Problemy hematologiczne u chorych 65+ Wieslaw Wiktor-Jedrzejczak Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny

To głównie chorzy 65+ mają problemy hematologiczne • Częstość występowania większości nowotworów krwi zwiększa się z wiekiem, a niektóre występują niemal wyłącznie u tych chorych. • Przewlekła białaczka limfocytowa mediana zachorowań to 70 r.ż. • Szpiczak plazmocytowy mediana zachorowań to 70 r.ż. • Ostra białaczka szpikowa mediana zachorowań to 70 r.ż. • Zespoły mielodysplastyczne mediana zachorowań to 70 r.ż. • Przewlekła białaczka szpikowa mediana zachorowań to 60 r.ż. • Chłoniak Hodgkina drugi szczyt zachorowań to około 65 r.ż.

To głównie chorzy 65+ mają problemy hematologiczne • Ponadto, problem chorych, którzy zachorowali w młodszym wieku a mają albo nawrót albo choroby wtórne po skończeniu 65 r.ż. • Rekonwalescenci po przeszczepieniu szpiku • Rekonwalescenci po innych metodach leczenia nowotworów

• Również choroby nienowotworowe i skutki leczenia chorób nienowotworowych • Niedokrwistości niedoborowe i chorób przewlekłych • Długotrwała immunosupresja z powodu chorób z autoagresji lub przeszczepień narządów

Dużo dobra małym kosztem • Osoby w wieku powyżej 65 r.ż. Powinny sobie wykonywać raz do roku (jeśli nie mają żadnych objawów chorobowych) trzy badania: • Morfologię krwi • OB. • Mocz – badanie ogólne

• I od ich wykonania zaczynać diagnostykę w razie pojawienia się objawów chorobowych. • Inne badania, których podwyższony wynik może wskazywać na chorobę krwi to między innymi: • • • • •

Stężenie bilirubiny Zwiększona aktywność LDH Zwiększone stężenie wapnia Obecność białka monoklonalnego Zwiększone stężenie ferrytyny

Ale nie można lekceważyć normalnego badania przedmiotowego

•Wiele chorób krwi po prostu widać • Niedokrwistość i nadkrwistość • Skazę krwotoczną • Chłoniaki skóry

•Powiększone węzły chłonne można wymacać

Niedobór żelaza to nie tylko niedokrwistość! Ale również zajady.

I odwrotnie: chory z czerwienicą prawdziwą JAK2+

Wysypka krwotoczna (skaza małopłytkowa)

Przerost dziąseł w następstwie nacieków białaczkowych w przewlekłej białaczce mielomonocytowej (może jeszcze wystąpić w ostrej białaczce monocytowej M5)

Powiększone węzły pachowe w chłoniaku grudkowym

Chłoniak Burkitta

Chłoniak skóry, zmiany ukrwotocznione

OB.: odczyn Biernackiego • Nie pozwala rozpoznać żadnej choroby, ale sygnalizuje, że należy jej szukać; • Jeżeli stwierdzi się OB powyżej 20, to w pierwszej kolejności należy powtórzyć badanie; • jak ktoś ma OB powyżej 40 to bardzo rzadko jest zdrowy, zlecić proteinogram; • jak ktoś ma „trzycyfrowe OB” to zawsze jest ciężko chory, zlecić proteinogram; • niskie OB nie wyklucza choroby nawet nowotworowej!

OB.: odczyn Biernackiego

•Zwolnione OB (1-2): czerwienica pierwotna (prawdziwa) lub wtórna; •Przyspieszone OB: choroby zapalne i nowotworowe, ciężka niedokrwistość: •zwłaszcza szpiczak (często powyżej 100), chłoniaki agresywne

Skierowanie do hematologa • WBC - Bezwzględna liczba krwinek białych powyżej 20 G/l (20,000/µl) lub poniżej 2 G/l (2000/µl) • NEU - Bezwzględna liczba neutrofilów powyżej 20 G/l (20,000/µl) –po wykluczeniu infekcji lub poniżej 1 G/l (1000/µl). • LY - Bezwzględna liczba limfocytów powyżej 5 G/l (5,000/µl) lub poniżej 1 G/l (1000/µl) po wykluczeniu AIDS. • MON - Bezwzględna liczba monocytów powyżej 1,5 G/l (1500/µl) (powyżej 1 G/l (1,000/µl) zlecić mikroskopową ocenę rozmazu. • EO - Bezwzględna liczba eozynofilii powyżej 1,5 G/l (1,500/µl) (wykluczyć pasożyty i alergie) • BASO - Bezwzględna liczba bazofili powyżej 0,1 G/l (100/µl) • NRBC - Jądrzaste erytrocyty we krwi obwodowej – jakakolwiek liczba

Skierowanie do hematologa • Ht powyżej 0,56 w każdym przypadku • Ht powyżej 0,53 u chorego bez POChP • • Hb poniżej 9 g/dl w każdym przypadku • Hb poniżej 12 g/dl z wyjątkiem niedokrwistości mikrocytowej u młodych kobiet ( u nich najpierw podejrzewać niedokrwistość z niedoboru żelaza spowodowaną obfitymi miesiączkami i wyjaśnić), a u wszystkich przed skierowaniem powtórzyć badanie. • Hb poniżej 6 g/dl - bezwzględne skierowanie do szpitala

Skierowanie do hematologa • Liczba płytek powyżej 600 G/l – wszyscy chorzy • Liczba płytek powyżej 450 G/l – najpierw powtórzyć badanie, a skierować jeśli wynik zostanie potwierdzony • Liczba płytek poniżej 140 G/l – najpierw powtórzyć badanie, a skierować jeśli wynik zostanie potwierdzony, zwłaszcza jeśli będzie dodatkowy niedobór innego rodzaju komórek • Liczba płytek poniżej 100 G/l – wszyscy chorzy • Liczba płytek poniżej 50 G/l – skierowanie do szpitala

Niejednorodna populacja •65-75: •75-85 •85-95 ( i więcej) •W każdej podgrupie wiekowej jeszcze podział na •- chorych bez poważnych schorzeń towarzyszących i niewydolności narządowych • - chorych z poważnymi schorzeniami towarzyszącymi i niewydolnościami narządowymi

Klasyfikacja go-go

Klasyfikacja „go-go” • Go-go: mogą jeszcze spokojnie pójść do klubu „gogo” • Mogą być leczeni podobnie intensywnie, jak chorzy poniżej 65 r.ż. • Slow go: mogą pójść ale najwyżej popatrzeć z daleka • Mogą być leczeni, ale znacząco bardziej łagodnie niż chorzy poniżej 65 r.ż. • No go: lepiej, aby w ogóle tam nie szli • Mogą jedynie otrzymywać leczenie objawowe.

Wskaźnik chorób towarzyszących (1) Choroba

Bardziej szczegółowo

Punkty

Arytmia

Migotanie przedsionków, arytmie komorowe, zespół zatokowy

1

Zaburzenia sercowe

Choroba wieńcowa, niewydolność krążenia, zawał serca, frakcja wyrzutowa ≤ 50%

1

Wada zastawkowa

Z wyjątkiem wypadania płatki zastawki mitralnej

3

Zapalna choroba jelit

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Crohna

1

Choroba wrzodowa

Wymagająca leczenia

2

Cukrzyca

Wymagająca substytucji insuliny lub leków doustnych

1

Udar

Przemijający incydent niedokrwienny lub udar

1

Zaburzenia psychiczne

Depresja lub lęk wymagające pomocy psychiatry

1

Łagodne zaburzenia wątroby

Przewlekłe zapalenie wątroby, bilirubina > ULN-1,5 ULN, lub ASP/ALT > ULN-2,5 ULN

1

Wskaźnik chorób towarzyszących (2) Choroba

Bardziej szczegółowo

Punkty

Umiarkowane/pow ażne zaburzenia wątroby

Marskość wątroby, bilirubina >1,5 ULN lub ASP/ALT > 2,5 ULN

3

Otyłość

Wskaźnik masy ciała > 35 kg/m^2

1

Zakażenie

Wymagające leczenia przeciwbakteryjnego po dniu 0

1

Reumatyczne

SLE, RA, polymyositis, mieszane zapalenie tkanki łącznej, polymyalgia

2

Nerkowe

Kreatynina >2 mg/dL, dializa, lub wcześniejsze przeszczepienie nerki

2

Umiarkowane płucne

Duszność przy niewielkim wysiłku lub zmniejszenie pojemności oddechowej 66-80%

2

Poważne płucne

Duszność spoczynkowa, potrzeba O2 lub zmniejszenie pojemności oddechowej 65 lat Leczenie intensywne

Leczenie paliatywne

Leczenie objawowe

Go-go

Slow go

No go

65 lat

Nie ma

Wiek

Choroby współistniejące

95 lat

mnogie

Percent of all

Kwalifikacja chorych na ostrą białaczkę szpikową do leczenia (N = 2767)

Age groups Juliusson G et al. Blood 2009;113:4179-87

•Dziękuję za uwagę