Estrategias de transferencia de conocimiento para mejorar la salud y la sostenibilidad de los servicios para los pacientes con diabetes

Intervención en Diabetes en Canarias Prevención terciaria de la Diabetes Mellitus tipo 2 en Canarias. Ensayo clínico aleatorizado

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Pedro Serrano Aguilar Jefe de S. de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Red de Agencias de ETS CIBERESP

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El compromiso del SCS con la Investigación sobre Diabetes Nos ha permitido conocer la :

• Mayor incidencia y prevalencia • Mayor grado de cobertura por parte de APS en Canarias • Mayor precocidad del debut • Elevada incidencia de complicaciones • Repercusiones sobre la calidad de vida relacionada con la salud

• Impacto socio-económico • Impacto sobre la mortalidad

Objetivos de

• Mejorar los resultados de salud de los pacientes • Contribuir a la Sostenibilidad del Servicio Canario de Salud Por medio de intervenciones complejas de mejora de …

 la Capacitación y Fortalecimiento de los pacientes (empowerment)  la Capacidad de respuesta de los profesionales en Atención Primaria

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Proyecto desarrollado por todos los investigadores interesados por la Diabetes en Canarias

Amplio grupo de investigadores:

Procedentes de:

Epidemiólogos Servicio Canario de Salud

Clínicos (AP y hospitales)

Las dos Universidades Canarias

Economistas de la salud

Las unidades de investigación,

PACIENTES

CIBER de Epidemiología y Salud Pública,

Psicólogos

CIBER de Obesidad y Nutrición

Sociólogos / Antropólogos

CAIBER

Nutricionistas

Asociaciones de pacientes

Educadores para la salud

FUNCIS

Asesorados por expertos de: HERC – Oxford University CTU - Primary Care - Oxford University CIBERESP-ISCIII CIBEROBN-ISCIII SEMFYC OMS

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OBJETIVOS Objetivo general: Evaluar la efectividad y coste-efectividad de tres intervenciones complejas de transferencia de conocimiento y apoyo a la toma de decisiones de pacientes y profesionales para mejorar los resultados de salud en población afectada por diabetes mellitus tipo 2.

Objetivos específicos principales: – 1.- Comparar la efectividad de las intervenciones para reducir el valor de la HbA1c, al año y dos años de su inicio, al menos en un 0,4%. – 2.- Comparar el coste-efectividad de las intervenciones, a medio plazo, desde la perspectiva de los servicios de salud.

Objetivo específicos secundarios: Comparar la efectividad alcanzada para: – Mejorar la adherencia de los pacientes a las recomendaciones sobre estilos de vida, utilización de medicamentos, realización de pruebas de laboratorio y exámenes físicos. – Mejorar el control de los principales factores de riesgo cardiovascular: Índice de masa corporal; tensión arterial, consumo de tabaco y colesterolemia. – Reducir la incidencia de eventos cardiovasculares. – Prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. – Prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética.

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METODOLOGÍA • • • •

Ensayo clínico comunitario con asignación aleatoria de las Z.B.S. Ámbito del estudio: ZBS de las islas de Tenerife, Gran Canaria, La Palma y Lanzarote Población: Pacientes entre 18 y 65 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 Tamaño muestral: Un total de 3.880 pacientes; 970 pacientes para cada uno de los

cuatro

brazos a comparar

•

Aleatorización: La muestra se seleccionará en 3 etapas:

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INTERVENCIONES

BRAZO 1: Recibe intervención sólo el paciente (con su familiar) BRAZO 2: Sólo recibe intervención la UAF (médicos y enfermeros de APS) BRAZO 3: Recibe intervención el paciente (con su familiar) y la UAF BRAZO 4: Grupo control: práctica clínica habitual sin intervención añadida

Intervención sobre los pacientes y familias

Intervención sobre los profesionales

Cuidados habituales

Brazo 1

Sí

No

Sí

Brazo 2

No

Sí

Sí

Brazo 3

Sí

Sí

Sí

Brazo 4 (GC)

No

No

Sí

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Intervención sobre pacientes (y familiar) Objetivos: •

Mejorar el conocimiento de los pacientes / familia sobre la DM2 y su manejo

Intervenciones •

Sesiones formativas periódicas: • 8 sesiones grupales de 3 horas, cada 3 meses durante 2 años • Impartidas por educadores (profesionales de enfermería entrenados) • Talleres teórico-prácticos con participación e implicación de pacientes.

•

Actividades de apoyo continuo: Registro Diario de actividades en papel y semanal vía web: alimentación, ejercicio físico, medicación, glucemia y tensión arterial. Mensajes por telefonía móvil: recordatorios, refuerzo general y personalizados de acuerdo a la situación del paciente

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Intervención de Transferencia y apoyo a Profesionales Objetivos:

• •

Actualizar la evidencia científica en el manejo de pacientes con DM2 Reforzar habilidades de comunicación y negociación para mejorar la adherencia del paciente

Intervenciones •

Sesiones Informativas y formativas periódicas Taller teórico-práctico en 2 sesiones de 2 horas, separadas por 3 meses: Exposición, debate y rolplaying; con participación de profesionales de APS, endocrinólogos y psicólogos (GPC INDICA).

•

Actividades de Apoyo Continuo: Sistema computarizado de ayuda a las decisiones (SCAD) basado en la GPC INDICA y Feedback con los resultados de salud del conjunto de pacientes.

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Intervenciones de modificación de conducta mediadas por Tecnologías de la Información y Comunicación (SMS e Internet) sobre pacientes con DM2

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Antecedentes

• La educación diabetológica sin refuerzo post-educacional no mejora las conductas de autocuidado ni los resultados en los pacientes con DM. • Sólo el 11,8% de las personas con DM2 cumplen las recomendaciones dietéticas

• Las TICs (telefonía móvil+Internet) pueden ser útiles para reforzar las conductas en las personas con DM2 y controlar HbA1

• El 76,67% de los hogares canarios tienen ordenador, con Internet en el 70,44% • El 92,33% de los hogares canarios dispone de tel. móvil y el 89,47% lo usa • La información sobre efectividad y coste-efectividad de las TICs para esta finalidad es casi inexistente y científicamente limitada, 11

Conclusiones 1ª

Las intervenciones via telefonía móvil han sido aplicadas con éxito en personas de hasta 60 años, en programas de cesación de tabaco, reducción de peso, actividad física, nutrición y ansiedad. Existe menos información válida sobre DM2.

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Conclusiones 2ª

• Los SMS personalizados automatizadamente (nombre, rutinas diarias, errores más frecuentes a corregir, etc.) requieren menos esfuerzo profesional y económico y proporcionan una mayor aceptabilidad e impacto. • Sin embargo no existe un patrón consistente entre SMS personalizados y su efectividad

• Los SMS deberían estar impregnados de técnicas motivacionales, de intervención conductual y de reestructuración cognitiva

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Conclusiones 3ª

• La efectividad comparada de acuerdo a la extensión de los mensajes, el tiempo de exposición y la periodicidad de los SMS, no está explorada. • Se requiere investigación cualitativa previa y durante la ejecución del proyecto, para mejorar la adaptación de los SMS a las características sociales e individuales

• La mayoría de los estudios en DM2 se han realizado en muestras pequeñas, con diseños heterogéneos y con medidas de resultados intermedias evaluadas a corto plazo (menos de 6 meses).

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Conclusiones 4ª

• No existen resultados sobre efectividad y coste-efectividad de los SMS frente a otras intervenciones habituales o SMS + otras intervenciones habituales.

• Tampoco existen resultados sobre el coste-efectividad de SMS + otras intervenciones habituales frente a otras intervenciones habituales.

• Se requiere investigación que examine la relación entre la posible mejora de la adherencia a las recomendaciones recibidas vía SMS y la efectividad sobre los resultados intermedios y los resultados finales.

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Diseño de la Intervención (1ª) A partir de la revisión de la literatura, la información sobre penetración de las TICs en Canarias, las experiencias con las TICs de los pacientes con DM2 en Canarias, los recursos disponibles en INDICA (tiempo y presupuestos), se ha desarrollado :

• Página web INDICA con: Contenidos informativos y formativos Base de datos para el intercambio de información • Recordatorios SMS a través de telefonía móvil • Descarga alternativa de datos en la web de INDICA desde teléfono fijo a NUMERO GRATUITO

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¿ Cuál es el valor probado de los sistemas computarizados de ayuda a la toma de decisiones clínicas insertadas en la HCE ?

¿Para qué ayudar a tomar decisiones a los profesionales sanitarios?

Para :

reducir los errores médicos : 48% de acontecimientos adversos son evitables mejorar los resultados de salud de los pacientes 50% de las recomendaciones son de efectividad probada

mejorar la equidad mejorar la eficiencia en el sistema sanitario mejorar el afrontamiento de roles crecientes de la enfermería

Reduciendo las variaciones inaceptables en la toma de decisiones de médicos y enfermeras

¿QUÉ SON LAS HERRAMIENTAS DE APOYO A LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS?

• HATD son programas informáticos de ayuda, en los que las características de los pacientes se aparean al mejor conocimiento científico para generar recomendaciones que contribuyan, en el mismo momento de la decisión, a mejorar la calidad de las decisiones y los resultados de los pacientes.

• Problemas de salud crónicos comunes que requieren actuaciones protocolizadas, en APS, en enfermería y en hospitales comarcales.

• Algoritmos de programación para ofrecer recomendaciones específicas a los pacientes: - Alertas ante la obtención de valores críticos, - Recordatorios de actividades preventivas, - Recomendaciones terapéuticas, - Críticas o sugerencias a las decisiones registradas en la HCE

¿ Cómo evaluar las HATD ?

Las HATD deben ser evaluadas rigurosamente antes de su implantación generalizada:

1.- Ciclos de evaluación cuaIitativa y cuantitativa en las fases iniciales tras el desarrollo de los programas informáticos.

2.- Pilotajes controlados en la práctica clínica sobre la calidad de las decisiones y los resultados de salud.

3.- Estudios confirmatorios bajo el diseño de Ensayos clínicos.

CONCLUSIONES • Muchas HATD mejoran la calidad de las decisiones profesionales entre los médicos.

• Los efectos de las HATD sobre los resultados de los pacientes son inconsistentes

• El efecto de las HATD en la calidad de las decisiones de la enfermería y en los resultados de los pacientes no es consistente.

• No es posible generalizar los resultados de las HATD debido a la heterogeneidad en sus numerosas dimensiones. • No se dispone de información comparativa entre HATD en términos de efectividad y coste-efectividad.

Desarrollo inicial de INDICA Diseño de Intervenciones y Elección de Medidas de Resultado Mejor evidencia científica disponible

11 Revisiones Sistemáticas

Contextualización de Intervenciones Investigación Cualitativa: Entrevistas a PACIENTES y PROFESIONALES

Investigador@s Contratad@s Diseño Estadístico del Estudio: Tamaño muestral; muestreo; criterios de Inclusión; etc.

Desarrollo de Aplicaciones y Materiales Educativos para el Estudio

Inicio del Reclutamiento del estudio en Gran Canaria, Lanzarote, La Palma y Tenerife

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Productos esperables de

1

Nuevo conocimiento científico sobre la efectividad y coste efectividad de intervenciones complejas sobre profesionales y pacientes para mejorar los resultados de salud de las personas con DM2, a corto y medio plazo.

2

La cohorte de pacientes será monitorizada a largo plazo para obtener información sobre resultados de salud de irrupción más tardía (complicaciones).

3

Herramientas para el análisis automatizado y dinámico de resultados de salud y de utilización de recursos sobre la HCE (consultas; medicamentos; hospitalizaciones; dispositivos; otros tratamientos).

4

Dinamización y sensibilización de los pacientes y de los profesionales sanitarios.

5

Modelo de diseño de políticas de intervención para otros problemas de salud de impacto en Canarias.

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Gracias por su atención

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Pedro Serrano Aguilar Jefe de S. de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Red de Agencias de ETS CIBERESP

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