ROCZNIKI PSYCHOLOGICZNE / ANNALS OF PSYCHOLOGY 2015, XVIII, 1, 61-78

EWA TRZEBIēSKA MAJA FILIPIAK5 Szkoła WyĪsza Psychologii Społecznej Wydział Psychologii

ROLA DOĝWIADCZENIA KLINICZNEGO W DIAGNOZIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO

Wyniki niektórych badaĔ pokazują negatywny wpływ doĞwiadczenia klinicznego na jakoĞü stawianych przez psychologów diagnoz dotyczących zdrowia psychicznego. Z drugiej jednak strony według standardów AmerykaĔskiego Towarzystwa Psychologicznego odnoszących siĊ do praktyki psychologicznej opartej na faktach, doĞwiadczenie kliniczne jest jednym z podstawowych składników profesjonalizmu w zakresie praktyki psychologicznej. Artykuł przedstawia tĊ kontrowersjĊ w kontekĞcie relewantnej wiedzy psychologicznej i wyników badaĔ. Konkluzje są nastĊpujące: (1) wartoĞciowy wkład, jaki w diagnozĊ zdrowia psychicznego moĪe mieü doĞwiadczenie kliniczne, polega na intuicyjnym myĞleniu oraz (2) nawykowe błĊdy poznawcze i tzw. bezrefleksyjnoĞü (mindlessness), jakie mogą byü skutkiem ubocznym długoletniej praktyki klinicznej, moĪna ograniczyü poprzez systematyczny automonitoring procesu diagnozowania. Zaproponowano praktyczną procedurĊ takiego automonitoringu. Słowa kluczowe: diagnoza zdrowia psychicznego, doĞwiadczenie kliniczne.

Realizacja postulatów praktyki psychologicznej opartej na dowodach empirycznych wymaga rozstrzygniĊcia wielu problemów powstających na styku naukowego i zawodowego podejĞcia do wykonywanych przez psychologów zadaĔ. Wprawdzie główny nurt dyskusji na ten temat dotyczy oddziaływaĔ psychologicznych, zwłaszcza psychoterapii, jako bezpoĞredniej ingerencji w stan psychiczny i jakoĞü Īycia odbiorców psychologicznych usług, jednak nie mniej waĪną kwestią, choü rzadziej dyskutowaną, są sposoby dochodzenia do empirycznie uzasadnionych standardów wiarygodnoĞci i profesjonalizmu w diagnozie Adres do korespondencji: EWA TRZEBIēSKA – Wydział Psychologii, Szkoła WyĪsza Psychologii Społecznej, ul. Chodakowska 19 / 31, 03-815 Warszawa; e-mail: [email protected]

62

EWA TRZEBIēSKA, MAJA FILIPIAK

 psychologicznej. WĞród licznych szczegółowych zagadnieĔ wymagających w tym kontekĞcie rozpatrzenia od lat pojawia siĊ pytanie o rolĊ doĞwiadczenia klinicznego w psychologicznej diagnozie zdrowia psychicznego. W literaturze doĞwiadczenie kliniczne bywa wskazywane jako czynnik niekorzystny, współwystĊpujący z niską jakoĞcią diagnozowania (zob. np. Stemplewska-ĩakowicz, 2009; Garb, 1998). Na gruncie zawodowym jest ono jednak cenione bardzo wysoko. Tak zwana biegłoĞü praktyczna jest jednym z trzech elementów definicji praktyki psychologicznej opartej na dowodach empirycznych (APA, 2006). Posiadanie doĞwiadczenia klinicznego jest formalnie wymagane do zakwalifikowania siĊ na szkolenia, których ukoĔczenie uprawnia psychologa do ubiegania siĊ o dokument poĞwiadczający jego kompetencje praktyczne w obszarze zdrowia psychicznego – np. certyfikat psychoterapeuty czy tytuł specjalisty psychologa klinicznego. Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje pracĊ diagnostyczną psychologów w placówkach słuĪby zdrowia, o ile są to psychologowie z doĞwiadczeniem klinicznym mierzonym staĪem pracy w placówce medycznej lub odbyciem specjalizacji klinicznej, której uzyskanie wymaga – jak juĪ wspomniano – takĪe posiadania odpowiedniego doĞwiadczenia. RozstrzygniĊcie niezgodnoĞci stanowisk na temat wartoĞci doĞwiadczenia klinicznego mogłoby polegaü na przyjĊciu, Īe jest ono formalnie pomocne w karierze zawodowej, ale dla jakoĞci profesjonalnego działania stanowi obciąĪenie. W artykule chcemy jednak wykazaü, Īe problem jest bardziej skomplikowany, a jego rozwiązanie wymaga od diagnosty praktyka uwraĪliwienia na tĊ kwestiĊ, specjalnego nastawienia do własnej pracy i podjĊcia systematycznych działaĔ, które pozwoliłyby robiü z gromadzonego zawodowego doĞwiadczenia najlepszy uĪytek i unikaü związanych z doĞwiadczeniem pułapek.

DOĝWIADCZENIE KLINICZNE JAKO PUŁAPKA

JuĪ w latach 70. XX wieku zaczĊto powątpiewaü w wartoĞü doĞwiadczenia klinicznego rozumianego jako długoĞü staĪu zawodowego w obszarze diagnozy zdrowia psychicznego, upatrując w nim przesłankĊ raczej usztywnienia, spłycenia i zawĊĪenia rozumienia człowieka niĪ – jak chcieliby to widzieü doĞwiadczeni klinicyĞci – wyostrzenia wraĪliwoĞci na sygnały róĪnych stanów i procesów niedostĊpnych w bezpoĞrednim badaniu oraz poszerzenia moĪliwoĞci interpretacyjnych o powiązania zaobserwowane klinicznie, ale (jeszcze?) nie opisane i nie wyjaĞnione przez naukĊ. Za diagnozĊ trafną (skuteczną czy o wysokiej jakoĞci) uwaĪa siĊ taką, która znajduje potwierdzenie w innym, niezaleĪnym Ĩró-

DOĝWIADCZENIE KLINICZNE W DIAGNOZIE ZDROWIA

63

 dle, uznanym za wiarygodne. W zaleĪnoĞci od rodzaju diagnozy jako wiarygodne przyjmowane są róĪne Ĩródła, np. diagnoza opisowa wykonana przez badanego klinicystĊ porównywana jest z diagnozą przygotowaną przez innego uznanego klinicystĊ, a w przypadku przewidywania zachowaĔ Ĩródłem danych porównawczych są raporty dotyczące rzeczywistych zachowaĔ wystĊpujących w okreĞlonym okresie czasu (Ægisdóttir i in., 2006). W niektórych badaniach brane są pod uwagĊ jeszcze pewne charakterystyki samych diagnoz, jak ich kompletnoĞü, wielowymiarowoĞü, spójnoĞü wewnĊtrzna oraz zakres danych, które udało siĊ zintegrowaü (Eells i in., 2005). Niekorzystne Ğwiatło na wpływ doĞwiadczenia klinicznego na jakoĞü diagnozowania rzucały przede wszystkim badania, w których diagnostĊ stawiano przed zadaniem wymagającym konceptualizacji przypadku na podstawie dostarczonych przez badacza danych i nie stwierdzano róĪnicy w jakoĞci wykonania tego zadania pomiĊdzy klinicystami róĪniącymi siĊ długoĞcią staĪu, o ile długoletniej praktyce nie towarzyszyło aktywne pogłĊbianie akademickiej wiedzy (Eells i in., 2005). PoniewaĪ problem ten został wyczerpująco przedstawiony w literaturze polskiej (Stemplewska-ĩakowicz, 2009), ograniczymy siĊ tutaj jedynie do przypomnienia najwaĪniejszego argumentu przeciw uĪytecznoĞci doĞwiadczenia klinicznego w diagnozowaniu, a mianowicie tezy, Īe diagnozowanie jest czynnoĞcią poznawczą, a procesy poznawcze podlegają u diagnosty – tak samo jak u innych ludzi – zniekształceniom. KaĪde zatem „samodzielne” spostrzeĪenie czy ocena diagnosty nie mające bezpoĞredniej podstawy w mocnej naukowej teorii czy wynikach przeprowadzonego standardowego badania diagnostycznego jest nieuzasadnione, nieprecyzyjne i niewiarygodne, a powtarzane przez lata praktyki i utrwalone, staje siĊ trwałym poznawczym balastem. Zgodnie z definicją przyjĊtą w roku 1948 przez ĝwiatową OrganizacjĊ Zdrowia zdrowie psychiczne to złoĪony stan, który obejmuje psychopatologiĊ oraz dobrostan psychiczny i społeczny, czyli bardzo szerokie spektrum zjawisk afektywnych, poznawczych i behawioralnych. Opis, ocena i wyjaĞnienie stanu zdrowia psychicznego jest zatem bardzo złoĪoną czynnoĞcią poznawczą, wymagającą rzetelnego pozyskania i uporządkowania we właĞciwy sposób ogromnej liczby danych. Tymczasem, jak wykazuje Garb (2010) na podstawie podsumowania wyników wieloletnich badaĔ, u klinicystów diagnostów wystĊpują prawie wszystkie typowe deficyty spostrzegania i rozumowania, a zwłaszcza takie, jak efekt pierwszego wraĪenia oraz efekt halo; mimowolnoĞü oceniania i wnioskowania; stosowanie heurystyk emocji, wczeĞniejszych zachowaĔ, dostĊpnoĞci informacji oraz reprezentatywnoĞci w odniesieniu do płci, klasy społecznej, grupy etnicznej czy narodowoĞciowej; tendencja do konfirmacji hipotez i spostrze-



64

EWA TRZEBIēSKA, MAJA FILIPIAK

 gania iluzorycznej korelacji; a takĪe naduĪywanie myĞlenia przyczynowo-skutkowego oraz informacji kontekstowych. Coraz czĊĞciej sygnalizowanym zniekształceniem w diagnozowaniu zdrowia psychicznego jest takĪe preferencja w spostrzeganiu, rozumowaniu i zapamiĊtywaniu dla informacji negatywnych (Keyes, 2009). Jest to zasada organizująca przetwarzanie informacji, naturalna ze wzglĊdu na waĪnoĞü sytuacji niekorzystnych (Baumeister, Bratslavsky, Finkenauer i Nohs, 2001), która jednak w warunkach klinicznych zostaje jeszcze dodatkowo wzmocniona przez negatywny kontekst kontaktu z pacjentem/klientem. Inicjuje on ten kontakt ze wzglĊdu na swoje cierpienie i trudnoĞci Īyciowe bĊdące dla niego zagadnieniem pierwszoplanowym, wymagającym uwagi i zrozumienia klinicysty – tym bardziej wiĊc preferencja informacji negatywnych rzutuje na przebieg poznawczych procesów u diagnosty (Snyder i in., 2003). WĞród czynników wywołujących poznawcze zniekształcenia oprócz wymienionych zjawisk uniwersalnych naleĪy jeszcze wskazaü czynniki specyficzne, zarówno osobiste dyspozycje diagnosty, jak i stany doraĨne, które niekorzystnie rzutują na przebieg przetwarzania informacji. Do szczególnie niekorzystnych dyspozycji naleĪy usztywnienie i zawĊĪenie pojĊciowej reprezentacji Ğwiata, skutkujące ograniczeniem wraĪliwoĞci na informacje niezgodne z nią czy wrĊcz przeinaczaniem lub odrzucaniem takich informacji. Bez wzglĊdu na to, czy zuboĪenie reprezentacji ma Ĩródło w socjalizacji i okreĞla osobisty Ğwiatopogląd diagnosty, czy teĪ wynika z treningu w okreĞlonym podejĞciu klinicznym i okreĞla jego orientacjĊ teoretyczną, jest ono Ĩródłem uporczywej tendencyjnoĞci w diagnozowaniu (BrzeziĔski, 2010). WĞród doraĨnych czynników zakłócających diagnozowanie na poziomie poznawczym są takie, jak zmĊczenie, pozytywny lub negatywny nastrój czy teĪ okreĞlone nastawienie, wywołane np. jakimĞ zdarzeniem zawodowym lub prywatnym bezpoĞrednio poprzedzającym spotkanie z pacjentem/ klientem. Stany takie wystĊpują okazjonalnie, zwykle z niezbyt duĪą intensywnoĞcią, co – paradoksalnie – zaostrza problem, poniewaĪ utrudnia ich dostrzeĪenie i wziĊcie pod uwagĊ ich moĪliwego wpływu na przebieg diagnozowania w danym momencie. Trzeba podkreĞliü, Īe wszystkie ograniczenia poznawcze zachodzą nieĞwiadomie, nie są wiĊc na bieĪąco poddawane korekcie lub choüby refleksji. Na podstawie wyników badaĔ pokazujących, Īe udział zniekształceĔ poznawczych w diagnozowaniu nie zmniejsza siĊ wraz z upływem lat praktyki, wydaje siĊ, Īe nie ma w tym przypadku takĪe miejsca naturalne przy innych zawodowych czynnoĞciach uczenie siĊ na podstawie skutków wykonywania zadaĔ (Garb, 2010). MoĪna to wyjaĞniü stosunkowo słabym działaniem sprzĊĪenia zwrotnego w diagnozowaniu w obszarze zdrowia psychicznego (Paluchowski, 2007). Za-

DOĝWIADCZENIE KLINICZNE W DIAGNOZIE ZDROWIA

65

 sadniczymi tego przyczynami są brak jasnych kryteriów trafnoĞci takiej diagnozy oraz jej czĊste oddzielenie od leczenia. Zwykle diagnozowanie poprzedza interwencjĊ i stanowi odrĊbną czĊĞü postĊpowania z pacjentem/ klientem. Bywa ono nawet przeprowadzane przez inną osobĊ niĪ ta, która zajmuje siĊ terapią, w związku z czym zaraz po wykonaniu swojej pracy diagnosta moĪe straciü kontakt z pacjentem i nie mieü juĪ dostĊpu do informacji o trafnoĞci wyciągniĊtych przez siebie wniosków. Wobec niedoboru informacji zwrotnych nie tylko nie zachodzi skuteczne uczenie siĊ na błĊdach, ale z biegiem czasu nastĊpuje automatyzacja powtarzających siĊ nieprawidłowoĞci wynikających z omówionych wczeĞniej zakłóceĔ spostrzegania i rozwiązywania problemów decyzyjnych. Wprawdzie zautomatyzowaniu ulegają takĪe prawidłowe czynnoĞci poznawcze, ale i to stanowi zagroĪenie dla trafnoĞci diagnozowania, poniewaĪ stają siĊ one nieĞwiadome i niekontrolowane. Kiedy mówimy o pułapkach związanych z rutyną zawodową, mamy na myĞli właĞnie przede wszystkim automatyzacjĊ zawodowych czynnoĞci poznawczych. Z omawianego tu punktu widzenia doĞwiadczenie kliniczne wydawałoby siĊ wiĊc przede wszystkim powtarzaniem utartych, w duĪej czĊĞci błĊdnych sposobów myĞlenia, a poleganie na nim, a nawet tylko dopuszczanie do jego udziału w ocenie i wyjaĞnianiu zdrowia psychicznego, naleĪałoby uznaü za obniĪające wartoĞü diagnozowania i naraĪanie pacjenta na zagroĪenia wynikające z nierozumienia jego problemów oraz błĊdnych wniosków i decyzji. Pomimo powaĪnych zarzutów obciąĪających doĞwiadczenie kliniczne, tak zdecydowane zakwestionowanie jego przydatnoĞci budzi jednak zastrzeĪenia. Nie tylko trudno zaakceptowaü, Īe akurat w przypadku psychologii klinicznej w odróĪnieniu od innych zawodów doĞwiadczenie to przede wszystkim szkodliwy balast, ale na dodatek dysponujemy danymi empirycznymi, które poĞrednio i bezpoĞrednio rzucają na wartoĞü doĞwiadczenia w diagnozowaniu zdecydowanie korzystne Ğwiatło.

POĩYTKI Z DOĝWIADCZENIA KLINICZNEGO

Rozpatrywanie danych wskazujących na korzyĞci płynące z doĞwiadczenia klinicznego warto zacząü od jego powiązania z tzw. diagnozą kliniczną. OkreĞlenie „diagnoza kliniczna” odnosi siĊ do diagnozowania zdrowia psychicznego, które jest pozbawione wyraĨnych form i przesłanek (Stemplewska-ĩakowicz, 2009). Taki sposób postĊpowania jest poddawany w wątpliwoĞü z punktu widzenia obowiązującego w diagnostyce psychologicznej modelu naukowiec–praktyk, okreĞlanego teĪ jako tzw. podejĞcie statystyczne, w myĞl którego kaĪdy element



66

EWA TRZEBIēSKA, MAJA FILIPIAK

 postĊpowania diagnostycznego powinien mieü czytelne uzasadnienie w okreĞlonej, empirycznie zweryfikowanej wiedzy i powinien spełniaü standardy badania naukowego (Cautin, 2011). Dane dotyczące trafnoĞci diagnozowania wskazują, Īe – ogólnie biorąc – diagnoza kliniczna w powyĪszym rozumieniu rzeczywiĞcie okazuje siĊ mniej skuteczna niĪ podejĞcie statystyczne. Metaanaliza danych z 67 badaĔ wykazała, Īe uĪycie metod statystycznych w diagnozowaniu prowadzi ogólnie do 13% wzrostu jego trafnoĞci (Ægisdóttir i in., 2006). Z wyciąganiem wniosków z tych badaĔ wiąĪą siĊ jednak pewne problemy, poniewaĪ zaleĪnoĞü ta ma ograniczenia – nie wszystkie procedury statystyczne mają bowiem przewagĊ nad klinicznymi i tylko w nielicznych zakresach diagnozy taka przewaga została rzeczywiĞcie stwierdzona. Okazało siĊ na przykład, Īe procedury statystyczne zapewniają wiĊkszą trafnoĞü diagnozowania jedynie w odniesieniu do problemów klinicznych bardzo dobrze znanych diagnoĞcie, a prawdziwie wyrazista, zdecydowana przewaga prognozowania na podstawie metod statystycznych dotyczy tylko zachowaĔ o charakterze przemocy i autodestrukcji. Autorzy konkludują wiĊc przeprowadzoną przez siebie metaanalizĊ, uznając diagnozĊ kliniczną za całkowicie dopuszczalną, z takim jedynie zastrzeĪeniem, Īe diagnoĞci nie powinni polegaü wyłącznie na niej i łączenie jej z podejĞciem statystycznym wydaje siĊ rozwiązaniem optymalnym (por. teĪ Paluchowski, 2010). Aby wiĊc lepiej zrozumieü charakter procesu poznawczego, jakim jest diagnoza kliniczna, i okreĞliü właĞciwie jej wartoĞü dla oceny i wyjaĞniania zdrowia psychicznego, warto rozpatrzyü jej związek z myĞleniem intuicyjnym. Intuicja jest definiowana jako rozumowanie dotyczące okreĞlonego problemu, zachodzące nieĞwiadomie, w oparciu o rozległą sieü skojarzeĔ i z udziałem afektu (Dane i Pratt, 2007). Intuicja pojawia w obliczu nowych problemów (zawodowych, interpersonalnych, moralnych) w dziedzinach, w których jednostka zbierała informacje i trenowała ich wykorzystanie w praktyce Īyciowej, a wiĊc podłoĪem zdolnoĞci do myĞlenia intuicyjnego jest posiadanie solidnej, relewantnej wiedzy oraz powtarzające siĊ jej uĪywanie (Gore i Sadler-Smith, 2011). PoniewaĪ wyniki badaĔ wskazują, Īe sądy i decyzje, do jakich ludzie dochodzą intuicyjnie, pojawiają siĊ w sytuacjach szczególnie skomplikowanych oraz są trafne w sensie spełniania wymagaĔ stawianych w danej dziedzinie lub teĪ w sensie ogólnej adaptacyjnoĞci, ten sposób przetwarzania informacji uwaĪany jest za szczególnie korzystny. Z badaĔ dotyczących nieĞwiadomych automatyzmów psychicznych wiemy nie tylko, Īe obejmują one zaawansowane czynnoĞci poznawcze, lecz takĪe Īe w obliczu problemów szczególnie złoĪonych, których rozwiązanie wymaga uwzglĊdnienia znacznej iloĞci informacji, rozumowanie przebiegające nieĞwiadomie – tzw. deliberacja poza uwagą – prowadzi do bardziej trafnych

DOĝWIADCZENIE KLINICZNE W DIAGNOZIE ZDROWIA

67

 decyzji niĪ Ğwiadome (Dijksterhuis, Bos, Nordgreen i van Baaren, 2006). PrzyjĊcie, Īe diagnoza kliniczna moĪe mieü charakter myĞlenia intuicyjnego, nie tylko wyjaĞnia wiĊc, dlaczego bywa ona szczególnie trafna, ale takĪe rzuca korzystne Ğwiatło na doĞwiadczenie kliniczne, poniewaĪ powtarzalnoĞü okreĞlonych procedur przetwarzania informacji jest podstawą gromadzenia rozległej wiedzy oraz powstawania nieĞwiadomych automatyzmów jej wykorzystywania. Trzeba jednak podkreĞliü, Īe szybkie diagnozowanie bez zastosowania okreĞlonych procedur moĪe byü teĪ wynikiem płytkiego intelektualnego zaangaĪowania, opisanego w psychologii jako zjawisko bezrefleksyjnoĞci (mindlessness, Langer, 2009). Potwierdzeniem, Īe diagnoza kliniczna moĪe mieü charakter albo intuicyjny, albo bezrefleksyjny, jest brak mocnych empirycznych argumentów, Īe ustĊpuje ona metodzie statystycznej albo Īe ją przewyĪsza – jak pokazują wyniki badaĔ, róĪnice nie są tu ani znaczne, ani konsekwentne. TĊ dwoistą naturĊ diagnozy klinicznej potwierdzają takĪe wyniki Ğwiadczące o tym, Īe przewaga metod statystycznych nad klinicznymi dotyczy problemów bardzo dobrze znanych (Ægisdóttir i in., 2006), czyli takich, przy których bardziej prawdopodobne jest, Īe szybka diagnoza stawiana „znikąd” wynika raczej z bezrefleksyjnoĞci niĪ z myĞlenia intuicyjnego. TakĪe dane, które bezpoĞrednio dotyczą doĞwiadczenia klinicznego, przemawiają na jego korzyĞü. Podane przez APA (2006) wyniki badaĔ pokazują wyraĨną profesjonalną przewagĊ klinicystów z wieloletnim doĞwiadczeniem nad nowicjuszami. Jak siĊ okazuje, lepiej rozpoznają oni charakterystyczne wzorce funkcjonowania ludzi, skuteczniej odrzucają informacje nieistotne dla rozumienia pacjenta i leczenia, mają szerszą i lepiej zorganizowaną wiedzĊ psychologiczną, czĊĞciej mają wiedzĊ zorganizowaną według kryteriów funkcjonalnych (w przeciwieĔstwie do opisowych), mają bardziej płynny i automatyczny dostĊp do wiedzy odpowiedniej do aktualnego zadania klinicznego, lepiej dostosowują siĊ do nowych sytuacji, czĊĞciej prowadzą automonitorowanie własnego sposobu myĞlenia i działania, skuteczniej odkrywają własne błĊdy, wiĊcej siĊ uczą, aktualizują wiĊcej pojĊü i lepiej wykorzystują czas przeznaczony na konceptualizacjĊ przypadku. Dane te uzasadniają, dlaczego eksperckoĞü – według APA jedno z trzech głównych kryteriów praktyki psychologicznej opartej na faktach – jest definiowana w kategoriach m.in. doĞwiadczenia klinicznego. Pozwalają one bowiem sądziü, Īe pomimo ograniczeĔ i zniekształceĔ poznawczych, wraz z doĞwiadczeniem klinicznym pojawiają siĊ poĪądane umiejĊtnoĞci oraz nawyki zawodowe, m.in. takie, które są bezpoĞrednio przydatne do diagnozowania, a takĪe takie, które podnoszą ogólny profesjonalizm i z tego powodu równieĪ poĞrednio diagnozowaniu sprzyjają.



68

EWA TRZEBIēSKA, MAJA FILIPIAK

 Najbardziej przekonująca obrona wartoĞci doĞwiadczenia klinicznego dla diagnozowania zdrowia psychicznego wynika jednak z analizy rezultatów badaĔ poĞwiĊconych specyficznie temu zagadnieniu. Spengler i współpracownicy (2009) poddali krytyce wczeĞniejsze niekorzystne dla doĞwiadczenia klinicznego podsumowania badaĔ w tym obszarze, zarzucając im wybiórczoĞü oraz przeglądowy (jakoĞciowy) charakter, i sami przeprowadzili systematyczną statystyczną metaanalizĊ dostĊpnych wyników badaĔ. PrzyjĊli kilka załoĪeĔ, które poza zastosowaniem procedur statystycznych, miały zwiĊkszyü precyzjĊ i wiarygodnoĞü wyciąganych wniosków. Uznali, Īe jednolitym kryterium oceny profesjonalizmu w diagnozowaniu klinicznym bĊdzie ogólna trafnoĞü diagnozy oraz trafnoĞü oceniana oddzielnie w zakresie kaĪdego z trzech jej kluczowych elementów, tj. rozpoznania, prognozy i rekomendacji. UwzglĊdnili dwie formy doĞwiadczenia klinicznego: rozumiane tradycyjnie, czyli takie, które wynika z wieloletniego praktykowania, oraz tzw. doĞwiadczenie edukacyjne, czyli wynikające z intensywnego treningu klinicznego, uzyskiwane przede wszystkim w ramach studiów doktoranckich. Ta druga forma doĞwiadczenia została wziĊta pod uwagĊ, poniewaĪ autorzy uznali, Īe zaznajomienie z zadaniami diagnostycznymi i oswojenie z rzeczywistoĞcią kliniczną u osób kształcących siĊ dodatkowo w ramach doktoranckich programów klinicznych jest niepomiernie wiĊksze niĪ u osób przystĊpujących do praktyki diagnostycznej bezpoĞrednio po studiach wyĪszych, w ramach których zagadnienia diagnostyczne zajmują relatywnie niewiele miejsca i są podejmowane prawie wyłącznie na poziomie teoretycznym. Z tego wzglĊdu tradycyjne zaliczanie początkujących praktyków zarówno po studiach doktoranckich, jak i po studiach magisterskich do tej samej kategorii „nowicjuszy” jest zdaniem autorów metaanalizy nieuzasadnione. JednoczeĞnie jednak doĞwiadczenie edukacyjne i staĪ pracy zostały uwzglĊdnione jako czynniki oddzielne ze wzglĊdu na ich odmienny rodzaj kontaktu z praktyką. Metaanaliza objĊła 75 badaĔ z udziałem 4607 klinicystów. Wykazała pozytywną zaleĪnoĞü miĊdzy doĞwiadczeniem klinicznym obu rodzajów a trafnoĞcią klinicznej oceny we wszystkich trzech branych pod uwagĊ zakresach: rozpoznania, prognozy i rekomendacji. ZaleĪnoĞü wprawdzie okazała siĊ niezbyt silna (Ğrednio d = 0,12), ale widoczne jest, Īe doĞwiadczenie poprawia umiejĊtnoĞü diagnozowania, zwłaszcza w zakresie rozpoznawania zaburzeĔ psychicznych (d = 0,15) oraz przewidywania zachowaĔ (d = 0,24). Okazało siĊ teĪ – na przekór obawom o niepoĪądane skutki zawodowej rutyny – Īe najkorzystniejsze jest znaczne doĞwiadczenie, najwiĊksze efekty wystąpiły bowiem, gdy porównywane były osoby w ogóle bez doĞwiadczenia oraz bardzo doĞwiadczone. Przewaga ta ujawnia siĊ przede wszystkim wtedy, gdy kryteria oceny stanu psychicznego

DOĝWIADCZENIE KLINICZNE W DIAGNOZIE ZDROWIA

69

 osoby są niejednoznaczne, co sugeruje omówiony wczeĞniej udział myĞlenia intuicyjnego u doĞwiadczonych diagnostów. JednoczeĞnie autorzy zwracają uwagĊ na dwie dodatkowe okolicznoĞci, które ich zdaniem wzmacniają wiarygodnoĞü uzyskanych wyników i ich wymowĊ na korzyĞü doĞwiadczenia klinicznego. Po pierwsze, próby w dostĊpnych do metaanalizy badaniach były małe, co negatywnie rzutuje na moĪliwoĞü uzyskania silnych efektów, a wiĊc niewielkie stwierdzone efekty w Ğwietle tego spostrzeĪenia zyskują na znaczeniu. Po drugie, pozytywna zaleĪnoĞü pomiĊdzy doĞwiadczeniem a trafnoĞcią diagnozy okazała siĊ odporna na uwzglĊdnione w analizie czynniki kontekstowe, moĪna wiĊc sądziü, Īe jest charakterystyczna dla diagnozowania w ogóle. Trzeba jednoczeĞnie dodaü, Īe ogólną wiarygodnoĞü wyników obniĪają jednak słaboĞci materiału empirycznego, na których metaanaliza została przeprowadzona. Podsumowując wiĊc ostroĪnie wskazania wynikające z omówionej metaanalizy, moĪna przyjąü, Īe diagnoĞci nie powinni zbyt mocno polegaü na swoim doĞwiadczeniu, ale teĪ nie powinni ignorowaü tego, co ono im podpowiada, zwłaszcza w sytuacjach niejasnych w odniesieniu do rozpoznania zaburzeĔ oraz przewidywania zachowaĔ. WaĪnym wnioskiem jest teĪ to, Īe intensywny kliniczny trening edukacyjny ma podobną wartoĞü, jak praktyka kliniczna z punktu widzenia pogłĊbiania umiejĊtnoĞci trafnego diagnozowania, co sugeruje zasadnoĞü korzystania ze szkoleĔ w tym zakresie.

MAKSYMALIZOWANIE KORZYĝCI Z DOĝWIADCZENIA KLINICZNEGO

Dotychczasowe rozwaĪania nad wartoĞcią doĞwiadczenia klinicznego zachĊcają, aby doceniaü wynikające z niego poĪytki dla diagnozy, ale jednoczeĞnie sprecyzowaü warunki, od których zaleĪy, czy rzeczywiĞcie te poĪytki wystąpią bez popadania w pułapkĊ utrwalonych poznawczych błĊdów i rutynowej bezrefleksyjnoĞci. Istotną wskazówką, jak szukaü owych warunków, mogą byü przytoczone wczeĞniej ustalenia APA (2006), które wyraĨnie pokazują, Īe wĞród kompetencji wzrastających wraz z nabywaniem przez psychologów zawodowego doĞwiadczenia są takie, które zapewniają kontrolĊ popełnianych błĊdów oraz monitorowanie własnego rozumowania i wykonywanych czynnoĞci. Wydaje siĊ wiĊc, Īe w odniesieniu do diagnozy zdrowia psychicznego warunkiem kluczowym wynoszenia korzyĞci z doĞwiadczenia klinicznego moĪe byü wprowadzenie procedur umoĪliwiających wykrywanie i korygowanie zniekształceĔ poznawczych oraz odróĪnianie bezrefleksyjnoĞci od myĞlenia intuicyjnego i eliminowanie tego pierwszego.



70

EWA TRZEBIēSKA, MAJA FILIPIAK

 WĞród sposobów kontroli procesu diagnozowania w pierwszej kolejnoĞci wymieniane są procedury pozyskiwania informacji zwrotnych co do trafnoĞci diagnozy, czyli – aktywne umoĪliwianie sobie uczenia siĊ na własnych diagnostycznych błĊdach i sukcesach. Jednak nie moĪna polegaü tylko na tym, poniewaĪ oczekiwanie, Īe informacje zwrotne są przesłanką lepszej diagnozy zdrowia psychicznego, nie ma – jak dotąd – Īadnego potwierdzenia empirycznego. W metaanalizie przeprowadzonej przez Splenglera i współpracowników (2009) nie stwierdzono takiej zaleĪnoĞci, ale – jak podkreĞlają autorzy – czynnik ten był uwzglĊdniony tylko w dwóch badaniach, trudno wiĊc uznaü sprawĊ za przesądzoną. JednoczeĞnie jednak pojawiają siĊ wątpliwoĞci natury teoretycznej, czy uzyskiwanie informacji zwrotnych moĪe sprawiü, Īe doĞwiadczenie stanie siĊ korzystne, poniewaĪ zniekształcenia poznawcze, jak np. tendencja konfirmacyjna, obejmują takĪe odbiór informacji zwrotnych (Garb, 2010). Jeszcze inna wątpliwoĞü bierze siĊ stąd, Īe informacje zwrotne dotyczą zwykle produktu finalnego procesu diagnozowania i napływają z odroczeniem, przez co nie pomagają zidentyfikowaü popełnionych konkretnych błĊdów „po drodze”, bez czego o ich wyeliminowanie w przyszłoĞci jest trudno, ani teĪ na bieĪąco naprawiaü popełnionych błĊdów. Trzeba równieĪ wziąü pod uwagĊ wspomniane juĪ ograniczenia dostĊpu do informacji zwrotnych o trafnoĞci diagnozy, wynikające zarówno z systemowych rozwiązaĔ organizacji opieki nad klientem/pacjentem, jak i z naturalnych przeszkód w Ğledzeniu odpowiednich jej wskaĨników, moĪliwych do uchwycenia jedynie w dłuĪszej perspektywie. Warto wobec tego przyjrzeü siĊ drugiemu sposobowi kontroli procesu diagnozowania, a mianowicie autorefleksji. Jest ona najbardziej dostĊpną i naturalną formą monitorowania własnego postĊpowania diagnostycznego, pozwalającą teĪ omijaü niektóre słaboĞci polegania na informacji zwrotnej (Garb, 2010). Jak siĊ wydaje, skutecznoĞü autorefleksji wymaga objĊcia nią całego postĊpowania diagnostycznego pod wzglĊdem jego systematycznoĞci, tj. zgodnoĞci realizowanej strategii i poszczególnych decyzji z przyjĊtym modelem diagnozy. SystematycznoĞü wyraĪa siĊ w takich wskaĨnikach, jak liczba i róĪnorodnoĞü uĪytych narzĊdzi pomiaru, liczba postawionych hipotez oraz heterogenicznoĞü i wiarygodnoĞü przesłanek, z jakich hipotezy zostały wygenerowane (aby ograniczyü poleganie na teoriach, zwłaszcza tych o wątpliwym statusie naukowym), konsekwencja w weryfikacji hipotez (łącznie ze stawianiem i sprawdzaniem kontrhipotez), tematyczne zróĪnicowanie wniosków (Garb, 1998; Bell i Mellor, 2009; Keyes, 2009). Promowanie autorefleksji w diagnozowaniu nie jest sprzeczne z naciskiem na pozyskiwanie informacji zwrotnych, ale – w przeciwieĔstwie do niego – ma na celu przede wszystkim eliminowanie aktualnie popełnianych błĊ-

DOĝWIADCZENIE KLINICZNE W DIAGNOZIE ZDROWIA

71

 dów wynikających z bezrefleksyjnoĞci i ograniczeĔ poznawczych oraz podnoszenie trafnoĞci diagnozy w trakcie jej wykonywania poprzez aktywne dąĪenie do utrzymania kompletnoĞci i zasadnoĞci samego postĊpowania diagnostycznego, a nie tylko weryfikacjĊ jego produktu. Jest zatem Ğrodkiem udoskonalania własnych działaĔ diagnostycznych, a nie wyłącznie ich oceny. Ze wzglĊdu na ciągły przebieg i róĪnorodnoĞü elementów postĊpowania, które naleĪy uwzglĊdniü, monitorowanie własnej pracy diagnostycznej jest naprawdĊ trudne. Wymaga wiĊc odpowiedniego przygotowania i wspomagania. Rekomendowanym wspomaganiem dla autorefleksji jest superwizja diagnostyczna (Cooper-Thomas i Trayes, 2008), znacznie jednak rzadsza niĪ superwizja w psychoterapii, a wcale nie mniej potrzebna. Innym, bardziej dostĊpnym wspomaganiem moĪe byü szczegółowa rejestracja przebiegu diagnozowania w kaĪdym konkretnym przypadku. Na przykład Wright i Lopez (2009) proponują prowadzenie zapisu danych z przeprowadzonych badaĔ diagnostycznych przy uĪyciu specjalnego szablonu, powstałego przez nałoĪenie na siebie dwóch dwuwartoĞciowych kategorii: obiekt diagnozy (pacjent/klient vs jego Ğrodowisko) oraz znaczenie stwierdzonych faktów (korzystne vs niekorzystne). ĝledząc zawartoĞü czterech pól powstałych ze skrzyĪowania tych kategorii, diagnosta moĪe monitorowaü efekty zbierania danych i na tej podstawie tak dobieraü pytania i narzĊdzia diagnostyczne, aby uzyskaü informacje potrzebne do sformułowania diagnozy zrównowaĪonej pod wzglĊdem rozpoznania i zrozumienia zarówno trudnoĞci, jak i zasobów samego pacjenta/klienta, a takĪe jego Ğrodowiska. Zastosowanie szablonu ułatwia wiĊc Ğwiadome kontrolowanie systematycznoĞci własnej pracy diagnostycznej zgodnie z zasadą równomiernego rozłoĪenia uwagi, czasu i miejsca w raporcie koĔcowym na cztery wyodrĊbnione obszary danych. Zapobiega to zwłaszcza czĊstym błĊdom w postaci nawykowego pomijania w diagnozie lub poĞwiĊcania niewspółmiernie mniej miejsca, uwagi i czasu pozytywnym aspektom Īycia pacjenta/ klienta oraz czynnikom Ğrodowiskowym. Omówiony szablon obejmuje tylko wybrane zakresy diagnozy, jednak wykorzystując ten sposób wspomagania autorefleksji, moĪna opracowaü i stosowaü obszerniejsze szablony – odnoszące siĊ do wielu elementów postĊpowania według przyjĊtego modelu diagnozy, w tym takĪe np. do proporcji stosowanych metod jakoĞciowych i statystycznych, które przez wiĊkszoĞü diagnostów są „mimowolnie” wykorzystywane łącznie, bez wzglĊdu na przekonanie o zasadnoĞci tych pierwszych (Strieker, 2000), a w konsekwencji – bez Ğwiadomej kontroli. Przykładem takiego rozbudowanego szablonu wszechstronnie wspomagającego automonitorowanie diagnozowania moĪe byü przedstawiony na Rycinie 1 Formularz Diagnostyczny, który obejmuje wszystkie zasadnicze kroki tego procesu.



Rycina 1. Formularz Diagnostyczny 2

1

Inne

Rekomendacja

Prognoza Funkcjonowania

WyjaĞnienie Funkcjonowania

Ocena Funkcjonowania

Obszar

Zadanie (opcje do wyboru)

3

4

Pytania hipotezy

Konceptualizacja Problemu

ZałoĪenia

Przygotowanie

5

Zjawisko

6

NarzĊdzie

Badanie

7

Wynik pomiaru

8

Zasoby

9

Deficyty

Pacjent

10

11

Deficyty

ĝrodowisko

Zasoby

Wnioski

12

13

Prezentacja (komunikacja) przypadku

Podsumowanie

Opis przypadku

Opracowanie danych

72 EWA TRZEBIēSKA, MAJA FILIPIAK



DOĝWIADCZENIE KLINICZNE W DIAGNOZIE ZDROWIA

73

 Konstrukcja Formularza Diagnostycznego jest podporządkowana trzem zasadom prowadzenia psychologicznej diagnozy zdrowia psychicznego, które zwykle w literaturze omawiane są oddzielnie, ale dopiero przestrzegane jednoczeĞnie, zapewniają postĊpowaniu diagnostycznemu rzetelnoĞü i nowoczesnoĞü. Pierwsza to zasada funkcjonalnoĞci, która mówi o prowadzeniu diagnozy ze wzglĊdu na okreĞlony cel (Pasikowski i SĊk, 2010). Zasada druga dotyczy naukowoĞci diagnozy, tj. jej planowania i przeprowadzenia na podstawie rzetelnej, nowoczesnej wiedzy psychologicznej (BrzeziĔski, 2010). Zasada trzecia odnosi siĊ do kompletnoĞci diagnozy, która powinna byü wyczerpująca co do zakresu uwzglĊdnianych treĞci oraz sposobów pozyskiwania danych na miarĊ moĪliwoĞci, jakie stwarza nauka oraz zawodowe doĞwiadczenie diagnosty (Shadel, 2010). Formularz Diagnostyczny został podzielony na trzy segmenty odnoszące siĊ do kolejnych etapów postĊpowania diagnostycznego – przygotowania (etap prediagnostyczny), badania (etap diagnozowania właĞciwego) oraz opracowania uzyskanych informacji. Pierwszy segment słuĪy monitorowaniu sposobu ukierunkowania diagnozy: w nastĊpstwie wyboru zadania diagnostycznego (lub zadaĔ) oraz obszarów funkcjonowania pacjenta/klienta, których to zadanie bĊdzie dotyczyło, postawione zostają konkretne pytania i hipotezy do weryfikacji. Trzeba podkreĞliü, Īe w tym miejscu Formularza zostają odnotowane takĪe przesłanki przełoĪenia zadaĔ diagnostycznych na pytania i hipotezy (kolumna „ZałoĪenia”), co wymusza Ğwiadomą refleksjĊ nad Ĩródłem wiedzy wykorzystanej do planowania diagnozy i nad sposobem jej zastosowania. Biorąc pod uwagĊ, Īe wiedza ta moĪe pochodziü z przyjmowanej koncepcji klinicznej – albo z psychologii podstawowej, albo moĪe byü w sposób pragmatyczny dobierana z róĪnych Ĩródeł, albo teĪ moĪe pochodziü z doĞwiadczenia klinicznego – zapis taki pozwoli oceniü i ewentualnie wprowadziü korektĊ pod tym wzglĊdem, zwłaszcza gdyby okazało siĊ, Īe wiedza wynikająca z doĞwiadczenia zdecydowanie dominuje w procesie stawiania pytaĔ i hipotez nad naukową lub teĪ jest w nim całkowicie nieobecna, pomimo złoĪonoĞci problemu, jaki jest rozwiązany. Drugi segment Formularza słuĪy kontrolowaniu dobrego dopasowania postĊpowania diagnostycznego do wyznaczonego kierunku diagnozy, czyli przełoĪenia hipotez na wskaĨniki (kolumna „Zjawisko”). Ich właĞciwe dobranie jest kluczowe dla sukcesu badania, dane empiryczne pokazują bowiem, Īe maksymalizuje to szansĊ na zadawanie pytaĔ i uĪycie innych narzĊdzi o duĪej wartoĞci diagnostycznej (Brammer, 2002). Z kolei wyszczególnienie zastosowanych narzĊdzi pozwala m.in. sprawdzaü, czy ich zasób wykracza poza te tradycyjnie przypisane diagnozie zdrowia psychicznego (jak MMPI, testy Rorschacha, TAT czy Rottera). WiĊkszoĞci z tych narzĊdzi nie moĪna powiązaü z pojĊciami i me-



74

EWA TRZEBIēSKA, MAJA FILIPIAK

 chanizmami, do jakich obecnie odwołuje siĊ psychologia przy opisywaniu i wyjaĞnianiu zdrowia psychicznego, wiĊc powinny byü uzupełniane o takie, które specyficznie odnoszą siĊ do mierzonych wskaĨników (Shadel, 2010). Z analizy zapisu w tym segmencie wynika teĪ moĪliwoĞü kontrolowania proporcji zastosowanych technik standardowych i niestandardowych. Segment ostatni słuĪy kontrolowaniu integracji uzyskanych danych, w tym sposobu komunikowania wyników diagnozy. Trzeba podkreĞliü trudnoĞü tej czĊĞci diagnostycznego postĊpowania, zwłaszcza wtedy, gdy jego podstawą naukową jest wiedza pochodząca z odrĊbnych działów psychologii (takich jak psychologia rozwojowa, psychologia osobowoĞci czy psychologia emocji) lub teĪ z niepowiązanych wzajemnie modeli teoretycznych i wyników badaĔ rozproszonych w obrĊbie okreĞlonych działów (Shadel, 2010). Wobec braku ogólnie akceptowanych reguł, jak wiązaü ze sobą dane uzyskane w postĊpowaniu diagnostycznym rozbudowanym pod wzglĊdem teoretycznym i pomiarowym (Wright i Lopez, 2009), zogniskowanie syntezy wyników i ich interpretacji wokół okreĞlonego na wstĊpie zadania diagnostycznego moĪe w tym etapie skutecznie nadaü kierunek pracy i spójnoĞü jej ostatecznego produktu. Jest to tym bardziej korzystne, Īe tak uporządkowane informacje są bezpoĞrednio przekładalne na komunikat skierowany do odbiorcy diagnozy, który jest zainteresowany jej wynikiem właĞnie ze wzglĊdu na załoĪony cel. NaleĪy podkreĞliü, Īe przedstawiony Formularz Diagnostyczny to przykład tego, jak moĪna w zwiĊzły, schematyczny sposób ująü pełny proces diagnostyczny, rozkładając go na działania, których podstawĊ stanowią róĪne czynnoĞci poznawcze wymagające refleksyjnego planowania i kontrolowania. PoniewaĪ nie istnieją rozwiązania uniwersalne, kaĪdy diagnosta mógłby sam zaprojektowaü szablon do własnego uĪytku, dostosowany pod wzglĊdem zawartoĞci i formy do przyjĊtego przez siebie modelu diagnozy oraz miejsca, jakie diagnoza zajmuje w jego pracy z pacjentem/klientem. Psychoterapeuta mógłby np. uznaü za potrzebne włączenie do szablonu segmentu, który dotyczy pomiaru skutków realizowanych interwencji (zob. model GAP – Guidelines for Assessment Process – Fernandez-Ballesteros i in., 2001). UĪywanie szablonu moĪe przynieĞü kilka korzyĞci. Po pierwsze, juĪ samo jego skonstruowanie wymaga refleksji wstĊpnej nad preferowanym modelem diagnozowania z konkretnymi etapami i działaniami (zob. np. guidelines for assessment process – Fernandez-Ballesteros i in., 2001, model Paluchowskiego, 2007). Po drugie, praca z szablonem nadaje porządek myĞleniu teoretycznemu i działaniom praktycznym, poniewaĪ „prowadzi” on diagnostĊ przez kolejne decyzje, co zapobiega pominiĊciom i „skrótom”. Po trzecie, wymuszony przez

DOĝWIADCZENIE KLINICZNE W DIAGNOZIE ZDROWIA

75

 uĪycie szablonu zapis kolejnych wyborów, ich przesłanek i wyników pozwala ograniczyü zniekształcenia pamiĊciowe, które przeszkadzają m.in. w autokorekcie postĊpowania. Po czwarte, zawartoĞü dobrze skonstruowanego szablonu daje pełny obraz dotychczasowego postĊpowania diagnostycznego, co pozwala na namysł i kontrolĊ nie tylko nad poszczególnymi decyzjami, lecz takĪe nad całoĞcią jego przebiegu, m.in. nad proporcjami i wzajemnym powiązaniem elementów „klinicznych” i statystycznych w badaniu i rozumowaniu, a jak pokazują badania – przynajmniej w odniesieniu do diagnozy nozologicznej – najbardziej efektywną strategią diagnostyczną wydaje siĊ łączenie analizy opartej na doĞwiadczeniu (rozpoznawanie dolegliwoĞci klienta na podstawie podobieĔstwa ich obrazu do przypadków znanych juĪ z wczeĞniejszej praktyki) z analizą opartą na wiedzy. Po piąte, rejestr taki zapewnia precyzyjną komunikacjĊ na temat załoĪeĔ i wykonania poszczególnych działaĔ diagnostycznych w przypadku korzystania z superwizji diagnostycznej. Po szóste – diagnozy realizowane w drodze tak konsekwentnego i Ğwiadomie monitorowanego procesu stanowiü mogą podstawĊ dla kapitalizowania siĊ doĞwiadczeĔ wynikających z dobrej praktyki. Są one relatywnie mniej naraĪone na błĊdy poznawcze i zjawisko bezrefleksyjnoĞci, a takĪe porównywalne miĊdzy sobą, co ułatwia ich wzajemne odnoszenie do siebie.

ZNACZENIE DOĝWIADCZENIA KLINICZNEGO – PODSUMOWANIE

Z prezentowanych w artykule rozwaĪaĔ wyłania siĊ obraz doĞwiadczenia klinicznego jako czynnika, którego działanie w istotny sposób moderowane jest przez uwarunkowania motywacyjne i poznawcze. OdpowiedĨ na pytanie o rolĊ doĞwiadczenia sprowadziü wiĊc moĪna do opisu warunków, jakie powinny zachodziü, aby słuĪyło ono jak najlepiej trafnemu diagnozowaniu zdrowia psychicznego. Korzystne wprowadzenie pochodzącej z doĞwiadczenia wiedzy w rozwiązywanie okreĞlonego problemu diagnostycznego bĊdzie zachodziü wtedy, gdy diagnosta bĊdzie zmotywowany do wnikliwego rejestrowania i analizowania własnych czynnoĞci i zbieranych w procesie diagnozy informacji oraz bĊdzie posługiwał siĊ do tego celu starannie przygotowanym narzĊdziem wspierającym jego pamiĊü, uwagĊ i rozumowanie. Pozwoli to na buforowanie negatywnego wpływu ograniczeĔ w przetwarzaniu poznawczym oraz tendencji do bezrefleksyjnoĞci, z czym kaĪdy diagnosta moĪe mieü problem w jakimĞ momencie swojej drogi zawodowej.



76

EWA TRZEBIēSKA, MAJA FILIPIAK

 Podsumowując rozwaĪania nad statusem doĞwiadczenia klinicznego, nie sposób przeceniü potrzeby prowadzenia dalszych badaĔ w tym obszarze. Chodzi przy tym nie o wiĊcej badaĔ, ale o ich lepszą jakoĞü. Do poprawy są definicje doĞwiadczenia klinicznego oraz skutecznoĞci diagnozowania. Dotychczas stosowane wskaĨniki doĞwiadczenia w postaci bliĪej nieokreĞlonej długoĞci staĪu zawodowego lub kształcenia powinny zostaü sprecyzowane w sposób wzorowany choüby na badaniach nad rolą doĞwiadczenia w psychoterapii, gdzie za minimalny staĪ uprawniający do uznania osoby za mającą doĞwiadczenie przyjmuje siĊ 10-15 lat praktyki. Warto takĪe rozwaĪyü uzupełnienie wskaĨników iloĞciowych doĞwiadczenia o kryteria jego jakoĞci (Spengler i in., 2009). Ocena trafnoĞci diagnozy powinna byü zobiektywizowana i odniesiona do bardziej szczegółowych i konkretnych czynnoĞci diagnostycznych. Kolejny problem to brak badaĔ o wystarczającej trafnoĞci ekologicznej prowadzonych w warunkach klinicznych, w ramach których kontrolowane byłyby sytuacyjne oraz osobiste czynniki wpływające na poziom wykonania zadaĔ diagnostycznych (Roe, 2002). Potrzebne są badania podłuĪne, obecnie prawie zupełnie nieobecne w tym obszarze, a takĪe badania nastawione na wykrycie specyficznych mechanizmów wpływu klinicznego doĞwiadczenia na jakoĞü diagnozowania, m.in. rozróĪnienia udziału myĞlenia intuicyjnego i bezrefleksyjnoĞci. Konieczne jest takĪe podjĊcie tematu skutecznoĞci diagnozowania z punktu widzenia róĪnych kryteriów dobra pacjenta/klienta, które w szczególnych okolicznoĞciach moĪe wymagaü diagnozy, np. przede wszystkim bardzo szybkiej. W takiej sytuacji ryzyko ewentualnego błĊdu diagnostycznego moĪe byü mniej istotne niĪ ryzyko diagnozy spóĨnionej. Wreszcie, kierując siĊ prostą obserwacją, Īe niektórym klinicystom diagnozowanie wychodzi lepiej, a innym gorzej (Holt, 1986), warto uwzglĊdniaü w badaniach róĪnice indywidualne jako predyktory i mediatory konstruktywnego korzystania z doĞwiadczenia (Skovholt, Rønnestad i Jennings, 1997). Systematyzując wiedzĊ o naturze doĞwiadczenia i jego wpływie na wykonywaną przez diagnostów pracĊ, moglibyĞmy przyczyniü siĊ nie tylko do lepszego diagnozowania, lecz takĪe bardziej efektywnego kształcenia psychologów w tym zakresie.

DOĝWIADCZENIE KLINICZNE W DIAGNOZIE ZDROWIA

77

 LITERATURA CYTOWANA Ægisdóttir, S., White, M. J., Spengler, P. M., Maugherman, A. S., Anderson, L. A., Cook, R. S., Nichols, C. N., Lampropou, G. K., Walker, B. S., Cohen, G. R. i Rush, J. D. (2006). The metaanalysis of clinical judgment project: Fifty-six years of accumulated research on clinical versus statistical prediction. The Counseling Psychologist, 34(3), 341-382. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285. Baumeister, R. F., Bratslavsky, E., Finkenauer, C. i Vohs, K. D. (2001). Bad is stronger than good. Review of General Psychology, 4, 323-370. Bell, I. i Mellor, D. (2009). Clinical judgements: Research and practice. Australian Psychologist, 44(2), 112-121. Brammer, R. (2002). Effects of experience and training on diagnostic accuracy. Psychological Assessment, 14(1), 110-113. BrzeziĔski, J. (2010). Psychologiczna diagnoza zdrowia i zaburzeĔ z perspektywy metodologii badaĔ psychologicznych. W: H. SĊk (red.), Społeczna psychologia kliniczna (t. 1). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Cacioppo, J. T. i Petty, R. E. (1982). The need for cognition. Journal of Personality and Social Psychology, 42, 116-131. Cautin, R. L. (2011). Invoking history to teach about the scientist-practitioner gap. History of Psychology, 14(2), 197-203. Cooper-Thomas, H. D. i Trayes, J. (2008). Preoccupied with predictive validity: An alternative perspective. Consulting Psychology Journal: Practice and Research, 60(3), 286-292. Dane. E. i Pratt, M.G. (2007). Exploring intuition and its role in managerial decision making. Academy of Management Review, 2(1), 33-54. Dijksterhuis, A., Bos, M. W., Nordgren, L. F. i van Baaren, R. B. (2006). On making the right choice: The deliberation-without-attention effect. Science, 311, 1005-1007. Eells, T. D., Lombart, K. G., Kendjelic, E. M., Turner, C. i Lucas, C. P. (2005). The quality of psychotherapy case formulations: A comparison of expert, experiences and novice cognitive-behavioral and psychodynamic therapists. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(4), 579-589. Fernandez-Bellesteros, R., De Bruyn, E. E. J., Godoy, A., Hornke, L. F., Ter Laak, J., Vizcarro, C., Westhoff, K., Westmeyer, H. i Zaccagnini, J. L. (2001). Guidelienes for the assessment process (GAP): A proposal for discussion. European Journal of Psychological Assessment, 17, 187-200. Garb, H. N. (1998). Studying the clinician. Washington, DC: American Psychological Association. Garb, H. N. (2010). The social psychology of clinical judgment. W: J. E. Maddux i J. P. Tangney (red.), Social psychological foundations of clinical psychology (s. 297-311). New York: The Guilford Press. Holt, R. R. (1986). Clinical and statistical prediction: A retrospective and would be integrative perspective. Journal of Personality Assessment, 50(3), 376-389. Keyes, C. L. M. (2009). Toward a science of mental health. W: C. R. Snyder i S. J. Lopez (red.), Oxford handbook of positive psychology (s. 89-96). Oxford: Oxford University Press. Kulatunga-Moruzi, C., Brooks, L. R. i Norman G. R. (2011). Teaching posttraining: Influencing diagnostic strategy with instructions at test. Journal of Experimental Psychology: Applied, 17(3), 195-209.



78

EWA TRZEBIēSKA, MAJA FILIPIAK

 Langer, E. (2009). Mindfulness versus positive evaluation. W: C. R. Snyder i S. J. Lopez (red.), Oxford handbook of positive psychology (s. 279-294). Oxford: Oxford University Press. Paluchowski, W. J. (2007). Diagnoza psychologiczna. Proces – narzĊdzia – standardy. Warszawa: Wydawnictwo Akademickie i Profesjonalne. Paluchowski, W. J. (2010). Spór metodologiczny czy spór koncepcji – badania iloĞciowe vs jakoĞciowe. Roczniki Psychologiczne, 13(1), 7-27. Pasikowski, T. i SĊk, H. (2010). Psychologiczna diagnoza kliniczna – etapy postĊpowania diagnostycznego a wynik diagnozy. W: H. SĊk (red.), Społeczna psychologia kliniczna (t. 1). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Roe, R. A. (2002). What makes a competent psychologist? European Psychologist, 7(3), 192-202. Shadel, W. G. (2010). Clinical assessment of personality: Perspectives from contemporary personality science. W: J. E. Maddux i J. P. Tangney (red.), Social psychological foundations of clinical psychology (s. 329-348). New York: The Guilford Press. Skovholt, T. M., Rønnestad, M. H. i Jennings, L. (1997). Searching for expertise in counseling, psychotherapy, and professional psychology. Educational Psychology Review, 9(4), 361-369. Snyder, C. R., Lopez, S. J., Edwards, L. M., Pedrotti, J. T., Prosser, E. C., LaRue-Walton, S., Spalitto, S. V. i Ulven, J. C. (2003). Measuring and labelling the positive and the negative. W: S. J. Lopez i C. R. Snyder (red.), Positive psychological assessment (s. 21-40). Washington, DC: American Psychological Association. Spengler P. M., White, M. J., Ægisdóttir, S., Maugherman, A. S., Anderson, L. A., Cook, R. S., Nichols, C. S., Lampropoulos, G. K., Walker, B. S., Cohen, G. R. i Rush, J. D. (2009). The meta-analysis of clinical judgment project: Effects of experience on judgment accuracy. The Counseling Psychologist, 37(4), 400-409. Stemplewska-ĩakowicz, K. (2009). Diagnoza psychologiczna. Diagnozowanie jako kompetencja profesjonalna. GdaĔsk: GdaĔskie Wydawnictwo Psychologiczne. Strieker, G. (2000). The scientist-practitioner model Gandhi was right again. American Psychologist, 55(2), 253-254. Wright, B. A. i Lopez, S. J. (2009). Widening the diagnostic focus: A case for including human strengths and environmental resources. W: C. R. Snyder i S. J. Lopez (red.), Oxford handbook of positive psychology (s. 71-88). Oxford: Oxford University Press.