OPIS PRZYPADKU lek. Kinga Olczyk – Miiller
Opis przypadku Kobieta, lat 30. Przyjęta do Kli iki Chirurgii celem wykonania planowej laparotomii.
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku - dane z wywiadu Cukrzyca i suli ozależ a typu 1 Nefropatia cukrzycowa - hemodializowana Retinopatia cukrzycowa Polineuropatia cukrzycowa Przewlekły zespół ólowy ja y rzusz ej w wywiadzie S/p opera yj y uwol ie iu zagię ia dwu ast i zo-czczego i zespolenia dwunastniczo-czczego z powodu podejrzenia z. tęt i y krezkowej gór ej 7. Przebyty epizod depresji 1. 2. 3. 4. 5. 6.
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku – dane z wywiadu Zespół ólowy ad rzusza
• Diagnostyka w kierunku chorób genetycznych oraz autoimmunologicznych negatywna • ). tęt i y krezkowej gór ej ? – chirurgiczne uwolnienie zagię ia dwu ast i zo-czczego – bez poprawy • Poradnia leczenia bólu – Transtec 52,5 ug/h(Buprenorfina), Amitryptylina, akupunktura • Od 2 lat bez objawów i leków p/bólowych • Polineuropatia cukrzycowa (?)
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku 1. Pla owa laparoto ia. A algezja śródopera yj a : frakcjonowane dawki FNT i.v. 2. W trakcie kolejnych 72 h analgezja pooperacyjna : FNT we wlewie iągły i.v 3. Czwarta doba po operacji : kryty z e dolegliwoś i ólowe ja y rzusz ej brak reakcji na leki przeciwbólowe oraz Benzodiazepiny pobudzona, bez kontaktu logicznego sedacja, intubacja, wentylacja mechaniczna cewnik ZO ( Th8-Th9 , wlew iągły Bupiwakainy
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku 4. Re – laparotomia A algezja śródopera yj a - Bupiwakaina do przestrzeni ZO 5. W trakcie kolejnych 72 h analgezja pooperacyjna : wlew iągły Bupiwakainy z Fentanylem do przestrzeni ZO ze względu a ałą skute z ość dołą zo o FNT we wlewie iągły
i.v
. ) powodu utrzy ują y h się sil y h dolegliwoś i ólowy h ja y rzusz ej od yła się konsultacja psychiatryczna Dgn. orga i z e za urze ia astroju i oso owoś i zespół zależ oś i od opiatów (?) 7. Czwarta doba po operacji : NRS=8 – 9 Bupiwakaina +FNT do ZO oraz FNT iv (0,1 mg/h) Po udzo a, ogra i zo y ko takt log., asilo y świąd ↓ FNT, A itryptyli a, Gabapentyna, Pentoksyfilina
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku 8.
Re-laparotomia . Analgezja śródopera yj a : frakcjonowane dawki FNT i.v.
8.
W trakcie kolejnych 72 h analgezja pooperacyjna : FNT we wlewie iągły
9.
Czwarta doba po operacji : NRS=7 Pobudzona, ograniczony kontakt log. ↓FNT, ↑Metado , inne leki bez zmian
K. Olczyk-Miiller
i.v
Opis przypadku 10. Re-laparotomia . Analgezja śródopera yj a frakcjonowane dawki FNT i.v. . W trak ie kolej y h
h a algezja poopera yj a : FNT we wlewie iągły
12. Czwarta doba po operacji : NRS = 9 !!! Niespokojna, ruchy przymusowe ↓FNT, ↑ Metadonu, wlewy Lidokainy , reszta leków bez zmian
K. Olczyk-Miiller
i.v
Opis przypadku .
Piąta do a po opera ji : NRS =7 niespokojna,przymus porusza ia się ↑ Metadon oraz Ga ape ty ę MgSO4 i.v.
14. Szósta doba po operacji : NRS = 0 pkt!!! Chora spokoj a, w peł y
ko tak ie logi z y .
15. Ósma doba po operacji: NRS = 3 pkt. Methadone 3*3 ml, Amitryptylina 2*10 mg, Gabapentyna 3*300 mg, Ketrel 2* 50 mg, Pentoksyfilina 400 mg, suplementacja niedoborów Mg . 16. Wizyta kontrolna w czternastej dobie po operacji : NRS=0 K. Olczyk-Miiller
Rozpoznanie??? 1. I terwe bólowe 2. I terwe bólowe 3. I terwe bólowe 4. I terwe bólowe
K. Olczyk-Miiller
ja hirurgi z a →
h-9 h → kryty z e dolegliwoś i
ja hirurgi z a →
h-9 h → kryty z e dolegliwoś i
ja hirurgi z a →
h-9 h → kryty z e dolegliwoś i
ja hirurgi z a →
h-9 h → kryty z e dolegliwoś i
Hiperalgezja opioidowa Opioid - Induced Hyperalgesia (OIH) 1. Co to jest OIH? 2. U jakich chorych i w jakich sytuacjach kli i z y h oże y rozpoz ać OIH ? 3. Jakie e ha iz y odpowiedzial e są za powstawanie OIH? 4. Leczenie OIH.
K. Olczyk-Miiller
Hiperalgezja opioidowa - definicja Jest to o iże ie progu ólowego i wzrost tolerancji na efekt analgetyczny opioidów. Pa je t od zuwa dolegliwoś i ólowe po zadziała iu odź a zwykle ólu ie powodują ego hiperalgezja, allodynia).
K. Olczyk-Miiller
Hiperalgezja opioidowa
http://static-content.springer.com/image/prt%3A978-3-540-29678-2%2F8/MediaObjects/978-3-540-29678-2_8_Part_Fig1-2279_HTML.jpg
K. Olczyk-Miiller
Cold Pressor Test Test polegają y a po iarze zasu , po który oso a ada a usi wy iąg ąć rękę za urzo ą w wodzie z lodem te p. około *C
K. Olczyk-Miiller
Działa ia iepożąda e opioidoterapii • Klasy z e ud oś i, wy ioty, zapar ia, seda ja, świąd • )a urze ia zy oś i poz aw zy h • Zaburzenia snu • Supresja systemu immunologicznego • Zahamowanie wydzielania hormonów gonadotropowych - hipogonadyzm opioidowy • Skur ze ięś i myoclonus) • OIH K. Olczyk-Miiller
Czy OIH oże stać się rze zywisty problemem klinicznym?
K. Olczyk-Miiller
http://www.drugabuse.gov
OIH – epidemiologia Nie a da y h określają y h zęstość występowa ia hiperalgezji opioidowej.
Yinghui Low, Collin Clarke. Opioid-induced hyperalgesia:a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med. 2012
K. Olczyk-Miiller
U których pacjentów ekspo owa y h a działa ie opioidów ależy ieć a uwadze ożliwość wystapienia OIH ?
K. Olczyk-Miiller
A algezja okołoopera yj a Stosowanie wysokich dawek opioidów podczas opera ji wiąże się z większy óle poopera yj y oraz zwiększe ie zuży ia opioidów w okresie pooperacyjnym. ( Fentanyl, Remifentanyl).
1. 2. 3. 4. 5.
V.Yildirim, S.Doganci, S.Cinar. Acute high dose-fentanyl exposure produces hyperalgesia and tactile allodynia after coronary artery bypass surgery. European Review for Medical and Pharmacological Science. 2014. Hyeon Jeong Lee, David c.Yeomans. Opioid induced hyperalgesia in anaesthetic settings . Korean J Anesthesiol 2014 M. Malec-Milewska, ).Żyli z. Chory na nowotwór kompendium leczenia bólu. 2013. Yinghui Low, Collin Clarke. Opioid-induced hyperalgesia:a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med. 2012 Angst, S., Clark J. Opioid –induced Hyperalgesia. Anesthesiology 2006.
K. Olczyk-Miiller
Przewlekłe podawa ie opioidów 1. Le ze ie ólu przewlekłego owotworowego 2. Le ze ie ólu przewlekłego ie owotworowego 3. Osoby leczone Metadonem z powodu uzależ ień Hiperalgezję o serwuje się awet wiele iesię y po zaprzesta iu długotrwałego stosowa ia opioidów!!! Angst, S., Clark J. Opioid –induced Hyperalgesia. Anesthesiology 2006.
K. Olczyk-Miiller
OIH – obraz kliniczny 1.
Szy kie arasta ie dolegliwoś i ólowy h po i o zwiększa y h dawek opioidów
2.
Ból rozlany, uogólniony, trudny do zlokalizowania, wykracza poza obszar zajęty h horo owo tka ek .
3.
Rozwój allodyni – z a z e o
4.
Dobry efekt kliniczny po :
• •
zmniejszeniu dawki opioidu dołą ze iu do le ze ia a tago isty re . NMDA, koanalgetyków
K. Olczyk-Miiller
iże ie progu ólowego
Róż i owa ie • Rozwój tolerancji na opioidy • Progresja horo y podstawowej asilają a dolegliwoś i ólowe • Ból oporny na leczenie opioidami = ból neuropatyczny K. Olczyk-Miiller
Mechanizm powstawania OIH Nie jest dokład ie wyjaś io y….. Wszystkie zmiany neuroplastyczne w OUN powodują e se sytyza ję o wodową oraz ośrodkową oraz pro ują e pro o y eptyw e drogi przewodzenia bólu.
K. Olczyk-Miiller
Mechanizmy powstawania OIH 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Zmiana konformacji rec. opioidowych Mechanizm Glutaminergiczny (NMDA) Hipomagnezemia (NMDA) Wzrost syntezy Dynorfiny A (NMDA) Aktywacja receptorów NK-1 Predyspozycja genetyczna ( izoforma receptora MOP)
K. Olczyk-Miiller
Zmiana konformacji rec. opioidowych Odpowied io długa ekspozy ja a opioidy e doge e lu egzoge e ,i dukuje sy tezę iałka GM . Ga gliozyd Białko GM powoduje z ia ę ko for a ji receptorów opioidowych z receptorów ha ują y h w re eptory po udzają e. Re eptor ha ują y
Re eptor po udzają y
↓przewodnictwa bólowego
↑przewod i twa bólowego
depresja oddechowa
tolera ja ośrodka oddechowego
se
delirium, spląta ie, iepokój
ość
drże ia K. Olczyk-Miiller
ięś iowe , mioklonie
Mechanizm Glutaminergiczny
K. Olczyk-Miiller
GLIA: A novel drug discovery target for clinical pain Linda R. Watkins & Steven F. Maier
Hypomagnezemia
http://pierces8.weebly.com/
K. Olczyk-Miiller
Opioid egzoge
y i /lu przewlekła sty ula ja ólowa
Wzrost syntezy Dynorfiny A Opioid e doge
y produkowa y w RK i wątro ie . Ago ista re . KOP.
Bezpośre ia oraz pośred ia aktywa ja re eptora NMDA
Aktywacja przewodnictwa bólowego
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH 1. Stop iowe o iża ie dawki opioidu powodują ego OIH o -30% co 3 dni. 2. Rów o zes e włą ze ie i eskalowa ie dawki drugiego analgetyku opioidowego – lekiem z wyboru pozostaje Buprenorfina (antagonista rec. KOP) Metadon (antagonista rec. NMDA)
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH – Buprenorfina agonista rec. MOP +antagonista rec. KOP
Dynorfina A - agonista receptorów KOP
)e względu a swe u ikal e właś iwoś i jest lekie wy oru do le ze ia ólu przewlekłego w ty neuropatycznego) oraz OIH.
z
Posiada ajsil iejsze działa ie antyhiperanalgetyczne !!!
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH – Metadon
sła y a tago ista re . NMDA agonista rec. MOP oraz DOP inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny w synapsach
Li z e do iesie ia potwierdzają , iż włą ze ie do terapii Metadonu w istot y sposó poprawia skute z ość leczenia OIH.
Hyeon Jeong Lee, David c.Yeomans. Opioid induced hyperalgesia in anaesthetic settings . Korean J Anesthesiol 2014 Yinghui Low, Collin Clarke. Opioid-induced hyperalgesia:a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med. 2012
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH Zastosowanie koanalgetyków : •
MgSO4 – wlewy i.v → suplementacja p.o
•
Ketamina – wlewy i.v
•
Gabapentynoidy (GP oraz PG)
•
Paracetamol
•
NLPZ (COX-2 inhibitor)
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH – Ketamina antagonista receptora NMDA
Okołoopera yj e poda ie iski h dawek Ketaminy zapobiega powstawaniu OIH oraz istotnie zmniejsza hiperalgezję okoli y ra y poopera yj ej. )ALECENIA POSTĘPOWANIA W BÓLU POOPERACYJNYM AD Poda ie przed i duk ją z ie zule ia ogól ego z urazem tkanek)
ier y
lu z a z y /rozległy
KETAMINA - 50 mg iv bolus 1.Hyeon Jeong Lee, David c.Yeomans. Opioid induced hyperalgesia in anaesthetic settings . Korean J Anesthesiol 2014 2.Yinghui Low, Collin Clarke. Opioid-induced hyperalgesia:a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med. 2012 3. Angst, S., Clark J. Opioid –induced Hyperalgesia. Anesthesiology 2006.
K. Olczyk-Miiller
OIH – przypadek kliniczny L-Methadone intravenously solved opioid induced hyperalgesia in a child . B.Gronwald,B. Zernikow. Centre for Palliative Care. Germany .EAPC 2015, Copenhagen
• • • • •
7-letnia dziewczynka ( mc 20 kg) Rozpozanie : Mięsak Ewinga PCA. Dawka do owa: ekwiwale t doust ej podaży , g Morfi y g/kg /do a z towarzyszą ą prze iw ólową terapią ulti odal ą )ła ko trola ólu, allodynia Dożyl e poda ie L-Metadonu. Dawka skuteczna : 20 mg/ kg mc /doba .
K. Olczyk-Miiller
