Cannabinoide in der palliativen Versorgung

Schwerpunkt Schmerz DOI 10.1007/s00482-015-0085-2 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights rese...
Author: Miriam Wolf
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Schwerpunkt Schmerz DOI 10.1007/s00482-015-0085-2 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2015

M. Mücke1,2,3 · C. Carter1 · H. Cuhls1 · M. Prüß4 · L. Radbruch1,5 · W. Häuser6,7 1 Klinik für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland 2 Institut für Hausarztmedizin, Medizinische Fakultät, Universität Bonn, Bonn, Deutschland 3 Zentrum für Seltene Erkrankungen (ZSEB), Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland 4 Charité Centrum Innere Medizin mit Gastroenterologie und Nephrologie,

Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland 5 Zentrum für Palliativmedizin, Malteser Krankenhaus Seliger Gerhard Bonn/Rhein-Sieg, Bonn, Deutschland 6 Innere Medizin I, Klinikum Saarbrücken gGmbH, Saarbrücken, Deutschland 7 Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Technische Universität München,

München, Deutschland

Cannabinoide in der palliativen Versorgung Systematische Übersicht und Metaanalyse der Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit

Zusatzmaterial online Dieser Beitrag enthält zusätzlich die Forest Plots für Cannabinoide im Vergleich zu Placebo. Dieses Supplemental finden Sie unter: dx.doi.org/10.1007/s00482-015-0085-2.

Zu den häufigen und belastenden Symptomen von Patienten, die in der Palliativmedizin behandelt werden, gehören Schmerzen, Übelkeit, Appetitmangel, Gewichtsabnahme und Angst. Bei diesen Symptomen gehört die Behandlung mit Cannabinoiden zu den Therapieoptionen. Der Stellenwert dieser Behandlung ist allerdings im Vergleich zu anderen Medikamenten nicht eindeutig geklärt, genaue Kriterien für die Indikation zur Cannabinoidtherapie liegen nicht vor. Im Jahr 1998 wurde Tetrahydrocannabinol (THC) in Deutschland in die Anlage 3 der Betäubungsmittelverordnung aufgenommen und ist seither verordnungs- und verschreibungsfähig. Es kann beispielsweise als Rezepturarzneimittel oder in Form fertiger Zubereitungen (Lösung, Kapseln) verordnet werden, die in der Apotheke zu erhalten M. Mücke und C. Carter teilen sich die Erstautorenschaft.

sind. Derzeit ist in Deutschland die Cannabisextraktmischung Nabiximols (Sativex ®), bestehend aus THC und Cannabidiol (CBD), nur zur Behandlung der mittelschweren bis schweren therapieresistenten Spastik bei multipler Sklerose (MS) zugelassen. In anderen Ländern, wie den USA, ist Cannabis auch für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen aufgrund einer Zytostatikatherapie sowie zur Therapie der Appetitlosigkeit bei human-immunodeficiency-virus(HIV)bedingter Kachexie zugelassen [9]. In Deutschland kann zwar außerhalb der zugelassenen Indikation („off label“) im Rahmen eines individuellen Heilversuchs Cannabisextrakt oder THC als Rezepturarzneimittel verordnet werden, trotzdem führt dies aktuell oft zu Regressansprüchen der gesetzlichen Krankenkassen, begründet mit der fehlenden Evidenz zur Effektivität der Cannabinoidtherapie. In dieser systematischen Übersichtsarbeit sollen die Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Cannabis bei relevanten Symptomen in der Palliativmedizin überprüft werden.

Material und Methoden Die Übersichtsarbeit wurde gemäß dem Preferred-Reporting-Items-

for-Systematic-Reviews-and-MetaAnalyses(PRISMA)-Statement [18] und nach den Empfehlungen der Cochrane Collaboration [12] durchgeführt. Analyseverfahren und Einschlusskriterien wurden im Vorfeld definiert. Eingeschlossen wurden doppelblinde oder offene randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) mit Parallel- oder Crossover-Design, einer Studiendauer von ≥ 2 Wochen und ≥ 10 Patienten pro Studienarm. Mindestens einer der unten aufgeführten primären Endpunkte, die auf Grundlage klinischer Erfahrung definiert wurden [17, 26, 31], musste in den Studien untersucht worden sein. Ausgeschlossen wurden nichtkontrollierte Studien sowie Fallberichte und Studien, die den Fokus nicht auf palliativmedizinische Aspekte legten. Studien, die sich mit neuropathischen Schmerzen bei Patienten mit HIV befassten, wurden ausgeschlossen, da diese Indikation in einer anderen systematischen Übersicht bearbeitet wird.

Teilnehmer Eingeschlossen wurden Studien mit Patienten jeden Alters mit der Diagnose einer fortgeschrittenen oder endgradigen Krankheit (z. B. Tumorerkrankung, Demenz, HIV/„acquired immune Der Schmerz

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Schwerpunkt Tab. 1 Studienendpunkte # 1 2 3 4 5 6 7

Primäre Endpunkte Responder (≥ 30 %ige Schmerzreduktion) Körpergewichtsänderung Appetitveränderung Kalorienzufuhr Intensität der Übelkeit Häufigkeit des Erbrechens Ausstieg aus der Studie aufgrund von Nebenwirkungen (Verträglichkeit der Intervention) Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkung (Sicherheit der Intervention) Sekundäre Endpunkte Schlafstörungen Fatigue Stimmungsstörungen (Depression, Angst) Gesundheitsbedingte Lebensqualität Entwicklung psychiatrischer Erkrankungen und kognitiver Störungen (Somnolenz, Halluzination, Psychose, Schwindel, Abhängigkeit), Verträglichkeit der Intervention

Suchstrategie und Studienauswahl

deficiency syndrome“ (AIDS), Herz-, Lungen- und Lebererkrankungen).

Eine systematische Literaturrecherche wurde von 3 Autoren dieser Übersichtsarbeit (CC, MM, WH) bis April 2015 durchgeführt. Primärstudien wurden nach spezifischen Suchstrategien (s. beispielhaft .  Tab. 2) in den Datenbanken Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, PsycINFO, PubMed und Scopus identifiziert. Weiterhin wurden relevante Arbeiten aus den Bibliographien aller identifizierten randomisierten Studien und Übersichtsbeiträge auf Einschlussmöglichkeit überprüft. Die Datenbank ClinicalTrials.gov sowie die der International Association for Cannabinoid Medicines (IACM) wurden durchsucht, um zusätzliche veröffentlichte oder unveröffentlichte Daten und laufende Studien zu finden. Bei Differenzen in Bezug auf die Studienauswahl wurde soweit erforderlich eine Einigung mithilfe eines vierten Autors (LR) herbeigeführt.

Interventionsformen

Datensammlung und -analyse

Cannabis, pflanzliche oder synthetische Cannabinoide in jeder Applikation und beliebiger Dosis, verglichen mit Placebo oder einer anderen aktiven Medikation

Drei Autoren der Übersichtsarbeit (CC, MM, WH) extrahierten die Daten aus den Volltexten und fügten sie unabhängig in standardisierte Formblätter ein. Extrahiert wurden Patienten- und Studienmerkmale, Beschreibungen der Experimental- und Kontrollgruppen, Kointerventionen, die Beschäftigungsverhältnisse der Autoren und die Studienfinanzierung. Waren in Bezug auf kontinuierliche Daten keine Mittelwerte (MW) und Standardabweichungen (SD) angegeben, wurde der Behandlungseffekt, soweit möglich, anhand von berichteten statistischen Größen abgeschätzt (z. B. tWerte, F-Werte, p-Werte). Waren MW und SD nicht im Fließtext, sondern in Abbildungen angegeben, wurden diese extrahiert [12]. Waren die Daten nicht in einem für die Datenextraktion geeigneten Format verfügbar, wurde auf eine Anfrage bei den Studienautoren zur Klärung des Problems verzichtet.

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# 1 2 3 4 5

Studienendpunkte Studienendpunkte sind in . Tab. 1 und im folgenden Text zusammengefasst: 55Wirksamkeit: Responder (Schmerzreduktion ≥ 30 %), Körpergewicht, Appetit, Kalorienzufuhr, Übelkeit/Erbrechen (primäre Endpunkte); Schlafstörungen, Fatigue, Stimmungsstörungen, gesundheitsbedingte Lebensqualität (sekundäre Endpunkte) am Ende der jeweiligen Medikationsphasen 55Verträglichkeit: Zahl der Patienten, die die Studie wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) abbrachen; Schwindel, psychiatrische Erkrankungen und kognitive Störungen

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55Sicherheit: Zahl schwerwiegender UAW; Todesfälle in der Medikationsphase

Der Schmerz

Das Risiko eines systematischen Fehlers (Bias) wurde für jede Studie von 3 Autoren (CC, MM, WH) unabhängig geprüft. Hierzu wurden 7 von der Cochrane Collaboration empfohlene Bereiche herangezogen: systematischer Selektionsfehler (Randomisierung, Geheimhaltung der Behandlungszuordnung), systematischer Durchführungsfehler, systematischer Erkennungsfehler, systematischer Fehler aufgrund des Verlusts von Teilnehmern, systematischer Berichtsfehler sowie Verzerrungsbias [12]. Die Kriterien wurden mit hohem, niedrigem oder unklarem Risiko klassifiziert. Waren die Autoren unterschiedlicher Meinung, wurde im Gespräch eine Einigung herbeigeführt. Soweit erforderlich wurde dafür auch hier ein vierter Autor einbezogen (LR). Als qualitativ hochwertig wurden Studien definiert, die 6–7 Kriterien mit niedrigem Risiko aufwiesen; Studien von mäßiger Qualität wiesen 3–5, Studien von niedriger Qualität 0–2 der 7 Kriterien auf niedrigem Risikoniveau auf. Für die statistischen Analysen wurde RevMan Analysis (RevMan 5.3) der Cochrane Collaboration angewandt. Die Dateneingabe (WH, CC) wurde von 2 anderen Autoren geprüft (MM, HC). Unstimmigkeiten wurden im Konsens ausgeräumt. Standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD) kontinuierlicher Variablen wurden für jede Intervention anhand von MW und SD berechnet. Bei dichotomen Variablen wurde eine Risikodifferenz (RD) ermittelt. Zur Überprüfung der kombinierten Ergebnisse wurde ein Random-Effects-Modell genutzt (inverses Varianzverfahren), da es konservativer als das Fixed-EffectsModell ist und sowohl die Intra- als auch die Interstudienvarianz einbezieht. Die gepoolten Schätzungen von Ereignisraten kategorialer Daten, z. B. Abbruchraten wegen schwerer unerwünschter Ereignisse, wurden mit einem Random-EffectsModell berechnet. Für alle zusammengefassten Daten wurden 95 %-Konfidenzintervalle (95 %-KI) ermittelt. Heterogenität wurde mit dem I2-Test bestimmt. Eine Heterogenität von kombinierten Daten mit I2 > 50 % wurde als wesentlich betrachtet [12].

Zusammenfassung · Abstract Schmerz  DOI 10.1007/s00482-015-0085-2 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2015 M. Mücke · C. Carter · H. Cuhls · M. Prüß · L. Radbruch · W. Häuser

Cannabinoide in der palliativen Versorgung. Systematische Übersicht und Metaanalyse der Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit Zusammenfassung Hintergrund.  Cannabinoide werden in der Palliativversorgung bei verschiedenen Indikationen eingesetzt, u. a. zur Linderung von Schmerzen oder Übelkeit oder zur Steigerung des Appetits und zur Gewichtsstabilisierung. Der Stellenwert der Cannabinoide bei diesen Indikationen ist bei Palliativpatienten aber nicht ausreichend geklärt. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse der Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit in randomisierten, offenen Studien und randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) wurde bisher nicht durchgeführt. Material und Methoden.  Bis April 2015 wurden die Datenbanken Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, PubMed, Scopus und PsycINFO sowie Clinicaltrials.gov nach RCT zur Fragestellung durchsucht. Eingeschlossen wurden Studien mit einer Dauer von ≥ 2 Wochen und ≥ 10 Patienten pro Studienarm. Mithilfe eines Random-effects-Modells wurden für kategoriale Daten gepoolte Schätzungen von Ergebnisraten, für kontinuierliche Variablen standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD) und für dichotome Variablen Risikodifferenzen (RD) berechnet. Ergebnisse.  Von initial 108 Studien wurden 9 mit insgesamt 1561 Teilnehmern, die an fortgeschrittenen Erkrankungen litten, eingeschlossen. Die Dauer der Studien, die sich mit Tumorerkrankungen befassten, war im Median 8 Wochen (16 Tage bis 11 Wochen), bei HIV-Erkrankungen 6 Wochen (3– 12 Wochen) und bei der Alzheimer-Studie 2-mal 6 Wochen. Bei Tumorpatienten waren

Cannabinoide dem Placebo in der ≥ 30 %igen Schmerzreduktion [RD: 0,07; 95 %-Konfidenzintervall (KI): − 0,01; 0,16; p = 0,07], Kalorienaufnahme (SMD: 0,2; 95 %-KI: − 0,66– 1,06; p = 0,65) und Reduktion von Schlafstörungen (SMD: − 0,09; 95 %-KI: − 0,62– 0,43; p = 0,72) nicht signifikant überlegen. Bei der HIV-Therapie ergaben sich für Gewicht (SMD: 0,57; 95 %-KI: 0,22–0,92; p = 0,001) und Appetit (SMD: 0,57; 95 %-KI: 0,11–1,03; p = 0,02), nicht jedoch für Appetitsteigerung (SMD: 0,81; 95 %-KI: − 1,14–2,75; p = 0,42), Übelkeit/Erbrechen (SMD: 0,20; 95 %-KI: − 0,03–0,44; p = 0,09) und gesundheitsbedingte Lebensqualität (SMD: 0,00; 95 %-KI: − 0,19–0,18; p = 0,98) signifikante Unterschiede zur Placebotherapie. Bei den Endpunkten der Verträglichkeit wurde das Auftreten von Schwindel sowie psychiatrischen Erkrankungen (z. B. Halluzinationen oder Psychosen) ausgewertet. Bei den Tumorpatienten bestand kein signifikanter Unterschied zwischen Cannabinoiden und Placebo (RD: 0,03; 95 %-KI: − 0,02–0,08; p = 0,23 bzw. RD: − 0,01; 95 %-KI: − 0,04–0,03; p = 0,69). Bei HIV–Patienten traten psychiatrische Erkrankungen signifikant häufiger unter Cannabinoiden als unter Placebo auf (RD: 0,05; 95 %-KI: 0,00–0,11; p = 0,05). Die Zahl der Studienabbrüche aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) als Maß der Verträglichkeit und die Häufigkeit von schwerwiegenden UAW als Maß der Sicherheit unterschieden sich weder bei Tumorerkrankungen noch bei HIV signifikant. Für Dronabinol vs. Megestrol bei

tumorbedingter Anorexie wurde eine Überlegenheit der Megestroltherapie bezüglich der Appetitsteigerung (49 % zu 75 %; p = 0,0001), Gewichtszunahme (3 % zu 11 %; p = 0,02), gesundheitsbedingten Lebensqualität (p = 0,003) und Verträglichkeit (p = 0,03) berichtet. In der Therapie der HIVbedingten Kachexie war Megestrol bezüglich der Gewichtszunahme (p = 0,0001) signifikant besser als Dronabinol. Unterschiede in der Verträglichkeit und Sicherheit bestanden nicht. In einer AlzheimerStudie (n = 15) konnte eine Überlegenheit von Dronabinol gegenüber Placebo in Bezug auf die Gewichtszunahme ermittelt werden. Im Vergleich von pflanzlichem Cannabis mit synthetischen Cannabinoiden konnten in einer Studie (n = 62) keine Unterschiede festgestellt werden. Schlussfolgerung.  Cannabinoide führen bei Patienten mit HIV-bedingter Kachexie zu einer Appetitsteigerung, allerdings ist die Therapie mit Megestrol effektiver. Die Therapiedauer war bei den vorliegenden Studien nicht ausreichend, um Fragen zur Langzeitwirkung, -verträglichkeit und -sicherheit beantworten zu können. Aufgrund der geringen Datenmenge ist eine Empfehlung zum Einsatz von Cannabis oder Cannabinoiden derzeit nicht möglich. Schlüsselwörter Palliativmedizin · Tumorerkrankungen · Alzheimer-Erkrankung · HIV · Symptomkontrolle

Cannabinoids in palliative care. Systematic review and meta-analysis of efficacy, tolerability and safety Abstract Background.  Cannabinoids have multiple medical indications in palliative care, such as relief of pain or nausea or increase of appetite and weight stabilisation. The value of cannabinoids for these indications is not resolved sufficiently for palliative patients. A systematic review with meta-analysis of the efficacy, tolerability and safety on the basis of randomised controlled studies (RCT) or randomised open label or crossover studies has not yet been conducted. Materials and methods.  An extensive search for RCTs, randomised open label or crossover studies dealing with the underly-

ing question was performed in the databases of Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, PsycINFO, PubMed, Scopus and Clinicaltrials.gov up to April 2015. Studies with a duration of ≥ 2 weeks and ≥ 10 participants per treatment group were included into analysis. Using a random effects model, pooled estimates of event rates for categorical data and standardized mean differences (SMD) for continuous variables and risk differences (RD) for dichotomous variables were calculated. Results.  Out of initially 108 studies 9, with a total of 1561 participants suffering from ad-

vanced or end stage diseases, were included. The median study duration of the cancer research was 8 weeks (16 days–11 weeks), of the HIV research 6 weeks (3–12 weeks) and of the study concentrating on Alzheimer’s 2 × 6 weeks. The outcome results for cannabis/cannabinoids vs. placebo in patients with cancer were not significant for the 30 % decrease in pain (RD: 0.07; 95 % confidence interval (CI): − 0.01 to 0.16; p = 0.07), caloric intake (SMD: 0.2; 95 % CI: − 0.66 to 1.06; p = 0.65) or sleep problems (SMD: − 0.09; 95 % CI: − 0.62 to 0.43; p = 0.72). In the treatment of HIV cannabinoids were superior to

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Schwerpunkt placebo for the outcome of weight change (SMD: 0.57; 95 % CI: 0.22–0.92; p = 0.001). Change in appetite was significant for the treatment of HIV (SMD: 0.57; 95 % CI: 0.11– 1.03; p = 0.02), but not for treatment of cancer (SMD: 0.81; 95 % CI: − 1.14 to 2.75; p = 0.42). Nausea/vomiting (SMD: 0.20; 95 % CI: − 0.03 to 0.44; p = 0.09) and health-related quality of life (HRQoL; SMD: 0.00; 95 % CI: − 0.19 to 0.18; p = 0.98) did not show significant differences in the therapy of the two diseases. For the outcomes of tolerability the results were not significant for occurrence of dizziness (RD: 0.03; 95 % CI: − 0.02 to 0.08; p = 0.23) or psychiatric diseases, such as hallucinations or psychosis (RD: − 0.01; 95 % CI: − 0.04 to 0.03; p = 0.69) in the therapy of cancer. The outcome of psychiatric diseases in the treatment of HIV was significant (RD: 0.05; 95 % CI: 0.00–0.11; p = 0.05). The num-

Als Signifikanzniveau wurde p  0,05 und  400 Patienten, > 8  Wochen Therapiedauer, > 50 %ige Schmerzreduktion). Solche Studien sind in der Palliativmedizin allerdings kaum zu erreichen. Hierfür wurde eine Vielzahl von Gründen beschrieben, beispielsweise warum sich die Rekrutierung schwierig gestaltet und die Zahl der Abbrüche hoch ist [15, 16, 22]. Zu bedenken ist hierbei, dass in der palliativmedizinischen Betrachtung auch Ergebnisse auf einem niedrigeren Niveau eine brauchbare Evidenz darstellen können. Die Ergebnisse dieser systematischen Übersichtsarbeit stimmen mit anderen aktuellen Übersichtsarbeiten zur Cannabinoidtherapie überein. Ein Cochrane-Review über den medizinischen Nutzen von Cannabis in der Senkung von Morbidität und Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS umfasst 7 Studien, wovon 2 auch in dieser Übersichtsarbeit berücksichtigt wurden [2, 4]. Diese Arbeit kommt zu dem Ergebnis, dass Cannabinoide die Morbidität und Mortalität nicht beeinflussen. Trotz der Zulassung von Dronabinol für die Behandlung von AIDS-assoziierter Anorexie und trotz ausgegebener Sondergenehmigungen für die Verwendung von Cannabis zu diesen medizinischen Zwecken fehlen Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit bei dieser Indikation [17].

Dronabinol ist in den USA für die Behandlung der HIV-bedingten Kachexie zugelassen. In Israel ist pflanzliches Cannabis für die Behandlung von tumorbedingten Schmerzen zugelassen [1]. Eine selektive Übersichtsarbeit über die Sicherheit und Wirksamkeit von Marihuana in der Behandlung von häufigen körperlichen Erkrankungen und psychiatrischen Störungen von Belendiuk et al. [6] kam zu dem Ergebnis, dass der Einsatz von medizinischem Marihuana für die Symptombehandlung und -linderung bei den Erkrankungen Morbus Alzheimer, amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Kachexie/WastingSyndrom, Krebs, Hepatitis C und HIV/ AIDS nicht zu empfehlen ist. Eine systematische Übersichtsarbeit von Whiting et al. [29] untersuchte RCT, die sich mit medizinisch nutzbaren Cannabinoiden für die Therapie von chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen, zur Appetitstimulation bei HIV/AIDS und für die Behandlung von chronischem Schmerz, Multiple-Skleroseoder Paraplegie-assoziierten Spastiken, Depression, Angststörungen, Schlafstörungen, Psychosen, Glaukom oder TouretteSyndrom beschäftigten. Die Arbeit berichtet von Evidenzen niedriger Qualität, die für einen Einsatz von Cannabinoiden für eine verbesserte Gewichtszunahme bei HIV-Patienten und eine Besserung der Schlafstörungen spricht. Die in diese systematische Übersicht aufgenommenen Studien überschneiden sich zu einem großen Teil, aber nicht vollständig mit anderen Übersichtsarbeiten. Allerdings ist der Rahmen der palliativen Versorgung nur in dieser Arbeit speziell zugrunde gelegt. Somit ergeben sich durch andere Datenmengen auch anders zu interpretierende Ergebnisse. Whiting et al. [29] nahmen beispielsweise auch Studien mit der Indikation Neuropathie in die Analyse auf. Diese werden in der vorliegenden Arbeit ausgeschlossen. Darüber hinaus wurden die Ergebnisse in anderen Übersichtsarbeiten teilweise anders bewertet. Die Ergebnisse des Cochrane-Reviews von Lutge et al. [17] scheinen von den Autoren zum Beispiel sehr zurückhaltend interpretiert zu sein und werden wegen mangelnder Evidenz als qualitativ niedrig angesehen. Für eine

Behandlung unter palliativmedizinischen Gesichtspunkten ist, wie oben aufgeführt, ein Ergebnis eines geringen Evidenzgrads bzw. einer niedrigen Qualität dennoch wertvoll und sollte dementsprechend eine andere Einschätzung bekommen.

Fazit Für die Praxis: 55Bei Patienten mit Tumorschmerzen, die nicht ausreichend auf eine Opioidtherapie ansprechen, kann ein Therapieversuch über einige Tage mit Dosistitration indiziert sein (individueller Heilversuch). Wenn dadurch ausreichende Schmerzlinderung erzielt wird, sollte die Therapie fortgesetzt werden. 55Vor allem für Patienten mit HIV-bedingter Kachexie ergab die hier vorgelegte Auswertung eine Appetitsteigerung unter Cannabinoiden. Megestrol war Cannabinoiden in der Therapie der HIV-bedingten Kachexie überlegen, jedoch wurde unter Einnahme von Megestrol eine erhöhte Rate an neu entwickelten Impotenzen bei Männern beobachtet. 55Aufgrund der geringen Datenmenge ist eine Empfehlung zum bevorzugten Einsatz von pflanzlichem Cannabis oder pflanzlichen bzw. synthetischen Cannabinoiden nicht möglich. Für politische Entscheidungsträger: 55In Deutschland herrscht über die Zulassung von medizinisch indizierten Cannabinoiden eine rege Diskussion. Dabei wird u. a. der Zugang zu pflanzlichem Cannabis für bestimmte Indikationen gefordert. 55Die vorliegende Übersicht gibt keinen Hinweis, dass Cannabis effektiver als die Kombination THC/CBD oder THC allein ist, sodass die verfügbaren Rezeptur- und Fertigarzneimittel für die Symptomkontrolle in der Palliativversorgung ausreichen. 55Ein individueller Heilversuch („off label“) mit Cannabinoiden bei Tumorschmerzen und bei HIV-bedingter Kachexie kann indiziert sein und sollte von den Kostenträgern finanziert werden.

Für Förderer: Bisher wurden nur wenige Studien zur langfristigen Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von Cannabinoiden zur Symptomkontrolle bei Palliativpatienten durchgeführt. Gründe dafür sind sicherlich eine schwierige Rekrutierung von Patienten und die zumindest in Deutschland vorgegebenen Auflagen des Arzneimittelgesetzes. Eine Lockerung dieser Vorgaben (beispielsweise auch n = 1 Studien) könnte mehr Studien ermöglichen.

Korrespondenzadresse Dr. M. Mücke Klinik für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Str. 25, 53127 Bonn [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  W. Häuser erhielt Vortragshonorare für nicht-produktgebundene Vorträge von Abbott, Grünenthal, Janssen-Cilag, MSD Sharp & Dohme und Pfizer. M. Mücke, C. Carter, H. Cuhls, M. Prüß und L. Radbruch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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