VORLESUNG ALLGEMEINMEDIZIN Auswahl Folien Polypharmazie
Prävalenz von Multimorbidität ● Multimorbidität und Polypharmazie gewinnen aufgrund demografischen Wandels zunehmend an Bedeutung ● Anteil multimorbider Patienten in der Primärversorgung wird in Deutschland auf 42 % geschätzt ● in Europa sind > 60 % der Über-65-Jährigen multimorbide
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Multimorbidität: Herausforderung für den Arzt ● Polypharmazie ● Prävention von Sekundärkomplikationen ● Koordination der interdisziplinären Zusammenarbeit (spezialisierte Fachärzte, Apotheke, Physiotherapie, Sozial- und Pflegedienst...) ● hohe Arbeitsbelastung (Patientenschulung, Sichern der Adhärenz, Beachten von psychosozialen Faktoren, oft unbefriedigende Ergebnisse...) à neue S2e Leitlinie 2014: Hausärztliche Leitlinie: Multimedikation
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Ausgabenentwicklung für Arzneimittel
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Multimorbidität: POLITE-RCT POLITE-RCT: Patientenzentrierter Ansatz zur Reduktion von Polypharmazie bei älteren Menschen
Einschlusskriterien: ● Patienten im Alter 65+ ● mindestens 5 Dauermedikamente ● voraussichtlicher Mindestaufenthalt im Krankenhaus von 5 Tagen
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Multimorbidität: POLITE-RCT
Patientengespräch (narrativ)
Sichtung durch Apotheker Patientenakte Optimierungsvorschläge an Stationsarzt
Brown BagMethode
resultierende Änderungsvorschläge an Hausarzt (per Fax)
dauerhafte Verbesserung der Medikation
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Multimorbidität: POLITE-RCT
Baseline
Rekrutierung mit Interventions- und Kontrollstationen
20 Stationen in HRO
19 Stationen in NB (+ AT, Malchin)
2014
2015
2016
2017
telefonische Nachbefragungen nach 6 und 12 Monaten
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Multimorbidität: Herausforderung für den Arzt Erkrankungen von Frau Ingrid Huber: ● arterielle Hypertonie ● Diabetes mellitus Typ II ● chron. Vorhofflimmern ● (Hyperlipidämie) ● chronische Niereninsuffizienz St. II ● Arthrose (Kniegelenk beidseits)
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Therapie nach Leitlinienempfehlungen Therapieunterstützende Empfehlungen Tägliche Kontrollen durch den Patienten: ● Kontrolle der Füße (Wunden, Druckstellen...) ● Blutzuckerbestimmung ● Blutdruckmessung Diät: ● ● ● ● ● ●
BMI 18,5 - 24,9 < 2,4 g Salz/Tag ≥ 90 mmol Kalium/Tag adäquate Aufnahme von Magnesium und Calcium moderate Aufnahme von gesättigten Fetten/Cholesterin wenig Alkohol © Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Therapie nach Leitlinienempfehlungen Verhaltensänderungen: ● Angemessene Fußbekleidung Körperliche Übungen: ● ● ● ●
30 Minuten Aerobic an den meisten Tagen Muskelstärkung Bewegungsumfang der Gelenke erhalten Gelenkschutz (Orthesen)
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Ärztliche Aufgaben bei jedem Arztbesuch
jährlich
Blutdruckmessung
Fußuntersuchung (bei diab. Neuropathie)
Einmalig / bei Bedarf Patientenschulung: • Fußpflege, Schuhwerk • Arthrose • Medikamenteneinnahme (Dosieraerosol) • Diabetes mellitus
Fußuntersuchung (wenn keine diab. Neuropathie vorhanden) • •
Mikroalbuminurie Cholesterin
Influenza-Impfung
• HbA1c alle 3 Monate bis alle 2 Jahre jährlich bis halbjährlich GFR • alle 2 Jahre Leberfunktionswerte Pneumokokken-Impfung (einmalige Impfung mit PolysaccharidImpfstoff für Personen ≥ 60 Jahre u./o. mit chron. Erkrankungen)
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Leitliniengerechte medikamentöse Therapie Rivaroxaban Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1–0– 0 ½–0–½ 0–0–0–1 1–0–0 ½ –0–0 1–0–1 0–1–0 4 x 20 Tropfen 1–0–0 0–0–0–1
● 12 Wirkstoffe, 11 Dosen tgl., zu 4 unterschiedlichen Tageszeiten
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Brown-Bag-Review
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Entscheidungsfindung Shared Decision Making: Patient als Partner. Der Arzt informiert, auch über zusätzliche Informationsquellen und Hilfen und bietet einen Prozess gemeinsamen Entscheidens an.
Leitliniengerechte medikamentöse Therapie Rivaroxaban Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1–0– 0 ½–0–½ 0–0–0–1 1–0–0 ½ –0–0 1–0–1 0–1–0 4 x 20 Tropfen 1–0–0 0–0–0–1
● 12 Wirkstoffe, 11 Dosen tgl., zu 4 unterschiedlichen Tageszeiten
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Patienten-Streichliste Rivaroxaban 1 Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon 2 Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1–0– 0 ½–0–½ 0–0–0–1 1–0–0 ½ –0–0 1–0–1 0–1–0 4 x 20 Tropfen 1–0–0 0–0–0–1
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MAI-Kriterien MAI: Medication Appropriateness-Index
● von Joseph Hanlon bereits 1992 veröffentlicht ● Instrument zur strukturierten Bewertung der Arzneimitteltherapie für ältere Patienten
● Anwendung empfohlen in „Hausärztlicher Leitlinie Mutimedikation“
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-043.html
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MAI-Kriterien MAI-Kategorien 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)
Gibt es eine klare Indikation? Überwiegt der Nutzen dem Risiko? Ist die Dosierung korrekt? Sind die Einnahmevorschriften korrekt? Gibt es spezielle Anwendungsvorschriften? Interagiert das Medikament mit anderen verordneten Medikamenten? Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? Gibt es Doppelverordnungen? Ist die Behandlungsdauer adäquat? Ist die kostengünstigste Alternative verordnet?
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MAI-Kategorie: Indikation Pantoprazol:
S2k-Leitlinie 2016: Empfehlungen zur Komedikation
S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit © Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
MAI-Kategorie: Indikation PPIs gehören zu den am häufigsten verordneten Wirkstoffen à oft ohne klare Indikation, zu lange, in zu hohen Dosen gegeben grundsätzlich gut verträglich, aber: ● pH-Wert im Magen wird dauerhaft angehoben ● bakterielle Besiedlung des oberen GI-Traktes: Darminfekte und pulmonale Infekte steigen an ● Störung des Knochenstoffwechsels und vermehrte Frakturen ● Resorption anderer Medikamente verringert (z. B. Eisen und Vitamin B12) Maßnahmen: ● „Step-down-Therapie“ nach Reflux- und Ulkuserkrankungen: Akuttherapie à Dosisreduktion à Bedarfsgabe bzw. Absetzen Arzneimittelbrief, AMB 2008,42,49 http://www.medscape.com: Do Patients on Anticoagulants AlsoNeed Acid Suppressants? Devada Singh-Franco, PharmD © Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
MAI-Kategorie: Indikation PPI: AMTS-Karte
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MAI-Kategorie: Indikation Allopurinol: DEGAM S1 Handlungsempfehlungen
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MAI-Kategorie: Nutzen-Risiko-Abwägung Amitriptylin: AMTS-Karte
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MAI-Kategorie: Nutzen-Risiko-Abwägung
Beers-Liste ● USA 1991 erster Katalog ungeeigneter Medikamente für die ältere Generation ● dritte Aktualisierung 2015 STOPP/START-Kriterien: ● Irland 2008: 65 STOPP- und 22 START-Kriterien ● 2015 Veröffentlichung von Version 2 Priscus: ● Deutschland 2011: 83 Arzneistoffe www.priscus.net
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MAI-Kategorie: Nutzen-Risiko-Abwägung Amitriptylin: Priscus-Liste
à
http://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bund/arztundpraxis/prodialog/2012/priscusliste_gpp.pdf
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MAI-Kategorie: Dosierung Rivaroxaban www.dosing.de
à Dosisreduktion auf 15 mg/d
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MAI-Kategorie: Einnahmevorschriften Pantoprazol: Teilung Magensaftresistenter Überzug • Schutz vor vorzeitige Inaktivierung im sauren Milieu des Magens (säurelabil) • gilt für alle PPIs • Einnahme auf nüchternen Magen (ein bis zwei Stunden vor den Mahlzeiten)
à Resorption im Dünndarm à Umwandlung in die aktive Form in den Belegzellen des Magens à Bindung an die H+/K+ ATPase der Belegzellen à irreversible Hemmung der Protonenpumpe
Mutschler Arzneimittelwirkungen, 10. Auflage
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MAI-Kategorie: Einnahmevorschriften Pantoprazol: Teilung
Auszug aus Gelbe Liste, 01.12.2016
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MAI-Kategorie: Einnahmevorschriften Teilbarkeiten folgende Arzneiformen sollten keinesfalls geteilt werden: • • • • •
magensaftresistente Filmtabletten oder Kapseln Retardfilmtabletten Weichgelatinekapseln Hartkapseln mit Granulat- oder Pulverfüllung Dragees
allgemein Tabletten mit: • geringer Masse (< 60 mg) • sehr niedrig dosiertem Wirkstoff (z. B. Levothyroxin) • mit spezifischen Wirkstoffen: - CMR-Substanzen (z. B. Zytostatika, Retinoide) - Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite (z. B. Digitalispräparate) Pharmazeutische Zeitung: Ausgabe 03/2004: Nicht alle Arzneiformen lassen sich teilen
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MAI-Kategorie: Wechselwirkungen Simvastatin-Amlodipin Wechselwirkung FDA beschränkt Simvastatin-Höchstdosis „Die US-Arzneimittelbehörde FDA rät vom weiteren Einsatz des Blutfettsenkers Simvastatin in der höchsten zugelassenen Dosierung von 80 Milligramm ab. Hintergrund ist ein erhöhtes Risiko für Muskelerkrankungen. (...) Strengere Auflagen als bisher gelten daher für Patienten, die mit Amiodaron, Verapamil oder Diltiazem behandelt werden: Sie sollen nicht mehr als 10 mg Simvastatin täglich einnehmen. Neu ist auch eine Warnung betreffend Amlodipin und Ranolazin, in deren Komedikation Simvastatin nicht höher als mit 20 mg täglich dosiert werden sollte.“ Pharmazeutische Zeitung: Ausgabe 24/2011: FDA beschränkt Simvastatin-Höchstdosis http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm
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MAI-Kategorie: Wechselwirkungen à Alternativen: Fluvastatin, Pravastatin, Rosuvastatin Simvastatin-Äquivalenzdosen
POP/PatientenOrientierte Pharmazie POP, Deutscher Apotheker Verlag 2014, Seite 9 © Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Patienten-Streichliste Rivaroxaban 1 Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon 2 Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1–0– 0 ½–0–½ 0–0–0–1 1–0–0 ½ –0–0 1–0–1 0–1–0 4 x 20 Tropfen 1–0–0 0–0–0–1
● 12 Wirkstoffe, 11 Dosen tgl., zu 4 unterschiedlichen Tageszeiten
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ärztliche Streichliste 5
3 4 1 2
Rivaroxaban Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1–0– 0 ½–0–½ 0–0–0–1 1–0–0 ½ –0–0 1–0–1 0–1–0 4 x 20 Tropfen 1–0–0 0–0–0–1
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gemeinsame Streichliste 1
5
3 2
4 1 2
Rivaroxaban Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1–0– 0 ½–0–½ 0–0–0–1 1–0–0 ½ –0–0 1–0–1 0–1–0 4 x 20 Tropfen 1–0–0 0–0–0–1
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neuer Medikamentenplan Rivaroxaban Bisoprolol Simvastatin Amlodipin Tilidin/Naloxon Metformin Metamizol
15 mg 5 mg 20 mg 10 mg 100 / 8 mg 500 mg b. B.
1–0– 0 1–0– 0 0–0–0–1 1–0–0 1–0–1 1–0–1 4 x 20 Tropfen
● 7 Wirkstoffe, 8 Dosen tgl., zu 3 unterschiedlichen Tageszeiten
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Bundesmedikationsplan
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