2013-10-30

Kwasica nieoddechowa u chorych z PCHN F. Kokot

Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii ŚUM

Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej: główne ogniwa gospodarki kwasowozasadowej - nerki - płuca - wątroba - przewód pokarmowy - układ kostny - układy buforowe krwi i tkanek

2013 Warszawa

Podstawowe prawa rządzące gospodarką wodnoelektrolitową i kwasowozasadową

Diagram Gamble’a mEq

mEq 153

Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych –

Cl 100

Prawo isomolalności płynów ustrojowych HCO3

Prawo isojonii i isohydrii

-

Na+ 140

25

Białczany 16 inne 12

Aniony

K+, Ca2+, Mg2+ 13

Kationy

1

2013-10-30

Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych

Suma ładunków ujemnych (anionów)

=

Suma ładunków dodatnich (kationów)

Komponent nieoddechowy

pH = 6,1 + lg

[HCO ] − 3

0,03 × pCO2 Komponent oddechowy

H+ = 800 ×

pH = -lg [H+]

0,03 × pCO2 HCO3−

[

]

pCO2 =

40 mmHg

-

[HCO3 ] =

24 mmol/l

H+ =

40 nmol/l

N

35 - 45 nmol/l

pH

7,45 - 7,35

2

2013-10-30

Równowaga kwasowozasadowa

Płuca

Nerki

15000 – 20000 mmol/d CO2 330 – 440 l CO2 1 mmol/kg m.c. H+ Σ 70 mmol H+/24 godz.

-

Resorpcja HCO3 w cewce proksymalnej

2880 mmol/d ( 80 % )

Σ 3600

150 x 24 = 3600 mmol/l 150 l – dobowe przesączanie kłębuszkowe [HCO3-] – stężenie HCO3- = 24 mmol/l w przesączu kłębuszkowym

Kwaśność miareczkowa = wydalanie H+ pod postacią H2PO4lub innych słabych kwasów (kw. β -hydroksymasłowy, moczowy, kreatynina) 0,3 mmol/kg m.c./d

Amoniogeneza

-

Resorpcja HCO3 w cewce dystalnej (k. wtrącone)

Kłębuszkowe obciążenie HCO3-

720 mmol/d ( 20 % )

0,7 mmol/kg m.c./d Σ [H+] = 1 mmol/kg m.c./d

3

2013-10-30

Regeneracja 2 HCO3w procesie amoniogenezy Wydalanie z moczem

Każdy mmol kwaśności miareczkowej i każdy mmol NH+ związany jest

Glutamina

2 NH4+

-

2 HCO3

+

alfa-ketoglutaran

-

z regeneracją 1 mmol HCO3

Retencja w ustroju

-

2 HCO3

Synteza mocznika

Rola wątroby w gospodarce kwasowozasadowej 100 g białka → 1000 mmol NH4 i 1000 mmol HCO3

500 mmol mocznika Zmniejszenie ureogenezy o 10 % dostarcza 100 mmol HCO3 . Wniosek: Wątroba jest ważnym ogniwem regulacji gospodarki kwasowozasadowej i mocznicy

Rola przewodu pokarmowego w gospodarce kwasowozasadowej u chorych na mocznicę

Fizjologia: suma Na+, K+, Ca2+, Mg2+ w pokarmach większa o 70 mmol od sumy anionów nieorganicznych ( Cl-, Pi ) W kale Σ K+ > 30 mmol ΣAi = zysk 40 mmol HCO3-

Mocznica: kał Σ K+ > 15 ΣAi zysk ~ 55 mmol HCO3-

4

2013-10-30

Kolonizacja jelita beztlenową florą bakteryjną

Układ kostny w kwasicy nerkowej cewkowej lub mocznicowej Kości zawierają 5000 mEq CO32- pod postacią soli Ca i 2000 mEq Pi

50 mmol kw. D-mlekowego kwasica D-mleczanowa

Bufory te są uruchamiane tylko w przewlekłej kwasicy mocznicowej (Σ Σ 7000 mEq) Przy utracie 50 % buforów kości mogą dostarczyć 5 mmol HCO3 dziennie przez 1400 dni (= ~ 4 lata)

Kompensacja oddechowa ostrej Kwasicy metabolicznej

Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) Definicja Pierwotny spadek stężenia HCO3z wtórnym spadkiem pCO2 i pH.

lub

pCO2 = 1,5 [HCO3-] + 8 ± 2 ∆pCO2 = ∆HCO3- x 1,2

Jeżeli ∆pCO2 > od wartości oczekiwanej sugestia współwystępowania alkalozy oddechowej Jeżeli ∆pCO2 < od wartości oczekiwanej sugestia współwystępującej kwasicy oddechowej

5

2013-10-30

Efekty metaboliczne i hemodynamiczne ostrej kwasicy nieoddechowej 1. Zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego i objętość wyrzutowa serca

8. Zmniejszone powinowactwo O2 do Hb

2. Predyspozycja do wystąpienia niemiarowości komorowych

9. Upośledzenie syntezy nośników energetycznych

3. Wazodylatacja tętnic i hipotensja

10. Insulinooporność

4. Skurcz naczyń żylnych

11. Wzrost syntezy interleukin

5. Zmniejszona wazokonstrykcja po podaniu katecholamin

12. Upośledzona funkcja OUN

6. Upośledzenie funkcji granulocytów

13. Stymulacja procesów apoptozy

Efekty metaboliczne i hemodynamiczne przewlekłej kwasicy nieoddechowej • wzrost procesów osteolitycznych • zanik mięśni szkieletowych • upośledzony wzrost (u dzieci) • nietolerancja węglowodanów • upośledzona synteza albumin • wzrost syntezy beta-2 mikroglobulin • akceleracja upośledzenia funkcji nerek

7. Supresja czynności limfocytów

Raphael K. L. et al. NDT, 2013, 28, 1207-1213

Stężenie HCO3- < 22 mmol/l - ↑ zmian kostnych - ↑ katabolizmu mięśni

- oporność na insulinę - ↑ biomarkerów zapalenia (Il-6, TNFα, CRP)

- ↑ niedożywienia - ↑ progresji PCN - ↑ śmiertelności u chorych z PCN i bez PCN

- ↑ ciśnienia skurczowego zmniejszona sprawność fizyczna i psychiczna zwiększone ryzyko spadku GFR

6

2013-10-30

-u chorych z PCN – HD – 2,56 - w całej populacji HD – 1,56 bez choroby nerek

Kovesdy C. P.:Nephrol. Dial. Transplant. 2012, 27, 3056-3062

Badanie National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III N15836) -