Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Disease-Management-Programme (DMP)
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies
10. Januar 2017
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Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) Besondere Versorgung § 140a MVZ DMPs Besondere Versorgung (IV) § 140a „Gesundes Kinzigtal“ PROSPER (Bundesknappschaft) Case Management (Einzelfallsteuerung)
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Initiativen von Gesetzgeberseite Initiativen zur „strukturellen“ Überwindung der Sektorgrenzen (z.T. aber auch andere Zielsetzungen) SGB V
Gegenstand
§ 115
„Dreiseitige Verträge“ (1989, Gesundheitsreformgesetz)
§§ 63-65
„Modellvorhaben“ (1997, 2. GKV-Neuordnungsgesetz; 2000, GKV-Reformgesetz)
§ 73a
„Strukturverträge“ (1997, 2. GKV-Neuordnungsgesetz) 2015 in §140a „besondere Versorgung“ überführt
§ 73b
„Hausarztzentrierte Versorgung“ (1997, 2. GKV-Neuordnungsgesetz)
§§ 140a-d
„Integrierte Versorgung“ (2000, GKV-Reformgesetz; 2004, GKVModernisierungsgesetz; und weitere) 2015 „Besondere Versorgung“
§§ 137f-g
„Disease-Management-Programme“ (2002, RSA Reform)
§ 95
„Medizinische Versorgungszentren” (2004, GKV-Modernisierungsgesetz)
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Disease Management Programme Evidenzbasiert (Leitlinien)
langfristig
Eigenschaften von DMPs
sektorübergreifend
Beeinflussung durch Patienten kontinuierliche Evaluation
Ziel
Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer Steigerung Kosten-Effektivität
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Wann eignen sich DMPs? • Wissenschaftlich akzeptierte Behandlungsleitlinien vorhanden
• hohe Patientenzahl existiert, bei denen die Therapie Verbesserungspotential bietet • Bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden • Vermeidbare, akute Folgeerkrankungen • Messbare Ergebnisparameter
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Erfolgsfaktoren für DMPs
• Evidenzbasierte Auswahl von Krankheitsbildern, die ausreichend Potential für eine Verbesserung der Versorgung mit sich bringen • Langfristige Ausrichtung des Programms • Etablierung evidenzbasierter Leitlinien
• Integration von Konzepten, die eine Verhaltensänderung bei Patienten und Leistungserbringern bewirken (auch finanzielle Anreize) • Balance zwischen ökonomischen und qualitätsorientierten Zielen • Kontinuierlichen Verbesserungsprozess (regelmäßige Evaluation des Programms) 10. Januar 2017
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DMP – Anzahl Programme und Teilnehmer 2015 Laufende Programme
Teilname am DMP
Asthma bronchiale (2005)
1.684
884.109
Brustkrebs (2002)
1.620
111.315
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD; 2005)
1.695
712.709
Diabetes mellitus Typ 1 (2004)
1.565
183.173
Diabetes mellitus Typ 2 (2002)
1.723
4.042.844
Koronare Herzkrankheit (2003)
1.679
1.788.605
Indikation (Starttermin)
Insgesamt
Anzahl Krankenkassen x KVen (max. 17) 9.966 7.722.755
Versicherte, die in mind. einem DMP eingeschrieben sind
6.622.532
Stand: 31. Dezember 2015; Quelle: http://www.bundesversicherungsamt.de/weiteres/disease-management-programme/zulassungdisease-management-programme-dmp.html 10. Januar 2017
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Entwicklung der DMP-Patientenzahl
Quelle: KBV. Qualitätsbericht Ausgabe 2015, S. 51
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Disease Management Programme: Prozess der Auswahl, Standardisierung und Zulassung Richtlinien Seit Versorgungsstrukturgesetz (2012)
Quelle: Redaktionsbüro Gesundheit, BMG 2006 10. Januar 2017
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Kosten pro DMP-Teilnehmer (unter altem RSA) Standardisierte Leistungsausgaben in Euro pro Tag -Rechtskreis WESTJahresausgleich 2005 35
Nicht-Erwerbsminderungsrentner 30
m - kein DMP w - kein DMP
25
Euro/Tag
m - Diabetes II w - Diabetes II
20
w - Brustkrebs
15 m - KHK w - KHK
10
m - Diabetes I
5 w - Diabetes I
Durchschnitt 5,20€ 0 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alter
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Derzeit laufende Arbeiten zu DMPs beim IQWiG (u.a. zur Prüfung von DMPs für 4 weitere Indikationen)
gesetzl. Auftrag
gesetzl. Auftrag 10. Januar 2017
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Aus dem IQWiG-Bericht zu chron. Rückenschmerz
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DMP – KHK
Quelle: KBV (2013) Qualitätsbericht Ausgabe 2013 S. 58
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DMPs: wirksam in Bezug auf medizinische und ökonomische Parameter? Und wenn ja, für welche Patienten? • Seit Umstellung des RSA auf Morbi-RSA 2009 sehr wichtige Fragen für Krankenkassen! • Publikationen berichten zumeist über relativ kleine Programme, zumeist ohne Kontrollgruppe und Risiko-Adjustierung (auch ein Problem der verpflichtenden Evaluation in Deutschland) • (Aber es gilt, was auch für Arzneimittel gilt:) je schwächer das Studiendesign, desto besser die veröffentlichten Ergebnisse
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Was sagt die internationale Evidenz?
Herzinsuffizienz KHK
Mattke et al. Am J Manag Care. 2007; 13: 670-676 10. Januar 2017
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Unsere eigene Studie: Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen DMP-Teilnehmer und Nicht-Teilnehmern (am Beispiel KHK)
• Propensity Score Matching von DMP-Teilnehmern und NichtTeilnehmern • Berechnung der Propensities über vorgestelltes Modell, erweitert um die durchschnittliche Anzahl der dokumentierten Haus-/ Facharztkontakte pro Quartal • Matching über Propensities (caliper: 0.02, mit zurücklegen) • Abgleich der Gruppen über standardisierte Differenzen • Vergleich der Responsiveness an der gemachten Stichprobe
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Verteilung DMP/kein DMP VOR dem Matching; Anteile in % 90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
kein DMP (n=1.876)
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DMP (n= 4.850)
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Verteilung DMP/kein DMP NACH dem Matching; Anteile in % 90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
kein DMP (n=1.815)
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DMP (n=1.815)
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Berichtete Responsiveness der hausärztlichen Versorgung, gematchtes Sample
Figure 4: Perceived responsiveness Bonferroni-Correction); note:und no imputation of missing values in the outcome variables 10. Januar 2017 of GP care; *p
