Informationen

zur

Herzauskultation

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Detering S Rörtgen D Version 1.1 11 Seiten

Herzauskultation

Auskultation, Perkussion und Palpation des Herzens Die kardiologische Untersuchung besitzt im Rahmen jeder Routineuntersuchung große Bedeutung. In allen medizinischen Fachrichtungen ist es daher essentiell, die Auskultation des Herzens zu beherrschen. Zu einer vollständigen kardiologischen Untersuchung gehören neben der Anamnese die Inspektion, die Palpation der präkardialen Thoraxwand, das Tasten der Pulse, die Herzperkussion und die Herzauskultation. Inhaltlicher Schwerpunkt dieses Skriptes ist die Herzauskultation.

1. Inspektion und Palpation In der Regel beginnt die kardiologische Untersuchung mit der Inspektion. Durch das genaue Betrachten der präkardialen Thoraxwand kann die Lage des Herzspitzenstoßes, also der kurzen frühsystolischen linksventrikulären Kontraktion, identifiziert werden. Um die Pulsationen einfacher sehen zu können, ist es sowohl bei der Inspektion als auch bei der folgenden Palpation hilfreich, seitlich einfallendes Licht zu verwenden. Nach abgeschlossener Inspektion, folgt die Palpation der vorderen Thoraxwand. Hierzu stellt sich der Untersucher auf die rechte Seite des Patienten und legt die Fingerspitzen flach oder seitlich auf den Thorax. Höhere Herztöne (erster und zweiter Herzton) können bei festem, tiefere Herztöne (dritter und vierter Herzton) bei leichtem Druck auf die Thoraxwand palpiert werden. Wichtige Palpationsareale, um die Ventrikelgrößen zu beurteilen,

sind der 2. ICR rechts / links

parasternal, der linke Sternumrand, der Apex und die Region unterhalb des Xyphoids. 2. ICR links parasternal: Region der Arteria pulmonalis. Technik: Zur Palpation den Patienten ausatmen lassen und bitten, den Atem kurz anzuhalten. Klinik: 1.

Hinweis auf eine Dilatation oder einen erhöhten Blutfluss ist eine verstärkte Palpation.

2.

Ist auch der zweite Herzton palpabel, liegt eine Druckerhöhung vor.

2. ICR rechts parasternal: Aortenregion. Technik: Zur Palpation den Patienten ausatmen lassen und bitten, den Atem kurz anzuhalten. Klinik: verstärkte Palpation bei 1.

Arterieller Hypertonie

2.

Dilatation der Aorta

3.

Aneurysmatischer Aorta

Linker Sternalrand (3.-5. ICR): rechtsventrikuläre systolische Kontraktion tastbar. Technik: Palpation bei Rückenlage des Patienten mit 30° angehobenem Oberkörper und in Atemruhelage, d.h. Patienten bitten, auszuatmen und kurz nicht zu atmen. Klinik: Skript Herz (2).doc Version 1.1 Seite 2 von 9

Herzauskultation

1.

Erhöhte Amplitude und Dauer deuten auf eine Druckbelastung des rechten Ventrikels hin.

2.

Starke Amplitudenerhöhung und keine Veränderung der Dauer sprechen eher für eine chronische Volumenbelastung.

Apex 4./5. ICR auf/medial der Medioklavikularlinie: Region des Herzspitzenstoßes, d.h. frühe systolische Kontraktion des linken Ventrikels palpabel. Technik: In Linksseitenlage des Patienten deutlicher. Gelingt es nicht sofort, den Herzspitzenstoß zu tasten, Patienten ausatmen und kurz Atem anhalten lassen. Anschließend erfolgt die weitere Palpation mit einem Finger. Klinik: 1.

Herzspitzenstoß lateral der Medioklavikularlinie deutet auf Herzvergrößerung/-verlagerung hin.

2.

Erschwertes Tasten des Herzspitzenstoßes bei Zwerchfellhochstand, Adipositas, Fassthorax, Schwangerschaft.

Qualitäten des Herzspitzenstoßes: Lokalisation, Durchmesser, Amplitude, Dauer 1.

Lokalisation:

In Rückenlage des Patienten. Angabe des Abstandes in cm von der vorderen Medianlinie. 2.

Durchmesser:

Normalerweise in Rückenlage 2,5 cm und nicht größer als ein ICR. Klinik: Durchmesser größer 3 cm in Linksseitenlage deutet auf eine linksventrikuläre Hypertrophie hin. 3.

Amplitude

Normalerweise niedrig, d. h. es fühlt sich an wie ein leichtes Klopfen. Klinik: Bei jüngeren Patienten darf die Amplitude erhöht sein. Ansonsten deutet eine erhöhte Amplitude auf Hyperthyreose, Anämie, Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz hin. 4.

Dauer

Die Dauer des Herzspitzenstoßes lässt sich durch Auskultation der Herztöne und gleichzeitiges Palpieren des Herzspitzenstoßes oder durch Beobachtung der Hebung des Stethoskopes feststellen. Normale Dauer des Herzspitzenstoßes beträgt ca. 2/3 der Systole oder weniger. Klinik: Eine Verlängerung des Herzspitzenstoßes mit erhöhter Amplitude ist das wichtigste Kriterium für eine linksventrikuläre Hypertrophie. Ist der Herzspitzenstoß verlängert, aber die Amplitude gering, liegt eher eine Dilatation des linken Ventrikels

vor.

Eine

Verschiebung

des

Herzspitzenstoßes

spricht

dagegen

eher

für

eine

Volumenbelastung des linken Ventrikels. Epigastrium/Region unterhalb des Xyphoids: Region des rechten Ventrikels. Technik der Palpation: Flache Hand auf das Epigastrium legen, zur linken Schulter gerichteten Zeigefinger unter Thorax drücken. Den Patienten einatmen lassen und kurz den Atem anhalten lassen. Durch die Nähe zur Pars abdominalis aortae ist es bei dieser Untersuchung sinnvoll, den Patienten einatmen und nicht ausatmen zu lassen, da so die Pars abdominalis aortae etwas von der Skript Herz (2).doc Version 1.1 Seite 3 von 9

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palpierenden Hand entfernt wird. Dadurch wiederum wird der störende Effekt der Pulsationen der Aorta abdominalis verringert und die Palpation des rechten Ventrikels einfacher. Klinik: Bei Lungenemphysem ist die Palpation eventuell nicht möglich. Die Herztöne sind in diesem Areal aber bei Lungenemphysem am deutlichsten zu hören. Liegt ein lautes (4/6), raues oder rumpelndes Herzgeräusch (bspw. Ventrikelseptumdefekt, Aortenstenose) vor, so kann dieses Vibrationen hervorrufen, welche an der präkardialen Thoraxwand als Schwirren zu tasten sind. Da die Vibrationen gut über Knochen fortgeleitet werden, lässt sich das Schwirren am besten durch einen Knochen tasten. Zur Palpation werden daher nicht die Fingerspitzen eingesetzt, sondern es wird der gesamte Handballen oder die Handfläche fest auf den Thorax aufgedrückt.

2. Auskultation Ein ruhiger, relativ abgeschirmter Untersuchungsraum ist bei Herzauskultation hilfreich. Vor der Auskultation des Herzens sollten die Hände und das Stethoskop angewärmt werden. Das Stethoskop besitzt einen Membranteil und einen Trichter ohne Membran. Mit dem Membranteil lassen sich besonders gut hohe Frequenzen (bspw. Perikardreiben, erster/zweiter Herzton) hören, mit dem Trichter dagegen eher niedrige Frequenzen (bspw. ein dritter oder vierter Herzton). Es muss jedoch beachtet werden, dass bei zu festem Druck auf den Stethoskoptrichter tiefe Töne nicht mehr gehört werden können. Ursache dafür ist, dass durch festen Druck auf den Trichter die darunter liegende Haut gespannt wird und sich funktionell wie eine Membranglocke verhält. Indem also der Druck auf den Trichter variiert wird, lassen sich relativ sicher gehörte Töne/Geräusche als tief oder hoch einstufen, da tiefe Töne bei stärkerem Druck auf den Trichter verschwinden. Technik: Der Untersucher steht neben dem Patienten. Für die Herzauskultation sind generell drei Patientenpositionen wichtig: 1.

Rückenlage mit um 30° angehobenem Oberkörper

2.

Linksseitenlage

3.

Sitzend, vorn übergebeugt

und in Atemruhelage nach Exspiration auskultieren. In Linksseitenlage werden vor allem Mitralklappengeräusche verstärkt. Die Position, bei der der Patient mit nach vorn gebeugtem Oberkörper sitzt, eignet sich gut, um aortale Geräusche (insb. Aorteninsuffizienz) besser zu hören. Auskultationsareale: Vor allem bei geringer klinischer Auskultationserfahrung ist es sinnvoll, bei der Auskultation dem einfachen Merksatz „Anton Pulmonalis trinkt Milch um 22:45 Uhr“ zu folgen. Dabei steht A für die Aortenklappe, P für die Pulmonalklappe, T für die Trikuspidalklappe und M für die Mitralklappe. Die Uhrzeit 22:45 gibt die ICR`s an, in denen die bestimmten Klappen besonders gut zu hören sind. Auskultation der Aortenklappe also im 2. ICR rechts parasternal, der Pulmonalklappe im 2. ICR links parasternal, der Trikuspidalklappe im 4. ICR rechts parasternal und der Mitralklappe im 5. ICR links parasternal. Beachten sollte man jedoch, dass an den Auskultationsarealen des Merksatzes auch Geräusche mit anderem

Ursprung

zu

hören

sind.

Daher

sollte

immer

auch

die

Umgebung

und

das

Ausstrahlungsgebiet der Herzgeräusche/töne auskultiert werden, um ein gehörtes Herzgeräusch relativ sicher einer Herzregion zuordnen zu können. Skript Herz (2).doc Version 1.1 Seite 4 von 9

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Weiterhin sind der Erb`sche Punkt im 3. ICR links parasternal und die Karotiden (evtl. fortgeleitetes Strömungsgeräusch der Aortenklappe) zu auskultieren. Deutung: Besonders wichtig ist die Einordnung der Töne in den Herzzyklus und die anatomische Lokalisation dieser. Bei schwerer Differenzierung zwischen Systole und Diastole ist es vorteilhaft, zeitgleich den Radialispuls, oder den Karotispuls zu palpieren, um die Herztöne zeitlich in den Herzzyklus einordnen zu können

3. Herztöne Die Herztöne lassen sich generell einteilen in Klappenschlusstöne, Klappenöffnungstöne, diastolische Extratöne. Klappenschlusstöne sind der erste (dunkel) und zweite (heller und kürzer) Herzton. Ursache des ersten Herztones ist der Schluss der Mitral- und Trikuspidalklappe und die Anspannung des Ventrikels. Der erste Herzton wird daher oft als Anspannungston bezeichnet. Grund für den zweiten Herzton ist der Schluss der Aorten- und Pulmonalklappe. Beurteilung des ersten und zweiten Herztones erfolgt nach Lautstärke und Spaltung. Der erste Herzton ist meist links parasternal gespalten. Auch der zweite Herzton ist physiologischerweise in eine aortale und eine pulmonale Komponente gespalten. Dabei liegt der aortale meist vor dem pulmonalen Klappenschlusston, da die Aortenklappe aufgrund der höheren Druckverhältnisse vor der Pulmonalklappe schließt. Zur Beurteilung der Spaltung des zweiten Herztones wird der Patient gebeten erst ruhig und anschließend vertieft zu atmen. Durch die verstärkte Inspiration wird der thorakale Druck negativ, die diastolische Füllung des rechten Ventrikels kurzzeitig gesteigert und die Spaltung des zweiten Herztones hörbar. Klinik: 1.

verstärkte Spaltung des zweiten Herztones bei Rechtsschenkelblock.

2.

atemunabhängige Spaltung des zweiten Herztones bei ASD und Pulmonalstenose.

3.

umgekehrte Spaltung, d.h. Pulmonalkomponente liegt vor aortaler Komponente bspw. bei Aortenstenose.

Klappenöffnungstöne

entstehen, wenn die Öffnung der Mitral- oder Trikuspidalklappe bspw.

durch Stenosen eingeschränkt ist. Eine Trikuspidalklappenstenose ist allerdings sehr selten. Diastolische Extratöne werden als dritter und vierter Herzton bezeichnet. Ein leiser Ton über der Mitralregion direkt nach dem zweiten Herzton entspricht dem drittem Herzton und ist Zeichen einer Mitralinsuffizienz oder einer Hyperthyreose. Ist der Ventrikeldruck erhöht, entsteht ein leiser, tiefer vierter Herzton direkt vor dem ersten Herzton.Bei Kindern, Jugendlichen und Sportlern sind diastolische Füllungstöne physiologisch.

4. Herzgeräusche Ursache von Herzgeräuschen sind Wirbelbildungen. Diese entstehen bei Verengungen, also Stenosen von Herzklappen oder bei unvollständigem Schluss, also einer Insuffizienz der Herzklappen. Die Einteilung eines Herzgeräusches erfolgt nach der Geräuschart, der Lautstärke, der zeitlichen Einordnung in den Herzzyklus, dem Punctum maximum und der Fortleitung vom Punctum maximum.

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Geräuschart: Unterteilung in vier verschiedene Geräuscharten, nämlich Descrescendo, Crescendo, spindelförmiges oder bandförmiges Geräusch. Bei einem Crescendo Geräusch nimmt die Lautstärke zu (). Dagegen wird ein Descrescendo Geräusch leiser (). Unter einem spindelförmigen Geräusch wird ein Crescendo Descrescendo Geräusch verstanden, d. h. die Lautstärke steigt zunächst an und fällt anschließend wieder ab (). Ein Geräusch mit konstanter Lautstärke heißt bandförmiges Geräusch (▬). Lautstärke: Die Lautstärke eines Herzgeräusches wird von 1/6 (sehr leise) bis zu 6/6 (sehr laut) angegeben. 1/6

sehr schwer zu hörendes Geräusch, nicht in allen Positionen des Patienten hörbar

2/6

leise, dennoch sofort hörbar

3/6

mittellaut, aber ohne Schwirren

4/6

laut, mit Schwirren

5/6

sehr laut, bereits hörbar wenn nur der Stethoskoprand aufliegt

6/6

sehr laut, ohne Stethoskop zu hören

Zeitliche Einordnung in den Herzzyklus: Unterscheidung zwischen einem Systolikum, welches zwischen dem ersten und dem zweiten Herzton auftritt und einem Diastolikum, welches zwischen dem zweiten und dem ersten Herzton zu hören ist. Dabei ist es wichtig, sich zu merken, dass ein Diastolikum

immer

pathologisch

ist,

ein

Systolikum

dagegen

sowohl

bei

einer

Herzklappenerkrankung aber auch bei Gesunden auftreten kann. Systolikum:

Es

werden

mittelsystolische,

holosystolische

und

spätsystolische

Geräusche

unterschieden. Beginnt ein systolisches Geräusch nach dem ersten Herzton, hört aber schon vor dem zweiten Herzton auf, wird von einem mittelsystolischen Geräusch gesprochen. Diese sind meist auf den Blutfluss durch Aorten- oder Pulmonalklappe zurückzuführen. Ein holosystolisches Geräusch reicht ohne Pause vom ersten Herzton bis zum zweiten Herzton. Ursache

solcher

holosystolischer

Geräusche

ist

meist

eine

Insuffizienz

von

Mitral-

oder

Trikuspidalklappe. Spätsystolische Geräusche beginnen in der Mitte der Systole, also nicht direkt nach dem ersten Herzton,

und

reichen

bis

zum

zweiten

Herzton.

Beispiel

für

ein

Spätsystolikum

ist

der

Mitralklappenprolaps. Diastolikum: Es werden früh-, mittel- und spätdiastolische Geräusche unterschieden. Unmittelbar nach dem zweiten Herzton beginnende und vor dem ersten Herzton wieder endende Geräusche sind frühdiastolisch.

Diese

treten

meist

bei

insuffizienter

Aorten-

oder

Pulmonalklappe

auf.

Mitteldiastolische Geräusche fangen nach dem zweiten Herzton an, verschwinden anschließend wieder oder setzen sich in ein spätdiastolisches Geräusch fort, welches normalerweise in der Mitte der Diastole beginnt und bis zum ersten Herzton reicht. Ursache für mittel- und spätdiastolische Geräusche sind meist Stenosen der AV- Klappen. Punctum maximum (P. m.) beschreibt das Areal, in welchem das Herzgeräusch am besten zu hören ist. Die Lokalisation des P.m. ist beschreibar durch Angabe von ICR, Lage zum Sternum oder Abstand zur Medianlinie. Weiterhin wird die Fortleitung vom P. m., Tonhöhe (tief, mittel, hoch) und Klangcharakter (bspw. rau, rumpelnd, maschinenartig, gießend) untersucht. Skript Herz (2).doc Version 1.1 Seite 6 von 9

Herzauskultation

Details einiger wichtiger Herzgeräusche:

Herzzyklus

Geräuschart

P.m.

Besonderheiten/Fort-leitung

Aortenstenose

Mittel- Holosystolikum

spindelförmig

Erb, über Aortenregion

in Karotiden; bis Herzspitze, oft mit Schwirren, am besten beim sitzenden vorn übergebeugten Patienten

Aorten-insuffizienz

Diastolikum (früh)

Decrescendo

Erb

am besten beim sitzenden vorn übergebeugten Patienten

Mittelsystolikum

spindelförmig

Aortenisthmusstenose

Spätsystolikum

CrescendoDescrescendo

3./4. ICR li. Prasternal

Ausstrahlung paravertebral links dorsal

Mitralstenose

Diastolikum

Mitralöffnungston, dann Descrescendo, bei SR anschließendes spätdiast. Crescendo

Herzspitze

verstärkt durch Linksseitenlage, verstärkter erster Herzton, eventuell früh diastolisches Graham Steel Geräusch durch fkt. Pulmonalinsuffizienz (Klappenring dilatiert), Trichter verwenden

Mitralinsuffizienz

Holosystolikum

bandförmig

Herzspitze

Fortleitung in linke Axilla, in Linksseitenlage besser hörbar, leiser erster Herzton, dritter Herzton wegen starker Ventrikeldehnung

Pulmonalstenose

Mittelsystolikum

spindelförmig

2. ICR li. parasternal

pulmonaler Klick kurz nach erstem Herzton, Spaltung des zweiten Herztones wegen späterem Schluss der Klappe

Trikuspidal-stenose

Mittel-/ Spätdiastolikum

Trikuspidalinsuff.

Holosystolikum

Trikuspidalöffnungs-ton, Descrescendo und spätdiastolisches Crescendo bandförmig

Vorhofseptumdefekt

Mittelsystolikum

Ventrikelseptumdefekt

KLINIK

zusätzliches leises Geräusch wegen relativer Aortenstenose

sehr selten isoliert, eher in Kombination mit Mitralstenose

4./5. ICR li.

Lautstärke verändert sich mit Inspiration

spindelförmig

2./4. ICR li. parasternal

Spaltung des zweiten Herztones

Holosystolikum

spindelförmig

3./4. ICR li. Parasternal

je kleiner der Defekt, desto stärker die Turbulenzen, desto lauter das Geräusch; weite Ausstrahlung, mit Schwirren

Offener Ductus arteriosus

Systolikum und Diastolikum

beide bandförmig

2. ICR li. parasternal

evtl. Fortleitung in den Rücken paravetebral links, Maschinengeräusch

Fallot Tetralogie

Systolikum

spindelförmig

3./4. ICR li. parasternal

evtl. kein zweiter Herzton

Hypertrophe Kardiomyopathie

Holosystolikum

spindelförmig

3./4. ICR li.

Ausstrahlung zur Herzspitze, dritter und vierter Herzton, beim Pressen verstärkt

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5. Checkliste zur praktischen Durchführung 1. Vorbereitung



Händedesinfektion vor der Untersuchung nicht vergessen!



hilfreich: seitlich einfallendes Licht



relativ ruhiger Untersuchungsraum

2. Inspektion



Lage des Herzspitzenstoßes ermitteln

3. Palpation



Untersucher steht auf rechter Seite des Patienten



Fingerspitzen flach/seitlich auf den Thorax legen



fester Druck  1./ 2. Herzton



leichter Druck  ev. ein 3./4. Herzton



Palpationsareale: Palpation in Atemruhelage nach Exspiration -

2. ICR re/li parasternal Aorta-/ Pulmonalregion

-

linker Sternumrand rechter Ventrikel

-

Apex Herzspitzenstoß (Lokalisation, Durchmesser, Amplitude, Dauer)

-

Epigastrium rechter Ventrikel Ausnahme: Palpation mit zur linken Schulter gerichtetem Zeigefinger in Atemruhelage nach Inspiration wg. Pars abdominalis aortae



Schwirren? Um ein Schwirren zu tasten, Handballen fest auf den Thorax drücken

4. Perkussion

5. Auskultation



von links lateral beginnenHerz- Lungen- Grenze ermitteln



Perkussion von kranial (2. ICR) aus abwärts ergänzen



relative/absolute Herzdämpfung bestimmen



Lungen- Leber- Grenze bestimmen



gewinnt Bedeutung, wenn Herzspitzenstoß nicht tastbar ist



Untersucher steht auf der rechten Seite des Patienten



Stethoskop und Hände anwärmen



Patientenpositionen im Lauf der Untersuchung: -

Rückenlage mit um 30° angehobenem Oberkörper

-

Linksseitenlage (Mitralklappengeräusche)

-

Sitzenden

Patienten

nach

vorne

überbeugen

lassen

(aortale

Geräusche) 

Auskultation der Areale nach dem Merksatz „Anton Pulmonalis trinkt Milch um 22:45 Uhr“



anschließende Auskultation von Erb und den Karotiden



Beurteilung: -

Einordnung der Herztöne in den Herzzyklus

-

Paralleles Palpieren des Herzspitzenstoßes oder des Karotispulses falls zeitliche Einordnung schwierig ist



Sind die Herztöne rein und rhythmisch oder gibt es Herzgeräusche?

Herzgeräusch definieren über Geräuschart, Lautstärke, zeitlichen Bezug zum Herzzyklus,

Punctum

maximum,

Fortleitung

vom

Punctum

maximum,

Klangcharakter und Tonhöhe

6. Literaturverzeichnis [1] Gerd Herold, Innere Medizin, Gerd Herold, Köln, 2006 [2] Hermann S. Füeßl, Martin Middeke, Anamnese und klinische Untersuchung, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2005 [3] Lynn S. Bickley, Bates großes Untersuchungsbuch, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2000 Skript Herz (2).doc Version 1.1 Seite 8 von 9

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