Problemy hematologiczne u chorych 65+ Wieslaw Wiktor-Jedrzejczak Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny
To głównie chorzy 65+ mają problemy hematologiczne • Częstość występowania większości nowotworów krwi zwiększa się z wiekiem, a niektóre występują niemal wyłącznie u tych chorych. • Przewlekła białaczka limfocytowa mediana zachorowań to 70 r.ż. • Szpiczak plazmocytowy mediana zachorowań to 70 r.ż. • Ostra białaczka szpikowa mediana zachorowań to 70 r.ż. • Zespoły mielodysplastyczne mediana zachorowań to 70 r.ż. • Przewlekła białaczka szpikowa mediana zachorowań to 60 r.ż. • Chłoniak Hodgkina drugi szczyt zachorowań to około 65 r.ż.
To głównie chorzy 65+ mają problemy hematologiczne • Ponadto, problem chorych, którzy zachorowali w młodszym wieku a mają albo nawrót albo choroby wtórne po skończeniu 65 r.ż. • Rekonwalescenci po przeszczepieniu szpiku • Rekonwalescenci po innych metodach leczenia nowotworów
• Również choroby nienowotworowe i skutki leczenia chorób nienowotworowych • Niedokrwistości niedoborowe i chorób przewlekłych • Długotrwała immunosupresja z powodu chorób z autoagresji lub przeszczepień narządów
Dużo dobra małym kosztem • Osoby w wieku powyżej 65 r.ż. Powinny sobie wykonywać raz do roku (jeśli nie mają żadnych objawów chorobowych) trzy badania: • Morfologię krwi • OB. • Mocz – badanie ogólne
• I od ich wykonania zaczynać diagnostykę w razie pojawienia się objawów chorobowych. • Inne badania, których podwyższony wynik może wskazywać na chorobę krwi to między innymi: • • • • •
Stężenie bilirubiny Zwiększona aktywność LDH Zwiększone stężenie wapnia Obecność białka monoklonalnego Zwiększone stężenie ferrytyny
Ale nie można lekceważyć normalnego badania przedmiotowego
•Wiele chorób krwi po prostu widać • Niedokrwistość i nadkrwistość • Skazę krwotoczną • Chłoniaki skóry
•Powiększone węzły chłonne można wymacać
Niedobór żelaza to nie tylko niedokrwistość! Ale również zajady.
I odwrotnie: chory z czerwienicą prawdziwą JAK2+
Wysypka krwotoczna (skaza małopłytkowa)
Przerost dziąseł w następstwie nacieków białaczkowych w przewlekłej białaczce mielomonocytowej (może jeszcze wystąpić w ostrej białaczce monocytowej M5)
Powiększone węzły pachowe w chłoniaku grudkowym
Chłoniak Burkitta
Chłoniak skóry, zmiany ukrwotocznione
OB.: odczyn Biernackiego • Nie pozwala rozpoznać żadnej choroby, ale sygnalizuje, że należy jej szukać; • Jeżeli stwierdzi się OB powyżej 20, to w pierwszej kolejności należy powtórzyć badanie; • jak ktoś ma OB powyżej 40 to bardzo rzadko jest zdrowy, zlecić proteinogram; • jak ktoś ma „trzycyfrowe OB” to zawsze jest ciężko chory, zlecić proteinogram; • niskie OB nie wyklucza choroby nawet nowotworowej!
OB.: odczyn Biernackiego
•Zwolnione OB (1-2): czerwienica pierwotna (prawdziwa) lub wtórna; •Przyspieszone OB: choroby zapalne i nowotworowe, ciężka niedokrwistość: •zwłaszcza szpiczak (często powyżej 100), chłoniaki agresywne
Skierowanie do hematologa • WBC - Bezwzględna liczba krwinek białych powyżej 20 G/l (20,000/µl) lub poniżej 2 G/l (2000/µl) • NEU - Bezwzględna liczba neutrofilów powyżej 20 G/l (20,000/µl) –po wykluczeniu infekcji lub poniżej 1 G/l (1000/µl). • LY - Bezwzględna liczba limfocytów powyżej 5 G/l (5,000/µl) lub poniżej 1 G/l (1000/µl) po wykluczeniu AIDS. • MON - Bezwzględna liczba monocytów powyżej 1,5 G/l (1500/µl) (powyżej 1 G/l (1,000/µl) zlecić mikroskopową ocenę rozmazu. • EO - Bezwzględna liczba eozynofilii powyżej 1,5 G/l (1,500/µl) (wykluczyć pasożyty i alergie) • BASO - Bezwzględna liczba bazofili powyżej 0,1 G/l (100/µl) • NRBC - Jądrzaste erytrocyty we krwi obwodowej – jakakolwiek liczba
Skierowanie do hematologa • Ht powyżej 0,56 w każdym przypadku • Ht powyżej 0,53 u chorego bez POChP • • Hb poniżej 9 g/dl w każdym przypadku • Hb poniżej 12 g/dl z wyjątkiem niedokrwistości mikrocytowej u młodych kobiet ( u nich najpierw podejrzewać niedokrwistość z niedoboru żelaza spowodowaną obfitymi miesiączkami i wyjaśnić), a u wszystkich przed skierowaniem powtórzyć badanie. • Hb poniżej 6 g/dl - bezwzględne skierowanie do szpitala
Skierowanie do hematologa • Liczba płytek powyżej 600 G/l – wszyscy chorzy • Liczba płytek powyżej 450 G/l – najpierw powtórzyć badanie, a skierować jeśli wynik zostanie potwierdzony • Liczba płytek poniżej 140 G/l – najpierw powtórzyć badanie, a skierować jeśli wynik zostanie potwierdzony, zwłaszcza jeśli będzie dodatkowy niedobór innego rodzaju komórek • Liczba płytek poniżej 100 G/l – wszyscy chorzy • Liczba płytek poniżej 50 G/l – skierowanie do szpitala
Niejednorodna populacja •65-75: •75-85 •85-95 ( i więcej) •W każdej podgrupie wiekowej jeszcze podział na •- chorych bez poważnych schorzeń towarzyszących i niewydolności narządowych • - chorych z poważnymi schorzeniami towarzyszącymi i niewydolnościami narządowymi
Klasyfikacja go-go
Klasyfikacja „go-go” • Go-go: mogą jeszcze spokojnie pójść do klubu „gogo” • Mogą być leczeni podobnie intensywnie, jak chorzy poniżej 65 r.ż. • Slow go: mogą pójść ale najwyżej popatrzeć z daleka • Mogą być leczeni, ale znacząco bardziej łagodnie niż chorzy poniżej 65 r.ż. • No go: lepiej, aby w ogóle tam nie szli • Mogą jedynie otrzymywać leczenie objawowe.
Wskaźnik chorób towarzyszących (1) Choroba
Bardziej szczegółowo
Punkty
Arytmia
Migotanie przedsionków, arytmie komorowe, zespół zatokowy
1
Zaburzenia sercowe
Choroba wieńcowa, niewydolność krążenia, zawał serca, frakcja wyrzutowa ≤ 50%
1
Wada zastawkowa
Z wyjątkiem wypadania płatki zastawki mitralnej
3
Zapalna choroba jelit
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Crohna
1
Choroba wrzodowa
Wymagająca leczenia
2
Cukrzyca
Wymagająca substytucji insuliny lub leków doustnych
1
Udar
Przemijający incydent niedokrwienny lub udar
1
Zaburzenia psychiczne
Depresja lub lęk wymagające pomocy psychiatry
1
Łagodne zaburzenia wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby, bilirubina > ULN-1,5 ULN, lub ASP/ALT > ULN-2,5 ULN
1
Wskaźnik chorób towarzyszących (2) Choroba
Bardziej szczegółowo
Punkty
Umiarkowane/pow ażne zaburzenia wątroby
Marskość wątroby, bilirubina >1,5 ULN lub ASP/ALT > 2,5 ULN
3
Otyłość
Wskaźnik masy ciała > 35 kg/m^2
1
Zakażenie
Wymagające leczenia przeciwbakteryjnego po dniu 0
1
Reumatyczne
SLE, RA, polymyositis, mieszane zapalenie tkanki łącznej, polymyalgia
2
Nerkowe
Kreatynina >2 mg/dL, dializa, lub wcześniejsze przeszczepienie nerki
2
Umiarkowane płucne
Duszność przy niewielkim wysiłku lub zmniejszenie pojemności oddechowej 66-80%
2
Poważne płucne
Duszność spoczynkowa, potrzeba O2 lub zmniejszenie pojemności oddechowej 65 lat Leczenie intensywne
Leczenie paliatywne
Leczenie objawowe
Go-go
Slow go
No go
65 lat
Nie ma
Wiek
Choroby współistniejące
95 lat
mnogie
Percent of all
Kwalifikacja chorych na ostrą białaczkę szpikową do leczenia (N = 2767)
Age groups Juliusson G et al. Blood 2009;113:4179-87
•Dziękuję za uwagę