10 Jahre Psychotherapeutengesetz

─

Perspektiven der Psychotherapeutischen Versorgung

4. Landespsychotherapeutentag in Baden-Württemberg 05. Juli 2008 Im Haus der Wirtschaft, Stuttgart,

Aufgabenstellungen und Ergebnisse der Versorgungsforschung am Beispiel des Einrichtungsvergleichs in der stationären Psychosomatik

Holger Schulz Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Versorgungsforschung kann definiert werden als ... .... ein fachübergreifendes, problemorientiertes Forschungsgebiet, das -

Kranken- und Gesundheitsversorgung und ihre Rahmenbedingungen beschreibt und kausal erklärt,

-

zur Entwicklung wissenschaftlich fundierter Versorgungskonzepte beiträgt,

-

die Umsetzung neuer Versorgungskonzepte begleitend erforscht,

-

die Wirksamkeit von Versorgungsstrukturen und – prozessen unter Alltagsbedingungen evaluiert.

(Pfaff, 2003)

Zentrale Themen der Versorgungsforschung

St ru

Zugang und Assessment • Bedarfsplanung • Zugang und Inanspruchnahme • Setting und Zielgruppenspezifität

kt ur el le Vo ra us se n

s ät

ge

lit

un

ua

tz

Q

Behandlungsprozess • Implementierung von Angeboten • Ausmaß der Standardisierung • Dosis-Wirkung-Beziehungen • Schnittstellen / Vernetzung si ch er un g

Outcome • Effektivität und Effizienz • Kosten-Nutzen-Relation • Transfer

Beispielprojekte in den einzelnen Bereichen Zugang und Assessment • Gutachten zur Bedarfsplanung • Unterscheidung Akutbehandlung - Rehabilitation • Differentielle Indikationsstellung • Gesundheitsberichterstattung • Komorbidität bei Krebspatienten

Behandlungsprozess • Art und Umfang von Behandlungsangeboten • Leitlinienprojekte • Integrationsversorgung • Behandlungsdauer • Fallgruppen • Mitarbeiterzufriedenheit

Outcome • • •

Instrumentenentwicklung (Selbst- und Fremdeinschätzung) Therapieziele Qualitätssicherungsprojekte

• • •

Patientenzufriedenheit Vergleichende Einrichtungsevaluationen DETECT-Studie

Beispielprojekte in den einzelnen Bereichen Zugang und Assessment • Gutachten zur Bedarfsplanung • Unterscheidung Akutbehandlung - Rehabilitation • Differentielle Indikationsstellung • Gesundheitsberichterstattung • Komorbidität bei Krebspatienten

Behandlungsprozess • Art und Umfang von Behandlungsangeboten • Leitlinienprojekte • Integrationsversorgung • Behandlungsdauer • Fallgruppen • Mitarbeiterzufriedenheit

Outcome • • •

Instrumentenentwicklung (Selbst- und Fremdeinschätzung) Therapieziele Qualitätssicherungsprojekte

• • •

Patientenzufriedenheit Vergleichende Einrichtungsevaluationen DETECT-Studie

Beispielprojekte in den einzelnen Bereichen Zugang und Assessment • Gutachten zur Bedarfsplanung • Unterscheidung Akutbehandlung - Rehabilitation • Differentielle Indikationsstellung • Gesundheitsberichterstattung • Komorbidität bei Krebspatienten

Behandlungsprozess • Art und Umfang von Behandlungsangeboten • Leitlinienprojekte • Integrationsversorgung • Behandlungsdauer • Fallgruppen • Mitarbeiterzufriedenheit

Outcome • • •

Instrumentenentwicklung (Selbst- und Fremdeinschätzung) Therapieziele Qualitätssicherungsprojekte

• • •

Patientenzufriedenheit Vergleichende Einrichtungsevaluationen DETECT-Studie

„Effectiveness-Gap“ Efficacy Sample

Sample

? Effectiveness

Arm A

Arm B

? Conclusion

(in Anlehnung an Schrappe, 2004)

„Effectiveness-Gap“

•

Patientenbezogene Faktoren: Alter, Geschlecht, Bildung, Einstellungen, Komorbiditäten, Schweregrad, Chronifizierung, ...

•

Behandler: Skills und Knowledge, Lernbereitschaft, Einstellungen, ...

•

Organisationen: Flexibilität, Innovationsnähe, Integration

•

Systemfaktoren: Finanzierung, Sektorenbildung

(in Anlehnung an Schrappe, 2004)

Methodische Besonderheiten der Versorgungsforschung Leitmotiv: Fokus auf externen Validitätsaspekten unter Wahrung maximaler interner Validität •

• • • •

•

Implementierung der Datenerhebung in der klinischen Routine, u.a. durch kurze, mehrdimensionale Fragebögen und mehrstufige Abstimmungsprozesse Konsekutive, nicht selektive Stichproben Fokus auf Selbst- statt Fremdeinschätzungen Katamnese-Erhebungen Häufig keine Randomisierung möglich, daher statistische Kontrolle von Unterschieden zwischen den zu vergleichenden Gruppen an größeren Stichproben nötig Zunächst länderspezifische, dann internationale Ausrichtung

Zentrale Themen der Versorgungsforschung

St ru

Zugang und Assessment • Bedarfsplanung • Zugang und Inanspruchnahme • Setting und Zielgruppenspezifität

kt ur el le Vo ra us se n

s ät

ge

lit

un

ua

tz

Q

Behandlungsprozess • Implementierung von Angeboten • Ausmaß der Standardisierung • Dosis-Wirkung-Beziehungen • Schnittstellen / Vernetzung si ch er un g

Outcome • Effektivität und Effizienz • Kosten-Nutzen-Relation • Transfer

Die Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen

•

Großer Anteil stationärer und ambulanter Therapiemaßnahmen für Patienten mit psychischen/psychosomatischen Störungen in Deutschland

•

Zwei Hauptbehandlungsformen: Pharmakotherapie und Psychotherapie mit Wirksamkeitsnachweisen aus experimentellen Therapiestudien (efficacy)

•

Erst seit einigen Jahren vermehrt Forschung zur Wirksamkeit unter klinischen Routinebedingungen (effectiveness)

•

Weitere Vorgaben der Gesetzgebung zum Vergleich des Outcomes von Einrichtungen zu erwarten

Exemplarische Untersuchung: Fragestellungen zum Einrichtungsvergleich 1.

(a) Welches Outcome haben stationäre Behandlungen von Patienten mit psychischen Erkrankungen und (b) variiert es zwischen verschiedenen Kliniken?

2.

(a) Inwieweit ist das Behandlungsergebnis von Confoundern wie u.a Diagnosegruppen, soziodemographischen und sozialmedizinischen Variablen abhängig und (b) variieren diese Merkmale zwischen verschiedenen Kliniken?

3.

Ist Risikoadjustierung für einen fairen Vergleich der Einrichtungen erforderlich und adäquat?

Methoden I: Design und Instrumente •

11 Fachkliniken der Behandlung von Patienten (n=1918) mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen

•

Drei Zeitpunkte: Aufnahme, Entlassung (und 6-Monatskatamnese)

•

Selbsteinschätzung: • • • • • •

•

SCL-14 (GSI, Depressivität, Phobische Angst, Somatisierung) SF-8 (Somatische und Psychische Summenskala) Allgemeine Depressionsskala (ADS-K) Inventar Interpersoneller Probleme (IIP-25) Profil Psychotherapeutischer Ziele (PPZ) Patientenzufriedenheit

Fremdeinschätzung: • SF-8 • HoNOS-D

Methoden I: Design und Instrumente •

11 Fachkliniken der Behandlung von Patienten (n=1918) mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen

•

Drei Zeitpunkte: Aufnahme, Entlassung (und 6-Monatskatamnese)

•

Selbsteinschätzung: • • • • • •

•

SCL-14 (GSI, Depressivität, Phobische Angst, Somatisierung) SF-8 (Somatische und Psychische Summenskala) Allgemeine Depressionsskala (ADS-K) Inventar Interpersoneller Probleme (IIP-25) Profil Psychotherapeutischer Ziele (PPZ) Patientenzufriedenheit

Fremdeinschätzung: • SF-8 • HoNOS-D

Methoden II: Statistische Modelle o Effektstärke: Cohen’s d (Mpre- Mpost / SDpre Gesamtstichprobe) o Multiple Regression (Methoden: Enter and Stepwise) o Abhängige Variable: Outcome zur Entlassung o Prädiktoren (u.a.): o Geschlecht, Alter, Nationalität, Partnersituation, Bildung, Beruf, Arbeitsunfähigkeit (letzte 6 Monate), Rentenantrag, Anzahl stationärer Vorbehandlungen, Art und Anzahl psychischer und somatischer Diagnosen o Zusätzlich: Symptomschwere zur Aufnahme

Methoden II: Statistische Modelle o Effektstärke: Cohen’s d (Mpre- Mpost / SDpre Gesamtstichprobe) o Multiple Regression (Methoden: Enter and Stepwise) o Abhängige Variable: Outcome zur Entlassung o Prädiktoren (u.a.): o Geschlecht, Alter, Nationalität, Partnersituation, Bildung, Beruf, Arbeitsunfähigkeit (letzte 6 Monate), Rentenantrag, Anzahl stationärer Vorbehandlungen, Art und Anzahl psychischer und somatischer Diagnosen o Zusätzlich: Symptomschwere zur Aufnahme

Stichprobe (N = 1918)

Geschlecht

N

%

Weiblich

1417

77

Alter M (+/- SD): 42 (14) < 29 Jahre 30 - 39 Jahre 40 - 49 Jahre 50 - 59 Jahre > 60 Jahre

373 360 516 390 201

20 19 27 20 11

Bildung Abitur

513

28

Unadjustierter Vergleich der 11 Kliniken Prä-Post-Effektstärken: GSI der SCL-14 1,2 1

Cohen´s d

0,8 0,62 0,6 0,4 0,2 0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

F

C

K

G

J

B

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

D

H

I

A

E

0 Total (N=1918)

Unadjustierter Vergleich der 11 Kliniken Prä-Post-Effektstärken: GSI der SCL-14 1,2 1 0,88 0,77

Cohen´s d

0,8

0,75

0,70

0,66

0,66

0,62

0,6

0,58

0,56 0,50

0,45 0,38

0,4 0,2 0 F

C

K

G

J

B

Total (N=1918)

D

H

I

A

E

Unadjustierter Vergleich der 11 Kliniken Prä-Post-Effektstärken: Psychische Summenskala des SF-8

1,2

1,14 1,07 0,99

C o h e n ´s d

1

0,88

0,84

0,83

0,8

0,80

0,78

0,76

0,74

0,69 0,59

0,6 0,4 0,2 0 F

C

B

K

D

Total (N=1918)

G

J

I

H

A

E

Effektstärken in der Metaanalyse von Steffanowski et al. (2005)

k: Anzahl der Studien. A-E-Vergleich: Aufnahme vs. Entlassung; ES = Effektstärke

Hintergrund: Risikoadjustierung Definition: Risk adjustment is a way to remove or reduce the effects of confounding factors in studies where the cases are not randomly assigned to different treatments. The key confounding factors are those aspects of health status that are causally related to the outcome under study (Blumberg, 1986, 355)

Keine neue Idee: Florence Nightingale (1820-1910) “Notes on Hospitals” (1863): “It was necessary to consider differences across hospitals in patient ages and state of the cases on admission”. (as cited in Iezzoni, 2003)

Diagnoseverteilung Depressive Störungen (F32-F33; F34.1)

90 78

80 70 Percent

60 50 40

40

42

42

E

I

A

52

55

55

50

G

N=1918

D

K

64

66

68

H

F

J

32

30 20 10 0 C

B

Diagnoseverteilung Depressive Störungen (F32-F33; F34.1)

90 78

80

P erc en t

70 60 50 40

40

42

42

E

I

A

50

52

55

55

G

N=1918

D

K

64

66

68

H

F

J

32

30 20 10 0 C

B

Diagnoseverteilung II Persönlichkeitsstörungen (F60-F62)

30 25

25 20

21

22

I

D

Percent

20 15

13

16

14

15

N=1918

B

H

9

10

7

5 2

3

0 C

A

F

J

K

G

E

Diagnoseverteilung II Persönlichkeitsstörungen (F60-F62)

30 24,6

25 20,2

21,4

21,7

I

D

Percent

20 15

13,2

14,2

14,9

N=1918

B

15,7

9,4

10 6,9 5

3,3 1,9

0 C

A

F

J

K

H

G

E

AU-Zeiten (6 Monate vor Aufnahme)

20 18 16 95% CI (weeks)

14 12 10 8 6 4 2 0 J

F

C

G

K

N=888

I

D

H

B

A

E

AU-Zeiten (6 Monate vor Aufnahme)

20 18 16

95% CI (weeks)

14 12 10 8 6 4 2 0 J

F

C

G

K

N=888

I

D

H

B

A

E

Schulabschluss: Abitur

60

55 49

50

Percent

40 32 30 19

20

27

27

27

28

E

J

I

Total (N=1818)

34

35

C

K

21

13 10 0 H

A

G

D

B

F

Schulabschluss: Abitur

60

55 49

50

Percent

40 32

30 19

20

27

27

27

28

E

J

I

Total (N=1818)

34

35

C

K

21

13

10 0 H

A

G

D

B

F

Adjustierter Vergleich der 11 Kliniken Global Severity Index (GSI) der SCL-14

1,4

Predicted Severity 0=low to 4=highk

1,2

Achieved

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 G

C

F

K

J

Total

I

B

A

D

E

H

Adjustierter Vergleich der 11 Kliniken Global Severity Index (GSI) der SCL-14

1,4

Predicted

Severity 0=low to 4=high

1,2

Achieved

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 G

C

F

K

J

Total

I

B

A

D

E

H

Adjustierter Vergleich der 11 Kliniken Global Severity Index (GSI) der SCL-14 1

Cohen's d

0,8 0,6 0,4 0,2

Erreichte Effektstärken (ES) Risikoadjustierter Erwartungsbereich für ES

0 E

A

I

H

D

J

B

G

K

C

F

Kliniken 2

R

korr=33,3%

N=1918

Adjustierter Vergleich der 11 Kliniken Global Severity Index (GSI) der SCL-14 1

Cohen's d

0,8 0,6 0,4 0,2

Erreichte Effektstärken (ES) Risikoadjustierter Erwartungsbereich für ES

0 E

A

I

H

D

J

B

G

K

C

F

Kliniken 2

R

korr=33,3%

N=1918

MESTA-Studie (Steffanowski et al., 2005)

Teilnahmequote (prä-post Daten) 100%

96% 88%

90% 80%

79%

79%

80%

81%

82%

D

H

G

I

E

71% 70% 61% 60% 50%

56% 49%

40% 30% 20% 10% 0% F

A

J

B

K

C

Teilnahmequote (prä-post Daten) 96%

100% 88%

90% 80%

79%

79%

80%

81%

82%

D

H

G

I

E

71% 70% 61% 60% 50%

56% 49%

40% 30% 20% 10% 0% F

A

J

B

K

C

Effekte der Fehlwert-Ersetzung (Multiple Imputation) im Einrichtungsvergleich ResponseQuoten (%):

82

96

88

56

71

80

79

49

79

61

81

Erreichter vs. erwarteter Entlassungswert (GSI der SCL-14)

1,1

1

0,9

0,8

0,7

0,6 Risikoadjustierter Erwartungsbereich

0,5 6

1

3

7

4

5 Klinikcode

11

8

9

10

2

Effekte der Fehlwert-Ersetzung (Multiple Imputation) im Einrichtungsvergleich ResponseQuoten (%):

82

96

88

56

71

80

79

49

79

61

81

Erreichter vs. erwarteter Entlassungswert (GSI der SCL-14)

1,1

1

0,9

0,8

0,7

0,6

Risikoadjustierter Erwartungsbereich Entlassungswerte nach Fehlwertersetzung

0,5 6

1

3

7

4

5 Klinikcode

11

8

9

10

2

Effekte der Fehlwert-Ersetzung (Multiple Imputation) im Einrichtungsvergleich ResponseQuoten (%):

82

96

88

56

71

80

79

49

79

61

81

Erreichter vs. erwarteter Entlassungswert (GSI der SCL-14)

1,1

1

0,9

0,8

0,7

0,6

Risikoadjustierter Erwartungsbereich Entlassungswerte nach Fehlwertersetzung

0,5 6

1

3

7

4

5 Klinikcode

11

8

9

10

2

Zusammenfassung • Kliniken unterscheiden sich signifikant und klinisch bedeutsam im Ausmaß des Behandlungserfolges • Unterschiedliche Outcomeparameter ergeben eine unterschiedliche Reihung der Kliniken, Fremdeinschätzungen der Behandler fallen höher aus als Selbsteinschätzungen der Patienten • Patientenvariablen, die potentiell mit der Höhe des Outcomes assoziiert sind, unterscheiden sich zwischen den Kliniken signifikant und bedeutsam • Risikoadjustierung mit Hilfe linearer Regression minimiert die Unterschiede im Ausmaß des Behandlungsergebnisses sehr deutlich • Drop-out-Quote ist mit dem Behandlungserfolg korreliert • Fehlwertersetzung kann deutliche Auswirkungen bezüglich der Bewertung verglichener Einrichtung ergeben

Begrenzungen und Ausblick •

Inadäquates Verfahren der Risikoadjustierung?

•

Inadäquate Auswahl der Confounder?

•

Irrelevante Outcomevariablen?

•

Bestimmen einzelne Kliniken im unterschiedlichen Ausmaß die Bedeutung der Confounder?

•

Ist es möglich, dieses Verfahren für die ambulante Versorgung einzusetzen?

Begrenzungen und Ausblick • • •

•

•

Inadäquates Verfahren der Risikoadjustierung? -> Mixed Models ergeben vergleichbare Ergebnisse Inadäquate Auswahl der Confounder? -> Bereits jetzt gute Varianzaufklärung, zugleich praktikabel Irrelevante Outcomevariablen? -> Begrenzung der Items notwendig, Symptomatik und Lebensqualität wichtige generische Therapieziele. Ausblick: HEALTH-49 als lizenzfreies mehrdimensionales Instrument Bestimmen einzelne Kliniken im unterschiedlichen Ausmaß die Bedeutung der Confounder? -> ja, deshalb kontinuierliche Vergrößerung der Datenbasis Ist es möglich, dieses Verfahren für die ambulante Versorgung einzusetzen? -> Regression und Mixed Models eher ungeeignet, stattdessen: Propensity Scores?

Ausblick: Weitere Beispielfragestellungen zum Einrichtungsvergleich • • • • • • • • •

Bedeutung von Strukturdaten als potentielle Confounder Bedeutung von Prozessmerkmalen für das Outcome Die Bedeutung von Ausschöpfungsraten, Nutzung von Routinedaten, Umgang mit missing values, Imputationsverfahren Kriterien zur Bestimmung optimaler Follow-up-Zeitpunkte, Vorhersagbarkeit von Katamneseergebnissen Direkte oder indirekte Veränderungsmessung Berücksichtung von Fremdeinschätzungen Möglichkeiten der Randomisierung Entwicklung und Überprüfung von Ansätzen zum Vergleich kleinerer (ambulanter) Einrichtungen Überprüfung von Nutzen und Akzeptanz verschiedener Berichtssysteme zur Darstellung von Outcome-Befunden aus der Versorgungsforschung

Umfang psychotherapienaher Leistungen in der Rehabilitation (KTL-Angaben, Minuten pro Klinik, n = 43.407 Patienten, BfA 2002) 51 47 54 27 40 64 29 38 11 28 66 34 52 4 37 67 62 48 3 19 39 61 17 57 46 26 33 50 25 59 42 30 31 13 41 9 55 total 49 22 65 5 16 21 58 32 35 44 36 18 1 63 24 23 8 60 45 14 43 20 12 6 7 10 2 15 0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Mean average sessions in minutes

3500

4000

4500

Ausblick: Weitere Beispielfragestellungen zum Einrichtungsvergleich • • • • • • • • •

Bedeutung von Strukturdaten als potentielle Confounder Bedeutung von Prozessmerkmalen für das Outcome Die Bedeutung von Ausschöpfungsraten, Nutzung von Routinedaten, Umgang mit missing values, Imputationsverfahren Kriterien zur Bestimmung optimaler Follow-up-Zeitpunkte, Vorhersagbarkeit von Katamneseergebnissen Direkte oder indirekte Veränderungsmessung Berücksichtung von Fremdeinschätzungen Möglichkeiten der Randomisierung Entwicklung und Überprüfung von Ansätzen zum Vergleich kleinerer (ambulanter) Einrichtungen Überprüfung von Nutzen und Akzeptanz verschiedener Berichtssysteme zur Darstellung von Outcome-Befunden aus der Versorgungsforschung

Ausblick: Weitere Beispielfragestellungen zum Einrichtungsvergleich • • • • • • • • •

Bedeutung von Strukturdaten als potentielle Confounder Bedeutung von Prozessmerkmalen für das Outcome Die Bedeutung von Ausschöpfungsraten, Nutzung von Routinedaten, Umgang mit missing values, Imputationsverfahren Kriterien zur Bestimmung optimaler Follow-up-Zeitpunkte, Vorhersagbarkeit von Katamneseergebnissen Direkte oder indirekte Veränderungsmessung Berücksichtung von Fremdeinschätzungen Möglichkeiten der Randomisierung Entwicklung und Überprüfung von Ansätzen zum Vergleich kleinerer (ambulanter) Einrichtungen Überprüfung von Nutzen und Akzeptanz verschiedener Berichtssysteme zur Darstellung von Outcome-Befunden aus der Versorgungsforschung

Zusammenhang von Selbst- und Fremdeinschätzungen in der psychischen und körperlichen Summenskala des SF-8 in Abhängigkeit von der Schulbildung der Patienten ,70 Abitur

,64

Mittlere Reife Hauptschule

,60

,54 ,51 ,50

,52

,51 ,47

,47

,47

,48

,48

,42

,42 ,40

,30

,20

,10

,00 SF-8 psychisch PS Aufnahme (Aufnahme)

SF-8 psychisch PS Entlassung (Entlassung)

SF-8 somatisch KS Aufnahme (Aufnahme)

SF-8 somatisch KS Entlassung (Entlassung)

Zusammenhang von Selbst- und Fremdeinschätzungen in der psychischen Summenskala des SF-8 je Klinik ,70 SF-8 psychisch (Aufnahme)

,65

SF-8 psychisch (Entlassung)

,60 ,53

,52

,45

,46 ,45

,45 ,42

,42 ,40

,47

,58

,50

,49

,50

,55,55

,57,56

,41

,38

,38 ,32

,30

,27

,20

,10

,00 Klinik 8

Klinik 6

Klinik 1

Klinik 4

Klinik 11

Klinik 7

Klinik 9

Klinik 2

Klinik 5

Klinik 3

Klinik 10

Ausblick: Weitere Beispielfragestellungen zum Einrichtungsvergleich • • • • • • • • •

Bedeutung von Strukturdaten als potentielle Confounder Bedeutung von Prozessmerkmalen für das Outcome Die Bedeutung von Ausschöpfungsraten, Nutzung von Routinedaten, Umgang mit missing values, Imputationsverfahren Kriterien zur Bestimmung optimaler Follow-up-Zeitpunkte, Vorhersagbarkeit von Katamneseergebnissen Direkte oder indirekte Veränderungsmessung Berücksichtung von Fremdeinschätzungen Möglichkeiten der Randomisierung Entwicklung und Überprüfung von Ansätzen zum Vergleich kleinerer (ambulanter) Einrichtungen Überprüfung von Nutzen und Akzeptanz verschiedener Berichtssysteme zur Darstellung von Outcome-Befunden aus der Versorgungsforschung

Ausblick: Weitere Fragen zur Effektivität

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Do patients make changes that are clinically meaningful? Does therapy exceed placebo? Do patients maintain their gains? How much therapy is necessary? Do some patients get worse? Does efficacy research generalize to practice?

Lambert & Ogles (2003)

Zentrale Themen der Versorgungsforschung

St ru

Zugang und Assessment • Bedarfsplanung • Zugang und Inanspruchnahme • Setting und Zielgruppenspezifität

kt ur el le Vo ra us se n

s ät

ge

lit

un

ua

tz

Q

Behandlungsprozess • Implementierung von Angeboten • Ausmaß der Standardisierung • Dosis-Wirkung-Beziehungen • Schnittstellen / Vernetzung si ch er un g

Outcome • Effektivität und Effizienz • Kosten-Nutzen-Relation • Transfer

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dank an die KollegInnen Dina Barghaan, Timo Harfst, Stefan Kawski, Sven Rabung, Birgit Watzke & Uwe Koch Kontakt: [email protected]