Service Servicefür fürSie Sieund undihre ihrePraxis Praxis Liebe LiebePatientin, Patientin,lieber lieberPatient, Patient, die dieHealth HealthAG AGunterstützt unterstütztIhre IhrePraxis Praxisbeim beimManagement Managementder der Patientenrechnungen. Patientenrechnungen.Dafür Dafürbenötigen benötigenwir wirIhre Ihreunterschrift unterschrift auf aufunserer unsererEinwilligungserklärung, Einwilligungserklärung,die dieSie Sieetwa etwaeinmal einmaljährjährlich lichvom vomPraxispersonal Praxispersonalausgehändigt ausgehändigtbekommen. bekommen. Wir Wirversichern versichernIhnen, Ihnen,dass dasswir wirIhre IhreDaten Datengemäß gemäßBundesBundesdatenschutzgesetz datenschutzgesetzvertraulich vertraulichbehandeln. behandeln.Sie Siewerden werdennicht nicht zuzuWerbezwecken Werbezweckenweitergeleitet. weitergeleitet. unser unserService Servicefür fürPatienten: Patienten:Gern Gernkönnen könnenSie Siedie dieKosKosten tenIhrer IhrerBehandlung Behandlungininbequemen bequemenRaten Ratenbegleichen. begleichen.Bei Bei einer einerLaufzeit Laufzeitvon vonbis biszuzuzwölf zwölfMonaten Monatenististunsere unserePatientenPatientenRatenzahlung Ratenzahlungsogar sogarzinszins-und undgebührenfrei. gebührenfrei.

ee linlin e eonon n nSiSi rere baba inin rere VeVe g:g: unun hl za za enen hl Rat leleRat elel dudu vivi didi rereinin IhIh ee d l. l.d a a rt rt o o pp nn tete enen titi aa pp nn eiei .m.m ww ww ww

Informationen Informationen zur zur Patienten-Ratenzahlung Patienten-Ratenzahlung

health healthAgAg Lübeckertordamm Lübeckertordamm1–3 1–3 20099 20099Hamburg Hamburg

Tel. Tel.040 040524 524709-000 709-000 Fax Fax040 040524 524709-020 709-020

[email protected] [email protected] www.healthag.de www.healthag.de

160302/PRZ12Mon/HAG/BD 160302/PRZ12Mon/HAG/BD

T ET E AA NN OO 12 12MM E R R F F S S IE!I ! I NI N ZZ

Drei Drei Schritte Schritte zur zur bequemen bequemen Patienten-Ratenzahlung Patienten-Ratenzahlung

2.2.Sobald Sobalduns unsIhr IhrAntrag Antragvorliegt, vorliegt,erhalten erhaltenSie Sievon vonuns unseine eine Vereinbarung Vereinbarungfür fürdie diegewünschte gewünschteRatenzahlung. Ratenzahlung.Wenn WennSie Sie einverstanden einverstanden sind, sind, senden senden Sie Sie uns uns diese diese bitte bitte innerhalb innerhalb von von14 14Tagen Tagenunterzeichnet unterzeichnetzurück. zurück. 3.3.Mit Mit Ihrem Ihrem schriftlichen schriftlichen Einverständnis Einverständnis buchen buchen wir wir die die monatliche monatlicheRate Rateper perLastschrift Lastschriftvon vonIhrem IhremKonto Kontoab. ab.

Sie Sie haben haben Fragen? Fragen? unser unser Patientenservice Patientenservice hilft hilft Ihnen Ihnen gern gern weiter. weiter. Sie Sie erreichen erreichen unsere unsere Mitarbeiter Mitarbeiter am am besten besten per perE-Mail E-Mailunter [email protected] [email protected] odertelefonisch telefonischunter unter 040 040524 524709-000. 709-000.

Ihre IhrePraxis: Praxis:

Praxisstempel Praxisstempel

Bitte ausfüllen ausfüllen und und entweder entweder in in der der Praxis Praxis Bitte abgeben, per Fax an 040 524 709-020 709-020 abgeben, per Fax an 040 524 senden oder im im Fensterkuvert Fensterkuvert an an folgende folgende senden oder Adresse Adresse schicken: schicken:

Voraussetzung: Voraussetzung:Ihre IhrePraxis Praxishat hatuns unsIhre IhreRechnung Rechnungbereits bereits übermittelt. übermittelt.Erst Erstdann dannkönnen könnenwir wirIhnen Ihnengern gernein einAngebot Angebot erstellen. erstellen.

health health Ag Ag Patientenservice Patientenservice Lübeckertordamm 1–3 1–3 Lübeckertordamm 20099 Hamburg Hamburg 20099

1.1.Beantragen BeantragenSie SieIhre IhreRatenzahlung Ratenzahlungam ambesten bestenonline onlineunter unter www.meinpatientenportal.de. www.meinpatientenportal.de.Alternativ Alternativkönnen könnenSie Sieden den Antrag Antrag auf auf diesem diesem Flyer Flyer ausfüllen. ausfüllen. Trennen Trennen Sie Sie dann dann die die Karte Karteab abund undgeben gebenSie Siediese diesedem demPraxispersonal Praxispersonaloder odersensenden denSie Sieuns unsdie dieKarte Kartedirekt direktzu. zu.

Antwortkarte Antwortkarte

Zahlen Sie so, dass Sie sich dabei wohlfühlen Wir bieten Ihnen zwei Varianten für eine Ratenzahlung an. Sobald Sie Ihre Rechnung von uns erhalten haben, können Sie Ihr bevorzugtes Modell mit uns vereinbaren. Voraussetzung ist eine monatliche Mindestrate von 50 Euro. Variante 1 Wenn Sie Ihre Rechnung innerhalb von zwölf Monaten in zwölf Raten gleicher Betragshöhe bezahlen, entstehen Ihnen keine Kosten. Ihre Ratenzahlung können Sie wahlweise zum 1. oder 15. eines Monats leisten. Die erste Rate muss innerhalb von 30 Tagen nach Rechnungsdatum bei uns eingehen. Variante 2 Für Raten mit einer Laufzeit von mehr als zwölf Monaten (maximal 48 Monate) berechnen wir ab der ersten Rate einen Zinssatz von 9,9 % p. a. zuzüglich einer Bearbeitungsgebühr in Höhe von 1,5 % auf den offenen Rechnungsbetrag.

HealthProtector Zusätzliche Sicherheit: Mit der Erstellung Ihrer individuellen Ratenzahlungsvereinbarung werden wir Ihnen optional den HealthProtector anbieten. Diese Versicherung übernimmt die Bezahlung Ihrer Raten bei Arbeitslosigkeit (für Arbeitnehmer), Krankenhausaufenthalt (für Selbstständige), Arbeitsunfähigkeit oder im Todesfall. Voraussetzung: Laufzeit der Ratenzahlung mindestens 9, maximal 48 Monate sowie ein Mindestrechnungsbetrag von 500 Euro.

Antrag auf Ratenzahlung

SePA-lastschriftmandat

Bitte vollständig und in DRucKBucHSTABEn ausfüllen. RechnungSnuMMeR

HEALTH AG | LÜBEcKERTORDAMM 1–3 | 20099 HAMBuRG Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 87 ZZZ 00000024884 Mandatsreferenz: erhält der Zahlungspflichtige zu einem späteren Zeitpunkt, und zwar mit seiner Vorabinformation (Pre-notification) zum Lastschriftverfahren.

AngAben ZuR PRAxiS

Ich ermächtige die EOS Health Honorarmanagement AG, kurz Health AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Health AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

name, Ort PeRSönliche AngAben

Vorname und name (ggf. Geburtsname)

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Geburtsdatum und Geburtsort

Vorname und name (Kontoinhaber)

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort Dort wohnhaft seit

Jahren Postleitzahl und Ort

Frühere Anschrift (bei Wohnsitzwechsel innerhalb der letzten drei Jahre)

Land

Telefon (privat oder geschäftlich)

Kreditinstitut (name)

____|__|__|___

E-Mail

BIc

__|__|____|____|____|____|__

Beruf (derzeit ausgeübte Tätigkeit) Beschäftigungsart:

angestellt

IBAn selbstständig

Die oben genannten Angaben zu meiner Person habe ich wahrheitsgetreu gemacht.

Sonstiges, und zwar: Anzahl der Raten (max. 48) Zahlbar zum

1. des Monats

oder monatl. Betrag (mind. 50 €)



15. des Monats

Ort, Datum, unterschrift Patient, ggf. gesetzlicher Vertreter

Ort, Datum, unterschrift Kontoinhaber, ggf. gesetzlicher Vertreter

Drei Drei Schritte Schritte zur zur bequemen bequemen Patienten-Ratenzahlung Patienten-Ratenzahlung

2.2.Sobald Sobalduns unsIhr IhrAntrag Antragvorliegt, vorliegt,erhalten erhaltenSie Sievon vonuns unseine eine Vereinbarung Vereinbarungfür fürdie diegewünschte gewünschteRatenzahlung. Ratenzahlung.Wenn WennSie Sie einverstanden einverstanden sind, sind, senden senden Sie Sie uns uns diese diese bitte bitte innerhalb innerhalb von von14 14Tagen Tagenunterzeichnet unterzeichnetzurück. zurück. 3.3.Mit Mit Ihrem Ihrem schriftlichen schriftlichen Einverständnis Einverständnis buchen buchen wir wir die die monatliche monatlicheRate Rateper perLastschrift Lastschriftvon vonIhrem IhremKonto Kontoab. ab.

Sie Sie haben haben Fragen? Fragen? unser unser Patientenservice Patientenservice hilft hilft Ihnen Ihnen gern gern weiter. weiter. Sie Sie erreichen erreichen unsere unsere Mitarbeiter Mitarbeiter am am besten besten per perE-Mail E-Mailunter [email protected] [email protected] odertelefonisch telefonischunter unter 040 040524 524709-000. 709-000.

Ihre IhrePraxis: Praxis:

Praxisstempel Praxisstempel

Bitte ausfüllen ausfüllen und und entweder entweder in in der der Praxis Praxis Bitte abgeben, per Fax an 040 524 709-020 709-020 abgeben, per Fax an 040 524 senden oder im im Fensterkuvert Fensterkuvert an an folgende folgende senden oder Adresse Adresse schicken: schicken:

Voraussetzung: Voraussetzung:Ihre IhrePraxis Praxishat hatuns unsIhre IhreRechnung Rechnungbereits bereits übermittelt. übermittelt.Erst Erstdann dannkönnen könnenwir wirIhnen Ihnengern gernein einAngebot Angebot erstellen. erstellen.

health health Ag Ag Patientenservice Patientenservice Lübeckertordamm 1–3 1–3 Lübeckertordamm 20099 Hamburg Hamburg 20099

1.1.Beantragen BeantragenSie SieIhre IhreRatenzahlung Ratenzahlungam ambesten bestenonline onlineunter unter www.meinpatientenportal.de. www.meinpatientenportal.de.Alternativ Alternativkönnen könnenSie Sieden den Antrag Antrag auf auf diesem diesem Flyer Flyer ausfüllen. ausfüllen. Trennen Trennen Sie Sie dann dann die die Karte Karteab abund undgeben gebenSie Siediese diesedem demPraxispersonal Praxispersonaloder odersensenden denSie Sieuns unsdie dieKarte Kartedirekt direktzu. zu.

Antwortkarte Antwortkarte

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Tel. Tel.040 040524 524709-000 709-000 Fax Fax040 040524 524709-020 709-020

[email protected] [email protected] www.healthag.de www.healthag.de

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