Wiener Medizinische Wochenschrift

(2004) l54l34t 76-83 Wien Med Wochenschr @ Springer-Verlag2004

Printed in Austria

Diagnostik und konservative Therapie der Stuhlinkontinenz Dorothea Geiler, Georg Osterholzer2und Robert Rosenberg3 Klinik des und3Chirurgische München rproktologisches PraxisEinsteinstraße, Ost,2Koloproktologische InstitutMünchen Deutschland München, München, Universität KlinikumiRechtsderIsarderTechnischen

Diagnosticsand conservativetreatmentof anal incontinence is diagnosedprimarily Summary.Anal incontinence factors Etiological examination. by clinicaland proctologic of the diseaseare foundin 85 % of the patientsby addiof colonand recMotilitydysfunction tionalexaminations. internalherdyschezia, tum hasto be excluded(stenosis, disis a multifactorial nias).Becauseanal incontinence haveto be diageaseas a rule,the singlecompounds useful nosedand haveto undergotherapy.Accordingly, (defectof musare: endorectalultrasound investigations (altermanometry or tumourinfiltration), cle,inflammatory squeezpressure anal and/or ationof eitheranalresting (abilityof ing pressure)and surfaceelectromyography Neurophysstrength). durationof contraction, contraction. puare: needleelectromyography' iologicalexaminations (PNLT). ocThe dendalnervelatencytime measurement opof outcome the currenceof nervedamagedetermines erativeintervention! treatmentis indicatedin 80 to 90 % of Conservative in all patients evenhigherwhenoneincludes all patients, are: modalities period. therapy Possible the perioperative pelvicfloortraining' physiotherapy, nutritionconsultation, muscles, trainingof pelvicfloorandsphincter biofeedback of both(EMGtrigand the combination electrostimulation resultsare satisfying Short-term geredelectrostimulation). resultsdein up to 85 o/oof patients,but later,successful or abilityto continue pend on the patient'swillingness and on his/herage. training,

und therapiert alle einzelnenKomponentendiagnostiziert werden. Diagnostik:ProktologischeUntersuchung,Endoskopie, endoanale Sonographie(Muskellücken,Infiltrationen), Manometrie(Herabsetzungvon Ruhe- und Kneifdruck, Asymmetrien, Objektivierungvon Befunden und -stärVerlauf), Oberflächen-EMG(Kontraktionsfähigkeit, ke, -dauer,Koordination). Untersuchungen:Nadel-EMG, Neurophysiologische Pudendus-Latenzzeitmessung. über entscheidet Das VorliegeneinerNervschädigung aufgeBei Maßnahme! operativen ,,neu" den Erfolgeiner tretener Inkontinenzist eine Motilitätsstörungdes Kolon auszuschließen(Stenose,Tumor, Divertikulitis,bei ca. 2 o/oder betroffenenPatientenauslösend!). Die konservativeTherapieist bei 80 bis 90 % der Patienten indiziert, unter Einbeziehungder perioperativen Betreuungbei fast allen.In Frage kommen:Ernährungsberatung,medikamentöseTherapie,Krankengymnastik' und die KombinapassiveElektrostimulation Biofeedback, ES). Frühergebnisse tion aus beiden (EMG-getriggerte aus der Praxiszeigen Heinach diesenTherapieformen lung bzw.signifikanteBesserungder subjektivenund objektiven Inkontinenzsymptomatik bei bis zu 75 o/oder Pasind abhängigvon der weiteren tienten.Spätergebnisse Complianceder Patienten,vom Abstandzum überwachten Training,vom Alter etc. Nihilismusist bei dieser so quälenTherapeutischer nicht angebracht. den Erkrankung

fecal incontinence' Key words: Anal incontinence, Schlüsselwörter: Anale Inkontinenz,Stuhlinkonticonserprocedures of anal,fecalincontinence, diagnostic konservatinenz, Diagnostikder analenStuhlinkontinenz, of anal,fecalincontinence. vativemanagement ve Therapieder analenStuhlinkontinenz. Die Diagnose,,StuhlinkontiZusammenfassung. Unter- Allgemeine Grundlagen nenz"wird durchdie klinischeund proktologische liefernbei ca' suchunggestellt.Zusatzuntersuchungen Kontinenz ist die Fähigkeit das Absetzenvon Gas, FlüsFak- sigkeit und festen Substanzen zu kontrollieren Aussagenüberdie ätiologischen 85 % der Patienten ein kom- also: diese Substanzenzu unterscheidenund den Ze\t' Da die Stuhlinkontinenz torender Erkrankung. sollten punkt des Entleerenszu bestimmenl Die Voraussetzundarstellt, Krankheitsbild plexesundmultifaktorielles Institut Dr. DorotheaGeile,Proklologisches Korrespondenz: München, 81679 44, Straße München Ost, Denninger Deutschland. 46 80 Fax:++491891470 | E-Mail: [email protected]

gen fiir diese typisch ,,menschliche"Eigenschaft sind durch ein komplexes Zusammenspielvon morphologischen Strukturenund physiologischenFunktionen gegeben. Diese müssen systematischbei der Diagnostik geprüft werden,Defekte und Fehlfunktionenregistriert,ob-

Geile et al., Diagnostikund konservativeTherapieder Stuhlinkontinenz jektiviert und mosaiksteinartigzu einer Diagnosezusammengefii5 werden. Es handelt sich um folgende Strukturen und ihre krankhaften Veränderungen: - Rektosigmoid: Verlust der Reservoirfunktion, z. B. bei Sigmastenose,Rektumtumor, Motilitittsveränderungen bei entzündlichen Infiltrationen der Darmwand etc. - Musculus sphincter ani internus: Verlust des analen Ruhetonus, z. B. durch direkte Schädigung des M. sphincter ani internus, Nervschädigung - Musculus pubo rectalis, Musculus sphincter ani externus: Schädigung durch Trauma bei Geburt, Operationen, degenerativeVeränderungen - SensiblesAnoderm: Verlust der Sensibilität, z.B. durch Mukosaektropium nach operativen Eingriffen, Evertierung des Analkanales durch Analprolaps oder Rektumprolaps, Zerstörung durch entzündliche Infiltrationen - Nervus pudendalis: Schädigungdes Nerven im peripheren Verlauf durch Geburtstrauma,Überdehnungsmechanismen,Schädigungder SakralwurzelnII bis IV. - ZentralnewöseSchädigungenbei Apoplex, neurologischenErkrankungen In der Praxis sind am häufigstendegenerativeNervMuskelveränderungenals Ursache der Stuhlinkontinenz zu diagnostizieren[]. Da diese Gruppe mehr als 60 % der betroffenenPatientenumfasst. da andererseitsdiese Veränderungenaussichtsreichkonservativtherapiertwerden können, bietet sich hier ein sinnvollesTätigkeitsgebiet für den Proktologen. Zu etwa gleichen Teilen sind neurologischeErkrankungen,iatrogeneSchädigungennach operativenEingriffen und gastroenterologischeErkrankungen einschließlich Tumoren an der Atiologie der Stuhlinkontinenzbeteiligt (in der proktologischenPraxisje etwa l0 %). Die Häufigkeit der analen Inkontinenz bezogenauf die Bevölkerungszahl beträgt 4-10 o/o,in der Spezialpraxis konstant etwa 14 % tll.Es muss von einer erheblichen Dunkelziffer ausgegangenwerden, da es sich um das letzte große Tabu-Themader westlichenZivilisation handelndürfte [-5]. Daher ist die direkte Fragestellung des Arztes an den Patienten von srößter Wichtiekeit fi.ir die Diagnose. Diagnostik In Tabelle I sind die diagnostischenSchritte aufgelistet, die als Standardfür die Abklärung einer Stuhlinkontinenz gelten. Die komplette proktologischeUntersuchungmit

Tabelle2. Frühsymptomatikbei $tuhlinkontinenz Pruritusani (nachts> tag!) Unsteuerbarer Luftabgang Nässen nur nachEntleerung/ spontan Stuhlschmieren: Symptomdes,,falschenFreundes" Gas und Stuhl nicht unterscheidbar Abgang bemerkf / unbemerkt ImperatorischerStuhldrang( IK L, il.) Inkontinenzbei Belastung:physisch,psychisch(Stressinkontinenz) ihren fünf Arbeitsgängen steht am Anfang, zur Diagnosestellung ist die Anamnese allein ausreichend. Erfahrungsgemäßgibt es oft eine große Diskrepanz zwischen objektivem Befund und subjektiv wahrgenommenen Inkontinenzsymptomen.Hinzu kommt, dass der Patient gelernt hat, zu adaptieren und entsprechendeVeränderungen der Lebensführung nicht als Einschränkung empfindet. Anamnese Die Diagnose ,,Stuhlinkontinenz"wird durch die Anamnese gestellt. Sinnvoll ist die Benutzung eines oder zweier Scores.Von den Autoren wird der Score der ChirurgischenArbeitsgemeinschaftfür Proktologie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (nach Herold et al.) sowie der CCS-Score (nach Wexner et al.) benutzt, außerdem werden die Symptome abgefragt, die in Tabelle 2 dargestellt sind und die als Hinweise auf eine beginnende anale Funktionsschwächeanzusehensind. Die tatsächlichen Beschwerdenentsprechenkeineswegsnur der klassischen Einteilung der Stuhlinkontinenz (Grad I : Unf?ihigkeit, Luft zu halten, Grad II : Unfühigkeit, flüssige Substanzenzu halten, Grad III : Unftihigkeit, feste Substanzenzu halten), sondern stellen anfiinglich eine Kombination unspezifischer proktologischer Symptome dar. Inspektion Bei der Inspektion werden der Zustand der perianalen Haut sowie die Verschlussfunktion des Afters in Ruhe und beim Kneifen geprüft. Anokutaner Reflex und Hustenreflex werden sichtbar sowie alle Prolapsformen (Abb. 1), Ektropien und Narben. Oft kann eine Inkontinenz durch reaktive Dermatitiden erkannt werden.

Tabellel. Diasnostikder analenInkontinenz I. Anamnese/ Inspektion Digitale Untersuchung Proktoskopie- Rektoskopie Koloskopie II. EAS - E,ndoanaleSonographie Manometrie KontraktionsmessungOberflächen-EMG Nadel-EMG NPLZ - Nervus-Pudendus-Latenzzeitmessung

Abb. 1. KompletterAnalprolaps

78

Geile et al., Diagnostik und konservative Therapie der Stuhlinkontinenz

von 9-3 Uhr SSL Muskellücke Abb, 3, AnaleSonographie: (U. Peschers) ani internus-Schä' erlässlich.Sie dient demAusschlussvon tiefen KolonsteAnusbei M. sphincter Abb. 2. Klatrender bei 1,8 % der nosen,die nach eigenenUntersuchungen digung zu finden sind, am häufigstendie DiStuhlinkontinenten vertikelstenose.Auch ein Zökumtumormuss endoskoDigitale Untersuchung pischausgeschlossen werden,da eineInfiltration im kleiDer Finger desUntersuchersist praktischseinManomefi.ihrenkann. nenBeckenzu Funktionsbeeinträchtigungen als diagnostisches Ausbeute die beste und liefert triegerät Werkzeugbei der Inkontinenz nicht etwa zur TumordiZusatzuntersuchungen agnostik.Ein plastischverformbarerund nach Zugweit Endoanale Sonographie klaffenderAfter in Ruhe ist ein eindrücklichesBild und bei erhaltenerguter Kontraktionsfühigkeit ein deutlicher Zum Erkennenvon Muskellücken,Narbenbildungen,entHinweis auf eine SchädigungdesMusculussphincterani zilndlichenInfiltrationen im Sphinkter-und Beckenbodenintemus (Abb. 2). Nach der Studievon Pehl [23] kann bereich,von Geburtstaumataauchhoch im Levatorbereich die digitaleUntersuchungfür die Praxisin ihrer diagnos- sowie von sonstigenVeränderungender analenStrukturen tischenWertigkeitmit den technischenMethodenSchritt ist die endoanaleSonographiedasMittel der Wahl.Falk hat halten. 1994 gezeigl, dass 25 Vo zarsätzlicheDefekte (okkulte bei der SonographiesichtbarwerSphinlilerverletzungen) EndoskopischeUntersuchungen den [6]. Keine Relationscheintdagegenzu bestehenzwi[7]. AbProktoskopieund Rektoskopiegehörenzur Erstdiagnos- schenMuskeldickeund Inkontinenzerscheinungen tik und liefem Aussagenüber Tumoren,Entzündungen, bildung 3 zeigt eine ZerstörungdesM. sphincterani externus zwischen9 und 3 Uhr Steinschnittlagedurch ZerreiStenosen,innere Prolapsformenund Ulzerationen'Die Koloskopieerscheintzur Diagnostikeiner,,neu" aufge- ßung @eschen).Die Abmessungder Ausdehnungensolcher Defekte ist für eine geplanteOperationunerlässlich. tretenen oder plötzlich verstärkten Stuhlinkontinenzun'

llAK 100,53mmHg

i le,l3 mmHg

Äbb. 4. Anale Manometrie

79

G e i l e e t a l . , D i a g n o s t i k u n d k o n s e r v a t i v eT h e r a p i e d e r S t u h l i n k o n t i n e n z

,1n ttI e Ma n o ntet r i e-Druc km essung D i e D i s k u s s i o nü b e r d i e R o l l e d e r a n a l e nD r u c k m e s s u n g fiir die Diagnostik der Stuhlinkontinenz ist nicht abgeschlossen.Als unbestrittenwertvoll muss sie angesehen werden liir die Objektivierung von Inkontinenzzuständen, aus forensischenGründen, prä- und postoperativ,als V e r l a u f ' s k o n t r o l lbee i k o n s e r v a t i v e nu n d o p e r a t i v e nT h e rapiernaßnahmen. D i e e i g e n e nU n t e r s u c h u n g ew n e r d e nm i t d e r M i k r o tip-Transducer-Manometriedes Analkanales angefertigt ( n a c h S c h a u b ee t a l . [ 8 ] ) . S i n n v o l l s i n d 4 - Q u a d r a n t e n Messungen,am besten mit 4-Kanal-Sonden. F ü r d i e R o u t i n e d i a g n o s t iw k e r d e nd i e B e s t i m m u n g e n d e s m a x i m a l e n a n a l e n R u h e d r u c k e s( M A R ) s o w i e d e s m a x i m a l e n a n a l e n K n e i f d r u c k e s( M A K ) v o r g e n o m m e n . V e r ä n d e r u n g edne s M A R g e b e ne i n e nH i n w e i s a u f N e r v läsionenS , chädigunged n e s M . s p h i n c t e ra n i i n t e r n u sb e sonders degenerativerArt (Alter!), die des MAK zeigen Kontraktionsdefizitebei fehlender Bahnung, bei Koordinationsstörungenund bei Läsionen der quergestreiften M u s k u l a t u ra n . A b b i l d u n g 4 z e i g t e i n e t y p i s c h e D r u c k m e s s k u r v ei n r N o r m b e r e i c h .F o l g e n d e sm u s s n o c h b e r ü c k s i c h t i g tw e r d e n : - J e d e U n t e r s u c h u n g s e i n h e im t uss sich ihre eigenen

8.t

6ol atl 2A nil ziol !ül trl rdlj r.ol ra.j rz7 11.31 ldol aq

0 N o r m w e r! lV : E n t s p a n n u n- g ( i 3 , 0 4) A n s p a n n u n1g6 , 0 9 (UrbanN='178) Abb. 5. Oberflächen-EMG s t r e i f t e n S p h i n k t e r -u n d B e c k e n b o d e n m u s k u l a t uAr .u c h hierllir müssen eigene Normwerte erstellt werden. P ude ndus - La t enzzei t - Me ss ung

D i e s e U n t e r s u c h u n gi s t n a c h M e i n u n g e i n i g e r E x p e r t e n { i i r d i e p r o k t o l o g i s c h eA l l t a g s p r a x i sw e n i g e r g e e i g n e r . S i e g i b t e i n eA u s s a g eü b e r d e n m o r p h o l o g i s c h e Z nustand d e s N e . r v e n s ,z u m B e i s p i e l d i e p e r i p h e r e S c h ä d i g u n g - Die Messwertefi.ir gesundekontinente ältere Patienten durch Uberdehnung, und ist wichtig für die Prognose e n t s p r e c h e nd e n e n k r a n k e r i n k o n t i n e n t ejrü n g e r e r P a operativer Rekonstruktionseingriffe.Keine Aussage dat i e n t e n .e n t s c h e i d e n d w i r d d a s k l i n i s c h - a n a m n e s t i s c h e g e g e n k a n n z u r E r r e c h n u n gd e r N e r v e n l e i t g e s c h w i n d i g B e s c h w e r d e b i l ds e i n , u m k r a n k v o n g e s u n dz u u n t e r k e i t g e t r o f f e nw e r d e n , a u ß e r d e ms i n d s p e z i e l l eA d a p t e r s ch e id e n . f ü r d i e U n t e r s u c h u n gd e r G e g e n s e i t en o t w e n d i g .E s h a n delt sich um einen erheblichen zeitlichen und finanzielEl ektromyographie der Sphinktermuskulatur len Aufwand, wie er in der Praxis nicht erbracht werden kann. Hingewiesen sei auf die sehr interessanteund weiHier gilt es zwei Untersuchungsmethoden voneinanderzu terfiihrende Literatur von Jost et al. [9]. Zusammenfastrennen: send kann die Analyse von Pehl zitiert werden, die die Das Oberflächen-Elektromyogramm(EMG) mit intraWertigkeit der Funktionsdiagnostik fiir die Praxis aufanal platzierten Oberflächenelektroden,das eine Ausz e i g t ( T a b e l l e3 ) . s t ä r k e sage über Kontraktionsfühigkeit, und -dauer der quergestreiftenMuskulatur gibt. Tabelle3. Wedigkeitder Funktionsdiagnostik - Das Nadel-Elektromyogramm (EMG), das die FunkN o r m w e r t ee r a r b e i t e nu n d a n e i n e r K o n t r o l l g r u p p eg e s u n d e rP r o b a n d e nü b e r p r ü f e n e , s g i b t k e i n ea l l g e m e i n g ü l t i g e nS t a n d a r d s .

t i o n e i n z e l n e r M u s k e l z e l l e np r ü f e n k a n n , D e n e r v i e rungszeichen bezüglich Qualität, Quantität und Verl a u f d a r s t e l l e nk a n n , n e u r o l o g i s c h e E r k r a n k u n g e na u f z e i g e nu n d v o r m a l sM u s k e l l ü c k e ni n i h r e r f e i n s t e nF a serausdehnungenbestimmen kann (mapping). Letzter e s i s t s e i t E i n f i i h r u n gd e r S o n o g r a p h i ek e i n e I n d i k a tion mehr. W ä h r e n dd a s N a d e l - E M G d i e E r f a h r u n ge i n e sh o c h s p e z i a l i s i e r t e nN e u r o l o g e n v o r a u s s e t z t k, a n n d i e K o n t r a k t i o n s m e s s u nm g i t t e l sO b e r f l ä c h e nE M G a l s R o u t i n e r n e t h o d ei n d e r P r a x i s e i n g e s e t z w t e r d e n .D i e m i t O b e r t l ä c l r e r r e l e k t r o d ein t r a a n a l v o n d e r M u s k e l k o n t r a k t i o n a b g e l e i t e t eS u m m ed e r A k t i o n s p o t e n t i a l w e ird umgewand e l t i n L i c h t - o d e r a u c h T o n s i g n a l ew , obei die Einheit I p v i s t . A b b i l d u n g 5 z e i g t e i n e K o n t r a k t i o n s k u r v ew, i e w i r sie in der Praxis erhalten (Gerät: Fa. Standard- Medicheck, Pelvi Check@).Die Aussage des Oberflächen EMC beschränkt sich auf Qualität und Quantität sowie Haltedauer der Muskelkontraktion der querge-

Median o/o

Studien

Endoanale Sonographie Sphinkterdefekt Ceburtstraunra

73 8t

Manometrie: Pathologischer Bef'und Kneifdruck pathologisch

88 '74

N e u r o p h y s i o l o g .U n t e r s u c h u n g e n: I d i o p a t h i s c h eI n k o n t i n e n z

80

6

Pudendusneuropathie

59

6

Digitale Untersuchung

Sensitivität Spezifitär Studten Median % Median %

58

Ruhedruck Kneiidruck

78

67

(Nach Pehl et al., Deutsches Arzteblatt97, Heft 19, Mai 2000)

80

G e i l e e t a l . , D i a g n o s t i k u n d k o n s e r v a t i v eT h e r a p i e d e r S t u h l i n k o n t i n e n z

Tabelle 4. Was kann nicht trainiert werden?

Tabelle 6. BFB - Ergebnisse in der Literatur

Die fehlende zentrale Funktion (Perception und Compliance) Der vollständig zerstörte Nerv Der M. sphincter ani internus Der M. sphincter ani externus mit komplettem Defekt über cm Ein hoher Levator-Defekt

(Enck, 1994[4], Verringerung der lnkontinenzereignisse Jensenund Lowry, 1997!01) Absenkungdes IK- Grades(Jensenund Lowry, 1997[0]) Verbesserung des lK-Scores(Guillemotet al., 1995u ll, Jensenund Lowry, 1997[0]) der quergestreilien Verbesserte Kontraktionsfühigkeit M u s k u l a t u(rM a c L e o d , 1 9 8 3I 8 l , L a t i m e re t a l . , 1 9 8 4U 7 l , B u s e r ,1 9 8 6[ 2 4 ] ,A l l e n 1 9 9 0[ 2 5 ] , E n c k 1 9 9 2[ 1 3 ] ) (Chiarioniet al., maximaleKontraktionsdauer Verländerte

Alle anderen können von Trainingstherapien profitieren!

l e e 3u s l ) Konservative Therapie D i e k o n s e r v a t i v eT h e r a p i e m u s s e b e n s o m u l t i f a k t o r i e l l zeschafa n s e t z e nw i e d i e A t i o l o g i e d e r S t u h l i n k o n t i n e n b fen ist. Die injeder Praxis durchfiihrbarenGrundsätzeder S t u h l r e g u l i e r u n g ,d e r P a s s a g e v e r l a n g s a m u nugn d d e r Hautpflege sollen nur kurz genannt sein. Bereits mehr in den Bereich des Spezialistenfallen die Trainingstherapienim Rahmen der Behandlung der S t u h l i n k o n t i n e n zD . ie Frage nach der Indikation stellt s i c h i n d i r e k t : W e r o d e r w a s k a n n n i c h t t r a i n i e r tw e r d e n ? E i n e A u f l i s t u n g d e r K o n t r a i n d i k a t i o n e ng i b t T a b e l l e 4 , alle anderen Patienten können von einer Trainingstherapie profitieren. Becken bo den gym na stik Eine gezielte Trainingstherapie des Beckenbodens und der Sphinktermuskulatur bedarf der fachgerechten Einweisung und der ständigenÜberwachung,da die Neigung der Übenden groß ist, durch Gesäß-und Bauchmuskulatur zu kompensieren.Es ist bekannt, dass das Prinzip des ,,Over-Flow" kaum funktioniert, das heißt, dass die kompensatorische Kontraktion von Gesäß-, Oberschenkel- sowie Bauchmuskulatur zu nur geringfiigiger V e r b e s s e r u n gd e r K o n t i n e n z f ü h r t . A u c h z u d i e s e m Thema fehlen verwertbareund exakte Studien. Besonders b e w ä h r t h a b e n s i c h d i e T r a i n i n g s m e t h o d e nf o l g e n d e r h o c h s p e z i a l i s i e r t eTrh e r a p e u t e n : - J . L a y c o c k , G B , K u r s e a u c h i n D e u t s c h l a n dm i t A u s bildung von Therapeuten - N e w C a l l a n e t i c s@ v o n B . C a n t i e n i , K u r s e , A u s b i l duns. Bücherund Videos - Übungsanleitunged n e s A r b e i t s k r e i s e sM ü n c h e n d e r A r b e i t s g e m e i n s c h a ffti i r G y n ä k o l o g i e u n d G e b u r t s hilfe i. ZVK I n d e r P r a x i s- w i e d u r c h d i e A n a l y s e v o n P e h l ( T a b e l l e 5 ) b e s t ä t i g t- h a b e n s i c h a n a l - k o n t r o l l i e f t eM e t h o den des Trainings besserbewähft: je nach Indikation aktiv oder passiv.

Tabelle5. Wertigkeitder Trainings-Methoden Erfolgsrate Studien Median%o Beckenbodengymnastik Elektrostimulation Biofeedback-Training

40 55

2 l3 20

(Nach Pehl et al., Deutsches Arzte$latt 97 , H e f t 1 9 .M a i 2000)

Verbesserte Wahrnehmungstähigkeit rektaler Distension ( M i n e r e t a l . , 1 9 9 0[ 9 ] ) R e g e l r e c h t eK o o r d i n a t i o n ( W h i t e h e a d , 1 9 8 5 1 2 6 l ) Insgesamt werden 70-80 0%gute Kurzzeitergebnisse berichtet!

Biofeedback, z. B. Elektromyographisch gesteuertesNerv- und Muskeltraining-ENMT E s h a n d e l ts i c h u m d i e K o n t r o l l e d e r K o n t r a k t i o n s f ä h i g k e i t u n d S t ä r k e d e r q u e r g e s t r e i f t e nS p h i n k t e r -u n d B e c k e n b o d e n m u s k u l a t udru r c h R ü c k m e l d u n gü b e r D r u c k messung, Sonografie oder wie bereits dargestellt über Oberflächen-EMG. Dadurch, dass der Patient ein Feedback über Qualität und Quantität seiner Kneifiibung er'h ä l t , w i r d d i e F ä h i g k e i tz u r i s o l i e r t e nS p h i n k t e r -u n d L e vatorkontraktion geltirden und bei einer Trainingsdauer v o n n i c h t u n t e rs e c h sb i s z w ö l f M o n a t e nw e r d e nd i e M u s kel nachweislich stärker und ausdauernder. Am besten bewährt hat sich nach der Analyse von Heymen [22] das Training mit Oberflächen-E,MG ohne zusätzlichenRektalballon. Es gelten die in Tabelle 4 genannten Vorraussetzungen.Bei einer kompletten Korrtraktionsunfühigkeitder quergestreiftenMuskulatur darf k e i n e o r g a n i s c h eU r s a c h ev o r l i e g e n .D i e E r g e b n i s s es, o w o h l i n d e r L i t e r a t u r a l s a u c h i n d e r e i g e n e nA r b e i t s g r u p p e ( G e r ä t : F a . S t a n d a r d- M e d i c h e c k , P e l v i p l u s ' ) . sind gut bis hervorragend bezüglich del Kurzzeitergebn i s s e( T a b e l l e6 u n d 7 ) . N a c h B e e n d i g u n gd e s ü b e r w a c h ten regelmäßigeT n r a i n i n g sm u s s m i t e i n e r V e r s c l r l e c h t e rung gerechnetwerden, so hat Jenseneine Verringerung d e r g u t e n E r g e b n i s s ev o n 8 0 7 o d e r b e h a n d e l t e nP a t i e n t e n a u f n u r 4 l Y o n a c h3 0 M o n a t e nn a c h B e e n d i g u r r gd e s T r a i n i n g sf e s t g e s t e l l[t0 ] . A u ß e r d e ms i n d d i e E r f b l g ea l t e r s a b h ä n g i g .A b e i n e r A l t e r s g r e n z e , d i e i n u n s e r c m K r a n k e n g u tw i l l k ü r l i c h b e i 6 0 J a h r e n a n g e s e t z tw u r d e . z e i g e nd i e L a n g z e i t e r g e b n i s seei n e V e r s c h l e c h t e r u nsgt a t t einer Verbesserungdes Trainingserfolgeswie bei den iibr i g e n A l t e r s g r u p p e n( A b b . 6 ) [ 2 1 ] . D a s E r g e b n i sd e r T l r e r a p i e i s t a b h ä n g i gv o n d e r T r a i n i n g s d a u e rd, i e n i c h t u n ter sechs bis zwölf Monaten betrasen sollte. Tabelle 7. BFB - Ergebnissein der Praxis (N = 337 von 1990-200l ) Auswertung CACP Score bei Beendigung der überwachten T h e r a o i e . 1 . 1 . 1 9 9 9 - 3 1 . 1 2 . 2 0 0 1N = 1 2 3 Beschwerdefrei Gebessert ( l-2 Scorestufen) Ohne Erfolg (verschlechtert) Vorzeitige Beendigung

5t 52 3 t7

4 1 , 5% 42,3 o/o 2.1 "/o 1 3 , 8%

G e i l e e t a l . , D i a g n o s t i k u n d k o n s e r v a t i v eT h e r a p i e d e r S t u h l i n k o n t i n e n z

8l

n=38

SCORE

I i

12

,i

10 I 6

t

i

4 2 0 30 - 49 Jahre 5 Pat

50 - 59 Jahre 15 Pat.

60 - 75 Jahre 18 Pat.

gesaml

b A b b . 6 . L a n g z e i t e r g e b n i s sB e i o f e e d b a c kb e i S t u h l i n k o n t i n e n z in Abhängigkeit vom Alter (CACP-Score: 0-7 inkontinent, . 9 - 1 - lt e i l k o n t i n e n t ./ 4 - 2 0 k o n t i n e n t )

E r g e b n i s a u s w e r t u n g ei n d e r L i t e r a t u r s i n d e b e n s o s c h w i e r i gz u b e u r t e i l e nw i e b e i d e r B e c k e n b o d e n g y m n a s t i k . D i e S t u d i e ns i n d i n v i e l e n P u n k t e nu n g e n a u ,u . a . : Z - u n ä c h ssti n d n r i t d i e s e rM e t h o d es ä r n t l i c h eP a t i e n t e n n r i t S t u h l i n k o r r t i n e ntzh e r a p i e r tw o r d e n , d a s h e i ß t d i e l n d i k a t i o n c nw u t ' d e nn i c h t g e z i e l tg e s t e l l tu n d M i s s e r tblge warensomit vorprogrammiert. - D i e T r a i n i n g s d a u e irs t i n d e r R e g e l z u k u r z g e w ä h l t worden. nach sechsbis zwölf Wochen wurde das Train i n g a l s , , e r f o l g l o s "e i n g e s t e l l td, i e s e rZ e i t r a u m i s t z u kurz und ftillt in der Regel in ein ,,Trainingstief', das i n z w i s c h e ni m V e r l a u f b e k a n n ti s t . B e i v i e l e n P a t i e n t e n z e i g t s i c h n ä m l i c h n a c h s i e b e nb i s v i e r z e h nW o , er bei Fortc h e n e i n E i n b r u c h d e r M u s k e l l e i s t u n gd fiihrung des Trainings wieder ausgeglichen werden kann. In Tabelle 8 sind weitere Kriterien aus der Sammelstudie von Heymen aufgefiihrt, die eine Erstellung von S t u d i e nu n d d i e B e u r t e i l u n gd e r E r g e b n i s s ee r s c h w e r e n . Abbildung 7 zeigt den typischenVerlauf der Zun a h m e d e r K o n t l a k t i o n s f i i h i g k e iut n d d e s K o n t r a k t i o n s plateaus über einen Zeitraum von neun Monaten Train i n g s d a u e r n i t , , E , i n b r u c hn" a c h z w ö l f W o c h e n . L a n g z e i t e r g e b n i s szee i g t A b b . 6 , e s g i b t n o c h z w e i b i s v i e r J a h r en a c h B e e n d i g u n gd e r T h e r a p i ee i n e s i g n i fikante Verbesserungdes Kontinenz-Scores(CACP) bei . eider gilt dies nicht ftr die 3 8 u n t e r s u c h t e nP a t i e n t e n L P a t i e n t e nd e r A l t e r s g r u p p eü b e r 6 0 J a h r e . E l e k t r o s t i mu l a t i o n D i e E l e k t r o s t i m u l a t i o ne r s e t z td i e z e r s t ö r 1 eN e r v l e i t u n g durch direkte Muskelreizung, daher ist ein Langzeittrai(Heymenet al. Tabelle 8. Biofeedback- Studienproblematik 2001 l22l) \ b n l 5 S t u d i e n r v u r d e n n u r 6 m i t K o n t r o l l g r u p p e na u s g e l'iihftund rrur 3 rrit Randorttisierung! L s w u r d e n k e i n e k l a r e n E r f o l g s k r i t e r i e nd e t e r m i n i e r t E s r v u r d e n k e i n e k l a r e n S e l e k t i o n s k r i t e r i e nb e s t i m m t Es gab keine ausreichenden Angaben über Symptome, S t ä r k e ,A r t u n d D a u e r Es wurden keine klaren Therapiekonzepte bestimmt Daher war als Fazit der Recherche auch keine Prädiktion fiir d.l t!olg möglichl

""

mit OberfläBiofeedbacktherapie Abb, 7. Verlaufskontrolle chen-EMG.Patient:w, 49 Jahre,Messungin pVolt. a Unters u c h u n g :3 / 1 9 9 9 ;A n s p a n n - P h a s9e,:8 . b U n t e r s u c h u n g : e o n t r a k t i o n e nw e c h s e l n d eSr t ä r k e . 6 / 1 9 9 9 ;u n k o o r d i n i e r t K c U n t e r s u c h u n lg2: 1 1 9 9 9A; n s p a n n - P h a s2e2:, 0

ning mit Fortsetzungdesselbenbis zum Lebensendenotw e n d i g . D i e M i s s e r f o l g ed e r M e t h o d er e s u l t i e r e na u s d e r v i e l z u w e i t g r e i f e n dg e s t e l l t e nI n d i k a t i o nu n d d e r z u k u r zen Trainingsdauer. D i e b e s t e nE r g e b n i s s ek ö n n e nb i s h e ri n A r b e i t e nv o n Jost et al. gefundenwerden [9], seineArbeitsgruppesieht eine signifikante Erhöhung der Amplitude, also der Kontraktionsstärke, im E,lektromyogrammbei 30 Patienten sowie eine ebenfalls signifikante Erniedrigung des verwendeten lnkontinenz-Score.Es wird daraus der Schluss gezogen,dass ein mäßig denervierter Muskel aufgebaut w e r d e n k a n n u n d d a s s d a s F o r t s c h r e i t e nd e r T r a k t i o n s v e r l a n g s a mw t e r d e nk a n n .O f f e n b l e i b e nF r a neuropathie g e n w i e d i e n a c h d e r N e r v e r h o l u n g ,d e r S t e i g e r u n gd e r M u s k e l s t ä r k eu n d d e r M u s k e l d i c k es o w i e n a c h d e r S t e i gerung der Druckwerle. Im eigenen Krankengut wird die Methode bei s t r e n g s t e Irn d i k a t i o n( N e r v s c h ä d i g u n gb) i s h e rb e i 2 i P a t i e n t e na n s e w e n d e td, a b e if t i l l t b e i I 6 P a t i e n t e ne i n e S t e i -

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Geile et al., Diagnostik und konservative Therapie der Stuhlinkontinenz

Tabelle 9, Passives Training - Elektrostimulation Ergebnisse H e i l u n g b z w . B e s s e r u n gd e r I n k o n t i n e n z b e i 7 2 % o (Eriksen et al.,1989 127)) D r u c k e r h ö h u n g ,A m p l i t u d e n e r h ö h u n g ,S c o r e - V e r b e s s e r u n g (L iteratur) E i g e n e E r g e b n i s s e2 0 0 0 , N : 2 3 2 Beschwerdefrei l4 Gebessert 5 Verschlechtert 2 Abgebrochen

gerung des MAR bereits nach drei Monaten konsequenten Trainings auf. In der Literatur werden Erfolge bei ganz verschiedenen Auswertungskriterienund Indikationen berichtet.Bei kritischer Würdigung sind hier dieselben Faktoren als s c h w i e r i g a n z u s e h e nw i e b e i m B i o f e e d b a c k - T r a i n i n g ( T a b e l l e9 ) . Kombinationen InteressanteAspekte ergebensich liir die Trainingstherap i e a u s d e r K o m b i n a t i o nd e r M e t h o d e n .M i t e i n e mn e u e n Gerät lassen sich Elektrostimulation und Bioleedback e i n z e l n a u s f i i h r e n , a b e r a u c h i n v e r s c h i e d e n e rW e i s e kombinieren. So kann die Stimulation im Wechselmit Biofeedback erfolgen, der passive Impuls hat Schrittmacherfunktion und zeigt dem Patientenbei qualitativen Kontraktionsstör u n g e n ,w e l c h e M u s k e l n g e m e i n ts i n d - d a d i e P h a s ed e r aktiven Kontraktion sofort folgt, ist der Lernprozessdeutlich vereinfacht. Des weiteren kann durch einen Triggermechanismusbei der aktiven - reduzierten- Muskelleistung durch passive Stimulation der Ist-Wer1auf den SollWert der Kneifstärke gebracht werden, wobei sich der Maßstab nach der individuellen Leistungsfiihigkeitrichtet und während des Trainings automatisch angepasst wird. Diese GerätespeichernsämtlicheTrainingsvorgänge, sodassder betreuendeTherapeut eine genaue Kontrolle über Compliance und Fortschrittehat (Fa. Procon@,Contrain8). Literatur l . G e i l eD , H a u c kR , H ö r b r a n dF ( 1 9 9 5 )I n k o n t i n e nizn d e r e herapie. P r o k t o l o g i eS : y m p t o m a t i ku n d k o n s e r v a t i v T K o n t i n e n z4 : 7 4 - 7 ' 7 2 . T h o m a sT M , E g a n M , W a l g r o v eA , M e a d eT W ( 1 9 8 4 ) ComThe prevalenceof faecaland doubleincontinence. m u n i t yM e d 6 : 2 1 6 - 2 2 0 P, 3. Denis B Bercroff E, Bizien MF, BrockerP, Chassagne LamouliatteH, Leroi AM, PerrigotM, WeberJ (1992) Prevalenceof anal incontinencein adults.Gastroenterol C l i nB i o l l 6 : 3 4 4 - 3 5 0 4 . E n c k P ( 1 9 9 0 )B i o f e e d b a ctkr e a t m e not f f e c a l i n c o n t i 25: 123-126 nence.Z Gastroenterol 5. Pehl C, Cluss B, Birkner B, ScheppW, Bittmann W Emmert H, Fuchs M, PassernJ, Wendl B, Heitland W ( 1 9 9 7 )S t u h l i n k o n t i n e nDz i:a p n o s t i s c h e u sn d t h e r a p e u t i s c h e sS t u f e n s c h e mDae. u t s c l i eAsr z t e b l a tlt9 : A 1 3 0 2

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