11. ULUSAL ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞI KONGRESİ

23 – 26 Kasım 2017 Xanadu Otel – Antalya

Sunum Özetleri Kitabı 1

İÇİNDEKİLER

Kurullar ............................................................................................................................................................................. 3 Panel ................................................................................................................................................................................. 5 Kurs ................................................................................................................................................................................ 110 Temel Bağımlılık Eğitimi .............................................................................................................................................. 126

2

KURULLAR

KONGRE DÜZENLEME KURULU Kongre Başkanı Cüneyt Evren Onursal Başkanlar Kemal Tekeşin Murat Erkıran Hasan Gökçeoğlu Sekreterya Yeşim Can Özlem Çarkçı

Saymanlar Ercan Dalbudak Ceyhan Oflezer

YÜRÜTME KURULU Yıldız Akvardar Türkiye Psikiyatri Derneği

Mehmet Akif Seylan Türkiye Yeşilay Cemiyeti

Nesrin Dilbaz Bağımlılık Psikiyatrisi Derneği

Gökhan Umut AMATEM İstanbul

AMATEM İSTANBUL YÜRÜTME KURULU İzgi Alnıak Müge Bozkurt Turan Çetin Vahap Karabulut Hanife Yılmaz

Berna Beyhan Beyhan Coşkun Nalan Özçete Sevcan Çetinkaya Üstünel Doğan Yılmaz

Özlem Alanlı Saniye Bayraktar Melek Ergin

3

BİLİMSEL KURUL Meral Akbıyık Ebru Aldemir Merih Altıntaş Ender Altıntoprak Zehra Arıkan Başak Bağcı Mansur Beyazyürek Rabia Bilici Birgül Cumurcu Duran Çakmak Arzu Çiftçi Hakan Coşkunol Aslı Enes Darçın Özgür Deniz Değer

4

Artuner Deveci Yıldırım Beyatlı Doğan İbrahim Eren Aslıhan Eslek Demet Güleç Gülcan Güleç Defne Tamar Gürol Mükerrem Güven İnci İlhan Gaye Kağan Gül Karaçetin Figen Karadağ Murat Kuloğlu Müberra Kulu

Onur Noyan Serdar Nurmedov Nihan Oğuz Kültegin Ögel Ferhat Sarı Özyıl Sarıkaya Bülent Sönmez Şafak Yalçın Şahiner Musa Tosun Berna Uluğ Erdal Vardar Özhan Yalçın Cenk Yancar Zeki Yüncü

PANEL SUNUM ÖZETLERİ

5

Konuşma Şekli: Panel 1 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 11:00 – 12:30 / Ateş Salonu

TÜRKİYE' DE BAĞIMLI ÇOCUK VE ERGENLERİN MADDE SPEKTRUMU Fatih Hilmi ÇETİN Özet : EMCDDA raporuna göre; eroin Avrupa’ya dört kaçakçılık rotası üzerinden giriş yapmaktadır. Ülkemiz açısından en önemli rota “Balkan rotası” olarak bilinmektedir (1). Türkiye’den geçip Balkan ülkelerine (Bulgaristan, Romanya veya Arnavutluk) ve ardından orta, güney ve batı Avrupa’ya uzanmaktadır. Avrupa birliği ülkelerinde en çok kullanılan uyuşturucu esrardır (75,1 milyon); yaşam boyu kullanımda kokain (14,9 milyon), amfetamin (11,7 milyon) ve MDMA (11,5 milyon) için bildirilen tahminler ise daha düşüktür. Avrupa Birliği’ndeki yetişkin nüfusun neredeyse dörtte birinin, ya da 80 milyonu aşkın yetişkinin, hayatlarının bir noktasında yasa dışı uyuşturucular kullanmış olduğu tahmin edilmektedir. Yaşam boyu kullanım seviyeleri ülkeler arasında belirgin şekilde farklılık göstermektedir: Danimarka, Fransa ve İngiltere’ de yetişkinlerin üçte biri iken Bulgaristan, Romanya ve Türkiye’de %8 veya 10’ da birden daha azdır (1). Ülkemizde on sekiz yaş altı için hayatında en az bir kez madde deneme oranı farklı araştırmalarda %1-5 arasında değişmektedir (2). Sağlık Bakanlığı Hasta Hakları Ve Tedavi Hizmetleri Daire Başkanlığı’ ndan alınan ÇEMATEM verilerine göre, denetimli serbestlik dâhil olmak üzere F10 ila F19 arasında kodlanan hasta sayıları poliklinik ve yatan hasta olarak 2014 yılında sırayla 7913 ve 407 iken; 2015 yılında sırayla 5451 ve 247 olarak kaydedilmiştir. 2015 yılı için yatan hastalarla birlikte verisi tam olarak kaydedilen poliklinik hastalarının birlikte değerlendirildiği analizlerde 18 yaş altı 633 hasta için kullanım sıklığına göre maddeler şu şekildedir: eroin (%48.4, n=307), esrar (%12.6, n=80), uçucular (%8, n=51), metamfetamin (%5, n=34), MDMA (%2, n=17). 2014 yılında da sıklık benzer şekilde eroin, esrar ve uçucular şeklinde olmuştur. 2015 yılı için eroin kullanan hastaların %14.6 (45/307)’ sının damar içi enjeksiyon yoluyla madde kullandığı belirlenmiştir. Bu oran 2014 yılında %23.1 (77/333)’ dir. Toplum örneklemi açısından bakıldığında en sık kullanılan maddeler sırasıyla esrar, uçucular, benzodiazepin ve ekstazidir (3). Yıllara göre araştırmaların seyri incelendiğinde, dikkat çeken bulgu alkol ve tütün kullanımı azalırken esrar ve diğer maddelerde, özellikle ekstazi kullanımında belirgin artışın olmasıdır (3,4). Kaynaklar : 1. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığını İzleme Merkezi (EMCDDA). Avrupa Uyuşturucu Raporu. Lüksemburg: Avrupa Toplulukları Resmi Yayınlar Bürosu, 2015. 2. Güler A. Ege Üniversitesi hazırlık sınıfı öğrencilerinde tütün, alkol, madde kullanımı ve sosyo-ekonomik düzey etkisi. Ege Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Doktora Tezi, 2008. 3. Ögel K, Tamar D, Evren C ve Çakmak D. İstanbul’da lise gençleri arasında sigara, alkol ve madde kullanım yaygınlığı. Klinik psikiyatri 2000; 3(4):242-245. 4. Ögel K, Çorapçıoğlu A, Sır A, Tamar M, Tot Ş, Doğan O ve ark.Dokuz ilde ilk ve ortaöğretim öğrencilerinde tütün, alkol ve madde kullanım yaygınlığı. Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(2):112-118.

6

Konuşma Şekli: Panel 1 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 11:00 – 12:30 / Ateş Salonu

TÜRKİYE'DE ÇOCUK VE ERGENLERDE BAĞIMLILIK ARAŞTIRMALARINDA KULLANILABİLECEK ÖLÇEKLER Necati UZUN Özet: Ülkemizde çocuk ve ergenlerde son yıllarda alkol ve madde kullanımı birey ve toplum sağlığını önemli ölçüde tehdit eden seviyelere ulaşmıştır. Her geçen gün yazılı ve görsel medya aracılığı ile de olumsuz sonuçlarına ilişkin haberler artmaktadır(1). Bu durum çocuk ve ergenlerde alkol ve madde kullanımın ciddi şekilde ele alınmasının ve tanınmasının önemini ortaya koymaktadır. Buna karşın çocuk ve ergenlerin hem fiziksel hem de ruhsal sağlığı ile ilgilenen birinci basamaktan üçüncü basamağa sağlık servislerinde görev yapan aile hekimleri, pediatrist ve çocuk ve ergen psikiyaristlerinin ve yardımcı sağlık personelinin küçük bir kısmı alkol ve madde bağımlılığı konusunda özelleşmiş çalışmaktadır. Bu durum da tanı ve tedavi anlamında bazı zorluklara yol açmaktadır. Bu durum sadece ülkemize özgü değil, bir çok gelişmiş ülke ile benzerlikler göstermektedir(2). Çocuk ve ergenlerde alkol ve madde kullanımın erken tanısının konulması ve sonrasında izleminde çeşitli izlem araçlarının kullanımın önemi uzun yıllardır vurgulanmaktadır. Ancak pratik bağlamda henüz yeni yeni bu konuda veriler ve kullanım araçları artmaktadır. Dünya genelinde çocuk ve ergenlerde alkol ve madde kullanımına ilişkin tanı, izlem ve araştırma konularında kullanılan bazı psikometrik değerlendirme ölçekleri bulunmaktadır. Bu ölçekler çocuk ve ergenlerde alkol ve madde kullanımına yönelik araştırmalarda kullanılabilecek önemli psikometrik değerlendirme formlarıdır. Bu ölçeklerin hepsinin ülkemiz için geçerlilik ve güvenilirlilik çalışmaları olmasa da araştırma aşamasında değerlendirilmesi ve ülkemize kazandırılması son derece önemli gözükmektedir. Orijinal isimleri ile bu testler şu şekilde sıralanabilir (3): •Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) •Brief Mast (B-MAST) •CAGE •Cannabis Abuse Screening Test (CAST) •Cannabis Use Disorders Identification Test (CUDIT) •CRAFFT •Drug Abuse Screening Test (DAST) •Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) •Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND) •Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) •Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers (POSIT) •Rapid Alcohol Problems Screen, Version 4 (RAPS4) •Rutgers Alcohol Problem Index (RAPI) •Short Michigan Alcoholism Screening Test (SMAST) •T-ACE •TWEAK

7

Birincil olarak çocuk ve ergenlerde madde kullanımını araştıran bu psikometrik değerlendirme ölçeklerinin yanı sıra alkol ve madde kullanımı ile sıklıkla birliktelik gösteren Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu(DEHB), Karşıt Olma Karşıt Gelme Bozukluğu, Davranım Bozukluğu(4), Bipolar Bozukluk, Depresyon, Anksiyete Bozuklukları gibi komorbid psikiyarik durumların belirlenmesi içinde bu hastalıkların tanı ve izleminde kullanılan ölçeklerde çocuk ve ergenlerde alkol ve madde kullanımı konusunda yapılacak araştırmalarda yer alması önemlidir. Bu ölçeklerden araştırmalarda sıklıkla kullanılanlarından bazıları aşağıda listelenmiştir: •Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Tanı ve Değerlendirme Envanteri •Conner’s DEHB Ebeveyn ve Öğretmen Değerlendirme Ölçeği •Çocukluk Çağı Depresyon Ölçeği •Çocuklar için Durumlululuk ve Süreklilik Kaygı Envanteri Kaynaklar : 1-Uyuşturucudan son 10 yılda 2 bin kişi öldü. http://www.milliyet.com.tr/uyusturucudan-son-10-yilda-2-bingundem-2499373/ Erişim tarihi Ekim 28, 2017. 2-Mersy DJ. Recognition of alcohol and substance abuse. American Family Physician 2003;67(7):1529–1532. 3-Pagliaro LA, Pagliaro AM (editors). Detectıng adolescent use of the drugs and substances of abuse: selected quick-screen psychometric tests. In: Handbook Of Child And Adolescent Drug And Substance Abuse Pharmacological, Developmental, And Clinical Considerations. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc., 2012,245-289 4-Armstrong TD, Costello EJ. Community studies on adolescent substance use, abuse, or dependence and psychiatric comorbidity. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2002; 70(6), 1224-1239.

Konuşma Şekli: Panel 1 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 11:00 – 12:30 / Ateş Salonu

TÜRKİYE' DE ÇOCUK VE ERGENLERDE YAPILAN BAĞIMLILIK ARAŞTIRMALARI, SINIRLILIKLAR VE YENİ UFUKLAR Ümit IŞIK Yozgat Şehir Hastanesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Bağımlılık; bir maddenin amacı dışında ve o maddeye karşı gelişen tolerans sonucu gittikçe artan miktarlarda alınması, kişinin yaşamında sorunlara neden olmasına rağmen kullanımının sürdürülmesi ve madde alımı azaltıldığında ya da bırakıldığında yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması ile giden tablodur. Dünya genelinde olduğu gibi ülkemizde de başta gençler arasında olmak üzere her yaştaki grubu etkileyebilen madde bağımlılığı biyolojik, ruhsal ve sosyal boyutları olan toplumsal bir sorundur. Madde kullanım yaygınlığı hakkında kapsamlı ve doğru bilgiler sağlanması, toplum sağlığını koruyucu çalışmalar için gereklidir. Türkiye, ESPAD çalışmasında yer alan 29 ülke arasında nüfusu en kalabalık ülkeler arasında yer almaktadır ve yine genç nüfus oranı en yoğun olduğu ülkelerdendir (1). Bu durum Türkiye’yi madde kullanım bozuklukları açısından riskli kılmaktadır. Ancak bugüne kadar Türkiye’de, genel nüfusta madde kullanım yaygınlığını ülke genelinde değerlendiren herhangi bir çalışma yapılmamıştır (2).

8

Gençler arasındaki madde kullanım davranışı ve yaygınlığı birçok ülke için önemli bir endişe kaynağıdır. Beyin gelişimi açısından kritik dönem olarak kabul edilen ergenlik döneminde bağımlılık yapıcı maddelerle karşılaşmanın ergen beyninde kalıcı gelişimsel hasarlara neden olma riski yüksektir. Madde kullanımının ergen beyin gelişimi üzerinde olumsuz etkilerini gösteren ve şizofreni gibi ağır psikiyatrik hastalıklarda önemli bir risk faktörü olduğunu da ortaya koyan çalışmalar bu dönemde madde kullanımı ile mücadelenin ne kadar önemli olduğunu ortaya koymaktadır. Bu nedenle de bu konuda çalışan özel merkezlere ihtiyaç duyulduğu açıkça görülmekte olup, ÇEMATEM’de yapılacak bilimsel araştırmalar da risk gruplarının saptanması ve önlem alınması konusunda yol gösterici olacaktır (3). Ancak ülkemizde çocuk ve ergenlerde yataklı madde bağımlılığı tedavi merkezi sayısı beş adet olup, ayakta çocuk ergen madde bağımlılığı tedavi merkezi sayısı ise sekiz adettir. Bu durumda bağımlılık ile ilgili çalışan Çocuk ve Ergen Psikiyatri uzmanı sayısının az olmasına, dolayısıyla çocuk ve ergenlerde bağımlılık ile ilgili yapılan çalışma sayısının yetersiz olmasına neden olmaktadır. Son 2 yılda yapılan Alkol ve Madde Bağımlığı kongrelerine gönderilen sözel ve poster bildiriler incelendiğinde de bu yetersizlik gün yüzüne çıkmaktadır. 10. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı kongresine gönderilen 85 sözel ve poster bildiriden sadece 7 tanesinin, 11. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı kongresine gönderilen 130 sözel ve poster bildiriden sadece 4 tanesinin çocuk ya da ergenlerde yapılmış araştırma olduğu görülmektedir. Bu panel bizlere çocuk ve ergen psikiyatristi gözünden ülkemizde madde bağımlılığını derleme açısından faydalı bilgiler sunacak, konuşmamda da çocuk ve ergenlerde yapılan bağımlılık araştırmaları, sınırlılıklar ve yeni ufuklar ile ilgili güncel bilgiler gözden geçirilecektir. Kaynaklar: 1. Evcin U. Alkol ve Madde Kullanımı ile İlgili Dünyanın En Büyük Okul Anketi: ESPAD Üzerine Bir Değerlendirme. Addicta: The Turkish Journal on Addictions 2014; 1:135–42. 2. Yüncü Z, Saatcioglu H, Aydın C, Özbaran B, Altıntoprak E, Köse S. Bir Şehir Efsanesi: Madde Kullanmaya Başlama Yaşı Düşüyor mu? Literatür Sempozyum 2014; 1:43–50. 3. Kılıç EZ. Ergenlerde Bağımlılıkla Mücadelede Yaş Grubuna Uygun Yöntemler Geliştirmek Önemlidir. Journal of Dependence 2015; 16:43–5.

Konuşma Şekli: Panel 1 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 11:00 – 12:30 / Ateş Salonu

ÇEMATEM Ne Kadar Etkin? BAĞIMLI ÇOCUK VE ERGENLER İÇİN REHABİLİTASYON HİZMETLERİ NE DURUMDA? Semih ERDEN Özet : Amerika Birleşik Devletleri’nde ergenlerin ulusal temsili bir örneklemi üzerinde yapılan bir araştırmada, madde kullanımı / bağımlılığının yaşam boyu yaygınlığının yüzde 11.4 olduğu bildirilmiştir. (1) Birçok çalışmada, ilk alkol veya madde kullanımının erken yaşı ile madde bağımlılığının gelişimi arasında ilişki bulunmuştur. (2) Ailede madde kullanım bozukluğu öyküsü, eşlik eden psikiyatrik hastalıklar, akran grubunda madde kullanımının varlığı ve düşük akademik performans risk faktörleri arasındadır. (3,4)

9

Ergenlik, Madde Kullanım Bozukluğu gelişimi için yüksek risk ile ilişkili bir gelişme dönemi olup, Madde Kullanım Bozukluğu medyan başlangıç yaşı 15’dir. Ergenlikte madde kullanımı, istihdam sorunları, diğer madde bağımlılıkları ve suç ve şiddet davranışları için yordayıcı olabilir. Bu gençlerde tipik olarak, akademik hayatta belirgin zorluklar ve yüksek oranda birlikte görülen tıbbi, ruhsal ve sosyal problemler vardır. (5) Ülkemizde madde bağımlılığı tedavisi, AMATEM ve ÇEMATEM, Sağlık Bakanlığı'na bağlı kamu hastanelerinin psikiyatri klinikleri, üniversite temelli tedavi birimleri ve bazı özel hastaneler aracılığıyla sağlanmaktadır. Bu kurumların çoğunluğu hem ayakta hem de yatarak tedavi imkânı sunmaktadır. Ülkemizde Çocuk ve Ergen Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezi olan ÇEMATEM ilk olarak 1995 yılında Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi bünyesinde açılmış olup, Sağlık Bakanlığı verilerine göre, 2017 Ekim ayı itibarı ile ayaktan ve yatarak tedavi hizmeti sunan ÇEMATEM merkezi sayısı 17 olmuştur. Tedavi programlarının birincil yaklaşımı, hastaların uyuşturucu içermeyen bir duruma gelmesine yardımcı olmaktır. Opioid agonist veya antagonistleri ile farmakolojik tedavi, genel olarak bağımlılığı tedavi etmekte ve hem alkol hem de uyuşturucu kullanımı için tedavi imkanı sağlamaktadır. Ülkemizde ilaç tedavi hizmetleri esasen sosyal veya sağlık sigortası fonları aracılığıyla devlet tarafından sağlanmaktadır. Tedavinin önemli bir kısmı detoksifikasyon olup, bu süreç motivasyonel görüşme teknikleri ve bilişsel terapilerden oluşan diğer müdahalelerle desteklenmeklidir. Alkol kullanımına erken yaşta başlangıç bağımlılığın daha hızlı bir gelişimiyle ve daha kötü sonuçlarla ilişkilidir. Bu yüzden, madde kullanımı öyküsü olan gençlerin erken dönemde tedavi ve rehabilitasyon sürecine alınması önemlidir. Kaynaklar: 1. Swendsen J, Burstein M, Case B, et al. Useandabuse of alcoholandillicitdrugs in US adolescents: results of theNationalComorbiditySurvey-AdolescentSupplement. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:390. 2. Lopez-Quintero C, Pérez de losCobos J, Hasin DS, et al. Probabilityandpredictors of transitionfromfirstusetodependence on nicotine, alcohol, cannabis, andcocaine: results of theNationalEpidemiologicSurvey on AlcoholandRelatedConditions (NESARC). DrugAlcoholDepend 2011; 115:120. 3. Dawson DA, Goldstein RB, Chou SP, et al. Age at firstdrinkandthefirstincidence of adult-onset DSM-IV alcoholusedisorders. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32: 2149–60. 4. Lynskey MT, Agrawal A, Heath AC. Geneticallyinformativeresearch on adolescent substance use: Methods, findings, andchallenges. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49: 1202–14. 5. Ellickson PL, Tucker JS, Klein DJ. Ten-year prospective study of public health problems associated with early drinking. Pediatrics 2003; 111:949.

Konuşma Şekli: Panel 2 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 11:00-12:30 / Lal Salonu

BAĞIMLILIK VE EPİGENETİK Işıl GÖĞCEGÖZ GÜL Üsküdar Üniversitesi, İstanbul Epigenetik terimi 1942 yılında Condrad Waddinton tarafından genler arası etkileşimde çevresel faktörlerin fenotipte kendini göstermesi olarak tanımlanmış ve daha sonraki yıllarda çeşitli modellerle açıklanmaya

10

çalışılmıştır. Adatif biyolojik sinerjizm modeli; fenotipin, genetik yatkınlıkların üzerine çevresel etmenlerin etkilerinin eklenmesi sonucu belirlendiğini öngörmektedir. Gen çevre etkileşimi (GxE) modeli ise genetik ve çevresel etmenlerden birinin etkisi diğerince belirlenen koşullara bağlı olarak ortaya çıktığını ve fenotipin bu yolla belirlendiğini savunmaktadır. GXE modelinde DNA’nın nükleotid dizisi değişmeden, gen işlevlerinde kalıtsal olarak gerçekleşen değişiklikler incelenir. Bu modelde genetik ve çevresel etmenlerin etkileri üst üste gelmez birbirleriyle etkileşir. Epigenetik; DNA dizisinde değişiklik olmadan mitoz yada mayoz yoluyla gen anlatımının düzenlenmesiyle ilişkili kalıtılabilen gen ifadesi (ekspresyonu) değişiklikleridir. Epigenetik değişimler; DNA metilasyonu, histon modifikasyonu, DNA’nın nükleozom etrafında paketlenmesi, kromotin katlanması ve nüklear matrikse kromatinin bağlanmasından oluşan mekanizmalar aracılığı ile gerçekleşmektedir. Son yıllarda epigenetik mekanizmalar aracılığı ile çevresel etmenlerin genleri etkilmesi, psikiyatrik alanda yapılan araştırmaların odak noktası olmuştur. Bu mekanizmaların duygudurum bozuklukları, depresyon, şizofreni, madde bağımlılığı, bilişsel işlev bozuklukları gibi ruhsal hastalıklarda ve nörogenezis, nöronal plastisite, öğrenme ve bellekte rol oynadığı düşünülmektedir. Bu panel sunumunda; epigenetik mekanizmaların bağımlılık oluşumundaki rolü gözden geçirilmiştir. Kaynaklar: Berger SL, Kouzarides T, Shiekhattar R, Shilatifard A: An operational definition of epigenetics. Genes Dev 2009, 23:781–783. Kofink D, Boks M.P.M, Timmers H.T.M, Kas M.J. Epigenetic dynamics in psychiatric disorders: Environmental programming of neurodevelopmental processes Neuroscience and Biobehavioral Reviews.2013; 37:831–845. Schmitt A, Malchow B, Hasan A, Falkai P. The impact of environmental factors in severe psychiatric disorders2.14; 8(19):1-10. McQuown SC, Wood MA. Epigenetic Regulation in Substance Use Disorders. Current Psychiatry Reports. 2010; 12( 2): 145–153.

Konuşma Şekli: Panel 2 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 11:00-12:30 / Lal Salonu

PSİKOLOG GÖZÜNDEN BAĞIMLILIK GENETİĞİ Simge ALEVSAÇANLAR Özet : Bağımlılık hastalığında genetik yatkınlığın önemli bir rol oynadığı uzun yıllardan beri bilenen bir gerçektir. Bağımlı bir ebeveyne sahip çocukların bağımlı olma riski, ailesinde bağımlı biri olmayan çocuklara göre daha yüksektir. Fakat elbette sadece genetik yatkınlık bağımlılığın gelişmesi için tek başına yeterli değildir. Nesilden nesile geçen alkol kullanım bozuklukları bir dereceye kadar genetik olarak adlandırılabilir ve biyolojik akrabalardan geçen genler alkol bağımlılığı riskinden sorumludur. Ancak psikolojik, psikodinamik, davranışsal ve sosyo-kültürel teorilerin hemen hemen hepsinin alkol kullanım bozuklukları etiyolojisinde farklı oranlarda yeri vardır (1).

11

Genetik yatkınlığa ek olarak bazı başka faktörlerin de bu hastalığın gelişiminde ve sürmesinde önem taşıdığı gerek yapılan araştırmalar gerekse klinik deneyimler ile kanıtlanmıştır. Bu faktörlerin bir kısmı; kişilik özellikleri ve mizaç, erken dönem yaşantılar, çeşitli yaşam olayları ve kişinin bu olaylar ile başa çıkma stilleri, duygular ile başa çıkma stilleri, çevresel risk faktörleri, toplumun, ailenin, okul ya da arkadaşların etkisi olarak düşünülebilir. Alanda yapılan araştırmalar bağımlı ebeveyne sahip çocukların hayatları boyunca çok çeşitli problemlerden etkilendiklerini göstermiştir. Bunların başında çocuklukta duygusal problemler ve hiperakivite; ergenlikte duygusal ve davranış problemleri; yetişkinlikte ise alkol ya da madde kullanım problemine ek olarak bağımlılık problemi olan ailelerde bakımda aksaklık, anormal anne-baba rol modelleri, yetersiz ebeveynlik davranışları ve bozuk ebeveyn-çocuk ilişkileri de gözlenebilmektedir. Bağımlılık hastalığına sahip ebeveynler çocuğun normal psikolojik gelişimine zarar verebilmekte, üzüntü ve kişilerarası ilişkilerde kısa ve uzun dönemde bozulmaya yol açabilmektedir (3). West ve Prinz alkol bağımlısı ebeveyne sahip bireylerin çocukluklarında dışadönüklüğün yanı sıra içe dönüklük yaşama ihtimalinin de fazla olduğunu, bu durumun anksiyete ve depresyona yol açabildiğini ve bağımlı ebeveyne sahip bireylerin yüksek derecede depresyon ve anksiyete yaşama riski altında olduğunu belirtmektedir. Bu durum olumsuz duygular ile baş etme esnasında yine alkol ve/veya madde kullanım riskini de artmaktadır (2). Klinik deneyim esnasında bağımlılık hastalığına sahip kişi ile çalışırken bir psikolog olarak genetik yatkınlığı sorgulamak sürece katkı sağlayabilmekte, bakış alanını genişletip bazı noktalara özellikle odaklanmayı sağlayabilmektedir. Bu doğrultuda bir bakış açısı ile kişinin genetik yatkınlığına ek olarak ebeveyn ile ilişkisinde az çok ne tür uyaranlara da maruz kaldığı, rol model ilişkisi, aile içindeki olası ortam, duygusal ve fiziksel ihtiyaçlarının karşılanma düzeyi, ebeveynlik davranışları ve ilişkileri gibi konularda da bilgi sahibi olunmasını ve öngörüde bulunulmasını sağlayabilmektedir. Terapi esnasında bu alanların da ele alınmasının kişinin anlaşılmışlık hissine katkı sağlayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca odaklanılan alanların terapi sürecinde ele alınması ile birlikte uzun vadede bağımlı kişi için daha kalıcı bir iyileşme sürecinin sağlanmasına da etki edebileceği düşünülmektedir. Bu gibi nedenlerden dolayı bağımlılık genetiğinin dikkate alınması danışanın terapi sürecinde oldukça önem taşımaktadır. Kaynaklar: 1. Coşkunol, H, Altıntoprak, E. Alkol Kullanımının Genetik Yönleri. Klinik Psikiyatri 1999; 2: 222-229. 2. Printz R.J, West, M.O. Parental Alcoholism and Childhood Psychopathology. Psychological Bulletin 1987, 102: 204-218. 3. Sher, K.J. Psychological Characteristics of Children of Alcoholics: Alcohol Health & Research World 1997, 21(3): 247-254.

12

Konuşma Şekli: Panel 3 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 13:30-15:00 / Ateş Salonu

NEDEN İNSANLAR KENDİLERİ İÇİN YANLIŞ KARARLAR VERİR? BAĞIMLILIKTA YANLIŞ KARAR VERME SÜREÇLERİ Ebru Aldemir Özet : Bağımlılık, ileri düzeyde morbidite ve mortaliteye ve önemli miktarda ekonomik yüke neden olan ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Bağımlılığın bu bozukluğa sahip kişiler tarafından yapılan seçimlerden kaynaklandığının fark edilmesiyle, 21. yüzyıldan itibaren bağımlılık bilim alanı, dikkatini karar verme süreçlerine odaklamıştır. Gerçekten de bağımlılığın en belirgin özelliği, olumsuz sonuçlarına rağmen, bu sonuçlardan şikâyet eden kişinin maddeyi kullanmaya devam etmesi gerçeğidir. Bağımlılıkta dezavantajlı karar vermenin altında yatan nörodavranışsal karar verme süreçlerinin belirlenmesindeki ilerlemeler, belirti odaklı bir yaklaşımdan mekanizma odaklı bir yaklaşıma geçişi kolaylaştırabilir ve bu geçiş, bu alandaki tedavilerin geliştirilmesini kolaylaştırabilir (1). Karar verme süreçlerindeki bozukluklar, bağımlılığın nedeni de sonucu da olabilir. Bağımlılığa yatkınlıkla ilişkili ödül duyarlılığı ve dürtüsellik gibi karakter özellikleri, karar verme görevlerindeki performansa olumsuz yönde katkıda bulunur (2). Benzer şekilde, kronik madde kullanımının frontostriyatal ve limbik sistem üzerindeki zararlı etkilerinin, çalışan bellek gibi karar vermeye katkıda bulunan bilişsel kontrol süreçlerinde bozukluklar ortaya çıkardığı veya bunları arttırdığı gösterilmiştir (3). Bu sunumda, bağımlı olgularda gözlemlenen karar verme süreçlerindeki bozuklukların dayandırıldığı nörodavranışsal teoriler üzerinde durulacak; bu bozukluklar, bilişsel süreçlere odaklanılarak gözden geçirilecek; özellikle, tercih oluşumu, seçim uygulaması ve geribildirimi işleme aşamaları ile ilgili bilişsel yetersizliklere yönelik davranışsal çalışmalar incelenecek ve son olarak, karar verme süreçlerindeki bozuklukların bağımlılıktaki sonuçlarına değinilecektir. Kaynaklar: 1. Bickel WK, Mellis AM, Snider SE, Athamneh LN, Stein JS, Pope DA. 21st century neurobehavioral theories of decision making in addiction: Review and evaluation. Pharmacol Biochem Behav 2017 (in press) doi: 10.1016/j.pbb.2017.09.009. 2. Verdejo-Garcia A, Lawrence AJ, Clark L. Impulsivity as a vulnerability marker for substance-use disorders: review of findings from high-risk research, problem gamblers and genetic association studies. Neurosci Biobehav Rev 2008; 32(4):777–810. ttp://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.11.003. 3. Albein-Urios N, Martinez-Gonzalez JM, Lozano O, Clark L, Verdejo-Garcia A. Comparison of impulsivity and working memory in cocaine addiction and pathological gambling: implications for cocaine-induced neurotoxicity. Drug Alcohol Depend 2012; 126 (1–2):1–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2012.03.008.

13

Konuşma Şekli: Panel 3 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 13:30 – 15:00 / Ateş Salonu

NEDEN İNSANLAR KENDİLERİ İÇİN YANLIŞ KARARLAR VERİR? YANLIŞ KARAR VERME SÜREÇLERİNİN TERAPİDE İŞLENMESİ Betül AKYEL Özet : Madde kullanımının, verdiği keyfe oranla büyük hasarlar oluşturmasına rağmen sürdürülmesi sıklıkla karar verme süreçlerindeki bozulmalar ile açıklanmaktadır (1). Karar verme ise, yapılan seçimlerin uzun vadedeki sonuçları ile kısa vadedeki sonuçları arasında dengelemeyi sağlayan süreç olarak tanımlanmaktadır. Özellikle madde bağımlılığı ile yakından ilişkili olan ve seçimleri etkileyen faktörlerden biri, gecikmiş ödüllere duyarlılıktır. Madde kullanımı ile alınacak anlık haz yerine, uzun vadeli ödülleri koymak bağımlı bireyler açısından oldukça zorlu bir deneyim olmaktadır. Madde bağımlılığı açısından bu süreçleri düzenleyecek psikososyal yollar bulmanın ve uygulamanın tedavi başarısı ve relaps oranları açısından başarılı olacağı düşünülmektedir. Var olan terapi teknikleri içerisinde yer alan, Kabullenme Temelli Terapiler, geleceği değersizleştirme durumunu azalttığı yönündeki bulguları ile tedavi açısından değerli bir seçenek olarak düşünülebilir. Geciken bir ödülü beklerken bireyin duyduğu sıkıntıyı azaltması açısından güçlü bir yöntem olarak sayılmaktadır (2, 3). Stres intoleransı ve psikolojik esneklik de bağımlı bireylerde sıklıkla, olumsuz duygudurumda kalabilmeyi önleyerek bireyi madde kullanma kararına yönlendirmektedir. Bu kavramların güçlendirilmesine katkıda bulunan kabul ve kararlılık terapileri sıklıkla bu yönü ile mevcut duruma olumlu yönde katkıda bulunmaktadır. Madde kullanımı olan bireylerde yürütücü işlevlerde yaşanan bozulmalara yapılan bilişsel müdahaleler ve son dönemde artış gösteren hedef yönelimli eğitimler ile de bireylerin karar verme süreçlerinde iyileşme yönünde etkiler gözlendiği bildirilmektedir. Bu sunumda, bağımlılık açısından tedavi başarısını etkileyebilecek, bağımlı bireylerde sıklıkla karşımıza çıkmakta olan yanlış karar verme süreçlerinin bahsi geçen bu terapi teknikleri içerisinde nasıl işlendiğini paylaşmak ana hedeftir (3,4). Kaynaklar : 1. Lamb RJ, Maguire DR, Ginsburg BC, Pinkston JW, France CP. Determinants of choice, and vulnerability and recovery in addiction. Behav Process 2016; 127:35–42. 2. Ashe M L, Newman MG, Wilson SJ. Delay discounting and the use of mindful attention versus distraction in the treatment of drug addiction: a conceptual review. Journal of the experimental analysis of behavior 2015; 103(1):234-248. 3. Morrison K L, Madden GJ, Odum AL, Friedel JE, Twohig MP. Altering impulsive decision making with an acceptance-based procedure. Behavior therapy 2014; 45(5):630-639. 4. Valls-Serrano C, Caracuel A, Verdejo-Garcia A. Goal Management Training and Mindfulness Meditation improve executive functions and transfer to ecological tasks of daily life in polysubstance users enrolled in therapeutic community treatment. Drug and alcohol dependence 2016; 165: 9-14.

14

Konuşma Şekli: Panel 4 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 13:30-15:00 / Lal Salonu

ŞEMA TERAPİ ÇERÇEVESİNDEN ALKOL VE MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU Aslı ENEZ DARÇIN Şema Terapi, Jeffrey Young tarafından Bilişsel Davranışçı Terapi yaklaşımı içerisinde geliştirilen bir model/ okuldur. Özellikle ebeveynler, bakım verenler ya da okul hayatında yaşanan travmatik ya da tehlikeli bir deneyim, aşırı koruyucu tutuma maruz kalma gibi deneyimlerin sonucunda oluşur. Çocuklukta karşılanması beklenen evrensel gereksinimlerin (otonomi, yetkinlik, kimlik algısı, duygu ve ihtiyaçların ifade edilmesi, kendiliğinden olma ve oyun) karşılanmaması çeşitli düzeylerde örseleyici yaşantılar olarak deneyimlenir. Çoğunlukla çocukluk ve erken ergenlik döneminde gelişen şemalar yakın çevre ile uyum açısından işlevsel olabilir. Ancak erişkinliğe geçildikçe ilişkilerde, hayat içerisinde tekrarlayıcı şekilde uyum bozucu tutum ve davranış kalıpları olarak karşımıza çıkar. Alkol ve madde kullanım bozuklukları kişide yeti yitimine yol açan, diğer ruhsal bozukluklarla sık birliktelik gösteren tekrarlayıcı ve uzun gidişli bir bozukluktur. Young, alkol madde kullanım bozuklukları gibi birçok ruhsal bozukluğun değişime dirençli ve tekrarlayıcı doğasını, altta yatan erken uyum bozucu şemalarla ilişkilendirmiştir (1). Konu ile ilgili yapılan çalışmalar madde kullanım bozukluğu olan bireylerin, sahip oldukları erken uyum bozucu şemalar nedeni ile yaşadıkları açı ile başetmek amacı ile madde kullandıklarını öne sürmüştür (2). Bazı erken dönem uyum bozucu şemaların, alkol ve madde kullanım bozukluğu olan bireylerde genel populasyondan daha sık görüldüğü ve bu şemalara odaklı verilebilecek danışmanlığın tedavi sonuçlarına olumlu etkisinin olabileceği bildirilmektedir (3). Bu sunumda şemalar ve şema terapi kavramlarına ilişkin kısa ön bilgi paylaşımı sonrasında, alkol madde kullanım bozuklukları nedeni ile başvuruda bulunan bireylerde erken dönem uyum bozucu şemalar üzerine yapılan çalışmaların özeti paylaşılacaktır. Erken dönem uyum bozucu şemaların, alkol madde kullanım bozukluğu gelişimindeki yeri ve bu bireylerde sıklıkla öne çıkan şemalar üzerinden tedavi hedefleri ile önerilerin tartışılması planlanmıştır. Kaynaklar: 1.

Young JE, Klosko J, Weishaar ME. Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press. (2003). 2. Ball, SA. Manualized treatment for substance abusers with personality disorders: Dual focus schema therapy. Addictive Behaviors, 1998;23: 883–891. 3. Shorey RC, Stuart GL, Anderson S. Differences in early maladaptive schemas between a sample of young adult female substance abusers and a non-clinical comparison group. Clin Psychol Psychother. 2014;21(1):21-8.

15

Konuşma Şekli: Panel 4 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 13:30-15:00 / Lal Salonu

ALKOL KULLANIM BOZUKLUĞUNDA AİLE TERAPİSİ Süheyla DOĞAN BULUT Alkol bağımlılığı ülkemizde %0.8-2 sıklıkta görüldüğü bildirilmektedir. Bu oranlara kötüye kullanım oranlarıda eklenirse toplumumuzda çok daha fazla sıklıkta görülmektedir. Alkol kullanımına bağlı sorunlar çağımızın en önemli sorunlarından biridir. Alkol kullanımı kişiye verdiği psikolojik ve fiziksel zararlar yanında, özkıyım, suça yönelme, trafik kazaları, aile içi şiddet gibi toplumsal ve ailesel sorunlara da yol açmaktadır. Alkol bağımlılığı olan ailelerde, boşanma, çatışmalı ortam, yetersiz sosyal destek, işsizlik, gibi çeşitli ek stresörlerin daha sık oluştuğu bilinmektedir (1,2). Araştırmalara göre yetişkinlerde alkol kullanımının tedavisine aile üyelerinin dahil edilmesi, kronik alkolizm gidişatında önemli bir rol oynamaktadır. Evlilik ve aile terapisi üzerine yürütülen otuzsekiz randomize çalışmanın metaanalizinde, evlilik ve çift terapi yaklaşımlarının alkolik bireyleri tedaviye başlamayı teşvik etme ve alkolik kişi tedaviye başlamadığı takdirde aile üyelerinin durumla başa çıkmasına yardımcı olma konusunda etkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca aynı araştırmada evlilik ve çift terapisinin içkiden uzak durma ve aile içi işleyişin iyileşmesinde bireysel tedaviye oranla daha etkili olduğu bildirilmiştir (3). Alkol ve madde bağımlılığı için geliştirilen aile terapileri üç modelde toplanmaktadır. Bunlar aile hastalığı modeli, aile sistemleri modeli ve davranışsal modeldir. Aile hastalığı modelinde bağımlılık bir aile hastalığıdır ve madde bağımlısı ile birlikte yaşayanlarda eş bağımlılık bulunmakta ve ailenin diğer bireylerinde daha farklı belirtiler (dışavurum, korku, duygu donuklaşması v.b.) görülebilmektedir. Bu yaklaşıma göre diğer aile bireyleri de bireysel olarak desteklenmekte, böylece tüm aile bireyleri pozitif olarak desteklenmektedir. Aile sistem teorisine göre ise, madde bağımlılığının aile içinde bir fonksiyonu olduğu, içme davranışı ile aile üyelerinin asıl sorundan uzaklaştıkları ve asıl sorunla yüzleşilmediği üzerinde durulur. Bu terapi ile alkol bağımlısı olan bireye odaklanılmamakta, aile bir bütün olarak ele alınmakta ve asıl sorun ile yüzleşme ve onun çözümüne odaklanılmaktadır. Davranışsal modelde ise alkol ve madde kullanımı davranışları öğrenilen davranışlardır. Bu davranışlar aile içi iletişimlerden gelen pozitif ve negatif pekiştiriciliğe göre etkilenmektedir. Pozitif ve negatif pekiştirici aile davranışları belirlenerek alkol davranışını destekleyici davranışlar önlenmeye çalışılır (4) Bu sunumda bu modellere ek olarak, aile ve çift terapisi ile ilgili güncel araştırmalar ve müdahale yöntemleri sunulacaktır. Kaynaklar: 1. Glenn SW, Parsons OA. Alcohol abuse and familial alcoholism: psychosocial correlates in men and women. J Stud Alcohol 1989; 50(2): 116–127. 2. Schulsinger F, Knop J, Goodwin DW, Teasdale TW. A Prospective Study of Young Men at High Risk for Alcoholism Social and Psychological Characteristics. Arch Gen Psychiatry. 1986;43(8):755–760. 3. O’Farrell TJ, Fals-Stewart W. Alcohol abuse. J Marital Fam Ther 2003; 29:121–146. 4. O’Farrell TJ, Clements K. Review of Outcome Research on Marital and Family Therapy in Treatment for Alcoholism. J Marital Fam Ther 2012; 38: 122–144.

16

Konuşma Şekli: Panel 4 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 13:30-15:00 / Lal Salonu

ALKOL KULLANIM BOZUKLUĞU TEDAVİSİNDE TERAPİ YAKLAŞIMLARI ALKOL KULLANIM BOZUKLUĞUNDA GRUP TERAPİSİ Figen ÇULHA ATEŞCİ Özet : Alkol kullanım bozukluklarında psikofarmakolojik tedavilerin yanı sıra psikososyal tedavilerin önemi giderek artmaktadır. Özellikle kişinin yaşamını, alışkanlıklarını ve çevresi de bu doğrultuda değiştirmesi çok önemli olmaktadır. Bu değişimin ve dönüşümün yaşanması yolunda kişinin alacağı psikoterapiler tedavi sürecine büyük katkı sağlamaktadır. Alkol bağımlılığında yüksek relaps oranları dikkate alındığında, psikoterapilerle oluşturulan davranış değişikliğinin önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır (1,2). Günümüzde alkol bağımlılığında farklı psikoterapi uygulamaları olmakta birlikte, grup terapilerinin ayrı bir önemi olduğu söylenebilir. Grup terapilerinde üyelerin terapiste ve birbirlerine karşı konumları ve aralarında olan aktarımlar, oluşan grup normları, karşılıklı dinleme, saygı, hoşgörü, zaman kullanma gibi özellikler bireysel terapilerden farkını oluşturmaktadır. Grup terapilerinde grup, aktarım nesnesi olan ailenin yerini alır. Bağımlılıkta aile ilişkilerinde yaşanan sorunlar, bu aktarım sayesinde ele alınabilmekte, farkındalık oluşmakta ve çözüme ulaşabilme şansına sahip olmaktadır. Özellikle bağımlılığın tedavisinde "sorunun kabul edilmesi ve tedavi motivasyonu" için grup etkileşimi oldukça önemlidir. Ayrıca psikodramanın kullanıldığı grup terapilerinde, rol değiştirme, aynalama ve empati becerilerini geliştirme yoluyla daha kısa sürede farkındalık kazandırma şansı artmaktadır (3). Sonuç olarak alkol kullanım bozukluklarında grup terapilerinin tedavide ve relapsları önlemede etkili bir yöntem olduğu görülmektedir. Kaynaklar: 1.Gordon AJ, Zrull M. Socialnetworksandrecovery: oneyearafterinpatientteratment. J SubstAbuseTreat 1991; 8.143-152. 2. İlhan İÖ, Demirbaş H. Alkol Bağımlılığında Remisyon Süresi Üzerinde Etkili Olan Değişkenler. Bağımlılık Dergisi 2003; 4: 57-61. 3. Çoşkun B, Çakmak D. Alkol ve madde bağımlılarının grup psikoterapisinde psikodramanın kullanımı. Bağımlılık Dergisi 2005;6;103-110.

17

Konuşma Şekli: Panel 6 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 17:00 - 18:30 / Lal Salonu

BAĞIMLILIK VE DÜRTÜSELLİK Meral AKBIYIK Özet : Dürtüsellik, içsel veya dışsal uyaranlara, olumsuz sonuçlarına rağmen ani, plansız tepkiler verme yatkınlığı olarak tanımlanmıştır 1. Ağırlıklı olarak olumsuz sonuçları düşündüren dürtüselliğin olumlu biçimini ayırmak için Dickmann tarafından, fonksiyonel ve disfonksiyonel dürtüsellik tarifleri yapılmıştır 2. Disfonksiyonel dürtüselliğin, bağımlılık riskini, geniş popülasyonlarda, güvenilir bir premorbid yordayıcısı olduğu gösterilmiş, bu bulgu biyolojik olarak da temellendirilmiştir 3. DSM 5 ile alkol madde kullanım bozuklukları tanı kriterlerine “aşerme/craving” in eklenmesi ile dürtüselliğin tanı sürecinde de doğrudan yer alması sağlanmıştır. Frontal korteks yürütücü işlevlerinden, “inhibisyon/ durdurabilme kapasitesi”, davranışsal kontrolü sağlar. Mevcut şartlara duyarsızlık, dikkatte azalmayı içeren disfonksiyonel dürtüsellik aslında bağımlılıkta da görülen yürütücü işlev eksiklikleridir.4 Çok boyutlu bir yapı olan dürtüsellik bir çok araştırmacı tarafından iki etkenli olarak tarif edilmiştir. Dürtüselliğin davranışsal tanımlanması “dürtüsel seçim” ve “dürtüsel tepki” etkenlerinden oluşur 3. “dürtüsel seçim”, küçük ama hızlı ödülün geç ve daha büyük olana tercihi; “dürtüsel tepki” ise sonunu düşünmeden hızlı ve ani davranışsal yanıtı tarif eder. Bu bakışla dürtüsel madde kullanımının iki temel süreci şöyle tanımlanabilir: 1. Madde elde etmek için artmış istek veya arzu . 2. Madde elde etme davranışını durdurabilme kapasitesinde azalma. Dürtüsellik sadece alkol madde kullanım bozukluklarında hazırlayıcı olarak değil, sürdürücü bir etken olarak da işlev görür. İnhibisyon kapasitesinin düşüklüğü, bağımlılıkta tedavi etkinliğini düşüren önemli bir etkendir 5. Dürtüselliğin artmış olduğu, iki uçlu duygudurum bozukluğu, yeme bozuklukları, kişilik bozuklukları ve DEHB gibi psikiyatrik hastalıklara alkol madde kullanım bozukluklarının daha sık eşlik ettiği bilinmektedir. Aynı zamanda bu eştanılılık pskiyatrik tedavi etkinliğinin de düşük olmasına sebep olmaktadır. Dürtüselliğin çekirdek yapısını oluşturduğu düşünülen bağımlılık, eşlik eden zorlantılı (kompulsif) davranış ile tamamlanan bir döngü oluşturmaktadır. Benlik işlevlerindeki yetersizlik sebebiyle çatışmaya bağlı gerilimin boşaltılamaması durumunda acıdan kaçış veya hemen doyum sağlama çabası bu döngüdeki ruhsal enerjinin kaynağını psikanalitik bakışla açıklamaktadır.6 Kaynaklar: 1. Moeller FG, Barratt ES, Dougherty DM, Schmitz JM, Swann AC. Psychiatric Aspects of Impulsivity. Am J Psychiatry. 2001;158(11):1783-1794. doi:http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.158.11.1783. 2. Dickman SJ. Functional and dysfunctional impulsivity: Personality and cognitive correlates. J Pers Soc Psychol. 1990;58(1):95-102. doi:10.1037/0022-3514.58.1.95. 3. Gullo MJ, Potenza MN. Impulsivity: Mechanisms, moderators and implications for addictive behaviors. Addict Behav. 2014;39(11):1543-1546. doi:10.1016/j.addbeh.2014.06.005. 4. Crews FT, Boettiger CA. Impulsivity, Frontal Lobes and Risk for Addiction. Pharmacol Biochem Behav. 2010;93(3):237-247. doi:10.1016/j.pbb.2009.04.018.Impulsivity. 5. Staiger PK, Dawe S, Richardson B, Hall K, Kambouropoulos N. Modifying the risk associated with an

18

impulsive temperament: A prospective study of drug dependence treatment. Addict Behav. 2014;39(11):1676-1681. doi:10.1016/j.addbeh.2014.05.001. 6. Giugliano JR. A psychoanalytic overview of excessive sexual behavior and addiction. Sex Addict Compulsivity. 2003;10(4):275-290. doi:10.1080/713775415.

Konuşma Şekli: Panel 7 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 17:00-18:30 / Nil Salonu

YENİ TASARIM PSİKOAKTİF MADDELER VE ANALİTİK YAKLAŞIM Nebile DAĞLIOĞLU Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Çukurova Üniversitesi Bağımlılık ve Adli Bilimler Enstitüsü Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de bilinen ve yasalar tarafından kontrol altına alınmış olan narkotik ve psikotrop maddelerin dışında, bu maddelere benzer etkiler gösteren yeni psiko-aktif maddelerin görülme sıklığı giderek artmaktadır. Bu yeni psikoaktif maddeler; sentetik kannabinoidler, sentetik katinonlar, fenitilaminler, triptaminler ve arilalkilaminleri içermektedir. Sentetik kannabinoidler Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi (EMCDDA) tarafından izlenen en büyük yeni uyuşturucu grubudur. 2014 yılında, Avrupa’da, yaklaşık 4 ton ağırlığında, neredeyse 50.000 yeni madde ele geçirilmiştir. Sentetik kanabinoidler bu yeni nesil psikoaktif maddelerin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır (1). Sentetik kannabinoidler 1980 yılında bir ilaç firması tarafından sentezlendikten sonra laboratuvar hayvanlarına verildiğinde Δ9-THC den 100 kat potent (CP 55,940) olduğu bildirilmiştir. Ocak 2015 ile Mayıs 2015 tarihleri arasında Amerika Birleşik Devletlerinin 48 eyaletinde Zehir danışma merkezlerine sentetik kannabinoid kullanımına bağlı 3572 çağrı gelmiş ve 15 ölüm bildirilmiştir. Türkiye’de ilk defa 2010 yılında ‘Bonzai’ sokak ismiyle görülmeye başlayan, 2013 yılında narkotik operasyonlar ile 11.139 sentetik kannabinoid olayı bildirilmiştir. Adli Tıp Kurumu 2013 yılı verilerine göre de 35 ölüm olgusunun 31’inde JWH-018, 4’ünde JWH-018 ve JWH-073 tespit edilmiştir. Sentetik Kannabinoidlerin yapılarındaki hızlı değişiklikler nedeni ile kötüye kullanımda özellikle atletler, askeri personel, İş yeri madde testi, sık test yaptırmaları zorunlu olanlar, pozitif test sonucundan kaçmak isteyenler kullanmaktadır. Akut alımda kan konsantrasyonu akut alım veya yakın alımı gösterirken, kronik kullanımda yağlı dokularda biriktiği için daha uzun bir tespit süresini gösterir. Klasik Tetrahidrokannobinolden farklı olarak, ne kendisi ne de metabolitleri standart kannabinoid immunoassay sistemde tespit edilememektedir (2). Klinik ve Adli uygulamalarda sentetik kannabinoidlerin farklı biyolojik örneklerde belirlenmesi, intoksikasyonlar, işyeri madde testi veya ilaç etkisinde araç kullanma gibi olaylarda önemli bir bilgi sağlamaktadır. Amerika’da yapılan bir çalışmada, test sonucu negatif olan idrarlara sentetik kannabinoid taraması yapıldığında idrarların %40'ında pozitif sentetik kannabinoid tespit edilmiştir. Immunoassay teknolojiler örnek hazırlama işlemi olmadığı için kolay gibi görünse de immunoassay sonuçlarının da ileri kromatografi cihazlarında da çalışılması gerekmektedir. Yeni tasarım psikoaktif maddeler kan, idrar, saç ve ağız içi sıvısı gibi farklı biyolojik faklı biyolojik örneklerde belirlenebilmektedir (3). Fakat sentetik kannabinoidlere rutin analitik yaklaşımlar ne yazık ki birçok laboratuvarda yetersiz kalmaktadır. Sentetik kannabinoidlerin yöntem geliştirilmesinde referans standart madde formlarına

19

ihtiyaç duyulmaktadır ve her gün bir yenisinin piyasaya çıktığı göz önüne alındığında, özel izinle, yüksek maliyetle ve uzun bir satın alma süresi (yaklaşık 6 ay) ile alınabilen bu referans maddelerin laboratuvarlar için temininin zorluğu ortadadır. Bu yasadışı maddelerin rutin narkotik ve adli toksikoloji laboratuvarlarda örneklerde tespit edilememesi nedeni ile cezai bir yaptırım yapılması sözkonusu olmamakta, bu da hızlı bir talebin oluşmasını kaçınılmaz kılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Yeni tasarım psikoaktif maddeler, Biyolojik Örnekler, Adli Toksikoloji Laboratuvarı. Kaynaklar: 1. EMCDDA 2016 Report. European Drug Report 2016: Trends and Developments. 2016, Lisbon. 2. Peters F, Meyer M. In vitro approaches to studying the metabolism of new psychoactive compounds. Drug Testing and Analysi., 2011;3 (7-8):483-495. 3. Kneisel S, Auwärter V. Analysis of 30 synthetic cannabinoids in serum by liquid chromatographyelectrospray ionization tandem mass spectrometry after liquid-liquid extraction. J Mass Spectrom. 2012;47(7):825-35.

Konuşma Şekli: Panel 7 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 17:00-18:30 / Nil Salonu

MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARINDA TOKSİKOLOJİK ANALİZ: KLİNİK VE ADLİ YAKLAŞIM MADDE TESTLERİ VE ULUSLARARASI UYGULAMALAR Serap ANNETTE AKGÜR Ege Üniversitesi Madde Bağımlılığı, Toksikoloji ve İlaç Bilimleri Enstitüsü, Bağımlılık Toksikolojisi Anabilim Dalı Dünyada madde kullanımı ve bağımlılığının genel olarak artması, ülkemizde de özellikle bu kapsamda kullanılan maddelerin; saptanmasına yönelik yapılan tıbbi, sosyal veya yasal işlemlerin bir bütün içinde sistematik bir yaklaşımla, uygun bir biçimde yapılmasıyla, adaletli ve sağlıklı bir hizmet sağlanabilir. Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığını sadece bir halk sağlığı sorunu olarak görmeyip, konunun sosyal, psikolojik ve hukuki boyutları nedeniyle “Toplum Güvenliği” olarak ele alınması daha kapsayıcı bir yaklaşımdır. Bağımlılık yapabilen maddelere kişilere ulaşımının, maruziyetinin azaltılması, kullananların saptanması, denetimi amacıyla yapılacak adli toksikolojik analiz-madde testi verileri adli bir veri olarak büyük önem arz etmektedir. Her yıl onlarca yeni sentetik tasarım bir maddelerin piyasa çıktığı günümüzde bu maddelerin kullanımı durumunda nasıl tespit edileceği ve bu alanda yapılan düzenlemeler üzerinde birçok alanın üzerinde dikkatle çalışılması gereken bir durumdur. Toksikolojinin kanun ve adalet için uygulanma alanı olarak tanımlanan adli toksikoloji içinde, adli amaçlı yapılan madde testleri önemli bir alt alandır. Madde bağımlılığı ile mücadelede önemli bir yeri olan; bu maddeleri kullanan kişilerin tespiti ve izlemini yapmak amacı ile kullanılan madde testi uygulamaları, ayrıca özellikle yüksek riskli iş sahalarında çalışan, yüksek riskli meslek grubu mensuplarının bağımlılık yapıcı maddelere ulaşımlarını ve kullanımlarını engellemede çok etkin bir

20

araç olarak kullanıma girmiştir. Bu kavram; kötüye kullanımı olabilen yasal /yasadışı ilaç/maddelerinin işyerlerinde (İşyeri Madde Testi-Workplace Drug Testing-WDTS), trafikte kullanımı (ilaç/madde etkisinde trafikte araç kullanımı- Driving Under the Influence of Drugs DUID) olarak tanımlanmaktadır (1). Bu olgularda uygulanması gereken emniyet/gözetim zinciri, analiz yapılacak biyolojik materyalin ve uygulanacak analitik yöntemin seçimi, eşik değerlerin belirlemesi, uygulanması, sonucun yorumlanması ve raporlandırılması işlemleri yasal düzenlemeler kapsamında standardize bir şekilde yapılmalıdır (2). Ülkemiz iş kanunu, işyeri hekimliği ve ulaşım sektörü trafik uygulamaları konusundaki hukuksal gelişmeler doğrultusunda, oluşturulacak prosedürler ve bilimsel farkındalığı yüksek, eğitimli, deneyimli elemanlar ile birlikte yapılarak, bu hizmetin kaliteli ve adaletli olması sağlanabilecektir. Dünyadaki uygulamalar incelendiğinde, alkol ve uyuşturucu maddelerin analizine yönelik ayrı bir ''Adli Toksikoloji Laboratuvarı (Alkol ve Madde Testi) Yönetmeliği'' 'nin olduğu görülmektedir. Konu ile ilgili dünyada bu alanda çalışan, yetkin ve aktif birçok bilimsel kuruluş IFDAT-International Forum for Alcohol Drug Testing, EWDTSEuropean Workplace Drug Testing System, uluslararası standartlarda doğru, güvenilir ve etkin bir hizmet verilmesi konusunda rehberler oluşturmuşlardır (2,3,4). Bu bağlamda bahsi geçen madde analizlerinin ülkemizde de tıbbı amaçlı (hastalara tanı, takip, tedavinin izlenmesi ve prognoz öngörüsü) olarak tıbbi laboratuvarlarda yapılabilir iken bunun dışında yukarıda bahsedilen olgular için yapıldığında, ayrı bir yönetmelik olarak uygulanması ve konu ile ilgili eğitime sahip, deneyimli kişilerin bu rehberler kapsamında yetkilendirilmesi, birçok adli sorunun olmasını engelleyecek ve uluslararası standartlarla uyumlu bir yaklaşım olacaktır. Kaynaklar : [1] A. Verstraete, Workplace Drug Testing, Pharmaceutical Press, London, 2011. [2] Guidelines for Forensic Laboratory. The International Association of Forensic Toxicologists (TIAFT) http://www.tiaft.org/ [3] SOFT/AAFS Forensic Laboratory Guidelines. Society of Forensic Toxicologists (SOFT)/American Academy of Forensic Sciences (AAFS), 2006. [4] European Laboratory Guidelines for Legally Defensible Workplace Drug Testing, European Workplace Drug Testing Society (EWDTS), 2015.

Konuşma Şekli: Panel 8 / 24 Kasım 2017, Cuma / 09:00-10:30 / Ateş Salonu

SOSYAL UYUM BİLGİ NOTU Durmuş Ali DALDALLI Uyuşturucu tedavisi sonrası kişinin sosyal olarak dışlanmasını önlemek, toplumsal yaşama yeniden uyumunu sağlamak ve yeniden uyuşturucuya başlamasını önlemek üzere Sosyal Uyum Birimlerinin çalışma usul ve esaslarını belirleyebilmek ve bir model geliştirmek amacıyla, 2015 yılında “18 yaş Üstü Uyuşturucu Bağımlıları İçin Kurulacak Olan Sosyal Uyum Merkezleri Üzerine Etüt Çalışması" gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada oluşturulan model ile Sosyal Uyum Birimlerinin fiziksel özellikleri, çalışacak personelin sayısı ve nitelikleri ile uygulanacak programlar belirlenmiştir.

21

Birimlerde çalışacak personele 05-09 Aralık 2016 tarihinde İstanbul’da 33 kişinin katılımıyla hizmet içi eğitim gerçekleştirilmiştir. Bu eğitimin ardından 4 birimde çalışacak olan personelimiz farklı zamanlarda bir ay süreyle AMATEM’lerde stajlarını tamamlamışlardır. Uyuşturucu ile Mücadele Eylem Planı’ndaki yükümlülüklerimiz kapsamında 2017 yılında Sosyal Hizmet Merkezlerine bağlı Ankara’da 1, İstanbul’da 2, Antalya’da 1 olmak üzere toplam 4 birimde pilot uygulama gerçekleştirilmektedir. Birimler, kısa ve uzun süreli tedavilerini tamamlamış 18 yaş üstü uyuşturucu bağımlılarından gönüllü olan tüm bireylere gündüzlü olarak hizmet vermektedir. Sosyal destek kapsamında ilk aşamada bireysel görüşmeler haftada 1 kez yapılmaktadır, sonraki süreçte ise görüşme sıklığı tekrar belirlenmektedir. Vaka yöneticisi ve beraberinde bir personel tarafından ev ziyaretleri yapılmaktadır. Faydalanıcının yönlendirildiği işe veya hâlihazırda çalıştığı işyerine ziyaretler de sosyal destek kapsamında gerçekleştirilen faaliyetlerdir. Birimlerde, Faydalanıcının bireysel özellikleri ve durumu dikkate alınarak risk ve ihtiyaçları saptanır. İlgili kurumların temsilcilerinin yer aldığı Sosyal Uyum Birimi Koordinasyon Kurulu aracılığıyla risk ve ihtiyaçlarına yönelik psikososyal destek programını da içeren bir uygulama planı hazırlanır. Uygulama planında bireyin risk ve ihtiyaçlarına uygun olarak haftalık ve aylık hedefler konulur ve izlenir. Uygulama planı uyarınca, faydalanıcıya yönelik yürütülen çalışmalar, elde edilen sonuçlar, ulaşılamayan hedefler ile hedefe ulaşılamama nedenleri üçer aylık dönemlerle değerlendirilir ve raporlanır. Bu birimlerde faydalanıcının boş vakitlerini geçirebilecekleri iş ve uğraş terapilerinin yapılacağı Çok Amaçlı Salona yer verilmektedir. Ayrıca faydalanıcıların kişisel gelişimine katkıda bulunacak seminerler verilmesi planlanmaktadır. Diğer sosyal destekler bakımından İŞKUR, MEB, Diyanet, GSB, SYDV gibi ilgili kurumlara gerekli yönlendirme ve takip yapılmaktadır. Bakanlığımız tarafından 4 pilot uygulama, AMATEM’lerin olduğu iller öncelikli olmak üzere, aşamalı olarak yaygınlaştırılacaktır.

Konuşma Şekli: Panel 9 / 24 Kasım 2017, Cuma / 09:00-10:30 / Lal Salonu

ESRARA BAĞLI BILIŞSEL IŞLEV BOZUKLUĞU Murat İlhan ATAGÜN Psikiyatri Anabilim Dalı, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Özet: Esrar kullanımının sıklığı gittikçe artmaktadır. Toplumda esrarın zararsız olduğu algısı, hatta bazı ülkelerde tedavi amaçlı kullanımı sıklığının artmasında en önemli neden gibi görünmektedir. Oysa esrar psikiyatrik hastalıklara neden olabilmekte ve beyin işlevlerini olumsuz biçimde etkileyebilmektedir. Son yıllarda gittikçe artan sayıda araştırmada başka psikiyatrik sorunu olmayan ve esrar kullanan bireylerin bilişsel işlevlerinde bozukluklar ortaya çıktığını bildirmişlerdir. Bozulan başlıca bilişsel işlevler yürütücü işlevler, dikkat, çalışan bellek, sözel bellek ve sözel öğrenme olarak görünmektedir. Bilişsel işlevlerdeki bu bozuklukların bırakma sonrası ortalama 3 ayda tama yakın düzeldiği görülmektedir.

22

Ağır kullanıcılarda nörotoksik süreçlerinde payı olabileceği öne sürülmüştür ancak ağır olmayan kullanıcılarda da bilişsel işlevlerin etkilenmesi kannabinoid reseptörlerinin rolü olabileceğine işaret etmektedir. Yatkınlığı olan bireylerde etkilenmenin derecesi düşük miktarlarda dahi ağır olabilir. Gelecekte yapılacak olan çalışmalarda esrara bağlı olarak ortaya çıkan ağır psikiyatrik hastalıkların gelişiminde bilişsel bozuklukların rolünün ileride incelenmesi yararlı olabilir. Esrara bağlı olarak ortaya çıkan bilişsel işlev bozuklukları bu maddenin tüketiminin masum olmadığını göstermektedir. Bu bilgiler esrarın normalleşmemesi için duyurulmalı ve özellikle gençlerin uzak durabilmeleri açısından değerlendirilmelidir.

Konuşma Şekli: Panel 9 / 24 Kasım 2017, Cuma / 09:00-10:30 / Lal Salonu

ESRAR OTTUR, ZARARI ÇOKTUR: KOGNİTİF BİAS MODÜLASYONU Mükerrem GÜVEN Özel Lara Anadolu Hastanesi, AMATEM, Antalya En sık kullanılan alışkanlık yapıcı yasadışı madde olan esrardır. Kannabis Kullanım Bozukluğu (KKB) yıllık rastlanma sıklığı %4 olarak hesaplanmaktadır (1). KKB davranış, değer yargıları ve kişilerarası ilişkileri doğrudan etkilemektedir. Bu üç alandaki etkileri ruhsal, bedensel ve sosyal açıdan öngörülemeyen sorunlara yol açmaktadır. Bağımlılık alt-kültüründe esrarın olumlu etkilerini abartma, olumsuz etkilerini küçümseme, esrar kullanımına olumlu atıflarda bulunulması söz konusudur(2). Esrar lehine olan bu kognitif yanlılık, kullanıcının yaşadığı bu sorunlarla esrar kullanımının arasında bağlantıyı fark etmesini zorlaştırmaktadır. Öncelikle, bireyin tedavi arayışını engelleyen inanç “ottur zararı yoktur” kognitif yanlılığının değişmesi hedeflenir. Kognitif yanlılığın modülasyonu ile sağlanan şema düzeyindeki değişim davranış ve tutum değişimine yardımcı olur. Kannabinoidler hakkında işlevsel olmayan düşüncelerin daha işlevsel olanlarla değişimi ve hastanın bu bozukluğa karşı baş etme yanıtı kazanması sağlanır. KKB için geliştirilen “CANDIS” Kognitif Davranışçı Terapi programının etkin bir tedavi olduğu gösterilmiştir (3). Sunumumuzda esrar kullanım bozukluğu tedavisinde yararlanılan kognitif yeniden yapılandırma teknikleri hakkında katılımcılara bilgi aktarmayı hedeflenmiştir.

Kaynaklar: 1. Copeland J ve Clement W. Cannabis use, harms and the management of cannabis use disorder. J Neuropsychiatry 2014; 4:55-63. 2. Guven FM ve ark. Cognitive Behavioral Therapy in Cannabis Use Disorder: Preedy VR(editor) Handbook of Cannabis and Related Pathologies. London: Academic Press. 2017, 1056-1065. 3. Hoch E ve ark. Efficacy of a targeted cognitive-behavioral treatment program for cannabis use disorders (CANDIS *). J European Neuropsychopharmacology, 2012; 22: 268-280.

23

Konuşma Şekli: Panel 9 / 24 Kasım 2017, Cuma / 09:00-10:30 / Lal Salonu

ESRAR BAĞIMLILIĞININ FARMAKOTERAPİSİNDE YENİLİKLER Selime ÇELİK ERDEN S.B.Ü. Şişli Hamidiye Etfal E.A.H. Psikiyatri Kliniği, İstanbul Özet: 2012 yılında 1 milyon Amerikalının kannabis (THC) kullanımı ve ile ilişkili problemler nedeniyle tedavi gördüğü bildirilmiştir (SAMSHSA, 2013). Kannabis geri çekilme belirtilerinin tedavisinde antidepresanlar, kannabis agonistleri ve duygu durum düzenleyicileri denenmiştir. Kannabis agonistlerinin geri çekilme belirtileri üzerine etkili olduğu ancak aşermeyi i azaltmadığı (Haney M ve ark. 2008) bulunmuştur. Alfa reseptör agonisti lofexidine’in ise kannabis aşermesini ve duygu durum belirtilerini azaltmadığı ancak oral THC ile birlikte verildiğinde laboratuar modellerinde geri çekilme belirtilerinde düzelme ve relaps da azalma olduğu saptanmıştır. Kannabis bağımlılarının %90’nında yaşam boyu psikiyatrik hastalık görülmektedir. Kannabis kullanımı ve komorbid psikiyatrik hastalık (depresyon, anksiyete bozukluğu, bipolar bozukluk, vs. ) tedavisi durumunda tedavi daha güç olmaktadır. Yayınlanan araştırma sonuçlarına göre kannabis bağımlılığında olumlu sonuç alınan tedaviler; N-asetilsistein (NAC) ve gabapentin tedavileridir. Etkili tedavi ihtiyacı olmasına rağmen çok az spesifik tedavi geliştirilmiştir (Vandrey&Haney 2009). Sunumumuzda önemli bir halk sağlığı sorunu olan kannabis kullanımında kullanılan medikal tedavileri meslektaşlarımızla birlikte tartışmayı amaçladık. Kaynaklar: 1. SAMSHA (2013) Result from the 2012 National Survey on Drug Use and Health Volume 1 Summary of National Findings. Rockville, MD SAMSHA, Department of Health and Human Services, Office of Applied Studies. 2. Haney M, Hart CL, Vosburg SK, Comer SD, Reed SC, Foltin RW. Effects of THC and lofexidine in a human laboratory model of marijuana withdrawal and relapse. Psychopharmacology (Berl). 2008 Mar;197(1):157-68. Epub 2007 Dec 27. 3. Vandrey R1, Haney M. Pharmacotherapy for cannabis dependence: how close are we? CNS Drugs. 2009;23(7):543-53.

24

Konuşma Şekli: Panel 10 / 24 Kasım 2017, Cuma / 09:00-10:30 / Nil Salonu

ALKOL KULLANIM BOZUKLUĞU TEDAVİSİ: TAM REMİSYON GERÇEKÇİ Mİ, ZORUNLULUK MU? Aslı ENEZ DARÇIN Alkol kullanım bozukluğu kompulsif alkol kullanımı, alkol alımı üzerindeki kontrolün kaybı ve kullanılmadığında ya da azaltıldığında olumsuz duygu durum ile seyreden kronik, tekrarlayıcı bir beyin hastalığıdır. Alkol kullanım bozukluklarının yaşam boyu prevalansı %30’lara ulaşabilmesine karşın, bu konuda yaşam boyu tedavi alma oranları oldukça düşük seyretmektedir (1). Görece sık görülen ve sonuçları fiziksel ve ruhsal sağlık için bu denli ciddi olan bir hastalık için tedavi başvuru oranlarının düşük olması, ilişkili faktörlerin yeniden ele alınmasını gerektirir. Bu faktörlerden biri, danışanların tedavi hedeflerine iştirakinin sınırlı oluşu ya da benimsenmeyen tedavi hedefi önerileri olabilir. Alkolizm alanında tam ayıklık ile kontrollü içme hedefleri arasındaki tartışma 1960’lardan beri devam etmektedir. Alkol kullanım bozukluğunun tedavisinde hedefler ele alınırken kontrollü içmenin tartışılmasının, özellikle ağır içilen günlerin sayısında düşüş gibi önemli olabilecek yararları olduğu bildirilmektedir. Literatürde bazı çalışmalar alkol kullanım bozukluğu için tedavi arayışındaki kişilerden, ölçülü içme hedefi olanların tam ayıklık hedefi olanlara göre hedeflerini tutturmada daha başarılı olduklarını bildirmektedir (2). Tedavi hedefi bu yönde olan hastaların ayrıca yaşları daha gençtir, alkolle ilgili daha az ve nadir sorun yaşamışlardır ve daha kısa süreli içmeye bağlı sorun yaşamışlardır. Ancak bunun tam tersi yönünde veriler, tam ayıklığı tedavi hedefi olarak belirleyen alkol kullanım bozukluğu olan bireylerin tedavi hedefleri ve genel sonuçlar bakımından diğer hedefleri seçenlerden daha avantajlı göründüğünü bildirmektedir (3). Bu sunum alkol kullanım bozukluğunun tedavisine başvuran bireylerde tedavi hedeflerinin belirlenmesi, ilgili literatür ışığında tartışılacaktır. Tam olmayan ayıklığın bir tedavi hedefi olarak ele alınma rasyonelleri ve tedavi sonuçlarına etkilerinin tartışılması planlanmıştır. Kaynaklar: 1.

Grant BF, Goldstein RB, Saha TD, Chou SP, Jung J, Zhang H, Pickering RP, Ruan WJ, Smith SM, Huang B, Hasin DS. Epidemiology of DSM-5 Alcohol Use Disorder: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry. 2015;72(8):757-66. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584. 2. Heather N, Adamson SJ, Raistrick D, Slegg GP. Initial preference for drinking goal in the treatment of alcohol problems: I. Baseline differences between abstinence and non-abstinence groups. Alcohol and alcoholism. 2010; 45(2):128–135. Meyer A, Wapp M, Strik W, Moggi F. Association between drinking goal and alcohol use one year after residential treatment: a multicenter study. J Addict Dis. 2014;33(3):234-42.

25

Konuşma Şekli: Panel 10 / 24 Kasım 2017, Cuma / 09:00-10:30 / Nil Salonu

METAMFETAMİN SORUNU VE TEDAVİSİ Özgür Deniz DEĞER Özet : Opiatlardan sonra en çok zarar veren madde olan Metamfetamin son yıllarda tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de giderek artan oranlarda kullanılmaya başlamıştır. UNODC 2017 Uyuşturucu Raporuna göre 2015'te "bir önceki yıl" 37 milyon kişi en az bir defa amfetamin grubu madde kullanmıştır. Metamfetamin beyinde Dopamin, Serotonin ve Noradrenalin salınımını arttırarak akut ve kronik kullanımda çeşitli etkilere yol açar. Santral Sinir Sistemi aktivatörü gibi davranır. Akut etkileri daha çok öfori ile başlayan otonomik ve santral sistem aktivasyonu ile olur. Aşırı doz alımında göğüs ağrısı, tremor, düzensiz solunum, nöbetler, delirium, MI ve ölüm olabilir. Kronik alım halinde kardiyak patolojiler, serebrovasküler olaylar, karakteristik diş ve cilt lezyonları görülebilir. Ölüme yol açan Metamfetamin kullanımında çoklu madde kullanımının rolü büyüktür. Özellikle alkol ve eroin ile kullanımında ölüm riski yükselir. Akut ve Kronik metamfetamin kullanımıyla psikiyatrik bozukluklar ortaya çıkar. Bağımlılık hızlı gelişir. Metamfetamine bağlı psikozda özellikle perseküsyon hezeyanları, işitsel görsel ve taktil varsanılar görülür. Hem kronik kullanımda hem de yoksunlukta depresyon görülür. Metamfetamin yoksunluğu kendini halsizlikyorgunluk, konsantrasyon güçlüğü, uyku hali, uykuda bozulma, canlı rüyalar, iştahta bozulma, depresyon, iritabilite, psikomotor retardasyon, şiddetli aşerme ile gösterir. Metamfetamin intoksikasyonu tedavisinde semptomatik ve destekleyici medikal tedaviler uygulanır. Özellikle kardiyak ve serebrovasküler olaylar açısından yoğun bakım şartlarında gözlem gerekebilir. Metamfetamin bağımlılığının tedavisinde standart bir tedavi olmamakla birlikte bazı medikal tedavilerin etkililği gösterilmiştir. Özellikle yoğun aşermenin görülmesi nedeniyle motivasyonel terapiler, bilişsel davranışçı terapiler ve kendine yardım grupları tedavi açısından önem arz etmektedir.

Konuşma Şekli: Panel 11 / 24 Kasım 2017, Cuma / 11:00 – 12:30 / Lal Salonu

BAĞEVİ: İŞLEYEN REHABİLİTASYON PROGRAMI Humayun TAŞTAN Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, AMATEM Kliniği Bağevi Rehabilitasyon Ünitesi 1987 Yılında Bakırköy AMATEM Kliniğinin yakınında bulunan bahçe kulübesi tadil edilerek Rehabilitasyon amaçlı kullanılmaya başlamıştır ve BAĞEVİ adıyla tanımlanmıştır.

26

Bahçe içerisinde ve kendine ait hobi bahçesi diye tanımlanabilecek ekim alanına sahip toprağı olan müstakil tek katlı bir binadır. AMATEM Klinik ve Polikliniklerinde takip edilen hastaların Psikiyatri Uzmanı veya Psikologlar tarafından önerilmesiyle hasta kabulü yapılır. Bu şekilde belirlenen maksimum 12 hasta 9 ay boyunca belirlenmiş kurallara uymak suretiyle Bağevi Programına devam edeceklerdir. Programa alınan hastalar dışında AMATEM Kliniklerinde yatan hastalar haftanın her günü Bağevi’’nden faydalanmaktadır. Bağevi kadrosu Ek görevlendirme ile çalışan 1 Psikiyatri Uzmanı, Tam zamanlı 1 Psikiyatri hemşiresi, Spor Eğitmeni, Halk oyunları, Müzik, El Sanatları Öğretmenlerinden oluşmaktadır. Proğram süresince her hasta belli aralıklarla Psikiyatri Uzmanı, Psikolog ve Psikiyatri hemşiresi tarafindan değerlendirilir. Hastaların programa devam edilebilmeleri için uymaları zorunlu olan kurallar belirlenmiş olup gün içerisinde yapacakları aktiviteler de önceden belirlenmiş ve yazılı hale getirilmiş proğram çerçevesinde olur.

Konuşma Şekli: Panel 11 / 24 Kasım 2017, Cuma / 11:00 – 12:30 / Lal Salonu REHABİLİTASYON SÜRECİNDE ÇATIŞMA YÖNETİMİ VE SONRASINDA BİZİ BEKLEYENLER Doğan YILMAZ İstanbul AMATEM Bağımlılık tedavisiyle birlikte bağımlı bireyin hayatın yeni yüzleriyle tanışacağı bir aşamaya geçtiğini söylemek mümkündür. Bağımlılık rehabilitasyon programları da bağımlı bireyin yeni “yüzleriyle” başa çıkmasına yardımcı olur(1). Bağımlı bireyin tanışmasının kaçınılmaz olduğu ve rehabilitasyon programının başa çıkabilmesi için bireye yardım etmesi gereken yeni yüzlerden birisi de çatışmadır. Zira bağımlı bireyin aktif bir kullanıcı olduğu dönemlerde çatışmayla başa çıkmak için en sık kullandığı yöntem alkol ya da madde kullanımına başvurmaktır (2). Bu nedenle bağımlı bireyin çatışma ile etkin bir biçimde başa çıkma becerisi kazanması relaps riskini azaltmaktadır. Çatışmayı, kişiler arasındaki düşünce, tutum, değer, inanç veya tercih farklılıklarından doğan, tarafların birbirlerini suçlamasını, üzüntüyü ve problemin kaynağını diğerinin davranışı olarak görmeyi içeren bir gerilim olarak tanımlamak mümkündür(3). Aktif bağımlılık döneminde bireyin kendi arzularına odaklandığını görmek şaşırtıcı değildir. Bu tutumun rehabilitasyon ortamına taşınarak kendi ihtiyaçlarını diğerlerinin önüne taşıması bir çatışma kaynağı olabilir. Karakteristik olarak birbirine benzemeyen bağımlı bireylerin bir arada olması, bağımlı kişilerde uyumsuz başa çıkma becerileriyle sık karşılaşılıyor olması rehabilitasyon programı süresince ortaya en sık çıkan çatışma nedenleri olarak görülebilir. Çatışma ortaya çıktığında, olayın bütün bileşenlerini değerlendirmeden, aceleci ve reaktif nitelikte tepki vermemek önemlidir. Bu noktada literatürde etkin bir çatışma yönetimi için, soğuma, yavaşlama ve yapıcı katılım olarak üç aşamalı bir yöntem önerilmektedir. Soğuma kişinin yoğun duygusal tepki vermesine neden olan tetikleyicilerini fark etmesini, yavaşlama; olayı bir bağlam içerisinde tüm yönleriyle birlikte kendi duygu, düşünce ve davranışını değerlendirmeyi, yapıcı katılım

27

ise çatışmayı çözme niyeti içerisinde duyguları yatıştırmak amaçlı davranışlarda bulunmayı içermektedir. Sonuncu basamak olan yapıcı katılımı (4). Bu sunumda İstanbul AMATEM bünyesinde hizmet vermekte olan ve “Bağ Evi” olarak adlandırılan rehabilitasyon programına katılarak tedavisini sürdüren, ayık bağımlı üyeler arasında ortaya çıkan çatışmalar, bu çatışmaların yönetilmesinin önemi ve çatışma yönetimi için yapılan çalışmaların literatür ışında tartışılması hedeflenmektedir.

Kaynakça: 1 NIDA. (2016, July 11). Treatment Approaches for Drug Addiction. Retrieved from https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/treatment-approaches-drug-addiction on 2017, October 31 2 Lai L. Treating substance abuse as a consequence of conflict and displacement: a call for a more inclusive global mental health.Medicine, Conflict and Survival 2014 Vol.30(3):182-9 3 Msila V. Conflict management and school leadership. Journal of Communication. 2012; 3: 25-34. 4 Runde CE, Flanagan TA. Becoming a Conflict Competent Leader. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2013.

Konuşma Şekli: Panel 12 / 24 Kasım 2017, Cuma / 11:00 – 12:30 / Nil Salonu

ERGENLİKTE BAĞIMLILIK TEDAVİSİNİN ZORLUKLARI Arzu ÇİFTÇİ Özet : Ergenlik dönemi madde kullanımının başlaması için riskin en fazla olduğu dönem olarak tarif edilir. Şiddet, fiziksel veya duygusal istismar, akıl hastalığı veya hanede uyuşturucu kullanımı ergenin uyuşturucu kullanma riskini artırır. Genetik açıdan yatkınlık; zayıf impuls kontrolü veya heyecan arayışı gibi kişilik özellikleri; depresyon, kaygı veya DEHB gibi bozukluklar; ve bu psikoaktif maddelerin “iyi" veya zararsız olduğu inançları, bir ergenin uyuşturucu kullanması ihtimalini arttırır. Ergenler yeni deneyimler kazanma arzusu, merak, problemlerin yarattığı negatif duygulardan hızlı kurtulmak veya okulda daha iyi performans göstermek, akran baskısı da dâhil olmak üzere birçok sebeple madde kullanmaya başlayabilir(1). Beynin, ödül ve acı duygularını işleyen merkezleri - uyuşturucu kullanımının önemli unsurları - çocukluk çağında ilk matür olan yerlerdir. Oysaki kontrolü sağlayan prefrontal korteks ve onun bağlantılarının gelişimi 20 li yaşlara kadar devam eder. Prefrontal korteks durum değerlendirmesi yapmaktan, kararlar almaktan ve duygularımızı ve dürtülerimizi kontrol etmekten sorumludur; tipik olarak bu devre, bir kişi 20'li yaşlarının ortasına gelene kadar olgun değildir. Ergen beyni çoğu zaman tam işlevli bir gaz pedalına (ödül sistemi), zayıf frenlere (prefrontal korteks) sahip bir arabayla benzetilir(2) Gençler, keyif verici ödülleri kazanmaya ve ağrıdan kaçınmaya son derece motivedir, ancak karar verme becerileri hala sınırlıdır. Bu, riskleri doğru bir şekilde değerlendirme ve uyuşturucu kullanma ile ilgili kararlar da dâhil olmak üzere sağlıklı kararlar alma özelliklerini etkiler(3). Aslında madde kullanım bozukluğu olan ve tedaviye ihtiyaç duyan ergenlerin yalnızca yüzde 10'u a tedavi almaktadır. Uyuşturucu problemi yaşayan gençlerin çoğu yardıma ihtiyaç duymaz veya düşünmez; ebeveynler ise

28

genellikle genç çocuklarının uyuşturucu kullanıyor olabileceği yönündeki göstergelere kördür veya bu belirtilerin ergenlikten kaynaklandığını düşünme eğilimindedir(1). Madde kullanım bozuklukları ergenlik döneminde ortaya çıktığında temel gelişimsel ve sosyal geçişleri etkiler ve normal beyin olgunlaşmasına müdahale edebilir. Bu durum potansiyel olarak ömür boyu sürecek kalıcı sonuçların doğmasına sebep olabilir. Örneğin, ergenlik döneminde kronik esrar kullanımı, bireyin yetişkinlikte kullanmayı bırakmasına rağmen iyileşmeyen bir IQ kaybına yol açtığı gösterilmiştir(4). Hafıza bozukluğu veya düşünme yeteneği ve genç kişinin sosyal ve eğitimsel gelişimini olması gerekenden çok daha aşağıda kalmasına neden olabilir. Madde kullanan ergenlerde diğer psikiyatrik bozuklukların görülme riski de oldukça yüksektir. Ne yazık ki, diğer zihinsel sağlık sorunlarına sahip olan madde bağımlısı ergenlerin sadece üçte biri, yardım alabilmektedir(5). Ergenlerin uyuşturucu kullanımı ve tedavi ihtiyaçları erişkinlerden farklıdır. Tedavi gören ergenler, yetişkinlere göre farklı maddeleri kullandıkları rapor ediliyor. Örneğin, 12-17 yaşları arasındaki birçok insan, daha fazla esrar kullanımına yönelik tedavi alırken yetişkinlerde alkole bağlı tedavi alan kişi sayısı daha fazladır. Ergenlerin alkol tüketimi de bir kerede üst üste 5 ya da daha fazla alkol tüketimi gibi farklı olabilmektedir. Ergenler, madde kullanımını bıraktıklarında daha az çekilme belirtileri yaşar. Hazza yönelik davranış daha ön plandadır ve madde kullanımını gizlemek, şiddet, kavgalar veya hukuksal sorunlara rağmen kullanmaya devam etmek yetişkinlerden daha olasıdır. Uyuşturucu kullanımı kısa sürdükleri için, ergenler madde kullanımlarından nispeten az etkilenirler; ya da kayıplarını fark edemezler. Ayrıca, ergenler, kendi davranış biçimlerini değerlendirmede ve yardım istemede daha çekingen davranırlar. Madde bağımlılığı tedavisine ihtiyaç duyan 12 ila 17 yaş arasındaki çocukların sadece yüzde 10'u herhangi bir hizmet aldığı bildirilmiştir(5). Madde kullanım sorunları olan ergenlerin çoğu zaman yardıma ihtiyaç duymadıkları göz önüne alındığında, genç hastaların tedavide bulunması sıklıkla özel beceri ve sabır gerektirir. Anahtar kelimeler: Ergenlik, madde kullanımı, tedavi Kaynaklar : 1.Sussman, S.; Skara, S.; and Ames, S.L. Substance abuse among adolescents. Substance Use & Misuse 43(12– 13):1802–1828, 2008. 2.Principles of Adolescent Substance Use Disorder Treatment: A Research-Based Guide https://www.drugabuse.gov/publications/principles-adolescent-substance-use-disorder-treatment-researchbased-guide/introduction 3.Robertson, E.B.; David, S.L.; and Rao, S.A. Preventing Drug Use among Children and Adolescents: A ResearchBased Guide for Parents, Educators, and Community Leaders, 2nd ed. NIH Pub. No. 04-4212(A). Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse, 2003. Available at: www.drugabuse.gov/pdf/prevention/RedBook.pdf 4, Meier, M.H.; Caspi, A.; Ambler, A.; Harrington, H.L.; Houts, R.; Keefe, R.S.E.; McDonald, K.; Ward, A.; Poulton, R.; and Moffitt, T.E. Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America Oct 2;109(40):E2657– E2664, 2012. 5.Chan, Y.F.; Godley, M.D.; Godley, S.H.; and Dennis, M.L. Utilization of mental health services among adolescents in community-based substance abuse outpatient clinics. The Journal of Behavioral Health Services & Research, Special Issue 35(1):35–51, 2009.

29

Konuşma Şekli: Panel 12 / 24 Kasım 2017, Cuma / 11:00 – 12:30 / Nil Salonu

TÜRKİYE’DE MADDE KULLANAN KIZ ÇOCUK VE ERGENLER Nevin DOMBAYCI Özet

:

Dünyada ve Türkiye’de madde kullanımı özellikle ergenlik döneminde artma eğilimi gösteren önemli bir toplumsal sorundur. Kültürel olarak oranlar değişse de Türkiye’de de; diğer ülkeler gibi; kız çocukları erkek çocuklara göre madde kullanım oranı daha düşük ve madde tercihleri daha farklı olabilmektedir. 2016 TUBİM Uyuşturucu Raporu’na göre, 2015 yılında yatarak tedavi görenlerin; %95.08’inin (10.349) erkek, %4.92’sinin (535) kadın olduğu tespit edilmiştir (1). Bu oran ergenler arasında da benzerlik göstermektedir Kız ergenlerin madde kullanımı ile ilgili veriler bildirim azlığına bağlı olarak eksiklik göstermektedir. Bu durumun nedeninin ailelerin ve kız çocuklarının damgalanma (stigma) korkusu yaşamaları olduğu, birçok araştırmacı tarafından bahsedilmektedir. Türk toplumunda kadın, ahlaki değerleri koruyan bir varlık olarak görülmektedir (2). Madde kullanan ergen kızların sayısı erkek çocuklara göre oldukça az olmakla birlikte tedavilerinde cinsiyete özgü özelliklerden ve toplumun kız çocuğuyla ilgili algısından dolayı farklı zorluklarla karşılaşılmaktadır. Toplumsal yapı itibarıyla kız çocuklarının madde kullanımı ailelerin durumu saklamasına yol açabilmekte dolayısıyla da tedaviye başvurunun gecikmesine ya da tedaviye başvurulmamasına neden olmaktadır. Bu durum erken tespitin önüne geçerek madde kullanımını ve beraberindeki problemlerin giderek derinleşmesine yol açmaktadır. Tedaviye geç başvuran hastalarda madde kullanımına eşlik eden pek çok davranış ve kişilik problemini de beraberinde getirmektedir. Kız çocuklarının gelişim özellikleri ve madde kullanırken yaşadıkları nedeniyle erkek hastalara oranla kişilik problemleri daha ön plana çıkabilmektedir. Yapılan bir çalışmada yaşları 1120 arasında olan kızlarda erkeklere oranla depresyon ve anksiyeteye göre değişen ruhsal durum daha fazla gözlenmiştir (3). Ülkemizdeki sosyo-kültürel yapı kız çocuklarını daha çok koruma ve denetim altında tutmaya yönelik olsa da madde kullanımı başladıktan sonra yine aynı kültürel yapı kız çocuklarının daha fazla dışlanmasını, stigmatizasyonun daha genel ve yoğun olmasını sağlamaktadır. Toplum baskısı, ailelerin dışlanma korkusu kız çocuklarının madde kullanılmasının öğrenilmesiyle birlikte durumun saklanmasının yanında çoğu zaman evden uzaklaştırılıp kuruma verilmesiyle de sonuçlanmaktadır. Yaş dönemi itibarıyla aile ilgisi ve şefkatine ihtiyaç duyan çocuklarda yurt korumasına alınmalarıyla birlikte duygusal dalgalanmalar, istenmemiş olmanın öfkesiyle karşı tarafı cezalandırma arzusuna bağlı olarak kendine zarar verme, kaçma, intihar ve madde kullanımın da artış gözlenmektedir. Toplumsal koruma ortadan kalktığında veya baskı arttığında kızlarda, depresyon veya diğer zihinsel bozukluklar, düşük benlik saygısı, evsizlik, travma öyküsü (cinsel istismar, cinsel saldırı ve aile içi şiddet de dahil olmak üzere), intihar ve cinsel ticarete karışma riski daha yüksektir. Evden kaçma, cinsel istismar, fuhşa sürüklenme, erken yaşta gebelik ve cinsel hastalıklar tedavinin seyrini de önemli ölçüde etkilemektedir. Bu tarz yaşantıların getirdiği ruhsal travmalar üzerine çalışmak tedavinin bir parçasıdır.

30

Kaynaklar : 1. EMCDDA 2016 ULUSAL RAPORU. http://www.narkotik.pol.tr/TUBIM/ Documents / TURKIYE%20 UYUSTURUCU % 20RAPORU %202016 . pdf . (Erişim Tarihi:31.10.2017) 2. Ögel, K. Alkol ve madde kullanım bozukluklarında damgalama. 3P dergisi Eylül 2004; Cilt: 12, Ek Sayı: 3 3. aktaran Aydoğan, İ. Genel liselerde öğrenim gören kız öğrencilerin problemleri, Aile ve Toplum Ocak-ŞubatMart 2011; Cilt:12, Sayı:7

Konuşma Şekli: Panel 13 / 24 Kasım 2017, Cuma / 13:30-15:00 / Ateş Salonu

BİPOLAR BOZUKLUK’TA ALKOL-MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU EK TANISININ TANI VE TEDAVİ GÜÇLÜKLERİ Kürşat ALTINBAŞ Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Konya Epidemiyolojik saha çalışmalarında bipolar bozuklukta alkol ve madde kullanım bozukluğu ek tanısının genel topluma oranla daha yüksek olduğu ve en sık görülen ek tanı olduğu bildirimiştir (1). Bu durum zaman zaman hastalığın hangisinin birincil hangisinin ikincil ortaya çıktığının ayırt edilmesinde de güçlüğe neden olmaktadır. Alkol-madde kullanım bozukluğu ek tanısı varlığında hastalık seyrinin kötüleştiği, bu durumunda gerek tedavi gerekse düzelme ve yinelemeyi önemli ölçüde etkilediği bildirilmiştir(2). Öte yandan, bipolar bozukluğun döngüsel seyri ve döneme özgü tedavi seçenekleri nedeniyle alkol-madde kullanım bozukluğunun ek tanısı varlığında tedavi daha da karmaşık ve zor hale gelmektedir. Bipolar bozukluk tedavisinde köşe taşı seçenek diyebileceğimiz lityumun eş tanı varlığında etkisini sınayan pek fazla araştırma olmasa da; depresif belirtilerin varlığında klinik yararından söz edilebilir(3). Bir diğer duygudurum dengeleyici olan Valproat’ın karma durumlarda etkililiği ve GABA üzerinden gösterdiği özgün etkin mekanizması tüm hastalık dönemlerinde ve ötimide daha çok tercih edilebilir bir seçenek yapmaktadır (3). Ayrıca ötimik hastalarda valproatın naltrekson veya acamprosat ile kombinasyonu diğer önemli seçenekler olarak dikkat çekmektedir. Antipsikotiklerden ketiyapinin depresif belirtiler üzerine olumlu etkileri ve madde kullanım bozukluklarındaki etkililiği, hem depresif hem de manik hastalarda etkinliği bu durumlarda ilk akla gelecek seçeneklerden birisi yapmaktadır. Bu bilgiler ışığında panelde olgular üzerinden tanı ve tedavi güçlükleri dinleyiciler ile etkileşimli bir şekilde tartışmaya açılacaktır. Anahtar Kelimeler : Bipolar bozukluk, alkol-madde, ek tanı, tedavi Kaynaklar: 1. Hunt ve ark. Prevalence of comorbid bipolar and substance use disorders in clinical settings, 1990-2015: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2016;206:331-349. 2. Azorin ve ark. Alcohol use and bipolar disorders: Risk factors associated with their cooccurrence and sequence of onsets. Drug Alcohol Depend. 2017;1;179:205-212. 3. Altınbaş K, Evren C. Pharmacotherapy Options in Comorbid Bipolar Disorder and Alcohol-Substance Use Disorders. Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2013;23(4):378-89.

31

Konuşma Şekli: Panel 13 / 24 Kasım 2017, Cuma / 13:30-15:00 / Ateş Salonu

ALKOL-MADDE KULLANIM BOZUKLUĞUNDA DEHB EK TANISININ TANI VE TEDAVI GÜÇLÜKLERI Devran TAN Madde kullanım bozukluğu olan yetişkinlerin %15-%25’inde Dikkat eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) olabileceği gösterilmiştir (1). Alkol bağımlısı yetişkinlerde DEHB yüksek oranda bulunmuştur ve alkol bağımlılığının şiddeti ile DEHB semptomları arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Madde kullanım bozukluğu olan ailelerin çocuklarında da DEHB daha sıktır (2). Bağımlılıkta remisyonun DEHB’si olanlarda daha az olduğunu biliyoruz. DEHB ektanısı konmadığı zaman bu oran daha düşmektedir (3). Tedavi seçenekleri dikkatlice gözden geçirilip tedavi takibi yapılmadığı zaman her iki duruma bağlı işlevsellik kaybı büyük olacaktır. Alkol-madde kullanım bozukluğunda DEHB ek tanısın tanı ve tedavi güçlükleri bu bağlamda ele alınacaktır. Kaynaklar: 1. Biederman J, Wilens T, Mick E, Milberger S, Spencer TJ, Faraone SV. Psychoactive substance use disorders in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychiatry. 1995 Nov;152(11):1652-8. 2. Clark DB1, Pollock N, Bukstein OG, Mezzich AC, Bromberger JT, Donovan JE.Gender and comorbid psychopathology in adolescents with alcohol dependence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Sep;36(9):1195-203. 3. Wilens TE. The nature of the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11:4-8. Review.

Konuşma Şekli: Panel 14 / 24 Kasım 2017, Cuma / 13:30-15:00 / Lal Salonu

BİR DANIŞMANLIK MERKEZİNDE İZLEM SÜRESİNCE TEDAVİDE BAŞARI KAVRAMININ GÖSTERGELERİ Gaye KAĞAN YEDAM (Yeşilay Danışmanlık Merkezi) Özet: Bağımlılıkta iyileşme sürecine bakıldığında pek çok etken faktör görülmektedir. İyileşme süresi, tedaviye uyum, yardım alan kişinin özellikleri, tedavi motivasyonu, sorunlarının özellikleri gibi etkenler tek başına olmamakla

32

birlikte birbirlerini de etkileyen faktörlerin temel birleşenleridir. Bağımlılık tedavisinde “başarı” durumunun değerlendirmesinin tedaviye uzun süreli uyumla doğrusal ilişkilidir (1). Bağımlılık tedavisinin en önemli sorunlarından birisi, tedaviyi terk oranlarının yüksek olmasıdır (2). Tedavi terk nedenlerinin bilinmesi, bireye özgü tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine katkıda bulunacaktır (3). Bağımlılık iyileşme ve yinelemelerle seyreden bir hastalıktır (4). Bağımlılıkta iyileşme kavramı oldukça karmaşıktır. Bu nedenle iyileşmeyi ölçen ölçeklere ihtiyaç vardır (5). Son yıllarda ülkemizde bağımlılık alanında yapılan uygulamalar incelendiğinde bağımlılıkta rehabilitasyonda sosyal destek hizmetlerinin sınırlı olduğu görülmektedir. Türkiye Yeşilay Cemiyeti, rehabilitasyon alanında gerçekleştirmeyi planladığı ilk faaliyetlerden biri olarak YEDAM ile Türkiye’ye özgü bir model geliştirmeyi hedeflemektedir. YEDAM modeli rehabilitasyonda bağımlı bireylere ve ailelerine ayaktan psiko-sosyal destek sağlayacak bir hizmet programı uygulanmaktadır. Bu programda, psikolojik danışmanlık ve sosyal destek hizmetleri multidisipliner bir yaklaşım ile ele alınmaktadır. YEDAM Modelinin sistemi kanıta dayalı müdahaleleri temel almaktadır. Bu panel konuşmasının amacı; bağımlılık tedavisinde başarı kavramını YEDAM Modelinde hizmet alan danışanların bağımlılık profilleri ve tedavi takiplerinin nasıl seyrettiğini incelemektir. Bu kapsamda Mart 2016 ile Mart 2017 tarihleri arasında Yeşilay Danışmanlık Merkezleri (YEDAM)’ne başvuran ve bu merkezlerde izlenen 556 danışan değerlendirmeye alınmıştır. Danışanların bağımlılık şiddeti, ruhsal durumları, sosyoekonomik değişkenlerini saptamak için Bağımlılık Profil İndeksi (BAPİ-K) kullanılmıştır. Tedavi takipleri sürecinde madde kullanım miktarı, madde kullanım sıklığı, madde kullanım isteği, aile ilişkileri, çalışma/eğitim durumu, yaşama katılımı, ruhsal ve fiziksel durumları gibi değişen durumlarının iyileşme süreçlerindeki etkisi incelenmiştir. Bu konuşmada; tedavi içerisinde olan bağımlıların tedavi terk durumları ve bunları etkileyen faktörler büyük bir popülasyonun analizleri üzerinden sunulacaktır. Sunumda, bir bağımlının tedavisiyle ilgili olan; “bağımlılıkta tedavi terk nedenleri neler olabilir?”, “Tedavi takip sürecinde hangi faktörler etkendir?”, “Tedavi katılımını arttırırken hangi faktörler olumsuz etkilemektedir?” gibi merak edilen soruların yanıtları istatiksel analiz sonuçları tartışmaya açacaktır. Kaynaklar : 1. Ögel K. Bağımlılık ve Tedavisi Temel Kitabı 2017;281-282, IQ Kültür Sanat Yayıncılık 2. FP Deane, DJ Wootton, CI Hsu, PJ Kelly. Predicting dropout in the first 3 months of 12-step residential drug and alcohol treatment in an Australian sample. J Stud Alcohol and Drugs 2012; 73:2, 216-225. 3. Beynon, C. M., McMinn, A. M., & Marr, A. J.Factors predicting drop out from, and retention in, specialist drug treatment services: A case control study in the North West of England. BMC Public Health 2008; 8:1,149. 4. Le Moal M, Koob GF. Drug addiction: pathways to the disease and pathophysiological perspectives. J European Neuropsychopharmacology 2007; 17:6, 377-393. 5. Duncan, BL, Miller, SD, Sparks, JA, Claud, DA, Reynolds, LR, Brown, J, Johnson, LD. The Session Rating Scale: Preliminary psychometric properties of a “working” alliance measure. J Brief Therapy 2003; 3:1, 3-12.

33

Konuşma Şekli: Panel 14 / 24 Kasım 2017, Cuma / 13:30-15:00 / Lal Salonu

TEDAVİDE BAŞARIYI BELİRLEYEN ÖLÇÜTLER Cavid GULİYEV Özet : Bağımlılık, kronik, yineleyici, dünyada birçok insanı etkileyen ve gittikçe artan bir hastalıktır. Bağımlılığın kişiye ve çevresine verdiği çeşitli zararlar nedeniyle tedavisi önem arz etmektedir. Bağımlılık tedavisi; farmakolojik yaklaşımların yanı sıra psikososyal değişkenlere dikkat edilerek uygulanacak geniş kapsamlı bir tedavi ve rehabilitasyon programı gerektirir. Bununla birlikte tedavide başrının nasıl tanımlanacağı da önem arz etmektedir. Tedavinin amacı; madde kullanım dönemlerinin sıklık ve şiddettinin azaltılması, madde kullanım miktarının azaltılması ve ya sonlandırılması, işlevselliğin artırılması ve hayat kalitesinin yükseltilmesi olabilir. SAMSHA iyileşmeyi bireylerin sağlık ve iyilik durumlarının iyileşmesi/gelişmesi, kendilerinin idare ettikleri bir hayatı yaşaması ve tam potasiyellerine erişebilmeleri için çaba göstermesi gereken bir değişim süreci olarak tanımlamıştır (1). Aynı zamanda SAMSHA iyileşmeyi gösteren dört ana boyut tanımlamıştır. Bunlar sağlık (kişinin hastalığını/semptomlarını yönetebilmesi ve ya üstesinden gelebilmesi), ev (güvenli yaşanılacak yer), amaç (iş, okul, gönüllülük, aile), sosyal ilişkiler ve desteğin olması (2). Acaba tedavide başarılı olduğumuzu söylemek için bunların hepsinin gerçekleşmesi gerekir mi? Örneğin remisyonda opiyat bağımlılığı olan birisinin işlevselliği iyi ancak kannabis kullanımına devam ediyorsa tedavide başarı sağlandığı söylenebilir mi? Her kese uygulanabilecek tek bir doğru tedavi bulmak zor olabilmekteyken, her kese uygulanabilecek tek bir tedavi başarı ölçütü belirlemek mümkün mü? Bu panelde bu ve benzeri sorulara cevap aranacaktır. Kaynaklar : 1-SAMSHA Working Definition of Recovery 2012. 2-SAMSHA 2017

Konuşma Şekli: Panel 15 / 24 Kasım 2017, Cuma / 13:30-15:00 / Nil Salonu

AŞIRI YİYECEK TÜKETİMİ BAĞIMLILIK DAVRANIŞI OLABİLİR Mİ? Yıldız AKVARDAR Özet: Sağlıklı beslenme ile ilgili bilgilerin yaygınlaşmasına rağmen ortalama kalori alımının ve aşırı yemenin artması ile ilgili olarak son yıllarda ilgi gören açıklayıcı modellerden biri yeme bağımlılığıdır. Bu model, özellikle işlenmiş ve hoşa giden, şeker, yağ, nişasta ve tuzdan zengin yiyeceklerin aşırı tüketilmesi ve obez bireylerin yeme davranışlarının, bağımlılık hastalarının maddeye yönelik davranışlarına benzer özellik gösterdiğinin gözlenmesi üzerine geliştirilmiş, klinik ve laboratuvar araştırmalarla desteklenmiştir.

34

Obez bireyler, yemeye aşırı bir motivasyonel dürtü ile yönelmekte, planladıklarından daha fazla yemekte ve sıklıkla aşırı yemeyi kontrol altına almaya çalışıp başarısız olmaktadır Obeziteyi önleme ve tedavisinde başarı oranlarının düşük olması, bu durumun yalnız metabolik değil, davranışsal bir bozukluk olduğu görüşünü desteklemektedir Bu benzerlikten yola çıkılarak, 2009 yılında, DSM–IV madde bağımlılığı kriterlerinin, aşırı yeme davranışına uyarlanması ile yeme bağımlılığının değerlendirilebileceği bir ölçek (YFAS-Yale Food Addiction Scale- Yale Yeme Bağımlılığı Ölçeği) geliştirilmiştir. Klinik çalışmalarda obez bireylerde yeme bağımlılığı yaygınlığının %17’den %52’ye kadar çıkabildiği gösterilmiştir Aşırı yiyecek tüketimi bağımlılık davranışı olabilir mi? Hoşa giden yiyecekler ve maddeler aynı reseptör sistemini etkilerler. Nöro görüntüleme ve hayvan çalışmalarında aşırı yiyecek tüketiminin maddelerin oluşturdukları değişikliklere paralel olarak opiyat ve dopaminerjik sistemde nörobiyolojik değişikliklerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Alkol ve yüksek-yağlı, yüksek-şekerli yiyecekler arasında yakın bağlantılar gösterilmiştir. Yüksek yağlı-şekerli yiyeceklerde, alkolde sıklıkla duygularla başetmek için kullanılır Yeme alışkanlıkları madde bağımlılığının kontrol kaybı, olumsuz sonuçlara karşın kullanımı/yemeyi sürdürme, yüksek kalorili yiyeceklerin kullanımını azaltamama kriterleriyle örtüşebilmektedir. Aşırı yemek tüketimi ve madde bağımlılığındaki bağımlılık davranışları arasında fenomenolojik benzerliklerin yanında nörobiyolojik benzerlikler olduğu gösterilmiştir. Nörogörüntüleme çalışmaları, yeme bağımlılığı özellikleri gösteren bireylerde beyinde dopaminerjik iletim ve ödülle ilişkili beyin bölgelerinde aşırı aktivasyon olduğuna işaret etmektedir. Motivasyon ve bellekle ilgili nöral yolaklarda değişiklikler olduğu ve özellikle yemeye karşı inhibitör kontrolün azalmış olduğuna ve yeme davranışının kompulsif hale gelmesine yol açtığına dair bulgular mevcuttur Bu bulgular heterojen bir durum olan obezitedeki aşırı yemenin en azından bir bölümünün yeme bağımlılığı ile açıklanabileceğine işaret etmektedir.

Kaynaklar : 1. Gearhardt AG, Corbin WR, Brownell KD. Preliminary validation of the Yale Food Addiction Scale. Appetite 2009;52:32–36. 2. Albayrak Ö, Wölfle SM, HebebrandDoes J. Food Addiction Exist? A Phenomenological Discussion Based on the Psychiatric Classification of Substance-Related Disorders and Addiction. Obes Facts 2012;5:165–179. 3. Çelebi C, Gündüz A, Akvardar Y. Obezite bir bağımlılık hastalığı mı? Türk Psikiyatri Dergisi 2016;27 (Ek 1):137.

35

Konuşma Şekli: Panel 15 / 24 Kasım 2017, Cuma / 13:30-15:00 / Nil Salonu

OBEZİTE HASTALARINDA PROJEKTİF TESTLER BİZE NE GÖSTERİYOR? Güler KANDEMİR Özet: Obezite son yıllarda ülkemizde ve dünyada artış gösteren, toplum sağlığını tehdit eden önemli bir sorun haline gelmiştir. Kardiovasküler hastalıklar, diyabet, hipertansiyon, kanser gibi pek çok hastalığa yol açmakta, mortalite açısından önemli bir risk oluşturmaktadır (1). Vücut ağırlığını düzenlemede genetik, hormonal, yaş ve cinsiyet gibi faktörler önemli bir rol üstlenseler de çevresel ve psikolojik faktörlerin rolü azımsanamayacak düzeydedir (2). Nitekim son yıllarda obezite ile ilgili yapılan çalışmalar, kişilerin yeme özellikleri ve psikolojik faktörler arasındaki ilişkiye odaklanmıştır. Obezite, psikiyatrik sınıflamalarda bağımlılıkla ilgili bozukluklar başlığı altında, “yeme bağımlılığı” kavramıyla tartışılmaya başlanmıştır (3). Psikanalitik kurama göre obezitenin kökeninde, bağ kurulan nesnelerle olan ilişkilerde bozulma yatar ve bağımlı tutumlar içinde değerlendirilir. Bağımlı olunan nesneyle bir ikame ilişki bulma çabası ve onun yarattığı doyumla içsel boşluğu doldurma ihtiyacı merkezi rol oynar (4). Obezite, oral dönemde yaşanan güçlüklerle ilişkilendirilir. Özellikle anne-çocuk etkileşimindeki bir problem, oral bir saplanmaya sebep olabilir. Oral dönemde yaşanan engellenme ya da aşırı doyumun kısmi ya da tam bir saplanmaya sebep olabileceği, uygun miktarda oral doyumu elde edemeyen çocukların gelecekte stresli durumlarda, bu döneme gerileme göstereceği ve aşırı yeme, parmak emme, sigara ve alkol kullanımı gibi oral hazza yönelik davranışlara yönelebileceği düşünülür. Böylelikle optimal annesel bakım ve teselli yeniden oluşturulmaya çalışılır (5). Obezetiye dair ruhsal dinamiklerin iyi anlaşılması, önleme ve uygun baş etme stratejilerinin getirilmesi açısından önem taşımaktadır. Bu doğrultuda obeziteye ilişkin ruhsal dinamikleri projektif testler yoluyla incelediğimiz çalışmamıza, 27 morbid obez kişinin dahil edilmiş, katılımcılara Rorschach ve Tematik Algı Testi uygulanmıştır. Bu çalışmada elde edilen bulgular obez kişilerin, nesne kaybı endişesi ve depresif duygulanımla baş etmede zorluk yaşadıkları ve bu kişilerde olumsuz duygulanımlar karşısında oral yatırımların arttığı yönündedir. Ayrıca simbiyotik bağı sürdürme arzusu, tek başına kalma kapasitesinin yetersizliği gibi pregenital dönem ilişkilerine dair bulgulara ulaşılmıştır. Bu bulgular obezite ve bağımlılık ilişkisi bağlamında tartışılacaktır. Kaynaklar : 1.World Health Organization. Obesity preventing and managing the global epidemic . report of a WHO conculation. WHO Technical Report Series 894,Geneva, 2000 2.Racette SB, Deusınger RH. Obesity: Overview of Prevalence, Etiology, and Treatment. Physical Therapy, 2003 .83:1- 276-288. 3.Annagür BB. Obezitenin Psikiyatrik Tanılarla Bağlantıları: Yeme Bozuklukları ve Obezite Tanı ve Tedavi Kitabı. Ed. Başak Yücel, Asena Akdemir, Ayça Gürdal Küey, Fulya Maner, Erdal Vardar, TPD Yayınları, Ankara, 2013, 311-320 4.Zabcı N. Obezitenin gölgesinde blumia nervosa. Türkiye Klinikleri- Special Topics 2016;1(2):23-8. 5.Glucksman ML. Obesity: A Psychoanalytic Challenge. Journal of the American Academy of Psychoanalysis 1989; 17:51-171.

36

Konuşma Şekli: Panel 15 / 24 Kasım 2017, Cuma / 13:30-15:00 / Nil Salonu

YEME BAĞIMLILIĞI, AŞIRI İSTEK VE İMPULSİVİTE Ekin SÖNMEZ Özet : Obezitede görülen kompulsif yemek tüketimi ve yemek yemenin sınırlandırılmak istenmesine rağmen başarılamaması, madde kullanım bozuklukları ve bağımlılıktakine benzer bir örüntünün varlığına dikkat çekmektedir. Son beş yıla bakıldığında, obezitenin ruhsal etiyolojisinde yeme bağımlılığı olarak kabul edilebilecek bir davranış setinin yer alabileceğini ileri süren farklı ülkelerde yapılmış binin üzerinde araştırma bulunduğu görülmektedir. Yeme bağımlılığı üzerine çeşitli beden kitle indeksi (BKİ) gruplarında yapılan klinik araştırmalarda, yeme bağımlılığı olan bireylerin, olmayanlara göre yiyeceklerle ilgili duyusal ipuçlarına farklı yanıtlar verdikleri, artmış dürtüsellik, emosyonel reaktivite ve aşırı yeme isteği gösterdikleri bulunmuştur (1,2) Düşünmeden eyleme geçme, heyecan arayışı, verilen görevleri tamamlayamama gibi çeşitli şekillerde kavramsallaştırılan dürtüselliğin, çok sayıda çalışmada bağımlılık ile karşılıklı ilişki içinde olduğu bilinmektedir (3). Dürtüsellik bağımlılığa yatkınlığı arttırmakta, bağımlılık yapıcı maddelerin kullanımı da dürtüselliğe yol açmaktadır. Bağımlı şekilde yemek, diğer madde kullanım bozukluklarında görüldüğü gibi, artmış dürtüsellik ile ilişkilidir. Hayvan deneylerinin yanı sıra, normal ve normalin üzerinde beden kitle indeksi gruplarında yapılan klinik çalışmalarda dürtüsellik, yiyeceklere yönelik yüksek motivasyon, kompulsif şekilde yeme ve kilo alımına yatkınlık ile ilişkili bulunmuştur (4). Dürtüsellik, bireyin yediği yiyeceklerin tipi ve miktarını düzenlemekte zorluklar yaşaması ile; ayrıca bağımlılığı tetikleyebilecek aşırı lezzetli yiyeceklere karşı artmış dikkat gösterme ve bu yiyecekleri daha fazla tüketme ile sonuçlanmaktadır. Dürtüsellik doğrudan obezite ile ilişkili olmamakla birlikte, hastaların bir alt grubunda kilo artışının nedeninin dürtüsel olarak aşırı yeme olduğu görülmektedir. Aşırı yeme isteği (food craving), başta çikolata olmak üzere aşırı lezzetlendirilmiş yiyeceklere yönelik yoğun bir istek ya da dürtü olarak tanımlanabilir (2). Yeme bağımlılığında en sık görülen belirtiler arasındadır. Aşırı yeme isteği çeşitli emosyonel ve davranışsal boyutları ile ele alınabilir. Yiyecek tüketimi ile ilgili somut niyet ve planlar, yedikten sonra duygudurumun yükseleceğine ya da olumsuz duygulardan uzaklaşılacağına dair bir beklenti, yemekle ilgili zihinsel aşırı uğraşılar, aşırı yeme isteğini tetikleyen ipuçlarına duyarlılık, yedikten sonra oluşan suçluluk hissi bu boyutlar arasında sayılabilir (5,6). Obezite hastalarının psikiyatrik değerlendirilmesinde önemsenmesi gereken bir başlık olması yanında; yeme bağımlılığı ve problemli yeme alışkanlıklarının tedavisinde aşırı yeme isteğinin önüne geçmek önemli bir ara hedef olarak ele alınmalıdır. Kaynaklar : 1. Davis C, Curtis C, Levitan RD, Carter JC, Kaplan AS, Kennedy JL. Evidence that “food addiction” is a valid phenotype of obesity. Appetite 2011;57:711–717 2.Meule A, Heckel D, Jurowich CF, Vögele C, Kübler A. Correlates of food addiction in obese individuals seeking bariatric surgery. Clin Obes. 2014;4(4):228-36

37

3. De Wit H. Impulsivity as a determinant and consequence of drug use: a review of underlying processes. Addict Biol 2009;14(1):22-31 4. Schulte EM, Avena NM, Gearhardt AN. Which foods may be addictive? The roles of processing, fat content, and glycemic load. PLoS One.2015;10(2):e0117959 5. Cepeda-Benito A, Gleaves DH, Williams TL, Erath SA. The development and validation of the state and trait Food-Cravings Questionnaires. Behav. Ther. 2000;31:151–173 6. Innamorati M, Imperatori C, Meule A, Lamis DA, Contardi A, Balsamo M, Tamburello A, Tamburello S, Fabbricatore M. Psychometric properties of the Italian Food Cravings Questionnaire-Trait-reduced (FCQ-T-r). Eat Weight Disord 2015;20(1):129-35

Konuşma Şekli: Panel 15 / 24 Kasım 2017, Cuma / 13:30-15:00 / Nil Salonu

YEME BAĞIMLILIĞI ve KİŞİLİK ÖZELLİKLERİ Cengiz ÇELEBİ ÖZET: Son zamanlarda bariatrik cerrahi için başvuran obzeite hastalarında Yale Food Addiction Scale (YFAS) uygulanarak yapılan çalışmalarda yeme bağımlılığı oranı %40-60 arasında değişmektedir (Eichen ve ark., 2013.) Obez kişilik olarak tanımlanabilecek bir durum bulunmamaktadır; ancak obez kişilerde yüksek dürtüsellik, düşük özdenetim, obsesif ve mükemmeliyetçi özelliklere rastlanmaktadır (Çınar ve ark., 2013). Larsen ve Togersen (1989) oral bağımlı özelliklerde yüksek skorlar elde etmişlerdir. Fassino ve arkadaşları (2002) obez kişileri kolay öfkelenir, dürtüsel, özgüveni düşük, edilgen, sinirli ve kırılgan olduğunu belirtmiştir (Ryden ve ark., 2003). Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ nde YFAS ve Mizaç ve Karakter Envanteri (TCI) ölçekleri uygulanarak obezite cerrahisi için başvuran hastalarda yeme bağımlılığı ve kişilik özellikleri değerlendirilmiştir. Yeme bağımlılığı özellikleri; YFAS' a göre 3 ve üzeri semptom sayısı olan ve bağımlılığı olan hastaların oranı %47.1 (n=66) saptanmıştır. YFAS’ a göre yeme bağımlılığı olan hastaların kişilik özellikleri değerlendirildiğinde zarardan kaçınma alt ölçekleri çabuk yorulma ve dermansızlık puanlarının bağımlı olmayan hastaların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır (p=0,043) YFAS sonucuna göre bağımlı olan hastaların kendini yönetme toplam puanının ve alt ölçeği beceriklilik puanının bağımlı olmayan hastaların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu saptanmıştır (sırasıyla, p=0,029, p=0,001). Kendini yönetme boyutunun ve beceriklilik alt boyutunun yeme bağımlılığı olan hastalarda daha düşük olması Akvardar ve arkadaşlarının (2005) alkol kullanım bozukluklarında yaptığı çalışmada bulunan düşük kendini yönetme ve düşük beceriklilik bulgularına benzerdir. Anahtar Kelimeler: Yeme bağımlılığı, kişilik özellikleri

38

Konuşma Şekli: Panel 16 / 24 Kasım 2017, Cuma / 16:45 – 18:00 / Ateş Salonu

MADDE BAĞIMLILIĞI VE DEHB EŞTANILI ERGENLERDE OLGU YÖNETİMİ Seher AKBAŞ Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), üç temel özelliği; dikkati toplamakta güçlük, aşırı hareketlilik, dürtüsellik (impulsivite), ve yürütücü işlevleri içine alan bozuklukla giden nöropsikiyatrik bir psikopatolojidir. Çocukluk dönemi DEHB'nin erişkinlik döneminde de %72.8 oranında devam ettği, erişkin madde kullanım bozukluğu (MKB)B olan olguların %22.7'sinde aynı zamanda DEHB olduğu bildirilmiştir (1). Artmış DEHB belirtileri tüm tip madde kullanımları ile ilişkili bulunmuştur. DEHB olan gençler DEHB olmayan gençlere göre daha fazla MKB geliştirmişlerdir. Yine erişkin DEHB olanlar, DEHB olmayanlara göre legal ve ya illegal madde kullanımı eğilimi daha erken yaşta başlamakta ve bunlarda daha sonra MKB gelişmektedir (2), Erişkin DEHB daha şiddetli MKB görünümünün nedenidir (3) Stimülanlarla tedavi edilen DEHB gençler tedavi edilmeyenlere göre %50 daha az MKB geliştirmektedirler. (4). MKB'ğu ile birlikte DEHB varlığında sıklıkla DEHB tanısı gözden kaçar daha erken relapslara neden olur. Farmakolojik yaklaşımlarla DEHB impulsivite, huzursuzluk, dikkatsizlik gibi belirtileri tedavi edildiğinde farmakolojik olmayan yaklaşımlar daha kolay uygulanır olacaktır. DEHB’deki düzelme MKB’nu daha kolay kontrol altına almayı sağlayabilir (3). MKK ve DEHB olduğunda tedavi yaklaşımları açısından klinisyenlerin kafa karışıklığına neden olan durumlar vardır. Bunlardan birincisi MKB varlığında DEHB tedavisinin ne zaman başlayacağıdır. İkincisi gittikçe artan stimülan kötüye kullanımının bir sorun olarak tartışılmaya başlanmasıdir. DEHB ve MKB tanısı olanlarda stimülan kullanımı sınırlandırılmış olup tedavi başlanacaksa yaş, DEHB ve MKB şiddeti, DB ek tanısı ve tedaviye uyum göz önüne alınmalıdır (3). Üçüncü durum ise, stimülan dışında tedavi seçeneklerinin DEHB ve MKB varlığında, uygulanabilir bir tedavi akış şemasının sunulması ve yaygın şekilde kullanımındaki eksikliklerdir. Kaynaklar: 1. Kaye S,, Ramos-Quiroga JA, van de Glind G, Levin FR, Faraone SV, Allsop S, Degenhardt L, Moggi F, Barta C, Konstenius M, Franck J, Skutle A, Bu ET, Koeter MW, Demetrovics Z, Kapitány-Fövény M, Schoevers RA, van Emmerik-van Oortmerssen K, Carpentier J, Dom G,Verspreet S, Crunelle CL, Young JT, Carruthers S, Cassar J, Fatséas M, Auriacombe M, Johnson B, Dunn M, Slobodin O, van den Brink W. Persistence and Subtype Stability of ADHD Among Substance Use Disorder Treatment Seekers. J Atten Disord. 2016 2. Steve S. Lee, Kathryn L. Humphreys, Kate Flory, Rebecca Liu, Kerrie Glass. Prospective Association of Childhood Attention-deficit/hyperactivity Disorder (ADHD) and Substance Use and Abuse/Dependence: A MetaAnalytic Review Clin Psychol Rev. 2011; 31(3): 328–341. 3. José Pérez de los Cobos, Núria Siñol, Víctor Pérez, Joan Trujols. Pharmacological and clinical dilemmas of prescribing in co-morbid adult attention-eficit/hyperactivity disorder and addiction. Br J Clin Pharmacol. 2014; 77(2): 337–356

39

4. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attentiondeficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics. 2003;111(1):179-185.

Konuşma Şekli: Panel 16 / 24 Kasım 2017, Cuma / 16:45 – 18:00 / Ateş Salonu

MADDE BAĞIMLILIĞI VE BİPOLAR BOZUKLUĞU EŞTANILI ERGENLERDE OLGU YÖNETİMİ Ebru ÇATUK Özet : Erken başlangıçlı Bipolar Bozukluk (BB) ve Madde Kullanım Bozukluğu (MKB) erişkinlerdekine benzer olarak yaygın ve çift yönlü ilişki göstermektedir. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ’den bağımsız olarak erken başlangıçlı BB, MKB için risk faktörüdür. Araştırma sonuçları göstermektedir ki; erken başlangıçlı BB’ de erken tanı ve tedavi MKB gelişimini engelleyebilir(1). Geç başlangıçlı BB, manik epizotlar, komorbid yıkıcı davranış bozukluğu BB ta MKB için artmış risk ile ilişkili iken, ilk manik epizot öncesi DEHB tanısı nedeniyle psikostimülan kullanımı koruyucu olarak bulunmuş. Post Travmatik Stres Bozukluğu ve psikotik semptomların olması ise MKB gelişimi için güçlü bir yordayıcıdır (2). Ergenlik dönemi boyunca risk artar (13-14 yaş prevelans: %1.3, 17-18 yaş: %15.1). Mani nedeniyle hospitalize edilmiş hastalarda MKB prevelansı %40 olarak saptanmıştır(3). Prognoz BB lu gençlerde madde kullanımı olması yasal sorunlar, akademik zorluklar, gebelik ve özkıyım riski ile ilişkili bulunmuştur ayrıca; Gecikmiş iyileşme, Sık relaps, Semptom sayısında ve interepizot semptom persistansında artma, Artmış işlevsellik kaybı ve MORTALİTE ye neden olabilir.

6 yıllık bir takip çalışmasında, 685 çocuk ve ergen çalışmaya alınmış, Longitudinal Assessment of Manic Symptoms (LAMS) study grubu çalışmayı yapmış. %11,9 düzenli alkol kullanımı, % 30.1 madde kötüye kullanımı, %16.2 düzenli madde kullanımı saptanmış. Herhangi bir madde kullanımının belirleyicileri; tek ebeveyne sahip olma, ebeveynlerde madde kullanımı ve stresli çocukluk çağı olayları olarak saptanmış. Düzenli olarak madde kullanımının belirleyicileri; ebeveynlerin evlilik durumları, , stresli çocukluk çağı olayları ve altta yatan yıkıcı davranım bozuklukları olması iken, daha önceden ilaç kullanımı olması düzenli madde kullanım riskini azalttığı görülmüş (4). BPB ile MKB Komorbidite Tedavisi Tedavide Ketiyapin’e eklenmiş Topiramat ile Placebonun karşılaştırıldığı bir ergen çalışmasında BB ve MKB olan 75 kişi çalışmaya dahil edilmiş ve sonuçta Topiramat kullanan grupta kannabis kullanım miktarında belirgin azalma saptanmış. -BPB+Alkol KB olan ve Lityum kullanan 59 hastanın tedavisinde; bir kısmına VPA, diğerlerine placebo eklenmiş, VPA eklenen grupta 1 günde alınan alkol miktarı azalmış ve VPA seviyesi arttıkça, alkol alım miktarı azalmış. Bipolar bozukluk ve madde kullanım bozukluğu olan ergenlerde aile odaklı terapi (Family Focused Therapy) çalışmalarında farmakoterapiye eklenen FFA nın duygudurum semptomlarında azalmanın yanısıra az da olsa madde kullanımını da azalttığı saptanmıştır (5).

40

Kaynaklar: 1. Biederman J. Pediatric Bipolar Disorder: The Promise of Psychopharmacoteraphy. In HS A, M T, editors. Bipolar Psychopharmacoteraphy Chester: John Wiley& Sons, 2006, p. 279–99. 2. Stephens JR, Heffner JL, Adler CM, Blom TJ, Anthenelli RM, Fleck DE, Welge JA, Strakowski SM, DelBello MP. Risk and protective factors associated with substance use disorders in adolescents with first-episode mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry [Internet] 2014; 53:771–9. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=psyh&AN=2014-26561-013&site=ehostlive&scope=site%5Cnhttp://[email protected] 3. McElroy SL, Strakowski SM, West SA, Keck PEJ, McConville BJ. Phenomenology of adolescent and adult mania in hospitalized patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:44–9. 4. Horwitz SM, Storfer-Isser A, Young AS, Youngstrom EA, Taylor HG, Frazier TW, Arnold LE, Fristad MA, Birmaher B, Findling RL. Development of Alcohol and Drug Use in Youth With Manic Symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry [Internet] 2017; 56:149–56. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S089085671631930X 5. Goldstein BI, Goldstein TR, Collinger KA, Axelson DA, Bukstein OG, Birmaher B, Miklowitz DJ. Treatment development and feasibility study of family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder and comorbid substance use disorders. J Psychiatr Pract [Internet] 2014; 20:237–48. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4142596&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

Konuşma Şekli: Panel 16 / 24 Kasım 2017, Cuma / 16:45 – 18:00 / Ateş Salonu

MADDE BAĞIMLILIĞI VE AKRAN ZORBALIĞI Ayşe Nur AYDIN, Zeki YÜNCÜ Özet: Ülkemizde ve dünyada çocuklar ve ergenler arasındaki şiddet içerikli, saldırgan davranışlar yaygın bir toplumsal problem olarak ortaya çıkmaktadır. Akran Zorbalığı karşı tarafa bilinçli olarak zarar vermeye yönelik aralarında güç dengesizliği olan kişiler arasında, zamansal sürekliliği olan saldırgan bir davranış şeklidir. Zorbalığı yapan kişiye genellikle zorba, maruz kalan kişiye de kurban denmektedir. Olweus’a göre akran zorbalığının 3 temel özelliği vardır. Bunlar a) bilinçli ve kasıtlı olarak karşı tarafı incitmeye ve zarar vermeye yönelik olma, b) tekrarlayıcı ve sürekli olma, c) gücün dengesiz olması şeklindedir. Araştırmacılar, saldırgan ve zorba davranışı ortak bir anlayışla ayırt etselerde zorbalığın tanımında farklılaşmaktadırlar. Olweus, akran zorbalığını doğrudan ve dolaylı saldırılar olarak tanımlar. Doğrudan olanda, kurbana yöneltilen saldırılar açıktır, saldırılarda zorba ve kurban yüz yüzedir dolayısıyla kurban zorbanın kim olduğunu bilir. Dolaylı olanda, kurban sosyal olarak yalnızlaştırılır ve kasıtlı olarak gruptan dışlanması gibi davranışlar vardır. Kurban, zorbanın kimliğinden habersiz olabilir. Dolaylı saldırganlık ilişkisel saldırganlık olarak da tanımlanmaktadır. Zorbalık türleri de farklı şekillerde sınıflandırılmaktadır. Beale (2001); fiziksel zorbalık, sözel zorbalık, ilişkisel zorbalık, tepkisel zorbalık olarak dört tür zorbalıktan bahsetmektedir.

41

Akran zorbalığı hem zorbalar hem de kurbanlarda fiziksel, duygusal, davranışsal ve akademik uyum sorunları yaşamalarına neden olur. Okul yıllarında zorbalık yapan çocukların, ergenlik ve yetişkinlik dönemlerinde saldırgan, kanuna aykırı ve suça yönelik davranışlar gösterdiği, birçok suçtan sabıkalı olduğu ve yüksek oranda alkol kullandıkları görülmüştür(1). Yapılan çalışmalarda günlük sigara kullanımı ve aşırı içki içme okul çağı adolesanlarında zorbalık davranışıyla ilişkili bulunmuştur(2). Ağır uyuşturucu kullanımı ve zorbalık yapma arasında bir ilişki saptanmış olsada esrar kullanımında alanyazındaki bilgiler çelişkilidir. Polonyada yapılan bir çalışmada sık esrar kullanımının zorbalık davranışını 3 kat artırdığı saptanmış, oysa İsrailden bildirilen başka bir çalışmada ise ilişki saptanmamıştır. Finlandıya’lı madde kullanan hasta grubunda yapılan başka bir çalışmada madde kullanımı ve zorba, kurban ya da hem zorba hem kurban olma durumları incelenmiş her iki cinsiyette düzenli olarak sigara kullanımıyla erkeklerdeyse düzenli alkol kullanımı zorbalıkla ilişkili bulunmuştur. Kız hasta grubunda özellikle daha erken yaşta sigara kullanımı zorbalıkla ilişkili bulunmuştur. Herhangi bir maddeyi kullanım oranları zorba grubunda zorbakurban grubuna göre daha yüksek bulunmuştur (3). Yakın zamanda yapılan 2 yıllık bir takip çalışmasının sonuçlarına göre özellikle 13 yaş döneminde zorba-kurban statüsünde olmak 15 yaşta madde kullanıyor olmakla ilişkili bulunmuştur(4). Bu bağlamda uzun dönemde olası madde kullanım riski ve komorbiditeleri önleyebilmek adına çocuk ve gençlerin akran zorbalığına karşı bilgilendirilmesi ve korunmaları önem teşkil etmektedir. Çocuk ve gençlerin en çok zorbalığa uğradıkları ortam okul ortamı olduğu düşünülerek okul tabanlı zorbalık önleme programları geliştirilmiştir. Ülkemizdede Milli Eğitim Bakanlığına bağlı olarak pilot bölgelerde akran zorbalığı önleme programları uygulanmaktadır. Çeşitli ülkelerde yapılan okul bazlı zorbalık müdahale programlarının etkinliğine yönelik bir meta analizde bu programlara dahil edilen çocukların zorbalık yapma oranlarının %20- 23, zorbalığa uğrama oranlarının %17-20 düşüş gösterdiği belirtilmiştir(5). Kaynaklar : 1) Doğan A. “Ekolojik sistemler kurami çerçevesinde akran zorbaliğinin incelenmesi”. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi; 2010;17(3): 149-162. 2) Molcho M, Harel Y, Dina LO. Substance use and youth violence. A study among 6th to 10th grade Israeli school children. IntJAdolescMedHealth [Internet] 2004; 16:239–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15551841 3) Luukkonen AH, Riala K, Hakko H, Räsänen P. Bullying behaviour and substance abuse among underage psychiatric inpatient adolescents. Eur Psychiatry 2010; 25:382–9. 4) Kelly E V., Newton NC, Stapinski LA, Slade T, Barrett EL, Conrod PJ, Teesson M. Concurrent and prospective associations between bullying victimization and substance use among Australian adolescents. Drug Alcohol Depend [Internet] Elsevier Ireland Ltd, 2015; 154:63–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2015.06.012 5) Ttofi, M. M., and D. P. Farrington. 2011. “Effectiveness of School-Based Programs to Reduce Bullying: A Systematic and Meta-analytic Review.” Journal of Experimental Criminology 7 (1): 27–56.

42

Konuşma Şekli: Panel 17 / 24 Kasım 2017, Cuma / 16:45-18:00 / Lal Salonu

RİSK ALMA DAVRANIŞI VE BAĞIMLILIK İnci ÖZGÜR İLHAN Madde bağımlılığının gelişiminde belirleyici olan biyolojik ve sosyal risk etmenlerinin yanında dürtüsellik, risk alma ve yenilik/heyecan arama davranışları geçmektedir. Risk alma, yeni bir sosyal çevreye katılma, yeni bir işe başlama gibi her türlü yenilikten, ekstrem sporlardan, madde kullanımı, şiddet ve kontrolsüz cinsel ilişkilere varıncaya kadar geniş bir davranış yelpazesi içinde alınabilir (1). Bağımlılık yapan madde kullanımıyla bağlantılı bulunan risk alma davranışı, bireysel psikososyal gelişime hizmet eden yeni deneme ve öğrenmelerde göze alınabilecek risklerin nicel ve nitel olarak çok ötesindedir. Risk alma çoğunlukla ergenlik döneminin bir davranış özelliği olduğu için ilgili yazındaki araştırmalar da çoğunlukla bu yaş grubunda yapılmıştır. Uzunlamasına yapılan ya da farklı yaş gruplarının karşılaştırıldığı çalışmalarda ergenlik dönemini izleyen yaşlarda risk alma davranışında düşüş gösterilmiştir (2, 3). Risk alma davranışının o davranışın olası sonuçlarını önceden kestirilebilmesine, yani riskin algılanmasına rağmen gerçekleştiği gösterilmiştir. Risk alma davranışının ergenlerde daha çok akran grubu içinde sergilenen bir davranış olduğunun gösterilmiş olması, bu davranışın bağlamından kopuk ele alınmaması gerektiğini göstermektedir. Bu davranışın durumsal mı yoksa yapısal mı olduğuna ilişkin tartışma sürmektedir. Risk alma davranışının, sosyal, finansal, etik, eğlence alanları gibi alana özgü ele alınması gerektiği öne sürülmüştür. Cinsiyet, yaş gibi bireysel değişkenlerin risk alma davranışının hangi alanlarda daha sık görüldüğünü belirlediğine ilişkin çalışmalar vardır (3). Risk alma davranışının madde kullanımının ergenlik yıllarında başlamasını açıklayan önemli bir değişken olduğu gösterilmiştir. Ergenlikte dürtülere ve duygusal uyaranlara diğer yaşlara göre artmış bir duyarlılık vardır. Ergen beyninin dönemsel nörogelişimsel özellikleri nedeniyle üst merkezlerin daha alt merkezler üzerindeki kontrolünün yeterince gelişmediği bilinmektedir. Ergenlik dönemindeki risk alma, ve bununla yakından ilişkili olan dürtüsellik, davranışların denetimi işlevi olan prefrontal korteks gelişim hızının, dürtü ve duygularla ilişkilendirilen limbik yapıların gelişim hızını yakalayamaması ile bağlantılı bulunmuştur (4). Yani bu yaşlarda mantık duygulara kolayca yenik düşebilmektedir. Risk alma davranışını, bu davranışın psikososyal bileşenlerinin anlaşılması, madde kullanımı ve bağımlılığı sorununu önlemede yol gösterici olacaktır. Özellikle genç yaş gruplarının hedef alınacağı müdahalelerde tüm risk etmenleri ve koruyucu etmenlerin içinde risk alma davranışı ayrıca ele almalıdır. Kaynaklar:

1. 2. 3. 4.

Irwin CE, Igra V, Eyre S, Millstein S. Risk-taking behavior in adolescents: the paradigm. Ann N Y Acad Sci 1997; 28(817) :1-35. Josef AK, Samanez-Larkin GR, Hertwig R, Richter D, Wagner GG, Mata R. Stability and change in risktaking propensity across the adult life span. J Pers Soc Psychol 2016; 111(3): 430-450. Rolison JJ, Hanoch Y, Wood S, Liu PJ Risk-taking differences across the adult life span: a question of age and domain. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2013; 69(6), 870–880. Casey BJ, Jones RM, Hare TA. The adolescent brain. Ann N Y Acad Sci 2008; 1124: 111-126.

43

Konuşma Şekli: Panel 17 / 24 Kasım 2017, Cuma / 16:45-18:00 / Lal Salonu

ÖZKIYIM VE BAĞIMLILIK Bedriye ÖNCÜ Alkol ve madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı özkıyım davranışıyla yakından ilişkilidir ve özkıyım davranışı için önemli risk etmenleri arasındadır. Alkol kötü kullanımı veya bağımlılığı tamamlanmış özkıyımların %25-50’sinde rol oynamakta ve özkıyım riskinde 6 kata kadar artışa yol açabilmektedir1. Alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığına eşlik eden duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, kişilik bozukluğu ve psikoz eştanısı varsa özkıyım riski daha da artar. Özkıyım davranışı genellikle bağımlılığın ilerleyen dönemlerinde, kişinin bedensel sağlığı, sosyal, ekonomik, mesleki durumu ve kişilerarası ilişkilerinin bozukluk nedeniyle olumsuz şekilde etkilenmeye başladıktan sonra görülür2. Yakın ilişkilerin bozulması, kayıp ve ayrılıklar, alkol-madde kullanımın sürmesi ve yoğun olması, psikososyal krizler (iş kaybı, yasal sorunlar, ekonomik sorunlar), yalnız yaşama ve sosyal desteğin yetersiz olması alkol- madde bağımlılığı olan kişilerde özkıyım için ilave risk etmenlerindendir1 . Anksiyete ve uykusuzlukla baş etme amacıyla özkıyımdan hemen önceki haftalarda ya da günlerde başlayan alkol kötü kullanımı da bildirilmektedir 3. Bunların dışında alkol ve madde kullanımına bağlı sarhoşluk sonucu dürtüselliğin artması ve yargılamanın bozulması özkıyım riskini arttırmaktadır3. Son yıllarda yapılan çalışmalar kumar bağımlılarında da özkıyım davranışının arttığına işaret etmektedir 4. Kaynaklar: 1. 2. 3.

4.

44

Chechil S, Kutcher S (editors). Suicide Risk Management: A Manual for Health Professionals. Second ed. John Wiley & Sons, Ltd, 2012. Suokas J, Suominen K, Lönnqvist J. Chronic alcohol problems among suicide attempters - post-mortem findings of a 14-year follow-up. Nord J Psychiatry 2005; 59:45-50. Fawcett J. Diagnosis, traits, states and comorbidity in suicide. In Dwivedi Y (editors) The Neurobiological Basis of Suicide. 1st edition. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis; 2012. Chapter 1. Ulaşılabileceği adres: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK107213/. [Erişim tarihi: Ekim 2016]. Moghaddam JF, Yoon G, Dickerson DL, Kim SW, Westermeyer J. Suicidal ideation and suicide attempts in five groups with different severities of gambling: Findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. JAm J Addict 2015;24(4):292-8.

Konuşma Şekli: Panel 18 / 24 Kasım 2017, Cuma / 16:45 – 18:00 / Nil Salonu

İNTERNET BAĞIMLILIĞI Ercan DALBUDAK Özet: Özellikle ergenler ve genç erişkinler arasında internet kullanımı; akademik, eğlence, sosyalleşme ve bunun gibi amaçlar için tüm dünyada yaygındır. Davranışsal bağımlılık olarak kabul edilen internet bağımlılığı (İB); internet kullanımı üzerine kişinin kontrolünü kaybetmesi veya aşırı internet kullanımı olarak tanımlanabilir (1). Yine de, İB tanımı ve değerlendirmesi için standart, geçerli ve güvenilir değerlendirme araçları yetersizdir ve ülkeler arasındaki farklılıklar bu değerlendirmeyi kısıtlamaktadır. Ancak bu alanda çok fazla çalışma yapılmakta ve İB yaygınlık orakları çok farklı olarak bildirilmektedir. Asya ülkelerinde %2.4- %37.9; Avrupa ülkerinde ise %3.1-%18.3 bildirilmiştir. Dalbudak ve arkadaşları (2) üniversite öğrenciler ile yaptığı çalışmalarda ise, İB oranı %7.2 ile %12.2 arasında bildirilmiştir. Farklı oranların nedeni örneklem seçimi, ölçek seçimi, metodolojik farklılıklar, kültürel farklılıklar, uzlaşılmış tanı kriterlerinin yokluğu ve henüz resmi bir tanı kategorisi olmamasıdır (Çin hariç) (1). İB olan hastalar genel psikiyatri servislerine çok farklı klinik durumlar ile başvurabilmekte ve genel olarak tanı atlanabilmektedir. Ayrıca yapılan kesitsel çalışmalarda da psikiyatrik bozukluklarla İB’nın yüksek komorbitide gösterdiği bildirilmektedir. Özellikle İB’da en sık görülen psikiyatrik rahatsızlıklar ya da belirtiler depresyon, anksiyete, dikkat eksikliği ve hiperaktivitite, alkol/madde kullanım bozukluğu ve B kümesi kişilik özellikleridir (1-3). Dolayısı ile klinisyenler bu hastalarda İB’nı ya da İB olanlarda bu hastalıkları sorgulaması gerekir. Sonuç olarak, İB tıpkı diğer bağımlılıklarda olduğu gibi yüksek komorbitide gösteren, sıklıkla atlanabilen bir klinik fenomendir. Dolayısı ile klinisyenler mutlaka İB’nı tanınmalı ve tedavi etmelidirler. Farmakolojik tedavi İB, online oyun bağımlılığı belirtilerini ve internette geçirilen zamanı azalttığı söylenebilir. Antidepresanlar, İB ile birlikte duygudurum ve anksiyete belirtilerinin varlığında işe yarayabilir (1). Kullanılan ilaçlar, onaylı oldukları hastalıkların belirtilerini azaltmalarının yanı sıra komorbid İB olması durumunda da aşırı internet kullanımına bağlı sorunları da azalttığı söylenebilir. Psikostimülan olan metilfenidat’ın; İB ve internete bağlı sorunların tedavisi için işe yarayabilir. En yaygın kullanılan psikoterapi yöntemi ise bilişsel davranışçı terapidir (BDT). Ancak, 13 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analize göre BDT diğer psikolojik tedavilerden daha üstün bulunmamıştır (1). Kaynaklar: 1. 2.

3.

Dalbudak E. İnternet bağımlılığında tanı ve tedavi Psikiyatride Güncel 2016; 6(3):183-191. Dalbudak E, Evren C, Aldemir S, Taymur I, Evren B, Topcu M. The impact of sensation seeking on the relationship between attention deficit/hyperactivity symptoms and severity of Internet addiction risk. Psychiatry Res. 2015; 228(1):156-161. Dalbudak E, Evren C, Aldemir S, Evren B. The severity of Internet addiction risk and its relationship with the severity of borderline personality features, childhood traumas, dissociative experiences, depression and anxiety symptoms among Turkish university students. Psychiatry Res. 2014; 219(3):577-582.

45

Konuşma şekli: Panel 18 / 24 Kasım 2017, Cuma / 16:45 – 18:00 / Nil Salonu

İNTERNETTE OYUN OYNAMA BOZUKLUĞU Cüneyt EVREN 1950’lerde bilgisayarların çıkmasıyla oyunlar da gündeme gelmeye başlamıştır. 1980’li yıllarda, oyun konsollarının ve bilgisayarların yaygınlaşması (Atari, Spektrum ve Comodore 64) sürecin başlangıcı olmuştur. Konuyla ilgili ilk yayın 1983 yılında yayınlanmış (1), “bilgisayar bağımlılığı” terimi ise ilk 1989’da kullanılmıştır (2). Benzemeyen yapılar (“Internet oyun bağımlılığı”, “bağımlılık”, “sorunlu” ve “aşırı oynama”) farklı popülasyonlarda (çocuk, ergen, oyuncular) ve kültürlerde araştırılmış. Oranlar Avrupa’da düşükken (ör. %0.2 Almanya), Uzak Doğu’da yüksek (ör. %50 Güney Kore) saptanmıştır. Güney Kore Internet oyun bağımlılığını önemli bir toplum sorunu olarak kabul etmiş ve tanı konan çocukların %24’ü hastaneye yatırılarak tedavi edilmiştir. Japonya’da, Milli Eğitimin çalışmasından sonra rehabilitasyon «kampları» oluşturulmuş ve burada yapılan tedavilerin başarılı olduğu bildirilmiştir (3). Internete giriş ve sosyal kabul arttıkça oynama sorunları artıyor, ancak aşırı oyun oynama kabul görmüyor ve stigmatize ediliyorsa (oyuncular daha fazla stres yaşıyorsa) da sorunlu oynama ve bağımlılık oranları artıyor. Çok Oyunculu Çevrimiçi Oyunlar (Massively Multiplayer Online [Role-Playing] Games-MMORPGs): Çeşitli sanal kişiliklere/avatarlara bürünülebilir. Farklı oyuncuların (genç/yaşlı, kadın/erkek) ihtiyacını karşılıyor. Çevirim dışı ve çevirim içi oyunlara göre daha bağımlılık yapıcı – küçük «ödüller» (kısmi pekiştirici programlaması) ile oyuncuların oyuna devam etmesini sağlar. “The near miss effect” (kıl payı kaçırma etkisi) “Başarısız olmuyorum, neredeyse başarıyorum”- Bu tarz bir etki de ödül merkezinde ödüllenme sağlıyor. E-Sport: Bu oyunların bazıları bireysel ya da takım oyunu şeklinde binlerce kişinin izlediği dev ekranlarda gerçekleşmektedir. Örneğin “League of Legends” isimli oyunda beşer kişiden oluşan takımlar 100’den fazla kahramandan kendilerine seçtikleri ve belirledikleri özelliklerle mücadele etmektedir. Ülkemizde de Beşiktaş, Galatasaray, Fenerbahçe gibi kulüplerin takımları bulunmaktadır ve bu oyunlar için bahis oynanması da söz konusudur. Psikolojik Sonuçları  Online arkadaşlarını gerçek yaşamdaki arkadaşlarına tercih ederler.  Boş zaman etkinlikleri, uyku, eğitim ve işin yerini zamanla oyunlar alır  Dikkat sorunları, düşük akademik başarı, yalnızlık, psikosomatik hastalıklar, epileptik nöbetler  Saatlerce oyunun başından kalkmamanın ardından ani ölümler, kendisinin oyun oynamasını engellemeye çalışanları (ör. Ebeveyn) ya da oyundaki bir itemi kendine satmadığı için öldürme veya oyunun etkisinden çıkamayarak bilinçli veya bilinçdışı özkıyım.  DSM-5 İnternet oyun oynama bozukluğu (Internet gaming disorder): 3. bölüme “tam geçerlik kazanması için daha çok araştırma gerekmektedir” önermesi ile eklenmiştir. Tanı toplum ruh sağlığı için önemlidir, çünkü; Belirtilerden muzdarip bireylerin profesyonel yardım talep etmelerini teşvik edecektir. Morbidite oranları,

46

hastaneye yatmalar ve olası yasal ve tıbbi problemlerin azaltmasına yardımcı olacaktır. Toplumun algısını değiştirerek damgalamayı azaltacaktır. Araştırma çabalarını destekleyecektir. Sağlık ve sigorta sağlayıcıları için yeterli tedaviyi geliştirmek, test etmek ve finanse etmek için gerekli teşvikleri sağlayacaktır. Ek psikiyatrik rahatsızlık Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), depresyon, anksiyete ve bipolar bozukluk yüksek sıklıkla saptanır. DEHB dürtüsellik, motivasyonel düzensizlik ve belirli uyaranlara aşırı odaklanma (hiperfokus). Yaşadıkları stres, korku gibi durumlara iyi gelmesi nedeniyle başvurdukları bir maladaptif kendi kendini tedavi girişimi gibi görünmektedir. DEHB de oyun bağımlılığında olduğu gibi ödül eksikliği sendromu ile ilişkili. Her iki bozukluğun tedavisinde noradnerjik-dopaminerjik antidepresanlar ve psikostimulanlar kullanılmaktadır. Tedavi Motivasyonlar, özellikle tedavi seanslarında hedeflenebilir. Maruz kalma (exposure) terapisi sosyal korkuları olanlarda gerçek hayattaki sosyal çevrelere yeniden teşvik etmek için kullanılabilir. Tatmin edici olarak algılanan alternatif eğlence faaliyetleri, özellikle grup terapi seanslarında teşvik edilebilir. Grup sporlarına katılımın özendirilmesi hem rekabetçi hem de tatmin edici faaliyetlerde bulunma gereksinimini ve gerçek hayatta akranlarıyla etkileşime girmek ihtiyacını karşılayabilir. Oyun oynamaya sınırlama getirme, psikoeğitim ve motivasyonel görüşme etkili olabilir. Danışmanlık (oynama süresi azalır, yaşam kalitesi artar), İnternet kendine yardım sayfaları (oyuna ayrılan zaman azalmış) ve bilişsel davranışçı terapi (anksiyete, depresyon, zaman yönetimi ve kişisel ilişkiler) etkili olabilir. Hem bupropion hem de metilfenidat oyun başında geçirilen süreyi azaltmış, bupropion depresif belirtilere, metilfenidat ise ek olarak dikkat sorunlarının çözümüne katkı sağlamıştır. BDT ile beraber bupropion kullanımı da okul devamlarını arttırıyor görünmekterir. Kaynaklar:

1. 2. 3.

4.

Soper WB, Miller MJ. Junk-time junkies: an emerging addiction among students. Sch Couns 1983;31:40–43. Shotton M. Computer Addiction? A Study of Computer Dependency. London, UK: Taylor and Francis; 1989. Sakuma H, Mihara S, Nakayama H, Miura K, Kitayuguchi T, Maezono M, Hashimoto T, Higuchi S. Treatment with the Self-Discovery Camp (SDiC) improves Internet gaming disorder. Addict Behav 2017; 64:357-362. Şengül C, Büber A. Dijital oyun bağımlılığında tanı ve tedavi. (Misafir Editör Evren C), Davranışsal Bağımlılıklar. Psikiyatride Güncel 2016; 6:184-192.

47

Konuşma şekli: Pane 18 / 24 Kasım 2017, Cuma / 16:45 – 18:00 / Nil Salonu

İNTERNETLE İLGİLİ BAĞIMLILIK ÖTESİ SORUNLAR Vahap KARABULUT 1990'da "World Wide Web"'in piyasaya sunulmasından bu yana, internetin ve dijital teknolojinin kullanılabilirliği ve kullanımı dünyada önemli ölçüde artmıştır. Dijital teknolojilerdeki gelişmeler sağlık, eğitim, iletişim, bilgi sağlama, eğlence, boş zaman - sosyal faaliyetlerin kolaylaştırılması ve küresel bağlantı gibi çeşitli olumlu yönlerinin yanında, son yirmi yılda yapılan kapsamlı araştırmalar, bu teknolojilerin aşırı kullanımı ile bağlantılı olarak birtakım olumsuz sonuçları da vurgulanmaktadır. Buna göre 21. Yüzyılın teknolojik yenilikleri, "birlikte yalnız kalmamıza" yol açan önemli yaşam tarzı değişiklikleri getirmesinin yanında, bazı durumlarda bağımlılık yapan kullanım kalıplarının gelişimine neden olmuştur. İnternet teknolojileri, sağlık davranışları ve yaşam tarzı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Bağımlılık riskinin yanı sıra, uygunsuz materyale maruz kalma, siber zorbalık, cinsel kışkırtma ve daha sedanter bir yaşam tarzı diğer sorun alanları arasında sayılmaktadır. Araştırmalar problemli internet kullanıcılarının, kas iskelet sistemi ağrıları, göz problemleri, aşırı kilo ve uykusuzluk sorunları gibi sağlık sorunlarını daha sık dile getirdiklerini bildirmektedir. Bu sunumda internetle ilişkili literatürde en çok ilgi gören, sağlıkla ilgili endişe, zorbalık veya takip, intihar ve zorlayıcı cinsel davranış üzerine odaklanmıştır (1-5). Sibernkondriya (Cyberchondria): Sağlıkla ilgili endişe ve sıkıntıyı giderme ihtiyacından kaynaklanan, bilgi aramaya yönelik, aşırı veya tekrarlayan çevrimiçi olma olarak tanımlanır. Bu güvence arama davranışı biçimidir. Fakat çevrimiçi ortamda elde edilen bilgiler, sağlıkla ilgili belirsizliği artırabilir. Siberkondria'lılar benzer endişe duyan bireylerle çevrimiçi etkileşimler yoluyla destek almaktan ziyade, genellikle çevrimiçi keşfedilen yeni patolojiler nedeniyle yeni endişeleri tetiklenir ve kaygıları daha da artar. Siber Zorbalık (Cyberbullying): Başkalarına karşı tekrarlanan düşmanca ya da saldırgan davranışlar olarak tanımlanır, birey ya da grup tarafından elektronik ya da dijital medya kullanılarak gerçekleştirilir ve zarar ya da rahatsızlık verici olmayı amaçlar. Bu etkinlik, e-posta, bloglar, sohbet odaları ve kısa mesajlar da dahil olmak üzere birçok farklı biçimde olabilir. Bu davranış için önerilen diğer çeşitli terimler; "siber taciz" (cyber harassment), "siber mağdur" (cyber victimization), "elektronik saldırganlık" (electronic aggression). Benzer bir olgu olan siber takip (cyberstalking), internet, e-posta veya başka bir elektronik iletişim aracının başka bir kişiyi takip etmek için tekrar tekrar kullanılmasıdır. Siber zorbalık ve siber takip, davranış bozukluğunun, antisosyal kişilik bozukluğunun ya da çeşitli diğer psikopatoloji biçimlerinin bir belirtisi olabilir. Utanç verici bilgi, resim veya diğer içeriğin çevrimiçi ortamda dağıtılmasının kolay olması nedeniyle verilen hasar çok daha fazladır. Siber İntihar (Cybersuicide): Siber intihar, bir dizi farklı davranış ve olguyu tanımlamak için kullanılmıştır. İnternetin ve özellikle intihar ile ilgili web sitelerinin intiharı teşvik edebileceği ve dolayısıyla sibersuicid oranlarında artışa katkıda bulunacağı belirtilmektedir. Umutsuz kişiler intihar öncesi, intiharı kişisel tercih olarak teşvik eden web sitelerine, forumlara girebilir. Orada, aynı görüşlü bireylerle intihar ile ilgili konular hakkında

48

iletişim kurabilirler. Bu tür etkileşimler, intihar düşüncesinin doğasında bulunan kararsızlığı "çözebilir" ve bazılarını intiharın "doğru" tercih olduğuna ikna edebilmektedir. Forum ya da caht odaları üzerinden "İntihar anlaşması" , "Web kamerası intiharları", intiharı teşvik eden ve kolaylaştıran pro-suicide web sitelerine yaygınca rastlanmaktadır. Siberseks (Cybersex): Patolojik olarak değerlendirilen internet aracılı cinsel aktiviteleri kapsayan bir terimdir. İnternetteki bağımlılığın bir varyantı olduğu yönünde öneri de dahil olmak üzere çok sayıda sibersex tanımları yapılmıştır. "Kompulsiv siberseks" veya "siberseks bağımlılığı", internet ve ilgili teknolojiler yoluyla cinsel faaliyetlerde bulunma dürtüsünün tekrarlayan başarısız kontrolü olarak tanımlanmıştır. Sibersex faaliyetlerinin amacı cinsel zevk almaktır, ancak bu tür faaliyetler agresif veya yasadışı bir bileşene (örneğin, çocuklar dahil olması) sahip olabilir. Kaynaklar: 1. Kuss DJ, & Billieux J. (2017). Technological addictions: Conceptualisation, measurement, etiology and treatment. Addictive behaviors, 64, 231-233. 2. Starcevic V, & Aboujaoude E. (2015). Cyberchondria, cyberbullying, cybersuicide, cybersex:“new” psychopathologies for the 21st century?. World Psychiatry, 14(1), 97-100. 3 .Starcevic V. (2017). Cyberchondria: Challenges of Problematic Online Searches for Health-Related Information. Psychotherapy and Psychosomatics, 86(3), 129-133. 4. Aboujaoude E, Savage MW, Starcevic V, Salame W O. (2015). Cyberbullying: Review of an old problem gone viral. Journal of adolescent health, 57(1), 10-18. 5. Wéry A, & Billieux J. (2017). Problematic cybersex: Conceptualization, assessment, and treatment. Addictive Behaviors, 64, 238-246.

Konuşma şekli: Panel 18 / 24 Kasım 2017, Cuma / 16:45 – 18:00 / Nil Salonu

AŞK VE ÖDÜL DEVRELERİ Selim TÜMKAYA Özet : En önemli ödül yolağı mezolimbik dopamin yolağıdır. Prefrontal hücreler de ödüle yanıt olarak ateşlenirler. Buna rağmen ödül devreleri ile ilişkisi daha güçlü olan yapılar orbitofrontal korteks ve anterior singulat kortekstir. Kaudat nükleus ödülü öngörme ve bulma, amaçların temsili ve motor hareketlerin hazırlanması için sensoryal inputların entegrasyonu işlevlerini görür (1) Ödül yolakları izole olarak çalışmazlar. Uygun davranışsal yanıtlar geliştirmek için ödül ile ilgili bilginin bir strateji ile kombine edilmesi gereklidir. Örnek olarak bir kart oyununu kazanmak için kazanmayı istemek yeterli değildir. Bunun için oyunun kuralını anlamak, daha önce oynanan kartların farkında olmak ve strateji geliştirmek gereklidir. Böylece erken hareketler inhibe edilir ve ödül isteği kognitif işlevler ve motor kontrol ile entegre edilir (2).

49

Memelilerde eş seçimi dopaminerjik sistem ile ilişkilidir. Bir dişi kır faresinin nucleus akumbensine dopaminerjik agonist enjekte edilmesi onun eşi olmayan bir kır faresi ile çiftleşmesine neden olmaktadır (3). Yapılmış olan 3 ayrı çalışmada aşk durumunda ventral tegmental alan ve striatumda dopamin aktivitesinin artmış olduğu gösterilmiştir. Aşk yukarıda belirtilen ödül sisteminin belli bölgelerini stimüle etmesinin dışında diğer kişilerin sosyal durumları veya negatif emosyonlarla ilgili değerlendirmeleri de inhibe eder (karar verme yetisinde azalma, duygusal karar verme, korku hissinde azalma gibi). Ek olarak aşk ta görülen prefrontal korteks fonksiyon değişiklikleri depresyonun azalmasına neden olur. Birçok bilim insanı aşkın bir bağımlılık olduğunu düşünür. Bunun nedeni aşık olmuş kişilerde seçilen kişi üzerine odaklanmış dikkat, duygulanım değişiklikleri, aşerme, obsesyon kompulsiyonlar, gerçekliğin bozulması, emosyonel bağımlılık, kişilik değişiklikleri, risk alma, kontrol kaybı gibi bağımlılık belirtilerinin görülmesidir. Aşık olduğumuz kişinin saçı gözler, dokunuşu, teni güçlü hoşlanma duyguları ile birliktelik kazanır ve kişi bu hoşlanma hissini elde edebilmek için sevgilisine bağlanır. Bağımlılıkta da kişi maddenin verdiği haz etkisinden dolayı maddeye bağlanmaktadır. Beyin görüntüleme çalışmaları aşk ve uzun süreli bağlanmanın birbirinden farklı fakat birbiri ile örtüşen yapılar ile ilgili olabileceğini bildirmişlerdir. Bu yapılar anterior singulat, medial insula, striatum ve ventral tegmental alandır. Hem maternal hem de romantik aşk anterior singulat, medial insula, kaudat nucleus ve ventral tegmental alanla ilişkilendirilmiştir (4). Aşk sırasında görülen kortikal deaktivasyonlar genellikle sağda görülmektedir. Amigdalada deaktivasyon görülmesi korku duyusunun azalmasına neden olur. Kaynaklar 12345-

:

O’Doherty JP, Deichmann R, Critchley HD, Dolan RJ. Neural responses during anticipation of a primary taste reward. Neuron 2002; 33:815–826. Haber SN, Knutson B. The reward circuit: linking primate anatomy and human imaging. Neuropsychopharmacol 2010; 35: 4-26. Liu Y, Wang ZX. Nucleus accumbens oxytocin and dopamine interact to regulate pair bond formation in female prairie voles. Neuroscience 2003; 121:537–544. Strathearn L, Li J, Fonagy P, Montague PR. What’s in a smile? Maternal brain responses to infant facial cues. Pediatrics 2008; 122:40-51. Jordaan GP, Nel DG, Hewlett RH, Emsley R. Alcohol-induced psychotic disorder: a comparative study on the clinical characteristics of patients with alcohol dependence and schizophrenia. J Stud Alcohol Drugs 2009; 70:870-876.

Konuşma Şekli: Panel 19 / 24 Kasım 2017, Cuma / 18:15 – 19:30 / Ateş Salonu

ESRAR/SENTETIK KANNABINOIDLER VE İLK ATAK PSIKOZ Ömer ŞENORMANCI Bursa Yüksek İhtisas Dörtçelik RSHH AMATEM Esrar ilk atak psikozda en çok kötüye kullanılan maddedir (prevalansı %14-66 oranında değişir). Esrar ve psikoz arasındaki ilişkiye dair çeşitli görüşler ortaya atılmıştır. Esrar kullanımının zedelenebilirliliği bulunan kişilerde

50

psikotik bozukluğu tetiklediği öne sürülmüştür. Self medikasyon görüşünde psikotik hastaların pozitif/negatif belirtiler ve ilaç yan etkilerini azaltmak için maddeleri ilaç gibi kullanıldıkları öne sürülmüştür. Psikotik bozukluğu ve esrar kullanım bozukluğu olan kişilerde ortak genlerin rol oynayabileceği öne sürülmüştür. Psikotik bozuklukların madde kötüye kullanımı için zedelenebilirlik oluşturması ise ayrı bir görüştür. Esrarın temel psikoaktif bileşeni olan tetrahidrokannabinol (THC) esrarın psikotropik özelliklerinden sorumludur ve esrarın psikotropik etkilerinin yaygınlaşması THC’nin esrar içindeki oranının yıllar içindeki artışıyla açıklanır. Esrar ve psikotik bozukluklar arasındaki ilişkiyi anlamaya yönelik yapılan izlem çalışmalarında, eşik altı psikotik semptomlar kontrol edildiğinde dahi izlemde ortaya çıkan psikotik bulgularla esrar kullanımı anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Esrar kullanımına başlama yaşı, esrar kullanım yoğunluğu ve süresi ileride ortaya çıkan psikotik bulgularla anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Bunun yanında ilk atak psikoz hastalarının esrar kullanımı varsa tedaviye katılımları kötü olacaktır. Tedaviye katılımın arttırılması isteniyorsa esrar kullanım bozukluğunun tedavisi hedeflenmelidir. Sentetik kannabinoidler (SK) ise esrarın aktif bileşeni olan THC’ye benzer şekilde CB1 ve CB2 reseptörleri üzerinde esrardan daha yüksek afinite gösteren psikoaktif maddelerdir. SK’ler THC’den farklı olarak kısmi agonist değil tam agonistlerdir ve etkileri esrardan daha güçlüdür. SK'ler esrara göre daha sık ve daha şiddetli psikotik belirtilere neden olurlar.

Konuşma Şekli: Panel 19 / 24 Kasım 2017, Cuma / 18.15 - 19.30 / Ateş Salonu

ŞİZOFRENİ VE MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU BİR ARADA OLUNCA… Ömer BÖKE Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Samsun Şizofreni ile alkol madde kullanım bozukluğu (MKB) bir arada olduğunda nükslerin daha sık olduğu, tedavi uyumunun bozuk olduğu, işlevselliğin düşük olduğu, şiddet ve intihar davranışı sıklığının arttığı, hastaneye yatışların daha sık olduğu bilinmektedir. Şizofreni hastalarının yarısında alkol madde kullanım bozukluğu olduğu ileri sürülmektedir. Genel popülasyona öre bu oran 3 kat fazladır. Sıklık sırasına göre en sık kullanılan maddeler nikotin, alkol, esrar ve kokaindir. Şizofreni ve MKB arasındaki bağlantı üç farklı modelle açıklanmaktadır. Stres yatkınlık modeli, nörobiyoloik yatkınlık zemininde MKB’nin yalnız ya da başka streslerle birlikte hastalığı ortaya çıkarmasıdır. Self medikasyon modelinde hastalık belirtileri ya da ilaçların yan etkilerini gidermek için madde kullanımı söz konusudur. Ödül yetersizliği sendromu (Reward Deficieincy Syndrome) modelinde ise ödül yolağındaki patolojinin her iki hastalığın ortaya çıkmasına neden olması söz konusudur. İlk epizod psikoz hastalarının %30-70’inin madde kullandığı bildirilmiştir. Yine ilk epizod hastaları ile genel popülasyon karşılaştırıldığında esrar kullanımının beş yıl daha erken başladığı gösterilmiştir. Kullanım miktarının artmasıyla şizofreni riski de artmaktadır. Ağır kullanıcılarda dört kat artış söz konusu iken az kullananlarda bu artış

51

oranı iki kattır. Esrar kullanımı ile şizofreni başlama yaşı arasında doğrusal bir ilişki gösterilmiştir. İlk esrar kullanımından 7-8 yıl sonra hastalık başlamaktadır. İleri yaşlarda esrar kullanımında bu bağlantı zayıflamaktadır. Şizofreni ve MKB bir arada olduğunda özellikle tedaviye uyum sorunları nedeniyle her iki hastalığın tedavisi zorlaşmaktadır. Bu nedenle iki durum bir arada olduğunda psikososyal müdaheleler özel bir önem arz etmektedir. Bu sunumda farmakoloik müdahelenin özellikleri vurgulanacak ve psikososyal müdahelelerin bir arada kullanımının tedavi üzerindeki etkileri tartışılacaktır.

Konuşma Şekli: Panel 20 / 24 Kasım 2017, Cuma / 18.15 – 19.30 / Lal Salonu

ERGEN BAĞIMLILARDA ACİL YAKLAŞIM Özhan YALÇIN Opioid aşırı dozunda tedavide temel ilke solunum desteği ve intravenöz naloksan (tam opioid antagonisti) kullanımıdır. Naloksanın yarı ömrü 30 dakika olduğu için genellikle birden fazla kez verilmesi gerekir. Eroin yarılanma ömrü 5-6 saat olduğundan tekrar 2 mg’a kadar naloksan verilmesi gerekebilir.Opioid çekilme belirtileri; kas-eklem-bel-sırt ağrıları, karın ağrısı, bağırsak spazmları, bulantı, kusma, diare, rinore, lakrimasyon, piloereksiyon, mydriazis, termoregülasyon sorunları, taşikardi, terleme, üşüme, esneme, sıcak ve soğuk basması, halsizlik, yorgunluk, yerinde duramama, tremor, irritabilite, anksiyete artışı, uykusuzluk, disfori, ciddi cravingaşerme, madde bulma ile ilgili aşırı meşgüliyeti içerir. Opioid çekilme belirtileri çok ağır olsa da, alkol ve benzodiazepin yoksunluğundan farklı olarak çok nadiren ölümle sonuçlanır. Stimülan entoksikasyonunda hastalar mutlaka hipertermi, rabdomiyoliz, konvülziyon, rijidite, akut böbrek yetmezliği açısından takip edilmelidirler. Benzodiazepinler; metamfetamin ve kokain entoksikasyonuyla ilişkili davranışsal bulguları azaltmakta denenebilirler. Kokain-metamfetamin entoksikasyonda benzodiazepinler kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerindeki toksisiteyi azalttıklarından, antipsikotiklerden daha güvenilir ilaçlardır. Antikolinerjik yan etkileri az olduğundan, bilinç bulanıklığına daha az yol açabilecek haloperidol 5-10 mg oral, IM, IV, risperidon 2-4 mg oral olarak tercih edilebilir. Antikolinerjik etkisi belirgin olan antipsikotiklerden deliryum ve hipertermiye yol açabildiklerinden kaçınılmalıdır. Kannabis entoksikasyonu sırasında irritabilite ve anksiyete için benzodiazepinler, psikotik bulgular için atipik antipsikotikler denenebilir. Sentetik kannabinoid zehirlenmesinde tedavi destekleyicidir. Solunum depresyonu, rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği, kardiyotoksik ve nörotoksik etkilerin takibi önem arz çünkü mortal seyretme olasılığı hiç de düşük değildir. Kardiyoloji ve nöroloji görüşü alınması önerilebilir. Nöbet eşiğini daha az düşüren antipsikotikler (haloperidol, risperidon) kullanılabilir ancak solunum depresyonu belirgin olmayan hastalarda oral, IM benzodiazepinler psikotik bulgular, ajitasyon ve agresyonun tedavisinde öncellikle kullanılabilir. Çünkü bu vakalarda antipsikotiklerle CPK, ateş yükselmesi, delirium ve NMS benzeri bulgulara rastlanabilir ve bunlar mortal seyredebilir. Bundan dolayı sentetik kannabinoid zehirlenmelerinde antipsikotikler dikkatli kullanılmalıdır. Hallüsinojen zehirlenmelerinde kardiyolojik belirtilerin ve hiperterminin takibi, rabdomiyoliz ve böbrek hasarının önlenmesi, epileptik nöbetlere müdahale hallüsinojen zehirlenmesindeki en önemli tedavi-takip basamaklarıdır. Deride kuruluk, artmış kas tonusu, ajitasyon ve konvülziyonlar hipertermik krizin öncül belirtileri olabilir. Konvülziyonların tedavisinde, hipertermi giderilmeden benzodiazepin ya da diğer antiepileptiklere cevap alınamayabilir. MDMA (extacy) alımı 1 saat içinde olduysa gastrik lavaj ve aktif kömür kullanımı etkili olabilir. Ajitasyon sırasında tespit uygulamak rabdomiyolizi tetikleyebilir. Psikiyatrik belirtilerin benzodiazepinler etkili olabilir. Benzodiazepinler etkili olmadığında haloperidol gibi yüksek potensli antipsikotikler denenmelidir. MDMA (extacy) entoksikasyonlarına acil servislerde sıklıkla rastlanmaktadır. Fatalite görülebilir. MDMA (extacy)

52

entoksikasyonunda serotonin sendromu gelişebilir. Bu durum MDMA (extacy) ile beraber seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) kullananlarda sık görülür. Serotonin sendromu bilişsel durum değişiklikleri (anksiyete, konfüzyon, ajitasyon, letarji, deliryum, koma), otonomik hiperaktivite (hafif ateş, taşikardi, terleme, bulantı, kusma, diare, mydriazis, abdominal ağrı, hipertansiyon, takipne), nöromuskuler anormallikler (myoklonus, klonus, nistagmus, hiperrefleksi, rijidite, trismus, tremor) ile karakterize olabilir. MDMA (extacy) kullanımı ile tetiklenmiş ağır serotonin sendromunda kreatin kinaz, karaciğer fonksiyon testleri, lökosit sayısı, bikarbonat düzeylerinde artış görülebilir. Ağır vakalarda dissemine intravasküler koagülasyon, rabdomiyoliz, hipertermi, renal yetmezlik ve fatalite görülebilir. Tedavi destekleyicidir ve intravenöz hidrasyon gereklidir. MDMA (extacy) entoksikasyonuna bağlı serotonin sendromunda 5HT2A reseptörü blokajı yapan siproheptadin ve fazla sayıda serotonin reseptörü blokajı yapan olanzapin düşük dozlarda kullanılabilir. MDMA’ya bağlı konvülziyon ve ajitasyonlarda benzodiazepinler (lorazepam, diazepam) kullanılmalıdır. İnhalan ve solventler sıklıkla fatalite ile ilişkilendirilmiştir. Ani ölümler daha çok respiratuar problemler, akut kardiyotoksisite ve boğulma ile ilişkilidir. İnhalanlar derin entoksikasyon ve yüksek dozlarında anestezi benzeri etkiler dahi gösterebilirler. Bu maddelerin kullanımı sonrası kazalar ve yaralanmalara sık rastlanır. Tek bir kez inhalan-solvent kullanımı dahi ölümle sonuçlanabilir. Hasta kardiyopulmoner durum ve hidrasyon yönünden takip edilmelidir. Kronik kullanımda miyokard hasarı sık olduğundan bronkodilatör gibi sempatomimetikler verilmemelidir. Eksitasyon ya da ajitasyonda IM haloperidol ya da oral düşük doz (1 mg) lorazepam kullanılabilir.

Konuşma şekli: Panel 20 / 24 Kasım 2017, Cuma / 18.15 – 19.30 / Lal Salonu

ERİŞKİN BAĞIMLILARDA ACİL YAKLAŞIM Gülcan GÜLEÇ Özet : Madde etkisindeki tüm hastalar Acil servislere başvurmayacağı gibi acil servise başvuran madde kullanımı ile ilişkili sorunu olan herkes Madde Kullanım Bozukluğu (MKB) tanısı almaz. Bununla birlikte Madde bedensel, ruhsal ve sosyal sorunlar nedeni ile acil servislere başvurma olasılığını arttırır (1). Madde Kullanım Bozuklukları acil servislere başvuruya neden olan saldırganlık, şiddet, intihar, trafik kazaları, boğulma, yüksekten düşme, homosid ile ilişkili olabildiği gibi pek çok ruhsal bozukluğa da eşlik etmektedir (2,3). Madde bağımlıları genelde “kriz”lerle acil servislere başvurur. Özellikle aşırı doz eroin, morfin, fentanil gibi opiatlar, bütan gazı ve diğer solvent intoksikasyonları ani ölüm nedeni olabilir. Akut MI, nasal septum perforasyonu, oranasal fistül kokain kullanımından sonra sıktır. Sepsis, derin ven trombozu, pnömoni, subakut bakteriyel endokardit, yumuşak doku apsesi, pseudoanevrizma damariçi madde kullanıcılarında ortaya çıkabilen tıbbi tablolardır (1). Alkol bağımlılarında alkol intoksikasyonu, idyosenkratik alkol intoksikasyonu, alkol yoksunluğu, alkolik halusinosis, deliryum tremens, Wernicke ensefalopatisi, alkol-disülfiram reaksiyonları yanında kronik alkol kullanımına bağlı olarak akut GİS kanaması, pankreatit, alkolik karaciğer hastalığı, periferik nöropati, serebral atrofi, kronik subdural hematom, kronik atrial fibrilasyon, kardiyomiyopati, hipoglisemi, alkolik ketoasidoz gibi bedensel bozukluklar görülebilir (2,3).

53

Alkol ve madde kullanımı sonucu olan sorunlar nedeni ile başvuran hastayı çok boyutlu olarak değerlendirmek önemlidir. MKB acil olarak değerlendirilirken ilk akla gelecek olan madde intoksikasyonu ya da yoksunluğunun olup olmadığıdır. Bazen bu iki durumu birbirinden ayırmak bir maddenin intoksikasyon belirtisi diğer bir maddenin yoksunluğunda görülebileceği için oldukça zor olabilir (4). Aynı zamanda olası bir saldırganlık durumuna karşı da önlem almak gerekir. MKB olan hastanın bir sağlık kuruluşuna başvurusu ilk kez böyle bir tablo ile acil servise olabilir. Yansız, yüksüz, yargısız olarak tutarlı, nazik, ödünsüz bir tutumla hasta ile ilişki kurmak önemlidir. İyi bir öykü almak , özgeçmiş-soygeçmiş sorgulamak, mümkünse aldığı madde türü ve miktarını öğrenmek önemlidir. Ayrıntılı bir fizik muayene de buna eklenmelidir (3). Şizofreni, delüzyonel bozukluk, manik atak hastalarında düşük doz alkol bile agresyona neden olabilir. Bu durumlarda antipsikotik ilaçlar tercih edilir. Hezeyan LSD, Kokain gibi maddelerin kullanımındada ortaya çıkabilir. Standart tedavi yaklaşımlarına cevap vermeyen hastalarda çoklu madde kullanımı akla gelmelidir. Aynı gruptan maddelerin birlikte kullanımı yoksunluk şiddetini artırır. Farklı gruplardan madde kullanımında ise her bir madde için ayrı tedavi planlanmalıdır. Bu nedenle idrar taraması gereklidir (4). Alkol madde kullanımına bağlı klinik tabloların bilinmesi hızla ayırıcı tanının yapılıp tedaviye başlanmasını sağlayacağından hayat kurtarıcı olabilir (1). Kaynaklar : 1. Bilici R, Dalbudak E. Alkol ve madde kullanım bozukluğunda acil durumlara yaklaşım ve tedavi. Psikiyatride Güncel 2014; 4:99-110. 2. Graham CA. Alcohol and drug addiction:an emergency department perspective. Clinical Effectiveness in Nursing 2006; 9S3:e260-e268. 3. Şengül C, Serinken M, Büber A, Işıldar Y. Acil serviste madde kötüye kullanan hastalara yaklaşım. The journal of academic emergency medicine 2013;12:215-9. 4. Ögel K. Acil durumlara genel yaklaşım. Sigara alkol ve madde kullanım bozukluklarında tıbbi ve psikososyal tedavi. Karakter Color A.Ş.İstanbul

Konuşma Şekli: Panel 21 / 24 Kasım 2017, Cuma / 18.15 – 19.30 / Nil Salonu

BAĞIMLILIK VE BENZODİAZEPİNLER Levent SEVİNÇOK 1970’lerin sonlarında benzodiazepinler dünyada en sık reçete edilen ilaçlar arasına girmiştir. Sedatif, hipnotik, anksiyolitik, antikonvulzan vekas geveşetici etkilerinin yanı sıra düşük toksisite riski ve ilk zamanlarda bağımlılık potensiyellerinin düşük olduğunun düşünlmesi birçok tıbbi ve psikolojik durumda yaygın bir şekilde kullanılmasına neden olmuştur. Bu ilaçlar yıllarca depresyon, anksiyete ve günlük yaşam streslerinde kullanılmıştır. 1980’lerden itibaren bu ilaçların uzun süre kullanılması durumunda etkilerinin azaldığı, yan etkilerinin daha fazla olmaya başladığı anlaşılmıştır. Hastalar özellikle bu ilaçları yoksunluk belirtilerinden ötürü kesemediklerini giderek bağımlı olduklarını bildirmeye başlamıştır.

54

Benzodiazepinlere tolerans farklı oranlarda ve derecelerde gelişir. Hipnotik etkilerine tolerans hızlı gelişir. Düzenli alındığında birkaç gün veya hafta içinde tolerans ortaya çıkar. Benzodiazepinlerin anksiyolitik etkilerine tolerans daha yavaş, birkaç ay içinde ortaya çıkar. Klinik çalışmalar uzun süreli kullanımlarda benzodiazepinlerin anksiyete etkisinin çok azaldığını, hatta anksiyeteyi arttrıdığını göstermiştir. Bazı çalışmalarda bu ilaçların anksiyeteden çok yoksunluk belirtilerini azalttığı görülmüştür. Benzodiazepinleri uzun süredir kullanan hastalarda yapılan klinik çalışmalar bu ilaçların öğrenme, bellek dikkat ve görsel-uzamsal yetilerde bozulmaya yol açtığını göstermiştir. Doz artırılması ve uzun süreli kullanımlarda depresyon, aşırı sedasyon, düşme ve kırıklar, bazı psikolojik ve fiziksel yan etkilerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Benzodiazapinlerdeki bir diğer önemli boyut bu ilaçların diğer bağımlılık yapıcı maddelerle birlikte ya da bunların tedavi basamaklarında kullanılmasıdır. Örneğin opiyat etkilerini artırmak için yüksek dozlarda benzodiazepinler kullanılmaktadır. Benzodaizepinler alkol ve bazı maddelerin yoksunluk tedavisinde de kullanılmaktadır. Bu ilaçların nasıl, ne kadar süreyle ve ne dozlarda kullanılması gerektiği konusunda akdemisyenler veklinisyenler arasında tartışmalar devam etmektedir. Bu sunumda bu sorun ayrıntılı bir şekilde ele alınacaktır.

Konuşma Şekli: Panel 22 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 09:00 – 10:30 / Ateş Salonu

OPİOİD KULLANIM BOZUKLUĞU TANI VE TEDAİSİNDE GÜNCELLEME OPİOİD SÜRDÜRÜM TEDAVİSİ Müge BOZKURT Opioid kullanım bozukluğunda yoksunluk tedavisi tamamlandıktan sonra ayıklığı sürdürmek için pek çok hastada uzun süreli tedavi gerekmektedir. Uzun süreli tedavide tüm dünyada öne çıkan tedavi yöntemi psikososyal girişimlerle birlikte uygulanan opioid sürdürüm tedavisi olmaktadır. Opioid sürdürüm tedavisi madde kullanımına bağlı morbiditeyi ve mortaliteyi azaltmakta, tedaviye uyumu, hastanın sosyal işlevselliğini ve iş hayatını olumlu yönde etkilemektedir. Opioid sürdürüm tedavisi sırasında kullanılan opioid agonistleri kontrol altında, bilinen dozlarda, güvenli ve uzun etkili opioidlerdir. Bu sayede hastalar kendilerini madde etkisinde veya yoksunlukta hissetmezler ve yaşam biçimi değişiklikleri yapmak için bir fırsat elde etmiş olur. Ülkemizde buprenorfin/nalokson kombinasyonu opioid kullanım bozukluğunda tedavisinde 2010 yılından beri kullanılmaktadır. Parsiyel opioid agonisti olan buprenorfin ile opioid antagonisti olan naltreksonun birleştirilmiş formu olan bu preperat kötüye kullanım riski diğer opioid agonistlerine göre düşük olduğu için yurtdışında da tercih edilmektedir. Klinik çalışmalar buprenorfin/nalokson sürdürüm tedavisinin hastanın tedavide kalma oranını arttırdığını, yasadışı opioid kullanımını ve opioid pozitif test sonuçlarını azalttığını göstermektedir. Depreşmeyi önlemek için buprenorfin/nalokson ile sürdürüm tedavisi arındırma sonrası ilacın azaltılarak kesilmesinden daha etkili bir tedavi yöntemidir ve HIV gibi enfeksiyonların yayılmasının önlenmesinde de fayda sağlamaktadır. Özellikle uzun süredir aktif opioid kullananlar, daha önce en az 2 kez klinik ortamda arındırma tedavisi sonrası opioid kullanımını sürdürenler, madde kullanımı ile ilgili suç işlemiş olanlar, daha önce denetimli serbestlik tedbiri kurallarına uymayarak ceza infazını seçenler, daha önce sürdürüm tedavisinden fayda görmüş olanlar (en az 1 yıl sorunsuz idame tedavisi altında kalmış olanlar), madde kullanımına bağlı fiziksel hastalıkları olanlar ve yetersiz veya riskli sosyal desteği olanlarda opioid sürdürüm tedavisi tercih edilmelidir.

55

Buprenorfin/nalokson ile sürdürüm tedavisinin başarılı ve etkili olabilmesi için yeterli bir dozun yeterli bir süre boyunca ve psikososyal destek tedavisiyle birlikte uygulanması gerekmektedir. Sürdürüm tedavisi sırasında sıklıkla yaşanabilecek problemler stabil bir hastanın doz artırım isteği, zamanından önce ilaç reçetelenmesi talebi, randevulara zamanında gelinmemesi ve opioid ya da opioid dışı madde kullanımının saptanmasıdır. Bu gibi durumlarda klinisyen ilacın kötüye kullanım riski varsa bunu göz önünde bulundurmalı ama bir yandan da hastayı mümkün olduğunca tedavide tutmalı, gerekirse yatmak ya da daha sık kontrollere çağırmak da dahil olmak üzere hastaya daha yoğun bir tedavi ve takip programı sunmalıdır.

Konuşma Şekli: Panel 23 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 09:00 – 10:30 / Lal Salonu

TCK'DA BAĞIMLILIĞIN YERİ Fatih ÖNCÜ Alkol ve madde kullanım bozukluğunun tek başına ya da başka bir bozuklukla birlikte olduğu durumlarda şiddet davranışı riski belirgin olarak artmaktadır (1,2). Suç işleyen bireylerde alkol ve madde kullanımı çok yaygın olmasına rağmen alkol ve madde kullanımı, suç davranışının mutlak sebebi değildir. Her ikisi arasında karmaşık bir ilişki vardır (1,2). Johns (2004) çeşitli çalışmalarda, saldırı ve öldürmeye yönelik suçlarda %40-60 oranında, tecavüz suçlarında %30-70 oranında, aile içi şiddet suçlarında %40-80 oranında alkol kullanımı olduğunu bildirmiştir (3). Madde kullanım bozukluğunun giderek yaygınlaşması toplumlar için ciddi sorunlar oluşturmaktadır. Bu maddelerin önemli bir kısmı yasa dışı maddelerdir ve kullanımları ile ilişkili hem bireysel hem de toplumsal sorunlar giderek artmaktadır. Kullanımlarının yasa dışı olmasının doğurduğu olumsuz sonuçların dışında, madde kullanıcılarının madde etkisi altında birçok riskli davranışa ve suç işlemeye de daha kolay yöneldikleri bilinmektedir. Madde kullanıcılarının en çok madde bulundurma ve satma; madde elde etmek için hırsızlık, gasp gibi suçlara karıştıkları ve sürdürdükleri yaşam şekli nedeniyle suç işleme potansiyeline sahip kişilerle ilişki içinde oldukları bilinmektedir. Dolayısı ile madde kullanımı toplumu birçok açıdan etkileyen bir öneme sahiptir (1,2). Şiddet davranışı yanında, alkol ve madde kullanımının farklı tıbbi, toplumsal ve ekonomik boyutları da vardır. Uyuşturucu ve uyarıcı maddelerin temini, alımı ve kullanımı yasalar açısından suç olarak kabul edilmektedir. Alkol ve madde kullanımının bir yandan sağlık üzerine zararlı etkileri görülürken diğer yandan madde kullanımının kanun dışı olması hukuksal ve sosyal probleme yol açabilmektedir. Buna bağlı olarak gerek yasal gerekse idari yönden alkol, uyuşturucu veya uyarıcı madde kullanımı ile ilgili önlemler ve kanunlar oluşturulmuştur (1,2). Psikiyatri pratiğinde mahkemeler veya savcılıklar tarafından bireyler hakkında alkol ve madde kullanımı ya da bağımlılığı olup olmadığı konusunda rapor ya da kullanım bozukluğu olanların tedavileri istenebilir. Bu adli süreçlerin amacı suç işlemeyi azaltmak, kişilerin şiddet davranışlarındaki etkiyi azaltmak, bireyin sağlığını, medeni haklarını ve çevresindeki insanların haklarını korumak ya da ekonomik kayıplarını önlemek, tedavi şansını artırmak, çocukların gelişimindeki olumsuzlukları engellemek ve dolaylı olarak da toplumu korumaktır (1,2).

56

Alkol ve madde kullanımı ya da bağımlılığı genel olarak TCK ile ilişkili olarak iki şekilde adli psikiyatri pratiğine yansımaktadır. 1. Bilirkişilik A. Alkol ve madde kullanımının ceza sorumluluğuna etkisi, B. Alkol ve madde kullanımının ya da bağımlılığının olup olmadığının tespiti, 2. Alkol ve madde kullanımının ya da bağımlılığının tedavisi A. Şartlı tedavi (denetimli serbestlik ve adli kontrol gibi) B. Zorunlu tedavi (mahkeme kararı ile zorunlu yatış gibi) (1,2,4,5) Bu sunumda TCK uyarınca mahkemeler ya da savcılıklar aracılığıyla psikiyatri kliniğine gönderilen adli olguların değerlendirilmelerinin nasıl yapılacağı yasal ve pratik uygulamalar açısından ele alınarak derlenmiştir. Kaynaklar: (1) Öncü F, Can FY (Alkol ve madde kullanım bozukluğunun adli süreçlere pratikte yansıması, Psikiyatride Güncel, 4(2): 2014; 80-95. (2) Evren C, Öncü F, Alkol- Madde Kullanımı ve Bağımlılığı ile İlgili Adli Psikiyatri Uygulamaları. Adli Psikiyatri Uygulama Kılavuzu (Ed. N Uygur) Güncellenmiş 2. Baskı, Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği, Pelin Ofset Matbaacılık, 2014, 146-183. (3) Johns AForensic aspects of alcohol and drug disorders. Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen NC (Edts), New Oxford Textbook of Psychiatry, Volume 2, New York: Oxford University Press, 2004, 2078-2081. (4) Öncü F, Ger MC, Adli Psikiyatride Tedavi Uygulamaları. Adli Psikiyatri Uygulama Kılavuzu (Ed. N Uygur) Güncellenmiş 2. Baskı, Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği, Pelin Ofset Matbaacılık, 2014, 87-117. (5) Öncü F, Sercan M. Ceza Hukukunda Adli Psikiyatri, Ceza Sorumluluğunun Belirlenmesi. Uygur N (Ed.) Adli Psikiyatri Uygulama Kılavuzu (Ed. N Uygur) Güncellenmiş 2. Baskı, Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği, Pelin Ofset Matbaacılık, 2014, 40-72.

Konuşma Şekli: Panel 23 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 09:00 – 10:30 / Lal Salonu

TÜRK MEDENİ KANUNU'NDA BAĞIMLILIĞIN YERİ M.Can GER Özet: Türk Medeni Kanunu'nda alkol ve madde bağımlılığının hukuki boyutları başlıca iki alanda düzenlenmiştir. Bunlar vesayeti gerektiren hâller ve koruma amacıyla özgürlüğün kısıtlanmasıdır (1). Kanunun 406. maddesi savurganlık, alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı, kötü yaşama tarzı, kötü yönetim varsa bir kişinin medeni haklarının kısıtlanacağını belirtir (2). Alkol ve madde kullanımı kişinin makul surette hareket edebilme, düşünebilme, dış etkilere karşı koyabilme yeteneğinin ortadan kalkmasına neden olabilir, pek çok ekonomik ve toplumsal istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Alkol madde kullanımını alışkanlık haline getirmiş, kendilerine ve yakınlarına ekonomik zarar verdikleri görülen

57

kişilerin aileleri, bireylerin vesayet altına alınmaları için mahkemelere başvurular yapmaktadırlar (3). Türk Medeni Kanunu'nun 432. maddesi de yatırılarak yapılan zorunlu tedavinin koşullarını belirlemektedir. Akıl hastalığı, akıl zayıflığı, alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı, ağır tehlike arz eden bulaşıcı hastalık veya serserilik sebeplerinden biriyle toplum için tehlike oluşturan her ergin kişi, kişisel korunmasının başka şekilde sağlanamaması hâlinde, tedavisi, eğitimi veya ıslahı için elverişli bir kuruma yerleştirilir veya alıkonulabilir (4). Panelde yasal düzenlemelerle ilgili klinik uygulamaların olgu ve rapor örnekleriyle aktarılıp tartışılması planlanmıştır. Kaynakça: 1) Türk Medeni Kanunu (2001) Kanun No: 4721, Kabul Tarihi: 22.11.2001, Resmi Gazete: 8.12.2001 Sayı: 24607. http://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.4721.pdf. Erişim tarihi Ekim 27, 2017. 2) Sercan M. Yurttaşlık Hukukunda (Medeni Hukuk) Adli Psikiyatri Adli Psikiyatri Uygulama Kılavuzu: Uygur N (editör). Güncellenmiş 2. Baskı. Ankara: TPD yayınları, 2014, 181-200. 3) Evren C, Öncü F. Alkol - Madde Kullanımı Ve Bağımlılığı İle İlgili Adli Psikiyatri Uygulamaları Adli Psikiyatri Uygulama Kılavuzu: Uygur N (editör). Güncellenmiş 2. Baskı. Ankara: TPD yayınları, 2014, 143-181. 4) Soysal H. Adli Psikiyatri. Güncellenmiş Basım, İstanbul: Özgür Yayınları, 2012, 31-63.

Konuşma Şekli: Panel 23 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 09:00 – 10:30 / Lal Salonu

BAĞIMLILIK VE ETİK Neşe KOCABAŞOĞLU Tıp uygulayıcıları olan hekimler, hukukun koruduğu insanın sağlığı ve yaşama alanı içerisinde, görevlerini hukukun çizdiği sınırlar içerisinde yapmak zorundadırlar. Son derece karmaşık ve duyarlı insan yapısı üzerinde çağdaş tıbbın belirlediği tedavi şekillerini uygularken büyük risklerle karşı karşıya kalmaktadırlar. Sorumluluk ise hukuk düzeninin vazgeçilmez bir olgusudur. Bu durumda; tedavi bilimin kurallaşmış bilgilerine göre yapılmalı ve sorumluluk yaratan hukuk kuralları iyi bilinmelidir. Çağdaş hukuk düzeni, tıbbi müdahalelerde hastanın rızasının varlığını, doktorun fiilinin hukuka uygunluğunun esaslı bir unsuru olarak aramaktadır. Rızanın alınmamış ya da geçersiz olması, doktorun hukuki ve cezai sorumluluğunu doğuracaktır. Çünkü bu durumda, yasaların koruduğu kişilik hakkı, rızanın alınmaması ile saldırıya uğramıştır ve kamu düzeni de bozulmuştur (1). Rızanın koşulları ve Rızanın var kabul edildiği durumlar vardır. Adli psikiyatrik sürecin bir parçası olarak tedavi uygulamalarına yönelik etik sorunlar olabilme ihtimali olacaktır. Bu durumda TCK maddelerini ve özellikle bazılarını iyi bilmek gerekir (2). Kullanmak için uyuşturucu veya uyarıcı madde satın almak, kabul etmek veya bulundurmak (TCK Madde 191): (1) Kullanmak için uyuşturucu veya uyarıcı madde satın alan, kabul eden veya bulunduran kişi, bir yıldan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Kendisi tarafından kullanılmak üzere uyuşturucu veya uyarıcı madde etkisi doğuran bitkileri yetiştiren kişi, bu fıkra hükmüne göre cezalandırılır.

58

(2) Uyuşturucu veya uyarıcı madde kullanan kişi hakkında, tedaviye ve denetimli serbestlik tedbirine hükmolunur. (3) Hakkında tedaviye ve denetimli serbestlik tedbirine hükmedilen kişi, belirlenen kurumda uygulanan tedavinin ve denetimli serbestlik tedbirinin gereklerine uygun davranmakla yükümlüdür. Hakkında denetimli serbestlik tedbirine hükmedilen kişiye rehberlik edecek bir uzman görevlendirilir. Bu uzman, güvenlik tedbirinin uygulama süresince, kişiyi uyuşturucu veya uyarıcı maddenin kullanılmasının etki ve sonuçları hakkında bilgilendirir, kişiye sorumluluk bilincinin gelişmesine yönelik olarak öğütte bulunur ve yol gösterir; kişinin gelişimi ve davranışları hakkında üçer aylık sürelerle rapor düzenleyerek hakime verir. (4) Tedavi süresince devam eden denetimli serbestlik tedbirine, tedavinin sona erdiği tarihten itibaren bir yıl süreyle devam olunur. Denetimli serbestlik tedbirinin uygulanma süresinin uzatılmasına karar verilebilir. Ancak, bu durumda süre üç yıldan fazla olamaz. (5) Uyuşturucu veya uyarıcı madde kullanan kişi hakkında kullanmak için uyuşturucu veya uyarıcı madde satın almak, kabul etmek veya bulundurmaktan dolayı hükmolunan ceza, ancak tedavi ve denetimle serbestlik tedbirinin gereklerine uygun davranmaması halinde infaz edilir. Kişi etkin pişmanlıktan yararlanmışsa, davaya devam olunarak hakkında cezaya hükmolunur (3) Kaynaklar : 1. 2. 3.

Özden SY. Adli Psikiyatri. 1. Baskı, İstanbul: İstanbul-Şahinkaya Matbaacılık, 2007, 274-279. Türkcan S. Adli Psikiyatride Etik Sorunlar. Sercan M (editör). Adli Psikiyatri Uygulama Kılavuzu. Birinci baskı. Ankara: Tuna Matbaacılık Sanayi ve Ticaret AŞ., 2007, 121-123. Can Y. Alkol ve Madde Kullanım Bozukluklarında Etik İlkeler ve Hukuki Yönü. Evren C, Ögel K, Uluğ B (editörler). Alkol Madde Bağımlılığı Tanı ve Tedavi El Kitabı. Ankara: Tuna Matbaacılık AŞ., 2012, 184-185.

Konuşma Şekli: Panel 24 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 09.00 – 10.30 / Nil Salonu

ELEKTRONİK SİGARALAR, İÇERİKLERİ VE ETKİLERİ Görkem YARARBAŞ Elektronik sigaralar 2000’li yıllarından başından beri tüm dünyada yaygınlaşmaktadır. Ülkemizde de elektronik sigara kullanım sıklığı son dönemde hızla artmaktadır. Ruhsatlandırma olmaksızın başta internet yoluyla olmak üzere temin edilen ürünler kontrolsüzce kullanılmaktadır. Bir sigara bırakma metodu olduğu iddiasıyla pazarlanan elektronik sigaraların gerçekte nasıl etki gösterdiği son dönemde tartışılan ve araştırılan bir durumdur. Elektronik sigara kullanan kişilerin sıklıkla sigara da kullanmaya devam ediyor olması dikkat çekicidir. İçeriğinde değişik dozlarla nikotin, propilen glikol, gliserol ve aroma bulunan sıvılarının elektronik sigara olarak adlandırılan cihaz tarafından ısıtılması sonucunda inhale edilebilecek buhar oluşmakta ve görsel olarak da sigara dumanını taklit edilmektedir. İçerik olarak sigaraya kıyasla daha basit bir yapıya sahip olması nedeniyle sağlığa daha az zararlı olduğu iddia edilen elektronik sigaraların kullanıma girmesinin üzerinden henüz çok uzun bir zaman dilimi geçmemiş olması nedeniyle, sağlık üzerine olan olumsuz etkilerinin henüz ortaya çıkmamış olması mümkündür. Bu olası zararları

59

öngörebilmek adına yapılan çalışmalar klinik gözlemlerle bir araya getirilerek e-sigaralara ait zarar potansiyelinin saptanması mümkün olabilecektir. Elektronik sigaraların yaygınlaşmasını ve kapalı ortamlarda tüketilebilmesini mümkün kılabilmek amacıyla dünyada yürütülen pek çok kampanya ve tanıtıma rastlanmaktadır. Bu faaliyetler elektronik sigaranın bir sigara bırakma metodu olmak yerine kendine ait bir alt kültür oluşturan yeni bir bağımlılık yapıcı olduğuna işaret etmektedir. Yoğun kullanımın olduğu İngiltere’de yapılan araştırmalar kendine ait ayrı bir zarar ve risk potansiyelini işaret etmektedir. Küçük yaş çocuklarının e-likitleri içmesine bağlı zehirlenmeler ve ergenlerde esigara ile temas sonrası gerçek sigara ile tanışma oranlarındaki artışlar örnek verilebilir. Ülkemizde e-sigaralarla ilgili araştırma sayısı kısıtlıdır. Ege Üniversitesi Madde Bağımlılığı, Toksikoloji ve İlaç Bilimleri Enstitüsü bünyesinde gerçekleştirilen “Elektronik sigara sıvılarının içeriklerinin kromatografik yöntemlerle belirlenmesi ve hücre canlılığına olan etkilerinin in vitro koşullarda araştırılması (TUBITAK-114Z687)” başlıklı proje ile ülkemizde erişilmesi mümkün olan ürünlerden oluşturulan bir grup elektronik sigara sıvı örneğinin içerik analizleri ve bu sıvıların hücre kültürleri üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Bu araştırma sonucunda, farklı nikotin seviyelerinin ve aromaların sağlıklı karaciğer hücre kültürü ile farinks karsinoma hücreleri üzerinde gerek hücre canlılığı gerekse proliferatif etkiler açısından incelenebilmesi sağlanmıştır.

Kaynaklar: 1) “E-Cigarettes: A Rapidly Growing Internet Phenomenon” Cyrus K. Yamin, BS; Asaf Bitton, MD, MPH; and David W. Bates, MD, MSc , Annals of Internal Medicine 2010 2) Cheng, Tianrong. 2014. “Chemical Evaluation of Electronic Cigarettes.” Tobacco Control 23(Supplement : ii11-ii17. 3) Cobb, Nathan K, M Justin Byron, David B Abrams, and Peter G Shields. 2010. “Novel Nicotine Delivery Systems and Public Health: The Rise of the eCigarette” American journal of public health 100(12): 2340– 42.

Konuşma Şekli: Panel 24 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 09.00 – 10.30 / Nil Salonu

ZOR OLGULARDA SİGARA BIRAKMA SÜRECİ Osman Ağa ÖNAL İstanbul Gedik Üniversitesi İİSBF Psikoloji Bölümü, İstanbul Tütün ve tütün mamülleri dünyadaki en yaygın, yasal ve ilk basamak bağlılık yapan maddesidir. 187 ülkenin toplam verilerine göre 2012 yılında 967 milyon kişi her gün, dünya çapında tahminen 6.25 trilyon sigara içti. Bu rakam, 1980 yılında 721 milyon kişi ve 1980’de 4.96 trilyon sigaraydı. The Lancet dergisinin araştırması 2015’te dünya genelinde yaklaşık bir milyar kişinin sigara tükettiğini açıkladı. Görüldüğü gibi ne yazık ki giderek de bu oran artmaktadır. DSÖ‘nün verilerine göre dünya genelinde günlük tütün kullanma sıklığı %32.7‘dir ve erkeklerin % 47‘si, kadınların ise % 12‘si tütün içmektedir. Tütün ve tütün ürünlerinin kullanımı açısından ülkemiz de yüzde 23,8 sigara kullanım oranıyla ne yazık ki dünyada 11.sırayla sıralamanın başlarında yer almktadır (OECD’nin 2015 yılı raporu). Türkiye‘de 15 yaş ve üzerindeki ergen ve yetişkinlerin %31.2‘si her gün sigara içmekte, bu oranlar erkeklerde

60

(%47.9) kadınlarda (%15.2)dir. Sigara bağımlılığında Sigara Polikiniklerinde özveri ve biraz da çaresizliklerle çalışan personelin büyük emeği ile oranlarında bırakma oranlarını %27 den %31’e çıktığı görünse de genel istatistikler ne yazık ki sonuçları desteklememektedir. Yeşilay ise ülkemizde yaptığı toplantıda dünyada en az sigara kullanan güney ve doğu Afrikaya yardım ve işbirliği önermektedir . Bırakmada sorun olan, zor görülen ve başarıları düşük olan psikiyatri hastalarında sigara içmenin ve nikotin bağımlılığının genel nüfusa göre daha çok görülmektedir; Şizofreni hastalarında % 80-90, Duygudurum Bozukluklarında % 60-70, ek en az bir psikiyatrik bozukluğu olanlarda ise % 45-70 arasında oranlardadır . Sigara içenlerde komorbid , Anksiyete Bozuklukları, Madde Kötüye Kullanımı ve Kişilik Bozuklukları da yüksek oranlardadır . Çocukluk çağında anksiyöz, agresif, iletişim beceri sorunları yaşayan(disleksi ve DEHAB kesinleşmemiş çalışmalar) ve genel olarak uyum bozukluğu ve nevrotik kişilik özelliklerinin sonraki çağlarda sigara içmeye eğilimli olma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Depresyon ile nikotin bağımlılığı açısından önemli ortak bir genetik yatkınlık olduğu gösterilmeye çalışılan bir risk etkenidir. Tedavisi zor Nikotin bağımlılığı açısından diğer risk etkenleri arasında alkol, kokain ve eroin başta olmak üzere birden çok maddenin kötüye kullanımı yer almaktadır. Özellikle sigara bağımlılığa giden tüm yolların başındaki maddedir ve madde kötüye kullanımı/bağımlılığı arasında doğrudan ilişki bulunmuştur. Bağımlılık davranışları sıklıkla birbirini tetikler, sigara içmeye devam etmek alkol ve madde kullanımı için uyaran oluşturabilmektedir. Bu nedenle, genetik yatkınlık, çoklu ilaç kullanımı, farmakoterapiye tahammülsüzlük, psikoterapiye uygun olamama, sigara içmeye devam edenlerin çoğunun psikolojik ya da başka sosyal sorunları (yalnız olma yada evde başka sigara içenler) olma olasılığı yüksektir. Ayrıca, bu kişilerin tütüne daha fazla bağımlı olma olasılıkları da daha yüksek ve sigarayı bırakma olasılıkları daha düşüktür . Ancak her vaka kendi içinde değerlendirilerek uygun psikoterapi, farmakoterapi ve ek önlem ve alternatif yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Zor vakalar için de hiç unutulmamalıdır ki “Hastalık yoktur. Hasta vardır”.

Kaynaklar: 1. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2009: Implementing smoke-free environments, The MPOWER package. World Health Organization. 2. Sürmeli C.D. Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Sigara Bırakma Polikliniğinde Değerlendirilen Olgular Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, Diyarbakır, Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi, 2008. 3. Demir T. İ.Ü. Sigara Bağımlılığı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 231. Sempozyum Dizisi 2008; 62: 231-238 4. http://www.saglik.gov.tr/TR,3286/turkiyede-tutun-kontrolu-calismalari-31052012.html

Konuşma şekli: Panel 25 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 11:00 – 12:30 / Lal Salonu

MADDE BAĞIMLILIĞI AÇISINDAN ÜLKEMİZDE ERGENLERİN DURUMU NASIL? ERGENLERİN DÜNYASINDAN BİR BAKIŞ Meral KELLECİ

61

Türkiye Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi (TUBIM) verilerinde Türkiye’de herhangi bir uyuşturucu maddeyi en az bir kez deneyenler 15-64 yaş grubunda %2.7, 15-16 yaş grubunda ise %1.5’dir (1). Türkiye İstatistik Kurumunun verilerine göre ise; Türkiye nüfusunun (78 milyon 741 bin 53 kişi) 2015 yılında %16.4’ünü (12 milyon 899 bin 667 kişi) 15-24 yaş grubundaki genç nüfus oluşturmaktadır. Bu nüfusun, %51.2’sini genç erkek nüfus, %48.8’ini ise genç kadın nüfusudur (2). Madde kullananların yaklaşık olarak %75’inin, 20 yaşından önce madde kullanmaya başladığı göz önüne alındığında Türkiye’deki riskli grubun önemi ortaya çıkmaktadır. Ergenler, eğlenmek, sosyal ve duygusal gereksinimlerini karşılamak, sorunlarından uzaklaşmak, heyecan aramak veya meydan okumak gibi çeşitli sebeplerle madde kullanmayı denemektedir. Ergenlerin sigara, alkol ve uyuşturucu madde kullanımına zemin hazırlayan çok sayıda risk faktörü mevcuttur. Bu risk faktörleri ailesel, arkadaş ortamı, okul, bireyin kişisel özellikleri, diğer riskli davranışların görülmesi, toplumsal ve çevresel etkenler olarak sıralanabilir. Bu risk faktörlerinden bir veya birkaçını taşıyan ergenlerin madde bağımlısı olma riski daha yüksektir. Ergenlik döneminde maddeyi kullanmak yaşamın ilerleyen döneminde madde kullanım bozukluklarının görülme riskini arttırmaktadır (3,4). Türkiye’de madde kullanım sıklığı ve madde kullanım özelliklerine ilişkin çalışmalar, görece az sayıda olmasına rağmen, özellikle ortaöğretim düzeyindeki öğrenciler arasında son yıllarda madde kullanım sıklığının daha önceki yıllara göre arttığını göstermektedir. Madde bağımlılığının sağlık dışında, kamusal, sosyal, hukuki ve idari birçok yönü bulunduğundan, gençlerde madde bağımlılığının önlenmesinde birçok birimin bir arada çalışması zorunluluğu doğmuştur. Bu önleme programlarının başarılı olabilmesi için risk altındaki çocuk ve gençlerin saptanması, hangi bireysel ve çevresel faktörlerin adölesan çağında madde kullanımı açısından risk oluşturduğunun ya da koruyucu olduğunun bilinmesi gerekir. Çalışmalarda ergenlerin neredeyse tamamına yakınının, madde bağımlılığını gençlerin sağlığını tehdit eden önemli bir sağlık sorunu olarak gördükleri belirtilmektedir. Ergenlerin büyük çoğunluğu sorunlu olan çocuklara karşı ailelerin ilgisizliği ve yetersiz kalmasının sorunun en önemli nedenlerinden biri olarak tanımlamaktadır. Diğer taraftan okul çevresinde yeterli güvenlik tedbirlerinin yeterince alınmaması, gençlere yönelik spor, sosyal kulüp ve faaliyetlerin yetersiz olması, medyada özendirici yayınların yapılması gibi önlenebilir nedenler gençler tarafından madde bağımlılığı ile mücadelede sorun alanları olarak belirtilmektedir (3,4). Bilinenlere rağmen yapılanların farklı olması daha kapsamlı sorun çözme modellerinin kullanılmasını gerekli kılmaktadır. Toplumda maddeye başlayan genç yine toplumsal kaynakların etkili kullanılması ile geleceğe daha emin adımlarla yaklaşabilir. Kaynaklar: 1.

62

Ulusal Uyuşturucu Eylem Planı. T.C. Başbakanlık Ulusal Uyuşturucu Politika ve Strateji Belgesi’nin Uygulanması İçin, Ulusal Uyuşturucu Eylem Planı (2013-2015).

2. 3. 4.

http://www.sck.gov.tr/oecd/2013%20T%C3%BCrkiye%20Uyu%C5%9Fturucu%20Raporu.pdf. Erişim tarihi Eylül 22,2017.Tubim İstatistiklerle Gençlik, 2016. Türkiye İstatistik Kurumu. http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=24648. Erişim Tarihi Eylül 20, 2017. Akvardar Y. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Madde Bağımlılığı Tanı ve Tedavi Kılavuzu El Kitabı. Ankara: Pozitif Matbaa, 2012, 245-258. Faggiano F, Minozzi S, Versino E, Buscemi D. Universal school-based prevention for illicit drug use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; 12,120-140.

63

Konuşma şekli: Panel 25 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 11:00 – 12:30 / Lal Salonu

BAĞIMLILIK HEMŞİRELİĞİNDE DEĞİŞEN VE GELİŞEN ROLLER Özlem ALANLI BRSHH AMATEM Kliniği, Hemşire / Psikodrama Yöneticisi Bağımlılık önemli bir halk sağlığı sorunu olup, Türkiye’de de diğer Avrupa ülkeleri gibi artarak yaygınlaşmaya başlamıştır. EMCDDA 2013 ULUSAL RAPORU (2012 Verileri) göre Türkiye’de 2012 yılında bağımlılık tedavi merkezlerinde toplam 4.720 yatarak tedavi gören hasta kaydı bulunmaktadır. Uyuşturucu ve alkol kullanımının yaygınlaşması ile beraber özellikle tedavi aşamasında yeni merkezlerin açılmasına, görev yapan hemşire ve sağlık çalışanlarına olan ihtiyaç artmıştır. Bağımlılıkta tedavi uzun süreli bir değişim sürecidir ve değişime hazır olma düzeyi, tedavi motivasyonu ve tedavi süreci bireyden bireye göre değişir. Bağımlılığın önlenmesinde ve tedavi sürecinde ekip çalışması çok önemli olup ekipte hemşire önemli role sahiptir. Bağımlılık hemşireliği psikiyatri hemşireliğinin özel bir alanıdır. 29 Aralık 2013’te resmi gazetede yayınlanan Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezleri Yönetmeliği’ ne göre; Merkezlerde görevli hemşirelerden en az ikisinin sertifika sahibi olması zorunludur. Madde bağımlılığı eğitimi sertifikası, eğitim merkezinde üç ay süreyle madde bağımlılığı eğitimi görmüş ve bu merkezde yapılan teorik ve pratik sınavda başarılı olan hemşirelere Bakanlıkça verilir. Bunun dışında “Psikiyatri Hemşireliği” eğitimi-sertifikası veren kurum yoktur.  Üsküdar Üniversitesi bağımlılık danışmanlığı ve rehabilitasyon yüksek lisans programı  Bilgi Üniversitesi bağımlılık danışmalığı sertifika programı  Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü - Psikiyatri - Bağımlılık Danışmanlığı - Tezli Yüksek Lisans Programı.  Yeşilay Yurtdışında 63 üniversitede Ruh Sağlığı / Bağımlılık Hemşireliği Eğitimi Veren Üniversite ve Kurs bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığından: 19 Nisan 2011 HEMŞİRELİK YÖNETMELİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİK MADDE 1– 8/3/2010 tarihli ve 27515 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan, 2011 yılında yenilenen Hemşirelik Yönetmeliği’ne göre, madde bağımlılığı konusunda okul sağlığı hemşiresi, toplum ruh sağlığı hemşiresi ile alkol ve madde bağımlılığı merkezi hemşiresine önemli sorumluluklar verilmiştir. ” MADDE 2– Aynı Yönetmeliğin eki Ek-1’den sonra gelmek üzere ekteki Ek-2 “Çalışılan Birim/Servis/Ünite/Alanlara Göre Hemşirelerin Görev, Yetki ve Sorumlulukları” ile Ek-3 “Hemşirelik Girişimleri Listesi” eklenmiştir. 4) Alkol ve Madde Bağımlılığı Merkezi Hemşiresi Görev Yetki ve Sorumlulukları belirlenmiştir. Bağımlılığın tedavisi zorlu bir süreçtir ve bu amaca yönelik düzenlenen tedavi merkezleri ise genel psikiyatri kliniklerine göre farklı özellikler içerir. Bu alanda çalışan hemşirelerin bilgi ve becerilerini deneyimler ile pekiştirerek kendilerini sürekli geliştirmeleri, kliniklerde aktif roller üstlenmeleri, hasta merkezli çalışmaları ve ekip

64

işbirliğini önemsemeleri gereklidir. Hemşirelerin özellikle; iletişim, sorun çözme, kriz yönetimi ve analitik düşünme konularında kendilerini geliştirmeleri hemşirelik uygulamalarına önemli katkılar sağlayacaktır.

Konuşma şekli: Panel 25 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 11:00 – 12:30 / Lal Salonu

BAĞIMLILIK ALANINDA HEMŞİRELİK ARAŞTIRMALARI Melike DİŞSİZ Özet : Araştırma, bilimsel gelişmenin en temel aracıdır. Bilimsel araştırmanın amacı, sorunlara yanıt bulmak, gerçekleri gözden geçirmek ve problemleri çözmektir. Hemşirelik araştırmalarının amacı ve önemi ise; hemşireliğin bilgi birikimini arttırarak, mesleğe bilimsel temelli uygulamalar kazandırmak ve bu uygulamaları eğitimin bir parçası haline getirmektir (1,2,3). Hemşirelik alanında yapılan araştırmalar her geçen gün giderek artmaktadır. Dolayısıyla “bağımlılık”, “hemşirelik” alanlarında yapılan çalışmalarda da artış gözlenmektedir (3). Dünyada ve Türkiye’de alkol ve madde bağımlılığı alanlarında genellikle alkol-madde bağımlılığının epidemiyolojisi, bağımlılıkta rol oynayan faktör veya risk faktörleri (genetik, travma, kişilik özellikleri, diğer psikiyatrik bozukluklar, komorbidite gibi), tedavi yöntemleri, alkol-madde bağımlılığının etkileri üzerine çeşitli çalışmalar yapılmıştır (4). Hemşirelik araştırmalarında benzer alanlarda çalışmalar yapılsa da genellikle kullanılan madde ve ilişkili faktörler, bağımlılık ve algılanan sosyal destek, benlik saygısı, depresyon, anksiyete düzeyi, cinsel yaşam, yaşam kalitesi gibi konuların ele alındığı tanımlayıcı ve kesitsel çalışmaların yapıldığı gözlenmiştir (5). Hemşirelerin 10-15 yıl öncesine göre bağımlılık alanında yaptıkları araştırmalar artmasına rağmen çalışmalar hala yeterli sayıda değildir. Bunun pek çok nedenleri arasında; Metodolojik sınırlılıkların bulunması (Tek bir alanda çalışmak -araştırmanın yapıldığı yer), Birçok hemşirenin klinik uygulama için araştırmayı gerekli görmemesi, Birçok hemşirenin araştırma raporlarını anlama ve uygun olarak değerlendirme becerilerinin yetersiz olması, Kanıta dayalı uygulamanın yerine getirilmesi için yeterli zamanlarının olmadığına inanmaları, Kanıta dayalı uygulamayı destekleyen kurumsal desteğin olmaması yer almaktadır (3). Sonuç olarak; Ülkemizde hala alkol/madde bağımlılığının yaygınlığı ve kullanılan maddelerin fiziksel, psikososyal etkilerine ortaya koyan çalışmalar oldukça az sayıdadır. Bu nedenle geniş kapsamlı epidemiyolojik ve prospektif çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır. Kaynaklar : 1.

Erdoğan, V., & Kocaman, G., (2011). Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti Devlet Hastanelerinde Çalışan Hemşirelerin Araştırma Kullanım engelleri. İ.Ü.Florence Nightingale Hemşirelik Dergisi, 19(1), 29-36 2. Estabrooks, C.A., Wallin, L., & Milner, M., (2003). Measuring Knowledge Utilization İn Health Care. International. Journal Of Policy Analysis & Evaluation, 1, 3-36 3. Polit, D. F., & Beck, C. T., (2004). Nursing Research: Principles And Methods. Eight Edition Lippincott Williams & Wilkins, Ss.3

65

4. Pulay, A.J., Stinson, F.S., Dawson, D.A., Goldstein, R.B., Chou, S.P., Huang, B., Saha, T.D., Smith, S.M., Pickering, R.P., Ruan, W.J., Hasin, D.S., Grant, B.F. (2009). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV schizotypal personality disorder: results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions, 1(2):53-67. 5. Shapiro, G.K., Buckley-Hunter, L. (2010). What every adolescent needs to know: cannabis can cause psychosis. J Psychosom Res, 69:533-539.

Konuşma şekli: Panel 26 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 11:00 – 12:30 / Nil Salonu

BAĞIMLILIĞA TOPLUM BİLİMSEL YAKLAŞIM Derya ŞAŞMAN KAYLI Özet : Bireyler, toplumsal yaşamın kurallarını ve toplu yaşama ilişkin ortak davranış ve eğilimleri öğrenme, paylaşma ve toplumun bir bireyi haline gelme süreçlerini içine doğdukları toplumun, normlarıyla, değerleriyle, inanışlarıyla, kültürleriyle deneyimlemektedirler. Bu süreçler, toplumdan topluma ve aynı toplumda zaman içinde değişerek, görece olarak tüm toplu yaşamın örgütlenmesini sağlamaktadır. Dolayısıyla toplumsal sistem içinde kurulan tüm ilişkiler, o toplumun toplumsal eylem ve etkileşim kalıpları tarafından biçimlendirilerek, tüm bireysel yaşam öyküleri, toplumsal kurumların tarihsel gelişimiyle paralel düzenlenmektedir. Dolayısıyla her toplumdaki ideal düşünme ve davranma biçimleri toplumsal değerler tarafından işaret edilerek, sosyal olarak kabul edilebilir davranışın, adeta şemasını çizmektedirler. Yani insanların günlük hayatı, bireylerin kişisel özellikleri ile toplumun genel dinamiklerinin karşılıklı etkileşimlerinden yararlanarak şekillenmektedir. Bireyler duyguları, düşünceleri, davranışları ve kararları ile toplum üzerinde belirli boyutlarda bir etkiye sahipken toplum da bireylerin duygularını, düşüncelerini, algılarını ve davranışlarını etkilemektedir. Bu çerçeveden bakıldığında; günümüzde sosyoekonomik statü, sınıf, ırk ve etnik farklılıkları aşarak hemen tüm toplumların karşı karşıya kaldığı en önemli sorunlardan biri durumuna gelen madde kullanımı ve bağımlılığının(1) tanımlanmasında, mücadele politikalarının oluşturulmasında, yaşama geçmesinde ve bu politikaların sürekliliğinde, sosyolojik bakış açısı oldukça önemli görünmektedir. Sosyolojik olarak toplumsal yapıyı oluşturan kurumların işleyişinin, aralarındaki ilişkinin, o toplumun tarihselliği içinde oluşturulan kültürle iç içeliği madde kullanımı ve bağımlılıkla ilgili süreçlerin planlanmasını etkilemektedir. Örneğin ataerkil değerlerin ön planda olduğu bir toplumda kadın bağımlılığına ilişkin toplumsal damgalama ve dışlama pratikleri erkeklere nazaran daha dışlayıcı olabilmekte bu durum da, kadın bağımlıların tedavi ve rehabilitasyon süreçlerine ulaşabilme durumlarını etkileyebilmektedir. Dolayısıyla, kadın bağımlılara ilişkin tedavi politikalarının oluşturulmasında, sosyolojik olarak toplumsal cinsiyet olgusunun göz önüne alınması, tedavi ve rehabilitasyon süreçlerinin başarı ve sürekliliğinde etkili olabilecektir. Aynı şekilde, sosyolojik olarak göç, kentleşme, yoksulluk, işsizlik, kültürel değerlerin, sosyokültürel sürekliliğin, yabancılaşma durumunun, uyum sorunlarının iç içe geçtiği süreçleri kapsamaktadır. (2)

66

Türkiye’de özellikle 1960’lı yıllardan itibaren yaşanan ve kontrol edilemeyen kırsal kesimden kentlere göç ve bunun yarattığı çarpık kentleşme/kentleşememe toplumda sosyal, kültürel ve ekonomik sorunları sarmal haline getirerek, bireylerin kente uyum sürecini zorlaştırmakta, toplumsal denetimin azalmasına, aile bağlarının farklılaşabilmesine neden olmakta, sorunlara yol açmakta, özellikle gençleri umutsuzluğa itebilmektedir(3). Kentin uzmanlaşmaya ve iş bölümüne dayanan karma şık örgütlenmesi, yüz yüze ilişkileri olanaksızlaştırmakta, karşılıklı dayanışma yerini resmi denetim mekanizmalarına bırakmakta ve böylece kırsaldan gelenler için kent, toplumsal ve ekonomik kaygıların derinleştiği, güvensizlik ve yalnızlaşmanın yoğun hissedildiği bu anlamda, savunma güdüsünün en üst düzeyde hissedildiği, riskli davranış biçimlerine açık bir ortam olabilmektedir. Bu ortamda bu bireyler daha kolay madde kullanmaya yönlenebilmekte, yasal olmayan yollara başvurabilmekte ve daha kolay suça bulaşabilmektedir. Ayrıca, dezavantajlı sosyoekonomik çevre, suçun yoğunlaştığı semtlerde yaşamak zorunda olmak, ailede suça bula- şan aile bireylerinin olması gibi etkenlerin yanında, bireylerin düşük içsel kontrolünün de suça ve uyuşturucu kullanımına neden olabildiği de bu konuda yapılan çalışmalarda tartışmalar arasında yer almaktadır(4). Sonuç olarak, madde bağımlılığı bireyi, aileyi toplumsal yaşamı tehdit eden, yaşam kalitesini düşüren bir olgudur. Yoksulluk, göç olgusu eğitim, gelir, sosyal güvence, iş durumu, kentleşme, yoksulluk mevcut toplumun önemli sosyolojik belirleyenleri arasındadır. Madde kullanımı açısından risk taşıyan bu sosyolojik (toplum bilimsel) nedenlerin, madde kullanımının engellenebilmesi için kamu politikalarının belirlenmesinde, yapılması gereken düzenlemelerin geliştirilmesinde ve gerekli koruyucu önlemlerin alınmasında katkı sağlayacağı düşünülmektedir.

Kaynakça 1. Czechowiez D. Adolescent alcohol and drug abuse and it’s consequences an overview. Drug Alcohol Abuse. 1998;14( 2): 53-58. 2. Vergin, Nur. Hızlı Kentleşmenin Sosyoloji ve Siyasal Sonuçları. İstanbul : Tarih Vakfı Yurt Yayınları, 2010. 3. Lindesmith, A. R. A SociologicalTheory of DrugAddiction. AmericanJournal of Sociology. 1938; 43 (4): 593-609. 4. Derya Şaşman Kaylı, Ender Altıntoprak vd. Madde bağımlılığı nedeniyle denetimli serbestlik tedavisine yönlendirilen bireylerde madde kullanım örüntüsü ile göç arasındaki ilişki, Anadolu Psikiyatri Dergisi. 17, 2016; 17 (5): 376-384.

67

Konuşma şekli: Panel 26 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 11:00 – 12:30 / Nil Salonu

TOPLUMSAL YAPIMIZ VE BAĞIMLILIK Demet HAVAÇELİĞİ ATLAM Özet : Toplumsal yapı, aile, eğitim, sağlık, ekonomi, hukuk, din ve siyaset gibi toplumsal kurumları, statü ve rolleri, toplumsal sınıfları, toplumsal grupları ve tüm bu öğelerin birbiriyle ilişkisini içeren büyük bir sistemdir. Talcott Parsons’ın sistem kuramına göre; her sistem bir alt sistemi oluşturmakta ve her sistem kendi devamlılığı için uyum, amaca ulaşma, bütünleşme ve örüntünün muhafazası gibi işlevleri yerine getirmelidir. Parsons’a göre, toplumun bütün üyelerinin paylaşılan değerlere bağlı kalması, bireylerin davranışlarını toplumun beklentilerine göre şekillendirmeleri gerekmektedir (1). Toplumsal sınıfları belirleyen temel unsur, maddi ve kültürel kaynakların eşitsizliğe dayalı bir şekilde dağılımıdır. Ülkemiz, hem geleneksel kültürün etkisinde olan hem de üst, orta, alt şeklinde geleneksel sınıf ayrımına sahiptir. Ülkemizde madde kullanımı, genellikle, sosyo-ekonomik seviyesi düşük kesimden, alt sınıftan gelen kişiler ile eşleştirilmiştir. Anthony Giddens’e göre, günümüz toplumlarında bireylerin sınıflararası sınırları kaldıran çeşitli yaşam tarzlarının peşinden koşması sınıf ayrımlarını da ortadan kaldırmaktadır (2). Sınıflar arası ayrımın azalmasıyla da madde kullanımın sadece alt sınıfa özgü olarak görülmesinin değişmesi beklenmektedir. Toplumların değişimi ve ülkemizin geleneksel yapıdan modern yapıya geçme çabası, bireyleri ve aile kurumunu ciddi anlamda etkilemektedir. Günümüz aile yapısı, geleneksel kalabalık aile yapılarının çözülüp, aile bireylerinin sayısının azaldığı, boşanmalarının arttığı, hatta çekirdek aile yapısının da çözülmeye başladığı bir yöne doğru gitmektedir. Ailedeki bu değişim, madde kullanımını etkileyen risk faktörleri arasında yer almaktadır ki, madde deneyimi olan üniversite öğrencilerinin ailelerinde boşanmanın yüzde 26’ya vardığı görülmektedir (3). Ailede baba figürünün gücünün azalması (statü) ve kendisinden beklenen rollerin daha esnek olması, hoşgörünün artması bireyselleşmeye doğru giden bir ilişki biçimini ortaya çıkarmaktadır. Bunun yanısıra, küreselleşmenin etkisiyle ürünlerin, ekonomilerin, kültürlerin, teknolojinin ve dünya görüşlerinin değişime uğraması toplumsal yapıyı ve madde kullanımını etkilemektedir. Günümüzde küreselleşmenin bir sonucu olarak da madde bağımlılığı ve teknoloji, kumar, yeme vb. davranışsal bağımlılıklar artmaktadır. Toplumun madde kullanan bireye yönelik yaklaşımı, algısı, damgalaması hem bağımlılıkla ilgili süreçleri, hem de bağımlı kişinin tedaviye olan yaklaşımını etkilemektedir. Geleneksel toplum yapısı, madde kullanan kişiyi, değerlere aykırı davranan, suça yatkın ve tehlikeli olarak etiketlemekte ve bunun yansımaları bağımlılıkla ilgili süreçleri olumsuz olarak etkilemektedir. Kaynaklar: 1. 2. 3.

68

Fildiş B. Bir yöntem olarak C.Wright Mills’in Toplumbilimsel Düşün’ünü çözümlemek. The Journal of Social Science Studies 2016; 51:139-156. Giddens Anthony. Sosyoloji. Altaylar G (Çev.) 5.baskı, İstanbul: Say Yayınları, 2015, 285-286. Atlam DH, Yüncü Z. Üniversite öğrencilerinde sigara, alkol, madde kullanım bozukluğu ve ailesel madde kullanımı arasındaki ilişki. Klinik Psikiyatri 2017; 20:161-170.

Konuşma şekli: Panel 27 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 13.30 – 15.00 / Ateş Salonu

BEYİN ÖDÜL SİSTEMİ VE BAĞIMLIKTAKİ YERİ Tayfun UZBAY Üsküdar Üniversitesi, Nöropsikofarmakoloji Uygulama ve Araştırma Merkezi (NPFUAM), İstanbul Bağımlılık nörobiyolojik zemini olan bir merkezi sinir sistemi (MSS), yani beyin hastalığıdır. Beyinde bağımlılığa neden olan süreçler içinde en iyi bilineni beyin ödül sisteminin etkilenmesine bağlı olarak ortaya çıkan bozukluklardır. Beyinde bir ödül veya haz merkezi olduğu ilk kez 1954 yılında James Olds ve Peter Milner’in sıçanlarda septal bölgenin elektriksel uyarılmasının pozitif pekiştiri yaptığının gözlenmesi ile ortaya çıkmıştır (1). Beyinde mezokortikolimbik yolak olarak adlandırılan nöronal yolda ventral tegmental alandan (VTA) nükleus akkumbens (NAc) yolu ile prefrontal kortekse doğru dopamin salıverilmesi ve dopamin aktivitesinde artış, bağımlılık sürecini başlatan ve bağımlılık yapan maddelerin ödüllendirici ve pozitif pekiştirici etkileri ile yakından ilişkili olan bilinen en önemli mekanizmadır. Bu yolak ödülün psikofarmakolojisini düzenler. Çeşitli ilaç ve maddelerin yanı sıra keyif verici tüm olaylar bu yolakta dopamini ateşleyerek keyif duyumsanmasına neden olur. Nitekim dopamin keyif verici nörotransmitter veya ödül nörotransmitteri kabul edilir. Dopaminin aynı zamanda bağımlılık yapan maddelere koşullandırıcı yanıtlarda da önemi vardır. Alkol, nikotin, kokain, esrar vb maddelerin yanı sıra çikolata, kurabiye ve dondurma gibi yiyecekler, çeşitli kumar oyunları, seks ve alış veriş yapma bu yolağı uyararak bağımlılığa neden olabilir. İlginç olarak spor, başarı ve keyifli birçok hobide de aynı yolak uyarılmaktadır. Ödül sisteminde görev yapan önemli bir başka beyin oluşumu da amigdaladır. Amigdala deneyimlenen olayın/nesnenin keyif verici olduğunu öğrenmekle kalmaz, aynı zamanda bununla ilişkili ipuçlarını da öğrenir. Böylece bu ipuçlarıyla karşılaşıldığında VTA’daki DA nöronlarını uyararak iyi bir şeyin gelmekte olduğunu bildirir ve sonrasında NAc’ten DA salıverilmesine yol açar. Daha sonra talamusun GABA-erjik girdileri ve prefrontal korteksin talamik girdileri tetiklenir ve şiddetli madde/arama davranışına zemin hazırlanmış olur. Beyin ödül sistemi limbik sistemden prefrontal kortekse giden reaktif ve prefrontal kortekste eylemin yapılıp yapılmaması sürecini etkileyen yansıtıcı ödül sistemi olmak üzere ikiye ayrılır (2). Bağımlılık yapan nesneye duyulan şiddetli özlem ve bağımlılık yapan eylemin tekrarlanması yansıtıcı sistemin bozukluğu ile doğrudan ilişkilidir. GABA, endojen opioid peptidler, serotonin, asetilkolin, endojen kannabinoidler ve glutamat sistemleri de bağımlılığın başlangıç aşamasında çeşitli rollere sahiptir. Güncel literatür, bunlara ilave olarak nitrik oksid (NO) ve agmatin gibi yeni bazı nörotransmitterlerin de bağımlılık süreçlerinde önemli katkıları olabileceğine işaret etmektedir. Son zamanlarda bağımlılığın patolojik bir öğrenme ve bellek hastalığı olduğu ileri sürülmektedir. Bu noktada, öğrenme ve bellek olgusunun beyindeki nöronal plastisitenin en temel örneklerinden biri olduğunu hesaba katarsak, bağımlılığı sürekli olarak tekrarlanan bir etmenin süreç içinde beyinde oluşturduğu olumsuz etkilere bağlı bir ters adaptasyon veya negatif nöroplastisite olarak da değerlendirebiliriz. Maddeyi kötüye kullanmadan bağımlılığa doğru giden yolda nörokimyasal süreç, beyin ödül sistemi ve dopamindeki bozukluktan başlayarak NO-glutamat ve NMDA reseptörleri üzerinden ortaya çıkan eksitatör nitelikli, madde bırakıldığında ortaya çıkan yoksunluk belirtilerine kayar. Bu sistem ödül ve keyif ile başlayıp karar verme süreçlerinde inisiyatifin dürtüsel bozukluğa kaydığı, bağımlılığın yerleşmesine yol açan sürecin özünü oluşturur.

69

Her ne kadar genetik bir zemini olsa da, nörobiyolojik düzlemde bağımlılığın tesisi için çeşitli endojen biyolojik elementlerde bazı anormal değişikliklerin ortaya çıkması kadar genetik ve çevresel faktörler arasında yeterli bir etkileşimin de olması gereklidir. Nitekim bağımlılık oluşumu oldukça kompleks bir fenomendir. Madde bağımlılığının oluşumu ile ilişkili nörobiyolojik süreçlerin iyi anlaşılması tedaviye yönelik geçerli hipotetik psikofarmakolojik yaklaşımlar oluşturabilmemiz için gereklidir. Gelecekte beyinde bağımlılık yapan maddelerin neden olduğu ters adaptasyonu veya negatif nöroplastisiteyi bütünü ile tersine çevirebilecek bir ilaç veya tedavi yaklaşımı sorunun radikal bir biçimde çözülmesini sağlayabilir. Anahtar sözcükler: Beyin; Madde bağımlılığı; Nörobiyoloji; Ödül sistemi Kaynaklar: 1) 2)

Olds J, Milner P. J Comp Physiol Psychol 1954; 47: 419-427. Uzbay T. Madde Bağımlılığı: Tüm Boyutlarıyla Bağımlılık ve Bağımlılık Yapan Maddeler. İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Litd. Şti., İstanbul, 2015.

Konuşma şekli: Panel 28 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 13.30 – 15.00 / Lal Salonu

TRAVMATİK ZİHNİN ŞİFRELERİNDE ÖDÜL YOLAĞI Ejder AKGÜN YILDIRIM Özet : Ruhsal travma 19. yüzyılın sonlarından itibaren psikiyatri ve psikoloji alanında önemi giderek artan bir kavram olarak ortaya çıkmıştır (1). Geç tanımlanmış, bir dönem ihmal edilmiş olsa da 20. yüzyılın son çeyreğinde hem tanısal hem de tedavi açısından psikiyatrinin ana gündemlerinden biri olmuştur (2). Her geçen yıl travma ve ilişkili durumlara yaklaşımda değişiklikler olmakta, yeni kavramlar ve ilkeler tanımlanmaktadır. Ruhsal travmanın bu kadar önemli oluşunda elbette ki sık yaşanması ve çözülmesi gereken bir gerçek olması yatmaktadır. Savaşlar, terörizm, kazalar, afetler gibi kitlesel yaşanan travmaların yanında insanın insana ve hatta insanın yakınına/sevdiğine ettiği zulüm çözülmesi zor bir gerçek olarak karşımızda durmaktadır. Ruhsal travmanın bir diğer önemli özelliği engellenebilir ruhsal sorun oluşudur. Buna rağmen travmatik yaşantıların giderek artıyor olması psikiyatri/psikoloji dışında diğer bilim disiplinlerinin ilgilenmesi gereken modernite sorusudur. Ruhsal travmanın biyolojisi ile ilgili bilgilerimiz subkortikal devrelerin travmanın artmış uyarılmışlık ve yeniden yaşantılama belirtilerinde belirleyici olduğunu göstermektedir (3). Kaçınma davranışları ise bu iki belirti üzerinden açıklanmakla birlikte özerk bir biyolojik özellik içeriyor mu? Bu sorunun farklı yanıtları verilmekle birlikte sorunun yanıtı tedavi sürecinde klinisyenin tedavi içeriğini belirleyecek tutumları da içermektedir. Yani önemlidir.

Ruhsal travma ve çoğunlukla beraberindeki bedensel hasar, canlının acı yaşadığı bir durumu tanımlarken ödül sistemi hazzın işleyiş sistemi ile ilgilidir. Bu yönleri ile birbirleri ile ilişkisiz görülse bile Travma ve ödül sistemi ilişkisi

70

nöronal sistemin evrimsel gelişimde ilginç bir birliktelik oluşturmaktadır. Ödül sistemi hazzın yaşanmasından ziyade hazla ilişkili ya da hazzın yönlendirdiği davranış sistemleri açısından önemlidir. Motivasyonel durumların oluşumunda ana fizyolojik sistemi oluşturur. Travma ise ister yaşanmış olan ister sakınılan olsun organizmanın güvenlik ihtiyacı ve buna bağlı olarak güvenlik talebinin ana güdüleyicisidir (3,4). Canlının bir çok davranışı anksiyete düzeyi tarafından belirlenmekte, anksiyete bazen kaçınmaya neden olmakta bazen ise davranışı sürdürmeyi sağlamaktadır. Ödül sistemi ve travmanın işlenmesi arasında da bir benzerlik bulunmaktadır. Evrimsel olarak yatkınlık ve subkortikal yapıların dominansı ödül ve travma ile ilişkili kısımlarda ortaya çıkmaktadır. Kaçınma yanıtı ve ödül sistemi ilişkisi travmanın diğer belirtilerinin bir türevi olabileceği gibi evrimsel olarak yatkınlık içeren bir ilişkinin sonucu da olabilir. Ruhsal travma önlenebilen bir sorundur (2). Buna rağmen insanın tarihsel bir gerçeği, onu niteleyen ve yalnız bırakmayan bir yara izi gibi kaderindedir. İnsanın evrimsel geçmişinde de varolan bu kaderin (4) izlerini sürmek Ruhsal travmanın belirtileri ve travma ile baş etme yollarını sandığımızdan çok daha işlevsel görmemizi ve daha kolay onarmamızı sağlayabilir. Kaynaklar :

1. Kardiner A. The Traumatic Neuroses of War. Hoeber, New York, 1941 2. Herman J. Trauma and recovery: The aftermath of violence--from domestic abuse to political terror. Basic Boks. New York. 1992 3. LeDoux JE. Emotion as memory: Anatomical systems underlying indelible neural traces. In: Christianson SA (ed.), Handbook of Emotion and Memory. Lawrence Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1992; 269–288. 4. Bracha, H. Stefan,Jack D. Maser. Anxiety and Posttraumatic Stress Disorder in the Context of Human Brain Evolution: A Role for Theory in DSM‐V?. Clinical Psychol: Science Practice 15.1 2008: 91-97.

Konuşma şekli: Panel 28 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 13.30 – 15.00 / Lal Salonu

ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI VE ALKOL/MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI BİRLİKTELİĞİ Yeşim CAN Özet : Çocukluk çağında travma(ÇÇT) yaşayan kişilerin, yetişkinlik yaşamlarında depresif bozukluklar, kaygı bozuklukları gibi çeşitli ruhsal bozukluklar dahil olmak üzere alkol/madde kullanım bozukluğu geliştirme risklerinin yüksek olduğu konusunda zengin bir litaratür mevcuttur(1,2) Çocukluk çağı travmaları, alkol ve madde kullanımına erken başlanması ağır ve aşırı alkollü içki alımıyla ve yetişkinlikte alkol ve madde kullanım bozukluklarının daha yüksek oranda görülmesi ile ilişkilendirilmektedir. Ayrıca ÇÇT’öyküsü tedavi altındaki hastalarda bozukluğun seyrini olumsuz yönde etkiler, tedaviden kaçınma ya da tedaviden erken ayrılma da yüksek oranda görülür. Birçok çalışma ÇÇT ile alkol/ madde kullanım bozuklukları

71

arasındaki ilişkiyi doğrulamış olsa da, bu ilişkinin doğası, özellikleri ve tedavi yaklaşımları üzerinde durulması gereken konulardır(3). Bu sunumda , ÇÇT öyküsünün biyolojik, psikolojik ve bilişsel işlevler üzerindeki olumsuz sonuçlarıyla madde kullanım üzerinde olumsuz etkilerini nasıl gösterdiğine dair bulgular tartışılacaktır. Bunun yanın da AMKB olanlar arasında iyi veya kötü tedavi sonuçları ile ilişkili olabilecek etkilerine ilişkin olarak bağımlılık alanında çalışan profesyonellere rehberlik edecek özellikler gözden geçirilecektir. Kaynaklar: 1.Dube SR, Miller JW, Brown DW, Giles WH, Felitti VJ, Dong M, Anda RF. Adverse childhood experiences and the association with ever using alcohol and initiating alcohol use during adolescence. J Adolesc Health. 2006 Apr;38(4) 2.Wells K. Substance abuse and child maltreatment. Pediatr Clin North Am. 2009Apr;56(2):345-62. 3.Langeland W, Draijer N, van den Brink W. Psychiatric comorbidity in treatment-seeking alcoholics: the role of childhood trauma and perceived parental dysfunction. Alcohol Clin Exp Res. 2004 Mar;28(3):441-7.

Konuşma şekli: Panel 28 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 13.30 – 15.00 / Lal Salonu

YAS SÜRECİNDE BAĞIMLILIK TEDAVİSİ Özyıl ÖZTÜRK SARIKAYA Özet : Yas, kayıp durumunda gelişen gerçeği kabul etmeyi ve ona tekrar uyum sağlamayı içeren psikolojik bir süreç olarak tanımlanır. Yas; kişinin kaybetmeye, ihanete, sınırlarının ve yaşamının bir sonu oluşuna karşı, her zaman savunmasız olduğunu kabullenmesi anlamına gelir. Freud yasın sonucunu şöyle tanımlar: “ Yas tutmanın amacı, yaşamda kalanın anılarını ve umutlarını ölenle bağlantılı anılardan ve umutlardan ayırmaktır. Bireyin dış dünyadaki bir gerçeği kabul etme ve iç dünyadaki ilgili değişiklikleri yönlendirme çabasıdır”. Yas tutmanın beraberinde getirdiği acı dolu hislerden kaçınmak için bir çok savunma düzeneğine başvurulur. Bu savunmalar yaşamsal açıdan önem taşımakta ve hastalar tarafından parçalanma ve ruhsal ölümü engellemek için kullanılmaktadır (1). Alkol ve madde bağımlılığını açıklayıcı bir çok psikodinamik yaklaşım bulunmaktadır. Self medikasyon teorisine göre bağımlılık; bireyin nesne ilişkilerinden, kendilik duygusundan, ego gücündeki yetersizlikten, ilk bağlanma nesnesiyle olan ilişkinin niteliğinden kaynaklanan sıkıntı, acı veren duygu ve davranışları hafifleten bir ikame acıdır. Bu sayede Ben ve ötekiler ile ilgili olan acı veren veya anlamlandırılamayan deneyimler geçici bir süre için kontrol altına alınmaya, azaltmaya çalışılır (2). Bağımlılıkta temel duygu; yalnızlık, parçalanmışlık, boşluk duygularıdır. Kayıpla birlikte tüm bu ruhsal acılar, içsel çatışmalar yeniden canlanmakta bireyin tüm savunma düzenekleri zayıflamakta, alkol ya da madde kullanımıyla bu duyguların kontrolü sağlanmaya çalışılmaktadır (3). Bağımlı kişinin öfke, kaygı, sıkıntı, hüzün, boşluk duygularını bastırma ve yaşamaması kayıpla ile birlikte daha komplike bir hal almaktadır.

72

Yas sürecinde bağımlılık ve yas ile ilişkili diğer patolojik durumların tedavisi aynı anda ele alınmalıdır. Tedavide özellikle destekleyici psikoterapi hem yas, hem bağımlılık tedavisini birlikte çözümleyebilmek açısından etkin, bütünleyici bir yöntemdir. Yas ve ilişkili duyguların tanınması, kayıp sonrası uyuma yönelik savunma düzeneklerinin geliştirilmesi, uyum bozucu savunma düzeneklerinin bırakılmasının desteklenmesi, benlik saygısının arttırılması ve sağlıklı nesne ilişkilerinin geliştirilmesi tedavinin ana hedeflerindendir. Kaynaklar : 1. Kogan İ . Yas Tutmama Mücadelesi (Çev. S Yücel, AA Köşkdere). Odağ Psikanaliz ve Psikoterapi Eğitim Hizmetleri, Org. Ltd. Şti Yayınları, İzmir, 2011. 2. Khantzian E J. Understanding Addiction as Self Medication: Finding Hope Behind the Pain HardcoverSeptember 18, 2008 3. Göka E, Başterzi A (2001). Alkol Bağımlılığına Psikodinamik Bir Bakış. Bağımlılık Dergisi, 2(3): 127-132

Konuşma şekli: Panel 29 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 13.30 – 15.00 / Nil Salonu

KUMAR BAĞIMLILIĞI ETİYOLOJİSİ VE NÖROBİYOLOJİSİ Ahmet Zihni SOYATA Özet : Kumar oynama bozukluğu, daha önce patolojik kumar oynama adıyla dürtü denetimi bozuklukları arasında yer almıştır. Kavram karmaşası ve medikalizasyona yönelik eleştiriler gibi çok sayıda etken kumar oynama bozukluğunun anlaşılmasını geciktirmiştir. Nörobiyolojisi ve fenomenolojisinin madde bağımlılıklarıyla büyük ölçüde benzeştiğinin gösterilmesinden sonra DSM-5’te bağımlılıklar sınıfına eklenen bir bozukluktur (1). Bu değişiklikle birlikte hastalığın nörobiyolojisi ve yeni tedavi yöntemleri üzerinde araştırmalar hızlanmıştır. Nörobiyolojik açıdan en çok kokain bağımlılığı ile benzerlik göstermektedir. Kumar oynama davranışının nedenleri ile ilgili tarih boyunca çok sayıda görüş ortaya atılmıştır. Bu görüşler evrimsel, kültürel, dini, ekonomik, rekreasyonel, psikolojik ve sosyolojik bakış açılarına sahip olmuştur. Etiyolojisinde özetle psikososyal, kalıtsal, nörobiyolojik etkenler ve bilişsel çarpıtmalar rol oynamaktadır (2,3). KOB ilk olarak psikanalitik kuramlarla açıklanmaya çalışılmıştır. Anal dönem özellikleri ve fallik karmaşa ile ilişkilendirilmiştir. Rosenthal ise preödipal bir evre ile ilişkili olabileceğini öne sürmüştür. Simmel kumar oynamayı narsisistik fantaziler ve omnipotans gereksinimi ile ilişkilendirmiştir. Greenson ebeveyn yoksunluğundan kaynaklanan “Şans Leydisi”ni arayış olarak nitelendirmiş, Boyd ve Bolen ise manik bir savunma olduğunu söylemiştir. Bergler ise çocukluk çağı örselenmeleri sonucunda oluşan mazoşizmi kumardaki kaybetme ile ilişkilendirmiş ve kaybetmeyi bir mazoşistik gereksinim olarak ele almıştır. Kişilik özellikleri açısından yenilik arama, heyecan arama ve ödül bağımlılığı üzerinde durulmaktadır. KOB olgularında belirli bir psikolojik profil saptanamamış ancak çeşitli kişilik özellikleri ayrı ayrı araştırılmıştır. KOB

73

olgularında Minnesota Çokyönlü Kişilik Envanteri ile ve diğer değerlendirme araçlarıyla davranışsal inhibisyon gösterilmiştir. MMPI profilleri alkol bağımlıları ile benzer bulunmuştur. En tutarlı MMPI bulgusu 4-Pd ve 2-D ölçek skorlarının yüksekliğidir. Bu da manipulatif ve uzun dönemde maladaptif kişilik yapısını göstermektedir. Dürtüsellik ve karar verme yetersizliklerinin de önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. Bilişsel çarpıtmalara örnek olarak inkar, sabit inançlar, batıl inanış ve majik düşünceler, her şeye gücünün yeteceğine ilişkin inanç (omnipotans) ve durumun kontrol altında olduğuna ilişkin yanılsama gösterilebilir. Aynı zamanda kazanç ve kayıplar ile elde edilen mali durumla ilgili gerçeklik algısı bozulabilir. Madde bağımlılıklarında varyansın %60’ını açıklayan kalıtsal etkenler KOB olgularında da varyansın %35-54’ünü açıklamaktadır. KOB olgularının birinci derece akrabalarında da KOB, duygudurum bozuklukları ve alkol bağımlılığı sıklığı daha fazladır. Ayrıca bipolar bozukluğu olanların birinci derece akrabalarında da KOB sıklığı daha fazladır. Dopamin reseptör genleri DRD2 ve DRD4, Dopamin taşıyıcısı DAT1, triptofan hidroksilaz (TPH), alfa 2 C adrenerjik reseptör geni (ADRA2C), NMDA reseptörü (NMDA1) ve presenilin 1 (PS1) genleri ile ilişkili bulan araştırmalar vardır. Nörotransmitter sistemleri içerisinde serotonin dürtüsellikle, noradrenalin, dopamin ve opioid sistemi risk alma anındaki yükselme haliyle, glutamat davranışsal pekştirme ile ilişkili bulunmuştur. Elektrofizyolojik araştırmalarda lateralizasyonda azalma, bozulmuş duysal kapılama, kayıplara duyarsızlık ve kazançlardan sonra aşırı uyarılma saptanmıştır. Yapısal nörogörüntüleme araştırmalarında genellikle değişiklik saptanmazken son dönemde amigdala, hipokampüs ve medial OFK’da gri madde kaybı bulan araştırmalar yayınlanmıştır. Ak madde bozukluğu ise corpus callosum ve superior longitudinal fasikülde saptanmıştır. İşlevsel nörogörüntüleme araştırmalarında (4) kayıplara ve kazançlara karşı kortikal uyarılma değişiklikleri saptanmıştır. Ayrıca dopamin reseptör bağlanmasında da değişiklikler saptanmıştır. Yanıt inhibisyonu, karar verme ve risk alımı ile ilgili görevlerde dorsolateral prefrontal korteks, anterior singulat korteks ve insuladan oluşan dikkat çekerlik ağının bileşenleri ve bağlantısallığında azalma, ventral tegmental alan ve nükleus akkümbens gibi ödül devresi bileşenlerinde maladaptif uyarılma saptanmıştır. Sonuç olarak kumar oynama bozukluğunun etiyolojisinde nörobiyolojik ve diğer etkenlerin rolü ile ilgili daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir, böylelikle hastalığa özgü tedavilerin geliştirilebileceği düşünülmektedir. Kaynaklar : 1. Petry NM, Blanco C, Auriacombe M ve ark. An overview of and rationale for changes proposed for pathological gambling in DSM-5. J Gambl Stud. 2014 Jun;30(2):493-502. 2. Quntero GC. A biopsychological review of gambling disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Dec 23;13:5160. 3. Fauth-Bühler M, Mann K, Potenza MN. Pathological gambling: a review of the neurobiological evidence relevant for its classification as an addictive disorder. Addict Biol. 2017 Jul;22(4):885-897. 4. Moccia L, Pettorruso M, De Crescenzo F ve ark. Neural correlates of cognitive control in gambling disorder: a systematic review of fMRI studies. Neurosci Biobehav Rev. 2017 Jul;78:104-116.

74

Konuşma şekli: Panel 29 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 13.30 – 15.00 / Nil Salonu

KUMAR BAĞIMLILIĞI TERAPİSİNDE KİŞİSEL İYİLEŞME PROGRAMLARI Kinyas TEKİN Moodist Psikiyatri ve Nöroloji Hastanesi, İstanbul Kumar oynama bozukluğu, önemli sorunlara ya da sıkıntıya neden olan tekrarlayan kumar oynama davranışlarını içerir. Kişinin kumardan edindiği etkiler alkol ya da madde kullanımdan elde edilen etkilere benzediği için kumar oynamaya kaşı aşırı istek oluşabilir. Kumar finansal, aile, ilişki, iş ve hukuki sorunlara neden olabilmektedir. Kumar bozukluğu olan kişiler genellikle bu davranışlarını gizlemekte, kumarın yarattığı finansal ve diğer sorunlarla baş etmek için başkalarından yardım istemek yerine yine kumar oynayarak yönetebileceklerini düşünmektedirler(1,2). Kumar oynama bozukluğu bir sendrom olarak düşünülebilir ve tipik olarak tek bir tedavi yöntemine olumlu cevap vermez. Kumar problemleri için en etkili tedaviler psikoterapi, psikofarmakoloji, finansal, eğitimsel ve kendi kendine yardım müdahalelerinin çeşitli kombinasyonlarını içerir. Halen, bilişsel ve davranışsal terapi en çok araştırma sonuçlarına sahiptir ve kumar sorunlarının tedavisinde en etkili psikoterapi olarak görünmektedir. Bilişsel kuramcılara göre, kumarda temel hata, rasgelelik kavramının hatalı olarak algılanmasıdır; kumarbazlar kazançlarını kontrol edebileceklerine veya kumar sonuçlarının öngörülebilir olduklarına inanıyorlar. Bilişsel kuramlar kumar oynama davranışının oluşmasında ve sürdürülmesinde bilişsel çarpıtmaların önemi üzerinde durmaktadır. Kumar oynayan kişide kontrol illüzyonu (sonuçları kontrol edebileceği düşüncesi) gibi hatalı düşüncelerin olduğu belirtilmektedir. Düzenli olarak kumar oynayan kişilerin maladaptif düşünceye sahip olduğunu ve bu kişilerin yüksek risk alıcı davranışlara yatkın olduğu ileri sürülmektedir(1,2,3). Kumar Kişisel İyileşme Programı (KİP), bağımlılıktan özgürlüğe giden bir yolculuktur. Bağımlı olmamak veya bağımlılığın iyileşmesi için yapılması gerekenleri içerir. Bağımlılıktan özgürlüğe giden yolculuğu 36 başlıktan oluşur. Her başlık, yolculuğun bir durağıdır. Her durak, iyileşmeye atılan bir adımdır. Tüm duraklar bittiğinde iyileşme için önemli bir gelişme sağlanacaktır. Kişisel iyileşme programı; kumar bağımlılığını tanıma, kumar oynama düzeyini belirleme, kumar bağımlılığına eşlik edebilecek ruhsal sorunları tanıma ve çözüm yöntemleri geliştirme, tekrar oynamayı önlemek için yaşamı düzenleme, riskli durumları tanımak ve başa çıkmayı öğrenme, sağlıklı yaşamayı öğrenme, kendini tanımak, istek, duygu ve düşüncelerle başa çıkmayı öğrenme, kabullenme, dürüstlük, acıya katlanma gibi becerileri geliştirmek gibi temel konuları kapsamaktadır. Program bilişsel terapi, motivasyonel görüşme ve mindfulness yöntemleri üzerine temellenmiştir. Kumar tedavi programının önemli bir bileşeni de ailedir. Kumar bağımlılığını tanıma, finansal ve diğer sorunların yönetimi, ailenin yaşadığı zorluklar ve baş etme yöntemleri gibi konuları içeren yapılandırılmış aile oturumlarını kapsamaktadır.

75

Kaynaklar: 1. 2. 3.

Ögel, K. (2017). Bağımlılık ve Tedavisi Temel Kitabı. IQ KS Yayıncılık. İstanbul. Phil Satre, P. (2009). Roads to Recovery from Gambling Addiction, National Center for Responsible Gaming, Volume 2. Wang, P. (2016). What is Gambling Disorder?. https://www.psychiatry.org/patients-families/gamblingdisorder/what-is-gambling-disorder. Erişim Tarihi: 25.10.2017

Anahtar kelimeler: Kumar, bağımlılık, terapi.

Konuşma Şekli: Panel 30 / 25 Kasım 2017, Çarşamba / 15:15 – 16:30 / Ateş Salonu

HALÜSİNOJENLERİN TARİHÇESİ Ali Yasin ERDOĞAN Psikoz benzeri etkiler yaratması nedeniyle ‘psikomimetikler’, zihni, düşünceyi açığa çıkarması anlamında ‘psikodelikler’ olarak da adlandırılan halüsinojenler binlerce yıldır insanlar, halklar ve topluluklar tarafından kullanılmıştır ve halen kullanılmaktadır. Özellikle orta ve güney Amerika başta olmak üzere pek çok coğrafi bölgede ve pek çok tarih kesitinde insanlar; gündelik, sıradan gerçekliğin sınırlarını aşmak, algının bilincin sınırlarını değiştirmek, dini ayinlerde ruhlarını yükseltebilmek, yüce ruha erişebilmek trans durumuna geçebilmek ve o durumda kalabilmek, şeytandan ve kötü güçlerden korunmak, zihinsel ve bedensel bozuklukları tedavi etmek hatta cinayet işlemek amacıyla birçok halüsinojenik maddeyi kullanmışlardır. Arkeolojik çalışmalardan 8000 yıllık bir tarihi olduğu iddia edilen peyot, Aztek dilinde teonancatl-tanrının bedeni ya da tanrının eti- olarak adlandırılan Meksika mantarı yada sihirli mantar, 1960’lar hippi hareketinin simgelerinden LSD, kökü insana benzeyen ve antik çağlarda büyücülerin kullandığı mandrake kökü (mandangora officinarum), kuzeybatı Sibirya’da şamanlar tarafından kullanılan Amanita Muscaria, Orta Afrika ülkesi Gabon’da tarihsel altyapısı olan ciddi bir alt kültür oluşturan ibogain, suçlular tarafından cinayet amaçlı kullanılan Datura Stromonium, 1970’lerde kendinse güçlü bir alt kültür oluşturan Fensiklidin (PCP) ve Ketamin ve Atropa Belladonna (Güzel Avrat Otu), Hyoscyamus Niger (Kara Banotu) gibi pek çok bitki ve madde, kendine faklı grup ve halklar arasında sözlü ve yazılı tarihsel miras yoluyla güçlü alt kültürler oluşturabilmiştir.

76

Konuşma Şekli: Panel 30 / 25 Kasım 2017, Çarşamba / 15:15 – 16:30 / Ateş Salonu

RUHSAL HASTALIKLARIN VE BAĞIMLILIĞIN TEDAVİSİNDE HALÜSİNOJENLERİN GELECEĞİ Erdal VARDAR Psikoaktif maddeler kullanıldıklarında duydurum ve bilişsel işlevlerde değişiklikler ortaya çıkararak zihni etkilerler. Kendilerine özgü klinik belirtileri oluşturular. Sürekli kullanımında bağımlılık sendromu gelişmesine neden olabilirler. Psikoaktif maddelerde ilaçlar gibi beyinde nörotransmiter sistemlerini etkileyerek klinik etkilerini gösterirler. Bir çok psikoaktif maddenin yasal sınırlamalar ile kullanımı kısıtlanmıştır. Psikoaktif maddelerin bağımlılık yapma potansiyelleri önemli bir sorundur. Ancak bütün maddelerin bağımlılık yapma potansiyallerinin ve güvenlik oranlarının aynı olmadığı kabul edilir. Örneğin opiyatların bağımlılık potansiyali yüksek ve güvenlik oranı düşüktür. Bağımlılık potansiyali düşük ve güvenlik oranı en yüksek olan madde grubu psilosibin ve LSD dir. Bu durum halüsinojenlerin düşük bağımlılık ve yüksek dozlarda güvenli olduğunu gösterir. Psikedelik (psychedelics) maddeler 1957’de ilk defa Osmand tarafından bu isim altında tanımlanmıştır. Günümüzde ‘’halüsinojenler ve benzeri maddeler’’ olarak bilinir ve sınıflanırlar. Halüsinojenlerin en önemli etki alanı bilişsel işlevleri, algılamayı, kendilik ve gerçeklik algısındaki emosyonel anlamı değiştirmeleridir. Bu etkilerini serotonin nörotransmisyonu üzerinden gösterirler. Bir çok kültürde özellikle mistik ve dini ayinlerde kullanılırlar ve zehirlenmeye neden olmazlar. Halüsinojenlerin sınıflaması şu şekildedir: 1. Klasik halüsinojenler: meskalin, psilosibin, LSD, DMT 2. Fentilaminler: MDA, MDMA, MDE, (entaktojenler olarak biliniyor) 3. Antikolinerjik disosiyatifler: atropin, skopolamin, 4. Disosiyatif aneztezikler: PCP, ketamin, salvinorin Psilosibin ’’Psilocybe Genus’’ mantarlarında bulunur. Vücutta psilosin’e dönüşür ve 5HT2A agonisti olarak etkisini gösterir. Bağımlılık yapmaz, bilinen bir zararı yoktur, toksik dozu yüksektir, dopaminerjik etkisi yoktur (LSD’den farkı). Ketanserin, psilosibin’in etkilerini bloke eder. Hoş, olumlu, sipirütel ve mistik etkiler oluşturduğu biliniyor. Sentetik psilosibin üretimi çok zordur, 60 yıllarda psikoterapi amaçlı kullanılmış, ileri derecede kanser anksiyetesi (ölüm anksiyetesi), OKB, nikotin ve alkol bağımlılığı olan hastalarda, deneysel psikopatoloji amaçlı kullanılmıştır.

Gelecek vaat etmektedir. Tolerans gelişimi olmasına rağmen fiziksel bağımlılık ve çekilme sendromu tanımlanmamıştır. Psilosibin’in kötüye kullanım potansiyeli tartışmalıdır. Tedaviye dirençli majör depresyonda psilosibin etkinliği araştırılmıştır. Açık uçlu 12 hasta, kontrol grubu olmasızın, 10-25mg, 7 gün ara ile 2 doz verilerek çalışma yapılmıştır.İyi tolere edilmiş ve ciddi yan etki bildirilmemiştir. Sadece başlangıçta geçici bir anksiyete hastaların hepsinde görülmüştür. Geçici konfüzyon ve düşünce bozuklukları 9 hastada, hafif bulantı ve baş ağrısı 4 hastada bildirilmiştir. Depressif belirtiler 1 haftadan 3 aya kadar belirgin azalma göstermiştir. Belirgin ve sürekli olarak anksiyetede, anhedonide azalma bildirilmiştir.

77

Tedaviye dirençli depresyon durumlarında bir seçenek olarak düşünülmesi gerektiği belirtilmiştir(1). Psilosibin’in antidepresan etkinliği, 5-HT2A reseptör agonist etkisini doğrudan gösteriyor olması ile bağlantılıdır(2). SSRI ilaçlarda bu etki dolaylı olarak ortaya çıkar. Hayvan modellerinde 5-HT2A agonisması, kognitif esneklikte artma, eşlik ederek öğrenme, kortikal nöronal plastisite ve antidepresan etkinlik gösterilmiştir. Ayrıca psikedelikler ile insanlarda sürekli olarak kendini iyi hissetmede artış, iyimserlik görülmektedir. İnsan görüntüleme çalışmaları antidepresan etkiyi destekleyen mediyal prefrontal korteks hiperaktivitesini normalleştirme gibi etkileri göstermektedir. Psilosibin bu bölge kan akımını azaltmaktadır. PET çalışmalarında frontal bölge ve anterior singulat korteks glukoz metabolizmasını artırır. Sağ amigdala reaktivitesini azaltarak duygudurumu yükselttiği sağlıklı gönüllülerde gösterilmiştir(3). Ayrıca bağımlılk tedavilerinde psilosibin kullanımının yararlı olabileceğini gösteren çalışmalar vardır(4). Gelecekte psilosibin gibi maddelerin ruhsal hastalıkların ve bağımlılık tetavisinde etkinliğinin kontrollü çalışmalar ile gösterilmesine gereksinim vardır. Psilosibin umut vaad eden bir madde olarak görülmektedir. Bu sunumda psilosibin etkinliğine dair çalışmalar gözden geçirilecektir. Kaynaklar: 1.

2. 3.

4.

Carhart-Harris RL, Bolstridge M, Rucker J, Day CMJ, Erritzoe D, Kaelen M, et al. Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an open-label feasibility study. The Lancet Psychiatry 2016;3:619-627. Geyer MA. Lysergic Acid Diethylamide and Psilocybin Revisited. Biol Psychiatry 2015;78:516-518. Kraehenmann R, Preller KH, Scheidegger M, Pokorny T, Bosch OG, Seifritz E, et al. Psilocybin-Induced Decrease in Amygdala Reactivity Correlates with Enhanced Positive Mood in Healthy Volunteers. Biol Psychiatry 2015;78:572-581. Bogenschutz MP, Forcehimes AA, Pommy JA, Wilcox CE, Barbosa PC, Strassman RJ. Psilocybin-assisted treatment for alcohol dependence: a proof-of-concept study. J Psychopharmacol 2015;29:289-299.

Konuşma Şekli: Panel 31 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 15:15 – 16:30 / Lal Salonu

KOMORBİDİTEYE YÖNELİK GİRİŞİMLER Salih Cihat PALTUN Özet : Alkol veya madde kullanım bozukluğu olanlarda komorbidite kavramı; başka bir tıbbi durum veya psikiyatrik bozuklukla madde kullanım bozukluğunun birlikte görülmesidir. Alkol veya madde kullanım bozukluğu alanında, 1980'lerden beri diğer psikiyatrik bozukluklara ve madde kullanımına bağlı gelişen zihinsel, davranışsal bozuklukların ortaya çıkışı kapsamlı bir şekilde incelenmiştir. En sık görülen bozukluklar, depresyon, bipolar bozukluk, anksiyete bozukluğu, davranış bozukluğu, dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu ve daha az ölçüde şizofrenidir. Yeme bozuklukları ve kişilik bozuklukları ayrıca madde kullanımı ile yakın ilişki göstermektedir. (1).

78

Epidemiyolojik Dağılım Alanı (ECA) araştırma programı, Alkol veya madde Kullanım Bozukluğu tanısı konan bireylerin yaklaşık yarısının ek bir psikiyatrik tanılarının olduğunu ortaya koymuştur. Bunların %26’sı duygu durum bozukluğu,% 28’i kaygı bozukluğu,% 18’i antisosyal kişilik bozukluğu ve % 7’si şizofrenidir. Son on yıldaki yayınlarda yazarlar psikiyatrik bozuklukları olan hastalarda psikoaktif madde kullanımı/ bağımlılığının olumsuz etkilerini bildirmektedir. Alkol veya diğer psikoaktif maddeleri kötüye kullanan hastalar arasında, özellikle tanı, tedavi ve prognoz ile ilişkili olarak potansiyel farklılıklar ortaya konmaya çalışılmaktadır. Kullanımın sık olmadığı ve kullanılan dozun çok düşük olduğu durumlarda bile genel nüfusta gözlenenden daha ciddi sonuçlara yol açabilecek ciddi psikiyatrik bozukluklar ortaya çıkabilir ve bu da daha olumsuz etkilere neden olabilir. Komorbid hastalıklara yaklaşımın ana zorluklarından birisi, semptomlar üst üste bineceğinden ayırıcı tanıdır. Bir bozukluk diğerini şiddetlendirebilir veya maskeleyebilir. Başlangıçta, psikiyatrik komorbidite varlığı ile psikoaktif maddelerin intoksikasyon/çekilme belirtileri arasındaki ayrımı yapmak kolay değildir. Öte yandan, ciddi psikiyatrik bozuklukları olan hastalarda semptomların ortaya çıkışı üzerinde bu maddelerin etkisi hala net değildir, zira psikopatoloji üzerine psikoaktif ilaçların gerçek etkisini belirlemek mümkün değildir. Cinsiyet, etnik köken ve sosyoekonomik statüyü içeren toplumsal yönler de göz ardı edilmemelidir. Birçok yazar, bu faktörlerin hem travmatik çevresel durumlarla, hem de maddelerin istismarı ve psikiyatrik komorbiditeyle ilgili konuların gelişimini ve/veya şiddetlenmesini etkileyen çeşitli zorluklarla ilişkili olabileceğini kabul etmektedir (2). İlk görüşme ya da klinik gözlem yoluyla ulaşılacak doğru tanı, terapötik yaklaşımı ve nüks önleme stratejilerini kolaylaştırabilir. Genel kural, ek tanı tedavisine başlamadan önce detoksifikasyon süresini gözlemektir. Aktif psikotik belirtileri olan, kendisine ve/veya çevresine zarar verme riski olan vakalarda ise; farmakoterapi, koruyucu bir çevre, aile yönlendirmesi ve/veya destekleyici psikoterapi gibi acil spesifik müdahalelere başlanmalıdır (3). Psikiyatrik komorbidite dışında; viral hepatitler, HIV, tüberküloz gibi enfeksiyonlar da diğer önemli tıbbi komorbid tablolardır. Bu hastalıkların komorbiditesi toplumda yayılım hızının artmasına yol açabileceğinden aynı zamanda önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bu durumlara yaklaşımda ilk ve en önemli aşama alkol veya madde kullanım bozukluğu olan bireylerin bu hastalıklar yönünden taranmasıdır. Kaynaklar : 1. 2. 3.

Watkins, T. R., A. Lewellen, and M. Barret. Issues and problems with dual diagnosis. Dual diagnosis: An integrated approach to treatment. Thousand Oaks, Ca: Sage 2001: 11-24. Patrick, D. L, Bergner, M. Measurement of health status in the 1990s. Annual review of public health, 1990; 11: 165-183 Zaleski M, Laranjeira RR, Marques ACPR, Ratto L, Romano M, Alves HNP, de Macedo Soares MB, Abelardino V, Kessler F, Brasiliano S, Nicastri S, Brunferntrinker Hochgraf P, de Paula Gigliotti A, Lemos T. Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs (ABEAD) for diagnosis and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol and other substance and dependence. Int Rev Psychiatry. 2017; 29: 254-262.

79

Konuşma Şekli: Panel 31 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 15:15 – 16:30 / Lal Salonu

DEPO ANTAGONİST KULLANIMI Şafak Yalçın ŞAHİNER Özet: Bağımlılık nüks ve iyileşme dönemlerinden oluşan kronik bir beyin hastalığıdır. Tedavide başarıyı arttırmak için önemli olan noktalardan biri hastaların tedavide uyumudur. Tedaviye uyum ise ancak hasta ile iyi ilişki kurma sonrasında uygun farmakolojik tedavi , psikososyal tedaviler ve müdahalelerle sağlanabilir. Farmakoloik tedavilerde uyumu arttırmaya yönelik uzun etkili depo formlar geliştirilmiştir. Örneğin uzun yıllardır alkol bağımlılığı tedavisinde kullanılan ve aldehit dehidrogenaz enzim inhibitörü olan disülfiramın implant formu mevcuttur. Bir opioid antagonisti olan naltreksonun da depo formları mevcuttur. Naltrekson 1970 yılında bulunmuş, oral formunun kullanımı 1984 yılında opioid bağımlılığı ve 2006 yılında alkol bağımlılığı tanılarında FDA tarafından onaylanmıştır.(1) Oral form 50 mg/gün olarak önerilmektedir. Depo formları ise intramüsküler enjeksiyon ve cilt altı implanttır. İntramüsküler enjeksiyon formu FDA tarafından onaylanmıştır, dört hafta etkilir.(2 )İmplant formu ise FDA tarafından onaylanmamış, Rusya tarafından onaylanmıştır ve üç aya kadar etkilidir.(3)Ülkemizde de nalteksonun cilt altı implant formu yurt dışından temin edilebilmektedir ve sosyal güvenlik kurumu tarafından geri ödeme sistemine dahil edilmiştir. Naltrekson tedavisi opiyat bağımlılığında, detoksifikasyon tedavisi sonrasında , fiziksel yoksunluk belirtilerinin geçmesinin ardından başlanmaktadır. Nüksü önleme hedeflenmektedir. Alkol bağımlılığında da alkol arama davranışını ve isteğini azaltmakadır. Naltrekson implantın opiyat kullanımını baskılama konusunda plaseboya ve oral nalterekson tedavisine üstünlüğü gösteren ve metadon tedavisine göre fark saptamayan çalışmalar mevcuttur.(3) İntramüsküler enjeksiyon formunda lokal irritasyonlar 1-3 güne kadar devam edebilmektedir. Cilt altı implant formda ise yara yeri enfeksiyonları, lokal irritasyonlar , allerik reaksiyonlar ve skar dokusu görülebilmektedir. Naltekson depo formlarının uygulanmasında endişe veren bir nokta depresyon , anksiyete ve yüksek doz opiyat kullanımı riskidir. Bazı çalışmalar depo formların bu riskleri attırdığını belirtmekle birlikte , literatürde tam tersi sonuçlar saptanmış çalışmalarda mevcuttur.(1) Nalmefen bir diğer depo formu bulunan opiyat antagonistidir. Oral formu alkol bağımlılığı tedavisinde kullanılmaktadır. Depo formu ise intramüsküler enjeksiyon şeklindedir ve opiyat bağımlılığı tedavisinde kullanılmaktadır.

80

Kaynaklar: 1.

Antagonist Model for Treating Persons With Substance use Disorder, George E. Woody, Curr Psychiatry Rep (2014) 16:489 2. Antagonist Treatment for Opioid Dependence:Promise and Hurdles, Evgeny Kruptsky , Elena Blokhina , Edwin Zvartau, George Woody, Curr Treat Options Psych (2017) 4:221-230 3. A systematic review and meta- analysis of naltrexone implants for the treatment of opioid dependence , Sarah Larney, Linda Gowing, Richard P. Mattick, Michael Farrell, Wayne Hall and Louisa Degenhardt, Drug and Alcohol review (March 2014), 33, 115-128

Konuşma Şekli: Panel 31 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 15:15 – 16:30 / Lal Salonu

MADDE BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Ceyda OKTAY YANIK Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, AMATEM Kliniği Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmış olup günümüzdeki tanımıyla kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır. Akılcı ilaç kullanımının önemli ilkelerinden birisi de, eğer birden fazla ilaç kullanılıyorsa bunların birbirleriyle etkileşimlerini değerlendirmektir (1). Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre, dünya genelinde tüm ilaçların yaklaşık % 50′si uygun olmayan şekilde reçetelenmekte, satılmakta veya uygulanmakta; ayrıca hastaların yarısından fazlası da ilaçlarını doğru şekilde kullanamamaktadır. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yanlış ve gereksiz ilaç kullanımı halk sağlığını etkileyen ciddi bir sorundur. Dünya Sağlık Örgütü’nün önerileri doğrultusunda ülkemizde “AİK Programı” yürütülmektedir. Bugün Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun “Akılcı İlaç Kullanımı ve İlaç Tedarik Yönetimi Dairesi”ne bağlı “Akılcı İlaç Kullanımı Birimi” olarak faaliyet gösteren oluşumun 2010 yılında “Akılcı İlaç Kullanımı Şube Müdürlüğü” olarak hizmet vermektedir (2). Akılcı ilaç kullanımı tüm hastalıklarda olduğu gibi bağımlılık tedavisinde de büyük önem taşımaktadır. Madde bağımlılığı insanların bazı maddelerin hızla iyi hissettirdiğini keşfettiği günden itibaren ciddi bir biyopsikososyal sağlık sorunu haline gelmiştir. Madde bağımlılığı tedavisinde farklı uyuşturucu maddeler için hastalığın farklı dönemlerinde uygulanan tedaviler olmakla birlikte bu tedavileri hastaların klinik ve bireysel özelliklerine göre uygun doz ve sürede kullanmak tedavi uyumuna büyük katkı sağlamaktadır. Bu bağlamda diğer psikiyatrik hastalıklarda olduğu gibi bağımlılıkta da akılcı ilaç kullanımı büyük önem taşımaktadır. Bu sunumda akılcı ilaç kullanımının madde bağımlılığı tedavisine etkileri tartışılacaktır.

81

Kaynaklar: 1.

Organization WH. The Rational use of drugs: report of the conference of experts, Nairobi, 25-29 November 1985: World Health Organization; 1987. 2. AKSOY M, ALKAN A, İŞLİ F. Sağlık Bakanlığı'nın Akılcı İlaç Kullanımını Yaygınlaştırma Faaliyetleri. Turkiye Klinikleri Journal of Pharmacology Special Topics. 2015;3(1):19-26.

Konuşma Şekli: Panel 31 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 15:15 – 16:30 / Lal Salonu

BAĞIMLILIKTA UZUN SÜRELİ PSİKOSOYAL TEDAVİLER İsmail Volkan ŞAHİNER Bağımlılık iyileşme ve nükslerle seyreden kronik bir beyin hastalığıdır. Nükslerin sık görülmesi uzun dönem iyileşme oranlarını azaltmakta ve tedavi maliyetlerini oldukça artırmaktadır. Bunun yanı sıra hastalık sırasında yaşanan bulaşıcı hastalıklar, adli olaylar, seks işçiliği gibi durumlar toplum sağlığını ve güvenliğini olumsuz yönde etkilemektedir. Bağımlılıkta nüksü önlemeye yönelik uzun dönem tedaviler hastalık seyrini etkileyen en önemli aşamalardan biridir. Psikososyal tedaviler de nüksü önlemeye yönelik tedavilerin bir parçası olup, ülkemizde yeni yeni değişik kurum ve kuruluşlarda farklı şekillerde uygulanmaktadır. Bağımlılık tedavisinde nüksün sık görülmesindeki ana nedenler bağımlılığın doğası ve madde kullanımına zemin hazırlayan kişilik yapısı, sosyal çevre, yaşam koşulları gibi etmenlerin tam olarak düzeltilememesidir. Kısa dönem tedavi sırasında hastaya maddesiz hayata alışması için gereken adaptif değişiklikler kazandırılmaya çalışılsa da, nüks oranlarının tüm dünyada yüksek seyretmesi, yüksek bir başarı oranı yakalanamadığını göstermektedir. Uzun dönem psikososyal tedaviler nüks oranını doğrudan etkileyen ve mortalite ve morbiditiye önemli oranda azaltmayı hedefleyen tedavi çeşitleridir. Dünyada bağımlılık yapan maddelerin, bağımlıların sosyodemografik özelliklerinin geniş bir yelpazede çeşitlilik göstermesi, uygulanan psikososyal yöntemlerin de farklı olmasına neden olmaktadır. Ülkemiz de sağlık bakanlığının öncü olduğu kamu kurum ve kuruluşları uygun bir rehabilitasyon modeli konusunda çalışmalar yapmaktadır. Psikososyal tedavi teorikte kişin ruhsal ve sosyal yönden iyileştirilmesini ve nihayetinde madde kullanımının tamamen bırakılmasını hedeflese de pratik uygulamalar merkezden merkeze farklılıklar içermektedir. Bu farklılıkların temel nedenleri uygulayıcıların sağlık veya sağlık dışı olması, uygulayıcıların madde kullanımının bırakılması dışında ek hedeflerinin olmasıdır. Yurtdışındaki örnekler incelendiğinde uzun süredir uygulanan Minnesota modeli, terapotik topluluk, matrix, yoğun bakım modeli gibi modeller belirli hasta grupları üzerinde uygulanmaktadır. Ülkemizdeki mevcut uygulamalar ise bazı belediye, sivil toplum kuruluşu ve sağlık kuruluşlarının kendilerine başvuran hastalara sundukları psikoterapi, sosyal destek ve eğitimlerden oluşan hizmetlerden oluşmaktadır. Ülkemizin dini, etnik, sosyoekonomik ve sosyokültürel çeşitliliği göz önüne alındığında tek bir modelin ülke bütününde uygulanması zor olmakla beraber, standardizasyonun sağlanması açısından önemlidir. Aşağıda ülkemizde uygulanabilecek bir psikososyal tedavi modelinin asgari özelliklerini belirtmeye çalıştım.

82

Model 3 ay olarak planlanmış olup model gerektiğinde 12 aya kadar uzatılabilecek esneklikte olmalı. Ayaktan veya yatarak kısa dönem tedavileri tamamlanmış hastalar için geliştirilmiş olmalı. Uygulayıcı olarak psikiyatrist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, hemşire, NA üyesi eski kullanıcı yer almalı ve programlar 24 saat yapılandırılmış olmalıdır. Model içerisinde, grup terapileri, bireysel terapiler, aile görüşmeleri, aile terapileri, psikoeğitim ve bilgilendirme toplantıları, 12 basamak programı, sosyal beceri eğitimi, manevi değerler eğitimi, iş-uğraş faaliyetleri, meslek edindirme kursları, spor dersleri, sosyal aktiviteler ve drama dersleri yer almalıdır. Bireysel terapiler motivasyonel terapiler, bilişsel davranışçı yönelimli, davranışçı yönelimli ve dinamik yönelimli terapiler şeklinde eğitimli kişiler tarafından düzenlenmelidir. Grup terapileri bilişsel davranışçı yönelimli etkileşim gruplar şeklinde olmalıdır. Bilgilendirme eğitimleri hastalık ve hastalık süreci hakkında bilgi edinmeyi hedefleyecek, yapılandırılmış, interaktif eğitimler içermelidir. Beceri Eğitimleri ise bilgilendirme eğitimden sonra madde kullanımının altında yatan kişilik özelliklerinin değişimine ve maddesiz yaşam için gerekli beceri ve donanımı kazanmayı hedefler nitelikte interaktif şekilde gerçekleştirilmelidir. Uygulanacak modelde kişinin bundan sonraki yaşamında karşılaşılabileceği problemler konusunda süpervizyon alabileceği uygulayıcılar bulunmalıdır. Kaynaklar: 1. 2. 3.

İsmail Volkan Şahiner T.C Sağlık Bakanlığı Uyuşturucu ile Mücadele Çalıştayı 2017 Şafak Şahiner T.C Sağlık Bakanlığı Madde Bağımlılığı Rehabilitasyon Mevzuat Düzenleme Kurulu Toplantıları 2017 Kültegin Ögel Bağımlılık Tedavisi ve Temek Kitabı 2010

Konuşma Şekli: Panel 32 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 15:15 – 16:30 / Nil Salonu

EPİDEMİYOLOJİ: EKTANILAR VE İNTİHAR Pınar ÇETİNAY AYDIN Özet: Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar, anksiyete bozuklukları ile alkol-madde kullanım bozuklukları arasında tutarlı bir ilişkiyi desteklemektedir. Alkol-madde kullanım bozukluğu olan kişilerde herhangi bir anksiyete bozukluğu görülme oranı %16-40 oranında bildirilmektedir. Alkol madde kullanım bozukluklarının da tüm anksiyete bozukluklarına eşlik etme olasılığı, toplum ortalamasının üstündedir. Sosyal anksiyete bozukluğu ile alkol-madde bağımlılığı ek tanı oranları yüksektir. Anksiyete bozukluğu ve alkol bağımlılığı ek tanılı kişiler için hastalık başlangıç yaşı, sadece anksiyete bozukluğu tanısı olanlara göre daha erkendir. Sosyal anksiyete bozukluğu ya da özgül fobi alkol-madde kullanım bozukluğuna eşlik ediyorsa primer tanının anksiyete bozukluğu olması daha yaygın görülen bir durumdur.

83

Ek tanı yaygın anksiyete bozukluğu ya da panik bozukluğu ise alkol-madde kullanım bozukluğunun primer tanı olması daha olasıdır. Kadınlarda birden fazla anksiyete bozukluğu ek tanısının bulunması, erkeklere göre daha yüksek orandadır (1). Anksiyete ve alkol-madde kullanım bozuklukları ek tanıları, hastalığın seyrini olumsuz etkiler. Alkol kullanım bozukluğu olan erkeklerde anksiyete bozuklukları, alkolün indüklediği psikotik bozukluk, erken yaşta ölüm için risk faktörleridir (2). Ayrıca alkol kullanım bozukluğunda anksiyetenin eşlik etmesi, mortalite riskini artırır. Anksiyete daha yüksek miktarlarda alkol tüketimine yol açarak fiziksel zarara hatta erken ölüme sebep olabilir. Ayrıca alkol-madde kullanım bozukluklarında suisid girişimlerini, anksiyete bozukluklarıyla ilişkili bulan çalışmaların yanısıra toplum tabanlı çalışmalarda anksiyete bozuklukları ve suisid girişimi arasındaki bağlantıyla ilgili sonuçlar çelişkilidir (3). Kaynaklar: 1.Pacek LR, Storr CL, Mojtabai R, Green KM, La Flair LN, Alvanzo AA, Cullen BA, Crum RM. Comorbid Alcohol Dependence and Anxiety Disorders: A National Survey. J Dual Diagn. 2013;9(4). 2. Mattisson C, Bogren M, Öjehagen A, Nordström G, Horstmann V. Mortality in alcohol use disorder in the Lundby Community Cohort--a 50 year follow-up. Drug Alcohol Depend. 2011 Nov 1;118(2-3):141-7. 3. Bakken K, Vaglum P. Predictors of suicide attempters in substance-dependent patients: a six-year prospective follow-up. Clin Pract Epidemiol Ment Health.2007 Oct 10;3:20.

Konuşma Şekli: Panel 32 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 15:15 – 16:30 / Nil Salonu

ALKOL MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI KOMORBİDİTESİ PSİKOSOSYAL FAKTÖRLER Şebnem PIRILDAR Anksiyete bozuklukları ve alkol madde kullanım bozuklukları sıklıkla birlikte görülmektedir. Yanısıra herhangibirinin varlığı diğeri için riski artırmaktadır. Her iki durum arasındaki nedensel ilişki ise tam olarak anlaşılmamıştır. Her iki durum arasında doğrudan bir ilişki olduğunu öne sürenler anksiyete bozukluğunun alkol madde kullanım bozukluğuna neden olabileceği ya da tersinin rol oynayabileceğini bildirmiştir. Öte yandan birinin varlığı diğeri için riski artırıyor olabilir. Diğer görüş ise ortak etkelerin her iki duruma da neden olabileceği şeklindedir. Bu sunumda anksiyete bozuklukları ve alkol madde kullanım bozuklukları komorbiditesinde rol oynayan psikososyal faktörler ve tedavi yaklaşımları ele alınacaktır.

84

Konuşma Şekli: Panel 32 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 15:15 – 16:30 / Nil Salonu

İLAÇ TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER: BENZODİYAZEPİNLER VE DİĞERLERİ Aslıhan YAPICI ESLEK Özet: Madde kötüye kullanımı olanların çoğunda anksiyete belirtileri görülür. Ancak bunların büyük bir kısmı entoksikasyon ve çekilme ile ilgilidir. Entoksikasyon ve çekilme dönemlerindeki anksiyete belirtileri bu dönemdeki sınırları aşarsa, o zaman maddeye bağlı anksiyete bozukluğu denebilir. Alkol ve madde bağımlılığı olan hastalarda, anksiyete bozukluğu yaygınlığının, normal populasyona göre eşit ya da hafifçe yüksek olduğu öne sürülmektedir. Çekilme durumları, craving ve anksiyete bozukluklarının nörobiyolojisi örtüşmektedir. Amigdala, paraventriküler nükleus, lokus sereleus ve mezofrontal korteks gibi yapılar anksiyete bozukluklarının yanısıra çekilme ve cravingle de ilişkilidir. Alkol madde kullanım bozukluğu olanların, travma yaratan bir olayla karşılaştıklarında TSSB geliştirme olasılığı on kat artmaktadır. Alkol bağımlılığı olanlarda farklı çalışmalarda 5-20 kat arasında artmış panik bozukluk ve agarofobi birlikteliği bildirilmektedir. Alkol kullanım bozukluğu olanlarda sosyal fobi gelişme riski normal popülasyona göre 3-5 kat artmıştır. Alkol kullanım bozukluğu yaşayan bireylerde, yaşam boyu obsesif kompulsüf bozukluk geliştirme oranı çalışmalarda %3-12 arasında gösterilmiştir. İlk olarak tüm komorbid durumlar tanımlanmalıdır. Kendiliğinden düzelebilecek madde kullanımının yol açtığı anksiyete semptomlarını primer bir anksiyete bozukluğundan ayırd etmek gerekir. Bağımlılık komorbid anksiyete durumunda, anksiyete bozukluğu tedavisi, benzodiazepin kullanımına dikkat edilmesi dışında aslında çok farklı değildir. Bir SSRI olan paroksetin, sosyal anksiyete bozukluğu ve alkol kullanım bozukluğunun birlikte olduğu durumların tedavisinde etkili bulunmuştur. Yüksek anksiyete skorlarına sahip, 61 alkol bağımlısıyla yapılan, 12 haftalık bir çalışmada buspiron etkili bulunmuştur. Buspiron tedavisinde olan grupta tedavide kalımın daha uzun, takipte de ağır içiciliğe dönüünş daha geç olduğu gözlemlenmiştir. Bağımlılık komorbid anksiyete bozukluğu durumları için GABA-erjik antikonvüsanlar umut verici olarak izlenmektedir ancak yararlılıklarına yönelik daha fazla çalışmanın yapılmasına ihtiyaç vardır. Kognitif davranışçı terapiler hem bağımlılıkta hem de anksiyete bozukluğunda etkin olduğu için iki bozukluğun birlikteliğinde de faydalı olacaktır. Kaynaklar: 1. 2. 3.

Taner E. Bağımlılıkta anksiyete bozukluğu birlikteliği. 2016 Evren C. Sosyal anksiyete bozukluğu ve alkol kullanım bozuklukları. Psikiyatride Güncel yaklaşımlar 2010;2(4):473515 Smith P.,Book W. Anxiety and Substance Use Disorders: A Review. Psychiatr Times. 2008 Oct; 25(10): 19– 23

85

Konuşma Şekli: Panel 33 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 16:45 – 18:00 / Lal Salonu

BAĞIMLILIK TEDAVİSİNDEN EX-USER OLMAYA UZANAN YOL Aziz Mehmet GÖKBAKAN SBÜ Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM, İstanbul Geçmişinde bağımlılık öyküsü olan eski kullanıcıların, bağımlılık riski altında olan ya da bağımlı olan bireylerle işbirliği odaklı ilişkiler kurmasının alkol madde kullanım bozukluklarının önlenmesi ve tedavisi üzerinde olumlu etkilerinin bulunduğu düşünülmektedir. İyileşmekte olan madde kullanıcıları arasından belirli kriterler çerçevesinde seçilecek ve rehber olarak adlandırılacak görevlilerin, hem tedavi süreci, hem de madde kullanılmayan dönemle ilişkili tecrübelerini madde kullanım bozukluğu bulunan bireylere aktarmaları düşünülmüştür. Rehberlerin, madde kullanım bozukluğu bulunan bireylerden dirençli olanları tedavi için merkezlere başvurmaları konusunda ikna edici ya da destekleyici olmaları, tedaviye devam ve madde kullanımının yinelememesi konusunda da cesaretlendirici olmaları beklenmektedir (1). Bu görev tanımı ile çalışacak kişilerin, eskiden madde kullanmış, iyileşmekte olan, en az 2 yıldır madde kullanmıyor olmaları gerekmektedir. Rehberlerden, haftalık bireysel psikoterapi/ grup psikoterapilerine üye olarak katılmaları, 12 basamak grup toplantılarını yürütebilmeleri, psikoterapi dışındaki etkinliklerde eşlik ve rehberlik etmeleri, rehberi oldukları bağımlıların bireysel ihtiyaçlarına yönelik destekleyici faaliyetlerde bulunmaları beklenmektedir (2, 3). Adayın, rehber olarak çalışmasına engel teşkil edecek psikiyatrik bir bozukluğun olup olmadığı, ayrıca ek bir ruhsal hastalığın bulunup bulunmadığı heyet tarafından değerlendirilir, ayrıntılı psikiyatrik öykü alınır. Kişinin iyileşme sorumluluğunu almış olması, rehber olmaya yönelik yeterli yeti ve motivasyonunun bulunması beklenir. Muayeneye gelinen güne ait idrar toksikolojisi ve etil glukronid analizi, ayrıca hemogram, biyokimya, serolojik inceleme (HBsAg, Anti HBS, Anti HCV, Anti HIV) gerçekleştirilir. Sosyal inceleme sosyal hizmet uzmanı tarafından yapılır, ayrıca adayın hem birinci derece yakınından hem de akrabası olmayan kişilerden bilgi temin edilir. Askerlik öyküsü alınarak, eğer varsa ceza, hava değişimi, askerlikte görülen tedaviler konusunda bilgi edinmeye çalışılır. Tüm bu değerlendirmeler neticesinde, Sağlık Kurulu, kanaatini oluşturarak kararını işe alımı gerçekleştirecek kuruma bildirir. Rehber olarak çalışmaya başlayan kişiler, servis, poliklinik ve bağımlılık ayakta tedavi ve danışmanlık merkezleri hakkında bilgilendirmeyi içeren pratik eğitim alırlar ve uygulamadaki prensipleri aktarmayı hedefleyen “Temel bağımlılık eğitim modülünü” işe alındıktan sonraki ilk 3 ay içinde tamamlamaları beklenir. Rehberler, çalıştıkları süre boyunca, hem süpervizyon gruplarına hem de üye olarak grup çalışmalarına katılırlar. Rehberlerin görevleri, madde kullanmaları, görev süresi içinde madde ile ilişkili suçlardan işlem görmeleri, görevlerinin gerektirdiği sorumluluklarla uyumsuz davranışlar sergilemeleri, tanımlanan görev saatlerine uymamaları, takip için gerekli koşulları yerine getirmemeleri, eğitimlere ya da çalışmalara katılmamaları durumlarında sonlandırılır.

86

İyileşmekte olan kullanıcıların rehber görevinde çalışma yöntemlerinin program yürütülürken olgunlaşması ve gelecekteki çalışmalarla zenginleşmesi hedeflenmektedir. Kaynaklar : 1. 2. 3.

Becoming an ex-user: insights into the process and implications for treatment and policy. Bammer G1, Weekes S. Drug Alcohol Rev. 1994;13(3):285-92. Predicting the early therapeutic alliance in the treatment of drug misuse. Meier PS, Donmall MC, Barrowclough C, McElduff P, Heller RF. Addiction. 2005 Apr;100(4):500-11. Alcohol triggers reemergence of ketamine-like experience in a ketamine ex-user. Chang F, Xu K, Huang MC, Krystal JH. J Clin Psychopharmacol. 2017Feb;37(1):110-12.

Konuşma Şekli: Panel 34 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 16:45 – 18:00 / Nil Salonu

DSM 5 İN YENİ TANILARINDAN KAFEİN YOKSUNLUĞU Ayşe KÖROĞLU Özet : DSM-5’te alkol madde kullanımı ile ilgili bozukluklar ile ilgili en göze çarpan değişiklik “bağımlılık bozuklukları” olarak yeni oluşturulan kategoridir. Tanı ölçütlerini genişletme ‘normal’ olan günlük davranışların bozukluk olarak değerlendirilmesine neden olabilir. Ayrıca kafein ve kannabis yoksunluğu da DSM-5’te tanımlanmıştır. DSM-5’e göre alkol ve madde kullanımı, madde kullanım bozuklukları ve maddenin yol açtığı bozukluklar olarak ikiye ayrılmaktadır. Alkol ve maddenin yol açtığı bozukluklar entoksikasyon, yoksunluk ve neden oldukları ruhsal bozukluklardır (psikozla giden bozukluklar, iki uçlu ve ilişkili bozukluklar, depresyon bozuklukları, kaygı bozuklukları, takıntı-zorlantı bozuklukları ve ilişkili bozukluklar, uyku bozuklukları, cinsel işlev bozuklukları, deliryum ve nörobilişsel bozukluklar gibi). DSM-5 madde kullanımını; alkol, kafein, kannabis, hallüsinojenler, uçucular, opiyatlar, sedatif, hipnotik ve anksiyolitikler, uyarıcılar, tütün ve diğer bilinmeyen maddeler olarak 10 kümeye ayırmıştır.(1) Kafein metilksantin grubundan bir kimyasal olup, dünyada en çok tüketilen aktif farmakolojik maddelerden biridir. En önemli kaynakları kahve fasulyesi, çay yaprağı, kola meyvesi ve kakao tohumlarıdır.(2) Kafein, sinir sisteminde adenozin reseptörlerinin potansiyel bir antagonisti olarak etki gösterir. Kafein ile ilgili fizyolojik etkiler; merkezi sinir sistemi stimülasyonu, metabolizma hızında artma, diürez ve kan basıncında akut yükselmedir.(3) Uzun süreli kafein kullanımını bırakınca ortaya çıkan belirtiler bir başlık altında toplanarak DSM 5 de kafein yoksunluğu olarak yerini almıştır. Buna karşılık kafein kullanım bozukluğu DSM-5 de tanımlanmamıştır. Kafein yoksunluğunun belirtilerinden; bıraktıktan sonraki 24 saat içinde baş ağrısı, yorgunlukuyuşukluk, disforik-çökkün duygudurum ya da kolay kızma, konsantrasyon güçlüğü, grip benzeri belirtilerden en az 3 tanesinin bulunması halinde kafein yoksunluğu tanısı konulabilmektedir.(1)

87

Kaynaklar : 1- Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı (DSM-5). Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı, Köroğlu E (Çeviri Ed.) 5. Baskı, Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2013 2-Nawrot P, Jordan S, Eastwood J, Rotstein J, Hugenholtzand A, Feeley M. Effects of caffeine on human health. Food Additivesand Contaminants. 2003; 20(1): 1-30. 3- Oğuz S, Erdoğan Z. Kahve Tüketiminin Kalp Sağlığı Üzerine Etkisi. Journal of Cardiovascular Nursing 2016;7(14):136-139

Konuşma Şekli: Panel 34 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 16:45 – 18:00 / Nil Salonu

YAŞLIDA ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞI Çiçek HOCAOĞLU Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, Rize Yaşlılık dönemi alkol ve madde bağımlılığı önemli bir sorundur. Özellikle alkol bağımlılığı için yaşlılık dönemi, ergenlikten sonra alkol kullanım sıklığının ani artış gösterdiği bir dönemdir. Yaşla birlikte beden yağ/kas hacmi oranı artmakta, tüketilen alkol miktarı sabit kalsa da kan alkol düzeyi yükselmektedir. Bu nedenle alınan alkol miktarı aynı kalsa bile, etkisi fazla gözükmektedir. Yaşlılık dönemi alkol bağımlılığının klinik görünümü, belirtileri, risk etkenleri diğer yaş gruplarından farklıdır. Bu nedenle yaşlı bireylerde alkol kullanımının saptanması ve tanısı güç olabilmektedir. Diğer yandan alkol kullanımı olan yaşlılarda etiketlenme kaygısı ve alkol kullanımının gizlenmesi de bu tanının geç fark edilmesinde etkilidir. Ayrıca alkol kullanımının yol açtığı bedensel belirtilerin yaşlının bedensel hastalıkları ve kullandığı ilaçlarla ilişkilendirilmesi de alkol kullanımının erken dönemde fark edilmesini güçleştirmektedir. Böylece yaşlılık dönemindeki geç tanı alan alkol bağımlılığının tedavisi de gecikmektedir. Yaşlıdaki bellek ve iletişim sorunları da alkol kullanımının geçerli bir şekilde sorgulanmasını olumsuz etkilemektedir (1). Alkol kullanımı yaşlılarda diğer yaş gruplarından farklı olarak, hipertansiyon, diyabet, osteoporoz, gastrit, hiperkolesterolemi, anemi, Parkinson hastalığı, demans veya gut hastalığı gibi hastalıklara yol açabilir. Bu hastalıkları olan yaşlı bireylerde alkol kullanımı bedensel hastalıkları kötüleştirebilir. Birçok kanser türü de yine alkol bağımlılığı yüzünden ilerlemektedir. Alkol sorununun yaşlılarda %7-30 oranında intihara yol açtığı gösterilmiştir. Alkol kötüye kullanımı olan yaşlıların yaklaşık yarısında kronik minör depresyon ya da distimik bozukluk saptanmıştır. Eştanılı depresyonu olanlarda intihar riski yüksek ve sosyal işlev kaybı daha fazla olduğu gösterilmiştir. Alkolle bağlı boşanmalar, evsizlik, maddi kayıp, ve şiddete başvurma da alkol kullanımının yaşlılar üzerindeki tespit edilmiş sonuçlarından bazılarıdır. Yaşlı bireylerdeki alkol bağımlılığı tedavisinin üç amacı vardır: 1. Alkol kullanımının azaltılması veya bırakılması, 2. Tıbbi ve psikiyatrik eştanılı hastalıkların tedavisi, 3. Depreşme riskini azaltmak için psikososyal ve diğer değişikliklerin yaratılmasıdır (2). Yaşlılık dönemi alkol dışı diğer madde kullanımı için de riskli bir dönemdir. Çalışmalarda yaşlı bireylerde madde kullanımı ve madde bağımlılığının her geçen gün arttığı bildirilmektedir. Yaşlanma, hem madde bağımlılığı için risk faktörü oluşturabilecek hem de madde kullanımıyla kötüleşmesi de mümkün olan, psikolojik, sosyal sorunlar ile sağlık sorunlarına yol açabilecektir. Yaşlılar reçeteli ve reçetesiz ilaçların devamlı ve düzenli kullanıcılarıdır. Altmış beş yaşın üzerindeki kişiler tüm reçeteli ilaçların yaklaşık üçte birini kullanmakta olup, bunlar arasında çoğunlukla benzodiazepinler ve opioid analjezikler de bulunmaktadır.

88

Yaşlı yetişkinler arasında yasadışı uyuşturucu kullanımına yönelik risk faktörleri hakkında bilgiler kısıtlıdır. Benzer şekilde yaşlı yetişkinlerde madde bağımlılığının tedavisi hakkında da az şey bilinmektedir. Kronik madde kullanıcıları da yaşlanmakta olup, yaşlandıkça daha fazla tıbbi komplikasyon yaşayabilmektedirler. Yaşlı bireyler uyuşturucu maddeyi daha yavaş metabolize etmekte ve beyin yaşla beraber kullanılabilen madde etkilerine karşı daha duyarlı hale gelebilmekte ve yaşlanmayla ilişkili nörobilişsel bozuklukları ağırlaştırabilir (3) Sonuç olarak, şiddetli alkol ve madde bağımlılığı yaşlı yetişkinlerde sıkça görülmektedir. Diğer yaş gruplarından farklı olarak gözden kaçabilen, fark edilmeyen, geç tanınan yaşlılık dönemi alkol ve madde bağımlılığı ciddi yıkıcı sosyal, ekonomik ve tıbbi sonuçlara neden olabilmektedir. Alkol ve madde bağımlılığı olan yaşlı hastaların psikiyatrik belirti ve bozuklukları ile ilgili tanı ve tedavi yaklaşımlarına yönelik çalışmalara gereksinim vardır. Bu sunumda, konu ile ilgili temel araştırmalardan yola çıkılarak alkol ve madde bağımlılığı olan yaşlı hastalarındaki psikiyatrik belirti ve bozukluklara tanısal yaklaşımlar, sosyal uyum, klinik görünüm, risk etmenleri, klinik gidiş ve psikiyatrik tedavi yaklaşımları ele alınacaktır. Anahtar sözcükler: yaşlı, alkol bağımlılığı, madde bağımlılığı Kaynaklar: 1. Korzeniowska K, Cieślewicz A, Zasadzka E, Borowicz A, Pawlaczyk M, Jabłecka A. Analysis of the problem of addiction in the elderly. Przegl Lek 2015;72:111-114. 2.Brinkers M, Pfau G, Schilling T, Meyer F. The Risks of Perioperative Addiction to Benzodiazepines in the Elderly: What the Surgeon Needs to Know. Zentralbl Chir 2016;141:75-81. 3. Li W, Caltabiano N. Prevalence of substance abuse and socio-economic differences in substance abuse in an Australian community-dwelling elderly sample. Health Psychol Open 2017;4:205 -209.

Konuşma Şekli: Panel 34 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 16:45 – 18:00 / Nil Salonu

ÇEVRİMİÇİ ALIŞVERİŞ BAĞIMLILIĞI Fatma Gül HELVACI ÇELİK Hitit Üniversitesi Erol Olçok Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri ABD, Çorum Özet : Teknolojinin gelişmesi ile birlikte insan hayatını önemli ölçüde kolaylaştıran ve giderek insan hayatında daha fazla yer kaplayan araçlardan biri de internet kullanımıdır. İnternetin faydalı bir şekilde kullanılarak insan hayatını kolaylaştırmasının yanı sıra, giderek yaygınlaşan kullanımının olumsuz sonuçları da olduğu gözlenmiştir. Bunlardan biri literatüre ilk olarak 1996 yılında giren internet bağımlılığı kavramıdır.

89

Aslında bağımlılık terimi geleneksel olarak ‘madde bağımlılığı’ olarak değerlendirilmektedir. Son dönemde kumar oynama, video oyunları, seks, egzersiz, alışveriş gibi bir takım davranışlar da bağımlılık yapıcı olarak değerlendirilmiş; bunlar ‘davranışsal bağımlılık’ ya da ‘madde ile ilişkili olmayan bağımlılık’ olarak nitelendirilmiştir (1). Davranışsal bağımlılıkta hızlı tatmin (kısa süreli ödül) yanında; progresyon, preoküpasyon, kontrolünü kaybetmişlik hissi ile birlikte uzun dönemde olumsuz sonuçlar mevcuttur. Madde bağımlılığında olduğu gibi, davranışsal bağımlılıkta da tolerans (aynı tadı alabilmek için gitgide daha uzun süre alması), yoksunluk (yoğun istek ve merak, sinirlilik, huzursuzluk, vb. yaşama), duygusal sorunlar (depresyon, kaygı bozukluğu, vb.) ve gündelik hayatta bozulmalar (sosyal ilişkilerin azalması ya da kesilmesi gibi), tekrarlayan engelleme çabaları ve pişmanlık ile işlevsellikte gerileme mevcuttur. Davranışsal bağımlılık türleri de iş/okul hayatı, sosyal ilişkiler ve aile içi ilişkileri olumsuz etkilemektedir (1). İnternet bağımlılığı da davranışsal bağımlılık türlerindendir. İnternet bağımlılığı yanında internet kullanımının artmasıyla birlikte; dijital oyun bağımlılığı, siber seks bağımlılığı, siber ilişki/sosyalleşme bağımlılığı (twitter, facebook, msn vb.), net bağımlılığı, bilgi bağımlılığı gibi birçok yeni davranışsal bağımlılık türü de eklenmiştir (2). Aynı şekilde internet üzerinden alışverişin giderek artması; geleneksel alışverişin yanına giderek popüler hale gelen çevrimiçi alışverişi eklemiştir. Yeni kavramlardan alışveriş bağımlılığının (onyomani) yanına sonuç olarak çevrimiçi alışveriş bağımlılığı da eklenmiştir (3). Alışveriş bağımlılığında olduğu gibi, çevrimiçi alışveriş bağımlılığında da ortak tanı kriterleri net değildir. Her ikisinde de ihtiyaca binaen alışverişin yerini hedonik; bir diğer deyişle haz alma amaçlı alışveriş almıştır. Çevrimiçi alışveriş bağımlılığında farklı olarak kişi ne kadar alışveriş yaptığının ya da ne kadar para harcadığını tam olarak kavrayamaz, normal alışverişteki yorulma ya da yakınlarının fikri gibi dışsal durdurucular yoktur, aynı anda birçok mağaza ya da ürüne ulaşabilmesi alma kolaylığı sağlar ki bunlar da haz odaklı alışverişi destekler (4). Aslında hem geleneksel hem de çevrimiçi alışveriş bağımlılığının ‘kompulsif alışveriş’ ten ayrımı zordur ve çoğunlukla birbirinin yerine kullanımları söz konusudur (4). Bu davranışların ‘obsesif kompulsif ve ilişkili bozukluklar’, ‘ dürtü kontrol bozuklukları’ ya da ‘ madde ile ilişkili olmayan davranışsal bağımlılık’ olarak değerlendirilmesi gerektiği ifade edilmiştir (1, 4). Bu sunumda geleneksel alışverişin yanına çevrimiçi alışverişin eklenmesi sonrası literatüre giren çevrimiçi alışveriş bağımlılığının gelişim süreci, genel özellikleri ve ilişkili faktörler gelişmekte olan literatür bilgileri eşliğinde ele alınacaktır. Anahtar Sözcükler: alışveriş bağımlılığı, çevrimiçi alışveriş bağımlılığı, davranışsal bağımlılık, madde ile ilişkili olmayan bağımlılık Kaynaklar : 1. Clark M., Calleja K., Shopping addiction: A preliminary investigation among Maltese university students. Addiction Research & Theory, 2008; 16.6, 633-649. 2. Köksal Y., İnternet Bağımlılığı ile İnternetten Alışveriş İlişkisi Üzerine Bir İncelenme; Üniversite Öğrencileri Uygulaması-An Investigation of the Relationship Between Internet Addiction and Online Shopping; a Case of University Students. Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 2015; 7.12, 117-130. 3. Gunuc S., Keskin A. D.. Online Shopping Addiction: Symptoms, Causes and Effects. ADDICTA-THE TURKISH JOURNAL ON ADDICTIONS, 2016; 3.3, 353-364.

90

4. Sohn SH, Choi, YJ., Phases of shopping addiction evidenced by experiences of compulsive buyers. International Journal of Mental Health and Addiction, 2014; 12.3: 243-254.

Konuşma Şekli: Panel 34 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 16:45 – 18:00 / Nil Salonu

ERGENDE İNTERNET VE OYUN BAĞIMLIĞININ AİLE ÜZERİNE OLAN ETKİSİ Murat KAÇAR Özet : İnternet gündelik hayata getirdiği kolaylıklar nedeniyle günümüzde oldukça yaygın kullanılan bir iletişim aracı haline gelmiştir. Bununla birlikte internet kullanımı ile ilişkili sorunlar da giderek artmaya başlamıştır. Literatürde internet kullanım bozukluğu, internet bağımlılığı, oyun bağımlılığı, problematik internet kullanımı, problematik video oyunu oynama, video oyunu bağımlılığı gibi terimler birbirinin yerine kullanılsa da internet bağımlılığı ve oyun bağımlılığının altında farklı nörobiyolojik ve bilişsel süreçlerin olduğu gösterilmiştir. (1) İnternet oyunu oynama bozukluğu DSM-5’te daha ileri araştırma gerektiren durumlar başlığı altında yer almıştır. (1) İnternet, sahip olduğu içerik ve farklı etkinlikleri bir arada ve aynı anda yapabilme özellikleri nedeni ile ergenlerin yaşamında önemli bir yer tutar. Ergen, akran ilişkilerini bu sanal dünyada yaşamayı tercih edebilmektedir. İnternet kullanımı bilgi edinmek için değil sadece sıkıntı gidermek için olmaktadır. Her zaman ulaşılabilir olması, her yerde kullanılabilmesi, haz verici ve ucuz olabilmesi internetin bağımlılık yapabilmesine neden olmaktadır. İnternet bağımlılığı ergenin sosyal, akademik ve ailesel işlevselliğini bozmaktadır. (2) İnternet bağımlısı ergenlerin bilgisayarda geçirdikleri vakit nedeniyle aile içi iletişim ve paylaşım azalmaktadır. Kaliteli zaman geçirilmemesi sonucu ergen aile üyelerinden giderek uzaklaşmakta, paylaşımlar yüzeyel kalmakta ergen ile ebeveyn arasında çatışmalar gözlenmektedir. (3) Oyun bağımlılığında internet kullanımından farklı olarak görsel ve işitsel uyaran içeren ödüllere aşırı duyarlılık ön plandadır. Aşırı oyun oynama konusundaki ilerleyici kontrol kaybı tolerans ve çekilme belirtileri gibi madde kullanım bozukluklarına benzer bir takım bulgular içerir. Genellikle çevrim içi rol yapma oyunları kötüye kullanılmaktadır. Ergenler bu oyunlara yüksek miktarlarda para yatırabilmekte bu durum aileyi ekonomik olarak olumsuz etkilemektedir. Yine oyun bağımlısı ergenler yoğun şiddet içerikli görüntüler nedeniyle etkilenip çevreye ve aile üyelerine yönelik şiddet uygulama davranışı sergileyebilmektedirler. İnternet ve oyun bağımlılığında sıklıkla görülen aile işlevlerindeki bozukluklar, ebeveynleri de tedaviye dahil eden bütüncül yaklaşımların önemini göstermektedir. (4) Bu nedenle internet bağımlılığında iyileşme oranlarının artabileceği düşünülebilir. İnternet bağımlılığı olan ergenlerde aile işlevlerinde bozulmalar olmasına rağmen bağımlılık nedeniyle mi bozulduğu, aile işlevleri bozuk olduğu için mi bağımlılığın ortaya çıktığına dair çalışmalara ihtiyaç vardır.

91

Kaynaklar : 1. 2. 3. 4.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (2013) American Psychiatric Association, Arlington, VA Yau YHC, Yip SW, Potenza MN (2014) Understanding ‘behavioral addictions’ insights from research. The ASAM Principles of Addiction Medicine Fifth Edition. Snyder SM, Li W, O’Brien JE, Howard MO (2015) The Effect of U.S. University Students' Problematic Internet Use on Family Relationships: A Mixed-Methods Investigation. PLoS ONE 10(12): e0144005 Spada MM (2014) An overview of problematic internet use. Addict Behav 39:3-6

Konuşma Şekli: Panel 35 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 18:15 – 19:30 / Ateş Salonu

BEN BAĞIMLI DEĞİLİM: BİLİŞSEL BOZUKLUK OLARAK BAĞIMLILIK Aslı ENEZ DARÇIN Alkol ve madde bağımlılığı, kompulsif madde arama davranışı, madde kullanımı, aşermeler ve uzun süreli yoksunluk sonrasında da tekrarlama şeklinde seyreden bir klinik görünüme sahiptir. Psikolojik ve nörolojik perpektiften bakıldığında bağımlılık bilişsel bir bozukluk olarak değerlendirilebilir. Bağımlılık bilişsel süreçlerin bir çok aşamasındaki bozulma ile ilişkilendirilmiştir. Hyman’a göre bağımlılık, «patolojik öğrenme» ile giden bir hastalıktır. Normal şartlar altında ödül ve ödülü çağrıştıran ipuçlarını takip etme konusunda yaşamsal davranışları şekillendiren öğrenme ve belleğin, nöronal mekanizmalarındaki patoloji hastalığın temelini oluşturur (1). Öğrenme ve bellek ile ilişkili yolakların, bağımlılık yapıcı madde ve davranışlarla ilişkilendirilen beyin bölgeleri ile ilişkisi bu hipotezi destekler görünmektedir. Diğer yandan bağımlılıktaki ana bilişsel bozukluğun, bağımlılık davranışının deneyimlenmiş negatif sonuçlarını hatırlamanın bozulması olarak ele alan ve sürecin karar vermedeki eksiklikle ilişkili olabileceğini bildiren literatürler de vardır (2). Örtük ve açık biliş, bağımlılık davranışı ve yolakları ile ilişkilendirilen diğer bir bilişsel alandır. Buna göre bağımlılıktaki ana bilişsel hatalar dikkat yanlışlıkları bağımlılık yapıcı madde ya da davranıça karşı örtük tutumlardır (3). Bu sunumda bağımlılığın bir bilişsel bozukluk olarak ele alınması yönündeki pozitif kanıtlar alanda yayınlanmış bilimsel literatür desteği ile tartışılacaktır. Bağımlılık hastalığı bir bilişsel bozukluk olarak ele alındığında tedavi yaklaşımının ne şekilde olması gerektiğinin ve tedavi sonuçlarının tartışılması planlanmıştır.

92

Kaynaklar: 1.

Hyman SE. Addiction: A disease of learning and memory. American Journal of Psychiatry 2005; 162(8): 1414-1422.

2.

Campbell WG. Addiction: a disease of volition caused by a cognitive impairment. Can J Psychiatry, 2003; 48(10): 669-74. Marhe R, Waters AJ, van de Wetering BJ, Franken IH. Implicit and explicit drug-related cognitions during detoxification treatment are associated with drug relapse: an ecological momentary assessment study. J Consult Clin Psychol, 2013; 81(1):1-12.

3.

Konuşma Şekli: Panel 36 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 18:15 – 19:30 / Lal Salonu

SANAT VE BAĞIMLILIK MODERN SANAT VE SONRASI Selçuk ASLAN Bağımlılık kişiyi madde etkisi altında hem bireysel hem de sosyal işlevselliklerini önemli ölçüde bozmaktadır. Peki sanatsal üretim üzerine etkisi nasıldır? Madde etkisinde yaratıcılık artabilir mi? Sanatçılar öfori yapan ve mental durumu değiştiren maddeler ya da alkol etkisinde daha yaratıcı işler ortaya koyabilir mi? Bu soruların kesin bir yanıt olmamakla birlikte klinik gözlemlerimiz bağımlılık yapıcı maddelerin başlangıçta ruhsal bir değişim etkisi yarattığı ancak kısa sürede bu etkilerine tolerans geliştiği ve sanatçıya uzun dönemde ek bir yaratıcı kapasite yaratmadığı buna karşın maddenin olumsuz etkileri ile yaşamlarının ve üretimlerinin kötü etkilendiği yönündedir. Birçok etkilenen kişi yoksunluk etkilerinden kurtulmak için tekrar madde arayışında olmakta ve ancak eski olağan mental durumuna kavuşmak için madde etkisinden yaralanmaya çalışmaktadır. Güzel sanatlar, müzik ve sahne sanatları alanında yaygın biçimde tütün, alkol ve madde kullanımına rastlanmaktadır. Bu olgu sosyal ve kültürel etkenlerle ilişkili bir süreçte gelişmiş görünmektedir. Zaman zaman bu durum “sanatçı içer, her şeyi dener”, “sanatla uğraşan kişi zaten ruhsal olarak ta anormal olabilir”, “bu ruhsal farklılıklarını eserlerine yansıtır” gibi basmakalıp değerlendirmelere konu olmaktadır. Ancak durum gerçekte nasıldır? Bu konuda yeterince veri yoktur. Alkol ve madde kullanımı 1850’lerden sonra modernleşme sürecinde orta sınıf yaşamının bir olağan parçası haline gelmişti, ancak bazı duyarlı kişiler ileri bağımlılar haline geldi. O yıllarda desenleriyle tanıdığımız Lautrec sayılabilir. 20. yy başlarında önemli bir isim Modigliani yaşamı bağımlılık etkisinde giderek bozulmuş bir sanatçıdır. 1950’lerde J Pollock Amerikan soyut dışavurumcusu tuvali bırakıp yerde büyük ölçeklerde çalışmaya başlamıştır, ifade gücündeki büyük başarıya rağmen alkol bağımlılığı etkisinde ürün verememiş sadece ayık kaldığı dönemlerde üretebilmiştir. 1970’lerden bugüne sanat kavramsal bir dönüşüme uğramış ve tuval yerine duvarlar ve giderek yaşamın her alanı sanatın malzemesi ve sergi alanı haline gelmiştir. Modernizm sonrası dönemde sosyal medya ve gelişen görsel iletişim ile sanatın yapılma biçimleri değişime uğramıştır.

93

Sanatçı bir psikolog, sosyolog ya da bir gözlemci ve yorumcu olarak güncel gelişmeleri izleyen ve bireyin iç dünyasına yolculuk yapan işler ya da toplumsal tepkileri dile getiren işler ortaya konmuştur. Bu sunum da bazı örnekler üzerinde durulacaktır. Modern sanat ve sonrası dönemde sanatın görsel olanakları ile analiz ve ifade etme işlevlerinden yararlanılmıştır. Öte yandan Sanatın iyi hissetme, dikkatini eğitime, bakış açısını değiştirme, empati yapma becerisini artırma, bir başkasının acılarını anlayabilme, insanlar arası iletişimi ve barışı geliştirme gibi bir çok olumlu etkisi vardır. Ruhsal sorunlar kronikleştiğinde önemli zaman ve enerji kaybına yol açar. İşlevlerini büyük ölçüde kaybeden insanlar evlerine kapalı halde yaşamaya başlar. İşte toplumun önemli bir kısmını etkileyen ruhsal bozuklukların tedavisinde sanat terapi ek bir psikoterapi yöntemi olarak iyi sonuçlar sağlamaktadır. Aktivite ve toplumsal katılımı artırarak, iyi hissetmeyi sağlayarak ve motivasyonu artırarak olumlu etkilerini ortaya çıkarmaktadır. Müzik, resim, tiyatro şiir ve edebiyat gibi alanların her birinin dahil edilebildiği uygulamalar insanların ruhsal sorunları ile baş edebilmeleri için olanaklar sağlamaktadır.

Konuşma Şekli: Panel 36 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 18:15 – 19:30 / Lal Salonu

EDEBİYAT VE BAĞIMLILIK Demet GÜLEÇ ÖYEKÇİN Özet : Yazarlar, şairler ve sanatçılar hangi sorunun yanıtı ararlar? Nasıl bir zihin durumu eserlerinin ortaya çıkmasını sağlar? Neden birçoğunun kadehi, dumanı ve esrarı eksik olmaz. Yaratıcı eylem ve tutku nasıl kesişir? Bu sunumda bu soruların yanıtları aranmaya çalışılacaktır. Felsefe, sinirbilim ve psikanaliz bakışı ile edebiyat ve bağımlılık ilişkisinden söz edilecektir. Sanatın ve sanatçının tanımı çeşitlilik gösterir. Sanat bilinmeyenin-gerçeğin yanıtını arar ve dünyayı farklı yollarla kavramayı ve canlandırmayı sağlar. Joan Miro sanatla olan ilişkisini şöyle tanımlamıştır: ‘Sanat zihnin alfabesini keşfetmektir’ demiştir. Gerçekten de sanatçı eserini oluştururken farklı 1 bir zihin durumu yaşamaktadır. Psikoanaliz bu yaratıcılık sürecini ego hizmetinde bir gerileme olarak tanımlar2. Sanatçının bilinç dışına kaçışı, oyun oynayışı ve yeniden buluşu eserinin ortaya çıkışıdır aynı zamanda. Bir başka deyişle birincil süreç düşünce ikincil süreç düşüncenin gözetiminde oluşur. Sinir bilim ise bu durumu hem yüksek hem de ilkel kortikal işlevlerin eş zamanlı etkinleşmesi hali olarak açıklamaktadır2.Psikodinamik olarak ise bir bilinçdışının işidir. Sanatçı bilinçdışını yazan, tekinsiz sularda dolaşan olarak belirir. Sözde, seste ve imgede kendini gösterir3. Farklı bir zihin durumu yaşamayı gerektirir. İşte bu zihin durumunun ortaya çıkışını kolaylaştıranlar olarak yazara; alkol, esrar, afyon ve diğerleri eşlik eder. Edgar Allan Poe, Tennessee Williams, Charles Dickens, Earnest Hemingway, Dorothy Parker, Charles Baudelaire, Charles Bukowski, Jean-Paul Sartre, William Faulkner ve daha birçoğu dahiyane eserleriyle yaşamlarımızda yerini almıştır. Bu panelde sanat, edebiyat, yaratıcılık ve bağımlılıktan söz edilecek. Yazarlardan, şairlerden ve tabii ki onların tutkulu bağımlılıkları; şiirleri de konuşulacaktır.

Kaynaklar :

94

1. Segev I, Martinez LM, Zatorre RJ. Brain and art.Front Hum Neurosci:27;8:465. 2014. 2. Fink A, Benedek M, Unterrainer HF, Papousek I, Weiss EM. Creativity and psychopathology: are there similar mental processes involved in creativity and in psychosis-proneness? Front Psychol:24;5:1211:2014. 3.Zizek Slavoj. Sanat: Konuşan Kafalar. Encore Yayınları.ISBN 978-605-9949-05-7.İkinci Baskı. Ekim 2014.

Konuşma Şekli: Panel 37 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 18:15 – 19:30 / Nil Salonu

PERİNATAL DÖNEMDE BAĞIMLILIK VE TEDAVİSİ Esra YAZICI Özet : Kadınlarda bağımlılık genel olarak erkeklere göre daha az görülmekle birlikte seyir ve sonuçları daha ciddi olabilmektedir. Ayrıca kadınlarda madde bağımlılığı eşlik eden psikiyatrik problemlerin yaygınlığı nedeniyle tedaviyi daha karmaşık hale getirmektedir(1). Kadınların bağımlık açısından en riskli oldukları yaş dönemi gençlik ve erken erişkinlik dönemi olup bu dönem aynı zamanda doğurganlığın da başladığı dönemdir(2). Alkol madde kullanım bozukluğu olan kadınlarda plansız gebelik daha sık görülmekte üstelik alkol madde kullanımı da gebelikte de devam edebilmektedir(3). Gebelik döneminde kullanımı riskli maddelerin başında alkol, esrar, opioidler gibi maddeler gelmekle birlikte çoğu madde kullanıcısı bu maddeleri gebelik döneminde bırakmaktadır. Genel olarak yaşamda olduğu gibi gebelik döneminde de en sık maddelerin başında sigara gelmektedir ve sigara kullanıcılarının önemli bir kısmı gebelikte sigara içmeye devam etmektir.. Ülkemizde yapılan bir çalışmada kadınlarda gebelik döneminde sigaraya devam etme oranı %42.5 olarak tespit edilmiştir ve bunların büyük çoğunluğu hemen her gün sigara kullananlardan oluşmaktadır.. Ayrıca bu kullanıcıların %26.8’ i hemen her gün sigara kullanmaya devam etmiştir.. Bunun yanında az sayıda gebede alkol ve yasa dışı madde kullanımları da devam etmektedir. Bu da hem anneyi hem bebeği ilgilendiren ciddi bir toplumsal sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır(2). Gebelik ve doğum sonrası dönemde kadıların tedavisi ile ilgili yaklaşımlar önceden mitlerin gölgesinde yürümektedir. Oysa son dönemde yapılan çalışmalar daha yeni yaklaşımların mümkün olduğunu göstermekte bu süreçte daha iyi bir gebelik süreci, emzirme ve anne bebek ilişkisi için ümit vermektedir. Bağımlılığı olan kadınlarda, gebelikte korunma yöntemlerinin konuşulması, gebeliklerin planlı olmasının teşvik edilmesi, gebe kadınlarda kullanılacak ila tedavisi ile madde kullanım bozukluğu arasında bir kar zarar hesabı yaparak doğru yaklaşımın tespit edilmesi, doğum sonrası dönemde emzirmenin hem anne hem de bebek için önemli olduğu hatırlanarak tedavinin mümkünse emzirmeyi destekleyecek şekilde düzenlenmesi ve tüm bu tedavi süreçlerine mutlaka sosyal desteği artırma, psikoeğitim ve psikoterapi gibi müdahalelerin eklenmesi önemli başlıklardır(1, 4).

95

Kaynaklar: 1.

2.

3. 4.

World Health Organization, Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy 2014. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/107130/1/9789241548731_eng.pdf. Yazici AB, Uslu Yuvaci H, Yazici E, Halimoglu Caliskan E, Cevrioglu AS, Erol A. Smoking, alcohol, and substance use and rates of quitting during pregnancy: is it hard to quit? International journal of women's health. 2016;8:549-56. Heil SH, Jones HE, Arria A, Kaltenbach K, Coyle M, Fischer G, et al. Unintended pregnancy in opioidabusing women. Journal of substance abuse treatment. 2011 Mar;40(2):199-202. Bilici R, Yazici E, Tufan AE, Mutlu E, İzci F, Uğurlu GK. Motivation for treatment in patients with substance use disorder: personal volunteering versus legal/familial enforcement. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2014 08/30;10:1599-604.

Konuşma Şekli: Panel 37 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 18:15 – 19:30 / Nil Salonu

KADINLARDA BAĞIMLILIK VE CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI Ruken AĞAÇHANLI Kadın cinsel işlev bozuklukları; sosyo ekonomik düzey, kültürel farklılık, cinsel yönelim ayırt etmeksizin tüm dünyada yaygın görülen, duygusal yakınlık, ilişki memnuniyeti ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilen, karmaşık ve multifaktöryel etkenler ile ortaya çıkabilen bozukluklardır. Kadınlarda cinsel işlev bozuklukları; biyolojik, tıbbi, psikolojik, sosyokültürel, politik, ekonomik ve kişilerarası dinamiklerle yakından ilişkilidir (1). Alkol ve diğer uyuşturucuların insan cinselliği üzerindeki etkileri üç alanda değerlendirilebilir. Bunlar cinsel davranışları kolaylaştırmak veya arttırmak için kasıtlı olarak kullanılmalarını, riskli veya zararlı cinsel davranışlarla ilişkilerini ve cinsel işlev bozuklukları ile ilişkilerini kapsamaktadır (2). Yaygın şekilde medya ve popüler kültürde alkol ve uyuşturucu maddelerin cinsel güç/istek/ilgi’yi arttırdığına dair göndermeler yapılmaktadır. Kokain sıklıkla cinsel ilişkiyi uzatmak, alkol buluşma ve karşılaşmaları kolaylaştırmak, ecstasy ise arzu, yakınlık ve tatmini arttırmak için kullanılabilmektedir. Kokain ve amfetaminler adı sık anılan proseksüel maddelerdendir (3). Korunmasız cinsellik ve artmış cinsel yolla bulaşan hastalık riski, çokeşlilik, para ya da madde karşılığı cinsel ilişkiye girme, disinhibisyon ve artmış dürtüsellik alkol ve maddelerin insan cinselliğini etkileyen riskli davranış ve durumlardır (2). Alkol ve maddeler nörotransmitter seviyelerini bozarak veya değiştirerek (özellikle serotonin, norepinefrin ve dopamin), cinsel uyarılma ile ilişkili çeşitli hormonların salınımını doğrudan veya dolaylı olarak etkileyerek (testosteron, östrojen ve progesteron) veya cinsel organlardaki kan akışını ve diğer fizyolojik mekanizmaları doğrudan etkileyerek cinsel fonksiyonları biyolojik düzeyde bozabilir. Ancak toplumsal ve psikolojik faktörler, madde kullanımı ve cinsel işlevler ile etkileşimlerinin yanı sıra bağımsız olarak da cinsel işlevleri etkileyebilmektedir. Bu yüzden maddenin farmakolojik tepkilerini diğer psikolojik ve sosyal reaksiyonlardan ayırmak oldukça zordur. Ayrıca alkol ve diğer maddelerin akut veya kronik kullanımıyla ortaya çıkan etkilerde önemli farklılıklar bulunmaktadır (3).

96

Sıklıkla psikiyatrik ve tıbbi komorbiditeler, psikososyal bağlamda sorunlar (partneriyle ilişki dinamikleri, benlik saygısında azalma...), tedavide kullanılan ilaçlar (özellikle dopamin antagonistleri, serotonerjik ajanlar ve opioidlerin yanı sıra beta-blokerler gibi psikotropik olmayan ilaçlar, antihistaminikler, NSAİİ ve tiazid diüretikleri) cinsel işlevleri etkilemektedir (2). Ayrıca bağımlılığın kendisi yakın ilişki kurma kapasitesinde sorunlar oluşturup, cinsel dürtüleri uygun şekilde yönlendirme yeteneğini ve duygusal yakınlığı azaltabilmekte ve sağlıklı ilişki kurmayı engelleyecek olumsuz duygulanımlara (çökkünlük, endişe, öfke..) neden olabilmektedir (4). Bağımlı kadınlarda cinsel işlev bozukluklarının tedavi edilebilmesi için öncelikle hastaların kapsamlı değerlendirilmesi gerekir. Sorunun cinsel yanıtın hangi evrelerinde yer aldığını açıklığa kavuşturmak, cinsel işlev bozukluğunun hastanın yaşamında ne gibi bir etkiye sahip olduğunu belirlemek ve tedaviye yaklaşımını herhangi bir şekilde etkileyip etkilemediği öğrenmek özellikle önemlidir(2). Cinsel sorunlar, nüks önleme stratejileri açısından da önem taşıyabilir. Erken boşalma, disparoni vb.. bozukluklar kişiyi alkol veya diğer maddelerle self medikasyona yönlendiriyorsa, alternatiflerin tartışılması bağımlılık ve nüks riskini azaltabilir (2). Kaynaklar: 1. Diehl A, Silva RLD, Laranjeira R. Female sexual dysfunction in patients with substance related disorders. Clinics 2013; 68:205-212. 2. Hallinan R. Sexual Function and Alcohol and Other Drug Use: In el-Guebaly N, Carrà G, Galanter M(editors). Textbook of Addiction Treatment: International Perspectives. Italia: Springer-Verlag, 2005, 1789-1809. 3. Peugh J, Belenko S. Alcohol, drugs and sexual function: a review. J Psychoactive Drugs 2001; 33: 223-232. 4. Bruno A, Scimeca G, Marino AG, Mento C, Mico U, Romeo VM, Pandolfo G, Zoccali R, Muscatello MRA. Drugs and sexual behavior. J Psychoactive Drugs 2012; 44:359–364.

Konuşma Şekli: Panel 37 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 18:15 – 19:30 / Nil Salonu

SENTETİK KANNABİNOİD YOKSUNLUĞU VE DELİRYUMUNUN TEDAVİSİ Ahmet Bülent YAZICI Özet : Sentetik kannabinoid(SK)’ler bir grup yeni psikoaktif maddelerdir ve temel etki mekanizması olan esrarın temel etken maddesi olan delta 9 tetrahidro kannabinol (THC) ve diğer doğal kannabinoidlere benzer(1). Merkezi sinir sisteminde kannabinoid 1(KB1) ve periferde kannabinoid 2 (KB2) reseptörleri üzerinden etki ederler. THC CB1 reseptörlerine parsiyel agonizma gösterirken bir çok SK tam agonizma gösterir. Bu nedenle THC ye göre KB1 üzerine 100 kata kadar daha potent etki gösteren SK’lar mevcuttur(2).Bu nedenle bağımlılık potansiyeli ve yoksunluk belirtileri benzer olmakla birlikte daha şiddetli olmaktadır. Daha önce sentetik kannabinoid yoksunluğu ile ilgili vaka serileri yayınlanmış olup yoksunluk belirtileri son SK kullanımını takiben 2 saat ile 1 hafta içinde başlayabilmektedir. Temel yoksunluk belirtileri huzursuzluk, sinirlilik, iştah kaybı, terleme, duygudurum değişiklikleri, canlı rüyalar, taşikardi, tremor, göğüs ağrısı, kasılmalar, nefes darlığı, şiddetli anksiyete, uykusuzluk, bulantı kusma ve nöbeti içerebilmektedir.

97

Çoğu vaka serilerinde bu yoksunluk belirtileri benzodiazepinler ve ketiyapin ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir(3). SK yoksunluğu vaka serilerinde tanımlanmakla birlikte yoksunluk deliriumu ile ilgili literatürde tek vaka sunumu var gibi gözükmektedir ve tartışmaya açık bir konudur(4). SK yoksunluk deliriumu klinik olarak alkol yoksunluk deliriumuna benzer bir görüntü sunmaktadır. SK yoksunluk deliriumunda yükselmiş serum Kreatinin kinaz (CK) ve Miyoglobin seviyeleri dikkat çekmektedir ve bu klinik tabloyla korele gibi görünmektir(4, 5). Benzer bir durumun alkol yoksunluğu deliriumunda görüldüğü ve bazı çalışmalarda CB1 reseptör antagonistlerinin etanole benzer bir şekilde GABA ve glutamaterjik sistemi etkilediği daha önce bildirilmiştir(4, 5). Delirium tablosu ve CK yüksekliği SK ya da diğer psikoaktif madde zehirlenmelerinde görülebileceğinden anamnezin dikkatli bir şekilde alınması ve madde taraması almak önem taşımaktadır. Duygudurum değişiklikleri tablonun duygudurum bozukluğu ile ilgili tablololarla karışmasına yol açabilir ya da psikotik belirtiler madde kullanımına bağlı akut psikotik bozukluk tanısı koydurabilir. Tüm bu tanılar olası olmakla birlikte yoksunluk deliriumu akılda tutulması gerekir. Çünkü tedavisi tamamen farklılık gösterir ve yoğun bakım şartlarında parenteral tedavi ve yüksek doz benzodiazepin tedavisi gerektirebilir. Bizim gözlemimiz SK yoksunluk deliriumunun alkol yoksunluk deliriumunda olduğu gibi parenteral sıvı replasmanı ile diazepam IV tedavisine yanıt verdiği ve antipsikotiklere yanıt vermediği şeklindedir. SK deliriumunda klinik tablo ile CK düzeyleri arasındaki ilişkiye benzer olarak, delirium gelişmeyen alkol yoksunluk tablosu ile delirium gelişen tablolarda CK düzeylerinin anlamlı olarak farklı olduğu bildirilmiştir(5). Bununla birlikte serum CK düzeyleri ile alkol- madde yoksunluk tabloları arasındaki ilişkiyi anlamak için yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. Yoksunluk tablosunun erken fark edilmesi ve erken benzodiazepin tedavisi delirium gelişmesini önlemek açısından önemli gibi gözükmektedir(4). Kaynaklar : 1. 2. 3. 4. 5.

98

Fattore L, Fratta W. Beyond THC: The New Generation of Cannabinoid Designer Drugs. Front Behav Neurosci. 2011;5:60. Castaneto MS, Gorelick DA, Desrosiers NA, Hartman RL, Pirard S, Huestis MA. Synthetic cannabinoids: epidemiology, pharmacodynamics, and clinical implications. Drug Alcohol Depend. 2014;144:12-41. Cooper ZD. Adverse Effects of Synthetic Cannabinoids: Management of Acute Toxicity and Withdrawal. Curr Psychiatry Rep. 2016;18(5):52. PubMed PMID: 27074934. Yazici AB, Yazici E, Erol A. Delirium and High Creatine Kinase and Myoglobin Levels Related to Synthetic Cannabinoid Withdrawal. Case Rep Med. 2017;2017:3894749. Segal M, Avital A, Rusakov A, Sandbank S, Weizman A. Serum creatine kinase activity differentiates alcohol syndromes of dependence, withdrawal and delirium tremens. Eur Neuropsychopharmacol. 2009;19(2):92-6.

Konuşma Şekli: Panel 37 / 25 Kasım 2017, Cumartesi / 18:15 – 19:30 / Nil Salonu

SENTETİK KANNABİNOİD VE BİLİŞSEL İŞLEVLER Hanife YILMAZ ÇENGEL Özet : Sentetik kannabinoidler (SK), ilk olarak 1960’larda terapötik amaçlarla laboratuvarlarda üretilen ancak daha sonra psikotrop etkisi nedeniyle kötüye kullanımı hızla artan farmakolojik ajanlardır. Δ9-tetrahidrokannabinol (Δ9-THC) gibi doğal kannabinoidlerle aynı endojen kannabinoid reseptörleri (CB1 ve CB2) üzerine etki ederler. CB1 reseptörleri beyinde özellikle serebral korteks, hipokampus, bazal ganglia, serebellum, amigdala ve singulat kortekste yoğun dağılım göstermiştir . Kannabinoidler gamma-aminobütirik asit (GABA)’nın salınımını azaltıp glutamat ve dopamin düzeylerini artırarak prefrontal korteks nöronal fonksiyonlarını düzenlerler ve duygusal işlemlemede, duyusal algıda ve gelen duyusal bilgileri düzenlemede önemli görevleri vardır (1). SK’lerin Δ9-THC benzeri etkilerinden dolayı bellek, dikkat, konsantrasyon ve motor becerilerde bozulmaya neden olacağı öne sürülmüştür. Ayrıca SK kullanıcılarında yapılan görüntüleme çalışmalarında bu kişilerin talamus ve sol serebellum gri madde hacminde azalma (2) ayrıca frontal bölgedeki yolaklardan sol inferior frontooksipital fasikul , sol anterior talamik radyasyon ve korpus kallozumda; oksipital ve temporal bölgedeki yolaklardan sağ inferior frontooksipital fasikul, sağ inferior longitidunal fasikul ve korpus kallosumda anlamlı değişiklikler saptanmıştır. Değişiklik saptanan bu bölgelerin bilişsel fonksiyonlar üzerinde önemli etkileri olmasından yola çıkarak SK kullanıcılarında bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar olacağı söylenebilir. Yapılan çalışmalarda AM-411 ve U-144 gibi SK'lerin, farelerde CB1 reseptör agonizminin bir sonucu olarak lokomotor aktivitenin baskılanmasına neden olduğu gösterilmiştir. Başka bir SK olan JWH-081’in, farelerde öğrenme ve bellek üzerinde bozulmaya neden olduğu gösterilmiştir (3). Cohen ve arkadaşları tarafından yapılan güncel çalışmalardan birinde SK kullanıcıları ile esrar kullanıcıları ve psikoaktif madde kullanımı olmayan kontrol grubu karşılaştırılmış, SK kullanıcılarında önemli yürütücü işlev kayıpları tespit edilmiştir (4). Benzer şekilde Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları hastanesi Amatem kliniğinde yürüttüğümüz çalışmalardan birinde SK kullanım bozukluğu olanlar, esrar kullanım bozukluğu olanlar ve madde kullanımı olmayan kontrol grubu dikkat, bellek, yürütücü işlevler ve vizyospasyal fonksiyonlar gibi bir dizi bilişsel fonksiyon açısından değerlendirilmiş SK kullanım bozukluğu olanlarda bilişsel fonksiyonların tümünde bozulmalar saptanmış olup bu bozulmaların esrar kullanım bozukluğu olan grup ve kontrol grubundan anlamlı olarak fazla olduğu görülmüştür. SK’ler esrarla aynı endojen kannabinoid (CB1 ve CB2) reseptörleri üzerine etki etse de yapılan çalışmlar SK’lerin ayrıca TRPV1 gibi reseptörlere doğrudan bağlanarak ya da CB1 ve D2 dopamin, μ-opioid ya da oreksin-1 reseptörleri arasında heterodimerler oluşturarak kannabinoid olmayan resptörler üzerinde de etkinliği olduğunu ortaya koymuştur (5). Esrarın etkilediği reseptörler dışında daha bir çok reseptör üzerinde etkili olması bilişsel fonksiyonlarda yol açtığı bozulmanın esrardan fazla olmasını açıklayabilir. Ayrıca SK içeren ürünler heterojen yapıda olduklarından bu ürünlerdeki diğer psikoaktif maddeler de bilişsel fonksiyonlarda bozulmaya yol açıyor olabilir. Bir diğer açıklamada yoksunluk bulgularının daha ağır seyrettiği SK kullanım bozukluğu olan kişilerde madde kullanım yoğunluğunun daha fazla olması dolayısıyla bilişsel fonksiyonlardaki etkilenmenin de daha fazla olmasıdır.

99

SK kullanım bozukluğu olan kişilerle çalışan ruh sağlığı uzmanlarının, bilişsel fonksiyonların bu hastalardaki değişimini bilmesi klinik çalışmalarda ve daha sonra yapılacak araştırmalarda fayda sağlayacaktır. Kaynaklar : 1.

2. 3.

4. 5.

Seely KA, Brents LK, Radominska-Pandya A, Endres GW, Keyes GS, Moran JH, Prather PL. A major glucuronidated metabolite of JWH-018 is a neutral antagonist at CB1 receptors. Chem Res Toxicol 2012; 25:825–7. Nurmedov S, Metin B, Ekmen S, Noyan O, Yilmaz O, Darcin A, Dilbaz N. Thalamic and Cerebellar Gray Matter Volume Reduction in Synthetic Cannabinoids Users. Eur Addict Res 2015; 21:315–20. Basavarajappa BS, Subbanna S. CB1 receptor-mediated signaling underlies the hippocampal synaptic, learning, and memory deficits following treatment with JWH-081, a new component of spice/K2 preparations. Hippocampus 2014; 24:178–88. Cohen K, Kapitány-Fövény M, Mama Y, Arieli M, Rosca P, Demetrovics Z, Weinstein A. The effects of synthetic cannabinoids on executive function. Psychopharmacology (Berl) 2017;1–14. Hudson BD, Hébert TE, Kelly MEM. Ligand- and heterodimer-directed signaling of the CB(1) cannabinoid receptor. Mol Pharmacol 2010; 77:1–9.

Konuşma Şekli: Panel 38 / 26 Kasım 2017, Pazar / 09:00 – 10:30 / Ateş Salonu

ERGENLERDE MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU: GENETİK VE NÖROBİYOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ Esra ÇÖP Madde kullanım bozukluğunda genetik kalıtımın %40-60 oranında rol oynadığı bilinmektedir. Belirgin klinik heterojenite, çevresel risk ve koruyucu etkenlerin etkisi şüpheli gen tespitini zorlaştırmaktadır. Genetik faktörlerin madde kullanımının özellikle genç ve orta yetişkinliğe kadar devam etmesi ve artış göstermesinde başlıca rol oynadığı düşünülmektedir. Madde kullanım bozukluğu olan bireylerin birinci derece akrabalarında MKB oranının kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı ölçüde artış gösterdiği saptanmıştır. Aile, ikiz ve evlât edinme çalışmaları, alkol, nikotin ve kannabis dahil olmak üzere madde bağımlılığında genetik ve çevresel faktörlerin katkısının önemini desteklemektedir. Bağımlılığın biyolojik temellerini araştıran çalışmalarda alkol dehidrogenazı kodlayan ADH1B ve ALDH2 genlerindeki bazı polimorfizmlerin alkol bağımlılığı gelişimini engellediği belirlenmiştir. Nikotin bağımlılığının, nikotinik asetil kolin reseptörlerini kodlayan CHRNA5, CHRNA3 ve CHRNB4 genlerindeki fonksiyonel yanlış anlamlı mutasyonlar ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Alkol ve nikotin dışındaki madde bağımlılıkları ile ilgili genetik faktörleri araştıran çalışmalar ise sınırlıdır. Bağımlılık riskini etkileyen doğrudan farmakogenetik etkileri olan kuşkusuz çok sayıda farklı potansiyel genetik mekanizmanın varlığından söz edilmektedir. Risk alma davranışı ve zayıf dürtü kontrolü gibi psikopatoloji veya kişilik özellikleri ile ilişkili yatkınlıklar, belirli maddelerin psikoaktif ve ödül etkilerini azaltan beyin reseptör ve yolaklarındaki değişiklikler ve metabolizmadaki farklılıklar bu mekanizmalar arasında sayılabilir. Bu kritik yolak ve süreçlerin her birinde, madde kullanma riskini artıracak ya da azaltacak çok sayıda gen ve düzenleyici mekanizma bulunmaktadır (1).

100

Madde kullanımı ve etkileri ile ilişkilendirilen çeşitli nörotransmitter sistemler, beyin bölgeleri ve yolakların varlığı bilinmektedir. Tüm maddeler hem farmakolojik hem de psikolojik mekanizmalar aracılığıyla striatum ve akkümbens çekirdeğinde dramatik bir şekilde dopamin salıverilmesine neden olmaktadır. Striatum ve akkümbens çekirdeği, ödülle motive olan davranışları belirlemektedir. Ödül ve motivasyon ile ilişkili bu bölgelerdeki dopamin salınımı, dopamin reseptör düzeylerinde (özellikle D2 reseptör düzeyleri) azalmaya yol açarak beynin diğer bölgelerini etkilemekte, madde kullanımının kompülsif ve kronik hale gelmesini sağlamaktadır. Madde kullanımı, kritik ergenlik döneminde benzer adaptif diğer riskli davranışlar gibi, birçok yönden ergenlerin gelişimsel ve biyolojik olarak üstlenmeye hazırlandığı normatif bir davranış olarak görülebilir ancak madde kullanmaya başlamak kuşkusuz olumsuz sonuçlar doğurmaktadır. Ergenlerde madde kullanımı, gelişimi tamamlanmamış bazı beyin bölgelerinde geri dönüşsüz değişiklikler oluşturabilmekte, bu değişiklikler ise ödül ve motivasyon sistemlerinde kronik madde kullanımına yol açacak hasarlar ile sonuçlanabilmektedir. Ergenler, maddenin kullanımını sınırlayan akut olumsuz sonuçlarına daha az duyarlı iken nörodejenerasyon ve bilişsel bozukluklar gibi uzun vadeli sonuçlarına daha duyarlıdır (2,3). Kaynaklar

1. 2. 3.

Yu C, McClellan J. Genetics of substance use disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2016;25(3):377385. Sharma A, Morrow JD. Neurobiology of adolescent substance use disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2016;25(3):367-375. Yüncü Z, Aydın C. Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğu: Füsun Çuhadaroğlu ve ark (editörler). Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde. Ankara: Hekimler Birliği Yayınevi, 2008,554-568.

Konuşma Şekli: Panel 38 / 26 Kasım 2017, Pazar / 09:00 – 10:30 / Ateş Salonu

ERGENLERDE MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARINDA SOSYOKÜLTÜREL FAKTÖRLER Gülser ŞENSES DİNÇ Özet: Madde kullanımının son yıllarda hızla artmasıyla madde kullanım bozuklukları, ergenlik dönemi için önemli bir sorun haline gelmiştir. Madde kullanım bozuklukları etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olan, birçok faktörün rol oynadığı bir bozukluktur. Etiyolojide sosyokültürel faktörler, psikolojik faktörler, aile ile ilişkili faktörler, nörobiyolojik ve genetik faktörler yer almaktadır (1). Bu sunumda ergenlik dönemi madde kullanım bozukluklarına ilişkin sosyokültürel faktörler ele alınacaktır. Ergenleri yaşadığı çevre ve toplumdan bağımsız olarak düşünemeyiz. Bu nedenle hem ergenlerin ruhsal gelişiminde hem de psikopatolojinin gelişiminde toplumsal ve çevresel etkenler çok önemlidir. Ergenin yaşadığı çevrede maddeye kolay erişebilir olması madde kullanımını arttırmaktadır.

101

Tiner, bali gibi yasal olarak satılan maddelerin varlığı, madde kullanımının yaygın olduğu gece kulüplerinde yaş denetiminin yetersiz olması, tekel bayilerinde 18 yaş altında olanlara satış yapılması gibi faktörler ergenin alkol/maddeye ulaşımını kolaylaştırmaktadır. Kolay erişilebilirlik, önemli olmakla birlikte hiçbir zaman etiyolojide tek başına bir faktör değildir. Yaşadığı toplumda madde kullanımına ilişkin kabullenme, ergenlerin madde kullanım yollarını kolay öğrenmesine, bu yolla toplumda bazı sosyal kazançlar elde etmesine yol açmaktadır. Kültürel tutum ve inançlar da madde kullanımını etkilemektedir. Alkol ve madde kullanımının kabul gördüğü toplumlarda ergenlerin bu maddelere engellenme yaşamadan ulaşması ve rahatlatıcı etkisini deneyimlemesine yol açarken, kabul görmeyen kültürde aynı rahatlatıcı etkiye yol açmamaktadır. Dini inançların madde kullanımını yasaklaması madde kullanımı üzerinde engelleyici bir etki gösterebilmektedir. Ülkemizde İslam dininin ve Türk geleneklerinin alkol/madde kullanımına ilişkin yasaklayıcı etkisi, madde kullanımını kısıtlayan bir etki oluşturmakla birlikte bağımlılığın önlenmesinde tek başına koruyucu bir etken değildir (2). Medya ve kitle iletişim araçları toplumun inançları üzerinde oldukça etkilidir. Medyada özendirici haberlerin yer alması, iletişim araçlarının yaygınlaşmasıyla gençlerin teknolojinin ve internetin zararlı etkilerine açık hale gelmesi ve bu alanlarda yetersiz denetimin olması madde kullanımı sıklığını artıran faktörler arasındadır (3). Göç, işsizlik, gelir dağılımda adaletsizlik olması, toplumsal baskı ve çözümsüzlükler gençlerin bir karşıt tepki olarak madde kullanımına yönelmesine neden olabilmektedir (2,3). Ergenlik döneminde akran ilişkileri giderek önem kazanarak ebeveynlerin yerini almaktadır. Akran grubu içinde madde kullanımı ve suç işlemenin olması, madde kullanımının kabul görmesi ve teşvik edilmesi ergeni madde denemeye yönlendirebilir. Madde kullanan akranla geçirilen zamanın ergende alkol ve madde kullanımıyla güçlü ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Ayrıca kimlik karmaşası yaşayan, akranları tarafından dışlanan gençler toplumsal kurallara aykırı davranış gösteren gruplar içinde kimlik bulmaya çalışıp madde deneyimleyebilirler (4). Madde kullanımında etkili olan sosyokültürel faktörlerin bilinmesi koruyucu önlemlerin alınması açısından önemlidir. Ergen eğitiminde farklı alanlarda başarının desteklenmesi, gençlerin spor, iş ve toplumsal konularda sorumluluk üstlenmesi konusunda cesaretlendirilmesi, sağlık ve sosyal destek sistemlerinin geliştirilmesi, madde kullanımının özendirilmediği ve kabul edilmediği güvenli çevrelerin oluşturulması madde kullanımını azaltacak koruyucu faktörlerdir. Kaynaklar: 1. 2. 3. 4.

102

Ögel K. Madde kullanım bozuklukları epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Dergisi Psikiyatri 2005;1(47):61-4. Ögel K. Sigara, Alkol ve Madde Kullanım bozuklukları: Tanı, Tedavi ve Önleme. Yeniden Yayınları. İstanbul, 2010 Pumariega AJ, Burakgazi H, Unlu A, Prajapati P, Dalkılıç A. Substance use: risk factors for Turkish youth. Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2014; 24: 5-14. Alikaşifoğlu M. Madde kullanımı risk faktörleri ve koruyucu faktörler. Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi 2005; 43:73-83.

Konuşma Şekli: Panel 38 / 26 Kasım 2017, Pazar / 09:00 – 10:30 / Ateş Salonu

ERGENLERDE MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU: RİSK FAKTÖRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ KİŞİLİK ÖZELLİKLERİ VE PSİKOPATOLOJİLER Sabide Duygu UYGUN Özet : Madde kullanım bozukluğu (MKB), etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, patogenezinde birçok değişkenin rol oynadığı düşünülen, çok genli bir hastalıktır. Yatkınlığı olan bireylerde çevresel faktörlerin etkisi ile bağımlılığın ortaya çıktığı düşünülmektedir. Sosyokültürel, kişilerarası, psikodavranışsal ve biyogenetik faktörlerin, MKB’nin gelişiminde önemli rol oynadığı bildirilmiştir (1). Ergenlerde kişilik özellikleri ve psikopatolojiler değerlendirildiğinde, dürtüsellik, heyecan arama, anksiyete duyarlılığı, umutsuzluk, davranışsal disinhibisyon ve nörotik kişilik özelliklerinin MKB gelişiminde etkili olduğu gösterilmiştir. Belirtilen kişilik özellikleri ve MKB arasındaki nedensel ilişki, madde kullanma davranışından alınan hazzın pozitif pekiştireç ve olumsuz duygulanımı azaltan negatif pekiştireç etkilerine dayanmaktadır. Kendini uyarma ya da kendini tedavi etme amaçlı bir yöntem olarak madde kullanımı gelişmektedir (2). Bu bağlamda incelendiğinde, premorbid dönemde karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB), davranım bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), depresyon, özkıyım girişimi, anksiyete bozukluğu ya da birinci eksende başka bir psikiyatrik hastalık varlığının ergenleri madde kullanımına yönlendirdiği saptanmıştır. Ek olarak MKB ile ikinci eksen bozuklukları arasında önemli bir ilişki olduğu ve MKB’ye en sık antisosyal kişilik bozukluğunun eşlik ettiği belirtilmiştir (3). Ergenlik döneminde antisosyal ve risk alma davranışlarının, suç ve suça eğilimin alkol ve madde kullanımının başlaması ve devam etmesiyle bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Ayrıca öfke ve davranış sorunları madde kullanımında önemli etkenler olarak belirlenmiştir. Benlik saygısı düşük olan ergenlerin duyguları ile başa çıkabilmek için maladaptif olarak madde kullanımına başvurduğu gösterilmiştir. Düşük engellenme eşiği ve yetersiz sorun çözme yöntemleri de ergenleri madde kullanımına yönlendirebilmektedir. Zayıf sosyal becerileri olan ve sosyalleşmede sorun yaşayan ergenlerin ise yaşadığı olumsuz duygulanımı azaltmak amacı ile madde kullandığı saptanmıştır (4). Sonuç olarak ergenlik döneminde kişilik özellikleri, psikopatolojiler ve ilişkili MKB risk faktörlerinin incelenmesi, gelecekte MKB tanısı alma riski yüksek olan gençlerin erken saptanması ve gerekli önlemlerin alınması açısından büyük önem taşımaktadır. Gelecekte madde kötüye kullanımını öngören birçok farklı risk etkenini belirlemeye yönelik olası karıştırıcı faktörlerin en aza indirildiği uzunlamasına randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır (5). Kaynaklar : 1) Swadi H. Individual risk factors for adolescent substance use. Drug Alcohol Depend. 1999;55(3):209-24. 2) Castellanos-Ryan N, Conrod PJ. Personality correlates of the common and unique variance across conduct disorder and substance misuse symptoms in adolescence. J Abnorm Child Psychol. 2011;39(4):563-76. 3) Boys A, Farrell M, Taylor C, Marsden J, Goodman R, Brugha T,Bebbington P, Jenkins R, Meltzer H. Psychiatric morbidity and substance use in young people aged 13–15 years: results from the Child and Adolescent Survey of Mental Health. Br J Psychiatry. 2003;182(6):509-17.

103

4) Wongtongkam N, Ward PR, Day A, Winefield AH. The influence of protective and risk factors in individual, peer and school domains on Thai adolescents' alcohol and illicit drug use: A survey. Addict Behav. 2014;39(10):1447-51. 5) Uygun SD. Madde Kullanımı Risk Profili Ölçeğinin Türkçe Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması [Uzmanlık Tezi]. Ankara: Sağlık Bilimleri Üniversitesi; 2017.

Konuşma Şekli: Panel 38 / 26 Kasım 2017, Pazar / 09:00 – 10:30 / Ateş Salonu

PSİKOSOSYAL RİSK FAKTÖRLERİ Özlem HEKİM BOZKURT Günümüzde ergenlik döneminde alkol ve madde kullanımı dünya çapında önemli bir halk sağlığı sorunu olarak görülmektedir. Madde bağımlılığının insan ve toplum sağlığına olan zararları tüm dünyaca bilinmektedir. Bunlar arasında sağlık, ekonomik, adli vb sorunlar sayılabilir. madde kullanımı yalnız kullanan kişileri değil aileyi ve tüm toplumu olumsuz yönde etkilemekte ve derin izler bırakmaktadır (1) Bağımlılığın etyolojisi diğer birçok rahatsızlıkta olduğu gibi çok yönlüdür (2). Biyopsikososyal model farklı bakış açılarını entegre ederek madde kullanımının etiyolojisini açıklayan modeldir. Tek başına bir faktörün rol oynamadığı, birçok faktörün etkisini göz önüne alan bir yaklaşımdır. Bu modelde ortaya çıkarıcı etmenler -Biyolojik faktörler, -Ergenin psikolojik gelişimi, -Kişilerarası çevre belirleyicileri (aile işlevselliği ve akran ilişkileri faktörü) -Çevresel belirleyiciler -Toplumsal faktörler olarak sıralanır Ergenin psikososyal gelişimi, aile işlevselliği ve arkadaşlarla ilişkiler olarak kabul edilmektedir (3). Madde kullanımında ergenin psikososyal gelişimi merkezi bir rol oynamakta ve ailenin işlevselliği ve arkadaş ilişkileri tarafından etkilenmektedir. Sosyalleşmenin en önemli öğeleri olan ebeveynler ve akranlar gençleri alkol ve madde kullanımı konusunda dolaylı ve doğrudan yollarla etkilemektedir (3). Ergenlerin aileleri ile şimdiki ve geçmiş ilişkileri ve bu ilişki tarzından olumlu veya olumsuz etkilenme durumları, madde kötüye kullanımında önemli bir risk faktörüdür (4). Anne babanın şiddet kullanması, ailede alkol ve madde kullanım öyküsünün bulunması, aile içi iletişimin sorunlu olması, boşanmış aileler, ebeveynlerden birinin ölümü, baskıcı ve ilgisiz aile, var olan ilişkinin kalitesinin iyi olmaması, aile içinde gencin örnek alacağı bir kimsenin olmayışı, anne-baba desteğinin az olması, anne-babaların gencin sigara ve alkol kullanmasına izin verici, fazla toleranslı bir tutum içerisinde bulunması, tutarsız disiplin anlayışı, anne-babanın disiplinde farklı tutum sergilemeleri gibi birçok durum madde kullanımında risk altındaki aile tipleri olarak sıralanmaktadır (4). Literatürde alkol ve madde kullanımında ve bağımlılığın geliştirilmesinde arkadaş çevresinin önemi dikkat çekilmektedir (1). Çünkü rol model eksikliğinin, grup faktörünün alkol ve madde bağımlılığında etkili olduğu belirtilmektedir. Ergenlerin alkol-madde kullanımına başlama ve bu davranışı sürdürme nedenlerinden biri de akranlarının bu konudaki teşvik ve destekleridir.

104

Sosyal seçim teorisi ergenlerin kendilerine benzer özellikleri ve sorunları olan akranlarla grup olma eğilimde olduğunu öne sürmektedir. Benzer özelliklerden yola çıkılarak kurulan arkadaşlıklarda benzer davranış kalıpları benimsenmekte alkol veya madde kullanımı gibi zararlı eğilimler de grup içinde genelleşmektedir. Dolayısıyla erken yaşta alkol kullanımına başlama ve bu tarz tehlikeli alışkanlıkların yerleşmesinde akran seçimi ve ilişkileri hayati rol oynamaktadır. Ergenlerde alkol ve madde kullanım bozukluklarında risk faktörlerinin bilinmesi hem bu sorunu önleme, hem de tedavisi konusunda yol gösterici olabilir. Yeni ve daha etkili önleme stratejilerini geliştirmede faydalı olacaktır. Kaynaklar: 1- Paul Russell Ward, Andrew Day, Anthony Harold Winefield, Nualnong Wongtongkam. (2014). The influence of protective and risk factors in individual, peer and school domains on Thai adolescents' alcohol and illicit drug use: A survey. Addictive Behaviors. 39, 1447–1451 2-Ögel, K. (2005). Madde kullanım bozuklukları epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci, 1 (47), 61-64. 3-Finn PR, Sharkansky EJ, Brandt KM, Turcotte N (2000). The effects of familial risk, personality, and expectancies on alcohol use and abuse. J Abnorm Psychol. Feb;109(1):122-33. 4-Kural S. (2003). Alkol/madde bağımlılarında PTSB, çocukluk çağı travma öyküsü ve II. Eksen ek tanılarının yaygınlığı ve aralarındaki ilişki. Uzmanlık tezi. Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hast.

Konuşma Şekli: Panel 39 / 26 Kasım 2017, Pazar / 09:00 – 10:30 / Lal Salonu

MAHALLE ANNELERİ PROJESİ (MANNE) Sema BALIK OKUTAN Bağımlılığı önleme çalışmalarında toplumsal temelli çalışmaların önemi büyüktür. Benzer şekilde akran eğitimlerinin bağımlılığın önlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. Büyük kitlelere yapılacak eğitimler yerine, küçük gruplara yapılacak eğitimlerin etkinliği artırdığı çalışmalarda gösterilmiştir. (Akkuş ve ark., 2016) Manne; Bağımlılığın Önlenmesinde Mahalle Anneleri Projesinin açılımıdır. Manne; akran eğitimini içeren, toplum temelli bir önleme projesidir. Proje Küçükçekmece Belediyesi Bağımlılıkla Mücadele Danışmanlık ve Rehabilitasyon Merkezi (BAYAMER) tarafından geliştirilmiş ve yürütülmektedir. Amaç; konuyla ilgili eğitilmiş kadınların, mahallelerindeki diğer kadınları bağımlılık konusunda eğitmesidir. Böylece önleme çalışmaları geniş kitlelere yaygınlaşacaktır. Bu amaçla bir materyal hazırlanmıştır. Hazırlanan materyal; evlerde kolaylıkla uygulanabilecek, uygulayıcı için çok önemli bir eğitim yükü getirmeyecek tarzda şekillendirilmiştir.

Uygulamaların standart olması için bir uygulama rehberi hazırlanmıştır. Uygulayıcı olarak katılacak kişiler eğitimden geçtikten sonra mahallerinde diğer kadınlara bu bilgileri materyal eşliğinde anlatacaktır. Uygulamada

105

küçük gruplarla çalışmak hedeflenmiştir. Uygulayıcıların eğitim ihtiyacını gidermek ve standardizasyonunu sağlamak için düzenli süpervizyon yapılacaktır. Bu konuşmada projenin materyali tanıtılacak ve uygulama hakkında bilgi verilecektir. Kaynakça: Akkuş, D., Eker, F., Karaca, A., Kapısız, Ö., & Açıkgöz, F. (2016). Lise Gençlerinde Akran Eğitimi Programı Madde Bağımlılığını Önlemede Etkili Bir Model Olabilir Mi?. Journal of Psychiatric Nursing, 7(1), 34-44.

Konuşma Şekli: Panel 39 / 26 Kasım 2017, Pazar / 09:00 – 10:30 / Lal Salonu

BAĞIMLILIKTA EV ÖDEVİ UYGULAMASI: DEĞİŞİM DEFTERİ Gülsüm Melike ŞİMŞEK Özet: Bağımlılık tedavisinde farklı terapi ekolleri kullanılmakta ve bu ekollerin etkinliği araştırılmaktadır. Yapılan çalışmalar Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) ekolünün bağımlılık tedavisinde etkin rolü olduğunu göstermektedir (1). Ödev uygulamaları Bilişsel Davranışçı Terapi yaklaşımında önemli rol oynamaktadır (2). Değişim Defteri de bağımlılıkta bireye özgü bir uygulama olarak geliştirilmiş bir ödev sistemidir. Değişim Defteri BDT yaklaşımı temel alınarak geliştirilmiştir ve 3 temel amacı vardır:

Danışanın değişimin neden gerekli olduğunu anlamaya başlamasını sağlamak Danışanın alkol-madde kullanımıyla ilgili riskli durumları fark etmesini sağlamak Danışanın kullanıma neden olan duygu, düşünce ve davranışlarla başa çıkabilme yolları geliştirmesini sağlamak Bu amaçlar kapsamında değişimi amaçlayan Değişim Defteri ile danışanın ihtiyacı saptanır ve tedavi seyri içerisinde bulunduğu aşama göz önüne alınarak Değişim, Dönüşüm ve Gelişim başlıkları altından uygun bölüm verilir. Bu başlıklar neleri kapsar? Her bir başlıkta 10 bölüm bulunmaktadır. Değişim başlığı kişiye kullanımı ile ilgili farkındalık kazandıran, bırakma motivasyonunu ve arkadaş, çevre, aile gibi faktörlerin kişinin kullanımı üzerindeki etkisini değerlendiren bölümlerden oluşmaktadır. Dönüşüm başlığı kullanıma neden olabilecek riskli durumlar, düşünce tuzakları ve bu durumlarla baş etme mekanizmaları, şartlanmalar ve Hayır Diyebilme gibi çeşitli beceriler üzerine çalışmalar içeren bölümlerden oluşur. Son bölüm olan Gelişim başlığı danışanın zamanını ve hayatını yeniden yapılandırma, dürüstlük ve affetme gibi kavramlar üzerinde çalışmaya başlamasını amaçlayan bölümlerden oluşmuştur. Araştırmalar bağımlılık tedavisinde ailenin tedaviye katılımının başarı oranını artırdığını göstermektedir (3). Ailelerin tedavide daha etkin rol oynaması ve bağımlılıkla ilgili konularda bilgilenmesi amacıyla, bireye yönelik Değişim Defteri’nin yanı sıra Aile Değişim Defteri geliştirilmiştir. Aile Değişim Defteri 3 bölümden oluşmaktadır. Bu bölümlerdeki çalışmalarla bağımlı yakını olan ailelerin bağımlılık süreciyle ilgili bilgi sahibi olması, tedavi sürecinde

106

bir bağımlı yakını olarak neleri değiştirmeleri gerektiğini anlamaları ve bağımlı bireyle ilişki ve iletişim kurarken nelere dikkat etmeleri gerektiğini görmeleri amaçlanmıştır. Bu panelde bağımlılık tedavisinde bireye özgü yaklaşımı hedefleyen Birey ve Aile Değişim Defteri uygulamaları detaylarıyla anlatılacak ve bu uygulamalarının tedaviye etkisi ile ilgili örnekler sunulacaktır. Kaynaklar : 1. 2. 3.

Leichsenring F, Leibing, E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. American J Psychiatry 2003; 160:7, 1223-1232. Dozois, DJ. Understanding and enhancing the effects of homework in cognitive‐behavioral therapy. J Clinical Psychology: Science and Practice 2010; 17:2, 157-161. Dobkin PL, Civita MD, Paraherakis A, Gill K. The role of functional social support in treatment retention and outcomes among outpatient adult substance abusers. Addiction 2002; 97:3, 347-356.

Konuşma Şekli: Panel 39 / 26 Kasım 2017, Pazar / 09:00 – 10:30 / Lal Salonu

BAĞIMLILIK GAMES: ALTERNATİF BİR PSİKOEĞİTİM YÖNTEMİ Zehra Olcay TUNA Özet: Bağımlılıkta psikoeğitim; kişilere bilgi, destek ve farkındalık sağlamasıyla kapsamlı bir tedavi planın bir parçası olarak kullanıldığında kişinin uzun süreli iyileşme şansını arttırır (1,2). 1. Bağımlılığın karmaşık bilgisini basit yöntemlerle verebilme ve hastalığı anlama (3) 2. Bağımlılık hakkındaki mitleri konuşulur yapma ve yanlış bilinen inançların stigmatize edici etkilerini ortadan kaldırma 3. Bağımlılığa dair terimlerin öğrenilmesi ve kişinin hastalık sürecinde yaşadıklarını bu terimlerle ifade edebilme yetisi kazandırma Temel olarak tüm bunların vasıtasıyla kişinin hastalığı kabulü ve hastalığın doğasına uygun bir yaşam biçimi oluşturması için “bağımlı olan kendiyle” “kendini” ayrıştırabilmesi hedeflenir. Bağımlılık Games bir psikoeğitim aracı olarak “oyunla öğrenme” metodunu kullanır. Bağımlı kişilerle oynanan bu oyunlar bağımlılık hakkında bilgilenmenin yanı sıra kişinin bilişsel işlevlerini güçlendirme ve rehabilitasyon sürecini desteklemeyi amaçlar. Panelin bu bölümünde bir psikoeğitim aracı olarak geliştirdiğimiz oyunlardan ve bu oyunların bağımlılık tedavisindeki yeri ve önemi ile ilgili deneyimler paylaşılacaktır. Kaynaklar:

107

1. 2. 3.

Ekhtiari H, Rezapour T, Aupperle RL, Paulus MP. Neuroscience-informed psychoeducation for addiction medicine: A neurocognitive perspective. Progress in Brain Research 2017;235: 239-64. Yeh MY, Tung TH, Horng FF, Sung SC. Effectiveness of a psychoeducational programme in enhancing motivation to change alcohol-addictive behaviour. Journal of Clinical Nursing 2017; 26:21-22, 3724–33. Morris T. Education and Mindfulness in the Treatment of Substance Use Disorders. Doctor of Nursing Practice (DNP) Projects 2017.

Konuşma Şekli: Panel 39 / 26 Kasım 2017, Pazar / 09:00 – 10:30 / Lal Salonu

FARKLI YAKLAŞIMLAR FARKLI UYGULAMALAR BAĞIMLILIKTA MOBİL EKİP UYGULAMASI Emre YILMAZ Özet : Bu çalışma, mobil ekip pilot uygulamalarını bilimsel ortamda paylaşmak ve mobil ekip çalışmalarına olan ihtiyacın gerekliliğine vurgu yapmak amacıyla yapılmıştır. Çalışma, YEDAM’a gelmeye devam eden ya da YEDAM’da tedaviyi terk eden danışanlara ev ziyaretlerinde bulunularak, yerinde tespit ve ihtiyaç analizi yapılarak, pilot çalışma sonuçlarının paylaşılması ile mobil ekip literatürüne katkı sunma çerçevesinde gerçekleştirilmiştir. Bağımlı popülasyonunda sosyal destek ihtiyacının fazla olması ve tedavi motivasyonunun düşük olmasından dolayı mobil ekip bağımlılık alanı için gerekli bir uygulamadır. Mobil Ekip uygulaması ile çok boyutlu bir hastalık olarak bağımlılığın tedavi sürecinde, ev ziyaretleri ile bağımlının yaşadığı ortamda değerlendirmesinin tedavideki rolü daha da net anlaşılmıştır. Buna ek olarak, mobil ekip çalışmaları bağımlı bireylerin ailesi ve çevresiyle ilgili bilgi sağlama açısından da önem taşımaktadır. Bu durum bize çok boyutlu bir hastalık olan bağımlılığın yaşam düzenine olumsuz bir biçimde etkilediği gözlemlenmektedir. Bağımlılık bir aile hastalığıdır ve aileyi tedavi sürecine dahil etmek iyileşme sürecine katkı sağlamaktadır (1). Aileyi tedaviye dahil etmenin yanı sıra, bağımlı bireylere sağlanan sosyal destek iyileşme sürecinde önem taşımaktadır (2). Aile içi ilişkiler ve anne ve baba tutumları, bu süreçte çocuğun psiko-sosyal gelişimiyle birlikte, topluma sağlıklı bir birey olarak katılımını sağlayan en önemli etmenler olarak görülebilir (3). Aynı zamanda, anne babaların ya da eşlerin davranışı gerek içinde bulunduğu aile, gerek daha kapsamlı sosyal çevreden de bu süreç çerçevesinde etkilenmektedir (4). Bu bağlamda, mobil ekip çalışmalarında dört temel amaç doğrultusunda hareket edilmektedir. Bu amaçlar; bağımlı bireye ilgilenildiği hissini daha güçlü göstermek, bağımlı bireyle bağ kurmak, bağımlı bireyin tedavi motivasyonunu artırmak ve aynı zamanda sosyal destek ihtiyaçlarını, çevresel dinamikleri ve aile ilişkilerini yerinde değerlendirmektir. Bu panelde, YEDAM danışanları ile gerçekleştirilen mobil ekip ziyaretlerinde edinilen tecrübeler ve gözlemler paylaşılacak ve uygun metodolojinin geliştirilmesi için gerekli faktörler tartışılacaktır. Kaynaklar: 1. Roth Jeffrey D. Addiction as a family disease. 2010, 1-3.

108

2. Çakır Y, Palabıyıkoğlu R. Gençlerde sosyal destek-çok boyutlu algılanan sosyal destek ölçeğinin güvenirlik ve geçerlik çalışması. Kriz Dergisi 1997; 5:15-24. 3. Kuzgun Y, Eldeleklioğlu J. Anne Baba Tutumları Ölçeği, Kuzgun Y, Bacanlı F (editör). PDR’de Kullanılan Ölçekler. 1. Baskı, Ankara: Nobel Akademik Yayıncılık, 2005, 53-80. 4. Ekşi A. Çocuk, Genç, Ana Babalar. 1. Baskı, Ankara: Bilgi Yayınevi, 1990

Konuşma Şekli: Panel 40 / 26 Kasım 2017, Pazar / 11:00 – 12:30 / Ateş Salonu

MADDE BAĞIMLILIĞI VE DISTRESS TOLERANCE KAVRAMI İLE İLİŞKİSİ Suat EKİNCİ Sıkıntıya dayanma (SD), olumsuz psikolojik durumları yaşantılama ve bunlara dayanma kapasitesi olarak tanımlanmıştır (1). Sıkıntı bilişsel ya da fiziksel süreçlerin bir sonucu olarak ortaya çıkabilmekte ancak kendini emosyonel bir durum olarak göstermektedir. Sıkıntıya dayanma bütün emosyonel durumları kapsamakta ve bunların kontrol edilip edilemeyeceğini ifade etmektedir (Brown ve ark. 2005). Sıkıntıya dayanma kavramı ilk olarak Linehan (3) tarafından tanımlanmıştır. Borderline kişilik bozukluğu olan hastaların düşük sıkıntıya dayanma kapasitelerinin olduğunu ve dürtüsel davranışlarının da bu sıkıntıyı azaltmaya yönelik oluştuğunu ifade etmiştir. Sıkıntıya dayanma kavramı, madde kullanımı ve ilişkili bozukluklarda da önemli bir yerinin olabileceğini Lazarus (4) tarafından ifade edilmiştir. Madde kullanımı, bilişsel beceri ve sorun çözüme odaklı olmaktan ziyade acil sıkıntıyla baş etmek için başvurulan hızlı emosyonel değişiklikleri hedeflemektedir. Madde kullanımının başlaması ve sürdürülmesi ile SD arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (5) Yakın zamandaki bir çalışmada, madde bağımlılığı olan hastalarda düşük SD düzeyi ile depresyon ve anksiyete arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (6) Madde kullanım bozukluklarında SD kavramı sadece etiyopatolojik açıdan değil aynı zaman da tedaviye yanıt ve tedavinin sürüdürülmesinde de önemli olabilceği ifade edilmiştir (6) Kaynaklar: 1) Simons, J.S., Gaher, R.M., 2005. The distress tolerance scale: development and validation of a self-report measure. Motiv. Emot. 29, 83–102. 2) Brown, R.A., Lejuez, C.W., Kahler, C.W., Strong, D.R., Zvolensky, M.J., 2005. Distress tolerance and early smoking lapse. Clin. Psychol. Rev. 25, 713–733. 3) Lazarus, R., 1991. Cognition and motivation in emotion. Am. Psychol. 46, 352–367. 4) Linehan, M.M., 1993. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford Press, New York, 757–766. 5)Ozdel, K., Ekinci, S., 2014. Distress intolerance in substance dependent patients. Compr. Psychiat. 55, 960–965.

109

6)Lynch, T.R., Cheavens, J.S., Cukrowicz, K.C., Thorp, S.R., Bronner, L., Beyer, C., 2007. Treatment of older adults with comorbid personality disorder and depression: a dialectical behavior therapy approach. Int. J. Geriatr. Psychiatry 22, 131–143.

Konuşma Şekli: Panel 40 / 26 Kasım 2017, Pazar / 11:00 – 12:30 / Ateş Salonu

DISTRESS TOLERANCE (SIKINTIYA DAYANMA DÜZEYİ) KAVRAMI VE MADDE BAĞIMLILIĞI İLE İLİŞKİSİ MADDE BAĞIMLILIĞI TERAPİ SÜRECİNDE SIKINTIYA DAYANMA (DISTRESS TOLERANCE) KAVRAMININ YERİ VE ÖNEMİ Hanife Uğur KURAL Terapi sürecinde bağımlılığın ele alınışı farklı teorik oryantasyonlara göre değişim göstermektedir. Fakat genel olan yaklaşım Standart Yaklaşım’dır. Standart yaklaşımda temel olarak kişinin kendini izlemesi, tetikleyicilerin belirlenmesi ve hem bu tetikleyicilerden hem de tekrardan kullanımdan kaçınmak için stratejilerin geliştirilmesi söz konusudur. Fakat yapılan farklı çalışmalarda, kayma, tedavinin bırakılması, temiz kalma döneminin kısa olması gibi etkenlerle kişinin olumsuz duygulanıma ya da durumlara karşı tölerans gösterememesi arasında bir ilişki olduğu görülmüştür (1,2,3). Bu nedenle de Sıkıntıya Dayanma Tedavisi (Distress Tolerance Treatment) oluşturulmaya çalışılmıştır. Bu tedavideki odak noktası, kişilerin, yoksunluğun ya da aşermenin yarattığı olumsuz duygulardan ya da durumlardan kaçınması yerine bunlarla kalabilmesi ve bu duygu ve durumları tolere edebilmesidir. Bunun için de farmakolojik tedavi ve standart yaklaşımdaki bazı noktaların yanısıra yüzleştirme prosedürleri ve Kabul ve Kararlılık Terapisi (Acceptance and Commitment Therapy) uygulanmaktadır. Yüzleştirme prosedürlerinde, kullanılan maddenin asıl bırakma tarihinden önce kısa aralıklarla kullanılmaması ve bu durumla ve etkileriyle yüzleşme söz konusudur. Bütün bunları yaparken de Kabul ve Kararlılık (Acceptance ve Commitment) devreye girer. Bu dönemde yoksunluk ve aşermenin yarattığı duyguları, düşünceleri ve anıları, bunlardan kaçınmak ya da bunları değiştirmek yerine kabul edebilmek ve tüm bunlara etkili tepkiyi verebilmek önemlidir (5). Kabullenme, gönüllülük, kararlılık ve değerlerin netleştirilmesi bu etkili tepkiler arasında sayılabilir. Yapılan bir çalışmada sigara bağımlılığı olan ve Sıkıntıya Dayanma tedavisi alan kişilerin temiz kalma oranlarının, Standart Tedavi alan kişilere göre dört kat fazla olduğu görülmüştür (2). Başka bir çalışmada ise sigara bağımlılığı olan ve son 10 yılda birkaç günden fazla bırakma öyküsü olmayan kişilerin bu tedaviyle beraber bırakma ve geri dönme arasındaki zamanın arttığı görülmüştür. Aynı zamanda bu kişilerin, sigarayı bırakma ile ilgili zorluk yaşamalarına rağmen tedaviye düzenli bir şekilde devam ettikleri görülmüştür (1). Fakat bu tedavi ile ilgili çalışmalar sadece sigara bağımlılığı ile sınırlıdır. Alkol ve diğer maddeler ile ilgili çalışmalar daha çok sıkıntıya dayanma ve bağımlılık özellikleri arasındaki ilişkiye odaklanmaktadır. Fakat sıkıntıya dayanma tedavisi açısından da çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Kaynaklar: 1.

110

Brown RA, Palm KM, Strong DR, Lejuez DW, Kahler CW, Zvolensky MJ, Hayes SC, Wilson KG, Gifford EV. Distress tolerance treatment for early-lapse smokers: Rationale, program description, preliminary findings. Behavior Modification 2008; 32:302-332.

2.

3. 4.

Brown RA, Palm Reed KM, Bloom EL, Minami H, Strong DR, Lejuez CW, Kahler CW, Zvolensky MJ, Gifford EV, Hayes SC. Development and preliminary randomized controlled trial of a distress tolerance treatment for smokers with a history of early lapse. Nicotine Tob Res 2013; 15:1-11. Özdel K, Ekinci S. Distress intolerance in substance dependent patients. Compr Psychiat 2014; 55:960-965. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press, 1999.

Konuşma Şekli: Panel 41 / 26 Kasım 2017, Pazar / 11:00 – 12:30 / Lal Salonu

ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞINDA AİLE VE ÇİFT TERAPİLERİNİN ÖNEMİ Ebru Damla BOSTANCI Üsküdar Üniversitesi NP Beyin Hastanesi AMATEM Kliniği Özet: Bağımlılığın bir ''aile hastalığı'' olduğu söylenebilir. Alkol ya da madde bağımlısı bir üyeye sahip olmak, bağımlılığın psikolojik, sosyal, ekonomik, fiziksel sağlık sorunları gibi tüm sonuçlarının aile üyelerinin tamamı tarafından çeşitli derecelerde etkilemektedir. Bağımlılıktan ıstırap çeken aile aynı zamanda bağımlılığı, doğru sanılan ancak uygun olmayan tutum ve davranışlarla pekiştirmeye ve büyütmeye başlar. Bu nedenle bağımlılığın bir “aile hastalığı” olduğu ileri sürülmüştür. Ailenin, bağımlılığı olan bir üyeyle yaşamaya başladığını öğrenmesi ile ortaya çıkan, korku, utanç, öfke, ümitsizlik, inkar, suçluluk, hayal kırıklığı gibi duygularla etkin bir şekilde başa çıkmayı başarıp, bağımlı üyeye doğru bir şekilde yaklaşım sergilemesi, bağımlı bireyin iyileşmesi yolundaki büyük ve zor adımlardan biridir. Bağımlılığın tedavisinde aile ile işbirliği terapist için en önemli gerekliliklerdendir. Aile ve çift terapi tekniklerinin bağımlı ailelerde kullanımı ile duygusal tepkiselliklerin, sınır koyma sorunlarının, işlevsiz iletişimlerin, çatışmalı sahaların, sorunu şiddetlendiren uygun olmayan ''iyi niyetli'' doğru bilinen yanlışların saptanması ve ailenin bağımlılıkla ilgili olarak bağımlı üye birlikte uygun tutum ve davranışlara değişiminin sağlanması amaçlanır. Kaynaklar: İlişki Denklemi: Aileler ve Çiftler: Murat Dokur, Yael Profeta GOA yayıncılık 2009 Madde bağımlılarına yaklaşım ve tedavi : Kültegin Ögel IQ kültür sanat yayıncılık 2002 Aile terapisi kavramlar ve yöntemler Michael P. Nichols Kaknüs yayınları 2013

111

Konuşma Şekli: Panel 41 / 26 Kasım 2017, Pazar / 11:00 – 12:30 / Lal Salonu

EŞ BAĞIMLILIK VE DUYGU DIŞAVURUM Ahmet YILMAZ Bütün kültürlerde toplumun en küçük ve en temel birimi olan aile, birbirleriyle biyolojik, psikolojik ve sosyal ilişkiler içinde olan ve sorumlulukları bulunan bireylerden oluşur. Aile; eşler alt sistemi, anne-baba alt sistemi ve kardeşler alt sistemi olarak üç alt sisteme ayrılmıştır. Evlilikle oluşan eşler alt sistemi, en anlamlı kişilerarası ilişkilerden biridir. Eş bağımlılık kişinin başkaları tarafından kontrol ya da manipüle edildiği, daha geniş tanımlarla, başkalarının kontrolüne ve ihtiyaçlarına bağımlı olmak gibi psikolojik bir durum ya da ilişki olarak tanımlanır. Aynı zamanda kişinin kendi ihtiyaçlarını göz ardı etmesi, ama diğer kişinin ihtiyaçlarını aşırı derecede gözetmesini de içerir. Eş bağımlılık aile, iş, arkadaşlık, romantik ilişkiler, yaşıtlar ya da topluluklarda ortaya çıkabilir. Eş bağımlılık aynı zamanda yok sayma, düşük öz güven, aşırı uyumluluk ve kontrolcülük olarak da tanımlanabilir. Çoğu insan eş bağımlı olmazsa kendi kimliğini kaybedeceğini düşünür. Aile ortamının hastalığın gidişi üzerindeki etkisi ile duygu dışavurumu çalışmalarının başlaması hemen hemen eş zamanlıdır. Bu kavrama göre, hasta bireye karşı olumlu uyarılar koruyucu rol oynarken, düşmanca tutum, eleştirel yorumlar ve duygusal aşırı müdahale (yüksek duygu dışavurumu) alevlenmelere yol açar. Duygu dışavurumu konusunda etnik ya da kültürel farklılıklar söz konusu olabilir. Geniş ailede yaşıyor olmak hastanın sosyal geri çekilmesi ya da tuhaf davranışlarının daha iyi tolere edilmesinde etkili olabilir . Yazarlara göre yüksek duygu dışavurumuyla, akut alevlenme arasında neden-sonuç ilişkisi kurmak ya da sorunlu aile ile yüksek duygu dışavurumunu eş anlamlı kavramlar olarak kabul etmek doğru bir yaklaşım değildir. Kaynaklar : Berksun, O. (1992). Şizofrenide Aile Faktörü: Expressed Emotion (EE): Ölçek Geliştirme ve Uygulama Denemesi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi. Ankara. Ögel K, Tamar D (1996). Uyuşturucu Maddeler ve Bağımlılık Okul Eğitim Paketi, AMATEM / Özel Okullar Derneği, Gençlik Anketi. Yanardağ AN (1991). Alkol bağımlılığının eşler üzerine etkileri. Uzmanlık Tezi. İstanbul.

112

Konuşma Şekli: Panel 41 / 26 Kasım 2017, Pazar / 11:00 – 12:30 / Lal Salonu

PSİKOEĞİTİM VE KENDİ KENDİNE YARDIM GRUPLARI Duygu KILIÇ Np İstanbul Beyin Hastanesi Bağımlılık tedavisinde farmakolojik yöntemlerin yanında psikoterapötik yöntemlerinde etkisi vardır. Terapiler haricinde bağımlılıklarla ilgili mücadele çalışmaları arasında Kendi kendine yardım grupları da bu etkiler içinde önemli bir yer almaktadır. Benzer ruhsal, bedensel, zihinsel özellikleri veya hastalıkları nedeniyle bir araya gelen kişilerin kendilerine ve birbirlerine yardım etmek ve destek olmak amacıyla oluşturduğu gruplardır. Güçlüklerini tanımayı ve onlarla başa çıkmayı, bu soruna sahip tek kişinin kendisi olmadığını görürler, öğrenirler. Alkol kullanım problemi olan kişilerin bir araya gelerek birbirine benzer problemlerini çözmek ve iyileşmek için birbirlerine yardım etmek amacıyla kurulmuş kendine yardım grubu olan Adsız Alkolikler ve Uyuşturucular kendileri için uyuşturucular önemli bir sorun haline gelmiş kadın ve erkeklerin oluşturduğu, kar gütmeyen bir arkadaşlık birliği olan Adsız Narkotikler kendi kendine yardım gruplarındandır. Bu grupların kişiye olan yardımı yanında; hastanın ailesine de yardım sağladığı görülmektedir. Hasta ve ailesine hastalık hakkında bilgi vermenin tedavi için önemi büyüktür. Hastanın tedavi uyumunu arttırmak, hastalıkla başa çıkma yeteneklerinde olumlu değişiklikler sağlayarak, hastayı eğitmek ona duygusal destek vermek, başa çıkma yetenekleri kazandırmak ve de tedaviye aktif katılımını sağlamak, bireylere problemleri ile nasıl baş edeceklerini öğretmek açısından olumlu sonuçlar doğurur. Hastalık hakkında bilgi, stresin ve yaşam biçimini düzenlemeyi, belirtilerle başa çıkmayı, iç görüyü artırma, ilaçların etkileri hakkında bilgiyi içerir. Hastalık hakkında bilgi verme sayesinde başlangıçtan itibaren, hasta ve ailesi tedavi ekibiyle terapötik iş birliğinin bir parçası olur. Hastalar; hastalıkları ve kullandıkları ilaçlar hakkında eğitildiklerinde, hastaların kendi sorumluluklarını almaya daha fazla eğilim gösterdikleri ve bu konudaki yaşantıların, yanlış fikirlerin ve sorunların paylaşılması ile ilaç uyumunun arttığı görülmüştür. Bu bilgilendirme, hastalığın yükünü hafifleterek tedavi sonuçlarına olumlu katkıda bulunmaktadır. Kaynaklar: 1. Alataş G, Kurt E, Alataş E, Bilgiç V, Karatepe T. : Düşünen Adam; 2007, 20(4):196-205 2. Gürsu O. : Madde Bağımlılığı ve Din: HİGED Örneği, Addicta 2017 3. Savaşan A, Engin E, Ayakdaş D. :Bir Amatem Kliniğinden Taburcu Olan Bağımlı Hastaların Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Nüks Durumları, Psikiyatri Hemşireliği Dergisi 2013;4(2):75 4. Ümit Eren Yurtsever Ü, Kutlar T, Tarlacı N, Kamberyan K, Yaman M. : Ruh Hastalıkları Tedavisinde Psikososyal Bir Boyut: Psikoeğitimsel Bir Model Düşünen Adam; 2001, 14(1 ): 33 5. Dikeç G, Kutlu Y, Ruhsal Bozukluklarda Tedavi Uyumunu Artırmak İçin Bir Yöntem: Tedaviye Uyum Programı Psikiyatri Hemşireliği Dergisi 2015;6(1):40-46

113

KURS SUNUM ÖZETLERİ

114

Konuşma Şekli: Kurs 1 / 24 Kasım 2017, Cuma / 08:00-09:00 / Mete Salonu

BAĞIMLILIKTA NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME Hande ÇELİKAY Özet : Esrar ve diğer bağımlılık yapıcı maddelerin kullanımının nöropsikolojik işlevleri bozduğuna işaret eden çok sayıda çalışma bulunmakla birlikte çoğunlukla esrar kullanımının nöropsikolojik işlevlere etkisi üzerinde durulmuştur. Yakın zamanda esrarı bırakmış ergen katılımcılarda dikkat ve konsantrasyon bozuklukları belirtmektedir (1,2). En az yirmi bir günlük bırakmadan sonra bile ergen esrar kullanıcılarında karmaşık dikkat bozulmaya devam etmektedir (1,2). Araştırmalarda belli bir süre (on iki saat ile yirmi bir gün arasında değişmekte) esrarı bırakmış olan düzenli esrar kullanıcısı ergenlerin anlık ve gecikmiş hatırlama performanslarının zayıfladığı ve tanıma becerilerinin bozulduğu bildirilmektedir (2). Fridberg ve arkadaşları (3), esrar kullanıcılarında karar vermede bozulmalar olduğunu bildirmişlerdir. Bunun nedenini esrar kullanıcılarının kayıplara karşı duyarlılığının azalması ve kazanımlara karşı duyarlılığın artması olarak belirtmişlerdir. Tapert ve arkadaşlarının (4), ergenlerle yaptıkları bir çalışmada, esrardan yirmi sekiz günlük temizlik süresinin sonunda bile sözel akıcılıkta bozulmalar olduğunu bulmuşlardır. Dikkat, yönetici işlevler ve çalışma belleği, görsel-mekânsal algılama, öğrenme ve bellek, planlama ve problem çözme, sözcük adlandırma vb. becerileri değerlendirmek için bağımlılık alanında çok sayıda nöropsikolojik test kullanılmaktadır. Raven Standart Progresif Matrisler Testi, analitik irdelemeyi, problem çözmeyi, düzenli düşünme ve soyutlama ile zihinsel faaliyet hızını ölçmektedir. Testin, irdeleme, düzenli ve doğru düşünme yeteneği, zihinsel beceri ve faaliyet hızını; akademik başarı ya da sözel yetenekten bağımsız olarak ölçtüğü kabul edilmektedir. Sayılan özelliklerinde ötürü RSPM literatürde bir genel yetenek testi olarak sınıflandırılmaktadır. Stroop testi ilk olarak Stroop (1935) tarafından bir deneysel görev olarak geliştirilmiştir. Stroop etkisi, kelimenin yazılışında kullanılan renk ile kelimenin ifade ettiği renk farklı olduğunda elde edilmektedir. Stroop bozucu etkisi (interference) olarak da bilinen olay ketleme yapamamaktan; renk isimlerini söylemenin, renkleri ifade eden kelimeleri okumadan daha uzun zaman almasından kaynaklanmaktadır(5). Çizgi Yönü Belirleme Testi, Benton, Varney ve Hamsher tarafından 1978’de geliştirilmiştir. ÇYBT’nin, genelde, görsel-mekânsal algılamayı (visuo-spatial perception) ölçtüğü kabul edilmektedir. Testin V ve H olmak üzere iki paralel formu vardır. Görsel-mekânsal algılamayı ölçen ÇYBT’nin, yönelim ve görselleştirme ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Sayı Dizisi Öğrenme Testi, seçkisiz olarak sıralanmış dokuz farklı sayının doğru dizisi içinde öğrenilmesini içermektedir. Belirli sayının ve yerinin öğrenilmesi ve ayrıca bunun dokuz ayrı rakam için yapılabilmesi; dikkat, örgütlenme ve çağrışım süreçlerinin gerçekleşmesini, aralarında çeşitli bilişsel stratejilerin kurulmasını, uyarıcıların zamanda düzenlenmesini yani dizilenmesini gerektirmektedir. İşaretleme Testi (İT), Weintraub ve Mesalum tarafından 1985’te geliştirilmiştir. İT performansında, algısal hatalarla ilgili bir duyusal bileşen, uyarıcıların taranması ve bulunması ile ilgili bir motor bileşen ve aktif özellikleri içeren bir güdüsel bileşen bulunmaktadır. Bu özellikleriyle İT performansında görsel seçicilik ve görsel-motor uyum kritik önem taşımaktadır. Genel bir anlayış olarak İT’nin sürekli dikkati yani vijilansı ölçtüğü kabul edilmektedir.

115

Boston Adlandırma Testi’nin Türk kültürü için uyarlanmış olan formu dil işlevlerini değerlendirmek için kullanılır. Test çok iyi bilinen nesnelerden giderek daha zor tanınabilen nesnelere kadar değişen resimlerden oluşur. Denekten resme bakarak ne olduğunu söylemesi istenir. Bağımlılıkta nöropsikolojik değerlendirme kursu kapsamında, verilen süre dâhilinde bahsi geçen testlerin uygulama bilgisi katılımcılara sunulacaktır. Kaynaklar : 1. 2.

3. 4. 5.

Abdullaev Y, Posner MI., Nunnally R, & Dishion TJ. Functional MRI evidence for inefficient attentional control in adolescent chronic cannabis abuse. Behavioural Brain Research 2010;215(1):45–57. Hanson KL., Winward JL, Schweinsburg AD., Medina KL, Brown SA, & Tapert SF. Longitudinal study of cognition among adolescent marijuana users over three weeks of abstinence. Addictive Behaviors 2010;35(11):970–976. Fridberg DJ, Queller S, Ahn WY, Kim W, Bishara AJ, Busemeyer JR, et al. Cognitive mechanisms underlying risky decision-making in chronic cannabis users. Journal of Mathematical Psychology 2010;54(1):28–38. Tapert SF, Schweinsburg AD, Drummond SP, Paulus MP, Brown SA, Yang TT., et al. Functional MRI of inhibitory processing in abstinent adolescent marijuana users. Psychopharmacology 2007;194(2):173–183. MacLeod CM. Half a century of research on the Stroop Effect: An integrative review. Psychological Bulletin, 1991(109):162-203.

Konuşma Şekli: Kurs 2 / 24 Kasım 2017, Cuma / 08:00-09:00 / Furkan Salonu

ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞINDA ACT YAKLAŞIMI Zülal ÇELİK Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT); “3. Dalga Psikoterapiler” olarak da adlandırılan yeni kuşak terapiler arasında, işlevsel bağlamsalcılık yaklaşımı üzerinde geliştirilmiş bir psikoterapi modelidir. Halihazırda 200’den fazla randomize kontrollü çalışmayla birçok klinik ve klinik dışı durumda etkin olduğu gösterilmiş olan ACT’in, bağımlılık durumlarında da etkiliolduğunu gösteren ampirik kanıt desteği mevcuttur. Bireyin davranışlarını kendi öznel değerleri doğrultusunda planlaması üzerine odaklanan ACT yaklaşımı; istenmeyen içsel yaşantıların ortadan kaldırılması hedefinden ziyade, bu yaşantılara müdahale etmeden onların gözlenmesi ve varlıklarının kabul edilmesi prensibine dayanır. Bu kursta katılımcılar; - ACT terapistinin bağımlılığa yönelik tutumu - Bağımlılık davranışının bağlamsal yaklaşımla nasıl formüle edildiği - Bağımlılık durumlarında ACT müdahalelerinin uygulanması hakkında bilgi ve beceri edinebileceklerdir. Kurs sunum, ikili ve grup uygulamaları şeklinde gerçekleştirilecektir.

116

Konuşma Şekli: Kurs 3 / 24 Kasım 2017, Cuma / 08:00-09:00 / Mina Salonu

SAMBA Ceren KOÇ Özet : SAMBA (Sigara, Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi Programı), yapılandırılmış bir bağımlılık tedavi programıdır. SAMBA interaktif biçimde yürütülen, didaktik öğeler içeren ve farklı aktivitelerden oluşan bir psikoeğitimdir. SAMBA’nın amaçları; alkol, madde ve bağımlılık konusunda bilgilendirmek, değişim motivasyonunu artırmak, zarar azaltmak ve bulaşıcı hastalıklardan korunmayı sağlamak, tekrar alkol-madde kullanımı engelleyecek becerileri kazandırmak (kaymayı önlemek), öfke, stresle başa çıkma, sorun çözme ve iletişim becerilerini artırmak olarak sıralanabilir. Bu kursta SAMBA’nın yeni versiyonun geliştirilme süreci hakkında bilgi verilecektir. Yeni versiyonda yapılan değişiklikler ve uygulamalar üzerinde durulacaktır. Kaynaklar: SAMBA İsimli Bir Bağımlılık Tedavi Programının Etkinlik Çalışması. Ögel K, Koç C, Karalar B, Başabak A, Aksoy A, İşmen M, Yeroham R. Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2011;21(Suppl. 2):S150-1 SAMBA: Sigara, Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi Programı Geliştirilme süreci. Ögel K, Koç Ceren, Aksoy A. Yorohan R. 7.Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı Kongresi, poster sunumu, 08-11 Aralık, Antalya 2011

Konuşma Şekli: Kurs 4 / 24 Kasım 2017, Cuma / 08:00-09:00 / İdil Salonu

ARACI (MEDİYASYON)BİR TEKNİK OLAN FOTOLANGAJIN (PHOTOLANGAGE) BAĞIMLILIK TERAPİSİNDE UYGULANMASI Esra İLEM, Meral ARIK Fizyolojik boyutuyla olduğu kadar ruhsal açıdan da kişiyi etkileyen bağımlılık, ilişkilere ve kurulmuş olan bağlara olumsuz olarak yansır. Bağımlılığın psikoterapisinde kişinin yaşadıklarını anlamlandırması ve duygularını tanımlaması, yıkıcı dürtülerinin zamanla dönüşümünü sağlaması da hedeflenir. Mediyasyon tekniği uzun süreli terapötik çalışmalarda kullanılır ve psikanalizin temel unsurlarından yararlanır. Grubun yapısını tanımaya, anlamaya; yaşanan sorunları fark etmeye yöneliktir. Çalışma sırasında grup dinamizmiyle beraber dürtülerin ikliminin takip edilmesine olanak sağlanır.

117

Bir mediyasyon tekniği olan Fotolangaj da grup üyelerine yaşamış oldukları üzerinde düşünme alanı açar. "Fotoğraf Dili" nin aracılığı ile düşlemlerarası ilişkiler ve duygulanımlar harekete geçer. 1965 yılında Fransa'da bir grup psikolog ve psikanalistin, davranış ve uyum bozukluğu yaşayan ergenler, alkol ve madde bağımlıları, antisosyal kişilik bozuklukları, psikotikler ve yaşlılarla psikiyatri hastaneleri, gündüz hastaneleri, cezaevleri ve dispanserlerde uygulamaya başlanan bu teknik daha sonra Belçika, Brezilya, Cezayir, İngiltere, İsveç ve Kanada'da da oldukça sık uygulanmaktadır. Bağımlılıkta duyguların farkına varmak, tanımlamak ve ifade etmekte zorluk yaşanır ve bu durum da madde kullanımına zemin hazırlayabilir. Çoğu madde bağımlısı var olan "acılarını, kaygılarını" dindirmek, yıkıcı duygularıyla baş edebilmek amacıyla kullanıma devam ettiklerini ancak tam tersi, kullanımla var olan acılarının arttığını vurgular. Bağımlıların ruhsallıklarını anlamlandırma, temsil edebilme , yeniden yapılandırmalari için bağımlı oldukları maddelerin Freud’un söylemiyle ‘yasını’ tutabilmeleri için onu önce simgeleştirmiş olmaları önemlidir. Sembolizasyona giden yolda bir “aracı”dan ; fotolangajdan yararlanılmaktadır. Fotolangaj tasarımların değişerek dönüşmesine, mentalizasyon süreçlerinin takibine yardımcı olmaktadır. Sözel olarak kendini ifade edemeyen, regresif, dürtüsel hastalarda işlevselliği çok belirgindir. Konuşulamayanı konuşulabilir hale getirmekte fotoğraf, bize bir "ara alan" oluşturmaktadır. Bu çalışmada, bağımlıların psikoterapisinde teorik ve pratik açıdan aracı bir teknik olan Fotolangaj uygulaması ele alınacaktır. Ülkemizde Fotolangaj eğitimi psikanalist Tevfika İkiz direktörlüğünde, Normandiya Caen Üniveristesi'nden psikanalist Didier Drieu ve Lyon Üniversitesi'nden psikanalist Christiane Joubert tarafından verilmiştir. Uygulayıcılar: A. Esra İlem - Meral Arık Kaynakça: 1-Anzieu,D.(1975) (Le groupe et l'inconscient: l'imaginaire groupal,Éd. Dunod,Paris,1999) Médiations, liens et symbolisation. 2- Kaës, R.(Les processus psychiques de la médiation, Ed. Dunod,Paris ,2004) " Médiation,analyse transitionnel et formation intermédiaire" chouvier. 3-La Revue Adolescence: (Intérêt des groupes avec médiations) par Marie Thomas,Didier Dieu, Jallal Jerar Oulidi. (2016/1(t.34) pages:200, Editeur: GREUPP) 4-La Revue Clinique: (Médiations, lien et symbolisation, Numéro 11 : mars, 2016) Les auteurs: Bismuth ,A., Boimare, S., Brun, A., Chidiac, N., Costantino, C., El Husseini., M, Exertier, L., Ferveur, C., Forissier, C., Gaudriault, P., LE Thomas, M., Machine, E., Mery, J., Mitsopoulou -Sonta, A., Moro,M., Stora, M., Tarazi, S., Raucourt, M. 5-Roussillon,R. (Aspects métapsychologiques des médiations thérapeutiques) (Editeur: Eres, 2016) 6-Winnicott,D.W.,(1984) (Déprivation et délinquance) (Paris,Gallimard,1994.)

118

Konuşma Şekli: Kurs 5 / 24 Kasım 2017, Cuma / 08:00-09:00 / Nehir Salonu

ALKOL KULLANIM BOZUKLUĞU VE UYKU: NASIL DEĞERLENDİRMELİ? Erhan AKINCI Özet: Uyku yakınmaları ile başvuran hastalarda alkol kullanım bozukluğu eştanı olarak mutlaka sorgulanmalıdır. Alkol, başta uykusuzluk olmak üzere birincil uyku bozukluğu yaşayan hastada tedavi arayışının bir parçası olabilirken; alkol kullanım bozukluğu olan bir hastada ikincil uyku bozuklukları birer sonuç olarak karşımıza çıkabilir. Etil alkolün her ne kadar kan beyin bariyerini kolaylıkla geçerek hipnotik etki yaptığı bilinse de, uzun dönemde hipnotik etkiye karşı tolerans gelişimi ve uyku yapısına olan olumsuz etkileri göz ardı edilmemelidir. Etil alkol ile yapılan polisomnografik çalışmalarda, alkolün sedatif etkisine karşı üç gece içerisinde tolerans geliştiği gösterilmiştir. Alkol, uykunun ikinci yarısında çekilme etkisi ile uykuda sık bölünmelere, REM uyku miktarında artışa, yoğun rüya ve kâbuslara neden olmaktadır. Alkol kullanımı, uyku ile ilişkili hareket bozuklukları ve parasomnilerin görülme sıklığını arttıran risk etmenlerinden biridir. Alkol kesilmesinden sonra da, başta REM uykusunda bozulma olmak üzere uyku yapısındaki bozuklukların devam ettiği gözlenmiştir. Ayrıca, düşük doz alkolün kısa dönemde kullanımında dahi uykudaki solunumsal parametreleri bozduğu, apnelerin sayı ve süresini arttırdığı bilinmektedir. Bu bakımdan alkol, tıkayıcı tip uyku apnesini kötüleştiren risk etmenlerinin başında gelmektedir. Bu panelde; alkol kullanım bozukluğunun uyku üzerine etkileri ve bu etkilerin bütüncül bir biçimde değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Kaynaklar: Evren C. Bağımlılık ve uyku: In Akıncı E, Orhan FÖ, Demet MM (editors). Uyku Bozuklukları Tanı ve Tedavi Kitabı. Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları, 2016, 191-207. Thakkar MM, Sharma R, Sahota P. Alcohol disrupts sleep homeostasis. Alcohol 2015; 49:299-310. Yetkin S, Aydın H. Psikiyatrik hastalıklar ve uyku bozuklukları: In Kaynak H, Ardıç S (editörler). Uyku Fiyolojisi ve Hastalıkları. İstanbul: Türk Uyku Tıbbı Derneği Yayını, Nobel Matbaacılık, 2011, 383-392.

Konuşma Şekli: Kurs 5 / 24 Kasım 2017, Cuma / 08:00-09:00 / Nehir Salonu

ALKOL KULLANIM BOZUKLUĞU VE UYKU NE YAPMALI? Serhat TUNÇ DSM-5’te neler değiştiğine bakarsak DSM-IV’te “Madde ile ilişkili bozukluklar” kümesi DSM-5’te “Madde ile ilişkili ve bağımlılık bozuklukları” başlığı altında birleştirilmiştir. “Madde kötüye kullanımı ve madde bağımlılığı” tanıları kaldırılarak “Madde kullanım bozuklukları” başlığı altında toplanmıştır.

119

Madde kötüye kullanımındaki “yasal sorunlar yaşama” ölçütü çıkarılmış, “aşerme ya da madde kullanımına yönelik güçlü bir istek ya da dürtü” ölçütü geliştirilmiştir (1). Alkol kullanım bozuklukları (AKB) ve uyku ilişkisinin tarihçesine baktığımızda alkolün gece uykusu üzerine etkisini araştırmış bilinen ilk çalışma 1883 de Mönninghof ve Piesbergen’ in alkol ve ekzersize yanıt olarak uyku derinliğini araştırdıkları gözlemsel çalışmadır. 1961 de ise Nathaniel Kleitman hipnotikler ve alkolün REM dönemini baskıladığını önermiştir. İki yıl sonra alkolün REM dönemini baskılaması polisomnografi (PSG) ile de objektif olarak gösterilmiştir (2). Insomnia oranı normal toplumda %15-30 iken alkol kullananlarda %35-70’ dir. Bu oran %90’ a kadar çıkabilmektedir (3). Uykuya dalma güçlüğü, sık uyanmalar, gündüz uykululuk hali, anormal uyku kalitesi, hipersomni en sık şikayetlerdir. Bu şikayetler AKB da çözülmesi en dirençli problemlerden biridir. Ve insomnia AKB da içmeyi bıraktıktan sonraki en sık şikayettir (4). Sağlıklı insanlarda alkolün uyku latensini (UL) azalttığı bilinmesine rağmen kronik kullanımının ise uyku latensini arttırdığı gösterilmiştir. Çalışmalarda da UL’ nin içme dönemleri, akut çekilme (1-2 haftalık yoksunluk) ve postakut çekilme (2-8 haftalık) dönemlerinde uzadığı, yoksunluğun 2. ayında halen uzayabileceğini ve normalleşmenin ancak yoksunluğun 5 ve 9. aylarında olacağı bildirilmiştir. Toplam uyku zamanı (TUZ) ise içme dönemleri, akut çekilme (1-2 haftalık yoksunluk) ve postakut çekilme (2-8 haftalık) dönemlerde azalmıştır. Ancak sürdürülen yoksunlukdan sonra TUZ’un iyileşebileceği ve 1-2 yıl sonra tamamen düzelebileceği bildirilmiştir (4). AKB da YDU süresinde (evre 3 ve evre 4 veya yeni sınıflamada evre N3) veya YDU aktivitesinde (yavaş dalga frekansı aralığındaki EEG spektral gücünde) ki eksiklikler işaret edilmiştir. Tam iyileşmenin ise ancak 1-4 yıllık yoksunluktan sonra olduğu bildirilmiştir. YDU uyku devamlılığı, öğrenme, hafıza ve diğer kognitif performanslarda çok önemlidir. Kronik alkol kullanımı sonrası YDU da görülen bu eksikliklerin akut alkol kullanımı ile geçici de olsa geriye döndürülmesi relaps için potansiyel bir faktör olarak tanımlanmıştır (4). AKB da alkol uyku latensini (UL) arttırırken, REM yüzdesini ve toplam uyku zamanını ise azaltmıştır (3). Sonuç olarak uyku bozuklukları AKB’nın hem en önemli şikayeti hem de çözülmesi en dirençli problemlerinden biridir. Daha da dikkat çekici olarak relaps için en önemli faktörlerden biri olarak kabul edilmektedir. Referanslar: 1. 2. 3. 4.

120

Güleç, G., Köşger, F., Eşsizoğlu, A. DSM-5’te Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2015; 7:448-460. Ebrahim IO, Shapiro CM, Williams AJ, Fenwick PB. Alcohol and sleep I: effects on normal sleep. Alcohol Clin Exp Res. 2013; 37:539-549. Conroy DA, Arnedt JT. Sleep and substance use disorders: an update. Curr Psychiatry Rep. 2014; 16:487. Angarita GA, Emadi N, Hodges S, Morgan PT. Sleep abnormalities associated with alcohol, cannabis, cocaine, and opiate use: a comprehensive review. Addict Sci Clin Pract. 2016; 11:9.

Konuşma Şekli: Kurs 6 / 24 Kasım 2017, Cuma / 08:00-09:00 / Atlas Salonu

BAĞIMLI HASTA GRUBU İLE YAPILAN SANATLA TERAPİ ÇALIŞMALARI Buket Canan DİNÇELLİ Kuramsal yaklaşım ne olursa olsun terapi süreci iki kişi arasında bir hizmet talebini ve talebin karşılanma vaadini içeren bir sözleşmedir. Terapist ve danışanın/hastanın birbirlerine karşı söz ve yükümlülüklerinin olduğu gerçeği yadsınamaz. Danışanın/hastanın terapistine ısınması, güvenmesi önemlidir. Aksi halde herhangi birine kendini açmak, özel yaşam ve yaşantılarını paylaşmak pek de kolay değildir. Terapistin hasta/danışan ile kurduğu ve geliştirdiği ilişkiyi kapsayan bir çerçeveye ihtiyaç vardır. İlişkinin nasıl başladığı, nasıl ve hangi koşullarla çalışılacağı, danışanın/hastanın ve terapistin uymakla yükümlü olduğu kuralların konuşulması ve uygulanması, danışanı/hastayı çalışma hakkında açık ve net bir biçimde bilgilendirme çerçeveyi oluşturmaktadır. Çerçeve; gerek danışanı/hastayı gerekse terapisti bu tür yanılgılardan ve sonuçlarından koruyan bir süreçtir. Çerçeve durağan/statik bir yapı değil, devingen/dinamik bir süreçtir. Danışanla ilişkinin ilk kurulduğu an başlayarak terapi sonlanıncaya kadar sürekli bir dinamizm içinde sürer. Sanatla terapide bazen ilk seanstan itibaren sanatla çalışma olanağı olabilir. Bazen de böyle bir zamanın gelmesini bekleriz. Problemini açık bir biçimde anlatabilen kimselerde sanatla çalışmaya davet; bu durumu biraz açıklamak ve sanat terapilerinin işlevini, duyulan ihtiyacı tanımlamak ve sonunda karşılıklı bir kabul ve karar ile olacaktır (1). Madde kullanımında duygulanımlarını ayrıştıramama, sözle ifade edememe ve yeniden bedenselleştirme bulunur. Duygulanımları belirsiz ve ayrımlaşmamıştır. Duygularını sözle ifade edemedikleri için, bu duyguları uyarı olarak kullanamazlar. Wurmser, bağımlıların simgeleştirme yetilerinin azaldığından söz eder. Duygularını söze dökemedikleri için çoğu duygulanım bedensel yakınmalar şeklinde ifade edilir. Kendini sözle ifadede zorlanan, sözlü dili yeterince kullanamayan kimseler için ilk seanstan itibaren sanatla çalışmak mümkündür (2). Danışanla/hastayla karşılaştığımız ya da buluşmaların gerçekleşeceği ortam çeşitli malzemelerin de bulunduğu ve kolayca ulaşılabilir olduğu bir düzen içermelidir. Karmakarışık bir atölye aşırı bir uyarıcılık yaratabileceği için uygun değildir. Her şeyin dolaplarda gizli olduğu dümdüz bir oda da uygun olmayabilir. Masada el altında bulunabilecek birkaç kurşun kalem ve boya kalemi, basit bir iki ritm aleti, belki bir kenarda duran kartpostallar, bir sepetin içinde çeşitli kumaş parçaları, renkli yün yumakları birkaç basit oyuncak gibi materyaller işe yarayabilir. Malzemelerin, hastanın/danışanın kendiliğinden de yönelebileceği uzaklıkta olmaları güven vericidir (1). Winnicott’a göre psikoterapi iki oyun alanının, hastanın ve terapistin oyun alanlarının örtüştüğü yerde gerçekleşir. Eğer terapist oyun oynayamıyorsa bu işe uygun değil demektir. Eğer hasta oynayamıyorsa, o zaman hastayı oyun oynayabilecek hale getirebilecek bir şey yapılması gerekir; psikoterapi ancak ondan sonra başlayabilir. Oyun oynamanın bu kadar temel bir önem taşımasının nedeni, hastanın ancak oynarken yaratıcılaşmasıdır. Bir çocuk ya da yetişkin ancak oynarken ve sadece oynarken yaratıcı olabilir ve bütün kişiliğini kullanabilir; birey de kendini ancak yaratıcı olduğunda keşfedebilecektir. Kişinin hayatın yaşamaya değer olduğunu hissetmesini sağlayan her şeyden önce yaratıcı kavrayıştır (3).

121

Kaynaklar: 1. 2. 3.

Eracar N. Sözden Öte Sanatla Terapi ve Yaratıcılık. 1. Baskı, İstanbul: 3P Yayıncılık, 2013, 15-25. Tamar Gürol, D. Bağımlılık. Köşkdere A.A. (editör). Psikanalitik psikoterapiler: temel kavramlar, kuramlar ve yöntemler. Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları. 2011, 328-333. Winnicott D.W. Oyun ve Gerçeklik. Birkan T (Çeviri) 2. Baskı, İstanbul: Metis Yayınları, 2007, 75.

Konuşma Şekli: Kurs 7 / 24 Kasım 2017, Cuma / 20:30-22:00 / Mete Salonu

PSİKODRAMA GRUP ÇALIŞMASI: BİR BAĞIMLININ YAKINI OLMAK Osman ÖZDEL Özet: ‘Bir bağımlı yakını olmak’ başlıklı çalışma psikodrama grup çalışması şeklinde 2 gün üçer saat olarak planlanmıştır. Çalışma psikodrama teknikleri kullanılarak grup çalışması şeklinde ve kapalı grup olarak yürütülecektir. Çalışmada devamlılık esastır. Çalışma grup psikoterapilerinin genel ilkeleri çerçevesinde sürecektir. Çalışmanın amacı; bağımlı yakınlarının yaşadığı zorlukları ve başetme yöntemlerini ortaya koymak, uygun başetme yöntemlerinin farkındalığını sağlamak, bunun hastaya katkısını oluşturmak ve sonuçta hasta ve yakınlarını bir bütün olarak ele alabilme becerilerini kazandırmak olarak belirlenmiştir.

Konuşma Şekli: Kurs 8 / 24 Kasım 2017, Cuma / 20:30-22:00 / Furkan Salonu

MOTİVASYONEL GÖRÜŞMELER Ebru ALDEMİR Özet: Motivasyonel görüşme tekniği alkol ve madde kullanım bozukluğu tedavi birimlerinde yaygın olarak kullanılan bir psikososyal yaklaşım türüdür. Danışan odaklı bu görüşmelerde davranış değişimi için bireyin otonomisi desteklenir, içsel motivasyonu keşfedilerek kuvvetlendirilir. Değişim konusunda ambivalan olan kişilerde bu ambivalansın çözülmesi ve bireyin değişime yönlenmesine yardım edilir (1, 2). Motivasyonel görüşmelerin temel unsurları şunlardır (3): a) Empatiyi ifade etmek b) Çelişkileri ortaya çıkarmak c) Tartışmadan kaçınmak d) Dirençle baş etmek e) Öz-yeterliliği desteklemek. Başarılı bir motivasyonel görüşme için terapistin dört etkileşim becerisini etkin biçimde kullanması gerekir: Açık uçlu sorular sorma, yansıtıcı dinleme, onaylama ve özetleme.

122

Bu kursta, madde kullanım bozukluklarında kanıta dayalı bir tedavi yöntemi olan motivasyonel görüşmelerin temel ilkeleri anlatılarak; ambivalansı çözme, dirençle yuvarlanma, değişim konuşması ortaya çıkarma tekniklerinden bahsedilecek, bir olgu üzerinden motivasyonel görüşme uygulama tekniği gösterilecektir. Kaynaklar: 1. 2. 3.

Miller WR, Moyers TB. Eight Stages in Learning Motivational Interviewing. Journal of Teaching in the Addictions 2006;5: 3-17 Miller WR & Rollnick S (2002) Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). New York, NY: Guilford Press. Hall K, Gibbie T, Lubman DI. Motivational interviewing techniques: Facilitating behaviour change in the general practice setting. Aust Fam Physician, 2012; 41(9): 660-667.

Konuşma Şekli: Kurs 11 / 24 Kasım 2017, Cuma / 20:30-22:00 / Nehir Salonu

KISA MÜDAHALE Yıldız AKVARDAR Özet : Alkolle ilişkili sorunların gelişimini birçok faktör etkilemektedir. İçme sınırlarının ve aşırı alkol tüketimiyle ilişkili risklerin bilinmemesi en önemli faktörlerdir. Alkol içmek, alkolle ilişkili sorunlara yol açtığında, var olan sorunları artırdığında ya da diğer sağlık problemlerinin iyileştirilmesini etkilediğinde "çok içmek" ya da "riskli alkol kullanımı" olarak değerlendirilir. Günde 4 standart içkiden fazla ve/veya haftada 14 standart içkiden fazla içen erkekler, günde 3 standart içkiden fazla ve/veya haftada 7 standart içkiden fazla içen kadınların ve 65 yaş üstü erkeklerin alkolle ilişkili sorun yaşama riski artmıştır, çok içiyor ya da riskli alkol kullanıyorlardır. “Kısa müdahale” hastanın davranışını değiştirmeye ve hastanın tedavi uyumunu artırmaya odaklanan, süresi sınırlı, hasta merkezli danışmanlık yöntemidir. Kısa müdahalenin temel esasları İngilizcede FRAMES sözcüğüyle kısaltılmıştır: Geribildirim (Feedback); kişiye riskleri, rahatsızlığı ve durumuyla ilgili geribildirim verilir. Sorumluluk (Responsibility) Kişisel değişim için sorumluluk bireye verilir. Değişim önerilir (Advice). Tedavi stratejileri menüsü (Menu) ya da alternatif tedaviler ya da kendi kendine yardım stratejileri kişiye sunulur. Empatik (Empathic) yaklaşım gösterilir. Yeterlilik (Self-efficacy); kişinin başarı için iyimserliği ve umudu güçlendirilir.

123

Kısa müdahale dört basamaktan oluşmaktadır (4A): 1. Alkol kullanımını sormak (Ask), 2. Alkol kullanım bozukluklarını değerlendirmek (Assess), 3. Uygun davranışı önermek ve yardımcı olmak (Advice), 4. Hastanın gelişimini izlemek ve desteği sürdürmek (Arrange follow-up). Kısa müdahaleler kişilerin alkol tüketim miktarlarını azaltmalarında etkilidir. Kaynaklar: 1. Akvardar Y, Uçku R. Alkol kullanım bozuklukları nasıl önlenir? Alkol kullanım bozuklukları tanı ve tedavisinde kısa müdahale. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2010;11: 51-59. 2. Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, Pienaar E, Campbell F, Schlesinger C, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD004148. http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD004148/pdf_fs.html 3. Madras BK, Compton WM, Avula D, Stegbauer T, Stein JB, Clark HW. Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: comparison at intake and 6 months later. Drug and Alcohol Depend 2009; 99: 280-295.

Konuşma Şekli: Kurs 12 / 24 Kasım 2017, Cuma / 20:30-22:00 / Nehir Salonu

BAĞIMLILIKTA FARKINDALIK (MİNDFULNESS) TERAPİSİ Gülsüm Melike ŞİMŞEK, Zehra OLCAY TUNA Özet: Farkındalık (Mindfulness) temelli uygulamalar, uzun yıllar önce Doğu felsefelerinden doğmuş, son yıllarda ise çeşitli psikiyatrik problemlerin tedavisinde etkinliği ispatlanarak terapötik uygulamalarda yer bulmaya başlamıştır (1). Farkındalık kavramı temel olarak ana odaklanmayı ve duyguları yargısız biçimde kabullenmeyi içerir (2). Kişinin dikkatine odaklanarak anda kalmasını sağlar. Anda kalmak zihnin geçmişe veya geleceğe odaklanıp çeşitli duyguların yoğun biçimde kişinin zihnini meşgul etmesini önler. Araştırmalar bağımlılıkta farkındalık temelli uygulamaların başlıca etkinliğinin kişinin anda kalmasını sağlayarak alkol-madde aş erme yoğunluğunu azaltması üzerine olduğunu göstermektedir (3). Bağımlılık tedavisinde farkındalık temelli uygulamalar ilk kez 1980’lerde Amerikalı Psikolog Alan Marlatt tarafından kullanılmaya başlanmıştır. Marlatt, farkındalık uygulamalarının atası olan Vipassana meditasyonu ile bağımlılık şiddeti yüksek olan alkol-madde kullanıcılarının bağımlılık tedavisindeki etkisini araştırmıştır. 8 haftalık bir program ile Marlatt bağımlı bireylerle Vipassana meditasyonu uygulamaları yapmıştır. Marlatt’ın çalışması 8 haftalık meditasyon süreci sonunda katılımcıların alkol-madde kullanımlarının azaldığını, kişilerin bağımlılığı tetikleyen uyaranlara karşı farkındalık geliştirdiğini ve davranışlarının daha az reaktif olduğunu göstermektedir (4). Farkındalık temelli yaklaşımlar bağımlılık alanında etkinliği kanıtlanmış pek çok terapötik yaklaşımdan farklı bir mekanizmaya sahiptir. Kişinin yaşadığı yoğun alkol-madde isteğinin bilişsel zinciri üzerinde çalışmak yerine alkol-

124

madde isteğini ortadan kaldırmaya odaklanır. Bunu yaparken ana odaklanmaya öncelik vererek dikkat regülasyonu sağlar ve o an yaşanan güçlü alkol-madde isteğine odaklanmak yerine kişinin zihninde olup bitenlere odaklanarak bunları kabullenmesi üzerinde çalışır. Farkındalık temelli uygulamalar kişinin düşünce biçimini “otomatik pilot”tan “farkında bir gözlemci”ye dönüştürmesinde işe yarar. Bağımlı bireylerle ilgili yapılan araştırmalar bu kişilerin stresi tolere etme konusunda yetersiz olduğunu göstermektedir (5). Bağımlılarla yapılan farkındalık temelli uygulamalar kişilerin stres tolerasyonunu artırmakta, yaşanan olumsuz ve huzursuzluk verici duyguları kabullenme üzerine çalışmaktadır. Bağımlılıkta Farkındalık (Mindfulness) Terapisi kursunda Farkındalık (Mindfulness) temelli uygulama pratikleri anlatılacak, ana odaklanmayı ve duyguları fark etmeyi sağlayan farkında nefes çalışması, beden tarama ve oturma meditasyonu gibi örnek uygulamalar yapılacaktır. Farkındalık temelli uygulamaları bağımlılık tedavisinde kullanan uzmanlar tarafından bu uygulamaların bağımlılık tedavisindeki yeri ve önemi ile ilgili deneyimler paylaşılacaktır. Kaynaklar : 1.

2. 3.

4.

5.

Biegel GM, Brown KW, Shapiro SL, Schubert CM. Mindfulness-based stress reduction for the treatment of adolescent psychiatric outpatients: A randomized clinical trial. J Consulting and clinical psychology 2009; 77:5, 855. Kabat‐Zinn J. Mindfulness‐based interventions in context: past, present, and future. J Clinical psychology: Science and practice 2003; 10:2, 144-156. Brewer JA, Sinha R, Chen JA, Michalsen RN, Babuscio TA, Nich C, Carroll KM. Mindfulness training and stress reactivity in substance abuse: results from a randomized, controlled stage I pilot study. Substance Abuse 2009; 30:4, 306-317. Marlatt GA, Witkiewitz K, Dillworth TM, Bowen SW, Parks GA, Macpherson, LM, Crutcher R. Vipassana meditation as a treatment for alcohol and drug use disorders. Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition 2004; 261-287. Howell AN, Leyro TM, Hogan J Buckner JD, Zvolensky MJ. Anxiety sensitivity, distress tolerance, and discomfort intolerance in relation to coping and conformity motives for alcohol use and alcohol use problems among young adult drinkers. J Addictive Behaviors 2010; 35:12, 1144-1147.

125

TEMEL BAĞIMLILIK EĞİTİMİ OTURUMLARI SUNUM ÖZETLERİ

126

Konuşma Şekli: Temel Bağımlılık Eğitimi Oturumları-1 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 11:00 – 12:30 / Nil Salonu

BAĞIMLILIĞA YOL AÇAN BIYOLOJIK FAKTÖRLER Müge BOZKURT Madde kullanım bozukluğu yatkınlığı olan kişilerde tekrarlayan madde kullanımı ile nöroplastik değişiklikler sonucu oluşan bir tablodur. Bağımlılığın başlaması ve sürmesinde ödül, davranışsal inhibisyon, stres yanıtı, karar verme ile ilgili devreler rol oynamakta bir yandan da birbirleriyle etkileşim halinde bulunmaktadır. Bağımlılıkla ilgili ana nörotransmitterin dopamin olduğu düşünülse de son yıllardaki çalışmalar serotonin, glutamat ve GABA gibi nörotransmiterlerin ve BDNF gibi nöropeptidlerin de bu süreçte rol oynadığını ortaya koymuştur. Bu nöral devrelerin işleyişinde meydana gelebilecek bir değişiklik bağımlılığa yatkınlık oluşturabilir. Bağımlılıkta genetik bir yatkınlık olduğu da aşikardır. Genetik çalışmalar alkol, esrar, tütün, uyarıcı ve hatta kafein ve kompulsif internet kullanımı için genetik risk faktörlerinin olduğunu göstermiştir. Bağımlılıkta rol alan genler beyin gelişimi, nörotransmitter sistemleri, madde metabolizması, nöral devreler, hücresel fizyoloji, davranış paternleri, çevresel uyarana cevabı ve kişilik özellikleri üzerinde etkili olan genlerdir. Ancak bu genetik etkinin madde kullanım bozukluğunun toplam varyansının ne kadarını etkilediği tartışılmakta ve gen çevre etkileşimi üzerinde durulmaktadır. Genetik faktörlerle ve gen çevre etkileşimi ile ilişkili diğer önemli konu epigenetiktir. DNA diziliminde farklılık olmadan DNA ekspresyonunda meydana gelen değişiklikleri tarifleyen epigenetiğin kullanım bozukluğuna olan yatkınlığı ve madde kullanım bozukluğunun gelişimini etkilediği bildirilmektedir. İnsan beynin yaşla birlikte gelişim ve değişim biçimi de aslında bağımlılık için bir risk oluşturmaktadır. Ergenlik dönemi madde ile tanışma ve bağımlılık gelişimi için insan hayatındaki en riskli dönemdir. Bu dönemde limbik sitemle ilişkili olan ödül devresi ya da emosyonel ağlar tam olarak gelişmiş iken, mantıklı düşünerek karar verme yetisini sağlayan prefrontal korteks henüz tam olarak gelişmemiştir. Ergenlik döneminde emosyonel devrelerin baskın olması ve karar verme ya da davranış inhibisyonu sistemlerinin henüz tam olarak gelişmemiş olması riskli davranış ve dolayısıyla madde kullanımı için risk oluşturur. Dürtüsellik bağımlılıkla ilişkili olduğu bilinen mizaç özelliklerinden biridir ve yüksek yenilik arayışı ile ilişkilidir. Kişilik özelliği olarak risk faktörü olmasının yanında dürtüselliğin ön planda olduğu dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ya da bipolar bozukluk gibi hastalıklarda da artmış bağımlılık riski bulunmaktadır. Bağımlılıkla ilgili önleme çalışmalarının yürütülmesi ve tedavilerin amaca yönelik olarak yapılabilmesi için bağımlılığa yatkınlık yaratan risk faktörleri üzerinde pek çok çalışma yürütülmektedir. Bu risk faktörlerinin tanılanması belki de daha madde ile karşılaşmadan riskli bireyleri korumayı sağlayabilecektir.

127

Konuşma Şekli: Temel Bağımlılık Eğitimi Oturumları-1 / 23 Kasım 2017, Perşembe / 11:00 – 12:30 / Nil Salonu

BAĞIMLILIĞA YOL AÇAN PSİKOSOSYAL FAKTÖRLER Arzu ÇİFTÇİ Bu gün biliniyor ki özellikle ergenlerde madde kullanım bozukluğu başladıktan sonra tedavisi birçok faktöre bağlı olarak güçlükle yürütülmektedir. Bu nedenle önleme faaliyetleri toplum sağlığı açısından çok ön plana çıkmıştır. Önleme faaliyetlerini planlamak ve uygulamak için risk etmenlerini belirlemek ve risk altındaki ergenleri tespit edip erken müdahale etmek çok önemlidir. Tespit edilen bazı risk faktörleri nedeniyle bazı çocuk ve ergenler madde kullanımına karşı diğerlerinden daha savunmasızdırlar(1).Bireysel özelliklerin yanı sıra sosyal bir varlık olarak bir aileye doğan çocuk öncelikli olarak ebeveynlerinin çocuk yetiştirme tutumlarından, sonrasında ise daha geniş sosyal çevresi ile kurduğu ilişki sonrasında madde kullanımı gibi risklere daha açık ya da daha dirençli hale gelen tutumlar ve davranışlar geliştirirler. Riskler, çocuklarının hayatlarının farklı evrelerinde olumsuz etkilenmesine neden olabilir. İstismara uğramak veya farklı travmalara maruz kalmak gibi stresli erken yaşam tecrübeleri, fiziksel ve veya cinsel istismar öyküsü madde kullanım bozukluğu görülme olasılığını yaşam boyu arttırabilirken (4,5) bazı risk faktörleri, gelişimdeki belirli aşamalarda diğerlerinden daha güçlü olabilir, örneğin, gençler arasındaki akran baskısı; suç işleyen ya da madde kullanan arkadaş sahibi olma gibi. Bir çocuğun maruz kaldığı riskler arttıkça, çocuğun uyuşturucuya madde kullanma olasılığı da o kadar yüksek olur. Önlemenin önemli bir amacı, risk faktörleri ve koruyucu faktörler arasında dengeyi değiştirmektir; böylece koruyucu faktörler risk faktörlerinden daha ağır basabilmektedir(1,2,4). Çocuk ve ergenlerde gelişimin her aşamasında önleme müdahalesi ile o dönemde görülen risklerle mücadele etmek mümkündür. Örneğin Agresif davranış gibi erken çocukluk dönemi davranışları, çocuklara uygun, olumlu davranışlar geliştirmeye odaklanan aile, okul ve toplum müdahaleleri ile değiştirilebilir veya önlenebilir. tıpkı güçlü bir ebeveyn-çocuk bağ gibi bazı koruyucu faktörler, erken ergenlik döneminde riskleri azaltmak için daha büyük bir etkiye sahip olabilir(3). Kaynaklar: 1.

2. 3.

4. 5.

128

Shane, P.; Diamond, G.S.; Mensinger, J.L.; Shera, D.; and Wintersteen, M.B. Impact of victimization on substance abuse treatment outcomes for adolescents in outpatient and residential substance abuse treatment. The American Journal on Addictions 2010;15: 1:34–42 Nash, S.G.; McQueen,A A.; and Bray, J.H. Pathways to adolescent alcohol use: Family environment, peer influence, and parental expectations. Journal of Adolescent Health 2005;37(1):19–28, Maslowsky, Schulenberg, And Zucker Influence of Conduct Problems and Depressive Symptomatology on Adolescent Substance Use: Developmentally Proximal Versus Distal Effects Developmental Psychology American Psychological Association 2014; 50:4: 1179–1189 PisarskaA, Eisman A, Ostaszewski K, and . ZimmermanM A Alcohol and cigarette use among Warsaw adolescents: Factors associated with risk and resilience SubstUse Misuse. 2016 Aug 23; 51(10): 1283–1296. Putnam FW Ten-year research update review: child sexual abuse. Journal Substance use &Misuse 2016.

129