ZAKAENIA ODCEWNIKOWE U CHORYCH HEMODIALIZOWANYCH – PROBLEM KLINICZNY I EKONOMICZNY MARCIN ZMUDZISKI, MAREK MUSZYTOWSKI, PIOTR MOCZYSKI, MAŁGORZATA DROZDOWSKA, EUGENIA GOSPODAREK, AGNIESZKA MIKUCKA, JERZY MACIEJEWSKI

Streszczenie Stosowanie cewników naczyniowych w celu przeprowadzeniu hemodializy u chorych z ostr lub przewlekł niewydolnoci nerek jest powszechne. Celem pracy była ocena czstoci i etiologii zakae odcewnikowych wystpujcych u chorych hemodializowanych w Stacji Dializ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu. W analizowanym materiale dominowały szczepy gronkowców koagulazoujemnych z wysokim (około 50%) odsetkiem szczepów metycylinoopornych, jednak szczepy te nie były odpowiedzialne za stwierdzone przypadki posocznicy odcewnikowej. Wyniki pracy wskazuj, e pozostawienie cewnika u chorych hemodializowanych do czasu uzyskania prawidłowo wykształconego zespolenia ttniczo-ylnego nie wie si ze wzrostem ryzyka bakteriemii ani fungemii odcewnikowej, pod warunkiem utrzymania odpowiedniej higieny miejsca wkłucia i dronoci kanału cewnika. Słowa kluczowe: zakaenia odcewnikowe, CRI, niewydolno nerek, hemodializa 1. Wstp Dora ne zastosowanie cewników naczyniowych w celu wykonania hemodializ jest powszechne u chorych z ostr niewydolnoci nerek oraz przewlekł chorob nerek. Niejednokrotnie, z uwagi na brak dostpu naczyniowego wytworzonego z naczy własnych chorego z przewlekł chorob nerek lub powikła po jego wytworzeniu, konieczne jest długotrwałe utrzymywanie cewników naczyniowych w duym naczyniu ylnym. W Stanach Zjednoczonych cewnik w yle centralnej jest głównym dostpem do dializ a u 25% pacjentów [42, 46], a 66% chorych jest dializowanych przy jego uyciu w czasie pierwszej dializy [51]. Cewniki naczyniowe s wytworzonym z biomateriałów ciałem obcym dla ustroju chorego. W tkankach mog zosta skolonizowane przez drobnoustroje [39]. Rodzaj tworzywa, z którego s wykonane wpływa na jego właciwoci fizyczne, w tym na sprysto , twardo oraz hydrofobowo i porowato , które zwikszaj adhezj drobnoustrojów. Wyrónia si trzy klasy ciał stałych, z których tworzy si biomateriały: metale, materiały ceramiczne i polimery.

27

Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011

Biomateriały polimerowe s najczciej uywanymi w medycynie [2]. Polimery utworzone s z łacuchów atomów wgla o rónej długoci, posiadajcych łacuchy boczne. W zalenoci od liczby łacuchów bocznych oraz utworzonych przez nie połcze, tworzywo z nich zbudowane moe by utwardzone lub podatne na modelowanie. Szpitalne zakaenia krwi w 40 do 60% przypadków zwizane s ze stosowaniem cewników naczyniowych i obarczone s najwysz miertelnoci [40]. Zakaenia odcewnikowe mog by

wywołane zarówno przez flor bakteryjn pacjenta jak i flor szpitaln. Ta ostatnia niesie ze sob szczególnie due ryzyko wielolekoopornoci, co jest podstawow przyczyn nieskutecznoci farmakoterapii zakae odcewnikowych [6, 27, 43]. Czsto tych zakae jest zrónicowana w poszczególnych oddziałach i zaley od wielu czynników np. specyfiki oddziału, czasu hospitalizacji, cikoci stanu chorego, choroby podstawowej i chorób towarzyszcych pacjenta (takich jak np. cukrzyca, choroba nowotworowa, rozległe oparzenia), immunosupresji, stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, miejsca utrzymywania dojcia centralnego, rodzaju materiału oraz drobnoustrojów kolonizujcych cewnik i ich czynników wirulencji [6]. W czasie pierwszych 10 dni dochodzi do kolonizacji cewnika po jego zewntrznej stronie. Jest to miejsce, które okazuje si najczstszym ródłem bakteriemii. Cewniki utrzymywane powyej 30 dni czsto s kolonizowane take wewntrz, co zwiksza ryzyko zakaenia krwi [27, 43]. Naley nadmieni , i penetracja antybiotyków, nawet tych podanych drog doyln, do zewntrznej powierzchni cewnika moe by bardzo ograniczona ze wzgldu na zdolno tworzenia biofilmu przez drobnoustroje kolonizujce, co tłumaczy niepowodzenia antybiotykoterapii u chorych, którym uprzednio nie usunito cewnika jako ródła infekcji. Zapobieganie zakaeniom odcewnikowym i kolonizacji cewników ma wymiar zarówno medyczny jak i ekonomiczny [34]. 2. Cel pracy Celem pracy była ocena czstoci i etiologii zakae odcewnikowych u chorych hemodializowanych w Stacji Dializ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu. 3. Materiał i metody Badaniem objto 31 chorych (17 kobiet i 14 mczyzn) w wieku od 19 do 83 lat (rednia wieku 55,6 lat), leczonych hemodializami z powodu przewlekłej choroby nerek o rónej etiologii. Chorzy ci z rónych przyczyn mieli załoone czasowe dojcie do yły centralnej. U wszystkich pacjentów stosowano cewniki poliuretanowe, zaopatrywane codziennie przez personel pielgniarski. Charakterystyk grupy badanej przedstawiono w tabeli 1. Zachorowalno zwizan z zakaeniami odcewnikowymi definiuje si jako liczb nowych przypadków posocznicy odcewnikowej, które wystpiły w danym czasie, w przeliczeniu na sumaryczny czas naraenia wszystkich pacjentów poddanych procedurze cewnikowania (1000 dni z cewnikiem). Wska nik zapadalnoci zdefiniowano jako iloraz liczby zachorowa i sumarycznego czasu naraenia chorych poddanych procedurze cewnikowania (1000 dni z cewnikiem). Za kryteria rozpoznania posocznicy odcewnikowej przyjto: stwierdzenie jednego z dwóch objawów klinicznych (gorczki >38oC i/lub skurczowego RR15 kolonii metod Maki i > 1000 kolonii w 1ml metod ilociow [32]. Podczas usuwania cewnika pobierano równie wymaz z okolicy miejsca wkłucia cewnika do naczynia. Dla kadego drobnoustroju okrelono wraliwo na antybiotyki metod krkowo-dyfuzyjn według Kirby-Bauera zgodnie z zaleceniami Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) [9] i Krajowego Orodka Referencyjnego ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojów (KORLD) [21]. W analizie statystycznej wykorzystano charakterystyk ilociow badanych zjawisk z wykorzystaniem rozkładów czstoci. Badania rónic midzy zmiennymi dokonano na podstawie nieparametrycznego testu Anova Friedmana, bdcego odpowiednikiem klasycznej parametrycznej analizy wariancji Anova [41]. Za istotne statystycznie uznano wyniki testu spełniajce warunek p