Jacek Popiński, Katarzyna Kaczmarska

ZGRANY DUET Wszechobecne reklamy z pięknie uśmiechniętymi ludźmi powodują, że coraz częściej zespół: lekarz stomatolog i technik dentystyczny napotykają rosnące wymagania pacjentów.

OPIS PRZYPADKU

fot. Autorzy

Do gabinetu zgłosiła się chora, L.E., lat 54, z prośbą o zmianę image’u zębów i uzupełnienie braków. W badaniu podmiotowym, przedmiotowym i badaniu dodatkowym (ortopantomogram) stwierdzono brak zębów 16, 15; zęby 12, 21 i 24 po leczeniu kanałowym. Wyjściowym kolorem zębów był A3,5. Zęby pacjentki miały wypełnienia, były przebarwione, z dużą ilością pęknięć szkliwnych. Zdjęcie pantomograficzne przed zabiegiem: fot. 1. Leczenie zaplanowano i podzielono na trzy etapy: • jednoczasowe wprowadzenie implantów w pozycji 16 i 15 wraz z podniesieniem dna zatoki szczękowej po stronie prawej (techniką okienkową); zdjęcie pantomograficzne po zabiegu: fot. 2, • wykonanie mostu tymczasowego; opracowanie i zacementowanie wkładów koronowo-korzeniowych w zębach 12, 21 i 24; opracowanie i zacementowanie koron na podbudowie z cyrkonu (Procera) w zębach 13, 12, 11, 21, 22, 23 i na podbudowie ze stopu złota w zębach 14, 24, 25 i 26; na tym etapie wybielono zęby dolne w celu wyrównania różnicy w odcieniach; wykorzystano system Beyond (fot. 3), • rekonstrukcja zębów 16 i 15.

Fot. 1

Fot. 2

Fot. 3

19

Sztuka i rzemiosło – cz. II

Fot. 4

Ryc. 1

Fot. 5

Fot. 6

Fot. 7

Fot. 8

W chwili, gdy opisujemy przypadek, kobieta jest w trakcie oczekiwania na osteointegrację zastosowanych wszczepów i na odbudowę tkanki kostnej w zatoce szczękowej. Pacjentka zdecydowała się również na radykalną zmianę koloru zębów, z koloru A3,5 na A1. Życzyła sobie też, aby jej uśmiech był „świeży” i młodzieńczy, dający poczucie własnej wartości, kobiecości – miał jej zapewnić dobre samopoczucie. Pod koronami na tlenku cyrkonu wykonano wkłady ze stopu złota. Struktury cyrkonowe zostały sporządzone w systemie Procera firmy Nobel Biocare (skaner Procera Forte). Technologia ta pozwala na uzyskanie bardzo dobrej szczelności brzeżnej. Podbudowy pod EX-3 wykonano w technice odlewniczej ze złota firmy DeguDent.

CYRKON I NORITAKE Cerabien ZR (CZR) to ceramika firmy Noritake przeznaczona do konstruowania prac na podbudowie cyrkonowej. Odbudowy te mogą być wykonywane zarówno na zębach przednich, jak i bocznych. CZR jest całkowicie kompatybilna, stanowi doskonałe i trwałe połączenie z podbudową cyrkonową. Ceramika ta daje niewyobrażalne możliwości, tworząc uzupełnienia wysoce estetyczne. Gwarantuje również maksimum wytrzymałości.

20

Ceramika w laboratorium

Ryc. 2

Fot. 9

Ryc. 3

Fot. 10

Fot. 11

Fot. 12

Ryc. 4

Fot. 13

Ryc. 5

Zaczynamy od końca „Luster” omówimy jako ostatni, co jest zabiegiem celowym. Dzięki zastosowaniu tej warstwy, zbudowanej z cząsteczek w specjalnym rozmiarze, odbite światło daje efekt opalescencji identyczny jak w zębach naturalnych. Luster to odpowiednik ludzkiego szkliwa, który całkowicie odzwierciedla jego strukturę i kolor. Jest transparentny, „chwytający” światło, o żywych kolorach występujących w naturalnym szkliwie. Mamy do wyboru dziewięć lusterów, co oczywiście stwarza możliwość kombinacji między nimi. Omawiana warstwa zabezpiecza przed niepożądanym efektem szarości na brzegach siecznych, częściach dystalnych i powierzchniach okluzyjnych. Nigdy nie powoduje obniżenia value, chyba że ten efekt pragniemy osiągnąć i z pełną odpowiedzialnością sami go tworzymy. Każdy z dziewięciu lusterów podkreśla indywidualne cechy brzegów siecznych, gdyż to właśnie one sprawiają, iż bardzo często nasz obraz o właściwym kolorze zostaje zaburzony. Wierne odtworzenie struktury ludzkiego szkliwa to zadanie dla wielu firm. Producenci prześcigają się, oferując różne możliwości. Rozmiar cząsteczki jest

21

Sztuka i rzemiosło – cz. II

Fot. 14

Fot. 15

Fot. 16

Fot. 17

Fot. 18

Fot. 19

bardzo istotny, tak samo jak ich rozmieszczenie w przestrzeni – równomierne, naprzemienne (mniejsze wypełniają przestrzenie pomiędzy dużymi). Kryształy te tworzą trwałą matrycę, a taki układ przyjazny jest również dla zębów antagonistycznych. IS – Internal Stain, czyli piękno wewnętrzne Godne szczególnej uwagi są również stainy wewnętrzne (Internal Stain). Mają tę samą rozszerzalność co CZR i pozostają w niezmienionej formie po wypaleniu, dzięki nim efekt widzimy jeszcze przed wypaleniem. IS mogą być stosowane na poziomie opakera tam, gdzie brak przestrzeni nie pozwala na odbudowę korony warstwą ceramiki. Podkreślają każdą cechę wewnętrzną, tworząc pęknięcia, odwapnienia, nasycają chromę, obniżają lub podnoszą value. Dzięki bogatej palecie kolorystycznej tworzymy niepowtarzalne efekty. Stosowane na opakerze IS podkreślają chrominancję i efekty przyszyjkowe. IS położone na warstwy dentynowe pokrywamy lusterem. W całym systemie firmy Noritake jest wiele takich ułatwień dla technika, m.in. Addmate. To niepowtarzalny materiał stosowany we wszelkiego rodzaju korektach. Niepowtarzalny, gdyż jego najwyższa temperatura wypalania to 700°C, co pozwala na poprawki bez destrukcji wykonanej pracy. Potrafi sprostać każdemu zadaniu, nawet odtworzeniu mas przyszyjkowych. Nie może być stosowany jedynie z ceramiką napalaną na tytanie.

22

Ceramika w laboratorium

CERABIEN ZR Podbudowy były czyszczone przez 10 min w myjce ultradźwiękowej. Następnie nałożono Shade Base. Ta warstwa porcelany, odpowiadająca opakerowi w proszku, tworzy trwałe połączenie pomiędzy cyrkonem i ceramiką oraz nadaje kolor w danej bazie kolorystycznej. Nakładana w dwóch paleniach pozostaje niezwykle cienka, aczkolwiek kryje śnieżną biel cyrkonu. SB rozrabiamy z płynem Noritake Meister Liquid. Pierwsze nałożenie to tzw. wash, który tworzy podstawę mocnego połączenia cyrkonu z ceramiką (fot. 4). I palenie CZR Ze względu na znaczną ilość miejsca nie zastosowano opakdentyny. Dentyna to: E2 – Enamel, T1 + T0 (1:1) (ryc. 1). Sytuację przed wypaleniem przedstawiają fot. 5, 6, a po wypaleniu – fot. 7. Nałożenie IS: fot. 8. Szkic: ryc. 2. Internal Stain mieszamy z płynem IS (CZR). Efekty wewnętrzne są dość delikatne, na życzenie pacjentki. II palenie CZR W drugim paleniu stosujemy lustery i CCV – transparentne ceramiki przyszyjkowe. I tak od szyjki: • LT1 + CCV1 (2:1), • LT1 + Creamy Enamel (2:1), • T Blue, • LT1 + LT0 + T Blue (1:1:1). Sytuację przed wypaleniem przedstawia fot. 9, szkic: ryc. 3. Ostatni etap to korekta morfologiczna i podkreślenie anatomicznych cech zębów z uwzględnieniem życzenia pacjentki, aby były młodzieńcze i „świeże”. Prace były wypalane w programie „Self Glaze”, bez stainów zewnętrznych.

PODBUDOWY ZE ZŁOTA LICOWANE CERAMIKĄ EX-3 Systemy CZR i EX-3 mają te same palety asortymentu. Należy uwzględnić jedynie SB (Shade Base) do podbudowy cyrkonowej oraz opaker w paście i proszku dla ceramiki EX-3 do podbudowy metalowej. Opaker w paście EX-3 doskonale kryje, pozostawiając niezwykle cienką warstwę, a co za tym idzie, więcej przestrzeni na licowanie (fot. 10).

23

I palenie EX-3 Ze względu na dobre warunki przestrzenne opakdentyny użyto tylko w warstwie przyszyjkowej. Od szyjki zęba: • dentyna, • dentyna + E2 (1:1) (fot. 11, 12; szkic: ryc. 4). II palenie EX-3 Pokrycie odbudowy warstwą lusterów w kolejności od szyjki: • LT1 + Cervical CCV1 (2:1), • LT1 + Creamy Enamel (2:1), • LT1 + LT0 + T Blue (1:1:1) – na całej powierzchni żującej. Widok przed wypaleniem przedstawia fot. 13, szkic: ryc. 5. W tym przypadku po pierwszym paleniu również użyto IS (EX-3): • mamelon Orange 2 podkreślił delikatnie bruzdy, • Incisial Blue – opalescencja guzków, • mamelon 1 + White (1:1) – użyty przyszyjkowo. Praca po obróbce została wypalona na programie „Self Glaze”, zdjęcia na modelu i poza nim – fot. 14-17, praca w ustach pacjenta – fot. 18.

PODSUMOWANIE Obie ceramiki, choć służą do odmiennych zadań, charakteryzują się bardzo dobrą stabilnością i kompatybilnością koloru. Nie może być inaczej, wszak stanowią zgrany duet, który może spełnić wiele wymagań technicznych i stomatologicznych, nie wspominając o naszym najważniejszym celu – zadowoleniu pacjenta (fot. 19). 

Robert Przysada, Piotr Fabjański

ALTERNATYWNY SPOSÓB NAKŁADANIA CERAMIKI METODĄ „SUCHEGO PROSZKU” Autorzy przedstawiają rzadko stosowaną metodę wykonywania uzupełnień ceramicznych. Nakładanie ceramiki z jej użyciem przedstawiono na przykładzie popularnej metody „na mokro”. W technice dentystycznej zawsze istnieje możliwość zastosowania różnych technologii wykonania pracy protetycznej. Wybór odpowiedniej uzależniony jest głównie od preferencji osobistych technika, wyposażenia pracowni, a także od dostępności danych materiałów na rynku. Często technicy, którzy uzyskali dużą wprawę w stosowaniu jednej metody, niechętnie podchodzą do zmiany sposobów postępowania. Wydaje im się, że wdrożenie innego systemu spowoduje pogorszenie efektywności i jakości ich pracy. Często też nie mają odpowiedniej zachęty ze strony współpracujących z nimi lekarzy. Najczęściej bowiem prace przeciętne są akceptowane przez lekarzy i pacjentów. Jeśli jednak staramy się doskonalić warsztat zarówno pod względem praktycznym, jak i – równie ważnym – teoretycznym, to wprowadzanie nowych technologii staje się warunkiem niezbędnym. Jedną z rzadziej wykorzystywanych technik wykonywania uzupełnień ceramicznych jest metoda tzw. „suchego proszku”. Pozwala ona na uzyskanie bardzo dobrych efektów kosmetycznych wykonywanych uzupełnień ceramicznych, a po osiągnięciu koniecznej wprawy nie spowalnia pracy. Warto więc, naszym zdaniem, zapoznać się z zasadami pracy „suchym proszkiem” i spróbować wykorzystywać ją w praktyce. Tekst nie będzie dotyczył kwestii związanych z budowaniem warstw ceramiki, ale ma na celu poruszenie tematu metod ich nakładania. Sposób nakładania ceramiki metodą tzw. „suchego proszku” zostanie przedstawiony na tle najczęściej stosowanej przez techników tzw. metody „na mokro”.

METODA „SZPATUŁKOWA” − NIE BEZ WAD Najprostszym sposobem nakładania ceramiki jest tzw. metoda „szpatułkowa”, w której nie używa się pędzla, a porcelanę nie tyle się nakłada, tylko właściwie nalewa

25

Sztuka i rzemiosło – cz. II na pokrytą opakerem konstrukcję. Masę ceramiczną kondensuje się bibułą, a nadmiary ścina ostrą krawędzią szpatułki. Jednym narzędziem mieszamy proszek z płynem, nakładamy/nalewamy masę ceramiczną, formujemy, a następnie uklepujemy i ścinamy. Metoda nakładania wydaje się prosta i szybka, ale… Po pierwszym wypaleniu dentynowym widać efekty nierównomiernej kondensacji masy ceramicznej, które trzeba korygować. Z punktu widzenia bogactwa struktur, które można zbudować pędzlem z proszków przygotowanych przez producentów, to barbarzyństwo. Z drugiej strony, przy dużej ilości pracy, przy realizacji zamówień dla niewymagającej klienteli, braku czasu lub talentu… to też metoda. Techniką „suchego proszku”, którą chcemy opisać, pracujemy już 15 lat i nie ukrywamy, że nie widzimy możliwości powrotu do pracy metodami stosowanymi wcześniej. Ta metoda ma właściwie same korzyści: krótki czas poświęcony

Fot. 1. Wypiaskowana, czysta i sucha podbudowa metalowa przygotowana do napalania ceramiki

Fot. 2. Pierwsza warstwa opakera w proszku nałożona na podbudowę metalową

Fot. 3. Wypalona pierwsza warstwa opakera

Fot. 4. Praca po drugim wypaleniu opakera

Fot. 5. Pędzelki do nakładania ceramiki

Fot. 6. Etap „nabierania” porcelany

Fot. 7. Porcja ceramiki przyklejona do pędzla

Fot. 8. Nakładanie opakdentyny

Fot. 9. Nakładanie opakdentyny

26

Ceramika w laboratorium na przygotowanie do nakładania ceramiki i na samo nakładanie, mniejsze zużycie materiału i korzystniejszy efekt końcowy. Na kursach i różnego rodzaju pokazach próżno szukać wśród prowadzących i uczestników technika posługującego się tą metodą. Dlatego doszliśmy do wniosku, że warto przedstawić tę prostą, wygodną i ciekawą technikę.

ETAP WYJŚCIOWY Mamy już podbudowę metalową (fot. 1), teraz czas na kilka słów na temat opakera. Na tym etapie pracujemy według swoich sprawdzonych metod. Na naszym rynku dostępne są dwa rodzaje opakera. Pierwszy to opaker w paście, gotowy do natychmiastowego użycia. Ma jednolitą, odpowiednio przygotowaną konsystencję. Jest łatwiejszy i szybszy w użyciu. Tworzy jednak słabsze połączenie z metalem. Aby otrzymać opakery w paście, dodaje się do nich wodę i glicerynę. Istnieje niestety niebezpieczeństwo oddzielenia się od siebie dobrze wymieszanych wcześniej składników. Prowadzić to może do powstania warstwy gliceryny na powierzchni podbudowy metalowej. Temperatura wrzenia gliceryny jest wyższa niż wody i dlatego podczas suszenia może nie wyparować w całości. Stanie się to dopiero później, już podczas właściwego napalania ceramiki. Na skutek tego ceramika może odstawać od podbudowy metalowej. Przed rozpoczęciem nakładania trzeba sprawdzać, czy nie doszło do rozwarstwienia składników. Jeśli tak się stało, opaker trzeba dokładnie wymieszać. Należy też suszyć go dłużej i w wyższej temperaturze (2). Drugi rodzaj opakera występuje w postaci proszku do przygotowania przez technika. Miesza się go z wodą destylowaną lub z płynami dostarczanymi przez producentów ceramiki i stosuje się je według jego zaleceń. Dzięki temu można kontrolować konsystencję i w razie konieczności przygotować rzadszy lub gęstszy opaker, w efekcie czego po wypaleniu uzyskamy cieńszą lub grubszą jego warstwę (fot. 2-4). Jeżeli powierzchnia opakera nie jest jednorodnie gładka, tzn. ma zgrubienia, nierówności lub punktowe powierzchnie o bardziej szarym odcieniu (efekt cieńszego opakera), pozostawiamy je. W efekcie końcowym światło odbijające się od nierównej powierzchni opakera będzie kolejnym elementem naśladującym bogactwo naturalnej struktury.

METODA „SUCHEGO PROSZKU” Po nałożeniu opakera ceramikę nakłada się metodą „suchego proszku”. Uformowaną końcówką wilgotnego pędzelka dotyka się suchej, puszystej porcelany. Do pę-

27

Sztuka i rzemiosło – cz. II

Fot. 10. Nałożona opakdentyna

Fot. 11. Nałożona dentyna

Fot. 12. Widok po wypaleniu

Fot. 13. Nałożone szkliwa i modyfikatory

dzelka przykleja się niewielka grudka porcelany, która − wyciągając wodę z pędzla − wysyca się nią do granicy swojej pojemności (fot. 5-7). Przy pomocy mokrego i uformowanego pędzla możemy nałożyć kilka porcji ceramiki, po czym pędzel trzeba przygotować ponownie. Nakładając porcelanę w ten sposób, unika się nadmiernego nasycenia proszku wodą, co zmniejsza ryzyko wymieszania nakładanych warstw. Pomiędzy ziarnami jest mniej wody. W czasie kondensacji bibułą nastąpi mniejsza utrata drobnych cząstek ceramiki. Po odparowaniu wody, podczas suszenia powstaną również mniejsze puste przestrzenie, które zapadną się pod wpływem próżni i wzrostu temperatury. Porcelana tak nakładana mniej się skurczy i mniej popęka podczas wypalania w zredukowanym ciśnieniu. Unikniemy też znacznych przekłamań w kolorze. Kolor i przezierność porcelany budowane są przez producenta, poza dodawaniem pigmentów, przez stopień rozdrobnienia ziaren porcelany i ich proporcje w poszczególnych masach. Przy tradycyjnej metodzie mieszania proszku porcelanowego z wodą na płytce szklanej (praca „na mokro”) dochodzi do naturalnego, samoistnego porządkowania się cząstek ceramiki (grawitacja). Większe i cięższe ziarna opadają w dół, mniejsze

28

Ceramika w laboratorium

Fot. 14. Nałożone szkliwa i modyfikatory

Fot. 15. Wygląd koron po drugim wypaleniu i po dopasowaniu do modelu

Fot. 16. Wygląd koron po drugim wypaleniu i po dopasowaniu do modelu

Fot. 17. Wstępnie obrobione korony z nałożoną porcelaną transparentną (brzeg sieczny) i opakdentynowym modyfikatorem przy szyjce

i lżejsze pozostają w górnej części wymieszanej porcji masy. Jeżeli w trakcie nakładania nie mieszamy rozrobionej porcelany, możemy nie uzyskać koron w pożądanym odcieniu. Ten proces obserwuje się również w przypadku zapakowanej, suchej, dłuższy czas nieużywanej porcelany. Jest to na tyle istotne, że producenci umieszczają na opakowaniach mas ceramicznych informację Shake well before using (ang.), tj. „dobrze wstrząsnąć przed użyciem”. Celem tego działania jest ponowne równomierne rozprowadzenie ziaren. Kolejna wada tej metody to fakt, że w trakcie pracy przygotowane masy wysychają, i to w różnym czasie. Powodem jest różna ilość rozrobionej porcelany. Dentyny (fot. 11, 12) potrzebujemy dużo, przez co wysycha ona wolniej, a modyfikatory czy różnego rodzaju szkliwa (fot. 13, 14) rozrabiane są w mniejszych porcjach i w związku z tym szybciej wysychają. Aby swobodnie pracować, trzeba nieustannie dbać o właściwe nawilżenie masy. Często dochodzi do zbyt dużego zużycia płynu i nadmiar trzeba usunąć poprzez odsączenie bibułą. Traci się wtedy czas i najdrobniejsze ziarna porcelany. Mało praktyczne i czasochłonne jest przygotowywanie różnych proszków do nakładania. Szczególnie gdy trzeba wykonać odbudowę z różnymi, „wpalonymi” w strukturę efektami. Aby tego kłopotu uniknąć,

29

Sztuka i rzemiosło – cz. II

Fot. 18. Wymodelowane korony gotowe do nałożenia glazur

Fot. 19. Możliwości, jakie stwarza nakładanie ceramiki techniką tzw. „suchego proszku”

Fot. 20. Korony tuż przed glazurowaniem

Fot. 21. Susząca się glazura

Fot. 22. Gotowe korony porcelanowe − powierzchnia językowa

Fot. 23. Widok powierzchni wargowej

wielu techników upraszcza pracę, napalając podstawową dentynę i szkliwo, a modyfikacje robiąc jedynie na powierzchni korony przy nakładaniu glazury za pomocą pędzla i farb (ang. stein). Trudno jest w ten sposób uzyskać naturalną, wysyconą barwami odbudowę. Poza tym na płytkę szklaną najczęściej aplikuje się zbyt dużo proszku, który po zakończeniu pracy zostaje. Można go zbierać, jednak najczęściej się go wyrzuca, co podnosi koszty pracy. Przy opisywanej przez nas metodzie nie dochodzi do tego typu strat.

30

Metoda „suchego proszku” jest także bardziej ergonomiczna. Na stole można ustawić wszystkie rodzaje i kolory proszków, dobrze wymieszanych, o właściwie rozłożonej strukturze ziaren. Każdy rodzaj znajduje się w swoim własnym, zamykanym pojemniku; dostępny i gotowy do użycia natychmiast po podniesieniu przykrycia. Do tej techniki nakładania wymyślono i opatentowano specjalne pojemniki (fot. 19). Przystępując do wykonania jakiejkolwiek odbudowy ceramicznej z użyciem porcelany Synspar, mamy do dyspozycji 140 proszków gotowych do natychmiastowego użycia w przeróżnych możliwych kombinacjach. Nie tracimy czasu na wyciąganie, odkręcanie, rozsypywanie proszków i na wiele innych, zbędnych czynności. Porcje masy ceramicznej po przyklejeniu do pędzla są optymalnie zwilżone i podatne na formowanie. Dzięki temu nakładana odbudowa nie rozpływa się. Jedynie odsączanie wody w celu kondensacji, poprzez przykładanie chłonącej wodę bibuły, powoduje wyciąganie najmniejszych ziaren porcelany. Jest to czynność konieczna, jednak – jak widać – niepożądana. Dlatego masę porcelanową można kondensować i suszyć w strumieniu gorącego powietrza. Porcelany przy nakładaniu nie wibruje się, ponieważ czynność ta niekorzystnie porządkuje strukturę ziaren i może powodować ich przemieszczanie na styku różnych mas. W miejscach tego wymagających, a więc przy szyjce, w przestrzeniach międzyzębowych czy na powierzchni żującej, stosuje się modyfikatory opakdentyny i dentyny. Napalenia wszystkich warstw powinny przebiegać według schematu podanego przez producenta porcelany. Uniknie się wtedy problemów wynikających z niewłaściwej obróbki termicznej materiału. Proces spiekania mas ceramicznych odbywa się wewnątrz pieców do napalania porcelany. Są to specjalistyczne urządzenia, w których procesy technologiczne sterowane są mikroprocesorami. Mimo to należy wnikliwie oceniać jakość wypalanych elementów, ponieważ zdarza się, że piece czasami nie osiągają i nie utrzymują wewnątrz mufy zadanych parametrów. Gdy uzyskuje się niezadowalające wyniki prac ceramicznych na metalu, rzadko szuka się przyczyn w temperaturach napalania i ich przyroście. Nie zakłada się przecież możliwości wystąpienia jakiegokolwiek błędu w tak zachwalanym przez producenta urządzeniu (1). Przecież to jest „kosmiczna technologia”. W takich przypadkach należy pamiętać o konieczności modyfikowania poszczególnych parametrów programów, aż do uzyskania zadowalających efektów.  Piśmiennictwo 1. Lindeman W.: Dentallabor, wrzesień 2003, 3, 11-15. 2. Strietzel R.: Dentallabor, marzec 2004, 1, 14-17.