Globale Programme & Globale Probleme Fachkonferenz: Antibiotika- Resistenzen – Eine globale Herausforderung Bielefeld, 22. – 23.2.2015

Dr. med. Peter Schmitz, FA Chirurgie, Tropenmedizin, Hygiene und Umweltmedizin i.W., Dipl. Ing. Institut für Hygiene und Public Health

Überblick Programme & Probleme  International Health Regulations  Patient Safety als Thema der WHO  G7 Gipfel Elmau Juni 2015  Nosokomiale Infektionen und Verbreitung multiresistenter Keime als wachsendes Problem weltweit  Surveillance in Deutschland, der EU (ECDC) und weltweit  Strukturelle Rahmenbedingungen In Deutschland: Das Infektionsschutzgesetz in der Fassung 2011  Hygienische Maßnahmen in Krankenhäusern und medizinischen Einrichtungen  Resistenzentwicklung und Rationaler Einsatz von Antibiotika, Antibiotic Stewardship

International Health Regulations (WHO, 2005) The seven areas of work for IHR (2005) implementation:  Foster global partnerships  Strengthen national disease prevention, surveillance, control and response systems  Strengthen public health security in travel and transport  Strengthen WHO global alert and response systems  Strengthen the management of specific risks  Sustain rights, obligations and procedures  Conduct studies and monitor progress

Patient Safety  Health Care Associated Infections  Medication errors  Unsafe Surgery  Clinical handovers / communication  Injection Safety

http://www.who.int/patientsafety/education/c urriculum/tools-download/en/

Patient Safety Factsheet (WHO) HCAI

5 % - 15 % aller Patienten im KH und bis zu 40 % der Intensivpatienten bekommen eine nosokomiale Infektion

Medication errors

1,5 Millionen Betroffene und Tausende Todesfälle jährlich in den USA (2006). in einigen Ländern bis zu 70 % fehlerhafte Verschreibungen von Medikamenten.

Unsafe Surgery

Bei 234 Millionen chirurgischen Eingriffen jährlich weltweit kommt es zu 7 Millionen Komplikationen und 1 Million Todesfällen (WHO).

Clinical handovers

Bis zu 15 % der Übergaben / Kommunikation in Teams / führen zu Nebenwirkungen (Australien 2007).

Injection Safety

70 % der Injektionen in der Basisgesundheitsversorgung sind unnötig. Unsichere Injektionen sind Ursache von 33 % der HBV, 42 % der HCV und 2 % der HIV Neuinfektionen jährlich.

World Health Assembly addresses antimicrobial resistance (25.5.2015) The plan sets out 5 objectives:  improve awareness and understanding of antimicrobial resistance;  strengthen surveillance and research;  reduce the incidence of infection;  optimize the use of antimicrobial medicines;  ensure sustainable investment in countering antimicrobial resistance. Through adoption of the global plan, governments all committed to have in place, by May 2017, a national action plan on antimicrobial resistance.. It needs to cover the use of antimicrobial medicines in animal health and agriculture, as well as for human health........

http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/

 Kosten einer nosokomiale ÜBERTRAGUNG MRSA: 4.500 EUR  Kosten einer nosokomialen INFEKTION MRSA: ca. 10.000 EUR  Kosten einer Bakteriämie (BSI) in Indien: ca. 15.000 US$

(in a cardiac hospital per patient compared with those that did not develop infection)

Kothari A et al.: Costs associated with hospital-acquired bacteraemia in an Indian hospital: a case-control study. Journal of Hospital Infection. 2009, 71 (2): 143-148

 Ebola (Ausbruch Westafrika 2013/14 als „wake-up call“)  Antibiotika Resistenzen und „One Health“  Vernachlässigte Tropenkrankheiten (s.a. SDG 3) Die G7-Gesundheitsminister sind sich zudem einig, dass eine grundlegende Reform der WHO nötig um der Rolle als Wächter der globalen Gesundheit gerecht zu werden. Dabei soll insbesondere die Krisenreaktionsfähigkeit der WHO gestärkt werden. Dies umfasst die Einrichtung eines Notfallfonds für globale Gesundheitskrisen sowie die Aufstellung einer globalen Einsatzgruppe für gesundheitliche Notlagen. (s.a. SDG 3)

German Medical Journal March 2015

multi drug resistant bacteria on German ICUs (MR pathogenes per 1000 patient days)

MRSA Prävalenz bei Aufnahme in D: 0,7 – 5,3 % 700

Keimspektrum 2 KH in 2012

587

(insg. > 400 Betten, ca. 10.000 Abstriche/Jahr)

a) n ohne + mit Erregernw.: 3581 + 1572 b) n ohne + mit Erregernw.: 3832 + 1999

500

221

133

111

55

2 2

2 1

3 4

5 12

6 12

10 15

13 7

15 12

22 12

26 29

54 29

30 37

45 45

83

96 91

MRGN

2 1

0

98 108

100

RG-pos. 233

156

200

182

225

300

291

400

59

600

Klebsiella Pneumoniae Resistent durch Carbapenemasen • NDM • Oxa 48 • KPC

ECDC 2006 vs. 2012 Grenzen sind keine Barrieren für MRE!

CDC 2005

National Surveillance Systems in 23/147 (16%) developing countries

276 studies

Spread of MRSA in the community and in hospitals in Asia (Song et al.; J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1061–1069)

Table 1. Distribution of MRSA isolates by country No. of MRSA/no. of total S. aureus isolates (%) Community Aquired Hospital Aquired Korea 23/147 (15.6) 547/705 (77.6) Taiwan 94/270 (34.8) 373/574 (65.0) Hong Kong 7/82 (8.5) 196/345 (56.8) Philippines 28/93 (30.1) 37/97 (38.1) Thailand 3/122 (2.5) 180/316 (57.0) Vietnam 197/654 (30.1) 109/147 (74.1) India 2/46 (4.3) 21/93 (22.6) Sri Lanka 19/49 (38.8) 326/377 (86.5) Total 373/1463 (25.5) 1789/2654 (67.4) A total of 4117 isolates from patients with S. aureus infection were collected. Mean age of the patients was 47.6 years (range, 1 month to 104 years) and 42% were female. Among all cases, CA infections accounted for 1463 (35.5%). The number of MRSA isolates was 2162 (52.5%). MRSA accounted for 25.5% of total isolates of CA S. aureus infections, whereas 67.4% of HA infections were caused by MRSA (Table 1).

MRSA in Africa Country

Year

Tunisia Libya South Africa South Africa South Africa Botswana Egypt

2006 2011 2007-2011 2005-2006 2006 2000-2007 2003-2005

Namibia, NIP 2014: 1,2 %

(M.E. Falagas 2013)

MRSA/Staph. Aureus (%) various 96/620 (16) various 62/200 (31) 3298/13.746 (24) BSI CA 63/161 (39) BSI CA + HAI 226/629 (36) BSI 239/538 (44) BSI 290/557 (52) Specimens

ESBL producing pathogenes in intra-abdominal infections (South Africa, Brink et al.)

Overall healthcare- and device-associated infection incidence in high risk patients, 1995-2010 – meta-analysis High-income countries

Low- and middle-income countries

• Overall HAI: 17.0/1000 pt-days

• Overall HAI: 47.9/1000 pt-days

• BSI: 3.5/1000 cath-days

• BSI: 12.2/1000 cath-days

• UTI: 4.1/1000 cath-days

• UTI: 8.8/1000 cath-days

• VAP: 7.9/1000 vent-days

• VAP: 23.9/1000 vent-days • SSI: 16 – 55 %

BSI = blood stream infection UTI = urinary tract infection VAP = ventilation associated infection SSI = surgical site infection Prof. S. Mehtar; WHO Report on the Burden of Endemic Health Careassociated Infection Worldwide

-

at least X 2-3 up to 13 times higher in some countries 17

Was ist zu tun? Stärkung Infection Prevention and Control (IPC) in LMI Ländern  Händehygiene (Es fehlen Desinfektionsmittel, - spender, Vertrauen in Händewaschen immer noch größer)  Surveillance etablieren (Keine Informationen über Prävalenz von AB sensiblen Erregern und MRE)  Laborkapazitäten für Erregernachweise schaffen (Ausrüstung, Fachpersonal nicht vorhanden)  Flächendesinfektion und Sterilisation bzw. Umgang mit Medizinprodukten  Ausbildung und Training von Personal (kein oder zu wenig IPC Personal)  Rationaler Einsatz von Antibiotika (Treatment Guidelines sind z.T. vorhanden, werden aber nicht genutzt)

Was ist zu tun? Schaffung von Rahmenbedingungen zur Stärkung von IPC in LMI Ländern  Rechtliche Grundlagen schaffen (oft nicht vorhanden oder werden nicht berücksichtigt und nachgeprüft – „law enforcement“) §§§§  Richtlinien zu IPC entwickeln (sind z.T. vorhanden, haben aber keine Priorität, werden nicht umgesetzt)  Leadership auf allen Ebenen notwendig (Ministerium bis in die Krankenhäuser)  Stellung des IPC Fachpersonal stärken (sind i.d.R. im KH System machtlos, haben keinen Einfluss auf Entscheidungen)  Öffentliche Aufmerksamkeit und Interesse an Patient Safety ist vorhanden (Krankenhaus = Risiko Umfeld)

Wie kann Antibiotika Einsatz verbessert werden?  Treatment Guidelines  Dauer der AB Gabe  Keine Kontaminationen oder Kolonisationen behandeln  Behandlung nach Antibiogramm  Resistenzlage kennen  Umstellung von parenteral auf orale Gabe  De-eskalieren  ABS Teams bilden  Punktprävalenz Analysen „up to 50 % of antibiotic treatments are not indicated“

Verschreibungsverhalten  The fact that the antibiotic prescribing fraternity has not yet accepted stewardship of the emerging problem of XDR GN bacilli has given rise to an ethical dilemma both in South Africa and internationally.  To delay the imminent end of the antibiotic era, it may well be time now to challenge the right of MDs to prescribe whichever antibiotic they wish, including the dosage and duration”. Source: Brink et al. South African Med J 2008;98:586-592  ..to prevent deaths from untreatable Gram neg. infections, the rights of any MD in general practise or in hospitals to indiscriminately prescribe what ever AB they which in what ever fashion must be challenged. Brink et al, S Afr Med J 2012; 102 (7)

Was sind weitere Herausforderungen??  Systemischer und ganzheitlicher Ansatz notwendig  Klinik, Management und Politik müssen zusammengebracht werden  Vermitteln, dass Investitionen in IPC gering sind im Vergleich zu Folgekosten von HAI  Leadership + Political Committment als Voraussetzung oder Bedingung  Überwindung von „Blame Cultures“ im Norden und Süden  Anpassung an die Ausgangslage im jeweiligen Land (Infrastruktur und Funktionstüchtigkeit der Gesundheitssysteme)  Risiko Analyse, Kapazitätsanalysen  Einbindung Fachgesellschaften (Medical Board) und Privatsektor (Medizin + Pharma)