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Leitthema Nephrologe 2009 · 4:239–249 DOI 10.1007/s11560-008-0275-3 Online publiziert: 22. April 2009 © Springer Medizin Verlag 2009 Redaktion

U. Heemann, München U. Kunzendorf, Kiel

Hinsichtlich der Lebenserwartung und -qualität ist die Nierentransplantation die optimale Therapie der terminalen Niereninsuffizienz [1]. In den vergangenen 20 Jahren verbesserte sich das Transplantatüberleben aufgrund eines deutlichen Rückgangs der akuten Abstoßungsreaktionen [2]. Das Überleben mit funktionierendem Transplantat jenseits des ersten Jahres veränderte sich jedoch nur unwesentlich; daher ist der Tod mit funktionierendem Transplantat ist zunehmend in den Fokus gerückt. Die Infektion nach Transplantation ist nach dem kardiovaskulären Ereignis die zweithäufigste Todesursache [3]. Die Inzidenz der meisten Infektionen hat sich in den letzten 15 Jahren nur wenig verändert [4]. Unter immunsuppressiver Therapie mit Ciclosporin A und Kortikosteroiden werden Infektionsraten von 52% innerhalb von 6 Monaten berichtet, unter Einsatz von T-Zell-Antikörper-Therapie steigt die Rate auf 71 bzw. 86% bei mehrfacher Gabe [3]. Die Erwei-

L.P. Kihm · V. Schwenger · M. Zeier · C. Sommerer · C. Morath Nierenzentrum Heidelberg

Infektionen nach Nierentransplantation terung der immunsuppressiven Therapie um Mycophenolsäurederivate führt zu einer nochmals erhöhten Infektionsrate [5].

Diagnostik Insbesondere in der Frühphase nach Nierentransplantation ist die Differenzierung zwischen Infektion und akuter Rejektion oftmals diffizil, sowohl die Klinik als auch die klassischen Laborparameter (beispielsweise Leukozytose, Anstieg des Creaktiven Proteins) sind nicht verlässlich. Hinzu kommt, dass eine Rejektion nicht selten durch eine Infektion getriggert werden kann. Unter Hinzunahme erweiterter Labordiagnostik kann eine Infektion jedoch meistens identifiziert werden, so weist ein positives Ergebnis für Procalcitonin auf eine bakterielle oder fungale Infektion hin, da dieser Wert sowohl bei viralen Infektionen als auch bei Abstoßungsreaktionen nicht erhöht ist [6, 7]. Bei Infekten des unteren Respirationstraktes und/oder des Zerebrums muss zum Ausschluss einer opportunistischen Infekti-

on eine frühzeitige Diagnostik mit allen modernen Möglichkeiten (CT, Bronchiallavage, transbronchiale Biopsie) erfolgen. Die CT-Thorax- und konventionelle Thoraxaufnahme eines nierentransplantierten Patienten mit Legionellenpneumonie und Abszedierung, sowie Nachweis von Herpes simplex, Zytomegalievirus und Pneumocystis jeroveci in der Bronchiallavage zeigt . Abb. 1. Einen Algorithmus zum Vorgehen bei transplantierten Patienten mit Fieber ist dargestellt in . Tab. 1. Um eine Infektion nach Transplantation zu erkennen und korrekt zu behandeln, ist es zum einen wichtig, prädisponierende Faktoren zu kennen und eine Risikostratifizierung zu erheben, zum anderen, zu berücksichtigen dass bestimmte Infektionen typischerweise in der Frühphase nach Transplantation auftreten, andere erst nach einer gewissen Zeit (. Tab. 2).

Risikofaktoren für eine Infektion nach Nierentransplantation Infektionen sind die zweithäufigste Todesursache nach Nierentransplantation,

Abb. 1 9 Legionellen/ Pneumocystis jieroveci/Herpes simplex/Zytomegalievirus-Pneumonie mit Abszedierung (a CT-Thorax, b konventionelle Thoraxaufnahme) bei einem nierentransplantierten Patienten Der Nephrologe 3 · 2009  | 

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Leitthema Tab. 1  Notwendiges Diagnostikschema bei transplantierten Patienten mit Fieber Zeitpunkt der Infektion bedenken, um die möglichen Ursachen einzugrenzen (s. Tab. 2) Blutkulturen (Bakterien, ggf. Pilze) pp65-Antigenbestimmung, CMV-DNA Infektparameter (Leukozyten, C-reaktives Protein, Blutsenkung, ggf. Procalcitonin) Urinsediment und Urinbakteriologie Bildgebende Diagnostik: Ultraschall der Transplantatniere, der Eigennieren, der Leber- und Gallenblase, Verlauf der Milzgröße, Röntgenaufnahmen des Thorax und der der Nasennebenhöhlen, ­ ggf. Echokardiographie Augenärztliche Vorstellung

Tab. 2  Häufig zu beobachtende Zeitsequenz von Infektionen nach Nierentransplantation Innerhalb des ersten Monats Pneumonie, Harnwegsinfekte, Katheter-, Wund- und Herpesvirusinfektionen Ab dem ersten Monat Listeria, Pneumocystis, Aspergillus, ­Zytomegalie Jenseits des zweiten Monats Cryptococcus, Epstein-Barr-Virus

Tab. 3  Prädiktoren einer möglichen Infektion des Empfängers nach Nierentransplantation Serumalbumin Nach Nierentransplantation

daher sollte bereits präoperativ eine Risikostratifizierung mit Evaluation prädisponierender Faktoren (. Tab. 3) erfolgen [8-16]. Prädiktoren für das Auftreten von Infektionen beim Nierentransplantierten sind neben Mangelernährung [14] und Diabetes mellitus [15, 16] vor allem begleitende virale Infektionen, allen voran die chronische Hepatitis B oder C des Empfängers, die mit einem vermehrten Auftreten bakterieller Infektionen assoziiert sind [9, 10]. Von größter Wichtigkeit ist die Sanierung bestehender chronischer Infekte im Vorfeld, da diese nach Transplantation unter Immunsuppression oft akut exazerbieren [15].

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sind Lebendimpfstoffe kontraindiziert

Obligat ist eine dezidierte Aufklärung nierentransplantierter Patienten über mögliche Infektionsquellen. Beispielsweise können Nahrungsmittel Träger von Erregern sein, so sind Rohmilch- oder Schimmelkäse Träger von Listerien, die unter Immunsuppression schwerste zerebrale und pulmonale Infektionen auslösen können. Bakterielle Infektionen des Magen-Darm-Traktes können auch durch den Verzehr von Speiseeis, Eiswürfeln oder rohem Fleisch ausgelöst werden. Wegen potenzieller Legionellen-Infektionen sollte der Warmwasserboiler

stets Temperaturen von >60°C haben [20]. Das Bild einer Legionellen-Pneumonie bei einer nierentransplantierten Patientin zeigt . Abb. 3. Auch über das Zusammenleben mit Haustieren sollte aufgeklärt werden, da insbesondere Katzenkot zu schweren Toxoplasmosen führen kann. Beim Umgang mit Topfpflanzen bzw. Pflanzenerde sind Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, da möglicherweise Aspergillus-Infektionen aus Unachtsamkeit resultieren. Neben der anamnestischen Erhebung möglicher Infektionsquellen weist insbesondere der Zeitpunkt des Auftretens einer Infektion auf den zugrundeliegenden Erreger hin. Eine zeitliche Einteilung in unmittelbar nach Transplantation (Woche 1–4) auftretende postoperative Infektionen und in Infektionen, die nach Monat 1 auftreten [21], zeigt . Tab. 2.

Infektionen im ersten Monat nach Transplantation Während der postoperativen Phase stehen typischerweise Infektionen, die mit dem chirurgischen Eingriff assoziiert sind, also Wundinfekte, sowie bakterielle Harnweg­ sinfekte, bakterielle Infektionen der Luftwege nach Beatmung sowie katheterassoziierte Bakteriämien im Vordergrund. Die­ se sind bei rechtzeitiger Diagnostik und entsprechender präoperativer Prophylaxe in der Regel gut beherrschbar. Eine besondere Rolle spielt in dieser Phase der Harnwegsinfekt, der typischerweise im Mittel nach 7 Tagen auftritt, abhängig von den verbliebenen harnableitenden Kathetern und einer prä-/intraoperativen Antibiotikaprophylaxe [11]. Das Keimspektrum entspricht in der Regel den typischen Erregern eines Harnwegsinfektes [5]. Kommt es trotz Entfernung aller harnableitenden Katheter zu rezidivierenden Harnwegsinfekten nach Transplantation, müssen eine Blasenentleerungs-, eine Harnableitungsstörung sowie ein Reflux in das Transplantat ausgeschlossen werden, eventuell muss eine operative Sanierung durch eine Antirefluxplastik oder eine Ureterneu­ einpflanzung angestrebt werden. Im ersten Monat nach Transplantation ist der Harnwegsinfekt für 40–60% aller Septikämien verantwortlich, daher sollte auch die asymptomatische Bakteriurie an-

tibiotisch behandelt werden. Das gilt auch für Erreger mit erweiterter Antibiotikaresistenz, so machen rezidivierende asymptomatische Bakteriurien mit ESBL („extended spectrum β-lactamases“) wiederholt stationäre Behandlungen notwendig. In der Frühphase nach Nierentransplantation dominieren die bakteriellen Infektionen, die meistens auch aufgrund der typischen Klinik und Laborparameter leicht zu diagnostizieren und in der Regel gut zu therapieren sind. Wesentlich schwieriger für den behandelnden Arzt und gefährlicher für den nierentransplantierten Patienten ist der Zeitraum zwischen dem zweiten und sechsten Monat.

Infektionen in Monat 2 bis 6 nach Transplantation Während in der Frühphase nach Nierentransplantation bakterielle Infektionen dominieren, treten in dieser Periode Virusinfektionen und opportunistische Infektionen auf. Hierbei ist zu beachten, dass Virusinfektionen insbesondere mit Viren der Herpesfamilie aufgrund der Immunmodulation einerseits die Manifestation von anderen opportunistischen Infektionen erleichtern, andererseits aber auch das Auftreten akuter Rejektionen bahnen können [9].

Virusinfektionen Zytomegalie-Virus Eine besondere Rolle kommt dem Zytomegalie-Virus (CMV) zu, es ist für mehr als die Hälfte aller febrilen Reaktionen während dieses Zeitraums verantwortlich [9, 21, 24]. Die Durchseuchung der Allgemeinbevölkerung liegt zwischen 50 und 60%. Etwa 40–70% der nierentransplantierten Patienten entwickeln eine CMVInfektion. Diese kann sich primär (Infektionsrate 60%), sekundär (Reinfektionsrate 20–40%) oder als Superinfektion (20– 40%) manifestieren. In den letzten 15 Jahren ist es nicht zuletzt aufgrund der durchgeführten Prophylaxe mit Valganciclovir zu einer Abnahme der Inzidenz von CMV-Infekten gekommen [4]. Die Häufigkeit der CMV-Infektion korreliert hierbei mit der Art und Dauer der Immunsuppression. T-Zell-depletierende Anti-

körper und der Einsatz von Mycophenolsäurederivaten erhöhen die CMV-Infektionsrate [12]. Es muss des Weiteren zwischen der asymptomatisch verlaufenden und häufig als Zufallsbefund diagnostizierten einfachen CMV-Infektion und der meist schwerwiegenden Zytomegalie-Erkrankung unterschieden werden. Letztere geht mit zum Teil schweren Komplikationen einher und manifestiert sich zum Beispiel als CMV-Pneumonitis (interstitiell, beidseitig, basal beginnend und zentripetal progredient), Hepatitis, Pankreatitis, Kolitis mit Ulzerationen und potenzieller Perforation oder als Retinitis. Die Diagnose erfolgt durch den CMV-Antigennachweis (pp65) und den CMV-DNANachweis in Leukozyten mittels PCR [25]. Bei CMV-positivem Organspender sollte unabhängig vom CMV-Status des Empfängers eine Prophylaxe mit Ganciclovir bzw. Valganciclovir erfolgen [24, 26]. Eine Prophylaxe kann zwar nicht immer das Auftreten einer CMV-Infektion verhindern, jedoch in eine spätere Phase nach Nierentransplantation verschieben, in der die immunsuppressive Therapie bereits reduziert ist. Üblicherweise erfolgt die Prophylaxe heute mit Valganciclovir über drei Monate als orale Gabe, die der Nierenfunktion anzupassen ist [26]. Die Prophylaxe reduziert darüber hinaus sowohl die Rate von anderen Herpesvirusinfektionen als auch das Auftreten opportunistischer Infektionen. CMV ist auch durch Bluttransfusionen übertragbar, daher sollte der Blutspender entweder CMV-negativ sein oder das gespendete Blut durch einen Zellfilter leukozytenarm gemacht werden [25].

Epstein-Barr-Virus Eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) nach Nierentransplantation ist häufig schwer zu diagnostizieren, da sie der CMV-Infektion ähnlich ist [27] und im Unterschied zur infektiösen Mononukleose eine Pharyngitis, Splenomegalie und heterophile Antikörper (Paul-Bunnel-Test) in der Regel nicht auftreten. Die Diagnosestellung erfolgt durch die spezifische EBV-Serologie. Eine Persistenz des EBV kann zur EBV-assoziierten lymphoproliferativen Erkrankung (B-Zell-Lymphome) führen [28], häufig gelingt der

Zusammenfassung · Abstract Nachweis von EBV-DNA im Tumorgewebe. Wenn eine antivirale Prophylaxe mittels z. B. Ganciclovir oder Valganciclovir auch keinen protektiven Effekt auf die Bildung EBV-assoziierter Lymphome nach Transplantation hat, so konnte doch gezeigt werden, dass die Gabe von CMVHyperimmunglobulin zum Zeitpunkt der Transplantation das Auftreten eines Posttransplantationslymphoms im ersten Jahr nach Transplantation verhindern kann [37]. Insbesondere bei der Konstellation EBV-positiver Spender und EBV-negativer Empfänger ist ein solches Vorgehen deswegen in Betracht zu ziehen. EBV-Infektionen können als Reinfektionen vorkommen oder durch Blut bzw. Transplantat übertragen werden. Für Bluttransfusionen gelten daher dieselben prophylaktischen Maßnahmen wie bei der CMVInfektion.

Varicella-zoster- und Herpes-simplex-Virus Die Varicella-zoster-Virusinfektion kommt ebenfalls nach Nierentransplantation vor [9, 21]. Unterschieden werden eine lokale Infektion der Haut, die gut mit Aciclovir therapierbar ist und in der Regel ungefährlich bleibt, und eine Infektion mit Befall des Auges oder Gehirns, die wesentlich schwerwiegender verläuft und therapierbar ist. In seltenen Fällen kommt es zu einer systemischen Disseminierung. Gleiches gilt für die Herpes-simplex-Virusinfektion. Die Aciclovirdosis sollte der Nierenfunktion angepasst werden, da bei Niereninsuffizienz, vor allem bei einer GFR 107/ml im Urin oder >104/ml im Plasma sind ein Hinweis auf eine aktive Infektion. Besteht der Verdacht auf eine aktive Infektion, die allerdings typischerweise asymptomatisch verläuft, sollte eine Transplantatbiopsie erfolgen. Die BKVN lässt sich histologisch in drei Stadien (A–C) einteilen, die Abgrenzung zu einer Abstoßung erfolgt durch die immunhistologische Anfärbung für SV 40 (. Abb. 4; [30]). Die Therapie besteht aus einer Reduktion der immunsuppressiven Therapie. Zunächst sollte der Proliferationshemmer abgesetzt, bzw. deutlich reduziert werden. Zusätzlich sollte die Calcineurininhibitor-Dosis reduziert werden, ein Umsetzen von Tacrolimus auf Ciclosporin ist unter Umständen ebenfalls hilfreich. Weitere thera-

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Abb. 3 8 Legionellen-Pneumonie bei einer nierentransplantierten Patientin (konventionelle Thoraxaufnahme)

Abb. 5 8 Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie bei einem nierentransplantierten Patienten

peutische Optionen bestehen in der Umstellung des Proliferationshemmers, z. B. vom Mycophenolsäurederivat auf Leflunomid [31], oder der Gabe des Virustatikums Cidofovir [32]. Aktuell untersuchen Studien, inwieweit Immunsuppressiva der Klasse der mTOR-Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus) die Virusreplikation hemmen können.

Polyoma-JC-Virus Die progressive multifokale Leukenzephalopathie, ausgelöst durch Polyoma-JCVirus, war in der Vergangenheit im Wesentlichen eine Erkrankung von Aids-Patienten. Wenige Fallberichte zeigen nun einen Zusammenhang mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab, der ver-

mehrt zur Behandlung der akuten humoralen Rejektion nach sowie zur Desensibilisierung vor Nierentransplantation eingesetzt wird [38].

Opportunistische Infektionen Zu den opportunistischen Infektionen gehören die Pilzinfektionen mit Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Aspergillus fumigatus, Zygomyceten, Coccidioides immitis und Candida. Bei Candida muss zwischen einer oberflächlichen und einer invasiven, systemischen Infektion unterschieden werden. Am häufigsten wird Candida albicans gefunden. Eintrittspforten für eine systemische Candidiasis sind der Gastrointestinaltrakt sowie parenterale Katheter

Leitthema und Drainagen, seltener die Haut oder der Harntrakt. Lunge, Harnwege, Haut, Herzklappen, Augen, Meningen und Operationswunden können infiziert sein. Die Diagnose erfolgt durch den kulturellen Nachweis von Candida. Serologisch kann ein Anstieg der Antikörpertiter auf eine Disseminierung hinweisen. Zur Therapie wird Fluconazol eingesetzt, bei der invasiven Candidiasis Caspofungin. Pneumocystis jiroveci kommt bei etwa 5–10% aller Nierentransplantierten vor und ist eng mit einer CMV-Infektion vergesellschaftet. In der letzten Zeit mehren sich auch Hinweise darauf, dass die (v. a. späte) Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie nach Transplantation mit dem Einsatz neuer Immunsuppressiva, wie z. B. Rituximab assoziiert ist. Eine Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie bei einem nierentransplantierten Patienten zeigt . Abb. 5. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis des Erregers im Sputum oder besser in der bronchoalveolären Lavage und parallel durch DNA-Nachweis. Eine niedrig dosierte Cotrim®-Prophylaxe verhindert fast vollständig das Auftreten dieser Infektion. Die Therapie der manifesten Pneumocystis-jiroveci-Infektion besteht in der hochdosierten Gabe von Cotrimoxazol. Cryptococcus wird über die Atemwege aufgenommen. Auch hier kann zunächst ein isoliertes noduläres Infiltrat überwiegen, bevor es zur Disseminierung der Erkrankung kommt, die mit prognostisch ungünstigen zerebralen Abszedierungen einhergeht. Die Infektion mit Cryptococcus kann durch Nachweis von Cryptococcus-Antigen im Blut und ZNS bestätigt werden. Therapeutisch ist die Langzeitbehandlung mit Fluconazol erfolgreich. Infektionen mit Aspergillus sind lebensbedrohlich und treten fast immer unter intensivierter Immunsuppression auf. Primär sind Lungen und Nasen­ nebenhöhlen befallen. Am häufigsten findet man Aspergillus fumigatus. Durch die nekrotisierende Bronchopneumonie kommt es zur frühen Invasion in Blutgefäße mit Absiedlung in verschiedene Organe (Niere, Gehirn, Leber, Haut, auch Herzklappen), zu Thrombosen und Gewebsinfarkten. Zur Primärtherapie wird Voriconazol und Caspofungin, auch in Kombination eingesetzt, neuerdings auch Posaconazol.

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Zygomyceten, insbesondere RhizopusArten und gelegentlich auch Mucor, sind Erreger von Zygomykosen, welche mukokutane, rhinozerebrale, pulmonale, urogenitale und disseminierte Infektionen einschließen und bei Transplantierten mit einer durchschnittlichen Mortalität von 50% assoziiert sind. Die Therapie der Zygomykose ist problematisch, da mit der Invasion des Erregers in die Gefäße, dem Ort der Erregervermehrung, die Gefahr einer Thrombosierung und das Infarktrisiko steigt. Die Prognose kann durch frühzeitigen chirurgischen Eingriff zusammen mit der Verabreichung von Amphotericin B verbessert werden [33]. > Die Listeriose ist eine

bakterielle opportunistische Infektion nach Nierentransplantation

Die Kokkzidiomykose durch Coccidiodes immitis neigt bei immunsupprimierten Patienten zur Disseminierung und nimmt unbehandelt einen letalen Verlauf. Sie imponiert mit granulomatösen Herden in der Lunge, Abszessbildung im gesamten Körper und ZNS-Manifestation. Daher ist bei Risikopatienten eine antimykotische Therapie prophylaktisch indiziert. Zur Therapie stehen Amphotericin B, Itraconazol, Fluconazol und Ketokonazol zur Verfügung [34]. Als parasitäre Erkrankung nach Nierentransplantation steht die Toxoplasmose durch Toxoplasma gondii im Vordergrund [35]. Die Infektion erfolgt durch orale Aufnahme sporulierter Oozysten aus kontaminiertem Katzenkot oder durch Verzehr von rohem bzw. ungenügend gekochtem infiziertem Fleisch. Bei Immunsupprimierten kann die Infektion zu nekrotischen Läsionen vor allem im ZNS führen. Differenzialdiagnostisch müssen Lymphangiopathien, M. Hodgkin, CMV-Infektion, Enzephalitiden anderer Ursache, bakterielle Hirnabszesse und primäre Lymphome in Betracht gezogen werden. Die Prophylaxebehandlung sieht die Verabreichung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol vor. Die Therapie besteht aus der oralen Gabe von Sulfadiazin oder Clindamycin kombiniert mit Pyrimethamin.

Die Listeriose ist eine bakterielle opportunistische Infektion nach Nierentransplantation. Die Erstinfektion ist fast immer pulmonal. Bei schwerem Verlauf kommt es zur zerebralen Mitbeteiligung mit entsprechend schlechter Prognose. Klinisch imponiert ein trockener Husten mit Fieber. Entscheidend für die Diagnosestellung ist die frühzeitige Durchführung und gegebenenfalls Wiederholung einer Thorax-CT, um entsprechende Läsionen zu erkennen. Die pulmonale Manifestation ist sehr variabel. Meist überwiegt eine doppelseitige, interstitielle Pneumonie, wobei das Röntgenbild der klinischen Entwicklung nachhinkt. Die Eintrittspforte von Listerien ist der Magen-Darm-Trakt. Listerien sind in verschiedenen Nahrungsmitteln enthalten (Kohl, Rettich, Speisepilze, Salat, rohes Fleisch, Weichkäse, Meerestiere etc.). Daher müssen vor dem Verzehr dieser Speisen besondere hygienische Maßnahmen, wie gründliches Waschen, Kochen etc. beachtet werden. Listerien befallen das ZNS, insbesondere den Hirnstamm. Die Infektion äußert sich in Form einer Meningitis, Meningoenzephalitis oder als Zerebritis. Die Diagnostik erfolgt durch den Bakteriennachweis in Blut und/oder Liquor. Medikament der Wahl ist Ampicillin oder Cotrimoxazol.

Prophylaktische Maßnahmen Zur Prophylaxe der Pneumocystis-jiroveciInfektion hat sich die Gabe von Cotrim® forte über 6–12 Monate nach Transplantation durchgesetzt. Begleitend sollte wegen der Gefahr der Besiedelung des Respirations- und Gastrointestinaltrakt durch Candida eine Pilzprophylaxe mit Nystatin durchgeführt werden. Eine CMV-Prophylaxe sollte unabhängig vom Empfängerstatus bei CMV-positivem Spenderorgan auf jeden Fall durchgeführt werden [24]. Eine weitere wichtige Prophylaxemaßnahme sind Impfungen vor und nach Nierentransplantation [36]. Ein vor der Transplantation bestehender Impfschutz bleibt hierbei weitgehend erhalten. A u f g r u nd der Interferenz mit der therapeutischen Immunsuppression wird für viele Impfungen nach Transplantation nur eine reduzierte Immunantwort von verminderter Dauer erzielt.

Eine generelle Impfindikation ist nach Transplantation für Tetanus und Diphtherie gegeben. Ebenso ist die jährliche Auffrischung der Grippeschutzimpfung unter Berücksichtigung der WHO-Empfehlung empfehlenswert. Bei Risikopatienten empfiehlt sich außerdem eine Pneumokokken-Schutzimpfung. Vor Fernreisen sollte unbedingt der ausreichende Impfschutz überprüft und sichergestellt werden. Der Einsatz von Lebendvakzinen, wie etwa bei der Rötel-, Masern-, Mumps-­­, Gelbfieber-, Tuberkulose- und Typhus­ impfung, ist nach Organtransplantation kontraindiziert.

Fazit für die Praxis Infektionen nach Nierentransplantation sind eine häufige Komplikation und nach wie vor die zweithäufigste Todesursache nach Transplantation. Daher ist es für den behandelnden Nephrologen wichtig, bereits im Vorfeld der Transplantation mögliche Infektherde zu erkennen und eine Sanierung einzuleiten, den Patienten über die Konsequenzen und Gefahren einer immunsuppressiven Therapie dezidiert aufzuklären und prophylaktische Maßnahmen, insbesondere Impfungen rechtzeitig durchzuführen. Nach der Nierentransplantation bedarf es neben der ggf. notwendigen viro­ statischen und antibiotischen Prophylaxe v. a. in der Frühphase einer engmaschigen Überwachung des Patienten. Bei klinischem Verdacht auf eine Infektion, Fieber oder unklarem Anstieg der Infektparameter sollte frühzeitig eine intensivierte und breite Diagnostik durchgeführt werden (. Tab. 1). Eine antimikrobielle Therapie sollte unmittelbar nach Kultivierung eingeleitet werden („early goal directed therapy“). Durch eine frühzeitige interdisziplinäre Diagnostik und gezielte Therapiemaßnahmen sind auch potenziell schwerwiegende Infektionen nach Nierentransplantation in der Regel gut beherrschbar.

Korrespondenzadresse Dr. L.P. Kihm Nierenzentrum Heidelberg, INF 162, 69120 Heidelberg [email protected]

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Supportivtherapie in der Onkologie Im letzten Jahrzehnt wurden große Fortschritte in der Behandlung maligner Erkrankungen erzielt. Dadurch hat die Mortalität häufiger Krebsarten deutlich abgenommen. Neue Verfahren führen aber auch zu neuen klinischen Nebenwirkungen und erfordern eine adaptierte Supportivtherapie, die eine optimale Tumortherapie erst möglich machen. Das Leitthemenheft „Supportivtherapie“, Der Onkologe Ausgabe 2/09, gibt einen Überblick über neue Erkenntnisse und aktualisierte Leitlinien. Es beinhaltet Beiträge u. a. zu folgenden Themen: F Neue Substanzen in der antiemetischen Therapie F Tumortherapiebedingte Neuropathie F Kardiotoxizitäten bei Chemo- und Radiotherapie F Zytostatikabedingte Paravasate - ein seltenes Ereignis? Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von EUR 32,-bei: Springer Customer Service Center Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-mail: [email protected]

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