resumen de la terapia
Alimentar la vida Respiratory Care Continuum™ de F&P para bebés
A veces, la nueva y delicada vida de un bebé puede necesitar ayuda durante el viaje del hospital a casa. Para Fisher & Paykel Healthcare, el objetivo es proporcionar a los profesionales sanitarios una línea de soluciones de cuidados respiratorios humidificados continuados para todas las etapas de este viaje. Todos los pasos se centran en proteger las vías respiratorias en riesgo, potenciando la atención al desarrollo y optimizando la evolución del lactante de una forma segura y eficiente. Un aspecto de vital importancia para estos resultados óptimos es un aporte de humedad que emule el equilibrio natural de un sistema respiratorio sano. Al mantener este estado natural de armonía fisiológica, el lactante puede dedicar su valiosa energía a un crecimiento y un desarrollo vitales. Desde el nacimiento, a través de toda esta línea de cuidados respiratorios continuados, en Fisher & Paykel Healthcare hemos desarrollado una familia de soluciones de tratamiento diseñadas para alimentar la vida.
Alimentar la vida
Respiratory Care Continuum™ de F&P para bebés
Reanimación con pieza en T
Una nueva y valiosa vida se merece el mejor comienzo posible. Desde la primera respiración, el Respiratory Care Continuum de F&P para bebés facilita la transición desde la función pulmonar inmadura hasta la independencia respiratoria. A lo largo de todo el cuidado continuado, nuestras soluciones basadas en la humidificación ayudan a emular el equilibrio fisiológico natural de unos pulmones maduros sanos. A medida que cambian las necesidades del lactante, también cambia la configuración del sistema de terapia. De esta forma, los profesionales sanitarios pueden alimentar la vida confiando en las mejores soluciones terapéuticas, aplicadas de la forma más eficiente.
Reanimación segura, constante y óptima
Optimización de la defensa de las vías respiratorias y la ventilación
Terapia CPAP
Maximización de la protección de los pulmones y el apoyo respiratorio
ALTO FLUJO NASAL
Administración de oxígeno confortable y eficaz
Flujo bajo de oxígeno
Atención cuidadosa con flujo bajo
En caso de que el bebé no consiga
La ventilación invasiva con una
La terapia CPAP mejora el apoyo
La combinación de la
La incorporación de la humedad óptima al
realizar esa primera respiración vital, la
humedad óptima es la mejor
respiratorio y protege los pulmones
humedad óptima y la cánula nasal
tratamiento tradicional de oxígeno de flujo
reanimación del lactante con pieza en T
solución para apoyar la defensa de
en desarrollo.
permiten una administración
bajo permite aumentar el confort del lactante a
ayuda a facilitar la oxigenación óptima
las funciones de la vía respiratoria
confortable y eficaz de caudales de
la vez que optimiza su expulsión mucociliar.
y la ventilación.
oxígeno superiores a los que eran
protegiendo sus pulmones de cualquier lesión.
tres VENTAJAS CLAVE DE LA HUMIDIFICACIÓN
1 2 3
Ventilación invasiva
ayudar a los mecanismos naturales de defensa de las vías respiratorias fomentar un intercambio de gases y una ventilación eficaces aumentar el bienestar del paciente y su tolerancia al tratamiento
posibles antes.
Conseguir la humedad óptima es fundamental para el Respiratory Care Continuum de F&P para bebés. Humedad óptima – 37 °C, 44 mg/L, 100% de humedad relativa* Durante una inspiración normal, la vía respiratoria humana acondiciona los gases inspirados al calor y la humedad corporales (100% de humedad relativa con una humedad absoluta de 44 mg/L). Los pulmones dependen de estas condiciones óptimas para mantener el equilibrio fisiológico de calor y humedad necesario para la mejor defensa de las vías respiratorias y para el intercambio de gases, manteniendo la comodidad del paciente.
optimal
humidity *Consulte la Guía rápida de la humedad en la parte posterior de este documento para ver la definición de humedad relativa.
La vía respiratoria del lactante
El sistema de transporte mucociliar de un bebé se encuentra intrínsecamente comprometido. Los cilios suelen ser demasiado cortos y estar descoordinados como para penetrar en la capa mucosa un modo eficaz. Si se suministra gas con escasa humedad en la asistencia respiratoria, se puede poner en peligro seriamente la expulsión mucociliar y, aún más, al lactante en desarrollo.
Las dos funciones principales del pulmón
Gases médicos Se trata de gases que están fríos y son extremadamente secos. Su uso en las
Defensa de las vías respiratorias
terapias respiratorias suele implicar la administración de gases con escasa humedad a los bebés.
Los mecanismos de defensa principales de las vías respiratorias son reflejos como el estornudo, la tos y el carraspeo, así como la filtración natural que proporcionan el vello nasal y las vías respiratorias superiores. En las vías respiratorias de un lactante, estos mecanismos no están del todo desarrollados y se utilizan poco o nada.
Esto puede tener unos efectos considerables. En la tabla de abajo, se mencionan varias formas
22 °C, 7 mg/L
37 °C, 44 mg/L
y la humedad durante la inspiración. En dicho proceso, los mecanismos de filtrado de la vía respiratoria superior también se omiten.
Flujos inspiratorios A pesar de que la velocidad de flujo de los gases médicos se puede clasificar como “baja”, sigue representando una proporción considerable del volumen por minuto
Fisiológicamente normal >
40 30 20
Humedad extraída de las vías respiratorias del lactante
Humedad extraída de las vías respiratorias del lactante
Humedad administrada
Gas médico
Humidificación fría con burbuja
Humidificador con calor
10 0
En el gráfico de arriba se muestran los niveles de humedad que es posible administrar durante varias intervenciones respiratorias, frente a los valores fisiológicamente normales (37 °C, 44 mg/L) de los pulmones. El déficit lo debe compensar la vía respiratoria del bebé, lo que requiere un consumo considerable de las valiosas reservas de energía.
del lactante, o incluso sobrepasa dicho volumen, lo que reduce excesivamente el calor y la
Intercambio de gases
humedad de la mucosa de las vías respiratorias.
El flujo de aire a los alvéolos es necesario para que se produzca el intercambio de gases. El aumento natural de calor y humedad a medida que el gas desciende por la vía respiratoria durante la inspiración contribuye a mantener despejadas y abiertas las vías respiratorias, permitiendo así el flujo de aire sin obstrucciones. Esto se consigue optimizando la expulsión mucociliar, aumentando la distensibilidad pulmonar y reduciendo la broncoconstricción asociada al enfriamiento de las vías respiratorias. Las vías respiratorias de un lactante producen una proporción mayor de mucosidad, en comparación con etapas de la vida posteriores, aunque todavía no posee la misma capacidad para expulsarla. Esto puede influir a la hora de mantener las vías respiratorias abiertas y puede inhibir el intercambio de gases.
TEMPERATURA Gas médico (oxígeno suministrado) Humidificación fría con burbuja Humidificador con calor
3
5
2
1
6
4
Los millones de cilios (estructuras en forma de vello) que recubren el epitelio de las vías respiratorias superiores e inferiores golpean la capa acuosa desplazando la mucosidad, y con ella los contaminantes, hacia fuera de las vías respiratorias. La eficacia de este mecanismo de defensa resulta esencial a la hora de reducir la incidencia de las infecciones respiratorias, ya que optimiza el intercambio de gases. Este mecanismo depende de la coordinación y la frecuencia de golpeo de los cilios, así como de la viscosidad de la mucosidad que, a su vez, se ve influida en gran medida por el nivel de humedad al que esté expuesta la mucosa. La superficie de las vías respiratorias aporta calor y humedad al gas inspirado hasta que alcanza los 37 °C, 44 mg/L. Cuanto más escasa sea la humedad del gas inspirado, más tendrá que descender por las vías respiratorias para alcanzar esos valores de temperatura y humedad.
HUMEDAD ABSOLUTA
15 °C
0,3 mg/L
Ambiente
16,0 mg/L
37 °C
44,0 mg/L
Una amenaza para las reservas de energía Los lactantes en desarrollo necesitan energía para dicho desarrollo y para su crecimiento. El agotamiento del calor y la humedad de la vía respiratoria pueden afectar negativamente a estas reservas de energía limitadas a través de:
El sistema de transporte mucociliar
A l i m e n tar la v i da
Omisión de las vías respiratorias Los tubos endotraqueales o de traqueostomía omiten la vía respiratoria superior, que es donde normalmente aumentan en mayor medida el calor
La línea de defensa secundaria es el sistema de transporte mucociliar, que atrapa y neutraliza los contaminantes inhalados (en la mucosidad) y los transporta hacia arriba y hacia fuera de las vías respiratorias. Así, se mantiene el pulmón libre de patógenos causantes de infecciones. La eficacia de este mecanismo depende en gran medida de la edad del bebé y de la temperatura y humedad de los gases inspirados.
4
de suministrar gas humidificado a los lactantes en el hospital.
50
>
El sistema respiratorio del lactante es un mecanismo frágil que depende de la humedad. Por eso, es necesario comprender el equilibrio fisiológico que proporciona la humedad.
Humedad absoluta (mg/L)
La vía respiratoria comprometida de un lactante
Un mayor riesgo de infección Los gases con escasa humedad favorecen el riesgo de infección ya que someten a presión al sistema de transporte mucociliar, reduciendo su eficiencia y dificultando la expulsión de los contaminantes que provocan las infecciones.
Sistema de transporte mucociliar 1 Mucosidad 2 Capa acuosa 3 Cilios 4 Capa de células epiteliales 5 Glándula submucosa 6 Célula caliciforme Adaptado de Williams et al. (1996)1
Menos mecánica respiratoria
Restablecer el equilibrio natural para alimentar la vida Las vías respiratorias del lactante no alcanzan su madurez fisiológica hasta los dos años de edad. Las intervenciones respiratorias sin humedad dificultan el desarrollo del lactante y agravan los riesgos asociados. Una vía respiratoria inmadura depende de un delicado equilibrio de temperatura y humedad. Lea las páginas siguientes para conocer mejor las ventajas de estas terapias con humidificación, en cada uno de los pasos de los cuidados respiratorios continuados.
El esfuerzo respiratorio puede verse considerablemente incrementado si la luz de la vía respiratoria se reduce a causa de la intubación, la acumulación de secreciones, la broncoconstricción o la distensibilidad pulmonar insuficiente.
Pérdidas por la evaporación Cuando se inhalan niveles de humedad inadecuados, se extrae el vapor de agua de la mucosa de las vías respiratorias hasta que el gas inspirado alcanza los 37 °C, 44 mg/L. El gasto energético para el lactante por cada gramo de agua eliminado de la mucosa es de 0,58 kCal (2,4 kJ).2 A l i m e n tar la v i da
5
Reanimación con pieza en T
La reanimación del lactante con pieza en T está diseñada para proporcionar una reanimación segura, constante y óptima a los lactantes. Facilita una oxigenación óptima protegiendo los pulmones de cualquier lesión. La reanimación óptima consiste en la aplicación de presión positiva para insuflar los pulmones y conseguir el máximo reclutamiento alveolar sin causar daños posteriores, permitiendo, al mismo tiempo, establecer la capacidad residual funcional (CRF). optimal
humidity
Para conseguir la mejor reanimación, se puede aplicar una humedad óptima (37 °C, 44 mg/L) acondicionando así el flujo de gas al nivel de humedad natural. De esta forma, se restablece el equilibrio natural y se proporciona un nivel de humedad que resulta normal para las vías respiratorias.
Necesidades del paciente y desenlaces clínicos óptimos Un lactante que requiere reanimación presenta la necesidad esencial de la oxigenación; sin embargo, ciertos factores, como la prematuridad o enfermedades como el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), pueden convertir sus necesidades en algo más complejo. Existe la necesidad de proteger un sistema respiratorio que aún no se ha desarrollado del todo y que puede estar comprometido. A la hora de proporcionar al lactante una reanimación segura, constante y óptima, deben estar presentes seis factores, y la reanimación del lactante con pieza en T atiende a todos ellos:
1. Una PIP segura y controlada La PIP es la presión máxima de inspiración. El
La reanimación del lactante con pieza en T ofrece la ventaja de proporcionar presiones controladas que ayudan a evitar la sobredistensión pulmonar, que puede derivar en otras lesiones como, por ejemplo, el barotraumatismo, que podría provocar una displasia broncopulmonar (DBP). Tales presiones se definen como la presión máxima de inspiración (PIP) controlada y precisa junto con la presión espiratoria final positiva (PEEP) constante y precisa.1 Estas presiones controladas se administran con mayor precisión al compararlas con una bolsa autoinflable.2 3
la reanimación del lactante con pieza en T, incluidas las del Comité Coordinador Internacional
residual funcional (CRF). El establecimiento de la capacidad residual funcional (CRF) mediante la reanimación con pieza en T ha demostrado ser una inmaduros del lactante.
1
o en las directrices del hospital se definirán los requisitos adecuados.
5. Un sellado óptimo Conseguir un sellado óptimo en la reanimación resulta fundamental, ya que una fuga excesiva derivaría en una ventilación insuficiente. La reanimación con pieza en T permite al facultativo conseguir una colocación adecuada, empleando una mano para administrar la respiración y la otra para
3. Una frecuencia respiratoria ideal
que la máscara no se mueva de su sitio.
Mediante un reanimador con pieza en T, se puede
6. Surfactante con PEEP
administrar una frecuencia de entre 40 y 60 respiraciones por minuto, que es la que sugiere el
El surfactante desempeña un papel primordial
NRP (Programa de Reanimación Neonatal).
a la hora de aliviar la tensión superficial de los
puede variar de un bebé a otro, en función de
T se puede administrar entre un 21 y un 100% de
pulmones y reducir su tendencia a colapsarse. La reanimación con pieza en T permite administrar el surfactante proporcionando PEEP.
factores como la edad gestacional, el tamaño corporal o el estado de los pulmones.
Presión
PIP constante
Mediante la reanimación del lactante con pieza en T, se puede administrar, de forma constante, una
PIP
PIP segura y controlada, tal como se muestra en supone la ventaja de permitir un periodo de
En las principales directrices sobre reanimación de todo el mundo se recomienda el uso de
tras la espiración y ayuda a establecer la capacidad
Mediante la reanimación del lactante con pieza en
mantenidas. Se ha observado que tales presiones de insuflación mantenidas determinan el
Una referencia internacional
que el gas permanezca dentro de los pulmones
la menor presión posible. El nivel de PIP
el gráfico de al lado. La forma de onda cuadrada
volumen pulmonar en los lactantes nacidos a término que requieren reanimación.
final de la espiración. Una PEEP constante permite
conseguir el intercambio de gases utilizando
Además, la reanimación del lactante con pieza en T permite administrar presiones de insuflación 4
La PEEP es la presión existente en los pulmones al
4. La administración del O2 necesario (21–100%)
insuflación y reclutamiento de los alvéolos para
Protección mediante presiones controladas
oxígeno durante la reanimación.8 En el protocolo
estrategia eficaz para ayudar a proteger los pulmones
principal objetivo de administrar la PIP es la
Reanimación segura, constante y óptima
2. Una PEEP constante y precisa
R ea n i m ac i ó n del lacta n te con pieza en T
Reanimación con pieza en T para alimentar la vida
PEEP constante
administración más largo a una presión máxima controlada capaz de abrir los pulmones, durante el tiempo suficiente para que se produzca el intercambio de gases.
PEEP Fase inspiratoria
Fase espiratoria
TIEMPO
de Reanimación (ILCOR)5 y las de la Asociación Americana del Corazón (AHA) / Programa de Normal
Sobredistendido
Reanimación Neonatal (NRP)6.
Ventajas de la reanimación del lactante con pieza en T Bebé
Médico
Insufla con seguridad los pulmones del bebé con presiones controladas
Los operarios; factores como la experiencia, formación, concentración y cansancio no influyen en las presiones suministradas, lo que resulta muy tranquilizador para el médico27
Se pueden proporcionar concentraciones de oxígeno del 21 al 100%8
Se puede emplear PEEP durante la administración de surfactante
La reanimación con humidificación ayuda a reducir la pérdida de calor y humedad de las vías respiratorias
Puede proporcionar PEEP constante durante el transporte o el cambio de circuito del ventilador
Una PEEP constante puede mejorar la distensibilidad del pulmón
Se pueden proporcionar insuflaciones mantenidas adicionales para establecer el volumen pulmonar
Reanimación del lactante con pieza en T y con la humedad óptima La reanimación del lactante con pieza en T y con la humedad óptima (37 °C, 44 mg/L) está diseñada para administrar gas humidificado al lactante durante la reanimación. La humedad óptima (gas calentado y humidificado) ayuda a proteger el epitelio pulmonar y a reducir el descenso de temperatura9 y la pérdida de humedad del neonato, especialmente en los casos de reanimación prolongada. Al acondicionar el gas frío y seco a la temperatura corporal y mediante la saturación con vapor de agua, se puede reducir el riesgo de una respuesta inflamatoria que puede tener lugar en las vías respiratorias del bebé a causa de la deshidratación.10
Puede administrar el ratio Inspiratiorio vs. Expiratorio ideal - permite un mejor intercambio de gases 6
A l i m e n tar la v i da
A l i m e n tar la v i da
7
Ventilación invasiva
Ventilación invasiva para alimentar la vida
de abajo, con sólo 10 minutos de aire ambiente (escasa humedad)
defensa y la ventilación de las vías respiratorias. Esto resulta crucial para
administrado a los pulmones a través de un tubo endotraqueal se provoca
que las limitadas reservas de energía del lactante se puedan dirigir hacia
un aumento considerable del esfuerzo respiratorio (WOB).
el crecimiento y el desarrollo.
optimal
Efecto de 10 minutos de aire ambiente suministrado a lactantes prematuros intubados (anteriormente con humidificación)
humidity
humidity
Tiempo de exposición
Expulsión máx.
Ventilación optimizada
RTF cm H2O/L/kg
La energía se dedica al crecimiento y al desarrollo del lactante
Esfuerzo respiratorio gm-cm/kg
ls pu Ex
ión
sp de ida cos u M
0,94
P
