AB 123456789

DMP Asthma bronchiale

Praxis Herr Dr. Markus Mustermann Musterstr. 123 12345 Musterstadt

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014

Diese Grafik zeigt Ihnen die Zielerreichung Ihrer Praxis ! stationäre Notfälle

100 wahrgenommene Schulung (letzte 18 Monate)

80

Verordnung von ICS als Dauermedikation

60 40 20 Erreichung einer guten Symptomkontrolle (Erwachsene)

Überprüfung der Inhalationstechnik

0

Ausstellung eines Selbstmanagementplans

Verordnung von SABA

Anteil an Nichtrauchern

2014 zu 2012 erreicht? verändert?

Qualitätsziel in Ihrer Praxis

2012 2014

Qualitätsziel in Ihrer Praxis

Vermeidung von Notfällen

Verordnung von SABA bei Bedarf

Überprüfung der Inhalationstechnik

Nichtraucheranteil (Erwachsene)

Verordnung von ICS als Dauermedikation

Erreichung einer guten Symptomkontrolle (Erwachsene) Wahrnehmung einer Schulungsempfehlung

Schriftlicher Selbstmanagementplan

2014 erreicht?

zu 2012 verändert?

Keine Zielvorgabe Keine Zielvorgabe Keine Zielvorgabe

Neues Ziel Neues Ziel

Patienten mit Folgedokumentationen 2012: 56/ 2014: 64 n. a.: nicht anwendbar, : Ziel erreicht, : Ziel verfehlt Allgemeine Erläuterungen zur Netzgrafik und der Tabelle finden Sie im Glossar!

Erstellt im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung DMP Nordrhein

Köln, 25. März 2015

DMP Asthma bronchiale

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014

Sehr geehrter Dr. Mustermann, hiermit legen wir den im Rahmen des DMP Asthma bronchiale für die Region Nordrhein erstellten FeedbackBericht für das 2. Halbjahr 2014 vor. Achtung: Dieser Bericht wird Ihnen, sofern nicht anders angefordert, ausschließlich über das Portal der KV Nordrhein zur Verfügung gestellt. Wollen Sie den Feedback-Bericht sowie die DMPReminder postalisch beziehen, haben wir für Sie ein entsprechendes Formblatt unter www.zi-dmp.de vorbereitet, welches Sie uns postalisch oder per Fax übermitteln können. Sofern dies schon zuvor geschehen ist, brauchen Sie Ihre Mitteilung nicht zu wiederholen. Die Auswertungen in diesem Bericht bewegen sich innerhalb der durch die Inhalte der DMP-Dokumentationen vorgegebenen Grenzen. Die Darstellung der Qualitätszielerreichung erfolgt gemäß der vertraglich formulierten Vorgaben. Die Darstellung des Anteils der Nichtraucher und des Anteils der Patienten mit kurz wirksamen inhalativen Beta-Agonisten als Bedarfsmedikation basiert auf einer zusätzlichen Abstimmung innerhalb der Gemeinsamen Einrichtung DMP Nordrhein. Der Bericht berücksichtigt ausschließlich Asthma-Patienten, für die mindestens eine Folgedokumentation aus dem 2. Halbjahr 2014 vorliegt. Im Gegensatz zu den anderen DMP werden im DMP Asthma bronchiale häufig Kinder und Jugendliche behandelt. Im Bericht wird dies dadurch berücksichtigt, dass fast alle Fragestellungen altersspezifisch ausgewertet wurden. Weiterhin gilt, dass bei den Darstellungen nur diejenigen Patienten berücksichtigt werden, deren Daten formal korrekt und vollständig fristgerecht bei der Datenannahmestelle des DMP Nordrhein eingegangen sind und an das Zentralinstitut weitergeleitet wurden. Daher werden in unserem Bericht i. d. R. weniger Patienten reportiert, als Sie aktuell in Ihrer Praxis betreuen. Wir danken folgenden Personen aus dem medizinischen Fachkreis Asthma für die fachliche Beratung bei der Vorbereitung dieses Berichts: Herrn Blaudzun (IKK classic), Dr. med. Dresch (Arzt für Allgemeinmedizin, Köln), Dr. med. Friedrichs (Arzt für Kinder- und Jugendmedizin, Kinder-Pneumologie, Aachen), PD Dr. med Galetke (Augustinerinnen-Krankenhaus, Köln), Frau Gipp (IKK classic), Dr. med. Hader (Arzt für Innere Medizin und Pneumologie, Wuppertal), Herrn Mülleneisen (Arzt für Innere Medizin, Pneumologie und Allergologie, Leverkusen) und Herrn Tamayo Korte (KV Nordrhein). Sollten Sie zu den Darstellungen Anregungen oder Fragen haben, wenden Sie sich bitte an das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Projektbüro Disease Management-Programme Dr. Lutz Altenhofen Sedanstr. 10–16, 50668 Köln Tel.: (0221) 7763 6760 Fax: (0221) 7763 6767 Email: [email protected]

Noch ein Hinweis: Auf Wunsch besuchen wir gern Ihren Qualitätszirkel, um über die aktuelle Umsetzung des DMP-Vertrags zu referieren und ggf. auch Ihren Zirkel betreffende spezielle Fragen zu diskutieren.

2

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

Inhaltsübersicht 1.

Erreichen der vertraglichen Qualitätsziele ........................................................................ 3

2.

Patientenkollektiv .............................................................................................................. 5

3.

Befunde und relevante Ereignisse ..................................................................................... 6

4.

Medikation ......................................................................................................................... 8

5.

Schulungen ...................................................................................................................... 11

6.

Behandlungsplanung ....................................................................................................... 13

7.

Auflistung auffälliger Asthma-Patienten ......................................................................... 15

Anhang: Glossar und Legende .................................................................................. 17

1.

Erreichen der vertraglichen Qualitätsziele

Im Folgenden erhalten Sie einen Überblick, ob die vertraglich definierten Qualitätsziele in Ihrer Praxis erreicht werden. Wir vergleichen den von Ihnen erreichten Wert – und das Qualitätsziel – darüber hinaus mit der Streubreite der Werte aus allen Praxen, die mindestens zehn Patienten betreuen. Die entsprechenden Praxen wurden danach sortiert, wie viele der Patienten jeweils ein Qualitätsziel erreichen. Die Streubreite beschreibt für jedes Ziel die prozentualen Anteile, die zwischen 25 und 75 Prozent aller Praxen erreichen. Angaben zum Anteil der Nichtraucher sowie zum Anteil derjenigen Patienten, die kurz wirksame inhalative BetaAgonisten (SABA) als Bedarfsmedikation erhalten, werden in diesem Feedback gemäß einer Vereinbarung der Gemeinsamen Einrichtung DMP Nordrhein als zusätzliches Qualitätsziel ausgewiesen.

3

DMP Asthma bronchiale Qualitätsziel I. Steigerung des Anteils der Patientinnen und Patienten mit guter Symptomkontrolle Der Anteil der eingeschriebenen Patientinnen und Patienten mit guter Symptomkontrolle bezogen auf alle eingeschriebenen Patientinnen und Patienten soll möglichst hoch sein, ohne Zielwert; gruppierte Auswertung nach Erwachsenen (ohne Symptome oder bis zu zweimal wöchentliche Symptome und keine Notfälle) sowie Kindern und jugendlichen DMP-Teilnehmern (ohne Symptome und ohne Notfälle). II. Keine notfallmäßigen stationären Behandlungen: Der Anteil der Patienten ohne eine stationäre notfallmäßige Behandlung des Asthma bronchiale in den vergangenen sechs Monaten soll 90 % oder mehr betragen.

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014 erreicht?

Vergleich

keine Zielvorgabe;

V. Schriftlicher Selbstmanagementplan: Der Anteil der Patienten, die einen schriftlichen Selbstmanagementplan einsetzen, soll 90 % oder mehr betragen.

Kinder und Jugendliche: k.A.

0

20

40

60

80

Vergleich

nein (45/64)

100 %

VI. Erhöhung des Anteils geschulter Patientinnen und Patienten: Der Anteil der Patienten mit einer wahrgenommen Schulungsempfehlung und einer Schulungsempfehlung innerhalb der vergangenen vier Quartale vor dem Berichtszeitraum soll 70 % oder mehr betragen

ja (58/58)

20

40

60

80

0

20

40

60

0

20

40

60

80

0

20

40

60

80

100 %

80

(0/7)

100 %

100 %

VII. Zusätzliches Ziel für Nordrhein ja (64/64) Nichtraucheranteil erhöhen: Der Anteil nichtrauchender erwachsener Patienten unter allen eingeschriebenen Patienten soll hoch sein. 0

IV. Inhalative Steroide (ICS) als Dauermedikation: Von den Patienten, bei denen eine Dauermedikation dokumentiert ist, sollen mindestens 90 % dauerhaft inhalative Glukokortikosteroide erhalten.

erreicht?

Erwachsene: (56/64)

0

III. Inhalationstechnik überprüft: Der Anteil der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik überprüft wurde, soll 90 % oder mehr betragen.

Qualitätsziel

20

40

60

80

keine Zielvorgabe (58/64)

100 %

100 %

VIII. Zusätzliches Ziel für Nordrhein ja (38/42)

Kurz wirksame Beta-Agonisten (SABA) als Bedarfsmedikation: Der Anteil der Patienten mit kurz wirksamen inhalativen Beta-Agonisten als Bedarfsmedikation soll hoch sein. 0

20

40

60

80

keine Zielvorgabe (58/64)

100 %

Eine Erläuterung der Abbildungen entnehmen Sie bitte dem Glossar! Erfüllen weniger als zehn Ihrer Patienten eines der genannten Kriterien, erfolgt keine Bewertung; (n / m): absolutes Verhältnis der zutreffenden Fälle (Zähler) zu den insgesamt vorhandenen Fällen (Nenner); k.A.: Patienten, welche die geforderten Bedingungen erfüllen, sind bei Ihnen nicht dokumentiert.

0

20

40

60

80

100 %

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

2.

Patientenkollektiv

Wir beziehen uns bei den Auswertungen der Daten Ihrer Patienten in diesem Bericht ausschließlich auf diejenigen, von denen uns im Rahmen des DMP Asthma bronchiale Nordrhein eine gültige Folgedokumentation aus dem 2. Halbjahr 2014 vorliegt. Ihre Praxis

Alle Praxen

n

%

n

%

64

100,0

90.723

100,0

64

100,0

85.551

94,3

davon weiblich

40

62,5

53.275

62,3

davon mindestens drei Jahre im DMP

39

60,9

55.933

65,4

davon unter 18 Jahren

0

11.222

13,1

insgesamt betreute Patienten davon mit aktueller Folgedokumentation

Mw ± SD

Mw ± SD

4,3 ± 2,8

4,3 ± 2,5

51,6 ± 16,5

50,0 ± 19,8

mittlere Betreuungszeit (Jahre) mittleres Alter (Jahre) mittlere Anzahl betreuter Patienten

31 ± 51,5

Bis Ende Dezember 2014 beteiligten sich insgesamt 4.420 Ärzte aus 2.917 Praxen am DMP. Im Mittel betreut eine Praxis 29 Patienten. In 1.090 (37,4 %) Praxen sind bis zu zehn Asthma-Patienten in Behandlung. 2.621 (89,9 %) Praxen betreuen auch Patienten im Rahmen des DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung. Im Folgenden (Abbildung 1) möchten wir Ihnen zeigen, aus welchen Altersgruppen sich Ihr Patientenkollektiv zusammensetzt. Abb. 1: Alter der Patienten im aktuellen Berichtshalbjahr nach Geschlecht Ihre Praxis

Alle Praxen

Alter (Jahre)

Alter (Jahre)

bis 10

0,0 0,0

bis 10

11 bis 17

0,0 0,0

11 bis 17

35,0

18 bis 40

32,5

32,5

0

20

40

13,8

17,6 19,1

39,1 34,1

35,6

über 60

25,0

weiblich

4,8

41 bis 60

54,2

über 60

8,3

18 bis 40

20,8

41 bis 60

2,8

60

80

100 %

männlich

24,7

0 weiblich

20

40

60

80

100 %

männlich

In Ihrer Praxis (in allen Praxen): 40 (53.275) Frauen/Mädchen, 24 (32.276) Männer/Jungen

Im Folgenden werden ausgewählte Begleiterkrankungen Ihrer erwachsenen Patienten dargestellt, welche dauerhaft (d.h. mindestens in den letzten zwei uns vorliegenden Dokumentationen) vorliegen.

5

DMP Asthma bronchiale

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014

Bitte überprüfen Sie bei ausgeprägt geringen Häufigkeiten an Begleiterkrankungen im Berichtszeitraum, ob alle vorliegenden Diagnosen aktuell vollständig erfasst werden! Sie haben übrigens die Möglichkeit die fachgruppenspezifische Morbiditätsstatistik über die Homepage der KV Nordrhein einzusehen: (http://www.kvno.de/10praxis/40verordnungen/60morbistat/index.html) Zudem finden Sie, sofern Sie als Hausarzt tätig sind, eine Übersicht über die von Ihnen abgerechneten (Begleit-)Erkrankungen im Ihnen zugesandten Morbi-Feedbackbericht.

Zum Vergleich der Morbidität Ihrer Patienten werden alle im Rahmen des DMP Asthma bronchiale betreuten Patienten mit einer dauerhaften Begleiterkrankung Ihrem Patientenkollektiv gegenübergestellt (Abbildung 2).

Abb. 2: Dauerhaft dokumentierte Begleiterkrankungen der erwachsenen Patienten mit Asthma bronchiale Ihre Praxis

Alle Praxen

12,5 8,3

arterielle Hypertonie 0,0 0,0

Fettstoffwechselstörung

22,6 22,7

Fettstoffwechselstörung 17,5

Diabetes mellitus

13,8 15,0

Diabetes mellitus

25,0 2,5

koronare Herzkrankheit

36,3 35,7

arterielle Hypertonie

5,4 8,9

koronare Herzkrankheit

8,3

arterielle Verschlusskrankheit

0,0 0,0

arterielle Verschlusskrankheit

0,8 1,1

Schlaganfall

0,0 0,0

Schlaganfall

0,9 1,2

chronische Herzinsuffizienz

0,0 0,0

chronische Herzinsuffizienz

1,6 1,7

chronisch obstruktive Atemwegserkrankung 0 weiblich

chronisch obstruktive Atemwegserkrankung

0,0 4,2

20

40

60

80

100 %

3,5 3,9

0 weiblich

männlich

20

40

60

80

100 %

männlich

Mehrfachangaben möglich; in Ihrer Praxis (in allen Praxen): 40 (49.199) Frauen, 24 (25.130) Männer

3.

Befunde und relevante Ereignisse

Ein bedeutsamer DMP-Qualitätsziel ist es, stationäre Notfallereignisse zu vermeiden. Bitte beachten Sie daher die Liste 7.1 im Abschnitt 7. Hier werden Ihre Patienten mit stationären Ereignissen in den vergangenen sechs Monaten aufgelistet.

Ein weiterer wichtiger Parameter für eine Abschätzung der Befindlichkeit des Patienten ist die Häufigkeit der auftretenden Asthmasymptome. In Abbildung 3 wird die Verteilung der Asthmasymptomik im aktuellen Berichtshalbjahr präsentiert.

6

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

Abb. 3: Häufigkeit von Asthma-Symptomen im aktuellen Berichtshalbjahr bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen Ihre Praxis

Alle Praxen

67,6

0,0

Keine

Keine

57,3

68,8

28,0

0,0

Bis zu zweimal wöchentlich

Bis zu zweimal wöchentlich

32,0

18,8

4,4

0,0

Häufiger als zweimal wöchentlich

Häufiger als zweimal wöchentlich

10,7

12,5

0

20

Kinder und Jugendliche

40

60

80

0

100 %

20

Kinder und Jugendliche

Erwachsene

40

60

100 %

80

Erwachsene

Patienten in Ihrer Praxis (in allen Praxen): kein (11.222) Kind oder Jugendlicher, 64 (74.329) Erwachsene

In Abbildung 4 lässt sich für die einzelnen gegenwärtigen Symptomhäufigkeitsausprägungen beobachten, wie sich die Häufigkeit der Asthmasymptome der jeweiligen Gruppe vor einem Jahr (2. Halbjahr 2013) verteilte. Abb. 4: Symptomhäufigkeit im Vorjahresvergleich Ihre Praxis

Alle Praxen

Symptomhäufigkeit

Symptomhäufigkeit

aktuell

aktuell aktuell symptomfrei

aktuell bis zu 2x wöchentlich

6

0

akutell häufiger als 2x wöchentlich

46

10

4

aktuell symptomfrei

15

aktuell bis zu 2x wöchentlich

8

8

46

akutell häufiger als 2x wöchentlich

2

9

2 3

19

11

3

3

5

%

0

20

40

60

80

%

100

0

Darunter Patienten mit folgender Symptomhäufigkeit im Vorjahr:

Symptomfrei

Bis zu 2x wöchentlich

20

40

60

80

100

Darunter Patienten mit folgender Symptomhäufigkeit im Vorjahr:

Häufiger als 2x wöchentlich

symptomfrei

bis zu 2x wöchentlich

häufiger als 2x wöchentlich

in Ihrer Praxis (in allen Praxen): 48 (70.510) Patienten

Übergewicht gilt ähnlich wie Rauchen als kausaler Faktor für eine Verschlechterung der Asthma-Symptomatik. Als 2 deutlich übergewichtig gelten 21-jährige und ältere Erwachsene ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 30 kg/m . 2 Für Kinder und Jugendliche liegt dieser Grenzwert im Alter von 5 Jahren bei 18,6 kg/m und erhöht sich auf 2 27,4 kg/m im Alter 17 Jahren. Aktuelle Angaben zum Körpergewicht bzw. der Körpergröße liegen von 99,6 % der erwachsenen Asthma-Patienten und 99,3 % der Kinder und Jugendlichen vor. Abbildung 5 zeigt den Anteil Ihrer Patienten mit akutem Übergewicht.

7

DMP Asthma bronchiale

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014

Abb. 5: Anteil übergewichtiger Teilnehmer Ihre Praxis

Alle Praxen

0,0

17,7

Anteil deutlich übergewichtiger Patienten

Anteil deutlich übergewichtiger Patienten 3,1

0 Kinder und Jugendliche

31,8

20

40

60

80

100 %

0

Erwachsene

Kinder und Jugendliche

20

40

60

80

100 %

Erwachsene

in Ihrer Praxis (in allen Praxen): 64 (85.186) Patienten

Für diejenigen Ihrer erwachsenen Patienten, deren Peak-Flow-Wert (PEF) Sie im Rahmen der Befunddaten dokumentiert haben, bestimmen wir, in welchem Ausmaß dessen Sollwert erreicht wird (PEF-Sollwert nach Nunn & Gregg, 1989, s. Anhang). Bitte bedenken Sie, dass für Kinder und Jugendliche keine Standardformel zur Berechnung eines PEF-Sollwerts vorliegt. Patienten Ihrer Praxis, deren PEF-Wert im aktuellen Berichtshalbjahr unter 50 % des errechneten Sollwerts liegt, finden Sie gegebenenfalls in der Liste 7.2 im Abschnitt 7.

4.

Medikation

Bei der medikamentösen Therapie des Asthma bronchiale wird zwischen Bedarfs- (quick-relief medications) und Dauermedikation (long-term control medications) differenziert. Gemäß den Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) werden als Bedarfstherapeutikum primär rasch wirksame inhalative Beta-2-Sympathomimetika (SABA) empfohlen. In begründeten Fällen bzw. unzureichendem Therapieerfolg kommen auch Xanthinderivate (Theophyllin) mit rascher Wirkstofffreisetzung und systemische Glukokortikosteroide (OCS; für maximal 1–2 Wochen) sowie Anticholinergika (Ipratropiumbromid) in Betracht. Die Gabe von Antibiotika ist im Regelfall nicht indiziert. In der Dauermedikation sollen vorrangig inhalative Glukokortikosteroide (ICS) als Basistherapie verordnet werden. Als erweiterte Dauermedikation dieser Basistherapie kommen lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika (LABA) in Betracht, zunächst sollte jedoch eine Erhöhing der ICS-Dosis überprüft werden. Zudem können auch OCS, Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (LTRA) oder Xanthinderivate (Theophyllin) mit verzögerter Wirkstofffreisetzung verordnet werden. Bei Patienten, für die trotz der genannten Präparate kein kontrolliertes, nicht–persistierendes Asthma hergestellt werden kann, ist ebenfalls die Therapieoption einer Antikörpertherapie (Anti-IgE) zu überprüfen. Die Verordnung von Theophyllin oder eine einer Anti-IgE-Therapie kann unter „Sonstige“ vermerkt werden. Als wirksamste Bronchodilatatoren bei der symptomatischen Behandlung der Atemwegsobstruktion und Dyspnoe sind die SABA anzusehen. Patienten mit Asthma bronchiale sollten diese unabhängig von der Basistherapie als Dosieraerosol bei sich führen. Es ist deshalb erstrebenswert, dass sich diese Bedarfsmedikation bei allen AsthmaPatienten wiederfindet, weshalb deren Verordnung auch als zusätzliches Qualitätsziel für die Region Nordrhein Berücksichtigung findet. 8

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

Hingegen gelten ICS derzeit als wirksamste Langzeittherapeutika des Asthma, deren antiinflammatorische Wirkung vielfach belegt ist. In besonders schweren Krankheitsverläufen ist zudem der Einsatz von OCS anzuraten. Bei einer Langzeittherapie mit OCS sind dosisabhängig Auswirkungen auf die Nebennierenrinde, das Osteoporose-Risiko und bei Kindern das Körperwachstum zu beachten. In der Liste 7.3 im Abschnitt 7 werden Ihre Patienten aufgeführt, welche im aktuellen Berichtshalbjahr OCS als Dauermedikation erhalten. Bitte überprüfen Sie, ob eine OCSTherapie für diese Patienten unumgänglich ist.

Abb. 6: Medikation im aktuellen Berichtshalbjahr bei erwachsenen Patienten Ihre Praxis

Alle Praxen

SABA bei Bedarf

SABA bei Bedarf

90,6

ICS als Dauermedikation LABA als Dauermedikation

SABA als Dauermedikation

13,5

LABA bei Bedarf

4,7

OCS bei Bedarf

1,6

OCS bei Bedarf

LTRA

1,6

LTRA

9,4 10,5 3,2

Sonstige

1,6

11,2

Keine Medikation

0,0

0

7,1

ICS bei Bedarf

14,1

Sonstige

3,2

SABA als Dauermedikation

6,3

ICS bei Bedarf

Keine Medikation

53,1

OCS als Dauermedikation

0,0

LABA bei Bedarf

60,6

LABA als Dauermedikation

6,3

OCS als Dauermedikation

68,8

ICS als Dauermedikation

59,4

20

40

60

0

100 %

80

4,7

20

40

60

100 %

80

Mehrfachangaben möglich; in Ihrer Praxis (in allen Praxen): 64 (74.329) Patienten

Die Darstellung der Verordnungshäufigkeiten in Abbildung 6 zeigt, dass ICS zusammen mit LABA die dominierende Rolle in der Dauertherapie spielen.

Die folgenden Kombinationsverordnungen sind derzeit im DMP Asthma bronchiale am häufigsten zu beobachten (Abbildung 7). Abb. 7: Wirkstoffverordnungen im aktuellen Berichtshalbjahr bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen Ihre Praxis

Alle Praxen

0,0

SABAb + ICSd

0,0

SABAb

15,7

SABAb + ICSd

45,3

8,3

28,5

SABAb

26,6

9,3

0,0

SABAb + ICSd + LABAd

10,2

SABAb + ICSd + LABAd

3,1

24,7

0,0

ICSd + LABAd

0 Kinder und Jugendliche

0,9

ICSd + LABAd

0,0

20

40

60

80

100 %

6,0

0

Erwachsene

Kinder und Jugendliche

20

40

60

80

100 %

Erwachsene

b: bei Bedarf; d: als Dauermedikation; Patienten in Ihrer Praxis (in allen Praxen): kein (11.222) Kind oder Jugendlicher, 64 (74.329) Erwachsene

9

DMP Asthma bronchiale

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014

Als klinisch kritisch zu bewerten wäre vor allem eine Verordnung von SABA bei Bedarf und LABA als einziger Dauermedikation ohne Einschluss von ICS in die Dauerbehandlung. Dieses Muster findet sich bei 10,4 % der Patienten mit SABA als Bedarfs- und LABA als Dauermedikation (nicht dargestellt). Sollten unter Ihren Patienten entsprechende Fälle vorliegen, finden Sie diese in der Liste 7.5 aufgeführt (Gruppe A). Patienten, für die keine SABA als Bedarfsmedikation dokumentiert sind, finden Sie ebenfalls in der Liste 7.5 als Gruppe B.

Abbildung 8 zeigt die Verordnung der drei häufigsten Wirkstoffgruppen von vor einem Jahr im Vergleich zur Verordnung im aktuellen Berichtshalbjahr. Hierbei werden nur die Patienten berücksichtigt, von denen zu beiden Zeitpunkten Dokumentationen vorliegen. Abb. 8: Medikation im aktuellen Berichtshalbjahr und vor einem Jahr bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen Ihre Praxis

Alle Praxen

85,4

71,0

SABA bei Bedarf

SABA bei Bedarf 90,6

71,4

54,2

60,1

ICS als Dauermedikation

ICS als Dauermedikation 59,4

58,6

4,2

49,5

LABA als Dauermedikation

LABA als Dauermedikation 6,3

0 Vor einem Jahr

49,0

20

40

60

80

100 %

Im 2. Halbjahr 2014

0 Vor einem Jahr

20

40

60

80

100 %

Im 2. Halbjahr 2014

Nur Patienten mit einer gültigen Dokumentation im Vorjahr; Mehrfachnennung möglich; in Ihrer Praxis: 48 Patienten, in allen Praxen: 70.510 Patienten

Abbildung 9 zeigt die Streubreiten der aktuellen Verordnungshäufigkeiten in der mittleren Hälfte aller Praxen, die mindestens zehn erwachsene Asthma-Patienten betreuen. Die entsprechenden Werte aus Ihrer Praxis sind, sofern Sie mindestens zehn Patienten betreuen, in die Darstellung zum direkten Vergleich eingefügt. Anhand dieser Abbildung können Sie erkennen, ob Ihre Verordnungshäufigkeiten denen in den anderen Praxen weitgehend entsprechen oder ob Abweichungen, die sich aus den individuellen Patientencharakteristika ergeben können, erkennbar sind. Sollten Sie deutlich häufiger als alle übrigens Praxen LABA als Dauermedikation verordnen finden Sie die entsprechenden Patienten in der Liste 7.4.

10

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

Abb. 9: : Praxenbezogene Streubreiten der Verordnungshäufigkeiten im aktuellen Berichtshalbjahr bei erwachsenen Patienten SABA bei Bedarf ICS als Dauermedikation LABA als Dauermedikation OCS als Dauermedikation SABA als Dauermedikation ICS bei Bedarf

LABA bei Bedarf OCS bei Bedarf

LTRA Sonstige 0

20

Interquartilbereich und Median

40

60

100 %

80

Wert in Ihrer Praxis

Die Verordnungshäufigkeiten in Ihrer Praxis werden nur ausgewiesen, wenn Sie mindestens zehn erwachsene Patienten betreuen. Nähere Erläuterungen finden Sie im Glossar.

Für die Teilgruppe der Patienten, für die durchgängig vom zweiten Halbjahr 2012 bis zum zweiten Halbjahr 2014 eine Dauermedikation dokumentiert wurde, weisen wir zusätzlich den Verlauf des Anteils an Patienten aus, welche ICS als Dauermedikation erhalten haben (Abbildung 10). Abb. 10: Anteil der Patienten, die ICS als Bestandteil ihrer Dauermedikation erhalten, im Zeitverlauf Ihre Praxis

Alle Praxen % 100

% 100 81,0

81,0

81,0

81,0

87,3

87,5

87,5

87,6

87,3

2012_2

2013_1

2013_2

2014_1

2014_2

81,0 80

80

60

60

40

40

20

20 0

0 2012_2

2013_1

2013_2

2014_1

2014_2

Berücksichtigung von OCS als Dauermedikation erst ab dem zweiten Halbjahr 2013 möglich; nur für Patienten mit durchgängiger Dauermedikation; in Ihrer Praxis: 21 Patienten, in allen Praxen: 34.550 Patienten

5.

Schulungen

Im Rahmen der Therapieplanung sollen alle eingeschriebenen Asthma-Patienten gemäß Anlage 6a des DMPVertrages Zugang zu einem strukturierten, evaluierten und zielgruppenspezifischen Behandlungs- und Schulungsprogramm erhalten. Zu Schulungszwecken können Patienten auch per Zielauftrag (z.B. an Pneumologen und Kinderpneumologen) überwiesen werden. Wir möchten Ihnen an dieser Stelle berichten, in welchem Ausmaß Ihren Patienten 12 Monate vor dem aktuellen Berichtszeitraum eine Schulung empfohlen wurde und wie viele davon dieser Empfehlung nachgekommen sind (Abbildung 11). Ebenfalls dargestellt ist der Anteil an Patienten, die im Rahmen des DMP Asthma jemals an einer Schulung teilgenommen haben. 11

DMP Asthma bronchiale

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014

Achtung: Kommen Patienten zweimal innerhalb eines Jahres einer Schulungsempfehlung nicht nach, werden diese von der Krankenkasse aus dem DMP ausgeschlossen. Vergleichen Sie hierzu Liste 7.7 im Abschnitt 7, in der Patienten Ihrer Praxis dargestellt werden, denen ein Ausschluss aus dem DMP droht.

Ergänzend hierzu wird gezeigt, wie oft die Inhalationstechnik im aktuellen Berichtshalbjahr überprüft wurde. Die sichere Beherrschung der korrekten Inhalationstechnik sollte regelmäßig kontrolliert werden, um dauerhaft eine effektive Inhalation der Wirkstoffe zu gewährleisten. Verschiedene Applikationsdevices können sich trotz gleichen Wirkstoffes in ihrer Handhabung und ihrer wirksamen Dosis unterscheiden. Bitte beachten Sie auch im Abschnitt 7 gegebenenfalls die Liste Ihrer Patienten, bei denen die Inhalationstechnik trotz der Verordnung einer inhalativen Medikation im aktuellen Berichtshalbjahr nicht überprüft wurde (Liste 7.6).

Abb. 11: Schulungen und Überprüfung der Inhalationstechnik bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen Ihre Praxis

0,0

Schulungsempfehlung 12 Monate vor Berichtszeitraum

0,0

0,0

0,0

20

40

60

51,9

48,8

80

28,1

90,1

Inhalationstechnik überprüft *

100,0

0

49,7

Schulung im DMP-Verlauf wahrgenommen

56,3

Inhalationstechnik überprüft *

12,5

Wahrnehmung nach dieser Empfehlung

0,0

Schulung im DMP-Verlauf wahrgenommen

31,5

Schulungsempfehlung 12 Monate vor Berichtszeitraum

10,9

Wahrnehmung nach dieser Empfehlung

Kinder und Jugendliche

Alle Praxen

100 %

76,4

0

Erwachsene

Kinder und Jugendliche

20

40

60

80

100 %

Erwachsene

Mehrfachangaben möglich; Patienten in Ihrer Praxis (in allen Praxen): kein (11.222) Kind oder Jugendlicher, 64 (74.329) Erwachsene; *: mit inhalativer Medikation: kein (10.726) Kind oder Jugendlicher, 64 (69.589) Erwachsene

Mögliche Unterschiede hinsichtlich der Frequenz der Schulungsempfehlung bzw. -wahrnehmung zwischen Ihrer und allen Praxen werden nicht kommentiert.

Für die Teilgruppe der Patienten mit einer durchgängigen Dokumentation vom zweiten Halbjahr 2012 bis zum Ende des zweiten Halbjahres 2014 können Sie in der folgenden Abbildung den Verlauf des Anteils unter Ihren DMP-Patienten sehen, bei denen die Inhalationstechnik überprüft wurde (Abbildung 12).

12

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

Abb. 12: Anteil der Patienten, deren Inhalationstechnik überprüft wurde, im Zeitverlauf Ihre Praxis % 100

Alle Praxen

100,0 89,7

100,0

% 100

100,0

89,7

80

80

60

60

40

40

78,4

79,2

79,4

79,3

79,2

2012_2

2013_1

2013_2

2014_1

2014_2

20

20

0

0 2012_2

2013_1

2013_2

2014_1

2014_2

Nur für Patienten mit durchgängiger Dokumentation; in Ihrer Praxis: 39 Patienten mit einer inhalativen Medikation, in allen Praxen: 54.276 Patienten mit einer inhalativen Medikation

6.

Behandlungsplanung

Nachfolgend stellen wir dar, wie häufig jemals eine asthmaspezifische Überweisung zur höheren Versorgungsstufe und die Erstellung eines Selbstmanagementplans erfolgte (Abbildung 13). Letzterer soll Hinweise zur Dauer-, Bedarfs- und Notfallbehandlung sowie zum Peak-Flow-Grenzwert geben. Abb. 13: Überweisungen und Ausgabe des Selbstmanagementplans bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen Ihre Praxis

Alle Praxen

0,0

31,1

Asthma-spezifische Über- oder Einweisung veranlasst

Asthma-spezifische Über- oder Einweisung veranlasst

54,7

42,9

0,0

91,3

schriftlichen Selbstmanagemenplan erhalten

schriftlichen Selbstmanagemenplan erhalten

70,3

0 Kinder und Jugendliche

20

40

60

80

64,7

100 %

0

Erwachsene

Kinder und Jugendliche

20

40

60

80

100 %

Erwachsene

Patienten in Ihrer Praxis (in allen Praxen): kein (11.222) Kind oder Jugendlicher, 64 (74.329) Erwachsene

Diejenigen Ihrer Patienten, die häufiger als zweimal wöchentliche Asthma-Symptome aufweisen, für die aber im aktuellen Berichtshalbjahr kein Selbstmanagementplan erstellt wurde, finden Sie in der Liste 7.5 als Gruppe C.

Für die Teilgruppe der Patienten mit einer durchgängigen Dokumentation vom zweiten Halbjahr 2012 bis Ende des zweiten Halbjahres 2014 weisen wir zusätzlich den Verlauf des Anteils an Patienten aus, für die jemals ein schriftlicher Selbstmanagementplan erstellt wurde (Abbildung 14).

13

DMP Asthma bronchiale

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014

Abb. 14: Anteil der Patienten mit schriftlichem Selbstmanagementplan im Zeitverlauf Ihre Praxis

Alle Praxen % 100

% 100

80 70,3

71,9

75,0

75,0

80

75,0

60

60

40

40

20

20

66,2

70,4

64,3

68,3

62,5

2012_2

2013_1

2013_2

2014_1

2014_2

0

0 2012_2

2013_1

2013_2

2014_1

2014_2

Nur für Patienten mit durchgängiger Dokumentation; in Ihrer Praxis: 48 Patienten, in allen Praxen: 61.487 Patienten

14

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

7.

Auflistung auffälliger Asthma-Patienten

Die nachfolgenden Patientenlisten beziehen sich auf die aktuelle Befund- bzw. Behandlungssituation bei der letzten Folgedokumentation des Berichtszeitraums. Bitte beachten Sie insbesondere folgende Liste: 12 Patienten mit spezifischen Behandlungsprofilen im aktuellen Zeitraum.

7.1

Patienten mit stationärer Asthmabehandlung im aktuellen Berichtshalbjahr

Patienten, die diese Bedingungen erfüllen, sind derzeit in Ihrer Praxis nicht dokumentiert

7.2

Patienten mit einem Peak-Flow-Wert unter 50 % des Sollwerts

Patienten, die diese Bedingungen erfüllen, sind derzeit in Ihrer Praxis nicht dokumentiert

7.3

Patienten, die orale Kortikosteroide als Dauermedikation erhalten

Patienten, die diese Bedingungen erfüllen, sind derzeit in Ihrer Praxis nicht dokumentiert

7.4

Patienten mit der Verordnung eines LABA als Dauermedikation (nur für Praxen mit einer Verordnung

von LABA, die mindestens ein Viertel über der Durchschnittsrate aller Praxen liegt)

Ihre Praxis weist keine überdurchschnittlich hohe Verordnung von LABA auf.

7.5

Patienten mit spezifischen Behandlungsprofilen im aktuellen Berichtshalbjahr DMP-Fallnr. 021280W 040567W 140667M 230459W 038255W 868W 030451M 043650W 019338W 040932W 005331W 009025M

Geschl. w w m w w m m w m w w m

Alter 35 48 48 56 60 61 64 65 77 83 84 90

Symptome H H K H K H K H H H H K

Plan nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein

SABA ja ja nein ja nein ja nein ja nein nein ja nein

ICS ja nein ja nein nein nein nein nein nein ja nein nein

LABA nein nein nein nein nein nein nein nein ja nein nein nein

Gruppe A

Gruppe B

Gruppe C * *

* * * * * *

* *

* * * *

*

Gruppe A: Patienten, die eine Dauermedikation mit LABA unter Ausschluss von ICS erhalten; Gruppe B: Patienten, bei denen keine Bedarfsmedikation von SABA dokumentiert ist; Gruppe C: Patienten mit einer häufiger als zweimal wöchentlichen Asthma-Symptomatik ohne schriftlichen Selbstmanagementplan im aktuellen Berichtshalbjahr; k.A.: keine Angaben; m: männlich, w: weiblich; Alter in Jahren; -99: keine valide Altersangabe möglich; Symptome, H: häufiger als zweimal wöchentlich, B: Bis zu zweimal wöchentlich, K: keine; Plan: Selbstmanagement-Plan; SABA: kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika bei Bedarf; ICS: inhalative Glukokortikosteroide dauerhaft; LABA: lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika dauerhaft

15

DMP Asthma bronchiale

7.6

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014

Patienten, bei denen die Inhalationstechnik im aktuellen Berichtshalbjahr nicht überprüft wurde

Patienten, die diese Bedingungen erfüllen, sind derzeit in Ihrer Praxis nicht dokumentiert

7.7

Patienten, denen aufgrund einer Nichtinanspruchnahme einer Schulungsempfehlung ein Ausschluss aus

dem DMP droht DMP-Fallnr. 220680M 301277W 160163W 080651W

Geschl. m w w w

Alter 35 38 52 64

Monat Empf. 1-2014 6-2014 6-2014 6-2014

Symptome K K K K

Plan nein nein nein nein

SABA ja ja ja ja

ICS ja ja ja ja

LABA nein nein nein nein

Schulung innerhalb der vergangenen 12 Monate vor und einschließlich der letzten Dokumentation empfohlen und seither keine Schulungsteilnahme dokumentiert. Bitte beachten Sie: werden innerhalb von zwölf Monaten zwei empfohlene Schulungen ohne stichhaltige Begründung versäumt, scheidet der betreffende Patient aus dem Programm aus!; k.A.: keine Angaben; m: männlich, w: weiblich; Alter in Jahren; -99: keine valide Altersangabe möglich; Monat empf.: Monat der letzten Schulungsempfehlung; Symptome, H: Häufiger als zweimal wöchentlich, B: Bis zu zweimal wöchentlich, K: keine; Plan: Selbstmanagement-Plan; SABA: kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika bei Bedarf; ICS: inhalative Glukokortikosteroide dauerhaft; LABA: lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika dauerhaft

7.8

Patienten, die mindestens zweimal auffällig werden

Patienten, die diese Bedingungen erfüllen, sind derzeit in Ihrer Praxis nicht dokumentiert

16

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

Anhang: Glossar und Legende Im Folgenden werden die Diagramme und statistischen Begriffe, welche in diesem Feedback-Bericht Verwendung finden, näher erläutert.

stationäre Notfälle

100 80

wahrgenommene Schulung (letzte 18 Monate)

Verordnung von ICS als Dauermedikation

60 40 20 Erreichung einer guten Symptomkontrolle (Erwachsene)

Überprüfung der Inhalationstechnik

0

Ausstellung eines Selbstmanagementplans

Verordnung von SABA

Anteil an Nichtrauchern

2012 2014

Wert in Ihrer Praxis

Streubreite in allen Praxen 20

40

60

 : leicht erhöht

=

> 2 bis  7 %

 : gleich geblieben

=

 –2 bis  2 %

 : leicht erniedrigt  : stark erniedrigt

= =

 –7 bis < –2 % < –7 %

Für jedes Qualitätsziel (Seite 4–5) sowie für die Medikationen können Sie in den Interquartildiagrammen ablesen, ob Ihr Wert unter- bzw. oberhalb des vertraglich vereinbarten Zielwertes sowie inner- oder außerhalb der Streubreite (Interquartilbereich, grüner Balken) liegt. In diesem Beispiel liegt das vorgegebene Qualitätsziel bei 80 %. Dieses Ziel würde in Ihrer Praxis übertroffen werden (blauer Balken). Sie erkennen zudem, dass Sie damit innerhalb des Interquartilbereichs aller Praxen liegen würden, die mindestens 10 Patienten betreuen.

Qualitätsziel

0

Das Spinnennetzdiagramm (Titelseite) veranschaulicht die, in den Qualitätszielen 2012 und 2014 von Ihnen erreichten Raten auf einen Blick. Die Achsen entsprechen den Zielen, die Positionen auf den Achsen den Prozentwerten aus den beiden Jahren. Unterbrechungen der Linien entstehen immer dann, wenn ein Jahreswert fehlt. In der darunter stehenden Tabelle wird die Zielerreichung 2014 mit der von 2012 verglichen und nach dem folgenden Schema bewertet (90., 70., 30., 10. Perzentil der mittleren Differenz in Praxen mit mindestens 10 Patienten 2012 und 2014):  : stark erhöht = >7%

100 %

80

% der Patienten pro Praxis Blutdruck (mmHg) 160 146,5

143,5

142,8

141,9

140

In den Längsschnittdiagrammen werden Ihre Patienten über einen definierten Zeitraum beobachtet. Diese Darstellungsform zielt darauf ab, zeitliche Entwicklungen bei Patienten mit kontinuierlicher DMP-Teilnahme zu verdeutlichen.

120

100 84,4

84,6

2011

2012

82,6

81,2

2013

2014

80

60 diastolisch

systolisch

Median und Mittelwert (Mw): Der Median beschreibt den Wert, der die Rangfolge verschiedener Werte (z.B. Patienten) in der Mitte teilt. Der Mittelwert ist der Quotient aus der Summe der Werte für Beobachtungen, dividiert durch die Anzahl der Beobachtungen. Quartile: Als Quartile bezeichnet man Grenzen in einer Rangfolge von Messwerten, die diese Rangfolge in 25 %-Abschnitte auf-teilen. So gilt für das 25 %-Quartil, dass ein Viertel der Messwerte kleiner ist als der an dieser Grenze abgelesene Wert. Ent-sprechend gibt der beim 75 %-Quartil abgelesene Wert an, dass ein Viertel der Messwerte größer ist als dieser Wert. Perzentile unterteilen die Rangfolge entsprechend in 1 %-Abschnitte.

17

DMP Asthma bronchiale

Feedback-Bericht für das 2. Halbjahr 2014

Streubreite bzw. Interquartilbereich (IQR): die mittleren 50 % einer aufsteigend geordneten Rangfolge von Messwerten. Zu seiner Bestimmung werden die beiden Grenzwerte abgelesen, die in der Rangfolge die unteren 25 % und die oberen 75 % der Messwerte ( Quartile) abschneiden. Damit gibt dieses Verteilungsmaß eine Information über die Variabilität der Ausprägungen dieses Merkmals in einem Kollektiv, und zwar unabhängig vom evtl. Auftreten von Extremwerten.Anhand des IQR lässt sich die eigene Praxis hinsichtlich der Ausprägung dieses Merkmals einordnen: liegt der entsprechende Patientenanteil in der eigenen Praxis inner- oder außerhalb des Bereiches?

Abkürzungen 2

BMI: Body Mass Index (Verhältnis Körpergewicht zu Körpergröße, in kg pro m ) PEF: Peak Expiratory Flow (maximale Atemstromstärke bei forcierter Ausatmung, in Liter pro Minute)

SABA: Short Acting Beta Agonists (kurz wirksame Beta-Agonisten) LABA: Long Acting Beta Agonists (lang wirksame Beta-Agonisten) ICS: Inhaled Corticosteroids (inhalative Kortikosteroide) OCS: Oral Corticosteroids (orale Kortikosteroide)

Sollwert-Berechnung des Peak-Flow-Messwerts Zugrundeliegen hierbei die Gleichungen aus Nunn und Gregg (1989, S. 1069):

74,7   exp 0,544  ln A  0,0151 A   5,48 für Männer; H   58,8   exp 0,376  ln A  0,0120 A   5,63 für Frauen; H   mit A für das Alter in Jahren und H für die Körpergröße in cm

Literatur und Links siehe www.zi-dmp.de

18

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

In Kürze Patientenkollektiv Von 64 Ihrer Asthma-Patienten liegen uns Folgedokumentationen aus dem 2. Halbjahr 2014 vor. Sie haben keine Kinder oder Jugendlichen in das DMP eingeschrieben. Befunde im aktuellen Berichtshalbjahr Keiner Ihrer Patienten leidet derzeit unter täglich auftretenden Asthma-Symptomen. 44 (68,8 %) Ihrer Patienten sind frei von Symptomen. Dauerhafte Begleiterkrankungen sind bei 18 (28,1 %) Ihrer Patienten dokumentiert. 6 (9,4 %) Ihrer Patienten rauchen. Relevante Ereignisse In den vergangenen sechs Monaten erfolgten bei keinem Ihrer Patienten notfallmäßige stationäre Asthma-Behandlungen. Medikation im aktuellen Berichtshalbjahr 58 (90,6 %) Ihrer Patienten erhalten bei Bedarf kurz wirksame inhalative Beta-2-Sympathomimetika. 38 (59,4 %) Ihrer Patienten erhalten inhalative Glukokortikosteroide als Dauermedikation. 4 (6,3 %) Ihrer Patienten werden dauerhaft mit lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika behandelt. Einer Ihrer Patienten erhält systemische Glukokortikosteroide bei Bedarf oder dauerhaft. Empfohlene und wahrgenommene Schulungen Sie haben insgesamt 46 (71,9 %) Ihrer Patienten die Teilnahme an einer Schulung empfohlen. Von den Patienten mit einer Schulungsempfehlung haben innerhalb eines Jahres 34 (73,9 %) eine Schulung wahrgenommen. 45 (70,3 %) Ihrer Patienten setzen einen schriftlichen Selbstmanagementplan ein. Qualitätsziel

erreicht? keine Zielvorgabe; k.A. bzw. 56/64 Erwachsene



Steigerung des Anteils der Patientinnen und Patienten mit guter Symptomkontrolle (Kinder / Jugendliche und Erwachsene)



Vermeiden stationärer Notfall-Behandlungen

ja (58/58)

Überprüfung der Inhalationstechnik

ja (62/62)

Dauerhafte Verordnung inhalativer Glukokortikosteroide im Verhältnis zu allen Dauermedikationen

ja (38/42)







Einsetzen eines schriftlichen Selbstmanagementplans 

Wahrnehmung einer empfohlenen Schulung

Vergleich

nein (45/64)

(0/7)

Zusätzliche Ziele in der Region Nordrhein 

Nichtraucheranteil unter den erwachsenen Patienten erhöhen

keine Zielvorgabe (58/64)



Verordnung kurz wirksamer BetaAgonisten als Bedarfsmedikation

keine Zielvorgabe (58/64)

Die Legende zu den Diagrammen finden Sie im vorherigen Glossar; erfüllen weniger als zehn Ihrer Patienten eines der genannten Kriterien, erfolgt keine Bewertung (*); (n / m): absolutes Verhältnis der zutreffenden Fälle (Zähler) zu den insgesamt vorhandenen Fällen (Nenner); k.A.: Patienten, welche die geforderten Bedingungen erfüllen, sind bei Ihnen nicht dokumentiert

Ausführliche Darstellungen und Erläuterungen finden Sie im Feedback-Bericht!

20