Cuidado Confiable (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017 Ciudad de Nueva York y condado de Nassau Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 H3359 035 H3359_MKT17_01v2s 035 Accepted 09102016

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST

Fecha de entrada en vigencia propuesta________________________________________ Proveedor de cuidado primario Nombre _______________________________________________________________________ Dirección ______________________________________________________________________ Número de teléfono ____________________________________________________________ Nombre del representante de ventas ____________________________________________ Números importantes: Servicios a los Miembros de Healthfirst.............................................. 1-888-260-1010 Los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY/TDD 1-888-867-4132 (para personas con dificultades auditivas o del habla) DentaQuest...............................................................................................1-800-508-2047 Lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Davis Vision....................................................................................................1-800-753-3311 Lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 11:00 p.m. Sábado, de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. Domingo, de 12:00 p.m. a 4:00 p.m. Medicare.................................................................................................... 1-800-633-4227 7 días a la semana, 24 horas del día TTY/TDD 1-877-486-2048 (para personas con dificultades auditivas o del habla) Programa de cobertura de seguro de productos farmacéuticos para personas mayores (EPIC, por sus siglas en inglés).............................................. 1-800-332-3742 De lunes a viernes, de 8:30 a.m. A 5:00 p.m. TTY/TDD 1-800-290-9138 (para personas con dificultades auditivas o del habla) Farmacia.................................................................................................... 1-888-260-1010 7 días a la semana, 24 horas del día TTY 711 (para personas con dificultades auditivas o del habla)

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Cuidado Confiable de HEALTHFIRST

Felicitaciones por haber tomado el primer paso hacia una cobertura Medicare de calidad con Healthfirst. A los miembros de Cuidado Confiable (HMO SNP) de Healthfirst se les asigna un enfermero con práctica médica (NP, por sus siglas en inglés) en su hogar de ancianos, en su comunidad de residencia asistida o en su centro de enfermería especializada. El NP se asegura de que los miembros obtengan la atención que necesitan comunicándose con ellos y con las personas que participan de su atención y facilitando la administración de las enfermedades crónicas y de cuidados preventivos. El NP controla la enfermedad del miembro, incluida la detección a tiempo de posibles problemas de salud y la coordinación con su médico y el personal de enfermería. Según su nivel de elegibilidad de Medicaid, como miembro de Seguro Confiable, usted podría reunir los requisitos para una prima de $0 sin deducible para la Parte D de Medicare. Los miembros también pueden reunir los requisitos para el Programa de ahorros de Medicare, una prima de la Parte B reducida y un coseguro de $0 para los beneficios médicos de la Parte C. Usted puede recibir Ayuda adicional, también conocida como Subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) del gobierno federal. Healthfirst brinda un servicio que le ayuda a verificar su elegibilidad para LIS y a recertificarla cada año. También le ayuda a conectarse con otros programas que contemplen sus necesidades y que puedan ayudarlo a ahorrar incluso más. Estos son solo algunas de las características clave de Seguro Confiable. Continúe leyendo para obtener más información.

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Cuidado Confiable de HEALTHFIRST

Índice

Información importante sobre su plan................................................................... 7 Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos.................................................. 9 Beneficios cubiertos................................................................................................. 11 Beneficios de medicamentos recetados............................................................... 16

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Cuidado Confiable de HEALTHFIRST

RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos nosotros y de lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos como así tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.

Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare. • Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con pago por servicio). Medicare Original depende directamente del Gobierno federal. •O  tra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Cuidado Confiable de Healthfirst).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto le brinda un resumen de lo que cubre Cuidado Confiable de Healthfirst y de lo que usted paga. •S  i quiere comparar su plan con otros planes de salud de Medicare, pídales el folleto de Resumen de beneficios a los otros planes. O utilice el Buscador de planes de Medicare (Medicare Plan Finder) en www.medicare.gov. • Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). También puede consultarlo en línea en www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 7 días a la semana, 24 horas del día. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones de este folleto • Información importante del plan • Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos • Beneficios cubiertos • Beneficios de medicamentos recetados Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas además del español. Para más información, llámenos al 1-888-260-1010. This document may be available in other formats, such as Braille and large print. This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at 1-888-260-1010. 本文件可以其他形式提供，例如盲文及大字印本。 本文件可能有英語之外的其他語言文本。如需更多資訊，請給我們來電，電話號碼是1-888-260-1010。

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Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Información importante del plan Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Números de teléfono y sitio web de Cuidado Confiable de Healthfirst • Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-888-260-1010. • Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-877-237-1303. • Nuestro sitio web: www.healthfirst.org/medicare

¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Cuidado Confiable de Healthfirst, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, vivir en un hogar de ancianos y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens y Richmond.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Cuidado Confiable de Healthfirst cuenta con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (www.healthfirst.org/medicare). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. • •

 os miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. L Los  miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. • •

 Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: www.healthfirst.org/medicare. También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo calculo el costo de los medicamentos? El monto que usted paga por los medicamentos depende del medicamento que tome y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentre. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas.

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Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Llame al Plan Medicare de Healthfirst para obtener más información acerca de Cuidado Confiable de Healthfirst. Visítenos en www.healthfirst.org/medicare o llámenos: Horario del servicio al cliente: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este Los miembros actuales pueden llamar sin cargo al 1-888-260-1010 si tienen preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage y el Programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD: 1-888-867-4132) Los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al 1-877-237-1303 si tienen preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage y el Programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD: 1-888-867-4132) Para obtener más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar 7 días a la semana, 24 horas del día. O visite www.medicare.gov en la red. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número de Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010, o al 1-888-867-4132 para los usuarios de TTY, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y en letra grande. Puede estar disponible en otros idiomas además del español. Para obtener más información, llámenos al 1-888-260-1010. This document may be available in other formats, such as Braille and large print. This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at 1-888-260-1010. 本文件可以其他形式提供，例如盲文及大字印本。本文件可能有英語之外的其他語言文本。如需更多資訊， 請給我們來電，電話號碼是1-888-260-1010。 Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/ coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El área de servicio del Plan Medicare de Healthfirst incluye el Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Staten Island y el condado de Nassau. Los planes pueden variar según el condado. El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. A usted se le notificará al respecto cuando sea necesario. 8

RESUMEN DE BENEFICIOS

Para Contrato H3359, Plan 035 Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

CUIDADO CONFIABLE DE HEALTHFIRST La prima mensual, el deducible y los límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Beneficio

Lo que usted paga

¿Cuánto es la prima mensual?

$41 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Si recibe Ayuda adicional para afrontar los costos de sus medicamentos, no pagará la prima mensual de $41.

¿Cuánto es el deducible?

$400 por año para medicamentos recetados de la Parte D. Si recibe Ayuda adicional para afrontar los costos de sus medicamentos, no pagará el deducible.

¿Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos?

Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los gastos directos de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: • $3,400 por los servicios que reciba de proveedores de la red. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los gastos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe un límite para lo que pagará el plan?

No. No hay límites para lo que paga el plan.

Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional y Medicaid que usted recibe.

Healthfirst Health Plan, Inc., bajo el nombre comercial Plan Medicare de Healthfirst, es un plan HMO con un contrato con Medicare y con el Programa Medicaid de Nueva York. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato. 10

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Beneficios cubiertos Beneficio

Lo que usted paga

Atención para pacientes hospitalizados1

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. • •

Copago de $375 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada por día para los días 7 en adelante

Consulta al médico de cuidado primario: no paga nada Consultas en el 1 Consulta a un especialista: 20% del costo consultorio del médico

Atención preventiva

No paga nada. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento por abuso de alcohol • Medición de la masa ósea • Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares • Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina • Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible) • Prueba de detección de depresión • Prueba de detección de la diabetes • Prueba de detección de VIH • Servicios de terapia médica nutricional • Prueba de detección de obesidad y asesoramiento • Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) • Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) • Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el neumococo • Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez) • Consulta anual de “bienestar” Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual.

Nota: • Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. 11

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Beneficio

Lo que usted paga

Atención de emergencia

Copago de $75

Servicios de urgencia

Copago de $35

Exámenes de diagnóstico, servicios de radiología y laboratorio, y radiografías (Los costos de estos servicios pueden variar si se reciben en centros quirúrgicos para pacientes externos) 1

Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): 20% del costo

Servicios para la audición Servicios dentales1

Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: 20% del costo

Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención para pacientes hospitalizados” de este folleto para conocer los otros costos

Procedimientos y exámenes de diagnóstico: 20% del costo, según el servicio Servicios de laboratorio: no paga nada Radiografías para pacientes externos: 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20% del costo

Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Copago de $0 Servicios dentales preventivos: • Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Copago de $0 • Radiografías dentales (hasta 1 cada seis meses): Copago de $0 • Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): Copago de $0

Servicios de la vista1

Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): 0-20% del costo, según el servicio. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Copago de $0. Lentes de contacto (hasta 1 por año): Copago de $30 O Anteojos (lentes y armazones) (hasta 1 por año): Copago de $30 Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Copago de $0 Por copagos adicionales puede acceder a una mejora para lentes y armazones

Nota: • Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. 12

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Beneficio

Lo que usted paga

Atención de la salud mental1

Atención para pacientes internados:

Centro de enfermería especializada (SNF)1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF • Copago de $20 por día para los días 1 a 20 • Copago de $164.50 por día para los días 21 a 100

Rehabilitación para pacientes externos1

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): 20% del costo, según el servicio

Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no corresponde a los servicios psiquiátricos para pacientes internados brindados en un hospital general Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital por atención aguda general Además, el plan cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si debe permanecer hospitalizado por atención aguda general durante más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días • Copago de $325 por día para los días 1 a 6. • Usted no paga nada por día para los días 7 a 90 Consulta de terapia de grupo para pacientes externos: 20% del costo Consulta de terapia individual para pacientes externos: 20% del costo

Consulta de terapia ocupacional: 20% del costo Consultas de rehabilitación pulmonar (de los pulmones): copago de $30 Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 20% del costo

Ambulancia1

20% del costo

Transporte

Sin cobertura

Nota: • Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. 13

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Beneficio

Lo que usted paga

Cuidado para los pies (servicios de podología)

$0 para exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes Coseguro del 20% para - Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolón calcáreo) - Cuidado de rutina de los pies 12 consultas por año

Suministros/equipos médicos (Varios) Dispositivos protésicos: 20% del costo Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, Suministros médicos relacionados: 20% del costo 1 extremidades artificiales, etc.)

Suministros y servicios para diabéticos

Suministros para el control de la diabetes: no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: no paga nada Calzado terapéutico o plantillas: no paga nada

20% del costo Equipo médico duradero 1 (silla de ruedas, oxígeno, etc.) Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos

Nota: • Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. 14

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Beneficio

Lo que usted paga

Programas de bienestar Acupuntura

Sin cobertura

Atención quiropráctica1 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Copago de $20

Productos de venta libre

Sin cobertura

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, llame al Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TTY/TDD 1-888-867-4132). Nota: • Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. 15

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Beneficio

Lo que usted paga

Medicamentos de la Parte B de Medicare ¿Cuánto debo pagar?

Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo.

Medicamentos de la Parte D de Medicare Deducible

Según el nivel de Ayuda adicional que reciba, usted puede tener que pagar el costo total de los medicamentos hasta que llegue a la cantidad del deducible del plan, que es de $400 para el 2017.

Cobertura inicial

Según el nivel de Ayuda adicional que reciba, usted paga un copago de $0 o hasta el 25 % del costo de todos los medicamentos cubiertos por este plan hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $3,700. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y que paga nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red.

Período sin cobertura

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (que también se denomina “interrupción en la cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $3,700. Según el nivel de Ayuda adicional que usted reciba, después de que ingrese en el período sin cobertura, usted puede tener que pagar el 40% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 51% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,950, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura.

Cobertura en situaciones catastróficas

Cuando alcance el monto de $4,950 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre: • el 5% del costo o • un copago de $3.30 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $8.25 por todos los demás medicamentos.

Nota: • Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. 16

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Beneficio

Lo que usted paga

Según su nivel de beneficios de Ayuda adicional, solo tiene que pagar lo siguiente por los medicamentos recetados (suministro de hasta 30 días): Nivel

Minorista estándar (dentro de la red)

Pedido por correo

Farmacia de atención a largo plazo (LTC)

Nivel 1 (medicamentos genéricos) Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 4 (medicamentos especializados)

un copago de $0, de $1.20 o de $3.30, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo

un copago de $0, de $1.20 o de $3.30, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo

un copago de $0, de $1.20 o de $3.30, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo

Fuera de la red. (La cobertura se limita a ciertas situaciones; consulte la EOC en el Capítulo 5 para obtener más detalles). un copago de $0, de $1.20 o de $3.30, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo un copago de $0, de $3.70 ode $8.25, o hasta el 25% del costo

Los gastos compartidos pueden variar según la farmacia que usted seleccione y según el momento en el que usted ingrese en otra fase de los beneficios de la Parte D. Para más información acerca de los gastos compartidos adicionales según la farmacia y las fases del beneficio, contáctese con Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TTY/TDD 1-888-867-4132) o consulte nuestra Evidencia de cobertura en línea en www.healthfirst.org/medicare. Mediante nuestro servicio de entrega de pedidos de farmacia por correo, usted puede recibir en su hogar envíos de medicamentos recetados. El envío llegará en 10 días a partir de la fecha en que se envía el pedido por correo. Si el envío no ha llegado durante ese periodo de tiempo, por favor comuníquese con Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TTY/TDD 1-888-867-4132). Según el nivel de asistencia que reciba de Ayuda adicional, los costos pueden variar conforme al suministro que usted reciba (30 días, 60 días o 90 días). Los costos también pueden variar si usted obtiene sus medicamentos de una farmacia de la red, de una farmacia fuera de la red, de una farmacia de pedidos por correo, de un centro de Atención a largo plazo (LTC) o si usted necesita de una infusión a domicilio. Para obtener información específica sobre los costos de sus medicamentos, llame a Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TTY/TDD 1-888-867-4132).

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Cuidado Confiable de HEALTHFIRST Beneficio

Lo que usted paga

Otros servicios cubiertos Atención de la salud en el hogar1 Hospicio

No paga nada.

Diálisis renal1

20% del costo

No paga si recibe cuidado de paliativo certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los servicios de cuidados de relevo. Los servicios del centro para enfermos terminales están cubiertos fuera de nuestro plan. Para obtener más detalles, comuníquese con nosotros.

Nota: • Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. 18

Cuidado Confiable de HEALTHFIRST El Plan Medicare de Healthfirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-260-1010 (TTY: 1-888-542-3821). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821)。 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821)。 PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821). ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-260-1010 (ATS 1-888-542-3821). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821). 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821)번으로 전화해 주십시오. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-260-1010 (телетайп 1-888-542-3821). 1-888-260-1010 ‫ اتصل برقم‬.‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان‬،‫ إذا كنت تتحدث اللغة العربية‬:‫ملحوظة‬ )1-888-542-3821 ‫(رقم هاتف الصم والبكم‬ ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821). ध्यान दें: यदि आप हिंदी बोलते हैं तो आपके लिए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821) पर कॉल करें। 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-888-260-1010 (TTY 1-888-542-3821)まで、お電話にてご連絡ください。 19

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