafbezogene Bewegungsstörungen Isolierte Symptome, Normvarianten und ungeklärte Befunde VIII. Andere Schlafstörungen

Klassifikation der Insomnien nach ICSD-2 • • • • • • • •

Anpassungs-Insomnie (Akute Insomnie) Psychophysiologische Insomnie Paradoxe Insomnie Idiopathische Insomnie Insomnie bei einer geistigen Störung Inadäquate Schlafhygiene Verhaltensbedingte Insomnie der Kindheit Insomnie durch Drogen oder andere Substanzen • Insomnie durch medizinische Bedingungen

Allgemeine Kriterien der Insomnie A. Klage über Einschlafen, Durchschlafen, verfrühtes Erwachen, nicht erholsamen Schlaf oder unzureichende Schlafqualität. B. Die Schwierigkeiten bestehen trotz adäquater Gelegenheit und Umstände für Schlaf. C. Mindestens eine der folgenden Beeinträchtigungen am Tage als Folge des gestörten Nachtschlafs müssen von dem Patienten angegeben werden:

Tagesbeeinträchtigung in Beziehung zur nächtlichen Schlafschwierigkeiten • Fatigue oder Unwohlsein (Malaise) • Beeinträchtigung von Aufmerksamkeit, Konzentration oder Gedächtnis • Soziale, berufliche oder schulische Beeinträchtigung • Störung der Stimmung oder Reizbarkeit • Tagesschläfrigkeit • Verringerung von Motivation, Energie oder Initiative • Neigung zu Fehlern oder Unfällen (Arbeit und Fahren) • Verspannung, Kopfschmerzen oder gastrointestinale Symptome als Folge des Schlafmangels • Sorgen oder Befürchtungen über Schlaf

Epidemiologie • Insomnie bei 10-15% der Bevölkerung • Anteil der >65jährigen liegt über 50% • Frauen häufiger betroffen als Männer • In >85% chronischer Verlauf (>2 Jahre) • 2/3 der Betroffenen gehen wegen der Schlafstörung nicht zum Arzt • Hohe Komorbidität mit psychiatrischen Erkrankungen (Zulley & Ohayon, 1998)

Häufigkeit von Untergruppen der Insomnie (amerikanische Schlaflabore, 1982) Diagnostische Kategorien Psychiatrische Störungen Psychophysiologisch Drogen- u. Alkoholabhängigkeit RLS u. schlafbezogene Myoklonien Keine insomnischen Auffälligkeiten Schlafapnoe-Syndrome Andere Insomnie-Bedingungen Medizinisch, toxisch, Umgebung Insomnie seit Kindheit

N

%

424 186 151 148 112 75 68 46 4

34,9 15,3 12,4 12,2 9,2 6,2 5,6 3,8 0,3

Coleman et al., JAMA, 1982, 247: 997-1003.

Diagnostische Verfahren • Schlafanamnese • Schlaffragebögen • Schlaftagebuch • Ambulante Meßverfahren • Aktometrie • Ambulante Polygraphie • Schlafpolygraphie (PSG) im Schlaflabor

Schlafanamnese • • • • • •

Einschlafdauer Durchschlafen/Schlafunterbrechungen Morgendliches Früherwachen Gesamtschlafzeit Gesamtbettzeit Schlaferholsamkeit

Schlafbeurteilung und Schlafmessung Erstgespräch

Schlafprotokoll

PSG

Schlaflatenz (Min.)

75

25

19,5

Schlafdauer (Min.)

240

360

392,5

Dauer Wachepisoden (Min.) Häufigkeit Aufwachen

45

30

4,3

2

1

8

Schlaparameter

(Paterok & Weglage, 1993)

Symptom- und Anamneseerhebung Erleben und Verhalten in der Nacht: • Vegetatives Arousal (Anspannung, Unruhe, Schwitzen, Herzrasen)

• Emotionales Arousal (Angst, Hilflosigkeit, Wut, Ärger)

• Kognitives Arousal (Grübeln, Gedankenkreisen, dysfunktionale Gedanken)

Symptom- und Anamneseerhebung Befinden am Tage: • • • •

Vigilanz (Müdigkeit, Schläfrigkeit) Konzentration und Leistungsfähigkeit Motivation und Antrieb Stimmung (depressive Verstimmung, Reizbarkeit, Aggressivität)

Symptom- und Anamneseerhebung Schlafverhalten: • Regelmäßigkeit der Bettzeiten • Schlafeffizienz (Schlafdauer / Bettliegezeit) • Schlafhygiene

Symptom- und Anamneseerhebung Verlauf / Biographische Angaben: • Zeitpunkt und Lebensumstände zu Beginn der Störung • Schläfertyp (gut/schlecht, Lang-/Kurz-, Morgen-/Abend-) • Schlafstörungen in der Kernfamilie • Entwicklung und Verlauf der Störung

Symptom- und Anamneseerhebung Verlauf / Biographische Angaben: • Verselbständigungsprozess (Abkoppelung der Störung von Erstursachen; fehlender Zusammenhang zwischen Tagesereignissen und Schlafqualität) • Eigenes Erklärungsmodell • Vorbehandlungen (medikamentös, nichtmedikamentös, paramedizinisch) • Selbstbehandlung (Alkohol, Schlafmittel) • Arztbesuche, Diagnosen

Ursachen für Einschlafstörungen Sekundäre Insomnie bei medizinischen Ursachen

Sekundäre Insomnie bei psychiatrischen Ursachen oder umgebungsbedingt

• Schmerzen u. Einschränkungen • ZNS-Erkrankungen

• Angst, allgemein

• Medikamente (Stimulanzien) • Andere Bedingungen

• Umgebungsbedingungen

• Angst, präpsychotisch

• Psychophysiologische Insomnie • Störungen der Schlaf-WachStruktur

(nach Hartmann, 1988)

Ursachen für Durchschlafschlafstörungen Sekundäre Insomnie bei medizinischen Ursachen

Sekundäre Insomnie bei psychiatrischen Ursachen oder umgebungsbedingt

• Schlafbezogene Atmungsstörungen • PLMS, RLS

• Depression

• Parasomnien

• Umgebungsbedingungen

• Medik., Drogen, Alkohol

• Störungen der Schlaf-Wach-Struktur

• Schmerzen

• Traumunterbrechung

• Psychophysiologische Insomnie

• Andere (z. B. ZNS, endokrinol., menopausal)

(nach Hartmann, 1988)

Persönlichkeit von Insomniepatienten Patienten mit Insomnie haben erhöhte Werte auf den MMPI-Skalen für: • Depression • Hysterie • Hypochondrie (Coursey et al., 1975)

Depression bei Insomnie 50

216 Patienten Kritischer Bereich für Depression

Frequency

40

70 Pat. (32,4%) mit leichter Depression; 54 Pat. (25,0%) mit klinisch relevanter Depression.

30

20

10

Mean = 13,1 Std. Dev . = 8,06 N = 217

0

0

10

20

30

40

bdi

(BDI: Beck Depressions-Inventar)

Insgesamt zeigten 57,4% der Patienten Anzeichen einer Depression. (eigene Daten)

(PPP-) Faktoren in der Entwicklung einer chronischen Insomnie • Prädisponierende Faktoren (predisposing) Langdauernde psychologische Störungen Psychophysiologische Übererregung („Hyperarousal“)

• Vorausgehende Faktoren (precipitating) Zeitverlauf (graduell oder plötzlich) Auslöser

• Aufrechterhaltende Faktoren (perpetuing) Falsche Bewältigungsstrategien (z. B. lange Bettzeiten) (Spielman & Glovinsky, 1997)

Hyperarousal • Somatisches Arousal erhöhte muskuläre Aktivität erhöhte kardiovaskuläre Aktivierung • Kognitives Arousal vermehrte kognitive Aktivität (z. B. Grübeln) geringere Schlafamnesie

Therapie der Insomnie

Zwei Therapiestrategien: 1. Pharmakologisch 2. Nicht-pharmakologisch

Pharmakotherapie der Insomnie

Benzodiazepin-Rezeptoragonisten Effekte auf die Struktur des Schlafes (adaptiert nach Steinberg, 1998) Schlafparameter BZD Schlafarchitektur dosisabhängig (z. B. REM-SchlafReduktioneduktion) Schlaflatenz reduziert Schlafdauer erhöht Schlafeffizienz erhöht Anzahl reduziert Wachepisoden

Zolpidem unverändert

Zopiclone unverändert

reduziert erhöht erhöht reduziert

reduziert erhöht erhöht reduziert

(Hauri, 1982)

6-K-Regeln für Medikamenteneinsatz bei der Behandlung der Insomnie • • • • •

Klare Indikation Kleinstmögliche Dosis Kürzester Zeitraum Kein abruptes Absetzen (cave: Rebound) Kontraindikationen (einschl. Ausschluß von Risikopatienten) • Kombination mit nichtmedikamentösen Verfahren

Rebound als therapeutisches und diagnostisches Problem

Fallbeispiel (Pat. I.F.): Fragestellung für die Untersuchung im Schlaflabor • Die Patientin leidet unter Tagesschläfrigkeit. Sie sieht sich nicht in der Lage, ihre Arbeit zu erledigen. • Schlafstörung: 2 bis 3 Mal pro Woche (unter Behandlung) • RLS (unter Behandlung) • Narkolepsie? • Hypersomnie?

Fallbeispiel (Pat. I.F.): Mehrfachmedikation Medikament Cymbalta Doxepin Levodopa Transtec-Pflaster Codiovan Falicard Pantozol, Motilium Oxybutynin-Pflaster Telfast

Indikation Depression Schlafstörung Restless Legs Syndrom (RLS) Rückenschmerzen Bluthochdruck Herzrhythmusstörung Übelkeit, Magenschmerzen Harndrang Milbenallergie

REM-Schlaf-Rebound

5 Tage nach Absetzen der Psychopharmaka

15 Tage nach Absetzen der Psychopharmaka

Verhaltenstherapie der Insomnie

Warum nicht-pharmakologische Behandlungsmaßnahmen? • Nachlassende Wirkung von Hypnotika bei längerer Gabe. • Studien zur Langzeitwirksamkeit fehlen. • Insomnien sind mit einem erhöhten Erregungsniveau („Hyperarousal“) assoziiert. Patienten können lernen, das Erregungsniveau zu senken.

Verhaltenstherapie bei Insomnie • Schlafhygiene • Entspannungstherapien • Kognitive Therapien • Abbau falscher Annahmen über den Schlaf • Stimuluskontrolle • Schlafrestriktion / Schlafkompression

Schlafhygiene

Jean Paul Dr. Katzenbergers Badereise (1809)

2. Bändchen, Werkchen I:

Die Kunst einzuschlafen Jean Paul zählt darin 14 Mittel für besseres Einschlafen auf und schreibt:

jean-paul_Johann Paul Friedrich Richter.jpg

„... sämtlich laufen sie in der Kunst zusammen, sich selbst Langeweile zu machen; eine Kunst, die bei gedachten, logischen Köpfen auf die unlogische Kunst, nicht zu denken, hinauskommt.“

14 Mittel für besseres Einschlafen

Jean-Paul_ruhend_1826_nach_Ernst_Förster.jpg

(Jean Paul schlafend, von Ernst Förster, 1826)

Das erste Mittel, das schon Leibniz als ein gutes vorschlug, ist Zählen. Töne, sagt Baco, schläfern mehr ein als ungegliederte Schälle. Auch Töne zählen oder werden gezählt. Vom zweiten Mittel ist das dritte nicht sehr verschieden, sich nämlich in gleichem Silbendreschen leere Schilderungen langsam innen vorzusagen, ...

Schlafhygiene: ein Vergleich Fischer- Schweis- L. R. Dreßing, Müller, Vogler Defroy heimer Müller Riemann Paterok (1918) (1925) (1940) (1959) (1994) (1999)

Schlafraum/Bett

X

X

X

X

-

X

Schlafzeit

X

X

X

X

X

X

Ermüdung

-

-

X

X

X

X

Tagschlaf

Ja

-

-

-

Nein

Abendruhe

X

X

X

-

-

Nein/ (Ja) X

Abendessen

X

X

X

X

-

X

Wecker

-

-

-

-

X

X

Schlafedukation

-

-

-

-

X

X

Muskelrelaxation (Jacobson 1974)

Prinzip:

Anspannen → Spannung kurz halten → längeres Entspannen

1. Muskelgruppe: 2. Muskelgruppe: 3. Muskelgruppe: 4. Muskelgruppe: 5. Muskelgruppe:

Arme Gesicht Nackenmuskulatur Rumpf Beine

Kognitive Therapie (Morin 1993)

• Identifizieren, überprüfen und Verändern von dysfunktionalen Annahmen über den Schlaf und Einstellungen zum Schlaf • Überprüfung von Annahmen über die Auswirkungen von (gestörtem) Schlaf auf das Alltagsleben. • Vermeidung von schlafinkompatiblem Verhalten.

Typische Gedanken von Schlafgestörten Annahmen über den „gesunden“ Schlaf: • Ein gesunder Schlaf dauert mindestens 8 Stunden. • Nächtliches Aufwachen ist immer ein Zeichen von schlechtem Schlaf. • Der Schlaf sollte die ganze Nacht über tief und fest sein.

Schlafprofil01.tif

Typische Gedanken von Schlafgestörten Annahmen über die Folgen von Schlafstörungen: • Wer zu wenig schläft wird krank oder verrückt. • Man kann am Tage nur leistungsfähig sein, wenn man in der Nacht vorher mindestens 7-8 Stunden geschlafen hat. • Wie man sich tagsüber fühlt, hängt ausschließlich von der Qualität des vorangegangenen Schlafes ab.

Schritte der kognitiven Therapie • Zu Beginn der Therapie Gedanken und Annahmen bewußt machen. • Gedanken daraufhin überprüfen, wie realistisch sie sind. • Negative unrealistische Gedanken durch realistische situationsangemessene Gedanken ersetzen.

Ein Beispiel Stellen Sie sich vor, daß Sie nachts um 23 Uhr zu Bett gegangen sind und um nach 3 Uhr wach werden. Welche Gefühle werden die folgenden Gedanken auslösen? „Ich habe schon dreieinhalb Stunden geschlafen“ „Ich habe erst dreieinhalb Stunden geschlafen“ „Ich habe noch vier Stunden, bis ich aufstehen muss“ „Ich habe nur noch vier Stunden, bis ich aufstehen muss“

Stimulus-Kontroll-Technik (Bootzin 1991)

• Ziel: Der Schlafraum und das Bett sollen mit Ruhe und nicht mit Aktivität assoziiert werden. • Beseitigen von aktivierenden Elementen aus dem Schlafzimmer (z. B. Fernsehen, Lesen oder Essen im Bett) • Beseitigen von aktivierenden Gedanken (z. B. Grübeln, Ärger, Sorgen)

4 Regeln der Stimulus-Kontroll-Technik 1. Regel: Gehen Sie erst dann zu Bett, wenn Sie ausreichend müde sind und das Gefühl haben, einschlafen zu können.

4 Regeln der Stimulus-Kontroll-Technik 2. Regel: Nutzen Sie Ihr Bett zu nichts anderem als zum Schlafen. Schauen Sie dort nicht fern, lesen Sie nicht, essen Sie nicht, telefonieren Sie nicht, grübeln Sie nicht, streiten Sie sich nicht mit Ihrem Partner/in. Ausnahme: Sexuelle Aktivitäten (aber nur, wenn diese von Ihnen „positiv“ erlebt werden).

4 Regeln der Stimulus-Kontroll-Technik 3. Regel: Wenn Sie ins Bett gehen, machen Sie bitte direkt das Licht aus. Wenn sie innerhalb von 10 Minuten nicht einschlafen können (sie sollen hierfür nicht etwa auf die Uhr sehen, sondern sich nach ihrem subjektivem Zeitgefühl richten), stehen Sie wieder auf und gehen Sie in einen anderen Raum. Suchen Sie sich dort eine ruhige Aktivität aus und gehen erst dann wieder zu Bett, wenn Sie sich ausreichend schläfrig fühlen.

4 Regeln der Stimulus-Kontroll-Technik 4. Regel: Wenn Sie innerhalb einer bestimmten Zeit dann immer noch nicht einschlafen können, stehen Sie wieder auf. Wiederholen Sie dies so oft wie nötig innerhalb einer Nacht. Tun Sie dies auch dann, wenn Sie plötzlich mitten in der Nacht aufwachen und nicht innerhalb von zehn Minuten wieder einschlafen können. Stehen Sie aber trotzdem jeden Morgen zur gleichen Zeit endgültig auf.

Schlafrestriktion (Spielman 1987, Müller & Paterok 1999)

• • • • •

Tagebuch führen Schlafeffizienz berechnen (Schlafzeit/Zeit im Bett) Schlaffenster festlegen Am Tage: Müdigkeit bekämpfen, Aktivitäten fördern Ziel der Schlafrestriktion: Innerhalb einer 610wöchigen Therapiephase eine kontinuierliche Schlafdauer von 5-5,5h zu ermöglichen. Im ersten Jahr nach der Therapie sollte dabei ein Liegezeit von 7h jedoch nicht überschritten werden.

Schlafrestriktion (Spielman 1987, Müller & Paterok 1999)

• Nach der ersten Woche berechnet man anhand der Schlafprotokolle die Schlafeffizienz und vergleicht den Wert mit dem aus der vorherigen Woche. Wenn die Schlafeffizienz zugenommen hat und >85% beträgt, wird das Schlaffenster um 15 Min. verlängert. Ist die Schlafeffizienz hingegen 5

Therapie-Effekt, PSQI-Gesamtscore (Schramm, 1995) PSQI-Gesamtscore

T1 = Therapiebeginn T2 = Ende der Therapiepahse A T3 = Ende der Therapiephase B FU3= Follow-up nach 3 Monaten FU12=Follow-up nach 12 Monaten

Therapie-Effekte, Meta-Analyse (Morin, 1994) Effektmaße: Schlaflatenz Wachliegen

Zwei Studien zur Auswirkung verhaltenstherapeutischer Maßnahmen bei Insomnie

Polysomnographie (PSG) und Schlaftagebuch im Vergleich

Therapiestudie von Paterok (1993) Stichprobe:

27 Patienten mit primärer Insomnie

Behandlung:

Verhaltenstherapie, 15 Sitzungen

Erhebungszeitpunkte:

Prä und 4 Mal post

Schlafdauer und Aufwachhäufigkeit vor und nach Therapie (Paterok, 1993)

SOL (Min.) TST (Min.) WASO (Min.) Anzahl Wachepisoden Schlafeffizienz (%)

PSG Tagebuch PSG Tagebuch PSG Tagebuch PSG Tagebuch PSG Tagebuch

Vor Therapie 19,5 25,0 392,5 399,5 36,0 17,8 8,0 1,0 84,0 -

Nach Therapie 12,8 15,0 360,0 360,0 30,0 25,0 7,5 1,0 91,0 * * p < 0,05

Therapiestudie von Verbeek and Sweere (1999) Stichprobe: 22 Patienten (13 w, 9 m) mit primärer Insomnie. Mittleres Alter: 44,1 Jahre Einschluß: SOL oder WASO > 30 Minuten Schlafeffizienz (SEI) < 85% in 3 oder mehr Nächten pro Woche Behandlung: Kognitive Verhaltenstherapie • Schlafhygiene • Stimuluskontrolle • Schlafrestriktion • Entspannungsübungen • Kognitive Therapie

Schlafdauer und Aufwachhäufigkeit vor und nach Therapie (Verbeek & Sweere, 1999) S O L (M in .) T S T (M in .) W A S O (M in .) A n zah l W ach S ch lafeffizien z (% )

PSG T ag eb u ch PSG T ag eb u ch PSG T ag eb u ch PSG T ag eb u ch PSG T ag eb u ch

Vor T h erap ie 18,5 77,7 407,1 255,1 43,2 63,7 10,2 1,6 83,0 49,5

N ach T h erap ie 9,5 29,2 384,8 321,8 17,8 39,3 5,8* 1,3 87,6 74,2* * p < 0,05

Therapiestudien bei älteren Patienten mit Insomnie

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen bei älteren Erwachsenen (Montgomery & Dennis, 2002)

• • • •

Meta-Analyse 6 Studien (randomisiert, kontrolliert) 224 Patienten mit Insomnie 80% oder mehr der Teilnehmer waren über 60 J. • Rekrutierung der Teilnehmer über Annoncen

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen bei älteren Erwachsenen (Montgomery & Dennis, 2002)

• • • • •

Therapieverfahren: Schlafhygiene / Edukation (Hauri 1991) Stimulus-Kontrolle (Bootzin 1991) Muskelrelaxation (Jacobson 1974) Schlafrestriktion (Spielman 1987)

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen bei älteren Erwachsenen (Montgomery & Dennis, 2002)

Outcome-Maße: • Schlafpolygraphie • Schlafbezogene Skalen (z. B. PSQI) • Funktions- u. Leistungsfähigkeit am Tage • Lebensqualität

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen bei älteren Erwachsenen (Montgomery & Dennis, 2002)

Ergebnisse: • Schlaflatenz: geringfügiger Effekt,