PETER HÜRTER

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Diabetes bei Kindern und Jugendlichen Klinik • Therapie • Rehabilitation

Mit drei Beiträgen von Karin Lange

Fünfte, vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage mit 96 zum Teil farbigen Abbildungen und 47 Tabellen

Springer

Inhaltsverzeichnis

Teil I

1 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.6 3 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2

Theoretische und klinische Grundlagen des Typ-I-Diabetes Definition, Klassifikation und Epidemiologie des Typ-I-Diabetes Definition und Klassifikation des Typ-I-Diabetes Epidemiologie des Typ-I-Diabetes Prävalenz Inzidenz

1

3 4 8 8 10

Ätiopathogenese des Typ-I-Diabetes Genetik Erbmodus Erbrisiko HLA-System Umweltfaktoren Virusinfektionen Stilldauer und Ernährungsfaktoren Perinatale Faktoren, Alter und Sozialstatus der Eltern Autoimmunprozesse Humorale Autoimmunität Zelluläre Autoimmunität Hypothesen zur Entstehung des Typ-I-Diabetes Prävention des Typ-I-Diabetes Immunintervention bei Typ-I-Diabetes . . . . Immunintervention bei Prä-Typ-I-Diabetes . . Manifestationsfördernde Faktoren

13 14 14 15 16 20 21 22 23 24 24 27 27 30 31 31 34

Normale und pathologische Anatomie und Physiologie der Inselzellen Normale Anatomie Normale Physiologie Insulin Glukagon

39 40 41 41 48

XVI

Inhaltsverzeichnis

3.2.3 3.3 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3

Somatostatin und andere Inselzellpeptide Pathologische Anatomie Pathologische Physiologie Konsequenzen des Insulinmangels Hyperglykämie und Hyperketonämie Störungen des Wasser-, Elektrolytund Säure-Basen-Haushalts Diabetische Ketoazidose

4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3

Klinik und Verlauf des Typ-I-Diabetes Symptomatologie Differentialdiagnose Polydipsie und Polyurie Hyperglykämie und Glukosurie Hyperketonämie und Azetonurie Verlaufsphasen Wachstum und Reifung Sonderformen Erittle-Diabetes Mauriac-Syndrom Neonataler Diabetes

5

Spätkomplikationen und Prognose des Typ-I-Diabetes Grundsätzliches zur Prognose des Typ-I-Diabetes , bei Kindern und Jugendlichen Vorstellungen zur Ätiopathogenese der diabetischen Spätkomplikationen Diabetische Retinopathie Pathologische Anatomie und Physiologie . Stadieneinteilung Diagnostik und Therapie Diabetische Nephropathie Pathologische Anatomie und Physiologie . Stadieneinteilung Diagnostik und Therapie Diabetische Neuropathie Pathologische Anatomie und Physiologie . Klassifikation Diagnostik und Therapie Veränderungen an Haut und Gelenken .. Prognose des Typ-I-Diabetes Möglichkeiten der Prävention von Spätkomplikationen und Verbesserung der Prognose bei Typ-I-Diabetes

5.1

5.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.6 5.7 5.8

...

49 50 50 51 51 52 55 59 60 61 61 61 62 63 65 66 66 67 68 69

70

..

..

..

..

71 73 73 74 75 76 76 77 79 81 81 82 83 85 87

87

Inhaltsverzeichnis

Teil II

6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.3 6.4 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.6 6.7 6.8 6.9 6.9.1 6.9.2 6.9.3 6.10

Theoretische und klinische Grundlagen der Therapie des Typ-I-Diabetes Insulintherapie Herstellung von Insulinpräparaten Herstellung von Insulinpräparaten tierischer Herkunft Herstellung von Humaninsulin Humaninsulin versus Schweinebzw. Rinderinsulin Standardisierung von Insulinpräparaten . . . . Konzentration von Insulinpräparaten Zusätze zu Insulinzubereitungen/pH-Wert . . Typisierung der Insulinpräparate Normalinsuline Verzögerungsinsuline Kombinationsinsuline Insulinanaloga Mischbarkeit von Insulinpräparaten Aufbewahrung von Insulinpräparaten Tabellarische Zusammenstellung der Insulinpräparate Durchführung der Insulininjektion Injektionsgeräte (Spritzen, Pens, Insulinfertigspritzen) Injektionsareale/Schichten der Haut Technik der Insulininjektion Charakteristika der Insulinwirkung nach Injektion

Ernährung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-I-Diabetes 7.1 Wege und Irrwege der Diabetesdiät 7.2 Ernährungslehre 7.2.1 Art der Nährstoffe 7.2.2 Berechnung der Nährstoffe 7.3 Nahrungsmittellehre 7.3.1 Nahrungsmittel, die vorwiegend Kohlenhydrate enthalten 7.3.2 Nahrungsmittel, die Kohlenhydrate, Fett und Eiweiß enthalten 7.3.3 Nahrungsmittel, die vorwiegend Fett enthalten 7.3.4 Alkoholische Getränke 7.4 Energie- und Nährstoffbedarf von Kindern und Jugendlichen 7.4.1 Richtlinien für die Energiezufuhr 7.4.2 Richtlinien für die Zufuhr von Kohlenhydraten, Fett und Eiweiß

93 95 96 96 97 98 99 99 99 100 100 101 103 103 104 105 105 108 108 111 113 113

7

117 118 119 119 123 125 125 134 140 141 143 143 144

XVII

XVIII Inhaltsverzeichnis

7.5

7.5.1 7.5.2 7.6 7.6.1 7.6.2 7.7 7.7.1

7.7.2 7.7.3 7.8

8 8.1

8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3

Lebensmittelbezogene Ratschläge für die Ernährung von Kindern und Jugendlichen Kriterien der „Optimierten Mischkost" . . . . Verzehrmengen und Auswahl der Lebensmittel bei der „Optimierten Mischkost" Wechselwirkung zwischen Nahrungsaufnahme und Insulinwirkung Postprandiale Stoffwechselsituation beim Stoffwechselgesunden Postprandiale Stoffwechselsituation beim Typ-I-Diabetiker Bedeutung des Kohlenhydratgehalts der Nahrungsmittel für die Insulintherapie . . Methoden der Quantifizierung der Kohlenhydrate und ihres Austausches in Nahrungsmitteln Beispiel einer Kohlenhydrataustauschtabelle . Nahrungsmitteltabellen für exotische Gemüse und Früchte sowie für Fast-Food Bedeutung des hyperglykämisierenden Effekts kohlenhyrathaltiger Nahrungsmittel für die Insulintherapie (glykämischer Index) Methoden der Stoffwechselkontrolle Parameter und Integrationszeiten der Stoffwechselkontrolle zur Beurteilung der Qualität der Stoffwechseleinstellung . . . . Stoffwechselselbstkontrolle Blutglukosebestimmung Uringlukosemessung Ketonkörpernachweis im Urin Häufigkeit der Stoffwechselselbstkontrolle . . Stoffwechselkontrolle Glykohämoglobin (HbA p HbA u ) Fruktosamin Beziehungen zwischen HbA lc , Fruktosamin und mittlerem Blutglukosewert (MBG) . . . .

Teil III Praktische Durchführung der Therapie des Typ-I-Diabetes 9 9.1 9.2 9.3

Geschichte der Diabetestherapie bei Kindern und Jugendlichen Entdeckung des Insulins Anfänge der Insulintherapie Erste Entwicklung einer intensivierten Insulintherapie

146 146 146 148 148 149 149

150 151 159

160 165

166 167 168 172 174 175 176 176 179 180

183

185 186 188 189

Inhaltsverzeichnis

9.4 9.5 9.6. 10 10.1 10.1.1 10.1.2

10.2. 10.2.1 10.2.2 10.2.3 11 11.1 11.2 12 12.1 12.2 12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 12.4 12.4.1 12.4.2 12.4.3 12.5

Durchsetzung der konventionellen Insulintherapie Wege zur Wiederentdeckung der intensivierten Insulintherapie Rückbesinnung und Neubeginn: die endgültige Durchsetzung einer rationalen Insulintherapie Stationäre Behandlung diabetischer Kinder und Jugendlicher Stationäre Behandlung nach Manifestation des Diabetes Initialtherapie ohne Infusionsbehandlung (leichte Dehydratation) Initialtherapie mit Infusionsbehandlung (ausgeprägte Dehydratation, Ketoazidose, Coma diabeticum) Stationäre Behandlung während des weiteren Diabetesverlaufs Zweiterkrankungen Chirurgische Eingriffe Psychiatrische Erkrankungen Ziele der ambulanten Langzeitbehandlung diabetischer Kinder und Jugendlicher Allgemeine Ziele der ambulanten Langzeitbetreuung Metabolische Ziele der Insulintherapie . . . . Praxis der Insulintherapie Wahl der Insulindosis Wahl des Insulinpräparates Wahl der Insulinsubstitutionsmethode . . . . Prinzip der konventionellen Insulintherapie . Prinzip der intensivierten Insulintherapie . . . Phase der Umstellung von konventioneller auf intensivierte Insulintherapie Wege der Insulintherapie von der Teil-zur Vollsubstitution Durchführung der konventionellen Übergangstherapie Die 1- oder 2malige Injektion eines Verzögerungsinsulins Die 2malige Injektion eines Kombinationsinsulins Die 2malige Injektion einer freien Mischung aus Normal- und Verzögerungsinsulin Durchführung der intensivierten Insulintherapie

191 193 194 201 202 202

206 212 214 214 215 217 218 219 225 226 228 229 229 229 231 233 237 237 238 238 240

XIX

XX

Inhaltsverzeichnis

12.5.1 12.5.2 12.5.3 12.6 12.7 13

Prandialinsulinsubstitution Basalinsulinsubstitution Richtwerte für die Durchführung der intensivierten Insulintherapie Didaktische Hilfen für die Umsetzung der intensivierten Insulintherapie im Alltag . . Beispiele für die Umsetzung der intensivierten Insulintherapie im Alltag

240 243 246 247 250

13.2 13.3 13.4 13.5.

Besonderheiten und Nebenwirkungen der Insulintherapie Zirkadianrhythmus der Insulinwirkung und des Insulinbedarfs Dawn-Phänomen versus Somogyi-Phänomen Insulinallergie Insulinresistenz Lipodystrophien

258 260 262 264 265

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9

Hypoglykämie Definition der Hypoglykämie Klassifikation der Hypoglykämie Klinik der Hypoglykämie Physiologie der Glukosegegenregulation . . . . Hypoglykämiewahrnehmung Ursachen der Hypoglykämie Behandlung der Hypoglykämie Hypoglykämieangst Hypoglykämiehäufigkeit

267 268 268 269 271 273 274 275 276 277

15 15.1

Insulintherapie und Ernährung Bedeutung der Ernährung für die Insulintherapie Verteilung der Nahrungsmittel bei konventioneller Übergangstherapie . . . . Verteilung der Nahrungsmittel bei intensivierter Insulintherapie Objektive und subjektive Parameter für die Beurteilung der Qualität und Quantität der Ernährung Ernährung und körperliche Aktivität Ernährung bei Zweiterkrankungen Ernährung unter schwierigen Umständen . . . Spezielle „Diabetikerlebensmittel"

283

13.1

15.2 15.3 15.4

15.5 15.6 15.7 15.8 16 16.1 16.1.1

Stoffwechselselbstkontrolle und metabolische Ergebnisse der Diabetestherapie Handgeschriebene Protokolle der Stoffwechselselbstkontrolle Beispiele für die konventionelle Übergangstherapie

257

284 284 286

287 287 291 292 293 295 296 297

Inhaltsverzeichnis

16.1.2 16.2 16.3 16.3.1 16.3.2

Beispiele für die intensivierte Insulintherapie . Computergesteuerte Speicherung und Auswertung der Stoffwechselselbstkontrolle . Metabolische Ergebnisse der Diabetestherapie bei Kindern und Jugendlichen Ergebnisse aus Diabeteszentren für Kinder und Jugendliche Eigene Ergebnisse

Teil IV Rehabilitation diabetischer Kinder und Jugendlicher 17 17.1 17.1.1 17.1.2 17.1.3 17.1.4 17.2 17.2.1 17.2.2 17.2.3 17.2.4 17.2.5 17.2.6 17.2.7 17.2.8 18 18.1 18.1.1 18.1.2 18.1.3 18.2 18.2.1 18.2.2 19 19.1 19.2 19.3 19.3.1

Medizinische Behandlung und soziale Betreuung Medizinische Behandlung Zur Situation der stationären Behandlung . . . Zur Situation der ambulanten Behandlung . . \ Qualitätsrichtlinien für die ambulante Langzeitbehandlung Vorstellungen in der Diabetesambulanz . . . . Soziale Betreuung Kindergarten Schule Berufsausbildung Führerschein Ferien und Urlaub Sport Diabetikerheime Soziale Hilfen Psychologische Grundlagen altersgemäßer Schulung und Beratung (K. Lange) Entwicklung des Denkens, der Identität und der Krankheitsvorstellungen Kindergarten-und Vorschulkinder Schulkinder Jugendliche Motivation zur Diabetestherapie Das„Health-Belief-Model" Diabetesschulung und Motivation Praxis der Diabetesschulung für Eltern, Kinder und Jugendliche. (K. Lange) Gliederung der Diabetesschulung in der Pädiatrie Initialgespräch Erstschulung nach Diabetesmanifestation . . . Initialschulung für Eltern

299 300 302 303 305

311

313 314 314 316 319 325 329 329 330 332 334 336 337 338 339 345 346 347 351 354 358 358 360 363 364 365 367 368

XXI

XXII

Inhaltsverzeichnis

19.3.2 19.3.3 19.3.4 19.4 19.5 19.6 20

20.1 20.1.1 20.1.2 20.2 20.2.1 20.2.2 20.2.3 20.3 20.3.1 20.3.2 20.4 20.4.1 20.4.2

Schulung für Klein-und Vorschulkinder . . . . Erstschulung für Schulkinder Erstschulung für Jugendliche Folgeschulungen während der Langzeitbetreuung Schulungskurse für Fortgeschrittene Rahmenbedingungen der Schulungen Psychosoziale Situation und psychologische Betreuung diabetischer Kinder, Jugendlicher und ihrer Eltern (K. Lange) . . . Psychosoziale Faktoren in der Ätiologie des Typ-I-Diabetes Gibt es eine „diabetische Persönlichkeit?" . . . Psychosoziale Faktoren und Manifestation . . Psychosoziale Einflüsse auf die Qualität der Stoffwechseleinstellung Akuter psychischer Streß Individuelle Charakteristika von Kindern und Jugendlichen Familiäre Situation Diabetes und die psychosoziale Entwicklung von Kindern und Jugendlichen Belastungen durch den Diabetes Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen Psychologische Hilfen für Kinder, Jugendliche und Eltern Psychosoziale Beratung Psychotherapeutische Behandlung

371 371 373 376 377 380

383 384 384 385 386 387 389 391 395 396 401 405 406 407