T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖR: Doç. Dr. Orhan ÜNAL TEZ DANIŞMANI: Uzm. Dr. Figen ATALAY

MENTAL VE FİZİKSEL BİR NEDENE BAĞLI KRONİK HASTALIK TANISI ALAN ÇOCUK VE ERGENLERİN EBEVEYNLERİNDE ANKSİYETE, DEPRESYON VE TÜKENMİŞLİK DÜZEYİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Mustafa Bahadır BAYRAMOĞLU

İstanbul-2009

ÖNSÖZ Yetişmemde büyük emekleri geçen, bilgi, yetenek ve deneyimleri ile bana rehberlik eden, hekimlik sanatımı uygulamaya dönüştürmemde verdiği altın değerindeki derslerin önemini geç anladığım çok değerli hocam Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim dalı başkanı sayın Prof. Dr. Ercan Abay’a, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörü sayın Doç. Dr. Orhan Ünal’a, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi sayın Uzm. Dr. Mecit Çalışkan’a, eski koordinatörümüz 2. Dahiliye klinik şefi sayın Prof. Dr. Mustafa Yaylacı’ya, 1.Genel Cerrahi Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Mustafa Öncel’e, Kadın Hastalıkları ve Doğum klinik şefi sayın Doç. Dr. M. Cem Turan’a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Gülnur Tokuç ve şef vekili Uzm Dr. Yasemin Akın’a, olumlu eleştirileri için Doç Dr. Ekrem Orbay’a, asistanlığım süresince beraber çalıştığım tüm klinik şef yardımcılarına, baş asistanlara, uzmanlara, asistan ve hemşire arkadaşlarıma, tez çalışmalarım esnasında sıkıştığım bir anda bana umduğunun çok ötesinde destek veren değerli arkadaşım sayın Dr. Hasret Ayyıldız Civan ve saygıdeğer eşi Dr. Murat Civan’a, ve özellikle tez danışmanım Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniğinden sayın Dr. Figen Atalay’a, manevi desteğini her an hissettiğim çok değerli arkadaşım sayın Taner Yücesoy’a, son olarak tüm sıkıntılarımda hep yanımda olan aileme teşekkür ederim.

Dr. Mustafa Bahadır Bayramoğlu İstanbul - 2009

-I-

İÇİNDEKİLER Önsöz…...………………………………………………………………………………...I İçindekiler………………………………………………………………………………..II Simge ve Kısaltmalar……………...……………………………………………………IV Tablolar………………………………………………………………………………….V 1.Giriş ve Amaç.…………………...…………………………………………………….1 2. Genel Bilgiler ………………...……………………………………………………….3 2.1. Depresif Bozukluklar…...…………………………………………………………3 2.1.1. Major Depresif Bozukluk 2.1.2. Distimik Bozukluk 2.1.3. Başka Türlü Adlandırılamayan Depresif Bozukluk 2.1.4. Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Duygudurum Bozukluğu 2.1.5. Madde Kullanımının Yol Açtığı Duygudurum Bozuklukları 2.2. Anksiyete…………………………………………………………………………18 2.2.1. Patolojik Anksiyete 2.2.2. Anksiyete Bozuklukları 2.2.2.1.Yaygın Anksiyete Bozukluğu 2.2.2.2.Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve Akut Stres Bozukluğu 2.2.2.3. Panik Bozukluğu (agorofobili, agorofobi ile birlikte olmayan) 2.2.2.4. Fobik Bozukluklar ( özgül fobi, sosyal fobi, agorofobi) 2.2.2.5. Obsesif Kompulsif Bozukluk 2.2.2.6. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu 2.2.2.7. Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu 2.2.2.8. Başka Türlü Adlandırılmayan Anksiyete Bozukluğu 2.3. Tükenme ve Tükenmişlik………………………………………………………...24 2.4. Zeka Geriliği……………………………………………………………………..28 2.5. Yaygın Gelişimsel Bozukluklar………………………………………………….30 2.5.1. Otistik Bozukluk 2.5.2. Rett Bozukluğu 2.5.3. Çocukluğun Dezintegratif Bozukluğu 2.5.4. Asperger Bozukluğu 2.5.5. Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk -II-

2.6. Çocukluk Çağı Kanserleri………………………………………………………..33 2.6.1. Lösemiler 2.6.2. Gliyomlar 2.6.3. Lenfoma 2.6.4 Nöroblastoma 2.7. Çocuklarda Diabetes Mellitus……………………………………………………37 2.8. Aile Hekimliği, Depresyon ve Anksiyete Bozuklukları …………………...........38 3. Materyal ve Metod…………………………………………………………………...41 4. Bulgular………………………………………………………………………………45 5. Tartışma ve Sonuç……………………………………………………………………75 6. Özet…………………………………………………………………………………..82 7. Abstract………………………………………………………………………………84 8. Ekler………………………………………………………………………………….86 9. Kaynaklar…………………………………………………………………………….96

-III-

SİMGE ve KISALTMALAR 5-HIAA: 5-hidroksi-indolasetik asit 5-HT: serotonin Ach: asetilkolin ark. : arkadaşları ALL: akut lenfoblastik lösemi AML: akut miyeloid lösemi BAÖ: beck anksiyete ölçeği BDÖ: beck depresyon ölçeği BOS: beyin omurilik sıvısı BT: bilgisayarlı tomografi ÇÇK: çocukluk çağı kanserleri DA: dopamin DSM-IV-TR:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: mental bozuklukların tanısal ve sayımsal elkitabı 4. edition, text revision EEG: elektroensefalografi EKT: elektrokonvülsif tedavi GABA: gamma-aminobutirik asit HL: hodgkin lenfoma HIV: insan immun yetmezlik virüsü HVA: homovanilik asit ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: hastalıkların ve bunlarla ilişkili sağlık sorunlarının uluslararası sınıflandırılması PET: positron emisyon tomografi MAO inh. : monoamin oksidaz inhibitörleri MHPG: 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol MI: miyokard infarktüsü NA: noradrenalin NHL: nonhodkgin lenfoma PTSD: travma sonrası stres bozukluğu STAI 1-2: Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri YGB: yaygın gelişimsel bozukluklar -IV-

TABLO İNDEKSİ Tablo-1: DSM-IV-TR’ye göre major depresif epizod tanı ölçütleri………………………… 12 Tablo-2: Anksiyetenin bilişsel, davranışsal ve bedensel bileşenleri……………………18 Tablo-3: DSM-IV-TR’ye göre Yaygın Anksiyete Bozukluğu Tanı ölçütleri…………..21 Tablo-4: DSM-IV-TR’ye göre Zeka Geriliği Tanı Ölçütleri…………………………...29 Tablo-5: DSM-IV-TR’ye göre Otistik Bozukluğun Tanı Ölçütleri…………………….31 Tablo-6: ÇÇK’lar İçinde En sık Görülen Kanser Türlerinin Dağılımı……………...…34 Tablo-7: Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Pediatrik Tümör Kayıtları, 2002…………….34 Tablo-8: Tanıların Dağılımı…………………………………………………………….45 Tablo-9: Tanılara Göre Çocuklara İlişkin Özelliklerin Dağılımı……………………….46 Tablo-10: Ebeveynlere İlişkin Özelliklerin Dağılımı…………………………………..48 Tablo-11: Anne ve Babalarda Tanılara Göre Depresyon Dağılımı…………………….50 Tablo-12: Gruplara Göre Annelere İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi…………….51 Tablo-13: Gruplara Göre Babalara İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi…………….53 Tablo-14: Gruplara Göre Annelerin Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…………….55 Tablo-15: Gruplara Göre Babaların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…………….57 Tablo-16: Gruplarda Ayrı Ayrı Ebeveynlerin Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…..59 Tablo-17: Yaş Gruplarında Ayrı Ayrı Hastalık Tanılarına Göre Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…………………………………………………………...62 Tablo-18: Eğitim Durumu Gruplarına Ayrı Ayrı Hastalık Tanılarına Göre Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi……………………………………………...65 Tablo-19: Evdeki Çocuk Sayısı ile Tanıların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…...68 Tablo-20: Gelir Düzeyine Göre Tanıların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi………72

-V-

1. GİRİŞ ve AMAÇ Aile, toplumun en temel birimidir. Ailenin, herhangi bir üyesindeki bir sorun, diğer tüm üyeleri de etkileyecektir. Çocuktaki kronik bir hastalık, bundan dolayı sadece çocukla sınırlı kalmayacak, üyelerin hepsini belirli koşullarda etkileyecektir (1). Çocuğun kronik bir hastalığa sahip olması, aile üyelerinin ciddi düzeyde stres yaşamasına neden olur. Bu stres, sosyal desteğin azlığı, iletişim zorlukları, maddi zorluklar ve aile yaşantısının bozulması gibi etkenlerle daha da artmaktadır. Kronik hastalıklı çocuğu olan anne-babalar, çocuklarının bakımı ve idaresi için farklı taleplerle karşı karşıyadır. Çocuğun kronik durumu, ailenin yaşamına etki eder ve yeni duruma uyum sağlamayı zorunlu kılar. Sosyal desteğin ve aile doyumunun azalması, iletişim güçlüklerini artırırken; öte yandan maddi zorluklar, aile yaşantısında bozuklukların yaşanmasına yol açar. Anne-baba için değerli olan çocuğun, sağlığındaki bir aksaklık ya da sorunun oluşmasının ardından, ebeveynler çeşitli emosyonel (duygusal) dönemlerden geçer. Bu dönemler öfke, çaresizlik, suçluluk, ümitsizlik, izolasyon, anksiyete, depresyon gibi acı veren duyguları içerir. Birçok teorisyen emosyenel değişikliklerin aşamalarını tanımlamıştır. Ancak farklı adlandırılsa da bu aşamaların benzer duygu ve tepkileri yansıttığı görülmektedir. Bunlardan Kubler-Ross’un modelinin kullanımı daha yaygındır ve inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabullenme dönemlerini içermektedir. Emosyonel sürecin aşamaları, her bireyde aynı sürelerle yaşanmadığı ya da bu aşamalar birbirinden keskin çizgilerle ayrılmadığı gibi, bir aşamaya tekrar tekrar dönmesi de mümkündür. Çocukta hastalık tanısını takiben aile üyeleri emosyonel zorlanma sürecinin farklı aşamalarında olabilir (2). Toros ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği bir araştırmada, kronik hastalığı olan çocukların anne ve babalarındaki depresyon ve anksiyete düzeyleri araştırılmış, kanser tanısı alan çocukların anne ve babalarında, diğer kronik hastalık tanılı çocukların anne ve babalarıyla sağlam çocuğa sahip anne ve babalardan daha yüksek depresyon ve anksiyete düzeyleri saptanmıştır (3). Yapılan başka bir çalışmada, zihinsel bozukluğa sahip çocukları olan ailelerin % 95’inde çocuklarının hastaneye yatırılışına karşı yoğun stres reaksiyonlarının görüldüğü; % 35’inde anksiyete, incinebilirlik gibi nörotik tepkilerinin olduğu; % 20’sinde yüksek düzeyde depresyon ve uyku sorunlarının görüldüğünü belirtilmektedir. Yine bu ailelerin % 45’inde bozuk aile dinamikleri ve % 50’sinde ise stresle ilgili bir bozukluk bulunmuştur (4).

1

Kronik hastalık, ailenin yaşam stillerini ve aile üyelerinin birbirleriyle ilişkisini değiştirir. Tüm bunlar, aile ve aile üyeleri üzerinde doğrudan veya dolaylı etkide bulunur. Duruma uyum sağlamaları için ailelerin, farklı tepkiler geliştirmeleri gerekir. Aile, kronik hastalığı olan çocuğun bakımı için temel kaynaktır ve anne-baba, günlük bakımı için çocuktan zorunlu olarak sorumludur. Anne-baba uyumu, diğer aile üyelerinin uyumu ve sağlığı için temel etkendir. Aile yaşantısının normal bir akış süreci vardır. Bu süreci, çocuk doğmadan önce veya kronik hastalık olmadan önce, tahmin etmek oldukça kolaydır. Ancak, özürlü bir çocuk ya da kronik hastalığı olan bir çocuk olduğunda bu sistem bozulmaktadır. Bu nedenle, ailenin bundan sonraki akışını tahmin etmek güçleşmektedir (1). Bu duruma, ailenin uyum sağlaması ve normal yaşantısını sürdürmesi, hem kronik hastalığı olan çocuğun sağlığı ve bakımı, hem de diğer aile üyelerinin sağlığı için önemlidir. Bu noktada annebaba uyumu, diğer aile üyelerinin uyumu ve sağlığı için temel özelliktedir. Uyum, annebabanın, çocuğun kronik hastalığına psikolojik, sosyal ve fizyolojik olarak uyum sağlama derecesi olarak tanımlanabilir (1). Bu uyumu sağlamada, hem sağlık elemanları, hem eğitim kurumları, hem de toplumun genelinin destek olması önemlidir. Bu araştırmada, mental (otistik bozukluk ve mental retardasyon) ve fiziksel bir nedene bağlı (çocukluk çağı kanseri, tip 1 diabet) kronik hastalık tanısı alan çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinin yaşadığı emosyonel durumların düzeyi araştırılacak, gruplar arasında sosyodemografik ve psikiyatrik sorunlar açısından fark olup olmadığı bakılarak, hangi grubun daha çok psikiyatrik desteğe ihtiyacı olduğu sorusuna yanıt bulunmaya çalışılacaktır.

2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. DEPRESİF BOZUKLUKLAR Depresif bozukluklar, duygudurum bozuklukları içinde yer alan bir hastalıktır. Grubun diğer öğeleri bipolar bozukluklar ve etyolojilerine göre adlandırılan iki bozukluk olarak, genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu ve madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozukluğu biçiminde ayrılır. 1. Major depresif bozukluk 2. Distimik bozukluk 3. Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk 4. Genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu 5. Madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozuklukları 2.1.1. MAJOR DEPRESİF BOZUKLUK EPİDEMİYOLOJİ: Major depresyonun, toplum örneklemlerinde, yaşam boyu ortaya çıkma olasılığının, kadınlar için %10-25, erkekler içinse %5-12 arasında olduğu bulunmuştur. Toplum örneklemlerinde, erişkinler için nokta prevalansının, kadınlar için %5-9, erkekler içinse %2-3 arasında olduğu saptanmıştır (5). Bu prevalans, birinci basamak kliniklerdeki hastalarda %5-10 iken diyabet ve kalp hastalığı gibi kronik fiziksel hastalığı olan birinci bakım hastalarında %10-15’e kadar yükselmektedir. Distimik bozukluk birincil bakım hastalarında %3-6 oranında görülmektedir ve yaşlı kronik fiziksel hastalığı olan hastalarda oldukça yaygındır (6). Ülkemizde ilk epidemiyolojik alan araştırmaları 1963'te İstanbul'da Türkiye Akıl Hıfzısıhhası Cemiyeti tarafından 10,413 kişinin taranmasıyla ve 1964-1966 yıllarında Ankara'da kırsal-yarı kırsal gecekondu bölgelerinde ön çalışma niteliğinde yapılmıştır. Daha sonraları uzmanlık tezi olarak gerçekleştirilen Demiriz, Hancıoğlu, Küey ve Altınöz'e ait yarı-kırsal ya da gecekondu bölgelerinde yapılan çalışmalar ile Doğan ve arkadaşlarının Sivas'ta gerçekleştirdikleri çalışmalarda depresyon yaygınlığı %8-20, ikincil depresyon yaygınlığı da %4-8 arasında bulunmuştur (7).

3

Sosyodemografik risk faktörleri (6): Yaş: Sonuçlar tutarlı bir şekilde depresyonun ilk ortaya çıkışı için erken erişkinlikte ortalama yaş olarak 27.4 olarak göstermiştir. Cinsiyet: Major depresyon, erkek erişkinlerle kıyaslandığında kadın erişkinler arasında iki kat sıklıkla gözlenir. Her ne kadar en yoğun olarak çalışılan ve sıkça tartışılan konular arasında olmaya devam etse de bu cinsiyet farkının nedeni bilinmemektedir. Varsayılan açıklamalar, hormonal farklılıklar, kişilik faktörleri ve sıkıntı verici yaşam olaylarıyla karşılamayı içerir. Oysa çocuklukta bu oran tersinedir: erkekler çocuklarında depresyon kız çocuklarına göre daha yüksek oranda gözlenir. Medeni durum: Genel sonuçta, epidemiyolojik çalışmalarda halen evli olanlarla karşılaştırıldığında hiç evlenmemiş olanların depresyon oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Sosyoekonomik durum: Çalışmalar, düşük gelirli ve daha az eğitimli nüfusta depresyon insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir (8). Bununla birlikte, depresyon işsizliğe ve depresif epizodu uzatacak yoksulluğa doğru gidişe öncülük edebilir. Depresif belirtiler uzunlamasına çalışmalarda, çalışan genç erişkinler arasında sonradan ortaya çıkan işsizlik ve aile kazancının kaybı ile ilişkilendirilmiştir. Birisi diğerine neden oluyor olabilir ya da genel faktörler her ikisi için de artmış riskle ilişkili olabilir. Şehirde veya kırsal bölgede yaşamak: Bulgular karışıktır; ancak çoğu veri major depresyonun kırsal bölgede şehirli ortamlarda olandan daha az yaygın olduğunu ileri sürmektedir. Bu farkın nedeni suç, yasadışı maddelere ulaşım kolaylığı, işsizlik ve stresli yaşam olaylarının katkısı olabilir. Ailesel geçiş: Özgül olarak, aile çalışmaları major depresyon aile hikayesinin major depresyon riskinde belirgin artışla ilişkili olduğunu göstermiştir. Olumsuz yaşam olayları: Erken çocukluk travmaları ve olumsuz yaşam olayları toplumdaki yetişkinler arasında depresyonun başlamasında ve şiddetinde riskin artışıyla ilişkilidir. Bunlar arasında, çocuklukta fiziksel ve cinsel kötüye kullanım, ihmal, ayrılma veya ölümle olan ebeveyn kaybından kişiler arası ilişkilere, ailede, sağlıkta sıkıntı verici ve olumsuz yaşam olayları tutarlı olarak depresyon başlangıcıyla ilişkilendirilmiştir.

4

GİDİŞ Yeni bir major depresyonun öncü belirtileri genellikle anksiyete, uykusuzluk, üzüntülere kapılma, düşüncelere dalıp gitme ve sürekli aynı şeyleri düşünüp durmadır. Bir major depresyon dönemi geçirmiş bir kişinin yaşamı boyunca yeniden böyle bir dönem geçirme olasılığı %50’dir. İki major depresyon geçirmiş bir kişinin yeniden böyle bir dönem geçirme olasılığı %70-80’lere çıkmaktadır. Üç ya da daha çok dönem geçirmiş olanların böyle bir dönem geçirme olasılıkları çok daha yüksektir (9). Tek bir dönem geçiren ve bu dönemden sonra hastalık öncesi işlevsellik düzeyine geri dönmüş olan kişiler, yineleyen depresyonu olanlara göre daha az bipolar bozukluk geliştirirler. İlk major depresif dönemin bipolar bozukluğa dönüşebileceğine ilişkin öngörüde bulunulmasını sağlayan etkenler şunlardır: - İlk depresyon dönemi ergenlik yıllarında ortaya çıkmıştır. - Depresyon ağırdır ve psikotik özellikleri vardır. - Psikomotor retardasyon ve hiperinsomnia vardır. - Ailede bipolar bozukluk öyküsü vardır. - Antidepresan ilaçlar hipomaniye yol açabilmektedir. Tedavi edilmemiş depresyon dönemleri 6-24 ay sürer. Depresyon geçiren kişilerin %66’sında belirtiler yatışır ve hastalık öncesi işlevsellik düzeyine geri dönülür. Hastaların %5-10’unda tam bir depresyon dönemi 2 yıldan daha uzun sürer, yine hastaların %20-25’inin depresyon dönemleri arasında kısmi düzelmeleri olur. Doğal izlem çalışmaları, major depresyonu olanların %40.3’ünün bir yıl sonra da aynı tanıyı aldığını, %2.6’sının distimi tanısı aldığını, %16.7’sinin kısmi düzelme gösterdiğini ve %40.4’ünün major depresyon tanı ölçütlerini artık karşılamadığını göstermektedir. Kişilik bozuklukları, alkol ya da madde kötüye kullanımı, organisite ya da tıbbi bir hastalığın varlığı sonlanımın daha kötü olacağını ve hastalık dönemlerinin yinelenmesine yol açabileceğini düşündürür. ETYOLOJİ: Major depresyonun etyolojisini daha iyi anlayabilmek için genetik, nörobiyolojik ve psikososyal bakış açılarının bakılması gerekir:

5

Depresyonun genetik kuramı: Klinik ve genetik epidemiyolojik çalışmalar, major depresyonun, birçok genetik ve çevresel etkenin öneminin olduğu çok etkenli bir bozukluk olduğunu düşündürmektedir (9). Depresyonun nörobiyolojik kuramı: Duygudurum bozukluğu olan hastaların kanlarındaki, idrarlarındaki ve beyin omurilik sıvılarındaki (BOS) biyojenik amin [noradrenalin (NA), serotonin (5-HT), dopamin (DA), gamma-aminobutirik asit (GABA), asetilkolin (Ach)] metabolitlerinin [3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG), 5-hidroksi-indolasetik asit (5-HIAA), ve homovanilik asit (HVA) gibi] çeşitli bozukluklarının

olduğu

gösterilmiştir.

Elde

edilen

bu

veriler,

duygudurum

bozukluklarında biyojenik aminlerin heterojen bozukluklarının olduğu varsayımı ile uyumludur. Sözgelimi, intihar ederek ve intihar dışı nedenlerle ölen depresyondaki kişilerin postmortem çalışmalarında serotoninin başlıca metaboliti olan 5-HIAA’e bakılmış; intihar ederek ölen depresyondaki kişilerin BOS’ında 5-HIAA’in azalmış olduğu saptanmıştır. Bu veri, intihara ve eşlik eden dürtüselliğe ve saldırganlığa serotonerjik sistem düzenlenme bozukluğunun eşlik ettiğini göstermiştir. Duygudurum bozukluklarında yeri olan en önemli nöroendokrin eksenler adrenal, tiroid ve growth hormon eksenleridir. Bunların yanı sıra duygudurum bozukluğu olan hastalarda gösterilmiş olan diğer nöroendokrin bozukluklar, melatoninin nokturnal sekresyonunun azalması, triptofan uygulanmasıyla prolaktin salıverilmesinin azalması, folliküler stimule edici hormon (FSH) ve lüteinizan hormonun (LH) bazal düzeylerinin azalması ve erkeklerde testosteron düzeylerinin azalmasıdır (5, 9). Biyolojik araştırmalar, duygudurum bozukluklarının limbik sistem, bazal ganglionlar ve hipotalamusun patolojilerinden kaynaklandığı kuramını destekler. Bazal ganglion ve limbik sistemin nörolojik bozukluklarında depresif belirtiler görülmektedir. Limbik sistemin duygularla, bazal ganglion bozukluklarının postür, motor yavaşlama ve minor kognitif bozukluklarla ilişkili olduğu, hipotalamustaki değişikliklerin somnia, iştah, cinsel davranış, çeşitli endokrin ve kronobiyolojik değişikliklere sebebiyet verdiği saptanmıştır (5). Psikososyal kuram: Psikanalitik kuramda Freud’a göre, yaşamın ilk yıllarında kişilerarası ilişkilerden kaynaklanan düş kırıklıkları, erişkinlik yaşamında ambivalan sevgi ilişkilerinin doğmasına yol açarak depresyona yatkınlık sağlar. Erişkinlik yaşamında da gerçek kayıplar ya da kayıp tehditleriyle karşılaşma depresyonu tetikler. Depresyona yatkın olan kişiler oral bağımlı kişilerdir ve sürekli bir narsistik doyum arayışı içindedirler. Öte yandan Bibling, depresyonun içe yönelmiş agresyonla herhangi 6

bir ilişkisi olmayan “birincil bir duygulanım durumu” olduğunu öne sürmüştür. Depresyonun ülküler ve gerçeklik asındaki gerginlikten kaynaklandığını düşünmüştür. Ona göre narsistik beklentilerin olduğu üç alanda (değerli ve sevilen biri olmak, güçlü ve üstün biri olmak ve iyi, seven biri olmak) benlik saygısının düşmesi klinik depresyonu tetikleyecektir (5). Beck’in bilişsel üçlüsünde; kişinin, kendisi, dünyası ve o sıradaki durumu sonucunda geleceği hakkında olumsuz bakış açısı vardır. Bu bilişsel çarpıtmalara ve olumsuz benlik algılamalara, diğer bir değişle olumsuz yerleşik düşüncelere (şemaların) sebebiyet vermekte ve bu sebeple kişilerin stresli olayları, geçici olmaktan çok sürekli olarak algılamalarıyla ve yaşamlarının bir bölümüne değil, tümüne yansıtmalarına neden olur (9). KLİNİK ÖZELLİKLER Hastaların hareketlerinde yavaşlama, yüz ifadesinde donuklaşma, bakışlarında sabitleşme ve göz hareketlerinde azalma saptanır. Duruşları kambur, başları öne eğik, omuzları düşük, yüzleri hareketsiz, alınları kırışıktır, sürekli yere bakıyorlardır. Nazolabial olukları belirgindir, ağız kenarlarının çökkünlüğü hastaya derin bir elem ifadesi verir. Hastanın yüzünde bir tedirginlik, bir şaşkınlık ifadesi olabilir. Ancak, yaşlı hastalarda, psikomotor ajitasyon da görülebilir. Ellerini oğuşturup durma ve saç çekme, ajitasyonun en sık görülen semptomlarıdır. Hastalar giyimlerine özen göstermemiş olabilir (5). Genellikle herhangi bir bilinç bozukluğu belirtisi göstermezler. İleri derecede ağır depresif stuporda hastalarda bilinç sislenmesi görülebilir. Hastaların çoğunun kişi, yer ve zaman yönelimleri yerindedir. Unutkanlık bellek muayenesinde depresif hastaların tipik bir yakınmasıdır. Bozukluğun, dikkatini ve düşüncelerini toparlama ve belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma güçlüğü ile ilişkisi olduğu düşünülebilir. Özellikle yaşlılarda ağır depresyonlarda kognitif bozukluklar demansta görülenlere benzer olabilir. Buna “depresif psödodemans” adı verilir. Düşüncelerini toparlayamama, dikkatini ve düşüncelerini belirli bir konu üzeride yoğunlaştıramama, depresyonun sık görülen bir belirtisidir. Bu belirti, major depresif epizodun düzelmesi sırasında en geç ortadan kalkan belirtilerden biridir. Ağır depresyondaki hastalarda çeşitli algı bozuklukları görülebilir. İllüzyonlar, vücut görünümü algısındaki değişiklikler, depersonalizasyon, derealizasyon ve belirgin hallüsinasyonlar (hastaların %25’inde)

7

olabilir. Hallüsinasyonları olan hastaların psikotik düzeyde bir depresyonlarının olduğundan söz edilir. Hallüsine sesler genellikle hastaya intihar etmesini söyler (5). Hastaların konuşmaları yavaşlamıştır, konuşma sanki büyük bir çabayı gerektiriyor gibidir, ses tonları alçalmıştır; sorulan sorulara tek bir sözcükle yanıt verme ve gecikmeli olarak yanıt verme eğilimindedirler. Hastaların yaklaşık %10’unda düşünce sürecinin durması (blok), ağır düşünce içeriği yoksulluğu, konuşma azlığı ve ağır çevresel konuşma ile belirli, belirgin düşünce süreci bozukluğu semptomları görülebilir. Depresif stuporda (hastanın hiç hareket etmediği, konuşmadığı, idrarını tutamadığı ve yemek yemeyi reddettiği durum) hasta mutizm içinde olabilir. Ajite hastalarda konuşma içeriği ölüm ve felaketler üzerine kuruludur. Depresif hastalar, kendileri, diğer insanlar ve gelecekleri hakkındaki olumsuz yargılarına

ters

düşen

kanıtları

görmezden

gelirler

ve

düşünce

biçimlerini

doğruluyormuş gibi görünen ufak aksilikler üzerinde dururlar. Hiçbir şey değişmeyecek inancıyla kötü bir durumu düzeltmek için herhangi bir girişimde bulunmazlar. Düşünce içerikleri genellikle, hezeyan düzeyinde olmayan, kayıp, pişmanlık, suçluluk, intihar, ölüm düşünceleri ile yüklüdür. Kendilerine olan güvenlerini yitirmişlerdir. Benlik saygısında azalma depresif hastaların çoğunda görülen bir belirtidir. Depresyonda kişinin kendisine yönelik olumsuz algısı yanlış giden her şeyden kendisini sorumlu tutması ile birlikte hiçbir şeyi doğru yapamayacakmış duygusu içinde olması ile birliktedir. İntihar, dayanılması, katlanılması zor duygu ve düşüncelerden tek kurtuluş yolu olarak da görülebilir. İntihar düşünceleri, depresif duygudurumdaki diurnal varyasyona uygun olarak sabahın erken saatlerinde çok daha yoğundur. Depresyondaki hastaların çoğu, kendilerinin ve başkalarının yer aldığı dünyayı, tek boyutlu ve siyah beyaz olarak görmeye indirgeyen temel varsayımlara saplanıp kalırlar. Ufak bir aksilik, ulaşılması zor beklentileriyle ilgili olarak onları düş kırıklığına uğratırsa hemen bir genellemeye giderler (hiçbir zaman mutlu olamayacağım ya da hiç kimse beni sevmiyor gibi) ve genel bir umutsuzluk ve depresyon duygusu yaşarlar. Olguların yaklaşık %25’inde depresyona hipokondriazis eşlik eder (maskeli depresyon). Bu belirti daha çok yaşlı depresif hastalarda görülür başlıca yakınma olarak geliyorsa tedavisi güçtür. Tedaviye dirençli, geçmek bilmeyen ağrı –özellikle baş ağrısısıktır. Kuruntular, takıntı (obsesyonel) düşünceler, sürekli üzüntü çektiklerine ilişkin düşünceler ya da fobiler, depresyon sırasında yeni belirtiler olarak karşımıza çıkabilir. İşleri, aileleri, para durumları ve kendi sağlıkları konusunda kuruntuları vardır. Her türlü 8

konuya karamsar ve umutsuz bir bakış açısıyla yaklaşırlar. “Geviş getirircesine” bütün bunları düşünüp dururlar (obsesif ruminasyon). Hezeyanları olan hastaların psikotik düzeyde bir depresyonlarının olduğundan söz edilir. Depresif duygudurumla uyumlu hezeyanların duygudurumuna uygun (mood congruent) olduğundan söz edilir. Aşırı güçlü, bilgili ve değerli olma, edilgenlik düşünceleri, paranoid hezeyanlar gibi duygudurumuna uygun olmayan (mood incongruent) hezeyanlar da daha düşük bir sıklıkla görülebilir (5). Depresif duygudurum, olağan mutsuzluk duygusundan nitelik olarak oldukça farklıdır. Yaşanan duygunun hoş olmamasının (disfori) yanı sıra ıstırap veren, acı çekilmesine yol açan bir yanı da vardır. Elem-keder, hüzün ve hastanın ağırlaştığı duygusu aşağı yukarı bütün depresyonlarda görülen ortak belirtilerdir. Hiçbir şeyden zevk alınamayan ileri derecede ağır durumlarda hastanın anhedonik olduğundan söz edilir. Diğer yandan, benmerkezcidirler; başkaları onları pek ilgilendirmez; ancak yalnız kalmayı istiyor olmakla birlikte başkalarına regresif bağımlılıkları vardır. Hastaların yarısı depresif duyguların varlığını inkar edebilir ve depresyondaymış gibi görünmeyebilir (gülümseyen depresyon). Bu hastalar genellikle aileleri ya da işverenleri tarafından, toplumdan uzaklaşmaları ya da üretkenlik ve etkinliklerinde düşme olması nedeniyle hekime getirilirler. Hastaların birçoğu gün içinde durgudurum değişiklikleri gösterir. Uykuya dalmakta zorluğu az olan, ancak sık uyanmaları olan ve sabah erken uyanan hastalar daha çok sabahları kendilerini kötü hissederler (diurnal ritm). Uykuya dalmakta zorluğu olan ancak sık uyanmaları olmayan hastalar sabahları kendilerini daha iyi hissederler ve akşama doğru giderek kötüleşirler (ters diurnal ritm). Olguların %70-80’inde depresyona anksiyete eşlik eder. Hastaların %20’sinde ise panik atakları gelişir. Hastalar yorgunluk ve bitkinlikten yakınırlar, letarjiktirler. Kollarını ve bacaklarının ağırlaştığını ve enerjinin vücutlarından sanki çekilmiş gibi olduklarını söylerler. Ağır depresif hastalarda ise belirgin bir psikomotor ajitasyon görülebilir. Hasta bir türlü gevşeyememe, sakin oturamama, kıpır kıpır olmaktan, aşırı sinirli olmaktan yakınır. Retardasyon daha geçlerde görülürken, ajitasyon büyük sıklıkla yaşlı hastalarda gözlenir. Kişinin alkol alma davranışlarında önemli bir değişiklik olması da depresyona girmiş olabileceğinin bir işareti olarak görülebilir. Daha önce alkolizm tanısı almamış orta yaşlı bireylerin birden bire çok fazla alkol almaya başlamaları depresyondan ötürü olabilir. 9

İnsomnia %90 hastada gözlenir. Toplam uyku süresi azalır. Bazı olgular uyudukları halde sabah dinlenmemiş olarak uyanırlar. Az sayıda olgu hiperinsomia gösterir. Ayaktan tedavi gören hastaların %40-60’ında, yatarak tedavi gören hastaların yaklaşık %90’ında uyku EEG’si anormallikleri bulunabilmektedir. En sık görülen polisomnografik bulgular arasında, 1) uykuya dalma süresinde uzaman, gece uyanmalarında artma ve sabah erken uyanma gibi uyku sürekliliği bozuklukları; 2) hızlı göz hareketleri uykusu olmayan (NREM: non rapid eye movement) evre 3 ve 4 uykusunda (yavaş dalga uykusu) azalma, yavaş dalga etkinliğinin ilk NREM döneminden kayması, 3) hızlı göz hareketleri (REM: rapid eye movement) latansında azalma (yani ilk NREM döneminin süresinin kısalması), 4) fazik REM etkinliğinde (yani REM sırasında olan gerçek göz hareketlerinin sayısı) artma, 5) gecenin erken dönemlerinde REM uykusunun süresinde artma, vardır (10). İştah genellikle azalmıştır ve belirgin kilo kaybı ile sonuçlanır, ancak bazen iştah artışı da olabilir. Depresyondaki çoğu hasta daha önce çok sevdiği yiyeceklerden artık eskisi kadar zevk almaz. Kabızlık, az yemek yemeye ve su içmeye bağlı olabileceği gibi etkinlik düzeyinde azalmaya bağlı olarak da ortaya çıkan sık görülen bir yakınmadır (5). Cinsel istek kaybı da depresyondaki hastalarda görülebilir. Erkeklerde genellikle cinsel istek ve cinsel etkinlik azalmış ta da tümüyle ortadan kalkmıştır, sertleşmeme sorunu ortaya çıkabilir. Kadınlarda ise bir ilgi ve istek olmaksızın cinsel etkinlik sürdürülüyor olabilir. Kadınlarda mensturasyon bozuklukları olabilir, amenore, dismenore, menometroraji gözlenebilir. TANI Major depresyon tanısının konmasında Amerika Birleşik Devletleri’inde daha çok DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: mental bozuklukların tanısal ve sayımsal elkitabı) kullanılırken, Avrupa’da daha çok Dünya Sağlık Örgütü’nün yayımladığı ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: hastalıkların ve bunlarla ilişkili sağlık sorunlarının uluslararası sınıflandırılması) sınıflama dizgeleri kullanılmaktadır. Bu iki sınıflama büyük ölçüde birbirine benzemektedir (5, 9-11). Şu anda DSM’nin en son biçimi olarak DSM-IV-TR (4. edition, text revision), ICD’nin en son biçimi olarak da ICD-10 kullanılmaktadır. DSM-IV-TR beş eksenli bir sınıflama sistemidir. Eksen 1: Klinik bozukluk; Eksen 2: kişilik bozuklukları ve mental 10

retardasyon; Eksen 3: genel tıbbi bozukluklar; Eksen 4: psikososyal ve çevresel sorunlar; Eksen 5: işlevselliğin genel değerlendirilmesidir. DSM’ye göre major depresif bozukluk bir ya da birden fazla major depresif epizodla belirlidir. DSM-IV-TR’ye göre major depresif epizod tanı kriterleri tablo-1’de gösterilmiştir (5, 9-11). DSM’ye göre tanı adının kaydedilmesi: Bozukluğun adı (örn. major depresif bozukluk, distimik bozukluk)) Epizod sayısı (tek bir major depresif epizod, rekküran major depresif epizod) O sıradaki (ya da en son) duygudurum epizodunun klinik durumunu tanımlayan belirleyiciler (örn. hafif, orta derecede, psikotik özellikleri olmayan, ağır, psikotik özellikleri olan ağır, kısmi remisyonda, tam remisyonda) En son epizoda uygulanan bütün belirleyiciler (melankolik özellikli, postpartum başlangıçlı, kronik, katatonik özellik gösteren, atipik özellik gösteren) Rekürran epizodların gidişine uygulanan bütün belirleyiciler (uzunlamasına gidiş belirleyicileri [epizodlar arası tam düzelme olan ya da olmayan], mevsimsel yapı gösteren, hızlı döngülü) Örn. 296.32 Major depresif bozukluk, Rekküran, Orta derecede, Atipik özellik gösteren, Mevsimsel yapı gösteren, Epizodlar arası tam düzelme olan TİPLERİ Psikotik özellikleri olan ağır major depresif bozukluk: Burada hastada hezeyan ya da halüsinasyonlar gibi psikotik belirtiler görülür. Bu psikotik belirtiler büyük bir sıklıkla duyguduruma-uygun olmakla birlikte, duyguduruma-uygun olmayan psikotik belirtiler de görülebilir. Antidepresan ilaçların yanı sıra, antipsikotik ilaçların da psikotik belirtiler geçene dek tedaviye eklenmesi gerekir. Elektrokonvüsif tedavi (EKT) de diğer tedavi seçeneğidir (5, 9, 11). Katatonik özellikler gösteren major depresif bozukluk: Hareketsizlik (katalepsi ya da stupor), aşırı motor etkinlik (amaçsız), negativizm ya da mutizm, istemli davranışlarla acayiplikler olması (postur alma, kalıplaşmış yineleyici davranışlar, mannerizm ya da grimas) ya da ekolali/ekopraksi gibi belirtilerin görülebildiği major depresif bozukluk türüdür. EKT özellikle bu durumda etkilidir.

11

Tablo-1 : DSM-IV-TR’ye göre major depresif epizod tanı ölçütleri (10) A) İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamaması, olması gerekir. Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan hezeyan ya da halüsinasyon semptomlarını katmayınız. 1. ya hastanın kendisinin bildirmesi (örn. kendisi üzgün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (örn. ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum 2. hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere) 3. perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örn. ayda, vücut kilosunun %5’inden fazlası olmak üzere) ya da hemen her gün iştahın azalmış ya da artmış olması. 4. hemen her gün, insomnia ya da hipersomnia olması 5. hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir) 6. hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması 7. hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (hezeyan düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil) 8. hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi söyler ya da başkaları bunu gözlemiştir.) 9. yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması B) Bu semptomlar bir mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. C) Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D) Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. E) Bu semptomlar “yas”la açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir işlevselsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla beraberdir.

12

Melankolik özellikler gösteren major depresif bozukluk: Hemen hiçbir şeyden zevk almama ya da geçici olarak bile olsa kendini iyi hissetmeme ile belirlidir. Çok ağır bir depresif duygudurumun olmasının yanı sıra sabah erken uyanma olur, hasta sabahları kendisini çok daha kötü hisseder (diurnal ritm), psikomotor retardasyon ya da ajitasyon, iştahsızlık ya da kilo kaybı ve suçluluk duyguları gibi belirtiler görülür. Major depresif bozukluğun somatik tedavilere iyi yanıt veren türüdür (5, 9, 11). Atipik özellikler gösteren major depresif bozukluk: Klasik “atipik” özellikler aşırı yeme ve aşırı uyumadır. “Ters negatif semptomlar” olarak da adlandırılan bu tür semptomları olanlar için, histeroid disfori tanısı da kullanılmaktadır. Atipik özellikler gösteren hastaların hastalıkları daha erken yaşlarda başlar, daha fazla bir psikomotor yavaşlama görülür, bu kişilere daha büyük bir sıklıkla, birlikte bir panik bozukluğu, madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı ve somatizasyon bozukluğu tanısı konur. Bu hastalarda büyük bir sıklıkla anksiyete semptomları da görülür. Bu kişilerin depresif duygudurumlarında geçici düzelmeler olabilir, kişilerarası ilişkilerinde reddedilmeye karşı aşırı duyarlıdırlar. Atipik özellikler gösteren hastalar trisiklik ilaçlardan çok monoamin oksidaz inhibitörlerine (MAO inh.) yanıt verirler. Postpartum başlangıçlı major depresif bozukluk: Doğum yaptıktan sonraki 4 hafta içinde bir major depresif epizod başlarsa “postpartum başlangıçlı” belirleyicisinin kullanılması gerekir. Mevsimsel yapı gösteren rekürran major depresif bozukluk: Mevsimsel yapı gösteren duygudurum bozukluğu hipersomnia, karbonhidrat arama davranışı, aşırı yemek yemei kilo alma ve yorgunluk-bitkinlikle belirlidir. Burada major depresif bozukluğun başlaması ve remisyona girmesi ile yılın belirli bir zamanı arasında düzenli bir ilişki vardır. Sözgelimi epizodlar düzenli olarak sonbaharda ya da kışın ortaya çıkmakta, ilkbaharda düzelmektedir. Işık terapisinin özellikle yararlı olduğuna ilişkin çok sayıda yayın vardır. AYIRICI TANI Manik, mikst ya da hipomanik epizod geçirildiğine ilişkin bir öykü alınması major depresif bozukluk tanısının konmasını olanaksızlaştırır. Hipomanik epizodların 13

varlığı (manik epizod geçirildiğine ilişkin bir öykü olmadan) bipolar II bozukluğu tanısı konması gerektiğini gösterir. Manik ya da mikst epizodların varlığı (hipomanik epizodlar olsun ya da olmasın) bipolar I bozukluğu tanısı konmasının gerektiğini gösterir. Belirgin irritabl duygudurumla giden major depresif epizodların irritabl duygudurumunun görüldüğü manik epizodlardan ya da mikst epizodlardan ayırt etmek zor olabilir. Böyle bir ayrım manik semptomların olup olmadığını belirlemek için dikkatli bir klinik değerlendirme yapılmasını gerektirir. Hem manik epizod için, hem de major depresif epizod için (2 haftalık süre dışında) tanı ölçütleri, en az bir haftalık bir dönem için hemen her gün karşılıyorsa bu mikst epizodun varlığını gösterir (5). Major depresif bozukluktaki major depresif epizodlar genel tıbbi bir duygudurum bozukluğundan ayırt edilmelidir. Duygudurum bozukluğunun özgül bir genel tıbbi durum (örn. multipl skleroz, inme, hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılırsa tanı genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu olacaktır. Böyle bir belirleme öyküye, laboratuar bulgularına ya da fizik muayeneye göre yapılır. Depresif septomların genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olmadığı yargısına varılırsa birincil duygudurum bozukluğu eksen I’de (örn. major depresif bozukluk) ve genel tıbbi durum eksen III’de kaydedilir (örn. miyokard infarktüsü). Madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozukluğu bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ya da toksin) duygudurum bozukluğuyla etyolojik olarak ilişkili olduğu yargısına varılmasıyla major depresif bozukluktaki major depresif epizodlardan ayırt edilir. Distimik bozuklukla major depresif bozukluk, bozukluğun şiddetine ve süregenliğine göre ayırt edilir. Major depresif bozuklukta, depresif duygudurum en az 2 haftalık bir dönemde, hemen her gün, yaklaşık gün boyu sürerken; distimik bozuklukta en az 2 yıllık bir sürede hemen her gün bulunuyor olmalıdır. Distimik bozuklukla major depresif bozukluk benzer semptomlar gösterdikleri için ve başlangıçlarını, sürelerini, sürekliliklerini ve şiddetlerini geriye dönük olarak değerlendirmek kolay olmadığı için aralarında bir ayrım yapmak özellikle zor olur. genellikle major depresif bozukluk kişinin olağan işlevselliğinden ayırt edilebilen bir ya da birden çok, birbirinden ayrı major depresif epizoddan oluşurken distimik bozukluk birkaç yıldır süregelen kronik ve daha az ağır olan depresif semptomlarla belirlidir. Kronik depresif semptomların ilk başlangıcı major depresif epizodun tanı ölçütlerini tam karşılayacak derecede ağır ve çok sayıda ise tanı major depresif bozukluk, kronik (tanı ölçütleri hala 14

karşılanabiliyorsa) ya da major depresif bozukluk, kısmi remisyonda (tanı ölçütleri artık karşılanamıyorsa) olacaktır. İlk major depresif epizoddan önce distimik bozukluk bulunmuşsa (yani distimik semptomların ilk 2 yılında major depresif epizod ortaya çıkmamıştır) ya da distimik bozukluğun başlamasından önce major depresif bozukluk tam remisyona girmişse (yani en az 2 ay süreyle) ancak o zaman major depresif bozukluktan sonra distimik bozukluk tanısı konabilir (5). Şizoaffektif bozukluk, belirgin duygudurum semptomlarının olmadığı en az 2 haftalık bir sürede hezeyan ya da hallüsinasyonların bulunması ile psikotik özellikleri olan major depresif bozukluktan ayırt edilir. Şizofreni, sanrılı bozukluk ve başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk sırasında depresif semptomlar bulunabilir. Çok büyük bir çoğunlukla bu depresif semptomlar söz konusu bozuklukların eşlik eden özellikleri olarak düşünülebilirler ve ayrı bir tanı konmayı gerektirmezler. Bununla birlikte depresif semptomlar major depresif epizodun tanı ölçütlerini tam karşılıyorsa (ya da özel bir klinik önemi varsa) şizofreni, sanrılı bozukluk ya da başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk tanısına ek olarak başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk tanısı konabilir. Katatonik tip şizofreniyi katatonik özellikler gösteren major depresif bozukluktan ayırt etmek zor olabilir. Geçmiş öykü ya da aile öyküsü böyle bir ayrım yapmak için yararlı olabilir. Yaşlı kişilerde kognitif semptomların (örn. yönelim bozukluğu, apati, düşüncelerini yoğunlaştırma güçlüğü, bellek kaybı) demansla mı, yoksa major depresif bozukluktaki major depresif epizodlarla mı daha iyi açıklanacağını belirlemek çoğu zaman zor olur. Kapsamlı bir tıbbi değerlendirme ve söz konusu bozukluğun nasıl başladığının değerlendirilmesi, depresif ve kognitif semptomların geçici ardışıklığı, hastalığın gidişi ve tedaviye alınan yanıt gibi bilgilerle ayırıcı tanı yapılır. Kişinin hastalık öncesi durumu major depresif epizodun demansdan ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Genellikle, demansta hastalık öncesinde kognitif işlevsellikte giderek bir gerileme olduğuna ilişkin bir öykü alınırken, major depresif epizodu olan bir kişinin hastalık öncesi durumunun oldukça normal olma olasılığı yüksektir ve depresyona eşlik eden kognitif gerileme birden ortaya çıkar. Psikososyal stres kaynağına bir tepki olarak ortaya çıkan major depresif bozukluk, depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğundan, major depresif epizodun tanı ölçütlerinin uyum bozukluğunda tam karşılanamaması ile ayırt edilir. Sevilen birinin ölümünden sonra ortaya çıkan depresif semptomlar, major depresif epizodun tanı ölçütlerini karşılayacak sayıda ve sürede ortaya çıkmış olsa bile, 2 aydan 15

daha uzun sürmedikçe ya da işlevsellikte belirgin bir bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık derecesinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyon gibi belirtiler olmadıkça, major depresif epizoddan çok “yas”a bağlanmalıdır (5). Sonuç olarak, elem, keder dönemleri insanın doğasında olan yaşantı özellikleridir. Şiddet (yani, DSM-IV’te sayılan dokuz semptomdan beşi), süre (yani en az 2 hafta süreyle hemen her gün yaklaşık gün boyu) ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntı ve işlevsellikte bozulma tanı ölçütlerini karşılamadıkça bu dönemlerle major depresif epizod tanısı konmamalıdır. Klinik açıdan işlevsellikte belirgin bir bozulma ile gidiyor olmakla birlikte süre ve şiddet açısından tanı ölçütlerini karşılamayan depresif duygudurumla giden klinik görünümlere başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk tanısı uygun düşebilir. 2.1.2. DİSTİMİK BOZUKLUK En az 2 yıl boyu hemen her gün depresif duygudurumun bulunmasının yanı sıra bir major depresif epizodun tanı ölçütlerini karşılamayan diğer depresif semptomların bulunması ile belirlidir (5, 9, 11). 2.1.3. BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN DEPRESİF BOZUKLUK Major depresif bozukluk, distimik bozukluk, depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğu ya da karışık anksiyete ve depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamayan, depresif özellikler gösteren bozuklukları kodlamak için DSM-IV-TR’de tanımlanmıştır (5, 9, 11). 2.1.4. GENEL TIBBİ BİR DURUMA BAĞLI DUYGUDURUM BOZUKLUĞU Genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin ve sürekli bir duygudurum bozukluğunun olması ile belirlidir (5, 9, 11).

16

2.1.5.

MADDE

KULLANIMININ

YOL

AÇTIĞI

DUYGUDURUM

BOZUKLUKLARI Kötüye kullanılabilen bir ilacın, tedavi için kullanılan bir ilacın, depresyon için uygulanan başka bir somatik tedavi türünün ya da toksinle karşılaşmanın doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin ve sürekli bir duygudurum bozukluğunun olması ile belirlidir (5, 9, 11).

17

2.2. ANKSİYETE Anksiyete her insanın hayatı boyunca bazı dönemlerinde bir biçimde yaşadığı, yakından tanıdığı bir yaşantıdır. Psikoloji ve psikiyatride bir emosyon olarak kavramlaştırılmıştır. İnsanların varoluşundan bu yana anksiyete ve korku, her türlü tehlikeyi savuşturmada kullanılan savunmalardır (9). Anksiyete; hoş olmayan özellikleri ile diğer duygulanımşekillerinden ayrılan ve kaygı, bunaltı kelimeleri ile ifade edilen bir duygulanım şeklidir. Korku; bilinçli olarak tanınan ve genellikle bilinen bir dış tehdit veya tehlikeye karşı verilen tepkidir (12). Anksiyete, genellikle tüm benliğe nüfus eden, iyi tanımlanamayan ve çok yönlü bir yaşantıdır. Anksiyeteli biri deneyimlediği ve “emosyonel ya da psikolojik olarak adlandırılan” korku, heyecan, huzursuzluk, panik, kötü bir şey olacak hislerinin yanı sıra başka belirtiler de yaşar. Bedensel ya da somatik olarak ister nesnel, ister öznel olsun, anksiyetenin yarattığı kalp çarpıntısı, terleme, gevşeyememe hali, irritabilite, uykusuzluk vb. gibi çok sayıda fiziksel belirti yer almaktadır. Bu belirtiler emosyonel haller ile endokrin ve otonomik işlevler entegrasyonunun doğal sonucudur (9). Bazı bilişler hastalarda öznel bir huzursuzluk hali yaratmaktadır. Kişinin önemli bazı durumlara, olaylara, duyumlara ve mental işlevlere tehlikelilik atfetmesi bir dizi emosyonun, düşüncenin, eylemin ve bazı fizyolojik yanıtların tetiklenmesine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak anksiyetenin davranışsal boyutu oluşur ve bu, emotif halin dışa vuran davranışa yansımaları ile belirlidir. Tehdit algısı, korunma amaçlı aktif kaçınma eylemlerini tetikler. Tablo:2 Anksiyetenin bilişsel, davranışsal ve bedensel bileşenleri: (9) BEDENSEL Çarpıntı, boğulma hissi, terleme, titreme, baş dönmesi, sersemlik, kas gerilimi, ağrıları, göğüste sıkışma, hiperventilasyon, nefes alamama, epigastrik rahatsızlık, hipertansiyon BİLİŞSEL Katastrofik düşünceler, endişeler, intrusif düşünceler, obsesyonlar, flashbackler DAVRANIŞSAL Motor huzursuzluk, kaçınma, güvenlik davranışları, kompülsiyonlar, yardım arama

18

2.1.1. PATOLOJİK ANKSİYETE Etyoloji: 1. Psikoanalitik kuramlar: Aksiyete, ego için kabul edilebilir olmayan bir dürtünün bilince çıkmak için zorlandığını gösteren bir uyarıdır ve egoyu id’den gelen baskılara karşı savunucu eylemlere geçmesi, yani savunma mekanizmalarını kullanması için uyarmaktadır. Savunmalar başarılı olursa (represe edilirse) anksiyete giderilir ya da denetim altına alınır, ancak kullanılan savunmaların yapısına bağlı olarak kişi çeşitli nörotik semptomlar geliştirebilir. Represyon işlevi başarılamazsa anksiyete semptom olarak karşımıza çıkar. Bu bağlamda anksiyete dört bölümde ele alınır (5): a. Süperego anksiyetesi: Yanlış olduğu düşünülen bir eylemden dolayı suçluluk duyma ya da yanlış anlaşıldığını düşünerek anksiyöz belirtiler çıkarma b. Kastrasyon anksiyetesi: Bedenin zarar göreceğine ya da kişinin yetilerinde azalma olacağına ilişkin anksiyete c. Ayrılma anksiyetesi: Önemli bir kişi ilişkisinin yitirileceği ile ilgili anksiyete d. İd ya da dürtü anksiyetesi: Kişinin bir dürtü karşısında denetimini yitireceğini düşünmesi 2. Davanışçı kuramlar: Anksiyetenin özgül çevresel uyaranlara şartlı tepki olduğunu ileri sürerler. Uyaranla tekrar tekrar karşılaşma sonucu duyarsızlaşma tedavi yöntemidir. 3. Varoluşçu kuramlar: Bu kuramda insanlar bir “hiç” olduklarının farkına varırlar, bu duygu ölümün kaçınılmazlığını kabul etmekten çok daha fazla rahatsızlık vericidir. Anksiyete, kişinin varoluşunun geçersizliğine gösterdiği bir tepkidir. 4. Biyolojik kuramlar: Lokus seruleus beyinde norepinefrinden en zengin olan bölgedir. Ponsta yer alır. Lokus seruleusun hayvan deneylerinde uyarılması anksiyeteye, ablasyonu ise anksiyete düzeyinde düşmeye neden olur (13). Rostral beyin sapındaki rafe nükleuslarının serotonerjik nöronları serebral kortekse, limbik sisteme ve hipotalamusa projekte olur. Hayvanlarda serotonin uygulaması anksiyete bulgularına neden olmaktadır. Benzodiazepinlerin anksiyete tedavisindeki etkinliği bu bozukluğun patofizyolojisinde GABA’nın rolü olduğunu düşündürmektedir (5). 2.2.2. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI DSM-IV-TR’ye göre anksiyete bozukluklarının sınıflandırılması aşağıda belirtilmiştir: 19

1. Panik Bozukluğu (agorofobili, agorofobi ile birlikte olmayan) 2. Fobik bozukluklar ( özgül fobi, sosyal fobi, agorofobi) 3. Yaygın Anksiyete Bozukluğu 4. Obsesif Kompulsif Bozukluk 5. Stres bozuklukları ( akut stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu) 6. Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu 7. Madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu 8. Başka türlü adlandırılmayan anksiyete bozukluğu 2.2.2.1. YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Yaygın anksiteye bozukluğunun bir yıllık prevalansı % 3-8 arasında değişmektedir. Görülme sıklığı açısından kadınların erkeklere olan oranı 2’ye 1 gibi görünmektedir. Bu hastalığın başlangıç yaşını belirlemek zordur, çünkü böyle bir bozukluğu olan hastaların çoğu, kendilerini bildiklerinden beri endişeli ve kaygılı olduklarını söylerler (5). Yaygın anksiteye bozukluğunun birincil belirtileri anksiyete, motor gerginlik, otonomik hiperaktivite ve kognitif vijilanstır. Anksiyete aşırı bir düzeydedir. Hastanın yaşamının diğer alanlarında da bozulmalara yol açar. Otonomik hiperaktivite çoğunlukla nefes daralması, aşırı terleme, çarpıntı ve çok çeşitli gastrointestinal semptomlarla kendisini belli eder. Kognitif vijilans, hastanın huzursuzluğu ve kolaylıkla irkilmesi, ürküp sıçramasından anlaşılır. TANI Yaygın anksiteye bozukluğunun başlıca özelliği, en az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı kaygı ve kuruntu (endişeli beklentiler) duymadır. Kişi, kuruntularını kontrol etmeyi zor bulur. Kaygı ve kuruntuya, huzursuzluk, kolay yorulma, düşüncelerini yoğunlaştırmada zorluk çekme, irritabilite, kas gerginliği ve uyku bozukluğunun kapsandığı bir listeden en az üç ek semptom eşlik eder. Kaygı ve kuruntu odağı bir panik atağının olacağı, genel bir yerde utanç duyacağı, hastalık bulaşacak olma, evden ya da yakın akrabalardan uzak kalma, kilo alma, birçok fizik yakınmanın olması ya da ciddi bir hastalığın olması gibi başka bir Eksen I 20

bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan kişiler üzüntülerini her zaman aşırı olarak tanımlamasalar da sürekli üzüntü çekmelerinden ötürü sıkıntı duyduklarını, üzüntülerini kontrol etmeyi zor bulduklarını ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bununla ilişkili olarak bir bozulma yaşadıklarını söylerler (5). Korku duyulan olayın gerçek olabilme olasılığına ya da ortaya çıkabilecek etkilerine göre kaygı ve kuruntunun yoğunluğu, süresi ya da görülme sıklığı çok fazladır. Kişi, üzücü ve endişelendirici düşüncelerinin, elindeki işlere gösterdiği dikkati dağıtmasına engel olamaz ve söz konusu kişinin üzüntülerini sonlandırmakla ilgili bir güçlüğü vardır. Yaygın anksiyete bozukluğu olan erişkinler, işlerinde yeni ortaya çıkabilecek sorumluluklar, parasal sorunlar, aile bireylerinin sağlıkları, çocuklarının başına gelebilecek kazalar ya da diğer küçük konular gibi günlük sıradan yaşam koşulları hakkında çoğu zaman üzüntü duyarlar ve endişelenirler. Bu bozukluğun gidişi sırasında üzüntü odağı bir alandan diğerine kayabilir. Tablo-3: DSM-IV-TR’ye göre Yaygın Anksiyete Bozukluğu Tanı ölçütleri (10) A. En az 6 ay süreyle, hemen her gün, birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı kaygılanma ve kuruntulara kapılma. B. Kişi, kendini kuruntulara kapılmaktan alıkoyamaz. C. Kaygı ve kuruntu, aşağıdaki altı semptomdan üçüne (ya da daha fazlasına) eşlik eder (son 6 ay boyunca hemen her zaman en azından bazı semptomlar bulunur). 1. huzursuzluk, aşırı heyecan duyma ya da endişelenme 2. kolay yorulma 3. düşüncelerini odaklayamama ya da zihnin durmuş gibi olması 4. irritabilite 5. kas gerginliği 6. uyku bozukluğu D. Kaygı ve kuruntu odağı bir Eksen I bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir. E. Kaygı, kuruntu ya da fizik yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. F. Bu bozukluk bir maddenin ya da genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve sadece bir duygudurum bozukluğu, psikotik bir bozukluk ya da yaygın bir gelişimsel bozukluk sırasında ortaya çıkmamaktadır. Eşlik eden kas gerginliğine bağlı olarak titreme, seğirme, kendini sarsak hissetme ve kaslarda ağrı ve sızı olabilir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan çoğu kişinin somatik semptomları ve abartılı irkilme tepkileri de vardır. Depresif semptomlar da sık görülür.

21

GİDİŞ ve PROGNOZ Yaygın anksiyete bozukluğu olan birçok kişi kendisini bütün yaşamı boyunca anksiyöz ve sinirli olarak hissettiğini bildirir. Bu bozukluğun çocukluk ya da ergenlik döneminde başladığı düşünülse de 20 yaşından sonra da başladığı görülmüştür. Kronik, ancak dalgalanan bir gidiş gösterir ve çoğu zaman stresle karşılaşıldığı zamanlarda kötüleşir (5). Sıklıkla diğer psikiyatrik bozukluklar ve anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ile birlikte olmaktadır. Depresyon, alkol ve diğer madde kullanım bozuklukları da sıktır. Yaygın anksiyete bozukluğunda intihar girişimi olasılığı % 17, düşüncesi ise %18’dir (13). 2.2.2.2. TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU ve AKUT STRES BOZUKLUĞU Bir kişiye travma sonrası stres bozukluğu (PTSD) tanısı konabilmesi için, hemen herkes için travmatik olabilecek derecede ağır bir emosyonel stresi yaşamış olmalıdır. Savaş, doğal afetler, saldırıya uğrama, cinsel saldırıya uğrama, işkence görme, trafik kazaları, yangın gibi olaylar bu tür travmalara örnek olarak verilebilir. Travma sonrası stres bozukluğu; uykuda görülen rüyalarla ve uyanıkken düşünülen düşüncelerle travmayı yeniden yaşama, travmayı anımsatan şeylerden sürekli kaçınma ve sürekli bir duygusal tepkisizlik gösterme, sürekli bir aşırı uyarılmadan oluşur. Tanım olarak stres kaynağı, genelde olağan kabul edilebilecek insan deneyimlerinin ötesinde yeterince şiddetli olmalıdır; yani iş kayıpları, evlilik içi çatışmalar ya da boşanma, sevilen birinin ölümü ya da kronik hastalık gibi stres kaynakları bu kapsam dışında kalır. Semptomları sıklıkla depresyon, anksiyete ve kognitif zorluklardır. Semptomlar en az bir ay sürmelidir DSM-IV-TR’ye göre semptomların travmatik olaydan sonraki dört hafta içinde ortaya çıktığı ve iki günle dört hafta arasında sürdüğü kişilere akut stres bozukluğu tanısı konur (5). 2.2.2.3. PANİK BOZUKLUĞU (AGOROFOBİLİ, AGOROFOBİ İLE BİRLİKTE OLMAYAN) Agorofobi, bir panik atağının ya da panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma ya da kaçınmadır. Agorofobili olmayan 22

panik bozukluğu, yineleyen beklenmedik panik atakları ile belirlidir ve panik atağının ortaya çıkacağıyla ilişkili olarak sürekli bir endişe yaşanır. Agorofobili panik bozukluğu hem yineleyen beklenmedik panik atakları, hem de agorofobi ile belirlidir (5). 2.2.2.4. FOBİK BOZUKLUKLAR (ÖZGÜL FOBİ,SOSYAL FOBİ, AGOROFOBİ) Özgül fobi, korkulan özgül bir nesne ya da durumla karşı karşıya kalmanın doğurduğu, klinik açıdan belirgin bir anksiyete ile belirlidir ve çoğu zaman kaçınma davranışına yol açar. Sosyal fobi, belirli toplumsal durumlarla ya da bir eylemin yerine getirileceği durumlarla karşı karşıya kalmanın doğurduğu, klinik açıdan belirgin bir anksiyete ile belirlidir ve çoğu zaman kaçınma davranışına yol açar (5). 2.2.2.5. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK Obsesyonlarla (belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan) ve/ya da kompülsiyonlarla (anksiyeteyi giderme işlevi gören) belirlidir (5). 2.2.2.6. GENEL TIBBİ DURUMA BAĞLI ANKSİYETE BOZUKLUĞU Genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin anksiyete semptomları ile belirlidir (5). 2.2.2.7. MADDE KULLANIMINA BAĞLI ANKSİYETE BOZUKLUĞU Kötüye kullanılabilen bir ilacın, tedavi için kullanılan bir ilacın ya da bir toksinle karşılaşmanın doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin anksiyete semptomları ile belirlidir (5). 2.2.2.8. BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILMAYAN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Özgül anksiyete bozukluklarından herhangi birinin tanı ölçütlerini karşılamayan belirgin anksiyete ya da fobik kaçınma ile giden bozuklukları kodlamak için kullanılır (5).

23

2.3. TÜKENME ve TÜKENMİŞLİK Tükenme (burnout) duygusal olarak zorlayıcı olan durumlara uzun süre maruz kalmaktan kaynaklanan bedensel, duygusal ve mental bir bitkinlik hali olarak tanımlanabilir. Etyolojisi çok faktörlü olan bir tablodur ve zaman içinde ilerleme gösteren bir süreç olarak kavramlaştırılmıştır. Daha çok kişilerin çalışma yaşamlarında karşılaştıkları zorluklarla ilintili bir tablo olarak tanımlanmış olmasına karşın, özellikle tıp öğrencileri ve çeşitli alanlarda çalışan gönüllülerde de görülebilen bir tablo olduğu bilinmektedir (14). Tükenme kavramı ilk kez Freundberg tarafından ortaya atılmış ve daha sonra Maslach ve Jackson tarafından geliştirilmiştir. Cherniss tükenmişliği, kişinin kendisini aşırı stres ve doyumsuzluğa tepki olarak işinden geri çekilmesi olarak özetlemiştir. Maslach tükenmişliği, profesyonel bir kişinin mesleğinin özgün anlamı ve amacından kopması, hizmet verdiği insanlar ile artık gerçekten ilgilenmiyor olması, biçiminde tanımlamıştır. Tükenmeyi duygusal tükenme, duyarsızlaştırma ve kişisel başarı eksikliğine ilişkin duyguları içeren üç ayrı kategori ile bölümlendirmiştir. Duygusal tükenme kişinin yaptığı iş nedeniyle aşırı yüklenilmesi ve tüketilmiş olma duyguları ile tanımlanır. Duyarsızlaşma kişinin bakım ve hizmet verdiklerine karşı -bu kişilerin birer birey olduklarını dikkate almaksızın- duygudan yoksun biçimde tutum ve davranış sergilemesini içerir. Kişisel başarı eksikliği ise, sorunun başarı ile üstesinden gelme ve kendini yeterli bulma eksiliği olarak tanımlanır. Bireyde tükenmişlik, duygusal tükenme ile duyarsızlaşmanın artması, kişisel başarının ve başarı duygusunun azalması ile ortaya çıkmaktadır. Strolie’e göre tükenmişlik, ters giden bir şeyler olduğunda ve kişi buna inanmayı reddettiğinde gelişir. Bu durum sürekli ümitsizlik ve olumsuzluğun olduğu bir enerji tükenişidir. Bu görüşe göre, tükenmişlik, değişimi imkansız görünen durumların insan ruhuna verdiği hasarların birikimi ile oluşan bir durumdur. Sinsice gelişen bu süreçte insan ruhunun yavaş yavaş çöktüğü görülür. Duruma engel olma çabası görülmez, hatta bazen uyum sağlamaya çalışılır. Yaratıcılık yok olur, en fazla yetinilir, daha iyisi için uğraş verilmez. Tükenme sürecinde çalışanlar hizmet verdikleri insanlara karşı ilgilerini yavaş yavaş kaybederler. İşe gitmeyi istemez, gittiklerinde de ilgili oldukları insanlara olumlu bir duygu, sempati ve ilgi duymamaya başlarlar. Yaşadıkları bu duygusal tükenme sürecinde kişilerde sıklıkla insanları çok alaycı ve insancıl olmayan tarzda bir algılama gelişir. Daha sonra onları küçük düşürecek şekilde hitap etme ve buna uygun olan

24

yardım etme davranışı görülür. İnsancıl olmayan bu sürecin sonucunda bu insanların bu problemlere layık olduklarına inanılır. Tüm bunlar verilen hizmetin ya da gösterilen ilginin niteliğinde büyük oranda bozulmaya yol açar (14). Tükenmenin Nedenleri: Tükenmenin bireysel ya da kurumsal nedenleri olabilir. Tükenmenin ortaya çıkmasında rol oynayan başlıca bireysel nedenler kronik ruh hastalarıyla çalışmak ya da yaşamak, kronik ilerleyici ve ölümcül hastalığı olan kişilerle çalışmak ya da yaşamak, meslekle ilgili sürekli eğitim alarak kendini geliştirmemek, yeterli sosyal desteğe sahip olmamak, hobiler ve dinlendirici aktivitelerde bulunmamak, kontrolcü bir yapıya sahip olmak, başarısızlığa aşırı duyarlı, engellenme eşiği düşük bir insan olmak olarak özetlenebilir. Tükenmişlik ve stres üzerinde etkili olan bir diğer faktörde kişilik özellikleridir. Kişi yeni koşulları kabul etmede ve değişim şartlarını görmede başarılı ve esnek oldukça tükenmeden uzaklaşır. Kişisel özelliklerden biri olan denetim odağının da tükenmişlikle ilgili olduğu belirtilmektedir. Dış denetim odaklı olanların daha fazla stres ve tükenmişlik bildirdikleri görülmektedir. Tükenmenin ortaya çıkmasında çoğu kez kurumsal etkenler de rol oynar. Demokratik olmayan, hiyerarşik ve merkeziyetçi bir yönetim tarzı, yapıcı olmayan bir eleştiri tarzının kullanılıyor olması, objektif ödüllendirme araçlarının olmaması, zaman alıcı rutin bürokratik işlerin yoğun olması, iş yükünün fazlalığı, çalışanlara eleştiri ve ödüllendirmede eşit davranılmaması gibi durumlarda tükenmişlik oluşabilir. Tükenmenin Evreleri: 1. evre ( Coşku Evresi – Enthusiasm-): Bu evrede kişide coşku, şevk ve yüksek bir enerji düzeyi vardır. İşi ile ilgili gerçekçi olmayan beklentiler içindedir. Mesleği her şeyin önündedir ve işini yaparken sıklıkla hizmet sunduğu insanlarla gereğinden fazla özdeşleşmektedir. Uzun ve yorucu bir çalışma içindedir, gereksiz yükler altına girer, kendisinden çok şey beklemekte, dinlenmeye zaman ayırmamakta, tüm durumlarda en ideal biçimde davranmaya çalışmakta, her zaman başarılı olmayı beklemektedir. Ancak bu çalışma tarzı ve hizmet verilen kişilerle aşırı özdeşleşme kişinin enerjisini hızlı ve verimsiz bir biçimde tüketmesine yol açar. Zamanla daha zorlu durumlarla karşılaştıkça, 25

mesleğindeki bilgi ve deneyim eksikliğinin de eklenmesi ile yıpranmaya, mesleki doyumu azalmaya, hayal kırıklığı giderek artmaya başlar. 2. evre (Durağanlaşma Evresi –Stagnation-): Bu evrede kişi artık mesleğini uygularken karşılaştığı güçlükler, hayal kırıklıkları, iş yeri sorunları, düşük ücret, fazla mesai gibi nedenlerle coşku evresindeki enerjisini, çalışma ve insanlara yardım etme arzusunu yitirmeye başlamıştır. Daha önce düşünmediği ya da önem vermediği düşük ücret, fazla mesai, boş zamanının olmaması gibi sorunlar giderek dikkatini çekmeye ve onu rahatsız etmeye başlar. Kişi o zamana kadar özel yaşamını geri plana ittiği ve geliştirmediği için yaşamın başka alanlarında da doyum elde edemeyecek ve mutsuz olacaktır. Eğer yeterli gelir, dinlenecek zaman, doyurucu sosyal ilişkiler gibi insanca gereksinimleri karşılanmazsa, bir süre sonra kişinin meslek yaşamı çıkmaza girer. 3. evre (Engellenme Evresi –Frustration-): Başka insanlara yardım ve hizmet etmek için çalışmaya başlamış olan kişi, insanlara istediği gibi yardım edemediğini görmüştür. İnsanları, sistemi ve olumsuz çalışma koşullarını değiştirmenin ne kadar zor olduğunu anlar; yoğun bir engellenmişlik duygusu yaşar. Taşıdığı yüke rağmen yetkisi yoktur ya da çok sınırlıdır, karar mekanizmalarında yer alamamaktadır ve değerinin bilinmediğine inanmaya başlar. Düşük ücret, düşük statü ve uzun çalışma saatleri bir türlü düzelmemektedir. Üstelik hizmet sunduğu kişilerden aldığı olumsuz tepkiler de onu daha çok yıpratmakta ve bu işi yapıp yapmamayı sorgulamasına neden olmaktadır. Bu evredeki kişi eğer kendini ifade edebilir, sorunların çözümü için adım atabilir ve sorumluluk alabilirse tükenmişliğin son evresine ilerlemekten kurtulabilir. Ancak eğer kişi maladaptif baş etme yollarına başvurur ya da kendini ifade etmek yerine içine kapanır, kendini ifade etmez, sorunlardan ve sonunda hizmet vermekten de kaçınmaya başlarsa bu tutum bir süre sonra kişiyi tükenmişliğin son evresine götürecektir. 4.evre (Umursamazlık Evresi –Apathy-): Bu evrede artık kişi engellenmişlik ve öfke duygularını yitirir, yaptığı iş ile olan duygusal bağını kaybeder. Başlangıçta mesleğini uygularken yaşadığı aşırı özdeşimin yerini bıkkınlık ve can sıkıntısı almıştır. Mesleğini ekonomik ve sosyal güvence için sürdürmekte, ondan zevk almamaktadır. Kötü giden şeyleri değiştiremeyeceğini düşünür. Bu konuda ümitsizdir, ayrıca risk almak da istememektedir. İdeallerini kaybetmiştir ve meslektaşlarında ya da hizmet sunduğu kişilerde gördüğü duyguları alaycı bir tavır ile karşılar. Böyle bir durumda iş yaşamı kişi 26

için bir doyum ve kendini geliştirme alanı olmaktan çok uzak, kişiye ancak sıkıntı ve mutsuzluk veren bir alan olacaktır. Bu evreye kadar gelen bir bireyin tükenmişliğinin giderilmesi oldukça zordur. Eğer iş koşullarında kapsamlı değişiklikler yapılmazsa ya da gerekli psikiyatrik yardım alınmazsa bu tablo meslek yaşamı boyunca sürer. Tükenmenin Bireysel Belirtileri: Tükenme yavaş ve sinsice başlar. Kişi, aylarca yıllarca çok yoğun bir iş temposunda çalışmış, belirlediği ideale ulaşmak için kendini zorlamıştır. Tükenen kişi genellikle çok başarılı olmak için çok yoğun ve özveriyle çalışmış, her çalışmada kendi üzerine düşenden fazlasını yapmıştır. Böyle kişiler sınırlarını zorlayan bir çalışma temposuna girdiklerinden dolayı bir süre sonra yapacakları işlere yetişemez olurlar ve uğradıkları başarısızlık sonucunda da büyük hayal kırıklığına uğrarlar. Tükenme durumuna gelmeden kısa bir süre önce genellikle bir iş baskısı, bir aile üyesi hastalığı ya da kaybı, evde yaşanan bir sınav stresi, yakın ilişkilerde olan gerginlikler yaşanır ve tükenmenin hissedilmesine yol açar. Seyrek de olsa bazen hiçbir neden yokken de tükenme ortaya çıkabilir. Tükenmiş kişiler, zayıf yönlerini iyi gizleyebilen, becerikli ve yetenekli insanlar oldukları için, çoğunlukla ilk dönemlerde içlerinde olanın bitenin farkında değildirler. Tükenmede davranışlar ve duygularla ilgili belirtiler daha önce ortaya çıkar ve daha kolay tanınır. Zaman zaman kognitif sorunlar yaşama, ani öfke patlamaları, sürekli kızgınlık, yardımsızlık, yalnızlık ve umutsuzluk duyguları, çaresizlik, engellenmişlik, kronik bir sinirlilik hali, yorgunluk, enerjisizlik, çok uyuma ya da uykusuzluk, hayal kırıklığı, çökkünlük, deprese duygudurumu, kolayca ağlama, anksiyete, apati, boşluk ve anlamsızlık hissi, yaptığı işten emin olmamak, beğenmemek, negatif kendililik imajı, şüphecilik ve izolasyon hissi, baş ağrısı, sırt ağrısı, hazımsızlık, gibi bedensel belirtiler psikosomatik hastalıklar, yaratıcılığın azalması, hizmet verdiği insanlara karşı ilgisini ve duygularını kaybetme, işin ahlakına etik yönüne önem vermeme, meslektaşlara, hizmet verilen kişilere, mesleğe karşı alaycı bir tavır, savunmacılık, eleştiriye aşırı duyarlılık, işteki efektivitelerin azalması, karar vermede yetersizlik, kendine ve işteki mekanına bakımda azalma, küçük olaylara karşı tepkiler verme, işle ilgilenmek yerine başka şeylerle ilgilenme, vakit geçirme, içine kapanmadır (14).

27

2.4. ZEKA GERİLİĞİ Zeka geriliği, on sekiz yaştan önceki bir gelişimsel dönem sürecinde ortaya çıkan, ortalamanın önemli derecede altında bir entelektüel işlevselliğin sonucunda ya da onunla ilişkili olarak oluşan uyum davranışlarında eş zamanlı bozulmalar olarak tanımlanmıştır (11). Zeka geriliği olan bireylerin yaklaşık %85’i hafif düzeyde zeka geriliği kategorisine girer. Prevalansı toplumda %1 civarındadır. En yüksek insidans okul çağındaki çocuklarda olup, 10-14 yaş arasında pik yapar. Zeka geriliği erkeklerde kadınlardan yaklaşık 1,5 kat daha fazla görülür. ETYOLOJİ (11): 1. Genetik: Down Sendromu, Fragil-X Sendromu, Pradder Willi Sendromu, Fenilketonüri, Rett Bozukluğu, Lesch-Nyhan Sendromu gibi enzim eksiklikleri 2. Edinilmiş ve gelişimsel faktörler: Prenatal dönem: Rubella, Edinsel immun yetmezlik sendromu, Fötal alkol sendromu, Prenatal maddeye maruz kalma, Gebelik komplikasyonları: Gebelik süresince malnütrisyon, vajinal kanama, plasenta previa, plasentanın erken ayrılması, kordon sarkması gibi nedenlerle fetal anoksi Perinatal dönem: Düşük doğum ağırlığı olan bebekler Edinsel çocukluk hastalıkları Enfeksiyonlar: Ensefalit, Menenjit Kafa travması Kısmi veya tam beyin hasarına sebep olan diğer nedenler: Suda boğulma Zeka geriliği vakalarının çoğunda, bireylerin uyum düzeyleri uyarıcı ve destekleyici çevreden olumlu etkilenebilirse de, altta yatan zihinsel yetersizlik düzelmez. Genellikle hafif ve orta düzeyde zeka geriliği olan bireyler değişik çevre koşullarına en rahat uyum sağlayan grubu oluştururlar. Zeka geriliğinin tanı ölçütleri tablo-4’de verilmiştir.

28

Tablo-4: DSM-IV-TR’ye göre Zeka Geriliği Tanı Ölçütleri: (10) A. Ortalamanın önemli derecede altında entelektüel işlevsellik: Bireysel olarak uygulanan IQ testinde yaklaşık 70 ya da altında bir IQ’nun olması (Bebekler için ortalamanın önemli derecede altında entelektüel işlevselliğin olduğuna ilişkin bir klinik yargının olması) B. Aşağıdaki alanlardan en az ikisinde o sıradaki uyum işlevinde (yani bağlı olduğu kültürel grupta yaşı için beklenen ölçüleri karşılamada kişinin gösterdiği etkinlik) eş zamanlı yetersizlikler ya da bozukluklar: iletişim, kendine bakım, ev yaşamı, toplumsal/kişiler arası beceriler, toplumun sağladığı olanakları kullanma, kendi kendini yönetip yönlendirme, okulla ilgili işlevsel beceriler, iş, boş zamanlar, sağlık ve güvenlik C. Başlangıcı 18 yaşından öncedir. Entelektüel bozukluğun düzeyini yansıtan şiddet derecesine göre kodlayınız: Hafif düzeyde zeka geriliği: IQ düzeyi 50-55 ile yaklaşık 70 arasında Orta deüzeyde zeka geriliği: IQ düzeyi 35-40 ile 50-55 arasında Şiddetli düzeyde zeka geriliği: IQ düzeyi 20-25 ile 35-40 arasındadır. Ağır düzeyde zeka geriliği: IQ düzeyi 20-25’in altındadır. Zeka düzeyi şiddeti belirlenememiş: Zeka geriliği olduğuna dair güçlü bir kanı olmasına karşın kişinin zekasının standart testlerle ölçülebilir olmadığı durumdur. AYIRICI TANI Tanımı gereği zeka geriliği 18 yaşın altında başlamalıdır. Test sırasında kompanse edilemezse, özellikle körlük, sağırlık gibi bazı duyusal hastalıklarda yanlışlıkla zeka geriliği tanısı konabilir. Konuşma yetersizlikleri ve serebral palsi, sınır ya da normal zeka varlığında bile sıklıkla çocuğun zeka geriliği olduğu izlenimi vermesine neden olur. Öğrenme bozukluğu olan çocuklarda, zeka geriliği olan çocuklarda da görülen okuma ya da yazma gibi belirli alanlarda gelişme gecikmesi ya da yetersizlik görülebilir, ancak bu çocuklar diğer alanlarda normaldir. Buna karşın, zeka geriliği olan çocuklar birçok gelişim alanında genel bir gecikme gösterirler. Zeka geriliği ve yaygın gelişimsel bozukluklar sıklıkla birlikte bulunurlar. Genel işlevsellik düzeyleri yüzünden, yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuklar sosyal ilgi ve dil gelişimi açısından zeka geriliği olan çocuklardan daha fazla sorun yaşarlar. Demans için tanı kriterlerini karşılayan ve 70’in altında IQ değeri bulunan, 18 yaşın altındaki çocuklara demans ve zeka geriliği tanıları birlikte konur. On sekiz yaşından sonra IQ değeri 70’in altına düşen ve yeni başlayan bilişsel bozuklukları olan kişilere yalnızca demans tanısı konur (11). 29

2.5. YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR Yaygın gelişimsel bozukluklar (YBG) sosyal beceri, davranış repertuarı, dil ve iletişim gelişiminde sapma ve gecikme olan bir grup durumları içerir. YBG olan çocuklar sıklıkla olağandışı sınırlı aktiviteler ve değişikliğe direnç gösterirler; sosyal çevreye uygun yanıtlar vermezler. DSM-IV-TR’de beş tip YBG belirlenmiştir: Otistik bozukluk, Rett bozukluğu, çocukluğun dezintegratif bozukluğu, Asperger bozukluğu, başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk (11). 2.5.1. OTİSTİK BOZUKLUK Otistik bozukluk karşılıklı sosyal iletişimde uygunsuzluk, iletişim becerilerinde gecikme ve sapma, ilgi ve etkinliklerde sınırlı repertuar ile karakterizedir. Yaklaşık olarak 10.000 çocuğun 5’inde (0.05 %) otistik bozukluğun olduğuna inanılmaktadır. Erkeklerde kızlara göre 4-5 kat daha sıktır. ETYOLOJİ (11) Psikososyal ve aile etkenleri: Ailede anlaşmazlık, kardeş doğumu ya da ailenin göç etmesi gibi psikososyal stres yaratan etkenlere abartılı belirtiler ile yanıt verilebilir. Bazı otistik bozukluğu olan çocuklar ailelerinde veya yakın çevrelerinde çok küçük değişikliklere bile son derece duyarlıdır. Biyolojik etkenler: Otistik bozukluğu olan çocuklarda yüksek oranda zeka geriliği ve epilepsi bozukluklarının görülmesi biyolojik temeli düşündürmektedir. Otistik bozukluğu olan çocukların yaklaşık %75’inde zeka geriliği vardır. Yaklaşık olarak bu çocukların üçte birinde hafif-orta derecede zeka geriliği, yarısında ise ağır ya da ileri zeka geriliği vardır. Yaklaşık olarak %20-25’inde bilgisayarlı tomografide (BT) ventriküllerde genişleme görülür. Çeşitli elektroensefalografi (EEG) anormallikleri %10 ile %83 arasında görülür. Bir otopsi çalışmasında Purkinje hücreleri sayısında azalma, positron emisyon tomografi (PET) tekniği ile yapılan diğer başka bir çalışmada ise yaygın olarak kortikal metabolizmada artış bulunmuştur.

30

Tablo-5: DSM-IV-TR’ye göre Otistik Bozukluğun Tanı Ölçütleri: (10) A. En az ikisi (1)’inci maddeden ve birer tanesi (2) v (3)’üncü maddelerden olmak üzere (1), (2) ve (3)’üncü maddelerden toplam altı (ya da daha fazla) maddenin bulunması. (1) Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gösteren toplumsal etkileşimde nitel bozulma (a) Toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el-kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi sözel olmayan birçok davranışta belirgin bir bozulmanın olması (b) Yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe (c) Diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı içinde olmama (örn. ilgilendiği nesneleri göstermememe, getirmeme ya da belirtmeme (d) Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme (2) Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren iletişimde nitel bozulma: (a) Konuşulan dilin gelişimde gecikme olması yada hiç gelişmemiş olması (el, kol ya da yüz hareketleri gibi diğer iletişim yollarıyla bunun yerini tutma girişimi eşlik etmemektedir.) (b) Konuşması yeterli olan kişilerde, başkalarıyla söyleyişi başlatma ya da sürdürmede belirgin bir bozukluğun olması (c) Basmakalıp ya da yineleyici ya da özel bir dil kullanma (d) Gelişim düzeyine uygun çeşitli, imgesel ya da toplumsal taklitlere dayalı oyunları kendiliğinden oynamama (3) Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntülerin olması: (a) İlgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma açısından olağandışı, bir ya birden fazla basmakalıp ve sınırlı ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma (b) Özgül, işlevsel olmayan, alışılageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma (c) Basmakalıp ve yineleyici motor mannerizmler (örn. parmak şaklatma, çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri) (d) Eşyaların parçalarıyla sürekli uğraşıp durma

ve da da el

B. Aşağıdaki alanlardan en az birinde; 3 yaşından önce gecikmelerin ya da olağandışı bir işlevselliğin olması: (1) Toplumsal etkileşim, (2) Toplumsal iletişimde kullanılan dil ya da (3) sembolik ya da imgesel oyun C. Bu bozukluk Rett Bozukluğu ya da Çocukluk Dizintegratif Bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. . Genetik etkenler: İkiz çalışmalarında eş hastalanma oranı tek yumurta ikizlerinde %40-90, çift yumurta ikizlerinde ise %0-25 arasındadır.

31

İmmünolojik etkenler: İmmünoloik uyumsuzluğun otizme katkısının olabileceği düşünülmektedir. Bazı otistik çocukların lenfositlerinin anne antikorları ile reaksiyon vermesi, embriyolojik nöral ya da extraembriyonik dokuların gebelik esnasında örselendiği olasılığını düşündürmektedir Nöroanatomik etkenler: Otistik olgularda toplam beyin hacminin arttığı, ağır zeka geriliği ile birlikte olan otistiklerde ise genellikle daha küçük beyin hacminin olduğu gösterilmiştir. Beyin hacmindeki artış; nörogenesiste artma, nöronal ölümde azalma, glial hücreler ya da beyin damarların gibi nöronal olmayan dokularda üretimin artmasına bağlı olabilir. Biyokimyasal etkenler: Bazı otistik çocuklarda BOS’daki HVA’nın artışı, çekilme ve sterotipideki artış ile birliktedir. Otistik bozukluk genellikle, prognozu değişmeyen, yaşam boyu süren bir bozukluktur. Çevre ya da ev destekleyici ise ve böyle bir çocuğun ihtiyaçlarını karşılayabilecek yetileri varsa, prognoz iyileşir. 2.5.2. RETT BOZUKLUĞU Rett bozukluğu olan çocuklarda 6 ay ile 2 yaş arasında çeşitli karakteristik özellikleri olan ilerleyici bir ensefalopati oluşur. Amaçlı el hareketlerini yitirme, el yıkama tarzında stereotipik hareketler, konuşmanın yitirilmesi, psikomotor gerilik ve ataksi görülen belirtiler arasındadır. Mikrosefali oluşabilir. Tüm dil becerileri kaydedilir ve altı ay ile bir yıl arasında sosyal beceriler, dili algılama ve sözel anlatım plato yapar. Kas koordinasyonunda kötüleşme, apraksik yürüme gelişir (11). 2.5.3. ÇOCUKLUĞUN DEZİNTEGRATİF BOZUKLUĞU DSM-IV-TR’ye göre, çocukluğun dezintegratif bozukluğu, en az iki yıllık görünüşte normal bir dönemden sonra işlevselliğin çeşitli alanlarda belirgin gerilemesi ile karakterizedir. Bozukluğun ana özellikleri iletişim becerilerinde kayıp, karşılıklı etkileşimde belirgin gerileme, stereotipik hareketlerin ve kompulsif davranışların başlamasıdır. Bağırsak ve mesane kontrolü gibi öz bakım becerilerinde gerileme görülür. Tanı konabilmesi için şu alanlardan ikisinde kayıp olmalıdır: dil, toplumsal ya da uyumsal davranış, barsak ya da mesane kontrolü, oyun ve motor beceriler. Aşağıdaki

32

alanların en az ikisinde anormallik olmalıdır: karşılıklı sosyal etkileşim, iletişim becerileri, stereotipik ya da sınırlı davranış. Nörolojik ana özellik epilepsi nöbetleridir. 2.5.4. ASPERGER BOZUKLUĞU DSM-IV-TR’ye göre Asperger bozukluğu olan kişilerde sosyal etkileşimde ciddi süreğen bozulma, davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı tekrarlayıcı bir bozulma görülür. Otizmin tersine, Asperger bozukluğunda dilde, bilişsel gelişimde ve yaşa uygun öz bakım becerilerinde belirgin gecikme yoktur. Klinik özelliklerde, aşağıdaki toplumsal alanlarda en az ikisinde niteliksel bozulma vardır: belirgin olarak anormal sözel olmayan iletişim jestleri, arkadaşlık kurma becerilerinde yetersizlik, sosyal ya da emosyonel karşılıklılığın olmaması ve diğer kişilerin mutluluğunu açıklama yetisinde bozulma. Sınırlı ilgi ve davranış örüntüsü her zaman vardır (11). 2.5.5.BAŞKA

TÜRLÜ

ADLANDIRILAMAYAN

YAYGIN

GELİŞİMSEL

BOZUKLUK DSM-IV-TR, başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozuklukta, sosyal etkileşim ya da iletişim becerilerinde ciddi ve yaygın bozulma ya da stereotipik davranış, ilgi ve etkinlikler tanımlar; ancak, ölçütler özgül bir gelişimsel bozukluğu, şizofreniyi, şizotipal ya da çekingen kişilik bozukluklarını karşılamaz. Tanı konulan bazı çocuklarda ilgi ve etkinliklerde belirgin kısıtlılık görülür. Bu durumun genellikle otistik bozukluktan daha iyi sonucu vardır (11). 2.6. ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİ Çocukluk çağı kanserleri (ÇÇK) tüm kanserler içerisinde %2 oranında görülür. 15 yaş altındaki tüm çocukluk çağı içerisinde rastlanılan ölümlerin %10’u ÇÇK nedeni iledir. ABD’de her yıl 8.000 çocukta kanser tanısı konulmaktadır. Lösemi ve beyin tümörleri en sık görülen kanserlerdendir. Çocuklarda kazalardan sonra en sık ölüm nedeni kanserlerdir. Son yıllarda çocukluk çağı kanserlerinden ölümler giderek azaldığı halde, kanser insidansında artma görülmektedir. Günümüzde kansere yakalanan çocukların % 60-70'i tamamen iyileşebilmektedir. İstatistiklere göre gelişmiş ülkelerde her 900 erişkinden biri çocukluk çağı kanseri sağkalanıdır (15). 33

Aşağıda ÇÇK’ların dünya ve Türkiye için prevalans çalışmaları yer almaktadır (tablo-6, tablo-7). Tablo-6: Çocukluk Çağında Görülen Kanserler İçerinde En sık Görülen Kanser Türlerinin Dağılımı (16) HASTALIK ADI Akut Lösemi (ALL, AML) Santral sinir sistemi tümörleri Lenfomalar Nöroblastoma Böbrek tümörleri Kemik tümörleri Rhabdomyosarkoma Retinoblastoma Diğer tümörler

SIKLIK (%) 27.5 20.7 11.3 7.3 6.1 4.7 3.4 2.9 16.1

Tablo-7: 1073 lenfoma ve solid tümörlü çocukta tümör tipleri (17) Tümör Tipi Lenfoma NHL Hodgkin. M. histiositozis SSS tümörleri Sempatik sinir sist. tümörleri Yumuşak doku tümörleri Böbrek tümörleri Osteosarkom Ewing tümörü Kondrosarkom Retinoblastom Germ hücreli tümörler Karsinoma/Diğer Toplam

Erkek/Kız 195/92 124/57 71/35 1/0 134/93 49/52 46/35 35/41 37/23 27/18 1/0 18/31 34/31 47/33 624/449

Sayı 287 181 106 1 227 101 81 76 60 45 1 49 65 80 1073

% 26,80 16,90 9,90 0,10 21,10 9,40 7,50 7,10 5,60 4,20 0,10 4,60 6,10 7,40 100,00

Çocukluk çağı kanserlerinin büyük bir bölümü tedavi edilebilir. Prognoz başlıca tümör tipi, tanı sırasında hastalık yaygınlığı ve tedavini etkinliği ile ilgilidir. Hızlı tanı, uygun tedavinin zamanında verilmesi ve böylelikle iyileşme şansının optimize edilmesini sağlar. Genellikle şüphe edilen lezyonun biyopsisinden önce metastatik hastalık için eksiksiz bir tarama yapılır. Herhangi bir tümörün esas tanısı histolojik muayenedir (18).

34

2.6.1. LÖSEMİLER Çocukluk çağının en çok görülen kanseri olan lösemiler pediatrik malignitelerin yaklaşık üçte birini oluştururlar. Akut lenfoblastik lösemi (ALL) tüm olguların %75’ini oluşturur ve 4 yaşta pik insidens gösterir. Akut miyeloid lösemi (AML) lösemilerin %20’sini oluşturur, doğumdan 10 yaşa kadar görülme sıklığı sabit olup onlu yaşlarda hafif atış gösterir. Geri kalan lösemilerin çoğu kronik myeloid formda olup, kronik lenfoid lösemi çocuklarda nadir görülür (18). Akut lenfoblastik lösemi: Hematopoetik progenitör hücrelerin habis dönüşümü ve kontrolsüz çoğalması sonucu oluşur (19). ALL’li çocukların yaklaşık üçte ikisinde hastalık ile ilgili semptomlar tanıdan 4 hafta ve daha kısa sürede ortaya çıkar. İlk semptomlar genellikle nonspesifiktir. Hastalarda, henüz tam iyileşemedikleri bir viral üst solunum yolu enfeksiyonu veya döküntü öyküsü vardır. İlerleyici kemik iliği yetmezliği solukluk, kanama, peteşi ve ateşe neden olur ve bu bulgular tanı koydurucu işlemleri başlatır. Lenfadenopati, splenomegali ve seyrek olarak hepatomegali olabilir. Laboratuar bulgusu olarak %25 oranında anemi, birçok hastada trombositopeni saptanır. Hastaların yaklaşık yarısında beyaz küre sayısı 10.000 /mm3’den az, %20’sinde ise 50.000 /mm3’den fazladır. Periferik yaymada blast hücrelerinin görülmesi ile tanıdan şüphelenilir. Kesin tanı kemik iliği muayenesi ile konur. Çocukluk çağı ALL’lerinde genel şifa oranı yaklaşık %80 düzeyindedir (18). Akut miyeloid lösemi: AML’de anormal farklılaşmış, uzun ömürlü myeloid progenitor hücrelerin habis dönüşümü ve kontrolsüz çoğalması dolaşıma çok sayıda olgunlaşmamış kan şekillerinin geçmesi ve normal iliğin habis hücrelerle istilası ile karakterizedir (19). AML anemi, trombositopeni veya nötropeni ile ilgili belirti ve bulgularla kendini gösterir. Çocuklar anemiye sekonder halsizlik ve solukluk veya kalp yetmezliği ile başvurabilirler. Nötropeniye bağlı enfeksiyona sekonder ateş gibi trombositopenie bağlı çürükler, peteşi, epistaksis veya diş eti kanaması başvuru belirtileri olabilir. Hastalarda kimi zaman karaciğer, dalak büyüklüğü, lenfadenopati ve diş eti hipertrofisi bulunabilir. Kemik iliğinde %25’ten fazla miyeloblast gösterilmesi ile tanı konur (18).

35

2.6.2. GLİYOMLAR Gliyomlar,

beyin

parankiminden

kaynaklanan

primer

tümörlerdir.

Astrositomları, oligodendriogliomları, medulloblastomları ve ependimomları kapsar. Çocuklarda lösemiden sonra en sık tümörlerdir; bu yaş grubunda en sık rastlanan solid tümörlerdir. Tümörün lokalizasyon, tipi ve büyüme hızı ve çocuğun yaşına göre beyin tümörleri farklı şekillerde ortaya çıkmaktadır. Genellikle artan kafa içi basıncı veya tutulan yere bağlı olarak oluşan fokal nörolojik belirtilerle ortaya çıkar. İlk semptom çoğunlukla kişilik değişikliğidir. Artan kafa içi basıncı baş ağrısı, kusma, çift görme ve papil ödemiyle karakterizedir. Hemiparazi veya kompleks parsiyel nöbetler gibi nörolojik belirtiler görülebilir. Tanı görüntüleme ile konur (18, 19). 2.6.3. LENFOMA Hodgkin lenfoma: Hodgkin Lenfoma (HH) lenforetiküler sistem hücrelerinin lokalize veya yaygın malign çoğalmasıdır; primer olarak lenf düğümleri, dalak, karaciğer ve kemik iliği tutulumu görülür. Semptomlar arasında ağrısız lenfadenopati, bazen ateş ile birlikte gece terlemesi, istemsiz kilo kaybı, kaşıntı, splenomegali ve hepatomegali yer alır. Tanı lenf düğümü biyopsisi ile konur (19). Non-hodgkin Lenfoma: Non-hodgkin lenfoma (NHL) lenf düğümleri, kemik iliği, dalak, karaciğer ve gastrointestinal yolu kapsayan lenforetiküler alanlarda, lenfoid hücrelerin malign monoklonal çoğalmasını içeren heterojen bir grup hastalıktır. Hastalığın ortaya çıkış semptomları genellikle periferik lenfadenopatiyi içerir. Ancak bazı türleri adenopati olmadan dolaşımda anormal lenfositlerle ortaya çıkar (19). Üç histolojik alt tipi görülür: lenfoblastik (genellikle T-hücre kökenli), büyük hücreli (T-, B-, veya intermediate hücre kökenli) ve küçük, çentiksiz hücrelilenfoma ( B-hücre köknli, Burkitt lenfoma) (18). Tanı lenf düğümü ve/veya kemik iliği biyopsisine dayanır (18, 19). 2.6.4. NÖROBLASTOMA Nöroblastoma sempatik sistem dokusunun herhangi bir yerinde gelişebilir. Birçok tümör adrenal gland veya retroperitoneal sempatik ganglionlar olmak üzere 36

abdomen içinden gelişir. Tümörlerin %30’u servikal, torasik veya pelvik ganglionlardan gelişir. Nöroblastomun belirti ve bulguları tümörün bulunduğu yeri ve hastalık genişliğini yansıtır. Metastatik hastalık ateş, irritabilite, halsizlik, kemik ağrısı, mavi renkli cilt altı nodulleri, orbital proptozis ve periorbital ekimoz gibi çok sayıda belirti ve bulgularla birlikte görülür. Tanı biyopsi ile konur (18). 2.7. ÇOÇUKLARDA DİABETES MELLİTUS Diabetes mellitus hiperglisemi ile karakterize bir sendromdur. İnsülinin salgılanmasının, etkilerinin veya hem salgılanma hem de etkilerinin eksikliğinden kaynaklanır. Karbonhidrat, protein ve yağların anormal metabolizmasıyla sonuçlanır. Çocukluk ve ergenlik döneminde en sık görülen endokrin-metabolik hastalıktır. İki ait tipte sınıflandırırsak; tip I diabet ciddi insülin eksikliği ile karakterize iken, tip II diabet insülin direnciyle seyreder. Çocuklarda klasik belirtiler poliüri, polidipsi, polifaji ve kilo kaybıdır. Semptomların süresi değişkendir. Genellikle bir aydan kısadır. Birçok diabetik çocuğun (yaklaşık %25) başlangıç bulgularından ketoasidoz sorumludur. Laboratuar bulguları glukozüri, ketonüri, hiperglisemi, ketonemi ve metabolik asidozdur (18).

37

2.8. AİLE HEKİMLİĞİ, DEPRESYON VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Sağlık, hiçbiri diğerinden daha önemli ve üstün olmamak üzere bedensel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik halidir. İnsan sağlığı ruhsal ve bedensel boyutta bir bütündür. Ayrı ayrı düşünülemez. Ayrıca hastalığı olan bir birey de toplumdan soyutlanarak tedavi edilemez. Toplum ruh sağlığı gereksinimlerini dikkate almayan hiçbir sağlık sistemi tam değildir (14). Temel sağlık hizmetlerinin başarılı olabilmesi için ruh sağlığına gereken önem verilmelidir. Aile hekiminin görev tanımına ruh sağlığı ögesi yer almaktadır. Hastalar bedensel hastalıklarından daha çok ruhsal ve duygusal sorunları nedeni ile sağlık personeline başvururlar. Birinci basamak hastaları arasındaki ruhsal hastalıkların araştırıldığı bir araştırmada; fobi %7.7, major depresyon %7.3, alkol kullanım bozukluğu %5.2, yaygın anksiyete bozukluğu %3.7 ve panik bozukluk sıklığı %3 olarak bulunurken, hastaların %8.3’ünün birden fazla ve eş zamanlı ortaya çıkan ruhsal hastalığa sahip hastaların oranını, %50’den (alkol kullanım bozukluğu) %89.2 (yaygın anksiyete bozukluğu)’ye kadar değiştiğini saptanmıştır (20). Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü Epidemiyolojik Alan Tarama Programı (ECA) Çalışması toplumdaki major depresif bozukluk tanısı olan hastaların %20’sinin ilk görüşmelerinden bir yıl sonra da hala depresyonda olduğunu bildirmiştir. Psikiyatri ve birinci basamak hastalarıyla yapılan bir yıllık uzunlamasına çalışmada başlangıçta major depresyonu olup düzelen hastalarda %20-35 oranında kronikleşme ve %30 oranında depreşme oranı bulunmuştur (6). Birinci basamakta major depresyonu olan hastalar hakkında giderek artan literatürler, bu hastalıkların üçüncü basamakta sağaltılan depresif hastalara göre belirgin farkları olduğunu ileri sürmektedir. Michigan depresyon projesinde DSM-IV tanı ölçütlerine göre major depresif bozukluk tanı ölçütlerini karşılayan birinci basamaktaki birçok hastanın, psikiyatrik ortamlarda sağaltılanlara göre az işlevsel kayıpla birlikte olan ılımlı depresyona sahip oldukları bulunmuştur (6). Zamanında yapılan sağaltım çalışmalarının eksikliği, depresyonun şiddetini çoğaltmakta ve işlevsellikteki bozulmayı arttırmaktadır. Bu sebeptendir ki aile hekimlerine büyük görevler düşmektedir. Aile hekiminin hasta grubunda birçok faktör major depresyonun karmaşık doğasına katkıda bulunmaktadır. Depresif ve anksiyete belirtileri sıklıkla sosyal

38

stressörler, fiziksel belirtiler ve kronik fiziksel hastalıklarla sarılmıştır ve bu durum aile hekimi için meydan okunması gereken bir durumdur. Aile hekimini zorlayacak ilk engel hasta populasyonundaki işsizliktir. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, düşük gelirli ve daha az eğitimli nüfusta depresyon insidansı daha yüksektir. Kaldı ki depresyon da işsizliğe ve depresif epizoda doğru gidişe öncülük edebilir. Kentli yoksullardaki artmış depresyon prevalans hızları sağlıksız yaşam kalitesi, işsizlik, emniyetli olmayan semtlerde yaşama ve diyabet ve kalp hastalıkları gibi erken başlangıçlı kronik fiziksel hastalıklarla sonuçlanan ters sağlık davranışlarına sahip olmayı da içeren (örn. sigara içme, obesite, sedanter yaşam tarz, aşırı yemek yeme) çeşitli faktörler nedeniyle olabilir (6). Bir diğer önemli konu ise major depresyon tanısı almış hastaların hemen hemen dörtte üçünün en azından bir DSM-IV-TR bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamasıdır. Hastalarda ek anksiyete bozukluğu prevalansı %59, madde kullanım bozukluğu prevalansı %24 olarak saptanmıştır. Aile hekiminin sağaltımda yanıt alamadığı durumlarda panik bozukluk ek tanısını düşünmesinde fayda olabilir. Yalnızca major depresyonu olanlarla karşılaştırıldığında panik bozukluk gibi ek tanılı hastalar daha ciddi seviyelerde depresif belirtiler, daha kötü sağlık durumuna, bozulmuş işlevselliğe, daha komplike ve kalıcı ruhsal hastalığa sahiptir. Aile hekimi tarafından görülen hastalarda ek fiziksel hastalık tanısı da zorlayıcı faktörlerdendir. Miyokard enfarktüsü (MI), serebrovasküler hastalık (SVH), kanser, parkinson hastalığı, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile ilişkili hastalığı ve diabetes mellitusu olan hastaların hepsi bu durumlara sahip olmayan hastalara göre daha yüksek major depresyon oranına sahiptirler. Bu hastaların karmaşıklığı depresyonun yüksek riskli davranışlarla ilişkisi nedeniyle daha da artmaktadır(sigara, obesite). Ayrıca depresyon fiziksel hastalıklarda kişinin kendine bakımını da kısıtlayıcı bir faktör olarak tedaviyi kötü etkilemektedir. Kronik fiziksel hastalığı olan kişiler sıklıkla, diyet değişikliklerinde, egzersizde ve fiziksel aktiviteye uyum gibi davranış değişikliklerinde hekimle uyum içinde olmaları gerekmektedir. Depresyonun birçok fiziksel hastalıkta, hastanın kendi kendine takibini kötü olarak etkilemektedir. İlaç alımı depresyonlu hasta tarafından gecikebilir yahut unutulabilir, egzersizler yarım bırakılabilir, diyet tedavisi önemsenmeyebilir.

Bu,

sağaltımı

kötü

yönde

etkilemesinin

yanında,

sağlık

politikalarındaki maliyeti arttıran bir gerçektir (6). Aile hekimi bu konuda uyanık olmak zorundadır. Ayrıca unutulmamalıdır ki depresyon hastada ciddi fiziksel hastalık gelişme riskini de arttırabilmektedir. Erken erişkinlik dönemindeki major depresyonun 39

başlangıçta sağlıklı olan kişilerde koroner kalp hastalığı gelişme riski iki kat arttığı gösterilmiştir. Major depresyonun, anksiyete ve depresif belirtilerin diyabet gelişiminde iki kat artmış risk için önceden haber verici gibi görüldüğü gösterilmiştir. Bu çalışmalar depresyonla mücadelede aile hekimine düşen görevi vurgulama konusunda etkileyicidir. Depresyonu olan hastaların tıbbi olarak açıklanamayan belirtilerinin olması ve fiziksel ek tanı oranlarının yüksek olması sebebiyle, bu tür hastaların aile hekimliği sistemini sık kullanan hasta grupları olması aşikardır. Bu hastalarda fiziksel belirtilerin artışı, bu belirtileri azaltmayı amaçlayan daha fazla tıbbi araştırma ve ilaç verilmesine neden olmaktadır. Depresyonu olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, kronik fiziksel ek hastalık tanılarıyla ilgili araştırma ve ayarlamalar yapıldıktan sonra, aile hekimine bağlı hastalardaki depresif bozukluğun bir yıllık sağlık hizmeti harcamalarında %50-70’lik artışla ilişkili olduğu bulunmuştur. Yüksek maliyet tüm bakım kategorilerinde (birinci basamak, özel tıbbi bakım, yatan hasta tıbbi bakımı, laboratuar, eczane) gözlemlenmiştir (6). 60 yaş ve üstü 8500’den fazla hastayı kapsayan geniş toplum kaynaklı örneklerle yapılan bir çalışmada, ayaktan ve yatan depresyondaki hastalarda depresyonu olmayan hastalara göre %50 daha fazla maliyet olduğu saptanmıştır (6). Kısaca aile hekimi, hastanın somatik belirtileri ve artmış işlevsel bozulma ile ilgili kaygıları arttığı zaman, tıbbi testleri daha fazla kullanarak depresyonu ve muhtemel bununla ilişkili açıklanamayan fiziksel belirtileri açıklamaya çalışarak sağlık sistemindeki maliyeti arttırabilir. Bu nedenle aile hekimlerinin depresyon ve anksiyete bozukluklarını daha doğru tanıma ve tedavi protokollerini gerçekleştirme konusunda yetkin bilgi sahibi olmaları gerekmektedir.

40

3. MATERYAL VE METOD Bu çalışmaya, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniğine ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniğine Şubat 2008-Ekim 2008 tarihleri arasında başvuran 45 otistik bozukluk, 87 mental retardasyon, 45 tip 1 diabetes mellitus ve 86 çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların anne veya babası dahil edildi. Ebeveynlerin çalışmaya katılması için çeşitli kriterler göz önünde tutulmuştur: 1. Çalışmaya dahil olma kriterleri: a) Çocuğun yaş grubu 4 yaş ile 16 yaş arasında olması b) Çocukların otistik bozukluk, mental retardasyon ve çocukluk çağı kanseri tanısıyla en az 6 ay süreyle takip ediliyor olması, diabet tanısının 1. gününde yahut 2. gününde olması c) Anne veya babaların yaşlarının 20 yaş ile 60 yaş arasında olması d) Anne veya babanın ölçek doldurabilecek eğitim düzeyinde olması (okumayazma bilmesi) e) Anne veya babanın çocuğunun rahatsızlığı nedeniyle yukarda adı geçen hastanelerin kliniklerinden herhangi birinin polikliniğine başvurması, servisinde tedavi altında olması f) Anne veya babanın psikiyatrik bir rahatsızlığının olmaması, herhangi bir psikiyatrik ilaç kullanmaması (örn. depresyon, kişilik bozuklukları…), klinik görüşme ile mental retardasyonun dışlanması g) Anne veya babada herhangi bir organik nedenli rahatsızlığının olmaması (örn. hipertansiyon, diabet, guatr…), herhangi bir ilaç kullanımının olmaması h) Anne veya babanın çalışmaya katılmayı kabul etmesi 2. Çalışmaya dahil olmama kriterleri: a) Çalışma yapıldığı sırada anne veya babanın ölçek formunu doldurmasına engel olabilecek psikiyatrik rahatsızlığının olması ( örn. psikoz…) b) Çalışma yapıldığı sırada anne veya babanın ölçek formunu doldurmasına engel olabilecek sistemik rahatsızlığının olması ( örn. demans…) c) Çalışma yapıldığı sırada anne veya babanın alkol ya da psikoaktif maddeye bağlı bulguların olması 41

3. Çalışmadan çıkarılma kriterleri: Hastanın kendi isteğiyle çalışmadan çıkmak istemesi haricinde çalışmadan çıkarılma kriteri yoktur. Çalışmaya katılım kriterlerine uyan anne veya babaya çalışma yapılmadan önce çalışma

hakkında

bilgi

verildi.

Her

ebeveyne

çalışmaya

katılmadan

önce

“bilgilendirilmiş onam formu” verildi; okuması sağlanarak çalışmaya katılmayı kabul eden ebeveynlerin formu imzalamaları talep edildi. Anne veya babalara daha sonra sosydemografik bilgi formu, Beck Anksiyete Ölçeği, Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI 1-2), Beck Depresyon Ölçeği, Maslach Tükenmişlik ölçeği anketleri uygulandı. Bu formlar sırayla ek -1, ek-2, ek-3, ek-4, ek-5 ve ek-6 da yer almaktadır. A. Sosyodemografik Bilgi Formu: Çalışmaya katılan tüm çocukların yaşı, tanısı, cinsiyeti, engellilik düzeyi, sağlık güvencesi, özel eğitim ve sosyal yardım alıp almadıkları,

tedavi sürelerini içerir.

Çalışmaya katılan tüm anne veya babaların yaşı, medeni hali, yaşadıkları yer, eğitim durumları, çalışma durumları, gelir düzeyleri, sağlık güvenceleri, çocuk sayıları, hasta çocukları dünyaya gelmeden herhangi bir plan yapıp yapmadıkları, hasta çocukları doğmadan gebelik döneminde doktor kontrollerine gidip gitmedikleri gibi bilgileri içerir. B. Beck Anksiyete Ölçeği: 1988 yılında Beck ve arkadaşlarınca (ark.) oluşturulmuş ve Ulusoy ve ark. tarafından Türkçe'ye çevrilerek kullanılmaya başlanmıştır. Beck anksiyete ölçeği (BAÖ) bireylerin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığının belirlenmesi amacıyla kullanılan, kendini değerlendirme ölçeğidir. 21 maddeden oluşan, “hiç”, “hafif derecede” “orta derecede”, “ciddi derecede” seçeneklerini içeren ve 0-3 arası puanlanan likert tipi bir ölçektir. Puan aralığı 0-63 olup, toplam puanın yüksekliği bireyin yaşadığı anksiyetenin şiddetini gösterir (21). C. Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri : Durumluk ve sürekli kaygı seviyelerini ayrı ayrı saptamak amacıyla Spielberger ve ark. tarafından geliştirilmiş olan Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri, Spielberger'in İki Faktörlü Kaygı Kuramından kaynaklanmıştır. Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri 42

kısa ifadelerden oluşan bir öz değerlendirme anketidir ve toplam kırk maddeden oluşan iki ayrı ölçeği içerir. Durumluk Kaygı ölçeği bireyin belirli bir anda ve belirli koşullarda kendisini nasıl hissettiğini betimlemesini; içinde bulunduğu duruma ilişkin duygularını dikkate alarak cevaplamasını gerektirir. Sürekli Kaygı Ölçeği ise bireyin genellikle nasıl hissettiğini betimlemesini gerektirir. Yirmişer maddelik bu iki ölçek, iki ayrı sayfada Form TX-1 ve TX-2 şeklinde basılmıştır. Envanter, Öner ve Lecompte tarafından dilimize çevrilmiş, geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yapılmıştır (21). D. Beck Depresyon Ölçeği: Beck

depresyon

ölçeği

(BDÖ)

depresif

hastaların

sıklıkla

gösterdiği

semptomların ve depresyona özgü tutumların klinik alanda gözlenmesi ve sıklıkla görülen davranışların bir araya getirilmesiyle oluşturulmuştur. Klinik gözlemler sistematik olarak 21 semptom altında birleştirilmiş ve tutumlar yoğunluğuna göre 0-3 arasında değerlendirilmiştir. Ölçekte yer alan 21 sorudan 11'i biliş, 2'si duygu, 2'si açıkça görülen davranış, 1'i kişilerarası sorunlar, 5'i somatik semptomları ölçmektedir. Kesme puanı 17 olarak belirtilmiştir (21). E. Maslach Tükenmişlik Ölçeği: Maslach Tükenmişlik Ölçeği 22 sorudan oluşmaktadır. Sorular 3 boyutlu değerlendirilmektedir. 1.Duygusal tükenme: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20.soru 2.Duyarsızlaşma: 5, 10, 11, 15, 22 .soru 3.Düşük kişisel başarı: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21. soru. Duygusal tükenme ve duyarsızlaşma puanının yüksek , kişisel başarı puanının düşük olması tükenmeyi gösterir. Duygusal tükenmişlik (DT, 9 madde), kişisel başarı (KB, 8 madde) ve depersonalizasyon(duyarsızlaştırma) (D, 5 madde) alt ölçekleriyle (toplam 22 madde) değerlendirilmektedir. Maslach ve Jackson tarafından 1981 yılında geliştirilmiş, Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Ergin tarafından yapılmıştır. Türkçeye uyarlanırken orijinal ölçekte olan 7 basamaklı yanıt seçeneklerinin Türk kültürüne uygun olmadığı anlaşılarak, 5 basamaklı olarak değiştirilmiştir (0=Hiçbir zaman, 1=Çok nadir, 2=Bazen, 3=Çoğu zaman, 4=Her zaman). Alt ölçek puanları duygusal tükenme ve depersonalizasyon için yukarıdaki gibi puanlanırken kişisel başarı için tersine puanlanmaktadır (hiçbir zaman=4, her zaman= 0). Bu puanların toplanması ile DT için 0-36, D için 0-20 ve KB için de 0-32 arasında değişen puanlar elde edilir. DT ve D alt ölçekleri olumsuz anlatımlardan, KB boyutu ise olumlu anlatımlardan oluşmaktadır. DT ve D puanlarının artışı tükenmişliğin fazlalığını, KB puanının artışı

43

ise azlığını gösterir. Alt ölçeklerin Cronbach alfa katsayıları DT için 0.83, KB için 0.72, D için 0.65'dir (22). F. İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p