ENFOQ UE H Igiene
La lucha contra los gérmenes
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ara los pacientes de los hospitales alemanes, el verano de 2010 trajo consigo un gran desconcierto. Primero, se divulgó la noticia de que, en un hospital del sur de Alemania, se había empleado instrumental no estéril durante varios meses. Luego, en un Hospital Clínico Universitario fallecieron tres lactantes por infusiones contaminadas. El tema de la higiene en los hospitales volvió a acaparar de nuevo los titulares y se difundió el miedo a caer en la «trampa mortal» del hospital. Poco después, los políticos exigieron una legislación más estricta y reglamentaciones adicionales. El debate público pasa siempre por alto que la higiene en los hospitales no es, en absoluto, ningún tema nuevo. Pues, al margen de los casos de accidentes que
EN BREVE La Sociedad Alemana de Higiene en Hospitales registra anualmente hasta 20.000 defunciones en los hospitales alemanes. Esta cifra se puede reducir con programas de higiene consecuentes, así como introduciendo mejoras en los aparatos médicos. Los primeros logros ya se pueden apreciar.
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puedan hacer titulares, los expertos comprometidos vienen luchando, desde hace mucho tiempo, en varios frentes contra los agentes patógenos que causan las infecciones en los hospitales. Tampoco es que los hospitales alemanes salgan especialmente malparados en comparación con otros países, al contrario: según un informe del Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades, un 3,5 % de los pacientes adquiere una infección nosocomial en los hospitales alemanes, mientras que la media europea es de 7,1%.
¡Nunca olvidar desinfectarse las manos! No obstante, el problema era y sigue siendo serio. La Sociedad Alemana de Higiene en Hospitales parte de una cifra anual de hasta 500.000 infecciones en hospitales alemanes con hasta 20.000 defunciones. Tras cada caso se oculta una tragedia personal que, quizás, se hubiera podido evitar tomando medidas relativamente sencillas. En primer lugar está, ahora como antes, la exigencia de los expertos de una mayor higiene de manos: «Las infecciones que se transmiten desde el entorno a través de las manos se pueden evitar hasta
un 90% con solo desinfectarse las manos», declara el Prof. Axel Kramer, quien dirige el Instituto de Higiene y Medicina del Medio Ambiente en Greifswald. Según observó Kramer, con campañas como la «Acción de manos limpias», en muchos hospitales se ha llegado casi a doblar el consumo de desinfectante de manos. Para Kramer no cabe duda de que este hecho ya ha contribuido a evitar sufrimientos: «Sabemos por estudios anteriores —en su mayoría de EE. UU.— que tal mejora en el cumplimiento tiene un efecto considerable en la tasa de infección». La debida higiene de manos se ha convertido entretanto en un propio campo de investigación. Hace ya tiempo que se impone la idea de que lavarse con agua y jabón no sirve de mucho e, incluso, puede ser contraproducente, pues lavarse las manos con frecuencia maltrata la piel. Unas manos cuidadas con una piel intacta son el requisito indispensable para una desinfección eficaz: «En Alemania, la protección dérmica y el cuidado de la piel no se valoran como les corresponde y, en parte, se descuidan por ignorancia», dice Kramer. «Si se tiene las manos irritadas, es normal que uno se eche para atrás a la hora de desinfectárselas». >
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En las clínicas alemanas reina una buena higiene, muy por encima de la media. No obstante, un 3,5% de los pacientes adquiere un germen en los hospitales. El cambio de prácticas, así como los nueVOS APARATOS Y CONCEPTOS DE HIGIENE han de seguir reduciendo este porcentaje en el futuro.
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Los gérmenes son invisibles. La limpieza visible es el primer paso para una higiene óptima. 9
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Reducir el tiempo de aplicación: la falta de tiempo puede impedir una higiene de manos consecuente
Primero desinfectarse, luego protegerse más contra los gérmenes.
> Lo importante es que se recurra permanentemente al dispensador antes y después de cada contacto con el paciente. Dicho dispensador contiene una mezcla de alcoholes. «Algunos fabricantes añaden otros agentes, cuyo efecto desinfectante adicional no está demostrado», dice Kramer. Por lo general, los desinfectantes actúan contra bacterias, hongos y algunos virus. «Sin embargo, hay pocos productos que actúen contra los virus sin envoltura, como los norovirus», prosigue Kramer. Uno de estos productos, una mezcla sinérgica formada por tres alcoholes, lo ha desarrollado él mismo. Si las infecciones por novovirus causaran serios problemas en una clínica, Kramer haría cambiar los dispensadores de desinfectante: «Lo malo es que estos productos no se pueden emplear permanentemente, porque pueden irritar la piel».
La higiene representa un concepto integral que se ha de aplicar consecuentemente.
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Todos han de estar motivados para que la higiene sea un éxito Las manos limpias pueden salvar vidas: eso ya lo demostró Ignaz Semmelweis a mediados del siglo XIX cuando instruía a sus estudiantes de medicina para que se desinfectaran las manos antes de asistir un parto. Pero la ardua cuestión sigue siendo cómo motivar a los médicos y al personal de enfermería a tomarse el tiempo necesario para desinfectarse las manos una y otra vez en la ya ajetreada rutina del hospital. Este tema lo investiga también Onno Helder, Master en Ciencias, en el Hospital Clínico Universitario de Róterdam. Gracias a una campaña informativa ha logrado elevar significativamente la eficacia de la desinfección
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de manos. «Primero hay que explicar cuáles son los peligros de una mala higiene, luego hay que hacer que los empleados acepten sus propios errores. La mayoría piensa que ya lo hace bastante bien. Nosotros les hacemos ver que no están en lo cierto», explica Helder. «Lo importante es también implicar en las campañas a personas con autoridad, como los directores de los hospitales, y que se manifiestan públicamente a favor de una mejor higiene». Helder ya ha podido demostrar su primer éxito: en la unidad de cuidados intensivos neonatales, la tasa de las infecciones detectadas en sangre ha descendido del 44% al 22% en el curso de la campaña de higiene. También el Prof. Axel Kramer y sus compañeros se ocupan en Greifswald de la cuestión de cómo motivar a los empleados. Un gran problema para la consecuente higiene de manos reside para Kramer en la frecuente falta de tiempo, y por eso se plantea si no sería más razonable reducir los 30 segundos de aplicación del desinfectante que prescriben los fabricantes. Según sus estudios, las manos se desinfectan igual de bien en 15 segundos. Por eso llevó a cabo una prueba y ordenó a las enfermeras de una planta de bebés prematuros que, durante todo un turno, se frotaran las manos con alcohol solo durante 15 segundos cada vez. Según sus observaciones, la frecuencia con la que se desinfectaban las manos aumentó considerablemente. «Hemos demostrado que no es necesaria una aplicación de 30 segundos», proclama Kramer. Este tiempo es algo que, de todos modos, no se suele respetar en la práctica. En cam-
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bio, al adaptar las exigencias a la realidad aumenta, por lo visto, la disposición a desinfectarse las manos. Si Kramer se impone con su exigencia, un pequeño cambio en un detalle podría contribuir a una gran mejora.
Los pacientes mismos traen ya un tercio de las infecciones Está claro que la desinfección de manos es solo una de las muchas medidas de un concepto integral. Aproximadamente un tercio de las infecciones que se producen en un hospital son endógenas, es decir que las traen los pacientes mismos. Un gran número de las infecciones en los hospitales no se debe solo a la negligencia del personal de enfermería y de los médicos. La medicina moderna hace posible
intervenciones cada vez más intensivas, los agentes patógenos pueden penetrar en el interior del cuerpo por los catéteres y tubos de respiración artificial y la medicina intensiva logra cada vez más mantener con vida a pacientes debilitados y achacosos. Debido al uso asiduo de antibióticos, las bacterias son más resistentes y difíciles de combatir. Especialmente peligrosas para los pacientes son las neumonías asociadas a la respiración artificial, la infección más habitual en las unidades de cuidados intensivos y la más mortal de todas las infecciones nosocomiales. También aquí, la higiene de manos desempeña un papel fundamental, pero al mismo tiempo hay una serie de factores que entran en juego. «Una estación de anestesia no es solo >
¿Cómo funciona la esterilización? El objetivo de la esterilización es la mayor ausencia posible de gérmenes. Un instrumento quirúrgico se considera «estéril» si la validación del proceso garantiza que en un millón de instrumentos no se pueda hallar más de un solo agente patógeno. Los objetos se esterilizan por medio de calor húmedo con el que se desnaturalizan las proteínas. Antes era normal aplicar una temperatura de 121 °C; hoy se aplican 134 °C para eliminar también los priones. Los microorganismos se destruyen más rápidamente con aire húmedo que con aire seco, puesto que el vapor conduce mejor el calor que el aire, y además hace que se hinchen las esporas de las bacterias. Para calentar el vapor a esta temperatura tan alta hay que trabajar con sobrepresión y generar un vacío para que el vapor penetre en todas las cavidades. Para ello se emplean las llamadas autoclaves de vapor al vacío. La palabra procede del griego «autós» = mismo y «clavis» = llave. Las tapas de los recipientes a presión están diseñadas de forma que se cierren automáticamente a una presión de 2 a 3 bar. El tiempo que dura el proceso de esterilización depende del tipo de productos. Antes de esterilizarlos, hay que limpiar a fondo todos los objetos, ya que, por lo contrario, la suciedad adherida podría proteger los microbios.
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Los nuevos desarrollos de la tecnología en medicina permiten mejorar la higiene
En el quirófano, donde solo se pueden emplear instrumentos estériles, reina la máxima higiene.
¿Qué hacer contra los gérmenes multiresistentes? Las infecciones que se contraen en los hospitales son especialmente peligrosas si los agentes son resistentes a toda una serie de antibióticos. Las bacterias multirresistentes, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), son un serio problema en muchos países europeos. Cuatro países —Dinamarca, Noruega, Países Bajos y Suecia— destacan porque sus índices de SARM son extraordinariamente bajos. ¿Qué hacen mejor estos países? Un aspecto importante es seguramente su tradicional discreción a la hora de emplear antibióticos. Pero también es decisivo la manera de proceder rigurosa como se practica, por ejemplo, en los Países Bajos. Todos los pacientes de riesgo se someten a una prueba de SARM. Si el resultado es positivo, se aísla a los pacientes en habitaciones individuales y el agente se elimina por completo. No obstante, las bacterias del SARM no son los únicos agentes multirresistentes. Si se aislaran a todos los pacientes infectados en una habitación individual, los hospitales pronto llegarían a sus límites.
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> un aparato, sino todo un puesto de trabajo en el que debería estar integrado por completo el concepto de higiene», explica el Prof. Michael Wendt, director de la Clínica de Anestesiología y Medicina Intensiva en el Hospital Clínico Universitario de Greifswald. «Hay zonas determinadas como, por ejemplo, la pantalla táctil, algunos tubos flexibles o los cables del electrocardiógrafo que se deberían desinfectar cada vez que se usan. En vez de que la inspección confíe aquí solo en la lógica, estas zonas se deberían marcar claramente con colores de señalización». Wendt y su compañero Axel Kramer quieren introducir en Greifswald un sistema de colores como este. La optimización de la higiene y la prevención de neumonías es también un tema esencial para el desarrollo de sistemas de anestesia y ventilación. «En el desarrollo del producto contribuimos a favorecer los estándares de higiene», declara Michael Klein de Dräger, «y estamos en contacto regular con los médicos y el personal de enfermería e higiene». Una importante innovación de los últimos años son los llamados filtros HME (Heat and Moisture Exchanger). Con cada inspiración natural, el aire inhalado se humedece y purifica por las mucosas de las vías respiratorias altas; en la respiración artificial, la tecnología asume esta función. En lugar de una humidificación activa, el filtro HME toma el agua del aire espirado y la devuelve en la inhalación. Así se reduce el agua condensada en el sistema de tubos flexibles que favorece la formación de agentes patógenos. Los filtros retienen además
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el 99,99% de todos los virus y bacterias impidiendo que contaminen el aire. Contribuyen, por lo tanto, a reducir las neumonías asociadas a la respiración artificial. Otro planteamiento de Dräger es ofrecer un juego de accesorios completo de productos desechables, ya sean tubos flexibles, mascarillas, válvulas de expiración o trampas de agua (véase también la página 24). Pero todos estos componentes solo pueden ser parte de un concepto integral que se ha de evaluar y mejorar constantemente. «También la posición de un paciente en la cama o el uso de relajantes musculares que inhiban la tos son factores que hay que tener en cuenta», dice Wendt. Antes de una intervención planificada, los pacientes no deberían fumar y luego deberían levantarse cuanto antes para activar la circulación, evitar atelectasias y entrenar los músculos. Nuestro objetivo es que los pacientes sean activos y tengan la energía para poder expectorar en condiciones».
Foto : Hospital Clínico Universitario de Greifswald
Caza de gérmenes, también en la cocina del hospital Todavía se requieren muchos esfuerzos para lograr que las mejoras necesarias de una mayor higiene se conviertan, más y más, en parte de la rutina. En Alemania, alrededor de 200 hospitales se han sumado al Centro Nacional de Referencia para la Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (KISS). Mediante el registro sistemático, el análisis y la evaluación de los datos relativos a las infecciones, se pretende mejorar la gestión interna de calidad de los hospitales. Este es también el caso
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del hospital de Nordhausen, en la región sur del Harz, en donde trabaja Bärbel Knopf como especialista en higiene. Después de una formación adicional de tres años, la enfermera se dedica ahora a la «caza de gérmenes»: recorre las estaciones, mira los resultados de los análisis microbiológicos y controla también la cocina y la estación central de esterilización. Las estadísticas relativas a las diferentes zonas han de servir para advertir a los empleados, una y otra vez, del peligro aún invisible. Las normas vigentes se actualizan continuamente y se informa a los empleados. Aunque los problemas sean muy diversos, Knopf percibe mejoras significativas desde hace algunos años: «Entretanto ha cambiado la postura de los médicos. Antes nos tenían por los que, por decirlo así, iban husmeando. Los médicos ni siquiera nos tenían en cuenta. Ahora, acuden a nosotros cada vez con más frecuencia y nos piden que veamos los resultados de los análisis». Los especialistas en higiene y los médicos tienen que colaborar de forma solidaria y creativa para llevar juntos a la práctica la estrategia de protección multibarrera necesaria para prevenir las infecciones, reclama también Axel Kramer: «A menudo se trata solo de medidas sencillas, pero al mismo tiempo necesitamos la fuerza innovadora del equipo». Dra. Birgit Herden
Más información en Internet, entre otros: Información de productos Listas para el cuidado de aparatos de anestesia y respiración artificial www.draeger.com/2/higiene
«A menudo se pasan por alto detalles triviales» Prof. Dr. med. Axel Kramer dirige el Instituto de Higiene y Medicina del Medio Ambiente en la Universidad de Greifswald. ¿Qué es la higiene fiable? Hay dos cosas que son importantes. Por una parte, el personal tiene que estar entrenado en el tema de seguridad y asumirlo. Por otra, las condiciones ergonómicas tienen que ser favorables. ¿Qué es para usted buena ergonomía? Por ejemplo, que los dispensadores de desinfectante estén siempre al alcance de la mano. A menudo se pasan por alto estos detalles triviales. En el nuevo edificio del Hospital Universitario de Greifswald hay por lo menos cuatro dispensadores en una habitación con dos camas: un dispensador al alcance de ambas camas, otro en el baño, otro para usar al entrar en la habitación y otro para usar al salir. ¿Desinfectarse las manos es todo? Necesitamos una estrategia que se base en muchas medidas diferentes: desde la des infección de superficies en las inmediaciones de los pacientes, pasando por el procesa miento del instrumental, hasta la antisepsia bucal antes de la ventilación o el control del agua potable mediante un plan de seguridad del agua y el uso de filtros estériles terminales en las bocas de salida del agua. Lo importante es definir los conceptos en algoritmos sencillos, que podamos representar de forma gráfica a los empleados, y advertir siempre los puntos débiles.
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