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KLINISCHE LEITLINIE
Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Holger Lawall, Peter Huppert, Christine Espinola-Klein, Gerhard Rümenapf
ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) führt eine graduelle oder komplette Okklusion zu Durchblutungsstörungen der distalen Aorta sowie der Becken-Bein-Arterien. In Deutschland steigt die Prävalenz mit zunehmendem Lebensalter an und beträgt 20 % bei über 70-Jährigen. Methode: Systematische Literaturrecherche in PubMed von 2008 bis April 2014 und Aktualisierung bis Mai 2015 unter Beteiligung von 22 medizinischen Fachgesellschaften und 2 Selbsthilfeorganisationen. Ergebnisse: Es wurden 294 Publikationen bewertet, darunter 34 systematische Reviews und 98 randomisierte kontrollierte Studien (RCT). Die Diagnostik basiert auf der klinischen Untersuchung, der Bestimmung der Knöcheldruckmessung und der farbkodierten Duplexsonographie (Empfehlung A). Weitere Schnittbildverfahren werden bei geeigneter Indikation eingesetzt. Grundlage der Therapie sind die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren und strukturierter Gefäßsport (Empfehlung A). Acetylsalicylsäure und Statine sind die medikamentösen Bausteine der Behandlung von symptomatischen PAVK-Patienten (Empfehlung A). Patienten mit Claudicatio können sich bei geeigneter Morphologie einem endovaskulären oder offenen gefäßchirurgischen Eingriff unterziehen. Bei kritischer Ischämie soll schnellstmöglich eine arterielle Revaskularisation erfolgen (Empfehlung A), wobei die sich weiterentwickelnden endovaskulären Verfahren und die cruralen Therapieoptionen berücksichtigt werden sollten. Es fehlen aussagekräftige Studien zur medikamentösen Nachsorge. Schlussfolgerung: Grundlage der Diagnostik sind die Messung des KnöchelArm-Index (ABI) und die Duplexsonographie. Acetylsalicylsäure und Statine sind bei symptomatischen Patienten indiziert. Bei entsprechenden Voraussetzungen können endovaskuläre Verfahren eingesetzt werden. Notwendig sind randomisierte Studien, um die schlechte Datenlage in vielen Bereichen der Therapie der PAVK zu verbessern. ►Zitierweise Lawall H, Huppert P, Espinola-Klein C, Rümenapf G: Clinical practice guideline: The diagnosis and treatment of peripheral arterial vascular disease. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 729–36. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0729
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ie periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) bezeichnet eine graduelle (Stenose) oder komplette (Okklusion) Durchblutungseinschränkung der distalen Aorta sowie der Becken- und Beinschlagadern. Hauptursache ist die Arteriosklerose. Weltweit wächst die Zahl von Menschen mit einer PAVK (definiert als Knöchel-Arm-Blutdruckindex < 0,9) und beträgt derzeit über 200 Millionen (1). In Deutschland steigt die Prävalenz der PAVK mit zunehmendem Alter an und beträgt bei über 70-Jährigen 20 % (2). Nur 25 % aller PAVK-Patienten haben Symptome (3). Auf Grundlage der im Jahr 2009 erstmalig publizierten S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der PAVK (4) wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) eine Neubewertung der Empfehlungen der S3-Leitlinie PAVK durchgeführt. Seither haben sich bei der Therapie erhebliche Veränderungen ergeben, bedingt vor allem durch den flächendeckenden Einzug neuer endovaskulärer Verfahren. Ziel der Überarbeitung war deshalb neben den aktualisierten Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge einen neuen Vorschlag zur Verfahrensweise der arteriellen Revaskularisationen zu machen, der unabhängig von den bisherigen morphologischen TASC-Kriterien (3) und deren Übertragung auf deutsche Verhältnisse ist. Der Trans Atlantic Intersociety Consensus (TASC) beschreibt radiologisch-morphologische Gefäßläsionen, die eine Klassifikation ermöglichen. Mit Blick auf die rasche Weiterentwicklung der endovaskulären Verfahren sind diese Kriterien zur Therapiewahl mittlerweile teilweise überholt. Einschränkend muss festgestellt werden, dass die evidenzbasierte Datenlage zur PAVK schlecht ist. Es fehlen größere randomisierte kontrollierte Studien (RCT) zu wichtigen Themen der endovaskulären und operativen Therapie, zur medikamentösen Nachbehandlung und zur Nachsorge, um die bestehenden Empfehlungen besser zu belegen.
Methodik Praxis für Herzkreislauferkrankungen Ettlingen, Max Grundig Klinik Bühlerhöhe: Dr. med. Lawall Institut für Radiologie, Klinikum Darmstadt GmbH: Prof. Dr. med. Huppert Zentrum für Kardiologie/Kardiologie I/Abteilung Angiologie, Universitätsmedizin Mainz: Prof. Dr. med. Espinola-Klein Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer: Prof. Dr. med. Rümenapf
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Leitlinienerstellungsprozess In einem mehrstufigen nominellen Verfahren unter Einbindung von 24 medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Patientenorganisationen (eKasten 1) wurde die bisherige S3-Leitlinie aktualisiert. Die Vollversion liegt online vor (5).
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Verlauf und Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche AHA, American Heart Association; ESC, European Society of Cardiology; NICE, National Institute for Health and care Excellence
GRAFIK 1 identifizierte Treffer in den Datenbanken n = 684 113
nach Screening berücksichtigt n = 1 015
nicht berücksichtigt n = 683 098
geprüfte Zusammenfassungen n = 755
Duplikate n = 260
Volltexte geprüft n = 403
Zusammenfassungen geprüft n = 352
Volltexte mit qualitativer Analyse der Evidenz n = 294
Volltexte reguläre Analyse n = 109
– systematische Reviews mit Metaanalysen n = 17 – Cochrane Reviews n = 17 – Quell-Leitlinien n = 3 (AHA, ESC, NICE) – themenassozierte Leitlinien n = 11 – randomisierte kontrollierte Studien n = 98 – Kohortenanalysen n = 148
Grundlage dieses Prozesses war das Regelwerk der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). Die Empfehlungen wurden unter Moderation einer Vertreterin der AWMF (Prof. I. Kopp, Marburg) formuliert und im Konsensus (> 75 % Zustimmung) verabschiedet. Es werden drei Empfehlungsgrade unterschieden, deren unterschiedliche Qualität durch die Bewertung „soll“, „sollte“ und „kann“ ausgedrückt wird. Die vorliegenden Empfehlungen wurden nach Vorlage einer systematischen Literaturrecherche bewertet und einstimmig verabschiedet. Wenn zu Kernfragen keine Evidenz vorlag, wurden Konsensusempfehlungen angegeben. Literaturrecherche und Evidenzbewertung Es erfolgte eine systematische Recherche in der Datenbank des Guidelines International Network nach nationalen und internationalen Leitlinien, welche nach Redaktionsschluss der alten S3-Leitlinie PAVK bis zum Suchzeitpunkt am 30. April 2014 veröffentlicht wurden. Die Auswahl möglicher Referenzleitlinien geschah auf der Grundlage der im Deutschen Leitlinien-Bewertungsinstrument (DELBI) zusammengefassten methodischen Qualitätskriterien. Des Weiteren wurden alle verfügbaren neuen systematischen Cochrane Reviews seit 4/2009 kapitelbezogen erfasst. Eine systematische Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken Medline, PubMed und DIMDI für den Zeitraum 2008 bis April 2014 (Grafik 1). Bis zum 30. Mai 2015 erschienene relevante Leitlinien, Reviews und RCTs wurden in die Be-
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wertung mit einbezogen. Nach diesem Recherchedatum ergab sich zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der vorliegenden klinischen Leitlinie keine grundlegende Änderung der Empfehlungen. Die Evidenzgraduierung erfolgte nach dem Oxfordschema von 2009 (6).
Epidemiologie Die Prävalenz der PAVK liegt bei 3–10 % (2). Ab einem Alter von 70 Jahren beträgt sie in Deutschland 20 %. Das Prävalenz-Verhältnis von asymptomatischer zu symptomatischer Erkrankung beträgt altersunabhängig etwa 4:1 (7). Nur in jüngeren Altersstufen sind Männer häufiger betroffen als Frauen (8). Die PAVK wird klinisch in das Stadium der Claudicatio intermittens (CI) mit belastungsabhängigen Schmerzen und in das Stadium der kritischen Extremitätenischämie („critical limb ischemia“ [CLI]) mit Ruheschmerz und Ulzera unterteilt (Tabelle 1). Im Stadium der CLI besteht bei fehlender Revaskularisation ein signifikant erhöhtes 1-Jahres-Risiko einer Majoramputation (25 % vs. 8 %) (3, 9). Zwischen 2005 und 2009 ist die Zahl der stationären Behandlungen in Deutschland wegen einer CLI um 32 % angestiegen (10). Eine weitere Steigerung ist aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung zu erwarten.
Prognose Bei Patienten mit CI verschlechtert sich die Gehleistung bei etwa 25 % der Patienten, bei der Hälfte aller Patienten bleibt die Symptomatik unverändert. Das Risiko einer CLI Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 43 | 28. Oktober 2016
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TABELLE 1 Klassifikation der PAVK nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien Fontaine
Rutherford
Stadium
Klinisches Bild
Grad
Kategorie
Klinisches Bild
I
asymptomatisch
0
0
asymptomatisch
II a
Gehstrecke > 200 m
I
1
leichte Claudicatio
II b
Gehstrecke < 200 m
I
2
mäßige Claudicatio
I
3
schwere Claudicatio
III
ischämischer Ruheschmerz
II
4
ischämischer Ruheschmerz
IV
Ulkus, Gangrän
III
5
kleinflächige Nekrose
III
6
großflächige Nekrose
PAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit
ist bei Patienten mit Cl sehr gering. Nur 2 % erleiden innerhalb der nächsten 10 Jahre eine Majoramputation (3). Prädiktoren sind fortgeschrittenes Lebensalter, Diabetes mellitus, männliches Geschlecht und Rauchen (11). Patienten mit PAVK haben eine signifikant erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Bei Vorliegen einer manifesten PAVK ist das Risiko eines Myokardinfarktes dreifach (Odds Ratio [OR] 3,3; [2,1; 5,0]) und das eines Schlaganfalles vierfach erhöht (OR 4,2; [1,8; 9,5]) (12). Die 5-Jahres-Mortalität von Patienten mit asymptomatischer PAVK beträgt 19 % und bei symptomatischer PAVK 24 % (11). Nationale Versorgungsdaten weisen unverändert auf eine Unterversorgung von PAVK-Patienten hinsichtlich ihrer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen hin (13). Diese Arbeit zeigt, dass 37 % der 4 298 wegen PAVK amputierten Patienten zuvor weder eine Angiographie noch einen Revaskularisationsversuch erhielten.
Diagnostik Klinische Diagnostik Basis ist die Anamnese einschließlich der kardiovaskulären Risikofaktoren und der atherosklerotischen Komorbiditäten. Typische Symptome sind belastungsinduzierte Muskelschmerzen im Bein (CI) und Ruheschmerz beziehungsweise trophische Läsionen am Fuß (CLI) Die Pulsuntersuchung der unteren Extremitäten ist indiziert, tastbare Pulse schließen eine PAVK jedoch nicht aus. Hautstatus, Temperatur, Muskulatur und Fußform gehen in die Beurteilung ein. Bei Patienten mit PAVK soll regelmäßig eine klinische Fußuntersuchung erfolgen (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Knöchel-Arm-Index (ABI) Die Bestimmung des ABI mittels nichtinvasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK (3). Dabei ist der ABIWert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich (14). Ein ABI-Wert in Ruhe unter 0,9 ist beweisend für eine PAVK (4, 15). Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 43 | 28. Oktober 2016
Bei gut kollateralisierten proximalen Verschlüssen kann der ABI in Ruhe normal sein; eine Abnahme um mehr als 20 % nach Belastung gilt bei Patienten mit Claudicatio als beweisend für eine PAVK (15). Bei nicht plausiblen ABI-Werten, zum Beispiel Mediasklerose, empfiehlt sich die Messung des Zehendrucks („toe brachial index“ [TBI]) (16). Bildgebende Diagnostik Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist die diagnostische Methode erster Wahl zur Abklärung der Aorta und der Becken- und Beinarterien (17). Bei guter Beurteilbarkeit der Gefäße und zweifelsfreien Befunden ist die FKDS vor konservativer Therapie und vor einer Angiographie in Interventionsbereitschaft ausreichend (e1). Eine weitergehende bildgebende Diagnostik (kontrastangehobene MR-Angiographie, CT-Angiographie und arterielle digitale Subtraktionsangiographie) ist nur bei therapeutischer Konsequenz indiziert, wenn die FKDS nicht verfügbar ist oder die Befunde nicht eindeutig sind. Hierbei ist der kontrastangehobenen MRAngiographie (MRA) der Vorzug zu geben (Grafik 2). In die interdisziplinäre Versorgung von PAVKPatienten sind neben Angiologen, Gefäßchirurgen und Radiologen je nach Komorbidität auch Diabetologen, Kardiologen und Nephrologen einzubeziehen. Die Indikation zu jedweder weiterführenden angiographischen Diagnostik sollte interdisziplinär gestellt werden (Konsensusempfehlung).
Therapieziele Säulen der Therapie sind die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren und Begleiterkrankungen und die Verbesserung des peripheren Blutflusses bei symptomatischen Patienten. In Abhängigkeit vom klinischen Stadium stehen dabei die Risikoreduktion kardiovaskulärer Erkrankungen, die Besserung der Gehleistung mit Erhalt der Mobilität und Besserung der Lebensqualität (CI) oder der Gliedmaßenerhalt (CLI) im Vordergrund. Sowohl gefäßchirurgische als auch endovaskuläre arterielle Rekonstruktionen bei PAVK sollten das Er-
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GRAFIK 2 1. Schritt
Basisuntersuchung Anamnese, klinische Untersuchung ABI-Messung in Ruhe
Alle Pulse tastbar ABI 0,9 – 1,3
abgeschwächte/fehlende Pulse ABI < 0,9; Mediasklerose
keine Beschwerden keine weiteren Untersuchungen
Beschwerden oder Symptome
2. Schritt
FKDS der Aorta und der Becken-Beinarterien
symptomorientierte Therapieplanung
kein eindeutiger Befund
3. Schritt
4. Schritt
aussagefähiger Befund
ce-MRA, ggfs CT-A
i.a. DSA bei komplexem Befund zur Operationsplanung
bei fortgeschrittener NI
i.a. DSA selektiv in PTA-Bereitschaft
CO2-Angio in PTA-Bereitschaft
Algorithmus zur Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ABI, Knöchel-Arm-Index; ce-MRA, kontrastmittelunterstützte Magnetresonanzangiographie; CO2-Angio, Kohlendioxid-Angiographie; CT-A, computertomographische Angiographie; FKDS, farbkodierte Duplexsonographie; i.a. DSA , intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie; PTA, perkutane transluminale Angioplastie; NI, Nikotininkarenz
gebnis einer vernünftigen interdisziplinären, stadiengerechten Abwägung zwischen Aufwand, Risiko und Ergebnis sein (Konsensusempfehlung).
Grundzüge der Therapie Die Basisbehandlung umfasst strukturiertes Gefäßtraining, Nikotinkarenz bei Rauchern sowie die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren. Zur Sekundärprävention ist bei symptomatischen PAVK-Patienten ein Thrombozytenaggregationshemmer indiziert (18). Für Patienten mit Diabetes mellitus ist eine Kontrolle und Behandlung der diabetischen Stoffwechselstörung indiziert. Diabetiker mit PAVK haben ein hohes Risiko für die Entstehung eines diabetischen Fuß-Syndroms (19) und damit ein hohes Amputationsrisiko (OR 1,5; [1,4; 1,54]) (13). Die Zielwerte der Stoffwechseleinstellung sollen angepasst an Alter, Komorbidität und Lebenserwartung festgelegt werden (20). Aufgrund fehlender Interventionsstudien bei PAVK-Patienten wird ein LDL-Zielwert bei Hypercholesterinämie nicht angegeben. Soweit keine Kontraindikationen
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vorliegen, sollen alle PAVK-Patienten ein Statin erhalten (21). Omega-3-Fettsäuren und Nikotinsäure-Präparate haben keinen Effekt auf Morbidität und Mortalität. Hypertoniker sollen antihypertensiv behandelt werden (Zielblutdruck < 140/90 mmHg) (22). ACE-Hemmer verbessern die Gehleistung (23). Betablocker sind bei PAVK nicht kontraindiziert. Die wichtigsten Empfehlungen zur Therapie sind in Tabelle 2 aufgelistet.
Gefäßsport und medikamentöse Therapie Gefäßsport Bei CI ist Gefäßsport (regelmäßiges Bewegungstraining, Gehtraining und gymnastische Übungen unter fachlicher Anleitung) die Therapie der Wahl. Das strukturierte Gehtraining ist die wichtigste nichtmedikamentöse Therapie in Ergänzung zur konsequenten Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren. In prospektiven Studien unter Trainingsanleitung über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten konnte eine signifikante Zunahme der Gehleistung (109 m; 95-%-KI 38–180 m) und eine Verbesserung der Lebensqualität (MD 2,15; 95-%-KI 1,26–3,04) beobachtet werDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 43 | 28. Oktober 2016
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TABELLE 2 Empfehlungen zur konservativen Therapie, Revaskularisation und Nachsorge bei PAVK* Grad
LoE
A
1
Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen ist ein CSE-Hemmer bei PAVK und ein Thrombozytenfunktionshemmer (ASS, Clopidogrel) bei symptomatischer PAVK indiziert.
A
1
Strukturiertes Gehtraining unter Aufsicht und unter regelmäßiger Anleitung soll allen PAVK-Patienten mit Claudicatio intermittens als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden.
A
1
Cilostazol oder Naftidrofuryl sollen im Stadium der Claudicatio nur dann gezielt eingesetzt werden, wenn die Lebensqualität der Patienten erheblich eingeschränkt ist, die Gehstrecke unter 200 m liegt und ein Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann.
Konsensus
1
Patienten mit kritischer Ischämie und Infektion sollen eine systemische antibiotische Therapie erhalten.
A
2
Konsensus
2
Verschlussprozesse der aorto-iliacalen Arterien sollten unabhängig vom TASC-Stadium zunächst endovaskulär behandelt werden. Dabei sollten die Begleitkrankheiten und Präferenzen des Patienten sowie die Qualität der gefäßchirurgischen und endovaskulären Versorgung berücksichtigt werden.
B
GCP
Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) soll der endovaskulären Behandlung von Einstrom- und nachfolgend Ausstromläsionen der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem gefäßchirurgischen Eingriff.
A
2
Verschlussprozesse der femoro-politealen Arterien sollten unabhängig von der TASC-Klassifikation zunächst endovaskulär behandelt werden. Bei Vorliegen der Kriterien große Verschlusslänge (TASC D), nicht erhöhtes Operationsrisiko, nicht wesentlich eingeschränkte Lebenserwartung (>2 Jahre) und Verfügbarkeit einer Spendervene sollten Bypass-Verfahren bevorzugt werden.
B
2
Die gefäßchirurgischen Optionen sollen bei komplexeren, langstreckigen Verschlussprozessen der infrapoplitealen Arterien zum Einsatz kommen, bei Versagen der endovaskulären Behandlung, oder bei Persistenz der klinischen Symptome, oder wenn eine geeignete Bypassvene vorhanden ist.
Konsensus
GCP
A
1
Nach infrainguinaler endovaskulärer Therapie mit Stent-Implantation kann die vorübergehende Kombination von ASS mit Clopidogrel zur Verbesserung der Offenheitsrate empfohlen werden.
Konsensus
GCP
Bei Patienten mit infrainguinalem, femoropoplitealem oder distalem Venen-Bypass sollen nicht routinemäßig orale Antikoagulanzien (OAK) eingesetzt werden.
A
2
Hinsichtlich ihrer Symptome (Gehleistung, Ruheschmerzen, trophische Störungen) sollten Patienten mit PAVK regelmäßig nachuntersucht werden.
B
3
Rauchern soll ein Programm aus ärztlicher Betreuung, Gruppentherapie und Nikotinstop und -ersatz angeboten werden.
Endovaskuläre Verfahren sollten Patienten mit Claudicatio intermittens angeboten werden, wenn der Patient über die Vorteile einer Modifizierung seiner Risikofaktoren und über ein strukturiertes Gehtraining eingehend informiert wurde und die Verschlussprozesse für eine endovaskuläre Behandlung geeignet erscheinen.
Alle Patienten sollen prä-, peri- und postinterventionell/-operativ ASS (100 mg) oder Clopidogrel erhalten. Die Behandlung soll langfristig fortgesetzt werden, wenn keine Kontraindikationen bestehen.
*Hinweis: weitere Empfehlungen sind in den eTabelle1–3 der Internet-Version dieses Artikels zu finden. ASS, Acetylsalicylsäure; CSE-Hemmer, Cholesterinsyntheseenzymhemmer; GCP, good clinical practice; LoE, Level of Evidence; PAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit; TASC, Trans Atlantic Intersociety Consensus
den (24). Das funktionelle Langzeitergebnis von alleiniger Gefäßintervention bei Patienten mit Claudicatio ist nicht besser als das von strukturiertem Gehtraining (25, 26). Ein kontrolliertes strukturiertes Gefäßtraining soll allen PAVK-Patienten als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden (Empfehlungsgrad A, EK 1). Medikamentöse Therapie Vasoaktive Substanzen sind im Stadium der Claudicatio dann einzusetzen, wenn die Lebensqualität der Patienten erheblich eingeschränkt ist und ein Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann. Eine effektive Steigerung der Gehstrecke wurde in RCT nur für Cilostazol und Naftidrofuryl nachgewiesen (27, 28). Substanzen wie Pentoxifyllin, L-Arginin, Buflomedin oder Ginkgo biloba haben keine ausreichende EviDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 43 | 28. Oktober 2016
denz für einen klinischen Nutzen bei Claudicatio. Gleiches gilt für andere alternative Behandlungsverfahren. Bei kritischer Ischämie galten bislang Prostanoide für nicht revaskularisierbare Patienten als Behandlungsoption. Der Nutzen des Einsatzes von Prostanoiden ist unklar (29). Zur arteriellen Revaskularisation dieser Patienten gibt es keine evidenzbasierte Behandlungsalternative. Entscheidend sind die Schmerztherapie, die Gabe von Antibiotika bei Infektionen und eine strukturierte Wundbehandlung.
Arterielle Revaskularisation Endovaskuläre und chirurgische Therapie Arterielle Rekonstruktionen (endovaskulär, gefäßchirurgisch) sind eine symptomatische Therapie und lösen das Problem der progressiven Arteriosklerose
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Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie *Medikamentös, Wundbehandlung, Druckentlastung, Schmerztherapie, ggf. Antibiose
GRAFIK 3 gesicherte kritische Extremitätenischämie Bildgebung
Patient für Revaskularisierung geeignet
Revaskularisierung, wenn möglich
nicht. Bei asymptomatischen Patienten sind sie nicht indiziert. Bei CI sind die Kriterien zur Revaskularisation streng zu stellen, da die primären Behandlungsergebnisse im Vergleich zur rein konservativen Behandlung mit Gefäßtraining langfristig nicht besser sind (25, 26). Das Hauptkriterium stellt deshalb die Lebensqualität der Betroffenen dar, die durch die schmerzbedingte Einschränkung der Gehfähigkeit beeinträchtigt ist. Invasive Methoden sollten erst nach interdisziplinärer Abwägung zwischen Aufwand, Risiko und Nutzen durchgeführt werden. Dabei müssen das klinische Stadium, Morphologie und Komplexität der Gefäßläsionen, Begleiterkrankungen und der individuelle Therapiewunsch des Patienten berücksichtigt werden. Allerdings zeigt die Versorgungsrealität ein anderes Bild. Eine Liberalisierung der strengen Kriterien wird deshalb in aktuellen internationalen Leitlinien befürwortet (30, 31), das heißt risikoarme Ballonangioplastie der aorto-iliakalen und femoro-poplitealen Arterien oder eine Thrombendarteriektomie (TEA) der Leistengabel bei Verschluss der A. femoralis communis können ohne vorherige konservative Behandlungsversuche angeboten werden. Bei CLI ist die Revaskularisation schnellstmöglich erforderlich, je nach Ausmaß des Gewebeverlustes und der Entzündungsaktivität. Die Therapieentscheidung folgt einem Algorithmus (Grafik 3). Vor einer Amputation sollen alle Möglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei geplanter Amputation und Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten für die Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualität berücksichtigt werden. Endovaskuläre und gefäßchirurgische Revaskularisationen sind sich ergänzende Verfahren, deren Einsatz einerseits von der Lokalisation, Länge und Komplexität des Verschlussprozesses, andererseits von der Expertise und apparativen Ausstattung des Behandlers und dem Wunsch des Patienten abhängt. Aufgrund der schlechten Datenlage kann
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Patient für Revaskularisierung nicht geeignet
Schmerzen und Läsion stabil
Schmerzen nicht tolerabel, sich ausbreitende Infektion
konservative Behandlung*
Amputation
kein Verfahren dem anderen vorgezogen werden (32). In geeigneten Fällen sind Hybrideingriffe möglich und sinnvoll, um risikominimierend Ressourcen zu sparen (33). Für alle Verschlussprozesse in sämtlichen Lokalisationen gilt, dass eine endovaskuläre Behandlung immer dann durchgeführt werden sollte, wenn zu erwarten ist, dass im Hinblick auf den technischen und klinischen Erfolg ein der offenen chirurgischen Therapie vergleichbares Ergebnis erzielt wird (9, 34). Bei Revaskularisation soll endovaskulären Verfahren der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem offenen gefäßchirurgischen Eingriff (Empfehlungsgrad A, EK 2). Bei Mehretagenläsionen hat die Beseitigung von Einstromhindernissen Priorität vor der Behandlung nachgeschalteter Läsionen. Begleitend zur invasiven Therapie sollte strukturiertes Gefäßtraining angeboten werden (26). Gesicherte Indikationen bei CI für die operative Behandlung sind endovaskulär nicht behandelbare Verschlüsse oder Stenosen der Beckenachse, Femoralisgabelläsionen und Profundaläsionen bei gleichzeitigem Verschluss der A. femoralis superfizialis. Bei niedrigem oder mittlerem individuellem Operationsrisiko kann hier ein operativer Eingriff durchgeführt werden, um für den Patienten die Voraussetzung zu regelmäßigem Gehtraining zu schaffen. Eine perkutane Angioplastie (PTA) mit Stentimplantation sollte bei längerstreckigen femoro-poplitealen Läsionen erfolgen (35). Medikamentenbeschichtete Ballons führen in der Behandlung der A. femoralis superficialis zu einer Reduktion von Restenosen (e2). Der klinische Stellenwert medikamentös beschichteter Stent-Implantate und medikamentenbeschichteter Ballons bei der Angioplastie infrapoplitealer Arterien kann derzeit nicht ausreichend beurteilt werden. Zwar kommt es nach ihrem Einsatz gegenüber der einfachen PTA zu weniger Restenosen (36, 37), es fehlen aber Aussagen über patientenrelevante Endpunkte (Gehstrecke, Morbidität, Mortalität, Lebensqualität, BeinerDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 43 | 28. Oktober 2016
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halt). Die Implantation von Stents in gelenküberschreitende Gefäßsegmente ist in der Regel nicht indiziert, kann aber bei CLI und fehlenden weiteren Therapieoptionen erwogen werden. Grundlage der TASC-Klassifikation ist die angiomorphologische Komplexizität von Gefäßläsionen. Für differenzierte Entscheidungen zur invasiven Therapie ist sie heute nicht mehr geeignet. Angiomorphologische und klinische Kriterien zur invasiven Therapieentscheidung sind zu berücksichtigen (eKasten 2). Es ergeben sich Befundkonstellationen, bei denen primär eine gefäßchirurgische Behandlung zu empfehlen ist und die endovaskuläre Therapie nur im Ausnahmefall indiziert ist: ● subrenaler Aorten- und beidseitiger Beckenarterienverschluss ● Verschluss der A. femoralis communis ● Verschlüsse der A. iliaca externa oder der A. femoralis superficialis, die bis an die A. femoralis communis heranreichen ● langstreckige Verschlüsse der A. femoralis superfizialis, A. poplitea und der Trifurkation ● langstreckige Verschlüsse der A. poplitea, der Trifurkation und aller tibialen Arterien bei gut erhaltenen distalen cruralen oder pedalen Anschlusssegmenten Falls möglich, soll autologes Venenmaterial als BypassGefäß verwendet werden (A) (38).
Nachbehandlung Zur Rezidivprophylaxe nach Bypass-Operationen werden sowohl Antikoagulanzien (Vene) wie auch Thrombozytenfunktionshemmer (Prothese) angewendet (e3). Evidenz liegt für den Nutzen von Thrombozytenfunktionshemmern vor (39). Deshalb wird analog zu internationalen Leitlinienempfehlungen der Routineeinsatz von oralen Antikoagulanzien nach infrainguinalen Venen-Bypässen nicht empfohlen (18, 30, 31). Eine Antikoagulanzientherapie ist indiziert in der Rezidivprophylaxe kardialer und arterio-arterieller Embolien, als Begleitmedikation während Lysebehandlungen sowie nach Rekanalisation arterieller Verschlüsse mit überwiegend thrombotischer Komponente (40). Die Rehabilitation sollte bei PAVK-Patienten zum Erlernen des strukturierten Gefäßtrainings, zur Optimierung der Sekundärprävention und damit zur Verbesserung der Lebensqualität empfohlen werden. Ein strukturiertes gefäßmedizinisches Nachsorgeprogramm umfasst: Beratung und konsequente Behandlung von vaskulären Risikofaktoren, regelmäßige halbjährliche Kontrolluntersuchungen nach invasiven Behandlungsverfahren und die Erfassung weiterer Behandlungsoptionen. Ein strukturiertes Gefäßtraining ist allen Patienten nach Gefäßeingriffen anzubieten.
Fazit für die Praxis Die PAVK ist häufig und steigt mit höherem Lebensalter an. Die Behandlung richtet sich nach dem klinischen Stadium. Die Basisbehandlung umfasst die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern, Statinen sowie strukturiertes Gefäßtraining. Vasoaktive Substanzen kommen zum EinDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 43 | 28. Oktober 2016
satz, wenn die Lebensqualität erheblich eingeschränkt ist und Gefäßtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann. Oberstes Gebot im Stadium der CLI ist die rasche arterielle Revaskularisation. Dabei ergänzen sich endovaskuläre und gefäßchirurgische Verfahren je nach Indikation. Diese sollte interdisziplinär in Gefäßzentren unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Profils gestellt werden. Bei geeigneter Indikation ist die endovaskuläre Behandlung einer chirurgischen Bypass-Operation vorzuziehen. In der Nachsorge nach Gefäßeingriffen ist die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern obligat. Interessenkonflikt Dr. Lawall ist Mitglied des Advisory Boards von UCB. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt er Drittmittel von Astra Zeneca, Novartis und UCB. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Vorträgen wurde er honoriert von UCB, BARO, Bayer Vital GmbH, medac GmbH und Amgen. Prof. Espinola-Klein ist Mitglied im Advisory Board von Merck, Sharp & Dohm GmbH, Amgen, Boehringer Ingelheim und Daiichi Sankyo. Für ein von ihr initiiertes Forschungsvorhaben und für die Durchführung von klinischen Studien bekam sie Gelder von Berlin Chemie. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt sie Drittmittel von Merck, Sharp & Dohm GmbH, Astra Zeneca, Bayer Vital GmbH und Sanofi Aventis. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Vorträgen wurde sie honoriert von Bayer Vital GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Amgen, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo und Bristol-Myers Squibb. Prof. Rümenapf wurden Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten erstattet von der Firma Jotec. Prof. Huppert erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: 2. 6. 2016, revidierte Fassung angenommen: 21. 7. 2016
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MEDIZIN
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Holger Lawall Praxis für Herzkreislauferkrankungen Ettlingen Max-Grundig-Klinik Bühlerhöhe Schwarzwaldhochstraße 1 77815 Bühl
[email protected] Zitierweise Lawall H, Huppert P, Espinola-Klein C, Rümenapf G: Clinical practice guideline: The diagnosis and treatment of peripheral arterial vascular disease. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 729–36. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0729
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The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de Zusatzmaterial Mit „e“ gekennzeichnete Literatur: www.aerzteblatt.de/lit4316 oder über QR-Code eTabellen, eKästen: www.aerzteblatt.de/16m0729 oder über QR-Code
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MEDIZIN
Zusatzmaterial zu:
Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Holger Lawall, Peter Huppert, Christine Espinola-Klein, Gerhard Rümenapf Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 729–36. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0729
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I
MEDIZIN
eTABELLE 1 Empfehlungen zur konservativen Therapie bei PAVK Grad
LoE
Nikotinstopp ist dringend erforderlich.
A
1
Rauchern soll ein Programm aus ärztlicher Betreuung, Gruppentherapie und Nikotinersatz angeboten werden.
A
1
Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen sind bei Patienten mit PAVK CSE-Hemmer indiziert.
A
1
Nikotinsäure-Präparate sollen zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit PAVK nicht eingesetzt werden.
A
2a
Omega-3-Fettsäuren sollen zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit PAVK nicht eingesetzt werden.
A
2a
Bei Patienten mit PAVK und arterieller Hypertonie soll der Blutdruck zur Reduktion der kardiovaskulären Mortalität behandelt werden.
A
3
Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen ist ein Thrombozytenfunktionshemmer (ASS, Clopidogrel) bei Patienten mit symptomatischer PAVK indiziert.
A
1
Strukturiertes Gehtraining unter Aufsicht und unter regelmäßiger Anleitung soll allen PAVK-Patienten mit Claudicatio intermittens als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden.
A
1
Ein Gefäßtraining bei Patienten mit Claudicatio intermittens soll mindestens 3 × wöchentlich in Übungseinheiten von 30–60 Minuten über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten erfolgen.
A
1
Strukturierte Trainingsprogramme unter regelmäßiger Anleitung sind wirksamer als unstrukturiertes Gefäßtraining.
A
1
Konsensus
1
Andere medikamentöse Substanzen oder Behandlungsverfahren sollen zur Behandlung der Patienten mit Claudicatio-Beschwerden nicht empfohlen werden, da ein ausreichender Nutzen hinsichtlich einer Verbesserung der Gehstrecke, der Morbidität, Mortalität und Lebensqualität nicht nachgewiesen ist.
A
1
Patienten mit kritischer Ischämie und Infektion sollen eine systemische antibiotische Therapie erhalten.
A
2
Als medikamentöse Behandlungsmethode bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie, die nicht für eine Revaskularisation geeignet sind, können Prostanoide eingesetzt werden.
0
2a
Cilostazol oder Naftidrofuryl sollen im Stadium der Claudicatio nur dann gezielt eingesetzt werden, wenn die Lebensqualität der Patienten erheblich eingeschränkt ist, die Gehstrecke unter 200 m liegt und ein Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann.
ASS, Acetylsalicylsäure; CSE-Hemmer, Cholesterinsyntheseenzymhemmer; LoE, Level of Evidence; PAVK, peripherer arterieller Verschlusskrankheit
II
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MEDIZIN
eTABELLE 2 Wichtige Empfehlungen zur Revaskularisation bei PAVK
Bei Patienten mit Claudicatio intermittens sind überwachte Übungsprogramme zur Steigerung der Gehstrecke ähnlich wirksam wie endovaskuläre oder gefäßchirurgische Eingriffe.
Grad
LoE
A
1
Endovaskuläre Verfahren sollten Patienten mit Claudicatio intermittens angeboten werden, wenn der Patient über die Vorteile einer Modifizierung seiner Konsensus Risikofaktoren und über ein strukturiertes Gehtraining eingehend informiert wurde und die Verschlussprozesse für eine endovaskuläre Behandlung geeignet erscheinen.
2
Gefäßchirurgische Maßnahmen sollten Patienten mit Claudicatio intermittens und hohem Leidensdruck angeboten werden, wenn die endovaskulären Verfahren nicht erfolgreich waren oder ungeeignet sind oder wenn die chirurgischen Verfahren für den Patienten geeigneter erscheinen.
Konsensus
GCP
Verschlussprozesse der aorto-iliacalen Arterien sollten unabhängig vom TASC-Stadium zunächst endovaskulär behandelt werden. Dabei sollten die Begleitkrankheiten und Präferenzen des Patienten sowie die Qualität der gefäßchirurgischen und endovaskulären Versorgung berücksichtigt werden.
B
GCP
Gefäßchirurgische Optionen sollten bei Versagen dieser Therapieform eingesetzt werden, oder wenn sie vernünftiger erscheinen.
B
2
Bei endovaskulärer Therapie aorto-iliakaler TASC II Cund D-Läsionen sollte einer primären Stent-Angioplastie der Vorzug gegeben werden.
B
2
Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) soll der endovaskulären Behandlung von Einstromund nachfolgend Ausstromläsionen der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem gefäßchirurgischen Eingriff.
A
2
Bei der Anlage von femoro-poplitealen Bypässen soll supra-genual supra-genual die Vena saphena magna (möglichst aus einem A 1 Segment bestehend) verwendet werden, sowohl bei Infra-genual infra-genual Claudicatio intermittens als auch bei kritischer Ischämie, A 4 da sie alternativem Bypass-Material überlegen ist. Falls die Vena saphena magna nicht verfügbar oder ungeeignet ist, sollten alternative körpereigene Venen verwendet werden.
B
4
Falls keine Venen vorhanden sind, kann Kunststoff (PTFE, Dacron) als alloplastisches Bypassmaterial verwendet werden. Der Wert von allogenen oder xenogenen Bioprothesen ist unklar.
0
GCP
Verschlussprozesse der Femoralisgabel sollen primär gefäßchirurgisch behandelt werden.
A
GCP
Verschlussprozesse der femoro-poplitealen Arterien sollten unabhängig von der TASC-Klassifikation zunächst endovaskulär behandelt werden. Bei Vorliegen der Kriterien große Verschlusslänge (TASC D), nicht erhöhtes Operationsrisiko, nicht wesentlich eingeschränkte Lebenserwartung (> 2 Jahre) und Verfügbarkeit einer Spendervene sollten Bypass-Verfahren bevorzugt werden.
B
2
Bei endovaskulärer Behandlung femoropoplitealer Läsionen mittlerer und großer Länge sollte der primären Stent-Angioplastie mit Nitinolstents der Vorzug gegeben werden.
B
2
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III
MEDIZIN
Wenn bei endovaskulärer Versorgung langstreckiger femoro-poplitealer Läsionen eine Stent-Implantation vorgenommen wird, sollte der Implantation eines singulären Nitinolstents der Vorzug gegeben werden gegenüber der Implantation mehrerer überlappend implantierter Stents, da hierdurch die Rate von Stentfrakturen und damit assoziierter Reokklusionen verringert wird.
B
2
Wenn bei endovaskulären Behandlungen femoro-poplitealer Läsionen ein reduziertes Risiko einer Restenose und einer Reintervention nach Angioplastie im klinisch-angiologischen Kontext als wesentlich erachtet wird, sollten zur Angioplastie Paclitaxelbeschichtete Ballons verwendet werden.
B
2
Bei Läsionen der Arteria poplitea sollte primär eine Ballonangioplastie erfolgen.
B
2
Die endovaskuläre Behandlung von infrapoplitealen Verschlussprozessen bei Patienten mit CLI sollte der gefäßchirurgischen Option vorgezogen werden, da sie bei gleichen Ergebnissen (amputationsfreies Überleben, Amputationsrate) eine geringere periprozedurale Morbidität und Mortalität hat. Sie sollte aber die Möglichkeiten einer späteren Bypass-Anlage nicht beeinträchtigen.
B
4
Die gefäßchirurgischen Optionen sollen bei komplexeren, langstreckigen Verschlussprozessen der infrapoplitealen Arterien zum Einsatz kommen, bei Versagen der endovaskulären Behandlung oder bei Persistenz der klinischen Symptome oder wenn eine geeignete Bypass-Vene vorhanden ist.
A
GCP
Bei endovaskulärer Behandlung infrapoplitealer Gefäßläsionen soll eine Stent-Implantation nur bei unzureichendem angiographischem Ergebnis nach Ballon-PTA und nicht primär erfolgen.
A
2a
Infrapopliteale Bypässe sollten möglichst aus einem zusammenhängenden Segment der Vena saphena magna bestehen, da sie anderen Bypass-Materialien überlegen sind.
B
4
Wenn die Vena saphena magna nicht verfügbar oder unbrauchbar ist, sollten infrapopliteale Bypässe aus autologer Vene aus alternativen Quellen (tiefe Beinvene, Armvene, spliced Bypass) bestehen.
B
4
Die proximale Anastomose für einen Bypass am Bein sollte so distal wie möglich liegen, und dabei einen uneingeschränkten arteriellen Einstrom ermöglichen. Als Empfängerarterie sollte die am besten erhaltene und für die Fußversorgung als optimal erachtete Arterie gewählt werden (Angiosomkonzept).
B
4
ASS, Acetylsalicylsäure; CSE-Hemmer, Cholesterinsyntheseenzymhemmer; GCP, „good clinical practice“; LoE, „Level of Evidence“; PAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit; TASC, Trans Atlantic Intersociety Consensus
IV
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MEDIZIN
eTABELLE 3 Empfehlungen zur Nachsorge Empfehlungsgrad
EvidenzLevel
Alle Patienten sollen prä-, peri- und postinterventionell/operativ ASS (100 mg) oder Clopidogrel erhalten. Die Behandlung soll langfristig fortgesetzt werden, wenn keine Kontraindikationen bestehen.
A
1
Nach infrainguinaler endovaskulärer Therapie mit Stent-Implantation kann die vorübergehende Kombination von ASS mit Clopidogrel zur Verbesserung der Offenheitsrate empfohlen werden.
B
GCP
Nach PTA der femoro-poplitealen oder tibialen Strombahn sollen orale Antikoagulantien nicht eingesetzt werden.
A
1
Mit der Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern bei peripheren Bypassoperationen soll präoperativ begonnen werden. Sie soll nach operativen Eingriffen oder Hybridverfahren fortgesetzt und – sofern sich keine Kontraindikationen ergeben – langfristig fortgeführt werden.
A
1
Bei Patienten mit infrainguinalem, femoropoplitealem oder distalem Venenbypass sollen nicht routinemäßig orale Antikoagulanzien (OAK) eingesetzt werden.
A
2
In Einzelfällen kann bei einem sehr hohen Risiko für einen Bypass-Verschluss die Gabe von OAK oder die kombinierte Gabe von OAK und ASS erwogen werden.
0
2
Hinsichtlich ihrer Symptome (Gehleistung, Ruheschmerzen, trophische Störungen) sollten Patienten mit PAVK regelmäßig nachuntersucht werden.
B
3
Es besteht die Indikation zur Sekundärprophylaxe von kardiovaskulären Risikofaktoren bzw. der kardiovaskulären Komorbidität bei allen Patienten mit PAVK in der Nachsorge von konservativen, medikamentösen, interventionellen und operativen Behandlungsverfahren.
A
1
Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sollten bei Patienten mit PAVK nach invasiven Gefäßeingriffen erfolgen.
B
2
Ein strukturiertes Gefäßtraining unter Aufsicht soll allen PAVK-Patienten als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden. Dies gilt auch in der Nachsorge nach medikamentösen, interventionellen oder operativen Behandlungsmaßnahmen.
A
2
Patienten nach Majoramputationen sollen eine geeignete Rehabilitation und Prothesenversorgung erhalten.
A
GCP
ASS, Acetylsalicylsäure; GCP, „good clinical practice“; PAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit
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V
MEDIZIN
eKASTEN 1
Beteiligte Fachgesellschaften und deren Vertreter ● Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA) – Dr. H. Lawall, Ettlingen* – Prof. Dr. K. L. Schulte, Berlin*
● Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) – Prof. Dr. G. Rümenapf, Speyer* – Prof. Dr. S. Debus, Hamburg*
● Deutsche Röntgen-Gesellschaft (DRG) – Prof. Dr. P. Huppert, Darmstadt* – Prof. Dr. J. Tacke, Passau*
● Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) – Prof. Dr. A. Creutzig, Hannover
● Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) – Dr. H. Stiegler, München
● Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR) – Prof. Dr. J. Tacke, Passau
● Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) – Prof. Dr. S. Jacob, Villingen-Schwenningen – Prof. Dr. S. Balletshofer, Tübingen
● Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) – Prof. Dr. W. Lang, Erlangen – Prof. Dr. T. Koeppel, Hamburg
● Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW) – Dr. A. Maier-Hasselmann, München
● Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) – Prof. Dr. C. Tiefenbacher, Wesel
● Deutsche Gesellschaft für Dermatologie (DDG) – Prof. Dr. M. Jünger, Greifswald
● Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) – Dr. C. Ploenes, Düsseldorf *
VI
● Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC) – Dr. M. Schmutzler, Ingolstadt
● Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) – Dr. M. Gleim, Kiel
● Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) – Prof. Dr. F. Peters-Klimm, Heidelberg
● Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) – Dr. H. P. Lorenzen, Hannover – Prof. M. Zeier, Heidelberg
● Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi) – Prof. Dr. P. Wild, Mainz
● Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften – Dr. A. Dohmen, Freiburg
● Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention – Prof. Dr. A. Schmidt-Trucksäss, Basel
● Deutsche Gesellschaft für Phlebologie – Dr. T. Hertel, Zwickau
● Deutsche Gefäßliga – PD Dr. C. Kalka, Brühl – Manfred Pfeiffer, Leimen
● Amputierten-Initiative e. V. – Dagmar Gail, Berlin
● Deutsche Rentenversicherung Bund – Dr. A. Falk, Berlin
● Deutsche Gesellschaft für Thrombose und Hämostaseforschung (GTH) – Prof. C. Espinola-Klein
● Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Prof. Dr. I. Kopp, Marburg*
Mitglieder der Steuergruppe
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eKASTEN 2
Angiomorphologische und klinische Kriterien für die Verfahrenswahl: offen chirurgische oder endovaskuläre Therapie ● Gefäßmorphologie – Gefäßverschlüsse, deren endovaskuläre Behandlungen im Regelfall eine sehr niedrige technische Erfolgsrate und/oder deutlich erhöhte Risiken haben (A) – Gefäßverschlüsse von Verteilersegmenten, deren endovaskuläre Behandlung keine adäquate Revaskularisation nachgeschalteter Gefäßsegmente erwarten lässt, die hinsichtlich des technischen Erfolges und der Nachhaltigkeit den Bypassverfahren vergleichbar ist (B und E) – Gefäßverschlüsse, die so dicht an das Verteilersegment der A. femoralis communis heranreichen, dass sich im Falle einer endovaskulären Behandlung mit Stent-Implantation für eine nachfolgende chirurgische Therapie schlechtere Bedingungen und Ergebnisse ergeben könnten (C und D)
● Klinische Kriterien – ein komplexer angiomorphologischer Befund bei schwerwiegender Nierenfunktionsstörung, die bei endovaskulärer Behandlung mit großer Kontrastmittelmenge ein hohes Risiko einer permanenten Nierenschädigung birgt – Risiken, welche die Morbidität und Mortalität einer offen chirurgischen Behandlung signifikant erhöhen – fehlende Verfügbarkeit von Spendervenen
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