CARE1ST
TotalDual Plan (HMO SNP) LibRo dE pREinSCRipCión 2014
Condados de aLaMeda, Los anGeLes, oRanGe, san BeRnaRdIno, san FRanCIsCo, sanTa CLaRa
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Gracias por su interés en Care1st ÍNDICE
2. Carta de bienvenida
13. Modelo del formulario de inscripción, muestra la información que usted necesita para incluir en su solicitud.
3. Calificaciones de los planes de Medicare
14. Resumen de beneficios
4. Área de servicio del Plan de salud de Care1st para 2014 Mapa
15. Lista de medicamentos, la lista integral de los medicamentos que cubre Care1st y sus niveles.
1.
Gracias por su interés en Care1st / Índice
5. Preguntas frecuentes y respuestas sobre los planes Medicare Advantage 6. Cuadro de beneficios de Care1st para 2014, la lista resumida de algunos de los beneficios que usted recibirá como miembro de Care1st. 7.
Línea de consejos de enfermería
8. Información sobre Transporte 9. Programa de acondicionamiento físico Silver Sneakers® 10. Beneficios para productos de venta libre 11. Cómo entender los períodos de inscripción, la explicación de los diferentes períodos del año cuando puede inscribirse o hacer cambios en su plan.
16. Delta Dental Flyer, información importante sobre el programa odontológico y los proveedores de Care1st. 17. Llamadas de educación y verificación (OEV) salientes 18. Qué sucede después de la inscripción proporciona detalles sobre el proceso y los plazos de inscripción. 19. Visítenos en línea , la información sobre nuestro sitio web en www.Care1stMedicare.com. 20. Información multilingüe, si usted requiere información sobre la inscripción en otro idioma, siga las instrucciones proporcionadas.
12. Listo para inscribirse, pautas e instrucciones de ayuda para el proceso de inscripción. SNP
Care1st Health Plan P.O. Box 4239, Montebello, CA 90640
Estimado beneficiario de Medicare: Gracias por pensar en uno de los planes de salud Medicare Advantage de Care1st (HMO, HMO SNP) para sus necesidades de atención médica. Tomar el control de su salud es una de las muchas formas de controlar su salud y sus opciones de atención médica. La información adjunta lo ayudará a explorar los beneficios de ser miembro de Care1st. Al igual que la mayoría de las personas, sabemos que está buscando una cobertura de atención médica que satisfaga sus necesidades y sea asequible. Con esto en mente, hemos diseñado nuestros planes de necesidades especiales y Medicare Advantage según SUS necesidades. Podrá aprovechar más los beneficios que desea y necesita para mantenerse saludable mientras conserva su estilo de vida. Al elegir a Care1st, recibirá los beneficios de una gran empresa con liderazgo comprobado, integridad y personal dedicado que está listo para brindarle un buen servicio. Y, ¡hay más! Care1st fue creada y en la actualidad todavía es administrada por médicos. Creemos que las necesidades de nuestros miembros son una prioridad. Nos concentramos en cuidarlo “de forma integral” para que pueda gozar de una vida diaria más saludable. Con más de 10,000 médicos y 100 hospitales en nuestra red, estamos seguros de que encontrará al médico adecuado para usted y sus necesidades específicas. La información que se incluye en esta carpeta lo ayudará a explorar los beneficios de ser miembro de Care1st. Como guía, le recomendamos que revise el Resumen de beneficios ya que brinda información detallada sobre la cobertura que ofrecen nuestros planes. ¿Está listo para inscribirse? Simplemente complete el formulario de inscripción individual y envíelo a Care1st. Elegir la cobertura de atención médica es una gran decisión y puede ser confusa. Estamos disponibles para responder las preguntas que pueda tener. No dude en llamarnos. Ninguna pregunta es demasiado grande ni demasiado pequeña. “Sí, es todo sobre usted”. Si está listo para inscribirse, simplemente complete el formulario de inscripción individual y envíelo a Care1st o puede llamarnos y lo ayudaremos a inscribirse por teléfono. Departamento de comercialización 1-800-847-1222 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana
Esperamos poder darle la bienvenida a la familia de Care1st. Dawn Maroney Funcionario jefe de Medicare Care1st Health Plan • 601 Potrero Grande Drive, Monterey Park, CA 91755 Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. H5928_14_142_MK_SPA Accepted
Care1st Health Plan - H5928 Calificaciones por estrellas Medicare 2014* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: •
Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;
•
Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;
•
Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros.
Para el año 2014, Care1st Health Plan recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare.
3.5 estrellas
Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Care1st Health Plan
Servicios de Planes de Salud: 3.5 estrellas Servicios de Planes de Medicamentos: 3.5 estrellas
El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan.
Excelente Por encima del promedio Promedio Por debajo del promedio Mala
Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov. Usted nos puede contactar Sunday, Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday, Friday, Saturday, 7:00 a.m. - 8:00 p.m. Pacific al 800-847-1222 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). Miembros actuales por favor llamar al 800-544-0088 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto). *Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro.
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Áreas de servicio
El Paso
San Joaquin Alameda (Parcial) Stanislaus San Francisco Fresno Santa Clara (Parcial)
TEXAS
CALiFORNiA
HMO & HMO SNP
Kern (Parcial)
Plan HMO Sólo
Los Angeles Orange (Parcial)
San Bernardino (Partial) Riverside (Parcial)
Si tiene preguntas o desea obtener San Diego información sobre beneficios, llame a Servicios para los Miembros: Los usuarios de TTY/Tdd deben LLamar aL 711 De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana
www.care1stmedicare.com | facebook/mycare1st H5928_14_143_MK_SPA Accepted
Códigos postales del área de serviCio CALIFORNIA Condado de Alameda 94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604; 94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610; 94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618; 94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661; 94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705; 94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712; 94720
Condado de Fresno 93242; 93606; 93609; 93611; 93612; 93613; 93616; 93619; 93625; 93626; 93630; 93648; 93650; 93652; 93657; 93662; 93667; 93701; 93702; 93703; 93704; 93705; 93706; 93707; 93708; 93709; 93710; 93711; 93712; 93714; 93715; 93716; 93717; 93718; 93720; 93721; 93722; 93723; 93724; 93725; 93726; 93727; 93728; 93729; 93730; 93737; 93740; 93744; 93745; 93747; 93750; 93755; 93761; 93765; 93771; 93772; 93773; 93774; 93775; 93776; 93777; 93778; 93779; 93786; 93790; 93791; 93792; 93793; 93794
Condado de Kern 93203; 93206; 93220; 93241; 93250; 93263; 93276; 93280; 93301; 93302; 93303; 93304; 93305; 93306; 93307; 93308; 93309; 93311; 93312; 93313; 93314; 93380; 93383; 93384; 93385; 93386; 93387; 93388; 93389; 93390
Condado de Los Angeles Todos los códigos postales
Condado de Orange 90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617; 92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; 92899
Condado de Riverside 91718, 91719, 91720, 91752, 91760, 92028, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220, 92223, 92230, 92234, 92235, 92236, 92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92254, 92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503, 92504, 92505, 92506, 92507, 92508, 92509, 92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518, 92519, 92521, 92522, 92530, 92531, 92532, 92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546, 92548, 92549, 92551, 92552, 92553, 92554, 92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563, 92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581, 92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587, 92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595, 92596, 92599, 92860, 92877, 92878, 92879, 92880, 92881, 92882, 92883
Condado de San Bernardino 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, 92427
Condado de San Diego Todos los códigos postales
Condado de San Francisco Todos los códigos postales
Condado de San Joaquin Todos los códigos postales
Contado de Santa Clara Todos los códigos postales
Condado de Stanislaus Todos los códigos postales
TEXAS Condado de El Paso Todos los códigos postales
Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.
¿Tiene pregunTas sobre Medicare? Care1st (HMO, HMO sNP) tieNe resPuestas. ¿Qué son las diferentes partes A, B, C y D de Medicare? La Parte A de Medicare cubre atención hospitalaria para pacientes hospitalizados, centro de enfermería especializada, atención médica en el hogar y atención en un hospicio. La Parte B de Medicare cubre atención para pacientes ambulatorios, como visitas al consultorio del médico, visitas al consultorio de un especialista, servicios de laboratorio, equipo médico duradero y servicios preventivos. Usted paga una prima de la Parte B todos los meses. La Parte C de Medicare de Medicare son planes Medicare Advantage que están aprobados por Medicare y son ofrecidos por compañías privadas. Los planes Medicare Advantage proporcionan toda su cobertura de la Parte A y de la Parte B. Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer cobertura adicional, como cobertura dental, de la vista o la audición, y/o programas de salud y bienestar. La Parte D de Medicare es su cobertura de medicamentos recetados. Para obtener cobertura de medicamentos recetados, debe inscribirse en un plan como Care1st. Cada plan puede variar en cuanto a los costos y medicamentos cubiertos.
¿Cómo me inscribo en los planes Care1st Medicare Advantage? Llame a Care1st al 1-800-847-1222, y un representante podrá ayudarle por teléfono. (TTY 711). Los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.
¿Puedo obtener servicios especializados?
Cuando necesite atención especializada o servicios adicionales que su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) no pueda prestar, el médico le dará una referencia. Existen ciertos servicios que usted puede obtener por su cuenta, sin una referencia, siempre que los reciba de un proveedor de la red.
¿Qué debo hacer si estoy fuera del área de cobertura de Care1st y necesito servicios de emergencia? Care1st brinda cobertura de emergencia en todo el mundo. Si tiene una emergencia cuando no se encuentra en nuestra área de servicio, puede obtener servicios de emergencia en el centro de emergencias más cercano (consultorio médico, clínica u hospital). Los servicios de emergencia no requieren una referencia ni una aprobación de su PCP.
¿Puedo obtener atención fuera del horario normal? Es importante que siempre lleve consigo su tarjeta de identificación de Care1st. Si piensa que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Si necesita atención médica, llame a su médico para que pueda ayudarle a coordinar su atención. Care1st también ofrece una Línea de ayuda de enfermeras. La llamada es gratis y fácil de hacer. Usted recibe consejos al instante. Una enfermera le preguntará sobre su problema de salud. No es necesario llamar a la Línea de Enfermería antes de recibir atención médica. H5928_14_144_MK_SPA Accepted
¿Qué sucede si soy miembro de Medicare con Care1st y también tengo beneficios de Medicaid en otro lugar
Enfermeras de práctica privada.
Si es miembro de Medicaid y es elegible para Medicare, es importante que sepa que su seguro primario es Medicare, no Medicaid. Si tiene interés en combinar sus beneficios, llame al Departamento de Servicios para los Miembros para obtener más información sobre los beneficios adicionales disponibles.
Atención de custodia a menos que se proporcione junto con atención de enfermería especializada y/o servicios de rehabilitación especializada cubiertos. Esto incluye atención que ayuda a las personas con las actividades de la vida diaria como caminar, levantarse de la cama o acostarse, bañarse, vestirse, comer y usar el baño, preparación de dietas especiales y supervisión de medicamentos que generalmente se autoadministran.
¿Cómo se protege mi información privada de salud? Existen leyes estatales y federales que protegen la privacidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información personal de salud conforme a estas leyes. Toda la información personal de salud que usted nos da cuando se inscribe está protegida. Nos aseguraremos de que las personas no autorizadas no vean ni cambien su registros.
¿Qué beneficios y servicios no están cubiertos? Los planes de Care1st cubren todos los servicios médicamente necesarios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por el plan Medicare Original ni por nuestros planes: Servicios que no sean razonables y necesarios, según las normas del plan Medicare Original, a menos que estos servicios estén incluidos como cubiertos en nuestro plan. Equipos, medicamentos y procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales o en fase de investigación, a menos que estén cubiertos por el plan Medicare Original o a menos que, para ciertos servicios, los procedimientos estén cubiertos conforme a un estudio clínico aprobado. Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, a menos que sea médicamente necesario y esté cubierto por el plan Medicare Original. Habitación privada en un hospital, a menos que sea médicamente necesario.
Artículos de comodidad y conveniencia, como un teléfono o un televisor en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada. Atención de enfermería a tiempo completo en su hogar.
Servicios de tareas domésticas. Cargos cobrados por familiares directos o miembros de su familia. Medicamentos, suministros, servicios y procedimientos para mejoras opcionales o voluntarias, que incluyen pero no se limitan a: pérdida de peso, crecimiento del cabello, potencia sexual, desempeño atlético, fines estéticos, contra el envejecimiento y para el rendimiento mental, a menos que sean médicamente necesarios. Procedimientos estéticos o cirugía estética, a menos que sean necesarios debido a una lesión causada por un accidente o para mejorar una parte del cuerpo malformada. Todas las etapas de la reconstrucción están cubiertas para un seno después de una mastectomía, así como para el seno no afectado para lograr una apariencia simétrica. La atención quiropráctica generalmente no está cubierta (con la excepción de la manipulación manual de la columna vertebral), y está limitada según las normas de Medicare. Zapatos ortopédicos, a menos que sean parte de un soporte para pierna y estén incluidos en el costo del soporte. Excepción: El calzado terapéutico está cubierto para las personas que tienen enfermedad del pie diabético. Dispositivos de apoyo para los pies. Excepción: El calzado ortopédico o terapéutico está cubierto para las personas que tienen enfermedad del pie diabético. Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otros servicios y complementos para la baja visión.
Medicamentos recetados autoadministrados que se utilicen para el tratamiento de la disfunción eréctil o sexual, la impotencia, la anorgasmia o la hiporgasmia. Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros y dispositivos anticonceptivos no recetados. Servicios de naturopatía. Servicios prestados a veteranos en centros de Asuntos de los Veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de veteranos (VA) y el costo compartido según VA es mayor que el costo compartido requerido por nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros siguen siendo responsables del monto de costo compartido de nuestro plan Todos los servicios enumerados anteriormente que no están cubiertos tampoco estarán cubiertos si se reciben en un centro de emergencia. Por ejemplo, no está cubierta la atención no autorizada de rutina para condiciones que, a criterio de una persona razonable, no constituyen una emergencia médica, si se recibe en un centro de emergencias.
¿Cómo puedo designar a un representante para que actúe en mi nombre? Usted tiene derecho a pedirle a alguien, como un familiar o amigo, que le ayude con las decisiones sobre su atención médica. Si lo desea, puede usar un formulario especial para autorizar legalmente a una persona para que tome decisiones por usted en caso de que no pueda hacerlo por sí mismo. Si desea hacer una instrucción por anticipado, puede solicitar un formulario a su abogado o a un trabajador social, u obtenerlo en algunas tiendas de artículos de oficina o de otras fuentes, como internet o
grupos de defensoría. Si solamente desea autorizar a una persona para que lo represente en trámites de inscripción, reclamos y otros asuntos administrativos ante Care1st, puede visitar nuestro sitio web www.Care1stMedicare. com para descargar y llenar el formulario “Appointment of Representative” (Designación de representante). Tenga en cuenta que debe enviar a Care1st copias de una instrucción por anticipado, formulario de designación de representante u otros documentos similares para que tengan vigor a los efectos de Care1st.
¿Qué puedo hacer si me mudo fuera del área de servicio?
Si se muda fuera del área de servicio o se aleja del área de servicio durante más de seis meses, no podrá seguir siendo miembro de nuestro plan. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros para averiguar si el lugar al que viajará o se mudará se encuentra en el área de servicio de nuestro plan.
Un plan HMO aprobado por Medicare
Si tiene preguntas o desea obtener información sobre beneficios, llame a Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 Los usuarios de TTY/Tdd deben LLamar aL 711 De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana
www.care1stmedicare.com facebook/mycare1st
Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_144_MK_SPA Accepted
Tabla de beneficios de 2014 Totaldual Plan (HMo snP)
beneficio
oRanGe san beRnaRdino
alaMeda / los anGeles san fRancisco sanTa claRa
Prima
$0*
$0*
Médico de atención primaria Especialista
Copago de $0
Copago de $0
Audífono
Copago de $0 por beneficios cubiertos por Medicare/ copago de $0 por (2) audífonos cada dos años; límite de $1,000 por año
Copago de $0 por beneficios cubiertos por Medicare/ copago de $0 por (2) audífonos cada dos años; límite de $1,000 por año
Hospitalización
Copago de $0 / dias ilimitados
Copago de $0 / dias ilimitados
Servicios de emergencia
Copago de $0 Cobertura internacional de hasta $25,000 por año
Copago de $0 Cobertura internacional de hasta $25,000 por año
Servicios de ambulancia
Copago de $0
Copago de $0
Equipo médico duradero (DME)
Copago de $0
Copago de $0
Membresía para gimnasio/clases de ejercicio
Copago de $0 / ilimitada
Copago de $0 / ilimitada
Transporte
Copago de $0 48 viajes de ida a lugares aprobados por el plan
Copago de $0 48 viajes de ida a lugares aprobados por el plan
* Descargo de responsabilidades de la prima de la Parte D: Según cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no deba pagar ningún costo compartido por la prima de la Parte D. H5928_14_075_MKB_SPA Accepted
Tabla de beneficios de 2014 Totaldual Plan (HMo snP)
oRanGe san beRnaRdino
beneficio
alaMeda / los anGeles san fRancisco sanTa claRa
Servicios dentales
Cubiertos/Consulte los detalles en Cubiertos/Consulte los detalles su Resumen de beneficios en su Resumen de beneficios
Examen de la vista (rutina)
Copago de $0 por exámenes de la vista de rutina (1 por año) Copago de $0 - Límite de $150 para anteojos cada dos años / se cubre el examen de refracción
Anteojos
Copago de $0 por exámenes de la vista de rutina (1 por año) Copago de $0 - Límite de $200 para anteojos cada año / se cubre el examen de refracción
Artículos de venta libre (limitados a $50 por trimestre los artículos elegibles para Medicare)
$50 por trimestre
Medicamentos genéricos preferidos, T1 $0
$0
Medicamentos genéricos no preferidos, $0, $1.20 o $2.55 según el subsidio $0, $1.20 o $2.55 según el subsidio por bajos ingresos T2 por bajos ingresos Medicamentos de marca preferidos, T3 $0, $3.60 o $6.35 según el subsidio $0, $3.60 o $6.35 según el subsidio por bajos ingresos por bajos ingresos $0, $1.20, $2.25, $3.60 o $6.35 Medicamentos de marca no preferidos, $0, $1.20, $2.25, $3.60 o $6.35 según el subsidio por bajos ingresos según el subsidio por bajos ingresos T4 Medicamentos especializados, T5
$0, $3.60 o $6.35 según el subsidio por bajos ingresos. Las personas que no cumplan los requisitos para recibir todos los beneficios de Medicaid recibirán cobertura según el beneficio estándar de Medicare o el subsidio por bajos ingresos. Información proporcionada sobre la base de un suministro para 30 días.
$0, $3.60 o $6.35 según el subsidio por bajos ingresos. Las personas que no cumplan los requisitos para recibir todos los beneficios de Medicaid recibirán cobertura según el beneficio estándar de Medicare o el subsidio por bajos ingresos. Información proporcionada sobre la base de un suministro para 30 días.
Tabla de beneficios de 2014 Totaldual Plan (HMo snP)
si tiene alguna pregunta acerca de cómo ser miembro de care1st, llame al: 1-800-847-1222 los usuarios de TTY/Tdd deben llamar al 711
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete dias de la semana www.care1stmedicare.com
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Care1st es un plan Medicare Advantage HMO con un contrato con el Gobierno Federal y el programa de Medicaid Estatal en Arizona y California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación de los contratos.La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800544-0088 (TTY 711), 8am – 8pm, 7 days a week. 請聯絡會員服務熱線電話： 1-800-544-0088﹝聽障和語障人士 可致電 711﹞。我們的辦公時間為每週七天，早上8:00點至晚上8:00點。Thông tin này cũng được trình bày bằng những ngôn ngữ khác và cung cấp miễn phí cho hội viên. Vui lòng liên lạc với ban Dịch vụ Hội viên: 1-800544-0088 (người dùng TTY xin gọi số 1-800-735-2929), 8 giờ sáng–8 giờ tối, 7 ngày trong tuần.
Línea de enfermería La Línea de Enfermería de Care1st (HMO, HMO SNP) es un servicio disponible para todos los miembros de Care1st. La llamada es gratis y fácil de hacer. Una amable enfermera escuchará su problema de salud. La enfermera puede ayudarle a decidir: Si debe consultar al médico. Si es seguro esperar o necesita ser atendido de inmediato. Lo que debe hacer si sus síntomas empeoran. Lo que puede empezar a hacer en su hogar para sentirse mejor
Un plan HMO aprobado por Medicare
Para casos de emergencia que ponen en peligro una extremidad o la vida, siempre llame al 911 o a los servicios locales de emergencias. No es necesario que llame a la Línea de ayuda de enfermeras antes de obtener atención médica.
Llame a la Línea de Enfermería de Care1st al: 1-800-544-0088 Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana www.care1stmedicare.com facebook/mycare1st
Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY 711), 8am – 8pm, 7 days a week. H5928_14_145_MK_SPA Accepted
ServicioS de tranSporte
0
$
Copago de $0 para cada viaje de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan*.
Care1st (HMO, HMO SNP) se enorgullece de ofrecer servicios de transporte a nuestros miembros. El transporte se brinda según sea necesario para las visitas de atención médica que no son de emergencia. Nota: Llame a Care1st para reservar su viaje. *Las reservaciones se deben hacer con un mínimo de 24 horas de anticipación. Llame para reservar su viaje al siguiente número:
1-87-RIDEC1ST (1-877-433-2178) LoS uSuaRIoS DE TTY/TDD DEbEn LLamaR aL 711 Un plan HMO aprobado por Medicare
De 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
www.care1stmedicare.com facebook/mycare1st
Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen y no constituye la descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_046_MKSD_SPA Accepted
Un plan HMO aprobado por Medicare
¡Obtenga más beneficios como miembro de Medicare de Care1st (HMO, HMO SNP)!
Programa de acondicionamiento físico HealtHways silver sneakers® Esta es su oportunidad para ponerse en forma con el programa de acondicionamiento físico SilverSneakers®. SilverSneakers® incluye los siguientes beneficios: Membresía gratuita en un centro de acondicionamiento físico en su área. Clases grupales de gimnasia diseñadas para aumentar la fuerza, la flexibilidad y la energía. Servicio cordial y personalizado de su asesor en el centro de acondicionamiento físico.
Si desea obtener más información, puede visitar SilverSneakers.com. (Consulte con su médico antes de comenzar un programa de acondicionamiento físico). Si tiene preguntas sobre los beneficios del centro de acondicionamiento físico de Care1st, llame al siguiente número:
1-800-544-0088 Los usuarios de TTY/Tdd deben LLamar aL 711
De 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. www.care1stmedicare.com facebook/mycare1st
Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. La disponibilidad varía según el plan y el mercado. No está disponible en el condado de Santa Clara. La lista de gimnasios está sujeta a cambios y puede variar si cambia la ubicación de los gimnasios y las áreas geográficas de servicio cubiertas. Los servicios adicionales que no estén incluidos en la suscripción básica del gimnasio (como entrenadores personales, clases especiales, participación en deportes, terapia de masaje, etc.) no forman parte del beneficio de Care1st y es posible que requieran costos adicionales de su bolsillo. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY 711), 8am – 8pm, 7 days a week. H5928_14_146_MK_SPA Accepted
Beneficios de
productos de venta liBre 2014 Como miembro de nuestro plan Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) cuenta con un beneficio trimestral de productos de venta libre (OTC) por el monto de $50.00, que le permite comprar los productos OTC que necesite. Esperamos que aproveche este valioso beneficio cada trimestre. Un plan HMO aprobado por Medicare
Breve muestra de los productos de venta libre que tiene a su disposición. Alergia Comprimidos All Day Allergy Aerosol nasal salino
$7.90 $9.50
Analgésicos/antipiréticos Acetaminofén Aspirina Ibuprofeno, 100 comprimidos
$8.60 $4.90 $8.70
Antiácidos y reductores deácido Alka-Seltzer Gas-X Leche de magnesia
$15.20 $8.60 $8.40
Antiartrítico Glucosamina/ muscular-articular
Dentadura
Anticandidiásico
$13.30
Miconazol, tratamiento de 3 días
$16.90
Polident, $11.20 crema para dentaduras
Antidiarréico y laxantes
Suplementos de fibra
Beano Ex-Lax Pepto-Bismol
Comprimidos de fibra
$9.40 $8.20 $15.40
Antihistamínicos Dimaphen para niños Benadryl genérico para niños
$ 6.10 $6.60
Aerosol descongestivo nasal Vapor Rub Congestión por resfriado
Primeros auxilios Vendas $8.00 Bolsa de frío/calor $8.50 Kit de primeros auxilios $10.60 Intolerancia a la lactosa Lactasa
Resfriados y gripe $9.50 $8.40 $8.40
Centro de produCtos de venta libre de Care1st: 1-800-544-0088 Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al: 711
$13.70
$12.30
Alivio de la migraña Alivio de la migraña, 100 comprimidos Wellpatch Migraine
$9.90 $11.10
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana www.care1stmedicare.com facebook/mycare1st
Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_041_MKB_SPA Accepted
Cómo comprender los períodos de inscripción de Medicare 2013
2014
OCT | NOV | DIC | ENE | FEB | MAR | ABR | MAY | JUN | JUL | AGO | SEP | OCT Período de elección anual 15 de oct. - 7 de dic.
Período de cancelación de la inscripción de Medicare Advantage 1 de ene. 14 de feb.
Período cerrado 14 de feb. - 14 de oct.
El período de elección especial y período de elección de cobertura inicial, para las personas que reúnen los requisitos, está abierto todo el año. El período de inscripción abierta para personas institucionalizadas está abierto todo el año.
Existen diferentes tipos de períodos de inscripción a lo largo del año en los cuales las personas pueden inscribirse o realizar cambios en su plan Medicare. PERÍODO DE ELECCIÓN ANUAL (AEP) Disponible del 15 de octubre al 7 de diciembre Durante este tiempo, usted puede inscribirse, cancelar o cambiarse al plan Medicare Advantage que sea más conveniente para usted.
PERÍODO DE CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DE MEDICARE ADVANTAGE (MADP) Disponible del 1 de enero al 14 de febrero Durante este período, si tiene un plan Medicare Advantage puede dejar su plan y regresar a Original Medicare. Si toma la decisión de cambiarse a Original Medicare, tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos con receta. Durante el período de cancelación de la inscripción no puede cambiarse de Original Medicare a un plan Medicare Advantage ni cambiarse de un plan MedicareAdvantage a otro.
H5928_14_147_MK_SPA Accepted
Cómo comprender los períodos de inscripción de Medicare PERÍODO CERRADO Del 14 de febrero al 14 de octubre Durante este tiempo, no puede realizar cambios en su plan Medicare a menos que cumpla con los requisitos para el período de elección especial o la inscripción abierta para personas institucionalizadas.
PERÍODO DE ELECCIÓN ESPECIAL (SEP) Disponible todo el año para las personas que reúnen los requisitos Durante este tiempo, usted puede inscribirse, cancelar o cambiar su plan Medicare Advantage si se muda fuera del área de servicio del plan, pierde la cobertura provista por su empleador o sindicato, se inscribe en un programa PACE o tiene una afección crónica que le permite inscribirse en un plan de necesidades especiales diseñado para tratar específicamente a las personas con su afección.
PERÍODO DE ELECCIÓN DE COBERTURA INICIAL (ICEP
POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)
Disponible todo el año para las personas que reúnen los requisitos Este período de elección tiene lugar alrededor del cumpleaños n.º 65 de una persona o al cumplirse el mes 25 de una discapacidad. Se asocia al derecho de una persona a las Partes A, B y D de Medicare. Este período comienza tres meses antes de que la persona tenga derecho por primera vez a las Partes A, B y D de Medicare, y finaliza en la fecha que sea posterior a: 1. el último día del mes anterior a tener derecho a las Partes A, B y D, o 2. el último día del período de inscripción inicial de la Parte B de la persona.
PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA PARA PERSONAS INSTITUCIONALIZADAS (OEPI,
POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)
Disponible todo el año para las personas que reúnen los requisitos Si usted es una persona institucionalizada y debe inscribirse o cancelar la inscripción en un plan de necesidades especiales de Medicare Advantage para personas institucionalizadas.
Llame al Servicio para los miembros si tiene alguna pregunta o desea obtener información sobre los beneficios:
1-800-544-0088 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana
www.care1stmedicare.com facebook/mycare1st
Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen y no constituye la descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_147_MK_SPA Accepted
¿Está listo para inscribirsE?
Un plan HMO aprobado por Medicare
Pasos Para PrePararse Para inscribirse: ELIJA SU PCP Elija su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Use nuestro Directorio de proveedores, visítenos en línea en www.Care1stMedicare.com o llámenos para obtener una lista de los PCP que le queden cerca. REVISE EL CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS Dedique un momento a revisar nuestro catálogo de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos. También puede visitar nuestro sitio web para revisar nuestro formulario de medicamentos o llamarnos para verificar nuestra lista de medicamentos. BUSQUE SU TARJETA DE ID. DE MEDICARE Cuando presente su solicitud, asegúrese de tener a su alcance su tarjeta de identificación de Medicare, o algún tipo de comprobante de que tiene derecho a Medicare. POR TELÉFONO Llame a Care1st al 1-800-847-1222 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana
EN PERSONA Reúnase con su representante local de Care1st. POR CORREO Llene todo el formulario de solicitud adjunto y envíelo por correo en el sobre incluido con el franqueo pagado. Care1st Health Plan ATTN: ENROLLMENT DEPT 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA 91755 EN LÍNEA Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en Care1st a través del Centro de inscripciones en Medicare en línea de CMS que se encuentra en http:// www.medicare.gov.
Si tiene alguna pregunta sobre cómo hacerse miembro de Care1st, llame al:
1-800-544-0088 Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana www.care1stmedicare.com facebook/mycare1st
Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen y no constituye la descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_148_MK_SPA Accepted
FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL PARA MEDICARE ADVANTAGE Paso 1:
Por favor complete la solicitud. Use un bolígrafo y aplique suficiente fuerza para que marque las dos copias.
Paso 2: Firme e indique la fecha en la última página de la solicitud. Paso 3: Mantenga la copia amarilla inferior para su archivo.
Si usted tiene alguna pregunta con respecto a esta solicitud, por favor llame: Departamento de Ventas: 1-800-847-1222 (TTY 711) Horario: 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Siete días a la semana Care1st Health Plan P. O. Box 4549 Montebello, CA 90640 www.care1stmedicare.com Servicios para Miembros: 1-800-544-0088 (TTY 711) Horario: 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Siete días a la semana
BLANCA – Copia De Inscripción AMARILLA – Copia Del Miembro H5928_14_088_EN_SPA_REV2 Approved
FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL PARA MEDICARE ADVANTAGE Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Care1st Health Plan. Para inscribirse en Care1st Health Plan, por favor proporcione la siguiente información: Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) Los Angeles/Orange San Joaquin ✔Stanislaus San Bernardino/Riverside/ Fresno San Diego Santa Clara El Paso San Francisco/Alameda
$0/mes $0/mes $0/mes $0/mes $0/mes $0/mes $0/mes $28/mes
smartHMO Plan A los beneficiarios que elijan este plan se los inscribe exclusivamente con la red de proveedores AllCare. San Joaquin $0/mes Coordinated Choice Plan (HMO) Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Santa Clara, Stanislaus, Alameda, San Francisco, Fresno, El Paso
$26.30/mes*
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Este plan está diseñado para personas que cumplen criterios de inscripción específicos. Usted puede ser elegible para inscribirse en este plan si recibe asistencia del estado y de Medicare. San Diego
$26.90/mes*
Los Angeles Alameda/San Francisco/ Santa Clara Orange/San Bernardino
$20.70/mes* $28.10/mes* $21.80/mes*
*Las primas pueden variar según el nivel de ayuda adicional que reciba. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.
✔Sr. Sra. Srta. APELLIDO: Doe NOMBRE: Inicial del segundo nombre: R. John Fecha de nacimiento: Sexo: Número de teléfono de la Número de teléfono alternativo: ( 03 / 23 /1 9 4 5 ) ✔ M F casa: (555 ) 555-5555 ( 555 ) 777-7777 (MM/D D / Y Y Y Y ) Dirección de residencia permanente (no se permiten apartados postales): 222 Anywhere St. Ciudad: Any Town Estado: CA Código postal: 93510 Condado: Stanisl aus Dirección de correspondencia (sólo si es diferente a la dirección de residencia permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal:
Jane Doe Contacto en caso de emergencia: __________________________________________________________________ Número de teléfono: _________________________ Relación o parentesco con usted: ________________________ 555-555-5555 Wife Correo electrónico:
[email protected] Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Por favor, utilice su tarjeta de Medicare para completar esta sección. • Por favor, complete los espacios en blanco para que concuerde con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. -O• Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta de la Administración del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario.
Name: John R. Doe Medicare Claim Number
Usted debe tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse en un plan de Medicare Advantage.
Is Entitled To HOSPITAL (Part A) MEDICAL (Part B)
SAMPLE ONLY
444 44
4444
BLANCA – Copia De Inscripción AMARILLA – Copia Del Miembro H5928_14_088_EN_SPA_REV2 Approved
Sex M
4
Effective Date
MM-DD-YYYY MM-DD-YYYY
Pago de la prima de su plan Usted puede pagar la prima mensual del plan (incluyendo al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al e enviaremos cualquier multa por inscripción tardía que actualmente una factura por su prima mensual.) tenga o quizá deba) por correo cada mes. También puede También puede aplicar para obtener ayuda adicional a través del seleccionar pagar su prima por deducción automática sitio de Internet www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de Si usted reúne los requisitos para obtener ayuda adicional la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés). con los costos de cobertura de sus medicamentos recetados Si se determina que tiene que pagar un ajuste mensual de Medicare, Medicare pagará toda o parte de la prima de su relacionado al ingreso para la Parte D, la Administración plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, nosotros le del Seguro Social le enviará una notificación. Usted será enviaremos la factura por la cantidad que Medicare no cubre. responsable de pagar esta cantidad adicional además de Si no selecciona una opción de pago, usted recibirá un libro la prima de su plan. Usted tendrá la cantidad retenida de de cupones. su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado Por favor, seleccione una opción de pago de la prima: ✔Obtenga su libro de cupones. directamente por Medicare o RRB. NO pague la cantidad Deducción automática de su cheque mensual de beneficios adicional de la Parte D-IRMMA a Care1st. del Seguro Social o Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (La Las personas con ingresos limitados pueden reunir los deducción del Seguro Social/RRB puede llevar dos meses o requisitos para recibir adicional para pagar los costos de sus más para comenzar después de que el Seguro Social o la RRB medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro pagar 75% o más de los costos de sus medicamentos Social o la RRB acepta su solicitud de deducción automática, incluyendo las primas mensuales por recetas médicas, los la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro deducibles anuales y el coseguro. Además, aquellos que Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde reúnan los requisitos no estarán sujetos al vacío de cobertura la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta el ni a la multa por inscripción tardía. Muchas personas son momento que comience la retención. Si el Seguro Social o la elegibles para estos ahorros y no lo saben. Para más RRB no aprueba su solicitud para deducción automática, le información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la enviaremos una factura por su prima mensual.) oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social Por favor, lea y responda estas importantes preguntas.
✔No 1. ¿Tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) Sí Si recibió un trasplante de riñón exitoso o si ya no necesita diálisis en forma regular, por favor, adjunte una nota o registros de su doctor que muestren que su trasplante de riñón fue exitoso o que usted ya no necesita diálisis, de lo contrario es posible que tengamos que comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura médica o de medicamentos, que puede incluir un seguro laboral, otro seguro privado, TRICARE, una cobertura de beneficios de salud para los empleados federales, beneficios para los veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica. ✔ No ¿Tendrá otra cobertura médica o de medicamentos recetados además de Care1st? Sí Si su respuesta es “sí”, por favor, complete la otra cobertura y su(s) número(s) de identificación (ID) para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura médica: _______________________________________________________________ N.o de identificación para esta cobertura médica: ______________________________________________________ N.o de grupo para esta cobertura médica: ____________________________________________________________ Nombre de la otra cobertura de medicamentos: ______________________________________________________ N.o de identificación para esta cobertura de medicamentos: _____________________________________________ N.o de grupo para esta cobertura de medicamentos: ___________________________________________________ 3. ¿Es residente de una institución de cuidados a largo plazo, como un hogar para personas mayores? Sí ✔No Si respondió “Sí”, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: ____________________ Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): _________________________________________
✔No 4. ¿Está inscrito en el programa Medicaid de su Estado? Sí Si respondió “Sí”, por favor proporcione su número de Medicaid: __________________________________________ 5. ¿Trabajan usted o su esposo(a)? BLANCA – Copia De Inscripción AMARILLA – Copia Del Miembro H5928_14_088_EN_SPA_REV2 Approved
✔Sí No
Por favor, elija el nombre de un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés), clínica u otro centro de salud: Nombre del médico Número de ID Grupo médico/ Nombre del IPA
Dr. Robert Jones
¿Ya es paciente de este médico?
55555
Misc. Medical Group
✔ Sí
No
Por favor, marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea el inglés o en otro formato: Español Chino Vietnamés Comuníquese con nosotros si necesita un formato como Braille, cinta de audio o material impreso en un tamaño de letra grande. Por favor, comuníquese con Care1st al 1-800-544-0088 si necesita información en otro formato o idioma diferente de los mencionados anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Por favor, lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura médica por parte de un empleador o sindicato, inscribirse en Care1st podría afectar los beneficios médicos de su empleador o sindicato. Usted podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se inscribe en Care1st. Lea las comunicaciones que le envíe su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio web, o comuníquese con la oficina que se menciona en las comunicaciones. Si no hay información sobre con quién comunicarse, el administrador de sus beneficios o la oficina que responde a las preguntas sobre su cobertura pueden ayudarle. Por favor, lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente: Care1st es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener la cobertura de las Partes A y B de Medicare. Solamente puedo ser parte de un plan de Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi inscripción en este plan automáticamente cancelará mi inscripción a otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga ahora o que pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan, por lo general, es para todo el año. Una vez que me haya inscrito, puedo dejar este plan o hacer cambios sólo en determinados momentos del año, cuando esté disponible algún periodo de inscripción (Ejemplo: 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en ciertas circunstancias especiales. Care1st proporciona servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área de servicio de Care1st debo informar al plan para cancelar mi inscripción y buscar otro plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Care1st, tengo derecho a apelar cualquier decisión del plan sobre pagos o servicios, si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de la Evidencia de Cobertura de Care1st cuando lo reciba para saber cuáles son las reglas que debo seguir para obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage. Entiendo que los beneficiarios de Medicare por lo general no tienen cobertura de Medicare cuando están fuera del país, excepto la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en la que comienza la cobertura de Care1st, debo obtener toda la atención médica de Care1st, excepto para servicios de atención médica de emergencia o urgencia o servicios de diálisis fuera del área de servicio. Los servicios autorizados por Care1st y otros servicios que se mencionan en el documento de Evidencia de Cobertura de Care1st (también conocido como contrato del miembro o acuerdo de subscriptor) tendrán cobertura. Sin autorización, NI MEDICARE NI Care1st PAGARÁ LOS SERVICIOS. Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de algún agente de ventas, agente de seguros u otra persona empleada o contratada por Care1st, esta persona puede recibir un pago dependiendo en mi inscripción a Care1st. BLANCA – Copia De Inscripción AMARILLA – Copia Del Miembro H5928_14_088_EN_SPA_REV2 Approved
Care1st Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, entiendo que Care1st dará a conocer mi información a Medicare y a otros planes si fuera necesario para tratamiento, pago y manejo de la atención de salud. También, reconozco que Care1st dará a conocer a Medicare mi información, incluso mis datos sobre los hechos de los medicamentos recetados y Medicare puede dar a conocer a los efectos de la investigación y otros fines que cumplen con todas las reglamentaciones y estatutos Federales aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si, proporciono información falsa intencionalmente en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de acuerdo con las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que leí y entiendo el contenido de esta solicitud. Si está firmado por una persona autorizada (según se indicó anteriormente), esta firma certifica que 1) Esta persona está autorizada de acuerdo con la ley del Estado para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a pedido de Medicare. Fecha de hoy: Firma:
John R. Doe
MM-DD-YYYY
Si usted es un representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: ______________________________________________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________________________________ Número de teléfono: (_____) ________________ Parentesco con la persona inscrita: ________________________ Broker / Sales Use Only Agent Name: _ _______________________________ Care1st Agent ID: ___________________________ Form Received On: ____________________________ Agent Phone/Email: _ ________________________ Agent Signature: ______________________________ Date: ___________________________________ __ Care1st Enrollment Office Use Only
Enrollee ID: _ ___________________________________ Effective Date of Coverage: ___________________ ICEP/IEP
AEP
SEP (type): _ _____________________ Not Eligible: _ __________________
BLANCA – Copia De Inscripción AMARILLA – Copia Del Miembro H5928_14_088_EN_SPA_REV2 Approved
Resumen de beneficios
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014
caRe1st health plan
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) California: Condados de Los Angeles, Orange, San Bernardino, Alameda, San Francisco, y Santa Clara
H5928_14_126_TDSB_LASBOCSCALSF_SPA Accepted
INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 1
Gracias por su interés en Care1st TotalDual Plan (HMO SNP). Nuestro plan es ofrecido por CARE1ST HEALTH PLAN, un plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de la Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage, que celebra contratos con el gobierno federal. Este plan está diseñado para las personas que cumplen con criterios de inscripción específicos. Puede reunir los requisitos para inscribirse en este plan si recibe ayuda del estado y de Medicare. Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Llame a Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestro número se encuentra al final de esta introducción. En este Resumen de beneficios encontrará algunas de las características de nuestro plan. No se enumera cada uno de los servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, póngase en contacto con Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) y solicite la “Evidencia de cobertura”.
usted tiene opciones en su atenciÓn mÉdica
llamar a este número durante las 24 horas, los 7 días de la semana.
Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una de las opciones es el plan Original Medicare (pago por servicio).
¿cÓmo puedo compaRaR mis opciones?
Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Care1st TotalDual Plan (HMO SNP). Es posible que también tenga otras opciones. Usted elige. Independientemente de su decisión, usted sigue en el programa de Medicare. Si reúne los requisitos para obtener Medicare y Medicaid (doble elegibilidad), puede inscribirse o cancelar su inscripción en un plan en cualquier momento. Comuníquese con Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) al número que figura al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Usted puede comparar Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) y el plan Original Medicare utilizando este Resumen de beneficios. Las tablas de este folleto enumeran algunos beneficios importantes de salud. Para cada beneficio puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original Medicare. Además, ofrecemos más beneficios, que pueden cambiar año a año.
para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede 2
¿dÓnde se encuentRa disponible caRe1st totaldual plan (hmo snp)? El área de servicio para este plan abarca: los condados de Los Angeles, Orange*, San Bernardino*, Alameda*, San Francisco, y Santa Clara, CA. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. *Denota condado parcial ORANGE 90620, 90621, 90622, 90623, 90624, 90630, 90631, 90632, 90633, 90638, 90680, 90720, 90740, 90742, 90743, 92609, 92610, 92617, 92619, 92620, 92626, 92637, 92646, 92647, 92648, 92649, 92655, 92657, 92673, 92683, 92685, 92694, 92697, 92698, 92701, 92702, 92703, 92704, 92705, 92706, 92707, 92708, 92725, 92735, 92801, 92802, 92803, 92804, 92805, 92806, 92807, 92808, 92809, 92812,
INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS ORANGE (continuación) 92814, 92815, 92816, 92817, 92821, 92822, 92823, 92825, 92831, 92832, 92833, 92834, 92835, 92836, 92837, 92838, 92840, 92841, 92842, 92843, 92844, 92845, 92846, 92850, 92868, 92870, 92871, 92885, 92886, 92887, 92899 SAN BERNARDINO 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, 92427 ALAMEDA 94501, 94502, 94601, 94602, 94603, 94604, 94605, 94606, 94607, 94608, 94609, 94610, 94611, 94612, 94613, 94614, 94617, 94618, 94619, 94620, 94621, 94623, 94624, 94661, 94662, 94701, 94702, 94703, 94704, 94705, 94706, 94707, 94708, 94709, 94710, 94712, 94720
¿QuiÉn ReÚne los ReQuisitos paRa inscRibiRse en care1st totaldual plan (hmo snp)? Puede inscribirse en Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, se
encuentra inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en Care1st TotalDual Plan (HMO SNP), a menos que sean miembros de nuestra organización y hayan sido desde que comenzó su diálisis. También debe recibir ayuda del estado para inscribirse en este plan. Comuníquese con el plan para averiguar si puede inscribirse.
¿puedo eleGiR a mis mÉdicos? Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) ha creado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solo puede utilizar aquellos médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de proveedores actual. Para obtener una lista actualizada, visite http:// www.care1stmedicare.com. Nuestro número del Servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción.
¿QuÉ sucede si VoY a un mÉdico Que no estÁ en la Red? Si usted elige visitar a un médico que no está en nuestra red, debe pagar usted mismo esos servicios. Ni el plan ni el plan Original Medicare pagarán por estos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). 3
SECCIÓN 1 ¿dÓnde puedo obteneR mis medicamentos con Receta si me inscRibo en este plan? Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) ha creado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es probable que no paguemos sus medicamentos con receta si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitar nuestro sitio web en http://www.care1stmedicare.com. Nuestro número del Servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción.
¿QuÉ sucede si mi mÉdico me Receta un suministRo paRa menos de un mes? En una consulta con su médico o farmacéutico, es posible que reciba un suministro de determinados medicamentos para menos de un mes. Además, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, recibirá un suministro de determinados medicamentos de marca [y genéricos] para menos de un mes. Proporcionar menos medicamentos a la vez puede ayudarlo a reducir los costos y el uso indebido en el programa de la Parte D de Medicare, cuando es médicamente apropiado. El monto que usted paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares para el
INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS medicamento). Si usted es responsable de pagar un coseguro para el medicamento, continuará pagando un porcentaje del costo del medicamento que corresponda. Si usted es responsable de pagar un copago para el medicamento, se aplicará un “costo compartido diario”. Si su médico decide continuar con el medicamento luego del período de prueba, no debe pagar más por un suministro para un mes de lo que de otro modo hubiera pagado. Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos cuando se entrega un suministro para menos de un mes.
¿mi plan cubRe los medicamentos de la paRte b o paRte d de medicaRe? Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) cubre tanto los medicamentos con receta de la Parte B de Medicare como los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.
¿QuÉ es un foRmulaRio de medicamentos con Receta? Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) utiliza un formulario. El formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. En forma periódica podemos agregar, eliminar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar el monto que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la
capacidad de nuestros miembros para obtener sus medicamentos con receta, les informaremos a los miembros afectados antes de implementar el cambio. Le enviaremos un formulario, y también podrá acceder al formulario completo en nuestro sitio web http:// www.care1stmedicare.com. Si actualmente toma un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o limitaciones adicionales, es posible obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitarnos una excepción o para cambiarse a un medicamento alternativo que aparezca en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Para averiguar si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para conocer más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos, comuníquese con nosotros.
¿cÓmo puedo obteneR aYuda adicional con los costos de mi plan de medicamentos con Receta o con otRos costos de medicaRe? Usted puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta y obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, llame a cualquiera de los siguientes números: • 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048,
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SECCIÓN 1 durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Consulte la sección ‘Programs for People with Limited Income and Resources’ (Programas para personas con ingresos y recursos limitados) en la publicación Medicare & You (Medicare y Usted) en el sitio web http://www.medicare.gov. • La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778. • La Oficina de Medicaid de su estado.
¿cuÁles son mis pRotecciones en este plan? Todos los planes Medicare Advantage se comprometen a estar en el programa durante un año calendario completo por vez. Los beneficios y la distribución de costos de los planes pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda el área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Si su plan Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante otro año calendario adicional, debe enviarle una carta, al menos, 90 días antes de que finalice la cobertura. En la carta, le explicarán las opciones de cobertura de Medicare disponibles en su área.
INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Como miembro de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, lo que incluye el derecho a presentar una apelación si se le niega la cobertura para un artículo o servicio y el derecho a presentar un reclamo formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o le paguemos un producto o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le negamos la cobertura del producto o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una apelación o determinación de cobertura acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión podría poner su vida o su salud en grave peligro o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico realiza o apoya la solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un producto o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés).
debería estar cubierto. Una excepción es una clase de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que debería obtener un medicamento no preferido a un costo menor que paga de su bolsillo. También puede solicitar una excepción a las normas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar obtener su medicamento con receta en la farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura de sus medicamentos con receta, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con alguna de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento con receta. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés).
Como miembro de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, lo que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si se le niega la cobertura para un medicamento de venta con receta médica y el derecho a presentar un reclamo formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que
¿QuÉ es un pRoGRama de maneJo del tRatamiento faRmacolÓGico (mtm, por sus siglas en inglés)? El Programa de manejo del tratamiento farmacológico (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se lo invite a participar en un programa diseñado para satisfacer 5
SECCIÓN 1 sus necesidades específicas de salud y farmacia. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto, si es seleccionado. Póngase en contacto con Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) para obtener más detalles.
¿QuÉ tipos de medicamentos pueden teneR la cobeRtuRa de la paRte b de medicaRe? Puede que algunos medicamentos con receta para pacientes externos estén cubiertos por la Parte B de Medicare. Entre otros, se encuentran los siguientes tipos de medicamentos. Póngase en contacto con Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) para obtener más detalles. -- Algunos antígenos: si están preparados por un médico y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico. -- Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para determinadas mujeres. -- Eritropoyetina: por inyección, si padece enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. -- Factores de coagulación para hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. -- Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico.
INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS -- Medicamentos inmunosupresores: tratamiento con medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados si el trasplante se llevó a cabo en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare, o por un seguro privado como pagador principal de la cobertura de la Parte A de Medicare. -- Algunos medicamentos orales contra el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. -- Medicamentos orales contra las náuseas: si usted está bajo un régimen de quimioterapia contra el cáncer.
para obtener más información sobre care1st totaldual plan (hmo snp), llame a care1st health plan. Visítenos en http://www.care1stmedicare.com o llámenos: Horario del Servicio al cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico.
-- Medicamentos de infusión o inhalación administrados a través de equipos médicos duraderos
Horario del Servicio al cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves y viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p m., hora del Pacífico.
¿dÓnde puedo encontRaR infoRmaciÓn sobRe las calificaciones del plan?
Los miembros actuales pueden llamar sin cargo al (800)544-0088 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)
El programa Medicare califica qué tan bien los planes prestan servicio en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, las calificaciones de pacientes y el Servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede encontrar información sobre las calificaciones del plan utilizando las herramientas en línea “Find Health and Drug Plans” (Buscar Planes de salud y de medicamentos) en http:// www.medicare.gov para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan específico. Nuestro número del Servicio al cliente figura más abajo.
Los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al (800)847-1222 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)
SECCIÓN 1 el programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711) Los miembros actuales pueden llamar en el área al (800)544-0088 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta Medicare Parte D. (TTY/TDD 711) Los miembros potenciales pueden llamar en el área al (800)847-1222 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta Medicare Parte D. (TTY/TDD 711) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar durante las 24 horas, los 7 días de la semana. O visite nuestro sitio web en http://www.medicare.gov. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos.
Los miembros actuales pueden llamar en el área al (800) 544-0088 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)
Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame al Servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba.
Los miembros potenciales pueden llamar en el área al (800)847-1222 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)
This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above.
Los miembros actuales pueden llamar sin cargo al (800)544-0088 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)
此文件包括其他語言。若需要獲得更多資 訊，請撥打以上所列的電話號碼聯絡我們的 會員服務部。
Los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al (800)847-1222 si tienen preguntas relacionadas con
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RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 2
Resumen de beneficios - sección 2 -
Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese con Care1st Health Plan para obtener más detalles. BENEFICIO
ORIGINAL MEDICARE
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Ángeles
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Alameda, San Francisco y Santa Clara
INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 PriMA y OTrA iNFOrMACióN iMPOrTANTe
El monto correspondiente al costo compartido de Medicare puede variar en función de su nivel de elegibilidad para Medicaid. En 2013, la prima mensual de la Parte B era de $0 o $104.90 y es posible que cambie en 2014. El monto del deducible anual de la Parte B era de $0 o $147, y es posible que cambie en 2014.* Si un médico o proveedor no acepta la asignación, por lo general, sus costos son mayores, lo que significa que usted paga más.
General * Según su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga que pagar ningún costo compartido por los servicios de Original Medicare
General * Según su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga que pagar ningún costo compartido por los servicios de Original Medicare
General * Según su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga que pagar ningún costo compartido por los servicios de Original Medicare
Prima mensual del plan de $20.70, además de la prima mensual de la Parte B de Medicare.*
Prima mensual del plan de $21.80, además de la prima mensual de la Parte B de Medicare.*
Prima mensual del plan de $28.10, además de la prima mensual de la Parte B de Medicare.*
Dentro de la red Límite de $1 de lo que paga de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare.*
Dentro de la red Límite de $1 de lo que paga de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare.*
Dentro de la red Límite de $1 de lo que paga de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare.*
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RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO
ORIGINAL MEDICARE
SECCIÓN 2 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Ángeles
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Alameda, San Francisco y Santa Clara
INFORMACIÓN IMPORTANTE (continuación) 2 ElEcción dEl hospital y dEl médico [Para obtener más información, consulte las secciones Atención de emergencia (N.º 15) y Atención de urgencia (N.º 16)]
Usted puede consultar con cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare.
dentro de la red Debe ver a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).
dentro de la red Debe ver a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).
dentro de la red Debe ver a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).
dentro de la red No existen límites para el número de días cubiertos por el plan para la hospitalización.
dentro de la red No existen límites para el número de días cubiertos por el plan para la hospitalización.
dentro de la red No existen límites para el número de días cubiertos por el plan para la hospitalización.
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital.
Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital.
Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital.
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS 3 atEnción para paciEntEs intErnados En un hospital (Incluye servicios por abuso de sustancias tóxicas y servicios de rehabilitación)
En 2013, los montos para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1 a 60: $1,184 en deducibles* Días 61 a 90: $296 por día* Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida* Estos montos pueden cambiar en 2014.
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RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO
ORIGINAL MEDICARE
SECCIÓN 2 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Ángeles
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS (continuación) 3 atEnción para paciEntEs intErnados En un hospital (Incluye servicios por abuso de sustancias tóxicas y servicios de rehabilitación) (continuación)
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida solo se pueden utilizar una vez. Un “período de beneficios” comienza el día en que usted ingresa al hospital o centro de atención de enfermería especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límites para la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener.
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Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Alameda, San Francisco y Santa Clara
RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO
ORIGINAL MEDICARE
SECCIÓN 2 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Ángeles
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Alameda, San Francisco y Santa Clara
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS (continuación) 4 atEnción psiquiátrica para paciEntEs intErnados
En 2013, los montos para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1 a 60: $1,184 en deducibles* Días 61 a 90: $296 por día* Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida* Estos montos pueden cambiar en 2014. Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes internados proporcionados en un hospital general.
dentro de la red Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes internados proporcionados en un hospital general.
dentro de la red Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes internados proporcionados en un hospital general.
dentro de la red Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes internados proporcionados en un hospital general.
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital.
Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital.
Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital.
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RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO
ORIGINAL MEDICARE
SECCIÓN 2 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Ángeles
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Alameda, San Francisco y Santa Clara
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS (continuación) 5 cEntro dE atEnción dE EnfErmEría EspEcializada (snf, por sus siglas En inglés) (en un centro de atención de enfermería especializada certificado por Medicare)
En 2013 los montos para cada período de beneficios después de una estadía mínima de 3 días cubierta por Medicare en un hospital eran: Días 1 a 20: $0 por día* Días 21 a 100: $0 o $148 por día* Estos montos pueden cambiar en 2014. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere hospitalización previa. Copago de $0 para los servicios de SNF.
dentro de la red El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere hospitalización previa. Copago de $0 para los servicios de SNF.
dentro de la red El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere hospitalización previa. Copago de $0 para los servicios de SNF.
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RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO
ORIGINAL MEDICARE
SECCIÓN 2 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Ángeles
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS (continuación) 5 cEntro dE atEnción dE EnfErmEría EspEcializada (snf, por sus siglas En inglés) (en un centro de atención de enfermería especializada certificado por Medicare) (continuación)
Un "período de beneficios" comienza el día en que usted ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límites para la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener.
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Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Alameda, San Francisco y Santa Clara
RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO
ORIGINAL MEDICARE
SECCIÓN 2 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Ángeles
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Alameda, San Francisco y Santa Clara
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS (continuación) 6 atEnción médica a domicilio (Incluye atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de un auxiliar de atención médica a domicilio, servicios de rehabilitación, etc.) 7 hospicio
Copago de $0.
Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes externos y de los cuidados paliativos para pacientes internados. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 para consultas de atención médica a domicilio cubiertas por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 para consultas de atención médica a domicilio cubiertas por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 para consultas de atención médica a domicilio cubiertas por Medicare*
general Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de elegir un hospicio.
general Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de elegir un hospicio.
general Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de elegir un hospicio.
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Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Ángeles
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 para cada consulta con un médico de atención primaria cubierta por Medicare.* Copago de $0 para cada consulta con un especialista cubierta por Medicare.*
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 para cada consulta con un médico de atención primaria cubierta por Medicare.* Copago de $0 para cada consulta con un especialista cubierta por Medicare.*
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 para cada consulta con un médico de atención primaria cubierta por Medicare.* Copago de $0 para cada consulta con un especialista cubierta por Medicare.*
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 para consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare.* Hasta 15 consultas de quiropráctica complementarias de rutina por año Las consultas de quiropráctica que cubre Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo).
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 para consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare.* Hasta 15 consultas de quiropráctica complementarias de rutina por año Las consultas de quiropráctica que cubre Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo).
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 para consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare.* Hasta 15 consultas de quiropráctica complementarias de rutina por año Las consultas de quiropráctica que cubre Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo).
ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS 8
Coseguro del 0 % o 20 %.
consultas En El consultorio dEl médico
9 sErvicios dE quiropráctica
No se cubre la atención de rutina complementaria Coseguro del 0 % o 20 % para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico u otros proveedores calificados.
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ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 10 sErvicios dE podiatría
11 atEnción psiquiátrica para paciEntEs ExtErnos
No se cubre la atención de rutina complementaria. Coseguro del 0 % o 20 % para el cuidado médicamente necesario de los pies, incluida la atención de afecciones médicas que comprometen las extremidades inferiores.
Coseguro del 0 % o 20% para la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes externos. Coseguro del 0 % o 20 % del monto aprobado por Medicare para cada servicio que usted obtiene de un profesional calificado como parte de un programa de hospitalización parcial.
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 para consultas de podiatría cubiertas por Medicare.*
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 para consultas de podiatría cubiertas por Medicare.*
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 para consultas de podiatría cubiertas por Medicare.*
Consultas de podiatría de rutina complementarias
Consultas de podiatría de rutina complementarias
Consultas de podiatría de rutina complementarias
Las consultas de podiatría que cubre Medicare son para el cuidado médicamente necesario de los pies.
Las consultas de podiatría que cubre Medicare son para el cuidado médicamente necesario de los pies.
Las consultas de podiatría que cubre Medicare son para el cuidado médicamente necesario de los pies.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 por: - Cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 por: - Cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 por: - Cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare*
- Cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare*
- Cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare*
- Cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare*
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ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 11 atEnción psiquiátrica para paciEntEs ExtErnos (continuación)
12 atEnción por abuso dE sustancias tóxicas para paciEntEs ExtErnos
El “programa de hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico ambulatorio activo para pacientes externos que es más intenso que la atención que se brinda en el consultorio de su médico o terapeuta. Además, es una alternativa a la hospitalización del paciente.
Copago de $0 por: - Cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare*
Copago de $0 por: - Cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare*
Copago de $0 por: - Cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare*
- Cada consulta de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare*
- Cada consulta de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare*
- Cada consulta de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare*
Copago de $0 para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare*
Copago de $0 para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare*
Copago de $0 para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare*
Coseguro del 0 % o 20 %.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 por: - Cada consulta individual cubierta por Medicare para el tratamiento de pacientes externos por abuso de sustancias*
dentro de la red Copago de $0 por: - Cada consulta individual cubierta por Medicare para el tratamiento de pacientes externos por abuso de sustancias*
dentro de la red Copago de $0 por: - Cada consulta individual cubierta por Medicare para el tratamiento de pacientes externos por abuso de sustancias*
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ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 12 atEnción por abuso dE sustancias tóxicas para paciEntEs ExtErnos (continuación) 13 sErvicios para paciEntEs ExtErnos
Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de médicos. Copago especificado para servicios del centro hospitalario para pacientes externos. El copago no puede superar el deducible para pacientes internados de la Parte A. Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de centros quirúrgicos ambulatorios.
- Cada consulta grupal cubierta por Medicare para el tratamiento de pacientes externos por abuso de sustancias*
- Cada consulta grupal cubierta por Medicare para el tratamiento de pacientes externos por abuso de sustancias*
- Cada consulta grupal cubierta por Medicare para el tratamiento de pacientes externos por abuso de sustancias*
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 para cada consulta al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 para cada consulta al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 para cada consulta al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare*
Copago de $0 por cada consulta cubierta por Medicare a un centro hospitalario para pacientes externos*
Copago de $0 por cada consulta cubierta por Medicare a un centro hospitalario para pacientes externos*
Copago de $0 por cada consulta cubierta por Medicare a un centro hospitalario para pacientes externos*
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ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 14
Coseguro del 0 % o 20 %.
sErvicios dE ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios)
15 atEnción dE EmErgEncia (Usted puede asistir a una sala de emergencias si, en forma razonable, cree que necesita atención de emergencia).
Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de médicos. Copago especificado por servicios del centro hospitalario para pacientes externos. El copago de los servicios de emergencia no puede superar el deducible para pacientes internados de la Parte A por cada servicio brindado por el hospital.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.*
dentro de la red Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.*
dentro de la red Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.*
general Copago de $0 por las visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare* Límite de $25,000 de cobertura del plan para servicios de emergencia complementaria fuera de los EE. UU. y sus territorios por año.
general Copago de $0 por las visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare* Límite de $25,000 de cobertura del plan para servicios de emergencia complementaria fuera de los EE. UU. y sus territorios por año.
general Copago de $0 por las visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare* Límite de $25,000 de cobertura del plan para servicios de emergencia complementaria fuera de los EE. UU. y sus territorios por año.
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ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 15 atEnción dE EmErgEncia (Usted puede asistir a una sala de emergencias si, en forma razonable, cree que necesita atención de emergencia). (continuación)
16 atEnción dE urgEncia (Esta NO es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio)
Usted no debe pagar el copago de la sala de emergencias si ingresa al hospital como paciente internado por la misma afección dentro de los 3 días de la consulta en la sala de emergencias. No se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Coseguro del 0 % o 20 %. Si es ingresado en el hospital dentro de los 3 días por la misma afección, usted paga $0 por la consulta de atención de urgencia. NO se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas.
general Copago de $0 para consultas de atención de urgencia cubiertas por Medicare.*
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general Copago de $0 para consultas de atención de urgencia cubiertas por Medicare.*
general Copago de $0 para consultas de atención de urgencia cubiertas por Medicare.*
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ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 17 sErvicios dE rEhabilitación para paciEntEs ExtErnos (Terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje)
Coseguro del 0 % o 20 %. Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos.
general Es posible que se apliquen normas de autorización. Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos.
general Es posible que se apliquen normas de autorización. Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos.
general Es posible que se apliquen normas de autorización. Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos.
dentro de la red Copago de $0 para consultas de terapia ocupacional que cubre Medicare.* Copago de $0 para consultas de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare.*
dentro de la red Copago de $0 para consultas de terapia ocupacional que cubre Medicare.* Copago de $0 para consultas de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare.*
dentro de la red Copago de $0 para consultas de terapia ocupacional que cubre Medicare.* Copago de $0 para consultas de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare.*
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SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS 18 Equipo médico duradEro (entre otros, silla de ruedas, oxígeno, etc.)
Coseguro del 0 % o 20 %.
19 dispositivos protésicos (entre otros, aparatos ortopédicos, prótesis para miembros y oculares, etc.)
Coseguro del 0 % o 20 %. Coseguro del 0 % o 20 % para los suministros médicos relacionados con dispositivos protésicos, entablillados y otros dispositivos cubiertos por Medicare.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 para equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare.*
dentro de la red Copago de $0 para equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare.*
dentro de la red Copago de $0 para equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare.*
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Dispositivos protésicos* - Suministros médicos relacionados con dispositivos protésicos, entablillados y otros dispositivos*
dentro de la red Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Dispositivos protésicos* - Suministros médicos relacionados con dispositivos protésicos, entablillados y otros dispositivos*
dentro de la red Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Dispositivos protésicos* - Suministros médicos relacionados con dispositivos protésicos, entablillados y otros dispositivos*
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SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 20 suministros y programas para la diabEtEs
Coseguro del 0 % o 20 % para la capacitación para el autocontrol de la diabetes Coseguro del 0 % o 20 % para los suministros para la diabetes Coseguro del 0 % o 20 % para zapatos terapéuticos o plantillas para personas con diabetes
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare*
Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Suministros para el control de la diabetes* - Zapatos terapéuticos o plantillas*
Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Suministros para el control de la diabetes* - Zapatos terapéuticos o plantillas*
Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Suministros para el control de la diabetes* - Zapatos terapéuticos o plantillas*
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SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 21 ExámEnEs dE diagnóstico, radiografías, sErvicios dE laboratorio y sErvicios dE radiología
Coseguro del 0 % o 20 % para exámenes de diagnóstico y radiografías. Copago de $0 para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios indicados por el médico que lo atiende, cuando son proporcionados por un laboratorio certificado por las Enmiendas a la Ley de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participe en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se proveen para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o afección sospechadas. Medicare no cubre el costo de la mayoría de las pruebas de detección de rutina adicionales, como el control del colesterol.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Servicios de laboratorio* - Procedimientos y análisis de diagnóstico* - Radiografías* - Servicios radiológicos de diagnóstico (no se incluyen radiografías)* - Servicios radiológicos terapéuticos*
dentro de la red Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Servicios de laboratorio* - Procedimientos y análisis de diagnóstico* - Radiografías* - Servicios radiológicos de diagnóstico (no se incluyen radiografías)* - Servicios radiológicos terapéuticos*
dentro de la red Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Servicios de laboratorio* - Procedimientos y análisis de diagnóstico* - Radiografías* - Servicios radiológicos de diagnóstico (no se incluyen radiografías)* - Servicios radiológicos terapéuticos*
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SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 22 sErvicios dE rEhabilitación pulmonar y cardíaca
Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de rehabilitación cardíaca Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de rehabilitación pulmonar Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios intensivos de rehabilitación cardíaca
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 por: - Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 por: - Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 por: - Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare*
- Servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare*
- Servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare*
- Servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare*
- Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare*
- Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare*
- Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare*
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SERVICIOS PREVENTIVOS 23 sErvicios prEvEntivos
Sin coseguro, copago ni deducible para lo siguiente: - Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal - Medición de la masa ósea. Se cubre una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesario) si reúne ciertas afecciones médicas. - Prueba de detección cardiovascular - Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Se cubre una vez cada 2 años. Se cubre una vez al año para las mujeres que tienen Medicare y que corren un riesgo alto. - Prueba de detección de cáncer colorrectal - Prueba de detección de diabetes - Vacuna contra la gripe - Vacuna contra la hepatitis B para personas con cobertura de Medicare que están en riesgo
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 por todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare a cero de costo compartido. Todo servicio preventivo aprobado por Medicare a mitad de año será cubierto por el plan o por Original Medicare.
dentro de la red Copago de $0 por todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare a cero de costo compartido. Todo servicio preventivo aprobado por Medicare a mitad de año será cubierto por el plan o por Original Medicare.
dentro de la red Copago de $0 por todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare a cero de costo compartido. Todo servicio preventivo aprobado por Medicare a mitad de año será cubierto por el plan o por Original Medicare.
Es posible que se apliquen normas de autorización.
Es posible que se apliquen normas de autorización.
Es posible que se apliquen normas de autorización.
El plan cubre un examen físico por año.
El plan cubre un examen físico por año.
El plan cubre un examen físico por año.
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SERVICIOS PREVENTIVOS 23 sErvicios prEvEntivos (continuación)
- Prueba de detección de VIH. Copago de $0 para la prueba de detección de VIH, pero, en general, debe pagar el 20 % del monto aprobado por Medicare para las consultas médicas. La prueba de detección de VIH está cubierta para personas embarazadas o personas con mayor riesgo de infección que tienen Medicare, incluida cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. - Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Medicare cubre las mamografías de control una vez cada 12 meses para todas las mujeres de 40 años o más que tienen Medicare. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres de entre 35 y 39 años. 26
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SERVICIOS PREVENTIVOS (continuación) 23 sErvicios prEvEntivos (continuación)
- Servicios de terapia médica nutricional. El tratamiento nutricional es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no se someten a diálisis ni han recibido un trasplante de riñón) con la remisión de un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un nutricionista certificado y pueden incluir una evaluación y asesoramiento nutricional para ayudarlo a controlar la diabetes o enfermedad renal. - Servicios personalizados del plan de prevención (consultas anuales de bienestar). - Vacuna contra el neumococo. Es posible que solo necesite aplicarse la vacuna contra la neumonía una vez en la vida. Para obtener más información, póngase en contacto con su médico. - Prueba de detección de cáncer de próstata 27
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SERVICIOS PREVENTIVOS (continuación) 23 sErvicios prEvEntivos (continuación)
- Análisis del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) únicamente. Se cubre una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare. - Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubierto si ha sido indicado por un médico. Incluye dos tentativas de orientación dentro de un período de 12 meses. Cada tentativa de orientación incluye hasta cuatro consultas personales. Pruebas de detección e intervenciones de asesoramiento conductual en atención primaria para reducir el abuso de alcohol. - Prueba de detección de depresión en adultos - Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoramiento conductual de alta intensidad para prevenir las ETS 28
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SERVICIOS PREVENTIVOS (continuación) 23 sErvicios prEvEntivos (continuación)
- Asesoramiento conductual intensivo para enfermedades cardiovasculares (bianual) - Tratamiento conductual intensivo para obesidad - Consultas preventivas Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial). Cuando se inscribe en la Parte B de Medicare, usted reúne los requisitos para recibir los siguientes beneficios. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener consultas preventivas Bienvenido a Medicare o una consulta anual de bienestar. Después de los primeros 12 meses, puede realizar una consulta anual de bienestar cada 12 meses.
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SERVICIOS PREVENTIVOS (continuación) 24 EnfErmEdad y afEccionEs rEnalEs
Coseguro del 0 % o 20 % para la diálisis renal Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios educativos sobre enfermedades renales
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 para diálisis renal cubierta por Medicare* Copago de $0 para servicios educativos sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 para diálisis renal cubierta por Medicare* Copago de $0 para servicios educativos sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare*
dentro de la red Copago de $0 para diálisis renal cubierta por Medicare* Copago de $0 para servicios educativos sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare*
medicamentos cubiertos por la parte b de medicare general Deducible anual de $0 para los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare* Copago de $0 para medicamentos de la Parte B de Medicare. Copago de $0 para los medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B.*
medicamentos cubiertos por la parte b de medicare general Deducible anual de $0 para los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare* Copago de $0 para medicamentos de la Parte B de Medicare. Copago de $0 para los medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B.*
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA 25 mEdicamEntos con rEcEta para paciEntEs ExtErnos
La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Original Medicare. Puede agregar la cobertura para medicamentos con receta a Original Medicare si se inscribe en un plan para medicamentos con receta de Medicare, o puede obtener toda la cobertura de Medicare, incluida la cobertura para medicamentos con receta, si se inscribe en un plan Medicare Advantage o un plan Medicare de costo que ofrece cobertura para medicamentos con receta.
medicamentos cubiertos por la parte b de medicare general Deducible anual de $0 para los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare.* Copago de $0 para medicamentos de la Parte B de Medicare. Copago de $0 para los medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B.* 30
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) 25 mEdicamEntos con rEcEta para paciEntEs ExtErnos (continuación)
medicamentos cubiertos por la parte d de medicare general Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede acceder al formulario en nuestro sitio web http:// www.care1stmedicare.com. Pueden aplicarse costos diferentes que paga de su bolsillo para personas que - tengan ingresos limitados, - vivan en centros de atención a largo plazo, o - tengan acceso a proveedores indígenas/ tribales/urbanos (Servicios de salud para indígenas). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta dentro de la red (es decir, incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos con receta
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medicamentos cubiertos por la parte d de medicare general Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede acceder al formulario en nuestro sitio web http:// www.care1stmedicare.com. Pueden aplicarse costos diferentes que paga de su bolsillo para personas que - tengan ingresos limitados, - vivan en centros de atención a largo plazo, o - tengan acceso a proveedores indígenas/ tribales/urbanos (Servicios de salud para indígenas). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta dentro de la red (es decir, incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos con receta
medicamentos cubiertos por la parte d de medicare general Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede acceder al formulario en nuestro sitio web http:// www.care1stmedicare.com. Pueden aplicarse costos diferentes que paga de su bolsillo para personas que - tengan ingresos limitados, - vivan en centros de atención a largo plazo, o - tengan acceso a proveedores indígenas/ tribales/urbanos (Servicios de salud para indígenas). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta dentro de la red (es decir, incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos con receta
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Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Alameda, San Francisco y Santa Clara
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) 25 mEdicamEntos con rEcEta para paciEntEs ExtErnos (continuación)
si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que pagó tanto usted como el plan y Medicare. El plan puede solicitarle que pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) para ciertos medicamentos. El plan pagará determinados medicamentos de venta libre como parte de su programa de administración de la utilización. 32
si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que pagó tanto usted como el plan y Medicare. El plan puede solicitarle que pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) para ciertos medicamentos. El plan pagará determinados medicamentos de venta libre como parte de su programa de administración de la utilización.
si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que pagó tanto usted como el plan y Medicare. El plan puede solicitarle que pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) para ciertos medicamentos. El plan pagará determinados medicamentos de venta libre como parte de su programa de administración de la utilización.
RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO
ORIGINAL MEDICARE
SECCIÓN 2 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Ángeles
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Orange y San Bernardino
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condados de Alameda, San Francisco y Santa Clara
Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta y son igual de eficaces. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Debe acudir a determinadas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, debido a requisitos especiales de manejo, coordinación de proveedores o instrucción de pacientes que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos figuran en el sitio web del plan, en el formulario y en los materiales impresos, como así también en el Buscador de planes de medicamentos con receta de Medicare, en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real y no el monto más alto del costo compartido.
Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta y son igual de eficaces. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Debe acudir a determinadas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, debido a requisitos especiales de manejo, coordinación de proveedores o instrucción de pacientes que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos figuran en el sitio web del plan, en el formulario y en los materiales impresos, como así también en el Buscador de planes de medicamentos con receta de Medicare, en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real y no el monto más alto del costo compartido.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) 25 mEdicamEntos con rEcEta para paciEntEs ExtErnos (continuación)
Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta y son igual de eficaces. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Debe acudir a determinadas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, debido a requisitos especiales de manejo, coordinación de proveedores o instrucción de pacientes que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos figuran en el sitio web del plan, en el formulario y en los materiales impresos, como así también en el Buscador de planes de medicamentos con receta de Medicare, en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real y no el monto más alto del costo compartido. 33
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) 25 mEdicamEntos con rEcEta para paciEntEs ExtErnos (continuación)
Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) aprueba la excepción, usted pagará la parte del costo de los medicamentos genéricos y del costo de los medicamentos de marca.
Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) aprueba la excepción, usted pagará la parte del costo de los medicamentos genéricos y del costo de los medicamentos de marca.
Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) aprueba la excepción, usted pagará la parte del costo de los medicamentos genéricos y del costo de los medicamentos de marca.
dentro de la red Usted paga un deducible anual de $0.
dentro de la red Usted paga un deducible anual de $0.
dentro de la red Usted paga un deducible anual de $0.
cobertura inicial Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente:
cobertura inicial Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente:
cobertura inicial Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente:
Para los medicamentos genéricos (incluso los medicamentos de marca considerados genéricos),
Para los medicamentos genéricos (incluso los medicamentos de marca considerados genéricos),
Para los medicamentos genéricos (incluso los medicamentos de marca considerados genéricos),
o:
o:
o:
- un copago de $0
- un copago de $0
- un copago de $0
- un copago de $1.20; o
- un copago de $1.20; o
- un copago de $1.20; o
- un copago de $2.55
- un copago de $2.55
- un copago de $2.55
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) 25 mEdicamEntos con rEcEta para paciEntEs ExtErnos (continuación)
Para todos los demás medicamentos: - un copago de $0 - un copago de $3.60; o - un copago de $6.35. Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 para los medicamentos de este nivel
Para todos los demás medicamentos: - un copago de $0 - un copago de $3.60; o - un copago de $6.35. Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 para los medicamentos de este nivel
Para todos los demás medicamentos: - un copago de $0 - un copago de $3.60; o - un copago de $6.35. Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 para los medicamentos de este nivel
farmacia minorista Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para un mes (30 días) - Suministro para tres meses (90 días)
farmacia minorista Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para un mes (30 días) - Suministro para tres meses (90 días)
farmacia minorista Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para un mes (30 días) - Suministro para tres meses (90 días)
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) 25 mEdicamEntos con rEcEta para paciEntEs ExtErnos (continuación)
farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben entregar medicamentos de marca en suministros para menos de 14 días a la vez. También pueden entregar un suministro para menos de un mes de medicamentos genéricos a la vez. Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para un mes (31 días) de medicamentos
farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben entregar medicamentos de marca en suministros para menos de 14 días a la vez. También pueden entregar un suministro para menos de un mes de medicamentos genéricos a la vez. Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para un mes (31 días) de medicamentos
farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben entregar medicamentos de marca en suministros para menos de 14 días a la vez. También pueden entregar un suministro para menos de un mes de medicamentos genéricos a la vez. Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para un mes (31 días) de medicamentos
pedido por correo Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para tres meses (90 días)
pedido por correo Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para tres meses (90 días)
pedido por correo Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para tres meses (90 días)
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) 25 mEdicamEntos con rEcEta para paciEntEs ExtErnos (continuación)
cobertura en situaciones catastróficas
cobertura en situaciones catastróficas
cobertura en situaciones catastróficas
Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo lleguen a $4,550, usted paga un copago de $0.
Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo lleguen a $4,550, usted paga un copago de $0.
Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo lleguen a $4,550, usted paga un copago de $0.
fuera de la red Es posible que se cubran los medicamentos del plan en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad cuando viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Es posible que deba pagar un costo superior al monto del costo compartido normal si obtiene medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y luego presentar la documentación correspondiente para recibir un reembolso de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP).
fuera de la red Es posible que se cubran los medicamentos del plan en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad cuando viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Es posible que deba pagar un costo superior al monto del costo compartido normal si obtiene medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y luego presentar la documentación correspondiente para recibir un reembolso de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP).
fuera de la red Es posible que se cubran los medicamentos del plan en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad cuando viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Es posible que deba pagar un costo superior al monto del costo compartido normal si obtiene medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y luego presentar la documentación correspondiente para recibir un reembolso de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP).
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Puede obtener los medicamentos fuera de la red de la siguiente manera:
Puede obtener los medicamentos fuera de la red de la siguiente manera:
Puede obtener los medicamentos fuera de la red de la siguiente manera:
- Suministro para un mes (30 días)
- Suministro para un mes (30 días)
- Suministro para un mes (30 días)
cobertura inicial fuera de la red Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) le reembolsará hasta el costo del plan por el medicamento, menos lo siguiente:
cobertura inicial fuera de la red Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) le reembolsará hasta el costo del plan por el medicamento, menos lo siguiente:
cobertura inicial fuera de la red Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) le reembolsará hasta el costo del plan por el medicamento, menos lo siguiente:
Para los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos):
Para los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos):
Para los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos):
- un copago de $0
- un copago de $0
- un copago de $0
- un copago de $1.20; o
- un copago de $1.20; o
- un copago de $1.20; o
- un copago de $2.55
- un copago de $2.55
- un copago de $2.55
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) 25 mEdicamEntos con rEcEta para paciEntEs ExtErnos (continuación)
Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red: - un copago de $0 - un copago de $3.60; o - un copago de $6.35.
Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red: - un copago de $0 - un copago de $3.60; o - un copago de $6.35.
Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red: - un copago de $0 - un copago de $3.60; o - un copago de $6.35.
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 para los medicamentos de este nivel
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 para los medicamentos de este nivel
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 para los medicamentos de este nivel
cobertura fuera de la red en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo alcancen los $4,550, se le reembolsará el total de los medicamentos comprados fuera de la red.
cobertura fuera de la red en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo alcancen los $4,550, se le reembolsará el total de los medicamentos comprados fuera de la red.
cobertura fuera de la red en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo alcancen los $4,550, se le reembolsará el total de los medicamentos comprados fuera de la red.
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SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS 26 sErvicios odontológicos
No se cubren los servicios odontológicos preventivos (como limpiezas).
dentro de la red Copago de $0 o de $5 a $415 para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare* Copago de $5 para exámenes bucales complementarios Copago de $5 para 1 limpieza complementaria cada seis meses como máximo Copago de $5 para 1 tratamiento con flúor complementario cada seis meses como máximo Copago de $5 para 1 radiografía dental complementaria cada dos años como máximo El plan ofrece beneficios odontológicos integrales complementarios adicionales.
dentro de la red Copago de $0 o de $5 a $415 para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare* Copago de $5 para exámenes bucales complementarios Copago de $5 para 1 limpieza complementaria cada seis meses como máximo Copago de $5 para 1 tratamiento con flúor complementario cada seis meses como máximo Copago de $5 para 1 radiografía dental complementaria cada dos años como máximo El plan ofrece beneficios odontológicos integrales complementarios adicionales.
dentro de la red Copago de $0 o de $5 a $415 para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare* Copago de $5 para exámenes bucales complementarios Copago de $5 para 1 limpieza complementaria cada seis meses como máximo Copago de $5 para 1 tratamiento con flúor complementario cada seis meses como máximo Copago de $5 para 1 radiografía dental complementaria cada dos años como máximo El plan ofrece beneficios odontológicos integrales complementarios adicionales.
Consulte la página 45 para obtener más información sobre los servicios odontológicos.
Consulte la página 45 para obtener más información sobre los servicios odontológicos.
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SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 27 sErvicios auditivos
No se cubren los exámenes auditivos de rutina complementarios ni los audífonos. Coseguro del 0 % al 20 % para exámenes auditivos de diagnóstico.
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 por: Exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare* - Hasta un examen auditivo de rutina complementario por año - Hasta una evaluación para la colocación de un audífono complementario por año Copago de $0 para 2 audífonos complementarios cada dos años como máximo Límite de la cobertura del plan de $1,000 para audífonos complementarios por año.
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general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 por: Exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare* - Hasta un examen auditivo de rutina complementario por año - Hasta una evaluación para la colocación de un audífono complementario por año Copago de $0 para 2 audífonos complementarios cada dos años como máximo Límite de la cobertura del plan de $1,000 para audífonos complementarios por año.
general Es posible que se apliquen normas de autorización. dentro de la red Copago de $0 por: Exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare* - Hasta un examen auditivo de rutina complementario por año - Hasta una evaluación para la colocación de un audífono complementario por año Copago de $0 para 2 audífonos complementarios cada dos años como máximo Límite de la cobertura del plan de $1,000 para audífonos complementarios por año.
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SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) 28 sErvicios oftalmológicos
Coseguro del 0 % o 20 % para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares, incluido un estudio anual de glaucoma para personas que se encuentran en riesgo. No se cubren los exámenes de la vista de rutina complementarios ni los anteojos (lentes y monturas). Medicare cubre un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas.
dentro de la red Copago de $0 por: Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares cubiertos por Medicare, incluido un estudio anual de glaucoma para personas que se encuentran en riesgo* Hasta un examen de la vista de rutina complementario por año como máximo
dentro de la red Copago de $0 por: Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares cubiertos por Medicare, incluido un estudio anual de glaucoma para personas que se encuentran en riesgo* Hasta un examen de la vista de rutina complementario por año como máximo
dentro de la red Copago de $0 por: Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares cubiertos por Medicare, incluido un estudio anual de glaucoma para personas que se encuentran en riesgo* Hasta un examen de la vista de rutina complementario por año como máximo
Copago de $0 por: - Un par de anteojos (lentes y monturas) o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas* - Hasta un par de anteojos (lentes y monturas) por año Límite de cobertura del plan de $200 para anteojos complementarios por año
Copago de $0 por: - Un par de anteojos (lentes y monturas) o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas* - Hasta un par de anteojos (lentes y monturas) cada dos años. Límite de cobertura del plan de $150 para anteojos complementarios cada dos años
Copago de $0 por: - Un par de anteojos (lentes y monturas) o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas* - Hasta un par de anteojos (lentes y monturas) por año Límite de cobertura del plan de $200 para anteojos complementarios por año
Consulte la página 45 para obtener más información sobre los servicios oftalmológicos.
Consulte la página 45 para obtener más información sobre los servicios oftalmológicos.
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SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) biEnEstar/ Educación y otros bEnEficios y sErvicios complEmEntarios
Sin cobertura.
dentro de la red El plan cubre los siguientes programas educativos/de bienestar complementarios: - Educación sobre salud - Clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio - Línea directa de enfermería Consulte la página 45 para obtener más información sobre bienestar/educación y otros beneficios y servicios complementarios.
dentro de la red El plan cubre los siguientes programas educativos/de bienestar complementarios: - Educación sobre salud - Clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio - Línea directa de enfermería Consulte la página 45 para obtener más información sobre bienestar/educación y otros beneficios y servicios complementarios.
dentro de la red El plan cubre los siguientes programas educativos/de bienestar complementarios: - Educación sobre salud - Clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio - Línea directa de enfermería Consulte la página 45 para obtener más información sobre bienestar/educación y otros beneficios y servicios complementarios.
productos dE vEnta librE
Sin cobertura.
general Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden adquirir solo para las personas inscritas. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio.
general Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden adquirir solo para las personas inscritas. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio.
general Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden adquirir solo para las personas inscritas. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio.
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RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO
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SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuación) productos dE vEnta librE (continuación) transportE (rutina)
acupuntura y otras tErapias altErnativas
Sin cobertura.
Sin cobertura.
Consulte la página 46 para obtener más información sobre los productos de venta libre.
Consulte la página 46 para obtener más información sobre los productos de venta libre.
Consulte la página 46 para obtener más información sobre los productos de venta libre.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 para 24 viajes de ida y vuelta, por año como máximo, a lugares aprobados por el plan Consulte la página 46 para obtener más información sobre transporte.
dentro de la red Copago de $0 para 24 viajes de ida y vuelta, por año como máximo, a lugares aprobados por el plan Consulte la página 46 para obtener más información sobre transporte.
dentro de la red Copago de $0 para 24 viajes de ida y vuelta, por año como máximo, a lugares aprobados por el plan Consulte la página 46 para obtener más información sobre transporte.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
general Es posible que se apliquen normas de autorización.
dentro de la red Copago de $0 para 15 consultas de acupuntura y otras terapias alternativas por año como máximo
dentro de la red Copago de $0 para 15 consultas de acupuntura y otras terapias alternativas por año como máximo
dentro de la red Copago de $0 para 15 consultas de acupuntura y otras terapias alternativas por año como máximo
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RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 3
infoRmaciÓn adicional del plan Esta sección brinda información adicional sobre algunos de los beneficios que figuran en la Sección 2. Los productos enumerados a continuación corresponden a los mismos números de la Sección 2. Para obtener más información, llame a Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) a los números de teléfono que aparecen en la página 6, o visite http://www.care1stmedicare.com. 26 – Servicios odontológicos (consulte la página 40) beneficios odontológicos de rutina Se aplica un copago de $5 para cada consulta si no se brindan servicios adicionales. Los copagos para los servicios se proporcionan según el Programa de beneficios odontológicos. Se aplica un copago de $0 para exámenes bucales, limpiezas y radiografías en los servicios recibidos de un dentista general. Pueden aplicarse copagos adicionales para el juego completo de radiografías dentales recibido de un dentista general con más frecuencia que cada dos años o radiografías de diagnóstico especializadas, como múltiples radiografías con aleta de mordida vertical. Para obtener detalles, consulte el manual de servicios odontológicos para los miembros. beneficios odontológicos integrales La remisión/autorización del plan se aplica solo a los servicios odontológicos cubiertos por Medicare. No se requiere remisión/autorización del plan para todos los otros servicios odontológicos integrales. Es posible que deba obtener la autorización previa para el beneficio de su proveedor de beneficios odontológicos para ciertos servicios odontológicos. Para obtener más detalles, consulte el manual de servicios odontológicos para los miembros. 28 – Servicios oftalmológicos (consulte la página 42) para los condados de los angeles, alameda, san francisco, santa clara Care1st cubre el examen de refracción una vez por año cuando el oculista determina que el miembro puede necesitar antejos recetados. El miembro tiene la opción de pagar por artículos adicionales mejorados, como lentes progresivos, revestimiento o polarización de lentes y monturas, que no se clasifican como “estándar”. para los condados de san bernardino y orange Care1st cubre el examen de refracción una vez cada dos años cuando el oculista determina que el miembro puede necesitar antejos recetados. El miembro tiene la opción de pagar por artículos adicionales mejorados, como lentes progresivos, revestimiento o polarización de lentes y monturas, que no se clasifican como “estándar”. Bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios (consulte la página 43) No se necesita autorización previa para programas de acondicionamiento físico brindados en lugares aprobados por el plan. La membresía para el gimnasio incluye acceso a servicios y clases, incluido asesoramiento para utilizar las instalaciones y los equipos. No se necesita autorización previa para las clases de educación sobre la salud ofrecidas por Care1st Health Plan. No hay copago para clases educativas brindadas en lugares aprobados por el plan. No existen límites en la cantidad de clases educativas para el año del plan. Se aplican reglas de autorización para las clases de educación sobre la salud que no estén patrocinadas por Care1st Health Plan. 45
RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 3
Transporte de rutina (consulte la página 44) Care1st ofrece servicios de transporte para 24 viajes de ida y vuelta por año a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y para hacerlo, debe llamar al Departamento de Servicio para los miembros de Care1st al 1-87-RIDEC1ST (1-877-433-2178) (TTY 1-800-735-2929), de 8:00 a. m. a 6:00 p. m, de lunes a viernes. Productos de venta libre (consulte la página 43) Como miembro de Care1st TotalDual Plan tiene una asignación de $50 cada trimestre que usted esté inscrito en el plan (enero, abril, julio, octubre) que puede utilizar para comprar productos como aspirinas, vitaminas, medicamentos de venta libre, suministros de primeros auxilios, cepillos de diente/crema dental, etc. Esta asignación no se acumula de un trimestre a otro. El monto que no se gaste en cada trimestre se perderá. Consulte el sitio web del plan (http://www.care1stmedicare.com) para ver nuestra lista de productos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés).
46
RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Las tablas en esta sección muestran los beneficios que ofrece Medi-Cal para los beneficiarios elegibles. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre Original Medi-Cal (solo Medi-Cal) y lo que cubre nuestro plan. Es posible que no reúna los requisitos para todos los beneficios de Medi-Cal mencionados. Si reúne los requisitos para un beneficio de Medi-Cal que Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) no ofrece, póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicio para los miembros. Podemos ayudarlo a encontrar el proveedor adecuado y a coordinar los beneficios para usted. Revise la Sección II de este Resumen de beneficios para obtener información sobre los beneficios que recibirá como parte de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP). Todos los miembros que reúnan los requisitos para todos los beneficios de Medi-Cal pueden recibir los siguientes servicios del plan de salud y Medi-Cal: Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO
MEDI-CAL
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
1. servicios hospitalarios para pacientes internados
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0.
2. servicios hospitalarios para pacientes externos
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 por cada consulta cubierta por Medicare a un centro hospitalario para pacientes externos.
3. servicios de clínicas de salud rurales
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare. Cubiertos por Medicare y en vigencia desde la fecha de aprobación de la clínica para la participación.
4. servicios de centros de salud calificados por el gobierno federal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
5. servicios de laboratorio
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 por servicios de laboratorio, procedimientos y análisis de diagnóstico cubiertos por Medicare.
6. radiografías.
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para radiografías, servicios radiológicos de diagnóstico (no se incluyen radiografías) y servicios radiológicos terapéuticos cubiertos por Medicare.
7. servicios en un centro de atención de enfermería especializada para mayores de 21 años: cuidados subagudos
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para servicios en un centro de atención de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés).
47
RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO
MEDI-CAL
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
8. suministros y servicios de planificación familiar
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
9. servicios médicos
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 por cada consulta con un médico de atención primaria para los beneficios cubiertos por Medicare. Copago de $0 por cada consulta con un especialista para los beneficios cubiertos por Medicare.
10. servicios odontológicos médicos y quirúrgicos
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Condados de Los Angeles, Orange, San Bernardino, Alameda, Santa Clara, y San Francisco: Copago de $0 o de $5 a $415 para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare.
11. servicios de oftalmólogos
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares y hasta 1 examen oftalmológico de rutina por año.
12. servicios de optometría
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares y hasta 1 examen oftalmológico de rutina por año.
13. servicios de enfermeros anestesistas
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para beneficios cubiertos por Medicare.
14. suministros médicos (no incluye cremas y lavados para la incontinencia)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para suministros médicos cubiertos por Medicare.
15. Equipo médico duradero
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los artículos cubiertos por Medicare.
48
RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO
MEDI-CAL
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
16. audífonos
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para 2 audífonos como máximo cada dos años. Límite de la cobertura del plan de $1,000 para audífonos por año.
17. fórmulas enterales
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para beneficios que cubre Medicare.
18. servicios de parteras tituladas
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal 19. servicios de atención domiciliaria en una agencia de atención médica (incluidos servicios de atención de enfermería y de un auxiliar a domicilio, fisioterapia y terapia ocupacional, servicios de patología del habla y de audiología, atención de enfermería intermitente, atención de un auxiliar de atención de la salud a domicilio, suministros, equipos y dispositivos médicos)
Copago de $0 para servicios de atención médica a domicilio cubiertos por Medicare.
20. fisioterapia y servicios relacionados
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para consultas de fisioterapia cubiertas por Medicare.
21. centros de rehabilitación
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0.
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal 22. clínica (clínica organizada para pacientes externos, servicios de salud para indígenas, centros alternativos de maternidad, centros quirúrgicos ambulatorios) 49
Copago de $0 en consultas cubiertas por Medicare.
RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO
MEDI-CAL
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
23. terapia ocupacional
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para consultas de terapia ocupacional que cubre Medicare.
24. servicios farmacéuticos y medicamentos con receta
Copago de $0 para medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D de Medicare
cobertura inicial Medicamentos genéricos: copago de $0, $1.20 o $2.55 o coseguro del 15 % Todos los demás medicamentos: copago de $0, $3.60 o $6.35 o coseguro del 15 % cobertura en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen los $4,550, usted paga un copago de $0.
25. dispositivos protésicos (dispositivos ortésicos), prótesis oculares
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los artículos cubiertos por Medicare.
26. programa de servicios perinatales integrales (servicios preventivos)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
27. atención médica diurna para adultos
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
28. servicios de diálisis crónica
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para diálisis renal.
50
RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO
MEDI-CAL
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal 29. servicios de rehabilitación (servicios comunitarios para adultos, diálisis crónica, desintoxicación de heroína para pacientes externos, salud mental para rehabilitación, programa para el tratamiento por abuso de sustancias tóxicas para beneficiarios de medi-cal, centros de rehabilitación independientes)
Copago de $0 en consultas cubiertas por Medicare.
30. institutos de enfermedades mentales (para menores de 21 años y mayores de 65 años, incluida la atención psiquiátrica para pacientes internados)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para beneficios cubiertos por Medicare.
31. centro de atención intermedia
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para beneficios que cubre Medicare.
32. Enfermera partera
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para beneficios que cubre Medicare.
33. hospicio
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Copago de $0 para servicios de consulta única de hospicios.
34. servicios relacionados con la tuberculosis
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
35. atención respiratoria para pacientes que dependen de un respirador
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
51
RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO
MEDI-CAL
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
36. Enfermero practicante de medicina familiar
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicare.
37. hospital rural de atención primaria
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicare.
38. centros de salud que no son de naturaleza médica
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para la atención recibida en una institución religiosa de atención sanitaria no médica.
39. servicios hospitalarios de emergencia
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para consultas a salas de emergencias cubiertas por Medicare. Límite de $25,000 para servicios de emergencia fuera de los EE. UU. por año
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal 40. transporte (el estado ofrece transporte médico para situaciones de emergencia y para situaciones que no son de emergencia. cumple con los requisitos federales para garantizar el transporte para recibir los servicios médicamente necesarios)
Servicios de ambulancia: copago de $0 para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Condados de Los Angeles, Orange, San Bernardino, Alameda, Santa Clara, y San Francisco: Transporte de rutina: copago de $0 para cada viaje de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan. Hasta 24 viajes de ida y vuelta por año.
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RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Los miembros que reúnen los requisitos para programas de exención de Medi-Cal o cumplen ciertos criterios de elegibilidad médica específicos pueden recibir los siguientes servicios de Medi-Cal* Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO
MEDI-CAL
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
1. servicio de enfermería privada (programa de exención únicamente)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Sin cobertura.
2. atención a domicilio y comunitaria para personas de edad avanzada con discapacidades funcionales (programa de exención únicamente)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
3. servicios de apoyo comunitario para las condiciones de la vida diaria (programa de exención únicamente)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Sin cobertura.
4. servicios de atención personal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Sin cobertura.
5. servicios para mujeres embarazadas para tratar una afección que pueda afectar a la mujer o al feto (no se especifican como beneficio, pero es un requisito obligatorio en virtud de las reglamentaciones federales)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicare. 6. servicios de consejeros matrimoniales y familiares (servicios que constan de exámenes de detección tempranos y periódicos, diagnóstico y tratamiento, y por el programa de exención únicamente) *nota: usted debe cumplir criterios de elegibilidad específicos para recibir beneficios a través del programa de exámenes de detección tempranos y periódicos, diagnóstico y tratamiento (Epsdt, por sus siglas en inglés) u otros programas de exención de medi-cal. 53
RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO
MEDI-CAL
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
7. servicios de asistentes sociales clínicos (servicios que constan de exámenes de detección tempranos y periódicos, diagnóstico y tratamiento; programa de exención únicamente)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
8. administración de casos (servicios que constan de exámenes de detección tempranos y periódicos, diagnóstico y tratamiento; programa de exención únicamente)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicare.
9. agencia de servicios de enfermería privada (servicios que constan de exámenes de detección tempranos y periódicos, diagnóstico y tratamiento; programa de exención únicamente)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Sin cobertura.
10. servicios de enfermería individuales (servicios Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal que constan de exámenes de detección tempranos y periódicos, diagnóstico y tratamiento; programa de exención únicamente)
Sin cobertura.
11. servicios que no son de naturaleza médica (programa de exención únicamente)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
12. servicios en un centro de atención de enfermería pediátrico para menores de 21 años: servicios subagudos (servicios que constan de exámenes de detección tempranos y periódicos, diagnóstico y servicios complementarios de tratamiento)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
No están cubiertos más allá de la cobertura de Original Medicare.
*nota: usted debe cumplir criterios de elegibilidad específicos para recibir beneficios a través del programa de exámenes de detección tempranos y periódicos, diagnóstico y tratamiento (Epsdt, por sus siglas en inglés) u otros programas de exención de medi-cal. 54
RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Ciertos miembros elegibles para todos los beneficios de Medi-Cal también pueden recibir los siguientes beneficios**: Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO
MEDI-CAL
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
1. servicios de psicología
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para consultas de salud mental cubiertas por Medicare.
2. servicios de ópticos y laboratorio óptico de fabricación
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Copago de $0 para un par de anteojos por año como máximo. para los condados de los angeles, alameda, san francisco y santa clara: Límite de $200 por año para anteojos. para los condados de orange y san bernardino: Límite de $150 para anteojos cada dos años.
3. servicios odontológicos
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
para los condados de los angeles, orange, san bernardino, alameda, san francisco, y santa clara: Servicios preventivos (de rutina): Copago de $0 por: exámenes bucales ilimitados todos los años; *1 limpieza cada 6 meses; *1 radiografía cada dos años; *1 tratamiento con flúor cada 6 meses; copago de $0 o de $5 a $415 para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare; *se pueden aplicar copagos para los beneficios odontológicos adicionales.
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RESUMEN DE BENEFICIOS
SECCIÓN 4
Estado de California Programa Medi-Cal Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) CATEGORÍA DE BENEFICIO 4. anteojos, otros dispositivos oculares
MEDI-CAL Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Copago de $0 para un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Copago de $0 para un par de anteojos por año como máximo. para los condados de los angeles, alameda, san francisco y santa clara: Límite de $200 por año para anteojos. para los condados de orange y san bernardino: Límite de $150 para anteojos cada dos años.
**nota: la legislación que se promulgó en julio de 2009 incorporó la sección 14131.10 del código de asistencia social e instituciones (Welfare and institutions, W&i), la cual excluye varias categorías de beneficios opcionales de la cobertura en virtud del programa medi-cal. los beneficios opcionales indicados se excluyen de la cobertura en virtud del programa medi-cal a partir del 1 de julio de 2009. la política de exclusión de beneficios opcionales no se aplica a los beneficiarios que se especifican a continuación: 1) beneficiarios menores de 21 años para los servicios prestados de conformidad con el programa Epsdt (servicios que constan de exámenes de detección tempranos y periódicos, diagnóstico y tratamiento); 2) beneficiarios que residen en un centro de atención de enfermería especializada (centros de enfermería de nivel a y nivel b, incluso centros de cuidados subagudos); 3) beneficiarias embarazadas (beneficios y servicios relacionados con el embarazo; otros beneficios y servicios para tratar afecciones que, si no se trataran, podrían generar dificultades para el embarazo); 4) beneficiarios de servicios infantiles de california (california children's servicies); y 5) beneficiarios inscritos en el programa de atención integral para las personas de edad avanzada (program of all-inclusive care for the Elderly). la mayoría de las reclamaciones por servicios de beneficios opcionales excluidos facturados por un médico o grupo de médicos se continuarán reembolsando el 1 de julio de 2009 o con posterioridad a dicha fecha. no obstante, estas reclamaciones se denegarán si el proveedor que presta el servicio no es un médico sino uno de los proveedores de beneficios opcionales. Encontrará más información sobre los beneficios y servicios reducidos que se vean afectados por esta nueva legislación en el sitio web del departamento de california de servicios de atención médica, en www.dhcs.ca.gov. 56
2014 LISTADO DE MEDICAMENTOS 8-MOP Caps, T3
#
A
A-Hydrocort Inject, T2 A-Methapred Inject, T2 Abacavir Tabs, T2 ABELCET Inject IV, T3 ABILIFY DISCMELT Tabs, T5 ABILIFY Inject, T3 ABILIFY MAINTENA Inject, T5 ABILIFY Soln, T3 ABILIFY Tabs, T5 Acarbose Tabs, T2 Acebutolol HCL Caps, T2 Acetaminophen-Codeine Soln, T2 Acetaminophen-Codeine Tabs, T2 Acetasol Hc Ear Drops, T2 ACETAZOLAMIDE Caps, T4 Acetazolamide Tabs, T2 ACTHIB Inject, T3 ACTIMMUNE Inject, T5 ACTONEL Tabs, T4 Acyclovir Caps, T2 ACYCLOVIR Oint, T3 Acyclovir Sodium Inject IV, T2 Acyclovir Suspension, T2 Acyclovir Tabs, T2 ADACEL Inject Syr, T3
ADACEL Inject, T3 ADAGEN Inject, T5 Adapalene Cr, T2 Adapalene Gel, T2 ADCETRIS Inject IV, T5 ADCIRCA Tabs, T5 ADVAIR DISKUS Inhaler, T3 ADVAIR HFA Inhaler, T3 Afeditab Cr Tabs, T2 AFINITOR Tabs, T5 AGGRENOX Caps, T4 Ala-Cort Cr, T2 Ala-Scalp Lotion, T2 ALBENZA Tabs, T3 Albuterol Sulfate Inhale Soln, T2 Albuterol Sulfate Syrup, T2 Albuterol Sulfate Tabs, T2 Alcaine Eye Drops, T2 Alclometasone Dipropionate Cr, T2 Alclometasone Dipropionate Oint, T2 ALDURAZYME Inject IV, T5 Alendronate Sodium Tabs, T1 Alfuzosin HCL Tabs, T2 ALIMTA Inject IV, T5 ALINIA Tabs, T4 Allopurinol Tabs, T2 ALORA Patch, T3 ALPHAGAN P Eye Drops, T3
Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula. Los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula. Los beneficios de farmacia están sujetos a una lista de medicamentos cubiertos que está sujeta a cambios. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Consulte la Evidencia de cobertura y el formulario completo de Care1st para obtener más información. H5928_14_141_MK_SPA Accepted
Un plan HMO aprobado por Medicare
Alprazolam Tabs, T2 Altavera Tabs, T2 Alyacen Tabs, T2 Amantadine Caps, T2 Amantadine Syrup, T2 Amantadine Tabs, T2 AMBISOME Inject IV, T3 Amcinonide Cr, T2 Amcinonide Lotion, T2 Amcinonide Oint, T2 AMIFOSTINE Inject IV, T5 Amikacin Sulfate Inject, T2 Amiloride HCL Tabs, T2 Amiloride-Hydrochlorothiazide Tabs, T2 Aminocaproic Acid Inject IV, T2 Aminocaproic Acid Soln, T2 Aminocaproic Acid Tabs, T2 Aminophylline Soln, T2 Aminosyn Ii Inject IV, T2 AMINOSYN II Inject IV, T3 AMINOSYN Inject IV, T3 AMINOSYN-HBC Inject IV, T3 AMINOSYN-PF Inject IV, T3 Amiodarone HCL Tabs, T2 AMITIZA Caps, T3 Amitriptyline HCL Tabs, T2 Amlodipine Besylate Tabs, T1
T1 = Nivel 1 T2 = Nivel 2 T3 = Nivel 3 T4 = Nivel 4 T5 = Nivel 5 1
Amlodipine Besylate-Benazepril Caps, T1 Ammonium Lactate Cr, T2 Ammonium Lactate Lotion, T2 AMNESTEEM Caps, T4 Amox Tr-Potassium Clavulanate Suspension, T2 Amox Tr-Potassium Clavulanate Tabs Chew, T2 Amox Tr-Potassium Clavulanate Tabs, T2 Amoxapine Tabs, T2 Amoxicillin Caps, T2 Amoxicillin Suspension, T2 Amoxicillin Tabs Chew, T2 Amoxicillin Tabs, T2 Amphetamine Salt Combo Tabs, T2 Amphotericin B Inject, T2 AMPICILLIN SODIUM Inject, T3 Ampicillin Trihydrate Caps, T2 Ampicillin Trihydrate Suspension, T2 Ampicillin-Sulbactam Inject IV, T2 Ampicillin-Sulbactam Inject, T2 AMPYRA Tabs, T5 Anacaine Oint, T2 ANADROL-50 Tabs, T5 Anagrelide HCL Caps, T2 Anastrozole Tabs, T2 ANDRODERM Patch, T3 Android Caps, T2 Androxy Tabs, T2 Anergan 50 Inject, T2 ANTIVENIN LATRODECTUS MACTANS Inject, T5 ANTIVENIN MICRURUS FULVIUS Inject, T5 Anusol-Hc Rectal Cr, T2 Apexicon E Cr, T2 APOKYN Inject, T5 2
Apri Tabs, T2 APTIVUS Caps, T5 APTIVUS Soln, T5 Aranelle Tabs, T2 ARANESP 150MCG/0.3, 200MCG/0.4, 300MCG/0.6, 500MCG/ML Inject Syr, T5 ARANESP 200MCG/ML. 300MCG/ML Inject, T5 ARANESP 25MCG/0.45, 40MCG/0.4, 60MCG/0.3,100MCG/0.5 Inject Syr, T3 ARANESP 25MCG/ML, 40MCG/ML, 60MCG/ML,100MCG/ML Inject, T3 ARCALYST Inject, T5 ARICEPT Tabs, T3 ARZERRA Inject IV, T5 Ascomp With Codeine Caps, T2 ASMANEX Inhaler, T4 ASTRAMORPH-PF 0.5MG Inject, T3 Astramorph-PF 1MG Inject, T2 ATELVIA Tabs, T4 Atenolol Tabs, T1 Atenolol-Chlorthalidone Tabs, T1 ATGAM Inject IV, T3 Atorvastatin Calcium Tabs, T1 ATOVAQUONE-PROGUANIL HCL Tabs, T3 ATRIPLA Tabs, T5 ATROVENT HFA Inhaler, T3 AUBAGIO Tabs, T5 AUVI-Q Auto Inj, T3 AVANDIA Tabs, T3 AVASTIN Inject IV, T5 AVELOX ABC PACK Tabs, T4 AVELOX Tabs, T4 Aviane Tabs, T2 Avita Gel, T2 AVODART Caps, T4
AVONEX ADMINISTRATION PACK Inject Kit, T5 AVONEX Inject Kit, T5 Azathioprine Tabs, T2 Azelastine HCL Eye Drops, T2 Azelastine HCL Nasal Spray, T2 AZILECT 0.5MG Tabs, T4 AZILECT Tabs, T4 Azithromycin Inject IV, T2 Azithromycin Oral Pwd, T2 Azithromycin Suspension, T2 Azithromycin Tabs, T2 AZOPT Eye Susp, T3 Aztreonam Inject, T2 Azurette Tabs, T2
B
Bacitracin Eye Ointment, T2 Bacitracin-Polymyxin Eye Ointment, T2 Baclofen Tabs, T2 BALSALAZIDE DISODIUM Caps, T4 Balziva Tabs, T2 BANZEL 200MG Tabs, T4 BANZEL 400MG Tabs, T5 BANZEL Suspension, T4 BARACLUDE Soln, T3 BARACLUDE Tabs, T5 Baycadron Soln, T2 BCG VACCINE (TICE STRAIN) Inject, T3 Benazepril HCL Tabs, T1 Benazepril-Hydrochlorothiazide Tabs, T1 Benztropine Mesylate Tabs, T2 Betamethasone Dipropionate Cr, T2 Betamethasone Dipropionate Gel, T2 Betamethasone Dipropionate Lotion, T2 Betamethasone Dipropionate Oint, T2 Betamethasone Valerate Cr, T2
Betamethasone Valerate Lotion, T2 Betamethasone Valerate Oint, T2 BETASERON Inject Kit, T5 Betaxolol HCL Eye Drops, T2 Betaxolol HCL Tabs, T2 Bethanechol Chloride Tabs, T2 Bicalutamide Tabs, T2 BICILLIN C-R Inject Syr, T3 BICILLIN L-A Inject Syr, T3 BILTRICIDE Tabs, T3 Bisoprolol Fumarate Tabs, T2 Bisoprolol-Hydrochlorothiazide Tabs, T2 BIVIGAM Inject IV, T5 Bleomycin Sulfate Inject, T2 Bleph-10 Eye Drops, T2 BOOSTRIX Inject Syr, T3 BOOSTRIX Inject, T3 BOSULIF Tabs, T5 BREVIBLOC Inject IV, T3 Briellyn Tabs, T2 Brimonidine Tartrate Eye Drops, T2 BROMFENAC SODIUM Eye Drops, T4 Bromocriptine Mesylate Caps, T2 Bromocriptine Mesylate Tabs, T2 Budeprion Sr Tabs, T2 BUDESONIDE EC Caps, T5 Bumetanide Inject, T2 Bumetanide Tabs, T2 BUPHENYL Tabs, T3 BUPRENORPHINE HCL Tabs Subl, T4 BUPRENORPHINE-NALOXONE Tabs Subl, T4
Buproban Tabs, T2 Bupropion HCL Sr Tabs, T2 Bupropion HCL Tabs, T2 Bupropion XL Tabs, T2 Bupropion XL 150MG Tabs, T2 Buspirone HCL Tabs, T2 Butalb-Caff-Acetaminoph-Codein Caps, T2 Butalbital Compound-Codeine Caps, T2 BYDUREON Inject, T4 BYETTA Inject Pen, T4
C
Cabergoline Tabs, T2 Calcipotriene Cr, T2 Calcipotriene Topical Soln, T2 CALCITONIN-SALMON Nasal Spray, T4 Calcitriol Caps, T2 Calcium Acetate Caps, T2 Calcium Acetate Tabs, T2 Camila Tabs, T2 CAMPRAL Tabs, T4 CANASA Rectal Supp, T3 CANCIDAS Inject IV, T5 CAPASTAT SULFATE Inject, T3 CAPRELSA Tabs, T5 Captopril Tabs, T1 Captopril-Hydrochlorothiazide Tabs, T1 Carbamazepine Caps, T2 Carbamazepine Suspension, T2 Carbamazepine Tabs Chew, T2 Carbamazepine Tabs, T2
Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula. Los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula. Los beneficios de farmacia están sujetos a una lista de medicamentos cubiertos que está sujeta a cambios. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Consulte la Evidencia de cobertura y el formulario completo de Care1st para obtener más información.
Carbamazepine XR Tabs, T2 Carbidopa-Levodopa Tabs, T2 CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE Tabs, T3 CARIMUNE NF NANOFILTERED Inject IV, T5 Carisoprodol Tabs, T2 Carteolol HCL Eye Drops, T2 Cartia Xt Caps, T2 Carvedilol Tabs, T1 CAYSTON Inhale Soln, T5 Caziant Tabs, T2 CEENU Caps, T3 Cefaclor Caps, T2 Cefaclor ER Tabs, T2 Cefaclor Suspension, T2 Cefadroxil Caps, T2 Cefadroxil Suspension, T2 Cefadroxil Tabs, T2 Cefazolin Inject IV, T2 Cefazolin Sodium Inject, T2 Cefdinir Caps, T2 Cefepime HCL Inject, T2 Cefotaxime Sodium Inject, T2 Cefpodoxime Proxetil Suspension, T2 Cefpodoxime Proxetil Tabs, T2 Cefprozil Suspension, T2 Cefprozil Tabs, T2 CEFTAZIDIME Inject IV, T3 Ceftazidime Inject, T2 Ceftriaxone Inject IV, T2 Ceftriaxone Inject, T2 Ceftriaxone IV-Froz Piggy, T2
T1 = Nivel 1 T2 = Nivel 2 T3 = Nivel 3 T4 = Nivel 4 T5 = Nivel 5 3
Cefuroxime Sodium Inject IV, T2 Cefuroxime Sodium Inject, T2 Cefuroxime Tabs, T2 CELEBREX Caps, T4 CELESTONE Soln, T3 CELLCEPT Suspension, T5 CELONTIN Caps, T3 CENESTIN Tabs, T3 Cephalexin Caps, T2 Cephalexin Suspension, T2 Cephalexin Tabs, T2 CEREZYME Inject IV, T5 CERVARIX Inject Syr, T3 CHANTIX Tabs, T4 CHLORAMPHENICOL SOD SUCCINATE Inject IV, T4 Chlordiazepoxide-Amitriptyline Tabs, T2 Chlorhexidine Gluconate Soln, T2 Chloroquine Phosphate Tabs, T2 Chlorothiazide Tabs, T2 Chlorpromazine HCL Inject, T2 Chlorpromazine HCL Oral Conc, T2 Chlorpromazine HCL Tabs, T2 Chlorthalidone Tabs, T2 Chlorzoxazone Tabs, T2 Cholestyramine Oral Pwd, T2 Choline Mag Trisalicylate Soln, T2 Chorionic Gonadotropin Inject, T2 Ciclopirox Cr, T2 Ciclopirox Gel, T2 Ciclopirox Topical Soln, T2 Ciclopirox Topical Susp, T2 Cilostazol Tabs, T2 Cimetidine HCL Soln, T2 Cimetidine Inject, T2 Cimetidine Tabs, T2 Ciprofloxacin ER Tabs, T2 4
Ciprofloxacin HCL Ear Drops, T2 Ciprofloxacin HCL Eye Drops, T2 Ciprofloxacin HCL Tabs, T2 Ciprofloxacin Inject IV, T2 Citalopram Hbr Soln, T2 Citalopram Hbr Tabs, T2 CLARAVIS Caps, T4 Clarithromycin ER Tabs, T2 Clarithromycin Suspension, T2 Clarithromycin Tabs, T2 Clemastine Fumarate Syrup, T2 Clemastine Fumarate Tabs, T2 Clindamax Gel, T2 Clindamax Lotion, T2 Clindamycin HCL Caps, T2 Clindamycin Phosphate Gel, T2 Clindamycin Phosphate Inject IV, T2 Clindamycin Phosphate Lotion, T2 Clindamycin Phosphate Swabs, T2 Clindamycin Phosphate Topical Soln, T2 Clindamycin Phosphate Vaginal Cr, T2 Clobetasol Propionate Cr, T2 Clobetasol Propionate Foam, T2 Clobetasol Propionate Gel, T2 Clobetasol Propionate Oint, T2 Clobetasol Propionate Topical Soln, T2 Clomipramine HCL Caps, T2 Clonazepam Tabs, T2 Clonidine HCL Tabs, T1 Clopidogrel Tabs, T1 Clorazepate Dipotassium Tabs, T2 Clotrimazole Cr, T2 Clotrimazole Topical Soln, T2 Clotrimazole Trouche, T2 Clotrimazole-Betamethasone Cr, T2 Clotrimazole-Betamethasone Lotion, T2
CLOZAPINE ODT Tabs, T3 Clozapine Tabs, T2 Co-Gesic Tabs, T2 Codeine Sulfate Tabs, T2 COLCRYS Tabs, T3 Colestipol HCL Oral Pwd, T2 Colestipol HCL Tabs, T2 Colistimethate Sodium Inject, T2 Colocort Enema, T2 COMBIPATCH Patch, T3 COMBIVENT Inhaler, T3 COMBIVENT RESPIMAT Inhaler, T3 COMETRIQ Caps, T5 COMPLERA Tabs, T5 Compro Rectal Supp, T2 COMVAX Inject, T3 Constulose Soln, T2 COPAXONE Inject Kit, T5 Cormax Topical Soln, T2 Cortisone Acetate Tabs, T2 COUMADIN Tabs, T3 CREON Caps, T3 CRIXIVAN Caps, T3 CROFAB Inject, T5 Cromolyn Sodium Eye Drops, T2 Cromolyn Sodium Inhale Soln, T2 CROMOLYN SODIUM Soln, T3 Cryselle Tabs, T2 CUBICIN Inject IV, T5 CUPRIMINE Caps, T3 Cyclafem Tabs, T2 Cyclobenzaprine HCL Tabs, T2 Cyclopentolate HCL Eye Drops, T2 Cyclophosphamide Tabs, T2 CYCLOSET Tabs, T4 Cyclosporine Caps, T2 Cyclosporine Modified Caps, T2 Cyclosporine Soln, T2
CYMBALTA Caps, T4 Cyproheptadine HCL Tabs, T2 CYSTADANE Oral Pwd, T3 CYSTAGON Caps, T3 CYTOGAM Inject IV, T5 Cytra-2 Soln, T2 Cytra-3 Soln, T2 Cytra-K Oral Pwd, T2
D
DACOGEN Inject IV, T5 DALIRESP Tabs, T4 Danazol Caps, T2 Dantrolene Sodium Caps, T2 DAPSONE Tabs, T3 DAPTACEL Inject, T3 DARAPRIM Tabs, T3 Dasetta Tabs, T2 Deferoxamine Mesylate Inject, T2 DELZICOL Caps, T3 Demeclocycline HCL Tabs, T2 DENAVIR Cr, T3 Denta 5000 Plus Dental Cr, T2 Dentagel Dental Cr, T2 Depade Tabs, T2 DEPEN Tabs, T3 DEPO-MEDROL Inject, T4 DEPO-PROVERA Inject, T3 Desipramine HCL Tabs, T2 Desloratadine Tabs, T2 Desmopressin Acetate Nasal Soln, T2 Desmopressin Acetate Nasal Spray, T2 Desmopressin Acetate Tabs, T2
DESONATE Gel, T4 Desonide Cr, T2 Desonide Lotion, T2 Desonide Oint, T2 Desoximetasone Cr, T2 Desoximetasone Gel, T2 Desoximetasone Oint, T2 DESVENLAFAXINE ER Tabs, T4 DETROL LA Caps, T3 Dexamethasone Acetate Inject, T2 Dexamethasone Sodium Phosphate Eye Drops, T2 Dexamethasone Sodium Phosphate Inject, T2 Dexamethasone Soln, T2 Dexamethasone Tabs, T2 Dexmethylphenidate HCL Tabs, T2 Dextroamphetamine Sulfate Caps, T2 Dextroamphetamine Sulfate Tabs, T2 Dextroamphetamine-Amphetamine Caps, T2 Dextrose 5%-1/2Ns-Kcl Inject IV, T2 Dextrose 5%-1/3Ns-Kcl Inject IV, T2 Dextrose 5%-1/4Ns-Kcl Inject IV, T2 Dextrose 5%-Ns-Kcl Inject IV, T2 Dextrose 5%-Potassium Chloride Inject IV, T2 Dextrose In Lactated Ringers Inject IV, T2 Dextrose In Ringers Injection Inject IV, T2 Dextrose In Water Inject IV, T2 Dextrose In Water IV- Syr, T2
Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula. Los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula. Los beneficios de farmacia están sujetos a una lista de medicamentos cubiertos que está sujeta a cambios. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Consulte la Evidencia de cobertura y el formulario completo de Care1st para obtener más información.
Dextrose With Sodium Chloride Inject IV, T2 Diazepam Rectal Kit, T2 Diazepam Soln, T2 Diazepam Tabs, T2 Diclofenac Potassium Tabs, T2 Diclofenac Sodium Eye Drops, T2 Diclofenac Sodium Tabs, T2 Dicloxacillin Sodium Caps, T2 Dicyclomine HCL Caps, T2 Dicyclomine HCL Tabs, T2 Didanosine Caps, T2 DIFFERIN Gel, T3 DIFFERIN Lotion, T3 DIFFERIN Swabs, T3 Diflorasone Diacetate Cr, T2 Diflorasone Diacetate Oint, T2 Diflunisal Tabs, T2 DIGIFAB Inject IV, T5 Digitek 125MCG Tabs, T1 Digitek 250MCG Tabs, T1 Digoxin 125MCG Tabs, T1 Digoxin 250MCG Tabs, T1 Digoxin Inject, T2 DIGOXIN Soln, T3 Dihydroergotamine Mesylate Inject, T2 DILANTIN Caps, T3 DILANTIN Tabs Chew, T3 DILANTIN-125 Suspension, T3 Dilt-Cd Caps, T2 Dilt-Xr Caps, T2 Diltia Xt Caps, T2 Diltiazem 24Hr Cd Caps, T2 T1 = Nivel 1 T2 = Nivel 2 T3 = Nivel 3 T4 = Nivel 4 T5 = Nivel 5 5
Diltiazem 24Hr ER Caps, T2 Diltiazem ER Caps, T2 Diltiazem HCL Tabs, T2 Diltzac ER Caps, T2 DIOVAN Tabs, T3 DIPENTUM Caps, T3 Diphenhydramine HCL Caps, T2 Diphenhydramine HCL Inject, T2 Diphenoxylate-Atropine Soln, T2 Diphenoxylate-Atropine Tabs, T2 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS-PED Inject, T3 Dipyridamole Tabs, T2 Disopyramide Phosphate Caps, T2 Disulfiram Tabs, T2 Divalproex Sodium Caps, T2 Divalproex Sodium ER Tabs, T2 Divalproex Sodium Tabs, T2 DOCETAXEL Inject IV, T5 Donepezil HCL Tabs, T2 Dorzolamide HCL Eye Drops, T2 Dorzolamide-Timolol Eye Drops, T2 Doxazosin Mesylate Tabs, T1 Doxepin HCL Caps, T2 Doxepin HCL Oral Conc, T2 Doxy-Lemmon Caps, T2 Doxy-Lemmon Tabs, T2 Doxycycline Hyclate Caps, T2 Doxycycline Hyclate Inject IV, T2 Doxycycline Hyclate Tabs, T2 Doxycycline Monohydrate Tabs, T2 DRONABINOL Caps, T4 Drospirenone-Ethinyl Estradiol Tabs, T2 DROXIA Caps, T3
6
E
E.E.S. 400 Tabs, T2 Econazole Nitrate Cr, T2 Ed Doxy-Caps Caps, T2 Ed K+10 Tabs, T2 EDURANT Tabs, T5 Effer-K Tabs Eff, T2 ELAPRASE Inject IV, T5 ELELYSO Inject IV, T5 ELIDEL Cr, T3 ELIGARD Inject Syr, T3 Eliphos Tabs, T2 ELIQUIS Tabs, T4 ELITEK Inject IV, T5 Elixophyllin Soln, T2 EMCYT Caps, T3 EMEND Caps, T3 EMEND Inject IV, T3 Emoquette Tabs, T2 EMSAM Patch, T4 EMTRIVA Caps, T3 EMTRIVA Soln, T3 Enalapril Maleate Tabs, T1 Enalapril-Hydrochlorothiazide Tabs, T1 ENBREL Inject Pen, T5 ENBREL Inject Syr, T5 ENBREL Inject, T5 Endocet Tabs, T2 Endodan Tabs, T2 ENGERIX-B Inject Syr, T3 ENGERIX-B Inject, T3 ENOXAPARIN SODIUM 30MG/0.3ML, 40MG/0.4ML, 60MG/0.6ML Inject Syr, T3 ENOXAPARIN SODIUM 80MG/0.8ML, 100MG/ML, 120MG/0.8ML, 150MG/ ML Inject Syr, T5 ENOXAPARIN SODIUM Inject, T3 Enpresse Tabs, T2
Enskyce Tabs, T2 ENTACAPONE Tabs, T3 Epinephrine Inject Pen, T2 Epinephrine Inject Syr, T2 EPIPEN 2-PAK Inject Pen, T3 Epitol Tabs, T2 EPIVIR HBV Soln, T3 EPIVIR HBV Tabs, T3 EPIVIR Soln, T3 EPLERENONE Tabs, T4 EPOGEN 20000/ML Inject, T5 EPOGEN ALL OTHER STRENGTHS Inject, T3 EPOPROSTENOL SODIUM Inject IV, T5 EPZICOM Tabs, T5 ERAXIS (ALCOHOL DILUENT) Inject IV, T5 ERGOMAR Tabs Subl, T3 Ergotamine-Caffeine Tabs, T2 ERIVEDGE Caps, T5 Errin Tabs, T2 ERWINAZE Inject, T5 Ery Swabs, T2 Erythrocin Stearate Tabs, T2 Erythromycin Caps, T2 Erythromycin Ethylsuccinate Tabs, T2 Erythromycin Eye Ointment, T2 Erythromycin Gel, T2 Erythromycin Swabs, T2 Erythromycin Tabs, T2 Erythromycin Topical Soln, T2 Erythromycin-Benzoyl Peroxide Gel, T2 Erythromycin-Sulfisoxazole Suspension, T2 Escitalopram Oxalate Soln, T2 Escitalopram Oxalate Tabs, T2 Esmolol HCL IV- Syr, T2 Estradiol Patch, T2 Estradiol Tabs, T2
Estradiol-Norethindrone Acetat Tabs, T2 Estropipate Tabs, T2 Ethambutol HCL Tabs, T2 Ethosuximide Caps, T2 Ethosuximide Soln, T2 Etidronate Disodium Tabs, T2 Etodolac Caps, T2 Etodolac Tabs, T2 EVISTA Tabs, T3 EXELON Patch, T4 EXELON Soln, T3 Exemestane Tabs, T2 EXJADE 125MG Tabs, T3 EXJADE 250MG, 500MG Tabs, T5 EXTAVIA Inject Kit, T5
F
FABRAZYME Inject IV, T5 Falmina Tabs, T2 Famotidine Inject IV, T2 Famotidine Tabs, T2 FANAPT Tabs, T4 FARESTON Tabs, T3 FASLODEX Inject Syr, T4 FAZACLO Tabs, T3 FELBAMATE Suspension, T4 FELBAMATE Tabs, T4 Felodipine ER Tabs, T2 Fenofibrate Caps, T2 Fenofibrate Tabs, T2 Fenoprofen Calcium Tabs, T2 FENTANYL CITRATE Loz, T4
Fentanyl Patch, T2 Finasteride Tabs, T2 FIRMAGON 120MG Inject, T5 FIRMAGON 80MG Inject, T4 Flecainide Acetate Tabs, T2 FLOVENT HFA Inhaler, T3 Fluconazole In Saline Inject IV, T2 Fluconazole Suspension, T2 Fluconazole Tabs, T2 Flucytosine Caps, T2 Fludrocortisone Acetate Tabs, T2 Flunisolide Nasal Spray, T2 Fluocinolone Acetonide Cr, T2 FLUOCINOLONE ACETONIDE OIL Ear Drops, T3 Fluocinolone Acetonide Oint, T2 Fluocinolone Acetonide Topical Soln, T2 Fluocinonide Cr, T2 Fluocinonide Gel, T2 Fluocinonide Oint, T2 Fluocinonide Topical Soln, T2 FLUOROMETHOLONE Eye Susp, T3 Fluorouracil Cr, T2 Fluorouracil Topical Soln, T2 Fluoxetine Dr Caps, T2 Fluoxetine HCL Caps, T2 Fluoxetine HCL Soln, T2 Fluoxetine HCL Tabs, T2 Fluphenazine Decanoate Inject, T2 Fluphenazine HCL Inject, T2 Fluphenazine HCL Oral Conc, T2 Fluphenazine HCL Soln, T2
Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula. Los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula. Los beneficios de farmacia están sujetos a una lista de medicamentos cubiertos que está sujeta a cambios. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Consulte la Evidencia de cobertura y el formulario completo de Care1st para obtener más información.
Fluphenazine HCL Tabs, T2 Flurbiprofen Sodium Eye Drops, T2 Flurbiprofen Tabs, T2 Flutamide Caps, T2 Fluticasone Propionate Cr, T2 Fluticasone Propionate Nasal Spray, T2 Fluticasone Propionate Oint, T2 Fluvoxamine Maleate Tabs, T2 FOCALIN XR Caps, T4 FOLOTYN Inject IV, T5 FOMEPIZOLE Inject IV, T5 FONDAPARINUX SODIUM Inject Syr, T3 FORTAZ IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE IV-Froz Piggy, T3 FORTEO Inject Pen, T5 FORTICAL Nasal Spray, T4 Fosinopril Sodium Tabs, T2 Fosinopril-Hydrochlorothiazide Tabs, T2 FRAGMIN Inject Syr, T4 FRAGMIN Inject, T4 FREAMINE HBC Inject IV, T3 FRUCTOSE Inject IV, T3 FULVICIN U/F Tabs, T3 Furosemide Inject Syr, T2 Furosemide Inject, T2 Furosemide Soln, T1 Furosemide Tabs, T1 FUZEON Inject, T5
T1 = Nivel 1 T2 = Nivel 2 T3 = Nivel 3 T4 = Nivel 4 T5 = Nivel 5 7
G
Gabapentin Caps, T2 Gabapentin Soln, T2 Gabapentin Tabs, T2 GABITRIL Tabs, T4 GAMUNEX-C Inject, T3 GANCICLOVIR SODIUM Inject IV, T3 GARDASIL Inject Syr, T3 GARDASIL Inject, T3 GASTROCROM Soln, T3 Gavilyte-C Soln, T2 Gavilyte-N Soln, T2 GEMCITABINE HCL Inject IV, T5 Gemfibrozil Tabs, T2 Generlac Soln, T2 Gengraf Caps, T2 Gengraf Soln, T2 GENOTROPIN 0.2MG/0.25 Inject Syr, T3 GENOTROPIN ALL OTHER STRENGTHS Inject Syr, T5 GENOTROPIN Inject, T5 Gentak Eye Drops, T2 Gentak Eye Ointment, T2 Gentamicin Sulfate Eye Drops, T2 Gentamicin Sulfate Eye Ointment, T2 Gentamicin Sulfate Inject, T2 GEODON Inject, T3 Gildagia Tabs, T2 Gildess Fe Tabs, T2 Gildess Tabs, T2 GILENYA Caps, T5 GLEEVEC Tabs, T5 Glimepiride Tabs, T1 Glipizide ER Tabs, T1 Glipizide Tabs, T1 Glipizide-Metformin Tabs, T1 GLUCAGEN Inject Kit, T3 8
GLUCAGON EMERGENCY KIT Inject Kit, T3 Glyburide Micronized Tabs, T1 Glyburide Tabs, T1 Glyburide-Metformin HCL Tabs, T1 Glycopyrrolate Tabs, T2 GLYSET Tabs, T3 Granisetron HCL Inject IV, T2 GRANISETRON HCL Inject IV, T4 Granisetron HCL Tabs, T2 Griseofulvin Suspension, T2 Griseofulvin Tabs, T2 Griseofulvin Ultramicrosize Tabs, T2 Guanfacine HCL Tabs, T2 Guanidine HCL Tabs, T2
H
HALAVEN Inject IV, T5 Halobetasol Propionate Cr, T2 Halobetasol Propionate Oint, T2 Haloperidol Decanoate Inject, T2 Haloperidol Lactate Inject, T2 Haloperidol Lactate Oral Conc, T2 Haloperidol Tabs, T2 HAVRIX Inject Syr, T3 HAVRIX Inject, T3 Hctz/Reserpine/Hydralazine Tabs, T2 Heather Tabs, T2 HECTOROL 0.5MCG, 1MCG Caps, T3 HECTOROL 2.5MCG Caps, T3 HECTOROL Inject IV, T3 HEPAGAM B Inject, T5 Heparin Sodium In 0.45% Nacl Inject IV, T2 Heparin Sodium Inject Syr, T2 Heparin Sodium Inject, T2 Heparin Sodium-D5W Inject IV, T2 Heparin Sodium-Ns Inject IV, T2 Hepatasol Inject IV, T2
HEPSERA Tabs, T5 HEXALEN Caps, T5 Homatropaire Eye Drops, T2 HUMALOG Inject, T3 HUMALOG Insulin Pen, T3 HUMALOG MIX 50-50 Inject, T3 HUMALOG MIX 50-50 Insulin Pen, T3 HUMALOG MIX 75-25 Inject, T3 HUMALOG MIX 75-25 Insulin Pen, T3 HUMATROPE 5MG, 12MG, 24MG Inject, T5 HUMATROPE 6MG Inject, T3 HUMIRA Inject Kit, T5 HUMORSOL Eye Drops, T3 HUMULIN 70-30 Inject, T3 HUMULIN 70-30 Insulin Pen, T3 HUMULIN N Inject, T3 HUMULIN N Insulin Pen, T3 HUMULIN R 500/ML Inject, T5 HUMULIN R Inject, T3 HUMULIN R Insulin Pen, T3 Hycort Oint, T2 Hydralazine HCL Tabs, T2 Hydralazine W/Hctz Caps, T2 Hydrochlorothiazide Caps, T1 Hydrochlorothiazide Tabs, T1 Hydrochlorothiazide/Reserpine Tabs, T2 Hydrocodone Bit-Ibuprofen Tabs, T2 Hydrocodone-Acetaminophen Soln, T2 Hydrocodone-Acetaminophen Tabs, T2 Hydrocodone-Ibuprofen Tabs, T2 Hydrocortisone Butyrate Cr, T2 Hydrocortisone Butyrate Oint, T2 Hydrocortisone Butyrate Topical Soln, T2 Hydrocortisone Cr, T2 Hydrocortisone Enema, T2
Hydrocortisone Lotion, T2 Hydrocortisone Oint, T2 Hydrocortisone Plus Cr, T2 Hydrocortisone Tabs, T2 Hydrocortisone Valerate Cr, T2 Hydrocortisone Valerate Oint, T2 Hydromorphone HCL Inject, T2 Hydromorphone HCL Tabs, T2 Hydroxychloroquine Sulfate Tabs, T2 Hydroxyurea Caps, T2 Hydroxyzine HCL Syrup, T2 Hydroxyzine HCL Tabs, T2 HYPERHEP B S-D Inject Syr, T5 HYPERHEP B S-D Inject, T5 HYPERLYTE CR Inject IV, T3 HYPERLYTE R Inject IV, T3 HYPERRAB S-D Inject Syr, T5 HYPERRHO S-D Inject Syr, T4 HYPERRHO S-D Inject Syr, T5 HYPERTET S-D Inject Syr, T5
I
IBANDRONATE SODIUM Tabs, T4 Ibuprofen Tabs, T2 Ibuprohm Tabs, T2 ICLUSIG Tabs, T5 Imipenem-Cilastatin Sodium Inject IV, T2 Imipramine HCL Tabs, T2 Imipramine Pamoate Caps, T2 Imiquimod Cr, T2 IMOGAM RABIES-HT Inject, T5 IMOVAX RABIES VACCINE Inject, T3
INCIVEK Tabs, T5 INCRELEX Inject, T5 Indapamide Tabs, T2 Indomethacin Caps, T2 INFANRIX Inject, T3 INFANRIX PF Inject Syr, T3 INFERGEN Inject, T5 INLYTA Tabs, T5 Insulin Syringe Syringes, T2 INTELENCE Tabs, T5 INTRALIPID IV- Emulsion, T3 INTRON A 50MMU Inject, T5 INTRON A ALL OTHER STRENGTHS Inject, T3 INTRON A Inject Kit, T3 Introvale Tabs, T2 INTUNIV Tabs, T3 INVEGA 1.5MG, 3MG Tabs, T4 INVEGA 6MG, 9MG Tabs, T5 INVEGA SUSTENNA 117MG/0.75, 156MG/ML, 234MG/1.5ML Inject Syr, T5 INVEGA SUSTENNA 39MG/0.25ML, 78MG/0.5ML Inject Syr, T4 INVIRASE Caps, T3 INVIRASE Tabs, T5 INVOKANA Tabs, T4 IPOL Inject, T3 Ipratropium Bromide Inhale Soln, T2 Ipratropium Bromide Nasal Spray, T2 Ipratropium-Albuterol Inhale Soln, T2 ISENTRESS Tabs Chew, T3 ISENTRESS Tabs, T5 Isoniazid Soln, T2
Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula. Los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula. Los beneficios de farmacia están sujetos a una lista de medicamentos cubiertos que está sujeta a cambios. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Consulte la Evidencia de cobertura y el formulario completo de Care1st para obtener más información.
Isoniazid Tabs, T2 Isopto Homatropine Eye Drops, T2 Isosorbide Dinitrate Tabs Subl, T1 Isosorbide Dinitrate Tabs, T1 Isosorbide Mononitrate ER Tabs, T2 Isosorbide Mononitrate Tabs, T2 Isradipine Caps, T2 ISTODAX Inject IV, T5 Itraconazole Caps, T2 IXIARO Inject Syr, T4
J
JAKAFI Tabs, T5 Jantoven Tabs, T1 JANUMET Tabs, T3 JANUMET XR Tabs, T3 JANUVIA Tabs, T3 JE-VAX Inject, T3 JENTADUETO Tabs, T3 JEVTANA Inject IV, T5 Jolessa Tabs, T2 Jolivette Tabs, T2 Junel Fe Tabs, T2 Junel Tabs, T2 JUVISYNC Tabs, T3
K
K Effervescent Tabs Eff, T2 KADCYLA Inject IV, T5 KALETRA 100MG-25MG Tabs, T3 KALETRA 200MG-50MG Tabs, T5 KALETRA Soln, T5 KAPVAY Tabs, T3 T1 = Nivel 1 T2 = Nivel 2 T3 = Nivel 3 T4 = Nivel 4 T5 = Nivel 5 9
Kariva Tabs, T2 Kelnor 1-35 Tabs, T2 KEPIVANCE Inject IV, T5 KETEK Tabs, T4 Ketoconazole Cr, T2 Ketoconazole Shampoo, T2 Ketoconazole Tabs, T2 Ketoprofen Caps, T2 Ketorolac Tromethamine Eye Drops, T2 Ketorolac Tromethamine Inject, T2 Ketorolac Tromethamine Tabs, T2 KINERET Inject Syr, T5 KINRIX Inject Syr, T3 KINRIX Inject, T3 Kionex Suspension, T2 Klor-Con 10 Tabs, T2 Klor-Con 8 Tabs, T2 Klor-Con M15 Tabs, T2 Klor-Con M20 Tabs, T2 Klor-Con Oral Pwd, T2 Klor-Con-EF Tabs Eff, T2 Kurvelo Tabs, T2 KUVAN Tabs, T5 KYPROLIS Inject IV, T5
L
Labetalol HCL Tabs, T2 LACRISERT eye Insert, T3 LACTATED RINGERS Inject IV, T4 Lactulose Soln, T2 Lactulose Syrup, T2 LAMICTAL (BLUE) Tabs, T3 Lamivudine Tabs, T2 LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE Tabs, T5 Lamotrigine Tabs, T2 LANOXIN PEDIATRIC Inject, T3 Lansoprazole Caps, T2 LANTUS Inject, T3 10
LANTUS SOLOSTAR Insulin Pen, T3 Latanoprost Eye Drops, T2 LATUDA Tabs, T4 LAZANDA Nasal Spray, T5 Leena Tabs, T2 Leflunomide Tabs, T2 Lessina Tabs, T2 LETAIRIS Tabs, T5 Letrozole Tabs, T2 Leucovorin Calcium Inject, T2 Leucovorin Calcium Tabs, T2 LEUKERAN Tabs, T3 LEUKINE Inject, T5 LEUPROLIDE ACETATE Inject Kit, T3 Levetiracetam Inject IV, T2 Levetiracetam Soln, T2 Levetiracetam Tabs, T2 Levetiracetam-Nacl Inject IV, T2 Levlen 28 Tabs, T2 Levobunolol HCL 0.25% Eye Drops, T1 Levobunolol HCL 0.5% Eye Drops, T1 Levofloxacin Soln, T2 Levofloxacin Tabs, T2 Levofloxacin-D5W Inject IV, T2 Levonest Tabs, T2 Levonorgestrel Tabs, T2 Levonorgestrel-Eth Estradiol Tabs, T2 Levora-28 Tabs, T2 LEVOTHROID Tabs, T3 Levothyroxine Sodium Tabs, T2 LEVOXYL Tabs, T3 LEVULAN Topical Soln, T3 LEXIVA Suspension, T3 LEXIVA Tabs, T5 Lidocaine HCL In 5% Dextrose Inject IV, T2 Lidocaine HCL Inject IV, T2 Lidocaine HCL Inject Syr, T2
Lidocaine HCL Inject, T2 Lidocaine HCL Oral Jel, T2 Lidocaine HCL Soln, T2 Lidocaine HCL Viscous Soln, T2 Lidocaine Oint, T2 Lidocaine-Prilocaine Cr, T2 LIDODERM Patch, T4 Lindane Lotion, T2 Lindane Shampoo, T2 Liothyronine Sodium Tabs, T2 LIPODOX Inject IV, T5 Lisinopril Tabs, T1 Lisinopril-Hydrochlorothiazide Tabs, T1 Lithium Carbonate Caps, T2 Lithium Carbonate Tabs, T2 Lithium Soln, T2 Lokara Lotion, T2 Loperamide Caps, T2 Lorazepam Tabs, T2 Losartan Potassium Tabs, T1 Losartan-Hydrochlorothiazide Tabs, T1 LOTEMAX Eye Susp, T3 LOTRONEX Tabs, T5 Lovastatin Tabs, T1 LOVAZA Caps, T4 Low-Ogestrel Tabs, T2 Loxapine Caps, T2 LUPRON DEPOT 3.75MG Inject Kit, T3 LUPRON DEPOT ALL OTHER STRENGTHS Inject Kit, T5 LUPRON DEPOT-PED Inject Kit, T5 Lutera Tabs, T2 LYRICA Caps, T4 LYRICA Soln, T4 LYSODREN Tabs, T3
M
M-M-R II VACCINE Inject, T3 Maprotiline HCL Tabs, T2 Marlissa Tabs, T2 MARPLAN Tabs, T3 MATULANE Caps, T5 MAXIDEX Eye Susp, T3 Meclizine HCL Tabs, T2 Meclofenamate Sodium Caps, T2 Medroxyprogesterone Acetate Inject Syr, T2 Medroxyprogesterone Acetate Inject, T2 Medroxyprogesterone Acetate Tabs, T2 Mefloquine HCL Tabs, T2 Megestrol Acetate Suspension, T2 Megestrol Acetate Tabs, T2 MEKINIST Tabs, T5 Meloxicam Tabs, T2 MELPHALAN HCL Inject IV, T5 MENACTRA Inject, T3 MENEST Tabs, T3 MENOMUNE-A-C-Y-W-135 Inject, T3 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP Inject Kit, T3 Meperidine HCL Soln, T2 Meperidine HCL Tabs, T2 MEPRON Suspension, T5 Mercaptopurine Tabs, T2 Mesalamine Rectal Kit, T2 MESNEX Tabs, T3 Metaproterenol Sulfate Syrup, T2 Metaproterenol Sulfate Tabs, T2
Metformin HCL ER Tabs, T1 Metformin HCL Tabs, T1 Methadone HCL Inject, T2 Methadone HCL Soln, T2 Methadone HCL Tabs, T2 Methadone Intensol Oral Conc, T2 Methadose Tabs, T2 Methazolamide Tabs, T2 Methimazole Tabs, T2 Methocarbamol Tabs, T2 Methotrexate Tabs, T2 Methyclothiazide Tabs, T2 Methyldopa Tabs, T2 Methyldopa-Hydrochlorothiazide Tabs, T2 Methylphenidate ER Tabs, T2 METHYLPHENIDATE ER Tabs, T3 Methylphenidate HCL Tabs, T2 Methylprednisolone Acetate Inject, T2 Methylprednisolone Sod Succ Inject IV, T2 Methylprednisolone Sod Succ Inject, T2 Methylprednisolone Tabs, T2 Metipranolol Eye Drops, T2 Metoclopramide HCL Inject, T2 Metoclopramide HCL Soln, T2 Metoclopramide HCL Tabs, T2 Metolazone Tabs, T2 Metoprolol Succinate Tabs, T2 Metoprolol Tartrate Tabs, T1 Metoprolol-Hydrochlorothiazide Tabs, T1 Metronidazole Cr, T2
Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula. Los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula. Los beneficios de farmacia están sujetos a una lista de medicamentos cubiertos que está sujeta a cambios. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Consulte la Evidencia de cobertura y el formulario completo de Care1st para obtener más información.
Metronidazole Gel, T2 Metronidazole Inject IV, T2 Metronidazole Lotion, T2 Metronidazole Tabs, T2 Metronidazole Vaginal Gel, T2 Metryl Tabs, T2 Mexiletine HCL Caps, T2 Miconazole 3 Vaginal Supp, T2 MICRHOGAM PLUS Inject Syr, T3 Microgestin Fe Tabs, T2 Microgestin Tabs, T2 Midodrine HCL Tabs, T2 MIFEPREX Tabs, T3 Migergot Rectal Supp, T2 Milrinone In 5% Dextrose Inject IV, T2 Mimvey Tabs, T2 Minitran Patch, T2 Minocycline HCL Caps, T2 Minocycline HCL Tabs, T2 Minoxidil Tabs, T2 Mirtazapine Tabs, T2 Misoprostol Tabs, T2 Mitoxantrone HCL Inject IV, T2 MODAFINIL Tabs, T3 Moexipril HCL Tabs, T2 Mometasone Furoate Cr, T2 Mometasone Furoate Oint, T2 Mometasone Furoate Topical Soln, T2 Mono-Linyah Tabs, T2 Mononessa Tabs, T2 Montelukast Sodium Tabs Chew, T2 Montelukast Sodium Tabs, T2
T1 = Nivel 1 T2 = Nivel 2 T3 = Nivel 3 T4 = Nivel 4 T5 = Nivel 5 11
Morphine Sulfate ER All Other Strengths Tabs, T2 Morphine Sulfate Inject, T2 Morphine Sulfate Rectal Supp, T2 Morphine Sulfate Soln, T2 Morphine Sulfate Tabs, T2 MULTAQ Tabs, T4 Mupirocin Oint, T2 MYCOBUTIN Caps, T3 Myconel Cr, T2 Mycophenolate Mofetil Caps, T2 Mycophenolate Mofetil Tabs, T2 MYFORTIC 180MG Tabs, T3 MYFORTIC 360MG Tabs, T5 MYRBETRIQ Tabs, T4 MYTELASE Tabs, T3 Myzilra Tabs, T2
N
NABI-HB Inject, T5 Nabumetone Tabs, T2 Nadolol Tabs, T1 Nafcillin Sodium Inject IV, T2 Nafcillin Sodium Inject, T2 NAGLAZYME Inject IV, T5 Nalidixic Acid Tabs, T2 Nallpen-Iso-Osmotic Dextrose IV-Froz Piggy, T2 NALOXONE HCL Inject Syr, T3 NALOXONE HCL Inject, T3 Naltrexone HCL Tabs, T2 NAMENDA Soln, T3 NAMENDA Tabs, T3 Naphazoline HCL Eye Drops, T2 Naphazoline HCL W/Antazoline Eye Drops, T2 Naproxen Sodium Tabs, T2 Naproxen Suspension, T2 Naproxen Tabs, T2 12
Nateglinide Tabs, T2 NEBUPENT Inhale Soln, T3 Necon Tabs, T2 Nefazodone HCL Tabs, T2 NEGGRAM Tabs, T3 Neomycin Sulfate Tabs, T2 Neomycin W/Dexamethasone Eye Drops, T2 Neomycin-Bacitracin-Poly-Hc Eye Ointment, T2 Neomycin-Bacitracin-Polymyxin Eye Ointment, T2 Neomycin-Polymyxin-Dexameth Eye Ointment, T2 Neomycin-Polymyxin-Dexameth Eye Susp, T2 Neomycin-Polymyxin-Gramicidin Eye Drops, T2 Neomycin-Polymyxin-Hc Ear Susp, T2 Neomycin-Polymyxin-Hc Eye Susp, T2 Neomycin-Polymyxin-Hydrocort Ear Soln, T2 NEPHRAMINE Inject IV, T3 NEULASTA Inject Syr, T5 NEUMEGA Inject, T5 NEUPOGEN Inject Syr, T5 NEUPOGEN Inject, T5 Nevirapine Suspension, T2 Nevirapine Tabs, T2 NEXAVAR Tabs, T5 Next Choice One Dose Tabs, T2 NIASPAN Tabs, T4 Nicardipine HCL Caps, T2 NICOTROL Inhaler, T3 NICOTROL NS Nasal Spray, T3 Nifediac Cc Tabs, T2 Nifedical Xl Tabs, T2 Nifedipine ER Tabs, T2 NILANDRON Tabs, T3
Nitrofurantoin Caps, T2 Nitroglycerin Patch Patch, T2 NITROSTAT Tabs Subl, T3 Nizatidine Caps, T2 Nora-Be Tabs, T2 NORDITROPIN FLEXPRO Inject Pen, T5 NORDITROPIN Inject, T5 NORDITROPIN NORDIFLEX Inject Pen, T5 Norethindrone Acetate Tabs, T2 Norethindrone Tabs, T2 Norgestimate-Ethinyl Estradiol Tabs, T2 Nortrel Tabs, T2 Nortriptyline HCL Caps, T2 Nortriptyline HCL Soln, T2 NORVIR Caps, T3 NORVIR Soln, T3 NORVIR Tabs, T3 NOVOLIN 70-30 Inject, T3 NOVOLIN 70-30 INNOLET Insulin Pen, T3 NOVOLIN N Inject, T3 NOVOLIN N INNOLET Insulin Pen, T3 NOVOLIN R Inject, T3 NOVOLIN R Insulin Pen, T3 NOVOLOG FLEXPEN Insulin Pen, T3 NOVOLOG Inject, T3 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN Insulin Pen, T3 NOVOLOG MIX 70-30 Inject, T3 NUEDEXTA Caps, T3 NULOJIX Inject IV, T5 NUTRILYTE II Inject IV, T3 NUTROPIN AQ Inject, T5 NUTROPIN AQ NUSPIN Inject, T5 NUTROPIN Inject, T5 Nyamyc Powder, T2 Nystatin Cr, T2
Nystatin Oint, T2 Nystatin Oral Pwd, T2 Nystatin Powder, T2 Nystatin Tabs, T2 Nystatin-Triamcinolone Cr, T2 Nystatin-Triamcinolone Oint, T2 Nystop Powder, T2
O
Ofloxacin Ear Drops, T2 Ofloxacin Eye Drops, T2 Ofloxacin Tabs, T2 Ogestrel Tabs, T2 OLANZAPINE 20MG Tabs, T3 Olanzapine All Other Strengths Tabs, T2 Olanzapine Inject, T2 Olanzapine Odt Tabs, T2 Omeprazole Caps, T2 Ondansetron HCL Soln, T2 Ondansetron HCL Tabs, T2 Ondansetron Odt Tabs, T2 ONFI Tabs, T4 ONTAK Inject IV, T3 Oralone Dental Paste, T2 ORAP Tabs, T4 ORENCIA Inject IV, T5 ORFADIN Caps, T3 Orsythia Tabs, T2 Otimar Ear Soln, T2 Otimar Ear Susp, T2 Otomycet-Hc Ear Drops, T2 OXALIPLATIN Inject IV, T5
Oxandrolone Tabs, T2 Oxaprozin Tabs, T2 Oxcarbazepine Suspension, T2 Oxcarbazepine Tabs, T2 OXSORALEN Lotion, T3 OXSORALEN-ULTRA Caps, T3 Oxybutynin Chloride ER Tabs, T2 Oxybutynin Chloride Syrup, T2 Oxybutynin Chloride Tabs, T2 Oxycodone Concentrate Oral Conc, T2 Oxycodone HCL Caps, T2 Oxycodone HCL Soln, T2 Oxycodone HCL Tabs, T2 Oxycodone HCL-Acetaminophen Tabs, T2 Oxycodone HCL-Aspirin Tabs, T2 Oxycodone-Acetaminophen Caps, T2 Oxycodone-Acetaminophen Tabs, T2 OXYCONTIN Tabs, T4
P
Pacerone Tabs, T2 Pamidronate Disodium Inject IV, T2 PANCREAZE Caps, T3 PANCRELIPASE 5,000 Caps, T3 PANRETIN Gel, T5 Pantoprazole Sodium Tabs, T2 Parcaine Eye Drops, T2 Paromomycin Sulfate Caps, T2 Paroxetine HCL Tabs, T2 PASER Oral Pwd, T4 PATANOL Eye Drops, T3 PAXIL Suspension, T3
Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula. Los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula. Los beneficios de farmacia están sujetos a una lista de medicamentos cubiertos que está sujeta a cambios. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Consulte la Evidencia de cobertura y el formulario completo de Care1st para obtener más información.
Pedi-Dri Powder, T2 PEDIARIX Inject Syr, T3 PEDVAXHIB Inject, T3 Peg 3350-Electrolyte Soln, T2 Peg-3350 And Electrolytes Soln, T2 Peg-3350 With Flavor Packs Soln, T2 PEGANONE Tabs, T3 PEGASYS Inject Syr, T5 PEGASYS Inject, T5 PEGASYS PROCLICK Inject Pen, T5 PEGINTRON Inject Kit, T5 PEGINTRON REDIPEN Inject Kit, T5 Pen Needle Syringes, T2 Penicillin G Potassium Inject, T2 Penicillin G Sodium Inject, T2 Penicillin Gk-Iso-Osm Dextrose IV-Froz Piggy, T2 Penicillin V Potassium Soln, T2 Penicillin V Potassium Tabs, T2 PENTAM 300 Inject, T4 PENTAMIDINE ISETHIONATE Inject, T4 PENTASA Caps, T4 PENTAZOCINE-ACETAMINOPHEN Tabs, T4 Pentoxifylline Tabs, T2 Periogard Soln, T2 PERJETA Inject IV, T5 Permethrin Cr, T2 Perphenazine Tabs, T2 Perphenazine-Amitriptyline Tabs, T2 PFizerpen Inject, T2 Phenadoz Rectal Supp, T2 Phenelzine Sulfate Tabs, T2
T1 = Nivel 1 T2 = Nivel 2 T3 = Nivel 3 T4 = Nivel 4 T5 = Nivel 5 13
Phenobarbital Soln, T2 Phenobarbital Tabs, T2 Phenylephrine HCL Eye Drops, T2 PHENYTEK Caps, T3 Phenytoin Sodium Extended Caps, T2 Phenytoin Sodium Inject IV, T2 Phenytoin Sodium IV- Syr, T2 Phenytoin Suspension, T2 Phenytoin Tabs Chew, T2 Philith Tabs, T2 Phospha 250 Neutral Tabs, T2 PHOSPHOLINE IODIDE Eye Drops, T3 PICATO Gel, T5 Pilocarpine HCL Eye Drops, T2 Pilocarpine HCL Tabs, T2 PILOPINE HS Eye Gel, T3 Pindolol Tabs, T1 Pioglitazone HCL Tabs, T2 Pirmella Tabs, T2 Piroxicam Caps, T2 PODOCON-25 Liq, T3 Podofilox Topical Soln, T2 Polyethylene Glycol 3350 Oral Pwd, T2 Polymyxin B Sul-Trimethoprim Eye Drops, T2 POMALYST Caps, T5 Portia Tabs, T2 Potassium Bicarbonate Tabs Eff, T2 Potassium Chl-Normal Saline Inject IV, T2 Potassium Chloride Caps, T2 Potassium Chloride In D5Lr Inject IV, T2 Potassium Chloride Soln, T2 Potassium Chloride Tabs Eff, T2 Potassium Chloride Tabs, T2 Potassium Citrate Tabs, T2 POTIGA 200MG, 400MG Tabs, T5 POTIGA 300MG Tabs, T4 14
POTIGA 50MG Tabs, T4 PRADAXA Caps, T4 Pramipexole Dihydrochloride Tabs, T2 PRANDIN Tabs, T3 Pravastatin Sodium Tabs, T2 Prazosin HCL Caps, T2 Prednisolone Acetate Eye Susp, T2 Prednisolone Sodium Phosphate Eye Drops, T2 Prednisolone Sodium Phosphate Soln, T2 Prednisone Tabs, T2 PREMARIN Tabs, T3 PREMARIN Vaginal Cr, T3 Premasol Inject IV, T2 PREMPHASE Tabs, T3 PREMPRO Tabs, T3 Prenatal Plus Tabs, T2 Prevalite Oral Pwd, T2 Previfem Tabs, T2 PREZISTA 150MG Tabs, T3 PREZISTA 400MG, 60MG, 800MG Tabs, T5 PREZISTA 75MG Tabs, T3 PREZISTA Suspension, T3 PRIFTIN Tabs, T3 PRIMAQUINE Tabs, T3 PRIMAXIN I.M. Inject, T3 Primidone Tabs, T2 PRISTIQ ER Tabs, T4 PROAIR HFA Inhaler, T3 Probenecid Tabs, T2 Probenecid-Colchicine Tabs, T2 Procainamide HCL Caps, T2 Procainamide HCL Tabs, T2 Prochlorperazine Edisylate Inject, T2 Prochlorperazine Maleate Rectal Supp, T2 Prochlorperazine Maleate Tabs, T2
PROCRIT 10000/ML, 20000/ML, 40000/ML Inject, T5 PROCRIT 2000/ML, 3000/ML, 4000/ ML Inject, T3 Procto-Pak Rectal Cr, T2 Proctosol-Hc Rectal Cr, T2 Proctozone-Hc Rectal Cr, T2 Progesterone Caps, T2 PROGLYCEM Suspension, T3 PROGRAF Inject IV, T3 PROLEUKIN Inject IV, T5 PROLIA Inject Syr, T4 PROMACTA Tabs, T5 Promethazine HCL Inject, T2 Promethazine HCL Rectal Supp, T2 Promethazine HCL Syrup, T2 Promethazine HCL Tabs, T2 Promethegan Rectal Supp, T2 PRONESTYL Caps, T3 Propafenone HCL Tabs, T2 Proparacaine HCL Eye Drops, T2 Propranolol HCL Caps, T2 Propranolol HCL Tabs, T2 Propranolol-Hydrochlorothiazid Tabs, T2 Propylthiouracil Tabs, T2 PROQUAD Inject, T3 PROSTIGMIN Tabs, T3 PROTONIX IV Inject IV, T3 Protriptyline HCL Tabs, T2 PULMICORT FLEXHALER Inhaler, T4 PULMOZYME Inhale Soln, T5 Pyrazinamide Tabs, T2 Pyridostigmine Bromide Tabs, T2
Q
Quasense Tabs, T2 Quetiapine Fumarate Tabs, T2 Quinapril HCL Tabs, T2
Quinapril-Hydrochlorothiazide Tabs, T2 Quinidine Gluconate Tabs, T2 Quinidine Sulfate Tabs, T2 QVAR Inhaler, T3
R
RABAVERT Inject Kit, T3 Ramipril Caps, T2 RANEXA Tabs, T3 Ranitidine HCL Caps, T2 Ranitidine HCL Inject, T2 Ranitidine HCL Syrup, T2 Ranitidine HCL Tabs, T2 RAPAMUNE 0.5MG Tabs, T3 RAPAMUNE 1MG, 2MG Tabs, T5 RAPAMUNE Soln, T3 REBIF Inject Syr, T5 REBIF REBIDOSE Inject Pen, T5 Reclipsen Tabs, T2 RECOMBIVAX HB Inject Syr, T3 RECOMBIVAX HB Inject, T3 Rectasol-Hc Rectal Supp, T2 RELENZA Inhaler, T4 RELISTOR Inject Syr, T4 REMICADE Inject IV, T5 REMODULIN Inject, T5 RENAGEL Tabs, T4 RENVELA Tabs, T4 Reprexain Tabs, T2 RESCRIPTOR Tabs, T3 Reserpine 0.1MG Tabs, T2 Reserpine 0.25MG Tabs, T2 RESTASIS Eye Drops, T4
RETROVIR Inject IV, T3 REVATIO Inject IV, T5 REVLIMID Caps, T5 REYATAZ 100MG Caps, T3 REYATAZ 150MG, 200MG, 300MG Caps, T5 RHOGAM PLUS Inject Syr, T3 RHOPHYLAC Inject Syr, T4 Ribasphere Caps, T2 Ribasphere Tabs, T2 Ribavirin Caps, T2 Ribavirin Tabs, T2 RIDAURA Caps, T3 Rifampin Caps, T2 RIFAMPIN Inject IV, T4 RIFATER Tabs, T3 Riluzole Tabs, T2 Rimantadine HCL Tabs, T2 Ringers Injection Inject IV, T2 RISPERDAL CONSTA Inject Syr, T3 Risperidone M-Tab Tabs, T2 Risperidone Odt Tabs, T2 Risperidone Soln, T2 Risperidone Tabs, T2 RITUXAN Inject IV, T5 Rivastigmine Caps, T2 Rizatriptan Tabs, T2 Ropinirole HCL Tabs, T2 ROTATEQ Suspension, T3 Roxicet Tabs, T2
Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula. Los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula. Los beneficios de farmacia están sujetos a una lista de medicamentos cubiertos que está sujeta a cambios. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Consulte la Evidencia de cobertura y el formulario completo de Care1st para obtener más información.
S
SABRIL Oral Pwd, T5 SABRIL Tabs, T5 SAIZEN Inject, T5 Salsalate Tabs, T2 SANDOSTATIN LAR Inject Kit, T5 SANTYL Oint, T3 SAPHRIS Tabs Subl, T4 SAVELLA Tabs, T3 Selegiline HCL Caps, T2 Selegiline HCL Tabs, T2 Selenium Sulfide Topical Susp, T2 Selenos Shampoo, T2 SELZENTRY Tabs, T5 SENSIPAR 30MG Tabs, T3 SENSIPAR 60MG, 90MG Tabs, T5 SEREVENT DISKUS Inhaler, T3 SEROMYCIN Caps, T3 SEROSTIM Inject, T5 Sertraline HCL Oral Conc, T2 Sertraline HCL Tabs, T2 SF 5000 Plus Dental Gel, T2 Sildenafil Tabs, T2 Silver Sulfadiazine Cr, T2 SIMULECT Inject IV, T4 Simvastatin Tabs, T1 Single Use Swab Pads, T2 Sodium Bicarbonate Inject IV, T2 Sodium Bicarbonate IV- Syr, T2 Sodium Chloride Inject IV, T2 Sodium Chloride Irrigation, T2 Sodium Citrate & Citric Acid Soln, T2 Sodium Fluoride Dental Soln, T2 T1 = Nivel 1 T2 = Nivel 2 T3 = Nivel 3 T4 = Nivel 4 T5 = Nivel 5 15
SODIUM PHENYLBUTYRATE Oral Pwd, T3 SOLARAZE Gel, T5 SOLTAMOX Soln, T4 SOMATULINE DEPOT Inject Syr, T5 SOMAVERT Inject, T5 SORIATANE Caps, T5 Sorine Tabs, T2 Sotalol Af Tabs, T2 Sotalol Tabs, T2 SOTRET Caps, T4 SPIRIVA Inhaler, T3 Spironolactone Tabs, T2 Spironolactone-HCTZ Tabs, T2 Sprintec Tabs, T2 SPRYCEL Tabs, T5 Sps Suspension, T2 Sronyx Tabs, T2 SSD Cr, T2 Stagesic Caps, T2 STALEVO 100 Tabs, T3 STALEVO 125 Tabs, T3 STALEVO 150 Tabs, T3 STALEVO 200 Tabs, T3 STALEVO 50 Tabs, T3 STALEVO 75 Tabs, T3 Stannous Fluoride Dental Soln, T2 Stavudine Caps, T2 Stavudine Soln, T2 Sterile Pads Bandage, T2 STIVARGA Tabs, T5 STRATTERA Caps, T3 Streptomycin Sulfate Inject, T2 STRIBILD Tabs, T5 STROMECTOL Tabs, T3 SUBOXONE SL Film Tab, T4 SUCRAID Soln, T3 Sucralfate Suspension, T2 16
Sucralfate Tabs, T2 Sulfacetamide Sodium Eye Drops, T2 Sulfacetamide Sodium Eye Ointment, T2 Sulfacetamide-Prednisolone Eye Drops, T2 Sulfadiazine Tabs, T2 Sulfamethoxazole-Trimethoprim Inject IV, T2 Sulfamethoxazole-Trimethoprim Suspension, T2 Sulfamethoxazole-Trimethoprim Tabs, T2 Sulfasalazine DR Tabs, T2 Sulfasalazine Tabs, T2 Sulfazine Tabs, T2 Sulindac Tabs, T2 Sumatriptan Nasal Spray, T2 Sumatriptan Succinate Inject, T2 Sumatriptan Succinate Tabs, T2 SUPRAX Tabs, T3 Sure Comfort Syringes, T2 SUSTIVA Caps, T3 SUSTIVA Tabs, T3 SUTENT Caps, T5 SYLATRON 4-PACK Inject Kit, T5 SYMLIN Inject, T4 SYMLINPEN 120 Inject Pen, T4 SYMLINPEN 60 Inject Pen, T4 SYNAREL Nasal Spray, T5 SYNRIBO Inject, T5 SYNTHROID Tabs, T3
T
TABLOID Tabs, T3 Tacrolimus 0.5MG, 1MG Caps, T2 TACROLIMUS 5MG Caps, T5 TAFINLAR Caps, T5 TAMIFLU Caps, T4
TAMIFLU Suspension, T4 Tamoxifen Citrate Tabs, T2 Tamsulosin HCL Caps, T2 TARCEVA Tabs, T5 TARGRETIN Caps, T5 TARGRETIN Gel, T5 TASIGNA Caps, T5 TASMAR Tabs, T3 Tazicef In Dextrose IV-Froz Piggy, T2 Tazicef Inject IV, T2 Tazicef Inject, T2 TAZORAC Cr, T4 TAZORAC Gel, T4 Taztia Xt Caps, T2 TE ANATOXAL BERNA Inject Syr, T3 TECFIDERA Caps, T5 TEGRETOL XR Tabs, T3 TEKTURNA HCT Tabs, T3 TEKTURNA Tabs, T3 Temazepam Caps, T2 TEMODAR Inject IV, T5 TENIVAC Inject Syr, T3 Terazosin HCL Caps, T2 Terbinafine HCL Tabs, T2 Terbutaline Sulfate Inject, T2 Terbutaline Sulfate Tabs, T2 Terconazole Vaginal Cr, T2 Terconazole Vaginal Supp, T2 TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS Inject, T3 Tetanus Toxoid Adsorbed Inject, T2 Tetcaine Eye Drops, T2 Tetracaine HCL Eye Drops, T2 Tetracycline HCL Caps, T2 THALOMID Caps, T5 THEO-24 Caps, T3 Theochron Tabs, T2 Theophylline Anhydrous Tabs, T2
Theophylline In 5% Dextrose Inject IV, T2 Theophylline Soln, T2 Theophylline Tabs, T2 THERACYS Inject, T3 Thermazene Cr, T2 THIOLA Tabs, T3 Thioridazine HCL Oral Conc, T2 Thioridazine HCL Tabs, T2 Thiothixene Caps, T2 THYROLAR-1 Tabs, T3 THYROLAR-1/2 Tabs, T3 THYROLAR-1/4 Tabs, T3 THYROLAR-2 Tabs, T3 THYROLAR-3 Tabs, T3 TIAGABINE HCL Tabs, T4 TICAR IN DEXTROSE Inject IV, T3 TICAR Inject IV, T3 TICAR Inject, T3 Ticlopidine HCL Tabs, T2 TIKOSYN Caps, T4 Tilia Fe Tabs, T2 TIMENTIN Inject IV, T3 Timolol Maleate Eye Drops, T1 Timolol Maleate Eye Gel, T2 Timolol Maleate Tabs, T2 TIROSINT Caps, T4 Tizanidine HCL Tabs, T2 TOBI Inhale Soln, T5 Tobramycin Eye Drops, T2 Tobramycin Sulfate Inject, T2 Tobramycin-Dexamethasone Eye Susp, T2
Tolazamide Tabs, T2 Tolbutamide Tabs, T2 Tolmetin Sodium Caps, T2 Tolmetin Sodium Tabs, T2 TOLTERODINE TARTRATE Tabs, T3 Topiragen Tabs, T2 Topiramate Caps, T2 Topiramate Tabs, T2 TOPOTECAN HCL Inject IV, T3 Torsemide Tabs, T2 TPN ELECTROLYTES Inject IV, T3 TRACLEER Tabs, T5 TRADJENTA Tabs, T3 Tramadol HCL Tabs, T2 Tramadol HCL-Acetaminophen Tabs, T2 Trandolapril Tabs, T2 TRANEXAMIC ACID Inject IV, T3 TRANEXAMIC ACID Tabs, T4 Tranylcypromine Sulfate Tabs, T2 TRAVAMULSION IV- Emulsion, T3 Travasol Inject IV, T2 TRAVATAN Z Eye Drops, T3 TRAVOPROST Eye Drops, T3 Trazodone HCL Tabs, T2 TRECATOR Tabs, T3 TRELSTAR Inject Syr, T5 TRELSTAR Inject, T5 TRETINOIN Caps, T5 Tretinoin Cr, T2 Tretinoin Gel, T2 Tri-Legest Fe Tabs, T2 Tri-Linyah Tabs, T2
Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula. Los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula. Los beneficios de farmacia están sujetos a una lista de medicamentos cubiertos que está sujeta a cambios. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Consulte la Evidencia de cobertura y el formulario completo de Care1st para obtener más información.
Tri-Previfem Tabs, T2 Tri-Sprintec Tabs, T2 Triamcinolone 1% Cream Cr, T2 Triamcinolone Acetonide Cr, T2 Triamcinolone Acetonide Dental Paste, T2 Triamcinolone Acetonide Lotion, T2 Triamcinolone Acetonide Oint, T2 Triamterene-HCTZ Caps, T1 Triamterene-HCTZ Tabs, T1 Triamterene-Hydrochlorothiazid Tabs, T1 Triazolam Tabs, T2 Tricitrates Soln, T2 Triderm Cr, T2 Trifluoperazine HCL Tabs, T2 Trifluridine Eye Drops, T2 Trihexyphenidyl HCL Soln, T2 Trihexyphenidyl HCL Tabs, T2 TRILEPTAL Suspension, T3 Trilyte With Flavor Packets Soln, T2 Trimethoprim Tabs, T2 Trimipramine Maleate Caps, T2 Trinessa Tabs, T2 TRISENOX Inject IV, T3 Trivora-28 Tabs, T2 TRIZIVIR Tabs, T5 Trophamine Inject IV, T2 Tropicamide Eye Drops, T2 TRUVADA Tabs, T5 TUDORZA PRESSAIR Inhaler, T4 TWINRIX Inject, T3 TYGACIL Inject IV, T3
T1 = Nivel 1 T2 = Nivel 2 T3 = Nivel 3 T4 = Nivel 4 T5 = Nivel 5 17
TYKERB Tabs, T5 TYPHIM VI Inject, T3 TYSABRI Inject IV, T5 TYZEKA Tabs, T5 TYZINE Nasal Drops, T3 TYZINE Nasal Spray, T3
Veripred 20 Soln, T2 VICTOZA 3-PAK Inject Pen, T4 VICTRELIS Caps, T5 VIDAZA Inject, T5 VIDEX Soln, T3 VIGAMOX Eye Drops, T4 VIIBRYD Tabs, T4 VIMPAT Inject IV, T4 U U-Cort Cr, T2 VIMPAT Soln, T4 UNITHROID Tabs, T3 VIMPAT Tabs, T4 Ursodiol Caps, T2 Viorele Tabs, T2 VIRACEPT Tabs, T5 VIRAMUNE Suspension, T3 V Valacyclovir Tabs, T2 VIRAMUNE XR Tabs, T3 VALCYTE Tabs, T5 VIREAD Oral Pwd, T5 Valproate Sodium Inject IV, T2 VIREAD Tabs, T5 Valproic Acid Caps, T2 VIVOTIF BERNA Caps, T3 Valproic Acid Soln, T2 VORAXAZE Inject IV, T5 Valsartan-Hydrochlorothiazide Tabs, T2 VORICONAZOLE Tabs, T5 VANCOMYCIN HCL Caps, T5 VOTRIENT Tabs, T5 Vancomycin HCL Inject IV, T2 VPRIV Inject IV, T5 VAQTA Inject Syr, T3 VAQTA Inject, T3 W VARIVAX VACCINE Inject, T3 Warfarin Sodium Tabs, T1 VASCEPA Caps, T4 Water Irrigation, T2 VELCADE Inject, T5 WELCHOL Oral Pwd, T4 VELETRI Inject IV, T5 WELCHOL Tabs, T4 Velivet Tabs, T2 Wera Tabs, T2 Venlafaxine HCL ER Caps, T2 WINRHO SDF Inject, T5 VENLAFAXINE HCL ER Tabs, T4 Venlafaxine HCL Tabs, T2 X XALKORI Caps, T5 VENTOLIN Inhaler, T3 XARELTO Tabs, T4 Verapamil ER Caps, T2 XELJANZ Tabs, T5 Verapamil ER Pm Caps, T2 XENAZINE Tabs, T5 Verapamil ER Tabs, T2 XGEVA Inject, T5 Verapamil HCL Caps, T2 XOLAIR Inject, T5 Verapamil HCL Tabs, T2 XTANDI Caps, T5 VERDESO Foam, T4 18
XYREM Soln, T5
Y
YERVOY Inject IV, T5 YF-VAX Inject, T3 Yodoxin Tabs, T2
Z
Zafirlukast Tabs, T2 Zaleplon Caps, T2 ZALTRAP Inject IV, T5 ZAVESCA Caps, T5 Zazole Vaginal Cr, T2 ZELBORAF Tabs, T5 ZEMAIRA Inject IV, T5 ZEMPLAR Caps, T3 ZEMPLAR Inject IV, T3 Zenchent Fe Tabs Chew, T2 Zenchent Tabs, T2 ZENPEP Caps, T3 ZETIA Tabs, T3 ZIAGEN Soln, T3 Zidovudine Caps, T2 Zidovudine Syrup, T2 Zidovudine Tabs, T2 Ziprasidone HCL Caps, T2 ZMAX Suspension, T3 ZOLADEX Implant, T5 ZOLEDRONIC ACID Inject IV, T4 ZOLEDRONIC ACID IV-Infusion, T4 ZOLINZA Caps, T5 Zolpidem Tartrate Tabs, T2 ZOMETA IV-Infusion, T5 ZONALON Cr, T3 Zonisamide Caps, T2 ZORBTIVE Inject, T5 ZORTRESS 0.25MG Tabs, T4 ZORTRESS 0.5MG, 0.75MG Tabs, T5
ZOSTAVAX Inject, T3 Zovia 1-35E Tabs, T2 Zovia 1-50E Tabs, T2 ZOVIRAX Cr, T3 ZYTIGA Tabs, T5 ZYVOX Inject IV, T5 ZYVOX Suspension, T5 ZYVOX Tabs, T5
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¿Qué hago si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA?
Su dentista contratado seleccionado se encargará de sus cuidados dentales. Si necesita tratamiento de un especialista, su dentista contratado se encargará de su derivación. Después de su inscripción, usted recibirá un paquete de membresía de Delta Dental que incluye una tarjeta de identificación y un Folleto de Beneficios que describe en su totalidad los beneficios de su programa dental. En este paquete también se incluye el nombre, dirección y número telefónico de su dentista contratado. Simplemente llame al centro dental para programar una cita. Bajo el programa DeltaCare USA, muchos servicios están cubiertos sin ningún costo, mientras que otros tienen copagos (la cantidad que usted paga a su dentista contratado) por ciertos beneficios. Consulte la sección “Descripción de Beneficios y Copagos” para ver una lista de sus beneficios. Nota: Los servicios dentales que no proporciona su dentista contratado, o los que no están cubiertos bajo las disposiciones de atención de emergencia a continuación, deben estar preautorizados por Delta Dental para que su programa DeltaCare USA los cubra. Disposiciones para atención de emergencia Bajo su programa DeltaCare USA, usted tiene cobertura para emergencias dentales fuera de la red. Su programa paga hasta $100, por evento, por gastos dentales de emergencia fuera de la red. Mi dentista es un dentista de Delta Dental, pero no figura en la lista de dentistas de DeltaCare USA. ¿Aún puedo recibir tratamiento de este dentista? Debe recibir tratamiento del dentista contratado de DeltaCare USA que seleccionó. Por favor tome en cuenta que los dentistas de Delta Dental no necesariamente son dentistas de DeltaCare USA. Con más de 3,800 dentistas generales y especialistas, la red DeltaCare USA es una de las redes dentales más amplias en California. ¿Puedo cambiar de dentista contratado? Puede cambiar de dentistas contratados al notificarnos ya sea por teléfono o por escrito, o al visitar nuestro sitio web (deltadentalins. com). Si se comunica con nosotros el día 21 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el primer día del siguiente mes. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una cita con un dentista de -1-
Puntos destacados de su programa DeltaCare USA DeltaCare USA? De dos a cuatro semanas es una cantidad de tiempo razonable para una cita de rutina y no urgente. Si necesita una hora específica, tal vez tenga que esperar más tiempo. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA ejercen en centros privados, lo cual significa mayor disponibilidad de citas y amplios horarios de oficina. ¿Se cubren condiciones dentales pre‑existentes y tratamientos en curso? El tratamiento de condiciones pre‑existentes, como dientes extraídos, está cubierto bajo el programa DeltaCare USA. Sin embargo, no se proporcionan beneficios para tratamientos dentales iniciados antes de inscribirse al programa (es decir, tratamientos en curso, como preparaciones para coronas, endodoncias e impresiones para dentaduras). ¿Cómo fomenta los cuidados preventivos el programa DeltaCare USA? Su programa DeltaCare USA está diseñado para fomentar las consultas con el dentista de manera regular al no tener copagos (cuotas que usted paga al dentista contratado) en la mayoría de los beneficios de diagnóstico y preventivos. Consulte el documento anexo “Descripción de Beneficios y Copagos.” ¿Mi programa DeltaCare USA cubre los servicios de especialistas? Su dentista contratado coordinará sus necesidades de atención con un especialista para cirugías bucales, endodoncias o periodoncias con un especialista contratado y aprobado. Si no hay un especialista contratado dentro de su área de servicio, se autorizará una derivación a un especialista fuera de la red sin costo adicional, excepto el copago correspondiente. Si se le asigna a una clínica dental universitaria para servicios especializados, dichos servicios pueden ser proporcionados por un dentista, un estudiante de odontología, un profesional clínico o un instructor dental. ¿Qué hago si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA? Llame al Departamento de Servicios al Cliente de Delta Dental al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD llamen al 711). Tenemos representantes multilingües disponibles de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico, de lunes a viernes. Nuestros representantes de Servicios al Cliente pueden responder preguntas sobre beneficios, así como programar la transferencia de un centro a otro y hacer derivaciones para atención urgente. Se aplica un copago de $5 para cada visita al consultorio. No se exige copago si se proporciona servicios adicionales. -2-
Nuestros representantes de Servicios al Cliente pueden responder preguntas sobre beneficios, así como programar la transferencia de un centro a otro y hacer derivaciones para atención urgente.
Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A ANEXO A Descripción de beneficios y copagos
Los beneficios que se muestran abajo se realizan como se consideren apropiados por el dentista tratante contratado sujeto a las limitaciones y exclusiones del Programa. Por favor consulte el Anexo B para mayor clarificación de los beneficios. Los afiliados deberán discutir todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes que se brinden los servicios. El texto que aparece en cursiva abajo es para aclarar la entrega de beneficios según el Programa DeltaCare USA y no se debe interpretar como códigos de procedimientos CDT‑2014, descripciones, ni nomenclatura con derechos de autor de la American Dental Association. American Dental Association puede cambiar periódicamente los códigos CDT o definiciones. Dichos códigos actualizados, descripciones y nomenclatura puede utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo a legislación federal. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN
EL AFILIADO PAGA
D0100‑D0999 I. DIAGNÓSTICO D0120 Evaluación oral periódica - paciente establecido. ....................................................... Sin costo D0140 Evaluación oral limitada – enfocada en el problema ................................................... Sin costo D0145 Evaluación oral para paciente menor de tres años de edad y orientación con persona principal encargada del cuidado ................................................................... Sin costo D0150 Evaluación oral total – en paciente nuevo o establecido............................................. Sin costo D0160 Evaluación oral extensiva y detallada, enfocada en el problema, por informe ............. Sin costo D0170 Reevaluación -- limitada, enfocada en el problema (en paciente establecido; visita no posoperativa).........................................................................................................Sin costo D0180 Evaluación periodontal total – en paciente nuevo o establecido................................. Sin costo D0190 Examen del paciente .................................................................................................. Sin costo D0191 Evaluación del paciente.............................................................................................. Sin costo D0210 Radiografías intraorales – serie completa de imágenes radiográficas – limitada a 1 serie cada 24 meses ............................................................................... Sin costo D0220 Intraoral - periapical primera imagen radiográfica ....................................................... Sin costo D0230 Intraoral - periapical cada imagen radiográfica adicional ............................................ Sin costo D0240 Intraoral - oclusal imagen radiográfica ........................................................................ Sin costo D0250 Extraoral ‑ primera imagen radiográfica ...................................................................... Sin costo D0260 Extraoral ‑ cada imagen radiográfica adicional............................................................ Sin costo D0270 De mordida – una sola imagen radiográfica ............................................................... Sin costo D0272 De mordidas – dos imágenes radiográficas .............................................................. Sin costo D0273 De mordidas – tres imágenes radiográficas .............................................................. Sin costo D0274 De mordidas – cuatro imágenes radiográficas - limitadas a 1 serie cada 6 meses ....... Sin costo D0277 De mordida verticales - 7 a 8 imágenes radiográficas ................................................. Sin costo D0330 Imagen panorámica radiográfica ............................................................................... Sin costo D0415 Recolección de microorganismos para cultivo y sensibilidad .................................... Sin costo D0425 Pruebas de suceptibilidad a caries ........................................................................... Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad pulpar ........................................................................................ Sin costo -3-
Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A D0470 D0472 D0473 D0474 D0601 D0602 D0603 D0999
Modelos de diagnóstico ............................................................................................. Sin costo Adquisición de tejido, examen total, preparación y transmisión de informe escrito ............. Sin costo Adquisición de tejido, examen total y microscópico, preparación y transmisión de informe escrito ........................................................................................................................ Sin costo Adquisición de tejido, examen total y microscópico, evaluación de márgenes quirúrgicos por presencia de enfermedad, preparación y transmisión de informe escrito ..................................................................................... Sin costo Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de bajo riesgo .......... Sin costo Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de riesgo moderado .Sin costo Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de alto riesgo ........... Sin costo Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe – incluye visitas al consultorio, por visita (además de otros servicios) .......................... Sin costo
D1000‑D1999 II. SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis limpieza - adulto -1 por periodo de 6 meses ............................................... Sin costo D1110 Limpieza y profilaxis adicional - adulto (dentro del periodo de 6 meses) ........................ $45.00 D1120 Profilaxis limpieza - niño -1 por periodo de 6 meses .................................................. Sin costo D1120 Limpieza y profilaxis adicional - niño (dentro del periodo de 6 meses) ........................... $35.00 D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor - niños a 19 años; 1 por un periodo de 6 meses ..... Sin costo D1208 Aplicación tópica de fluoruro - niño a 19 años; 1 por un periodo de 6 meses ............. Sin costo D1310 Consejos nutritivos para el control de las enfermedades dentales .............................. Sin costo D1330 Instrucciones de higiene oral...................................................................................... Sin costo D1351 Selladores - por diente - limitado a molares permanentes hasta los 15 años ................. $10.00 D1352 Restauración preventiva con resina en paciente con riesgo a caries de moderado a alto - diente permanente - limitado a molares permanentes hasta los 15 años .............. $10.00 D1510 Mantenedor de espacio – fijo, unilateral. ...................................................................... $60.00 D1515 Mantenedor de espacio – fijo, bilateral. ........................................................................ $60.00 D1520 Mantenedor de espacio – removible, unilateral. ............................................................ $70.00 D1525 Mantenedor de espacio – removible, bilateral. .............................................................. $70.00 D1550 Re-cementación de mantenedor de espacio .................................................................. $12.00 D1555 Extracción de mantenedor fijo de espacio. .................................................................... $12.00 D2000‑D2999 III. RESTAURACIÓN - Incluye pulidos, todos los agentes adhesivos y unión, recubrimiento pulpar indirecto, bases, revestimientos y procedimientos de grabado con ácido. - Cuando hay más de seis coronas en el mismo plan de tratamiento, se le puede cobrar al afiliado $100.00 adicionales por corona, después de la sexta unidad. - Reemplazo de coronas, inlays y onlays requiere que la restauración existente tenga una antiguedad de 5 años o más. D2140 Amalgama, una superficie, primaria o permanente. .................................................... Sin costo D2150 Amalgama, dos superficies, primarias o permanentes. ............................................... Sin costo D2160 Amalgama, tres superficies, primarias o permanentes. ............................................... Sin costo D2161 Amalgama, cuatro o más superficies, primarias o permanentes. ................................ Sin costo D2330 Compuesto a base de resina – una superficie, anterior .................................................. $5.00 D2331 Compuesto a base de resina – dos superficies, anterior ............................................... $10.00 D2332 Compuesto a base de resina – tres superficies, anterior ................................................ $15.00 D2335 Compuesto a base de resina – cuatro o más superficies o que implica ángulo incisal (anterior) ....................................................................................................................... $50.00 -4-
Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A D2390 D2391 D2392 D2393 D2394 D2510 D2520 D2530 D2542 D2543 D2544 D2610 D2620 D2630 D2642 D2643 D2644 D2650 D2651 D2652 D2662 D2663 D2664 D2710 D2712 D2720 D2721 D2722 D2740 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781 D2782 D2783 D2790 D2791 D2792 D2794 D2910 D2915 D2920 D2921 D2929 D2930
Compuesto a base de resina – corona, anterior ............................................................. $60.00 Compuesto a base de resina – una superficie, posterior................................................ $55.00 Compuesto a base de resina – dos superficies, posterior .............................................. $65.00 Compuesto a base de resina – tres superficies, posterior .............................................. $75.00 Compuesto a base de resina – cuatro o más superficies, posterior................................ $85.00 Inlay, metálica, una superficie. .................................................................................... $170.00 Inlay, metálica, dos superficies ................................................................................... $180.00 Inlay, metálica, tres o más superficies ......................................................................... $190.00 Onlay, metálica, dos superficies .................................................................................. $185.00 Onlay, metálica, tres superficies .................................................................................. $195.00 Onlay, metálica, cuatro o más superficies ................................................................... $215.00 Inlay, porcelana/cerámica, una superficie ................................................................... $295.00 Inlay, porcelana/cerámica, dos superficies .................................................................. $330.00 Inlay, porcelana/cerámica, tres o más superficies ....................................................... $350.00 Onlay, porcelana/cerámica, dos superficies ................................................................ $325.00 Onlay, porcelana/cerámica, tres superficies ................................................................ $360.00 Onlay, porcelana/cerámica, cuatro o más superficies .................................................. $380.00 Inlay, compuesto a base de resina – una superficie..................................................... $195.00 Inlay compuesto a base de resina – dos superficies. ................................................... $220.00 Inlay, compuesto a base de resina – tres o mas superficies......................................... $255.00 Onlay compuesto a base de resina – dos superficies .................................................. $250.00 Onlay compuesto a base de resina – tres superficies .................................................. $275.00 Onlay, compuesto a base de resina – cuatro o mas superficies ................................... $320.00 Corona, compuesto a base de resina (indirecta) .......................................................... $160.00 Corona, ¾ compuesto a base de resina (indirecta)...................................................... $160.00 Corona – resina con metal altamente noble ................................................................. $320.00 Corona – resina con base predominantemente de metal ............................................. $220.00 Corona – resina con metal noble ................................................................................. $260.00 Corona – sustrato de porcelana/cerámica ................................................................... $380.00 Corona – porcelana fundida con metal altamente noble .............................................. $380.00 Corona – porcelana fundida con base predominantemente de metal........................... $280.00 Corona – porcelana fundida con metal noble............................................................... $320.00 Corona – ¾ colada con metal altamente noble ........................................................... $380.00 Corona – ¾ colada predominantemente con base de metal ........................................ $280.00 Corona – ¾ colada de metal noble.............................................................................. $320.00 Corona - ¾ porcelana/cerámica ................................................................................. $380.00 Corona – metal altamente noble completamente fundido............................................ $380.00 Corona – completamente fundida y con base predominantemente de metal ............... $280.00 Corona – de molde entero de metal noble ................................................................... $320.00 Corona de titanio. ........................................................................................................ $380.00 Recementar inlay, onlay, o restauración de cobertura parcial ......................................... $15.00 Recementar perno y muñón colado o prefabricado. ....................................................... $15.00 Recementar corona . ...................................................................................................... $15.00 Reacoplamiento de fragmento de diente, borde incisal o cúspide (anterior) .................. $50.00 Porcelana prefabricada/corona de cerámica – diente primario – diente primario anterior ................................................................................................ $75.00 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente primario. ............................................ $65.00 -5-
Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A D2931 D2932 D2933 D2940 D2941 D2949 D2950 D2951 D2952 D2953 D2954 D2957 D2970 D2971 D2980 D2981 D2982 D2990
Corona prefabricada de acero inoxidable, diente permanente. ...................................... $65.00 Corona prefabricada de resina diente anterior primario ................................................. $85.00 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina ‑ diente anterior primario ............................................................................................... $75.00 Restauración protectora ................................................................................................ $15.00 Restauración terapéutica interina – dentición primaria ................................................ $15.00 Base restaurativa para restauración indirecta .............................................................. $65.00 Reconstrucción del muñón coronal, incluye pines cuando sea necesario ....................... $65.00 Retención de pernos, por diente, además de la restauración ......................................... $10.00 Perno y muñón además de la corona, fabricado indirectamente incluye preparación del canal ........................................................................................ $95.00 Cada perno adicional fabricado indirectamente - en el mismo diente incluye la preparación del canal ................................................................................... $70.00 Perno y muñón prefabricado además de la corona - poste con base de metal; incluye preparación del canal ........................................................................................ $80.00 Cada perno adicional prefabricado - mismo diente - poste con base de metal; incluye preparación del canal ........................................................................................ $60.00 Corona temporal (diente fracturado)– tratamiento paliativo únicamente ........................ $15.00 Procedimientos adicionales para construir corona nueva bajo marco de trabajo de dentadura parcial .......................................................................................................... $55.00 Reparación de corona necesitada por falla del material restaurador .............................. $25.00 Reparación de inlay necesitada por falla del material restaurador.................................. $25.00 Reparación de onlay necesitada por falla del material restaurador ................................ $25.00 Infiltración de resina de lesiones incipientes en superficie lista limitada a molares permanentes hasta los 15 años ..................................................... $10.00
D3000‑D3999 IV. ENDODONCIAS D3110 Recubrimiento para la pulpa – directo (se excluye la restauración final) ..................... Sin costo D3120 Recubrimiento para la pulpa – indirecto (se excluye la restauración final) .................. Sin costo D3220 Pulpotomía terapéutica (excluye la restauración final) ‑ extirpación de la corona de la pulpa dentaria en la unión de la dentina con el cemento y aplicación del medicamento ...$35.00 D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes ............................................. $40.00 D3222 Pulpotomía parcial por apexogénesis en diente permanente con raíz incompleta .......... $35.00 D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbibles) para dientes anteriores primarios (excluye la restauración final) .......................................................................................... $50.00 D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbibles) para dientes posteriores primarios (excluye la restauración final) .......................................................................................... $50.00 D3310 Endodoncia, terapia endodóntica, diente anterior (excluye restauración final) ............ $110.00 D3320 Endodoncia, terapia endodóntica, diente bicúspide (excluye restauración final) ......... $200.00 D3330 Endodoncia, terapia endodóntica, molar (excluye restauración final) .......................... $350.00 D3331 Tratamiento de obstrucción del canal; acceso no quirúrgico ........................................ $75.00 D3332 Terapia endodóntica incompleta; diente inoperable, fracturado o que no se puede restaurar ............................................................................................................. $75.00 D3333 Reparación interna de raíz de defectos de perforación .................................................. $75.00 D3346 Segundo tratamiento de endodoncia previa- anterior .................................................. $140.00 D3347 Segundo tratamiento de endodoncia previa- bicúspide ............................................... $230.00 D3348 Segundo tratamiento de endodoncia - molar ............................................................... $380.00 -6-
Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A D3351 D3352 D3353 D3410 D3421 D3425 D3426 D3427 D3430 D3450 D3920
Apexificación/recalcificación ‑ visita inicial (cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de la raíz, desinfección del espacio de la pulpa, etc.) ............... $75.00 Apexificación/recalcificación ‑ reemplazo provisional de medicamento (cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de la raíz, desinfección del espacio de la pulpa, etc.) .................................................................... $50.00 Apexificación/recalcificación ‑ consulta final (incluye terapia completa del conducto radicular - cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, reabsorción radicular, etc.) ............................................................................................ $50.00 Apicectomía - anterior ................................................................................................. $130.00 Apicectomía - bicúspide (primera raíz) ....................................................................... $140.00 Apicectomía - molar (primera raíz) ............................................................................... $150.00 Apicectomía (cada raíz adicional) ................................................................................. $90.00 Cirugía periradicular sin apicectomía ......................................................................... $130.00 Empaste retrógrado, por raíz ......................................................................................... $70.00 Amputación de la raíz, por raíz ...................................................................................... $80.00 Hemisección (incluye extracción de cualquier raíz), no incluye terapia de conducto radicular ........................................................................................................ $70.00
D4000‑D4999 V. PERIODONCIA - Incluye evaluaciones antes y después de la operación con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más espacios entre dientes consecutivos o dientes delimitados por cuadrante ................ $145.00 D4211 Gingivectomía o gingiovoplastía: uno a tres espacios entre dientes consecutivos o dientes delimitados por cuadrante .......................................... $85.00 D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir acceso al proceso restaurador, por diente ................................................................................................................... $85.00 D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: cuatro o más espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante ...................... $150.00 D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: uno a tres espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante .............. $90.00 D4245 Colgajo ubicado apicalmente ...................................................................................... $175.00 D4249 Alargamiento clínico de corona en tejido duro ............................................................. $140.00 D4260 Cirugía ósea (incluye entrada y cierre de colgajo): cuatro o más espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante ..................................................... $345.00 D4261 Cirugía ósea (incluye entrada y cierre de colgajo): uno a tres espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante .................................................................. $275.00 D4263 Injerto para reemplazo óseo: primer sitio en cuadrante ............................................... $225.00 D4264 Injerto para reemplazo óseo: cada sitio adicional en cuadrante .................................... $75.00 D4270 Procedimiento de injerto pediculado de tejido blando ................................................ $225.00 D4274 Procedimiento en cuña distal o proximal (cuando no se realiza junto con otros procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica) ............................................. $80.00 D4277 Procedimiento de injerto libre de tejido blando (incluye el sitio del donante de cirugía), primer colocación del diente o diente edentulo en el injerto ..................... $225.00 D4278 Procedimiento de injerto libre de tejido blando (incluye el sitio del donante de cirugía), colocación en el injerto de cada diente contiguo adicional o edentulo ...... $225.00 D4341 El raspado periodental y alisado radicular – cuatro o más dientes por cuadrante – limitado a 4 cuadrantes durante 12 meses consecutivos ............................................... $55.00 -7-
Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A D4342 D4355 D4910 D4910 D4921
El raspado periodental y alisado radicular – uno o tres dientes por cuadrante – limitado a 4 cuadrantes durante 12 meses consecutivos ............................................... $45.00 Debridamiento total de la boca para permitir evaluación y diagnóstico completo – limitado a 1 en 12 meses consecutivos ........................................................................ $55.00 Mantenimiento periodóntico - limitado a 1 tratamiento cada período de 6 meses......... $40.00 Limpieza y profilaxis de mantenimiento (dentro del periodo de 6 meses) ....................... $55.00 Irrigación gingival – por cuadrante ........................................................................... Sin costo
D5000‑D5899 VI. PRÓTESIS (removible) - Para todas las dentaduras incluidas y parciales, los copagos incluyen ajustes de entrega y condicionamiento del tejido, si es necesario, para los primeros seis meses después de colocación. El afiliado deberá continuar siendo elegible, y el servicio debe ser brindado en consultorios de dentistas contratado donde se colocó originalmente la dentadura. - Rebases, recubrimiento y condición tisular están limitadas a 1 por dentadura durante 12 meses consecutivos. - Reemplazo de dentadura total o parcial requiere que la dentadura existente tenga más de 5 años de antigüedad. D5110 Dentadura postiza maxilar completa ...........................................................................$335.00 D5120 Dentadura postiza mandibular completa ..................................................................... $335.00 D5130 Dentadura postiza maxilar inmediata .......................................................................... $355.00 D5140 Dentadura postiza mandibular inmediata .................................................................... $355.00 D5211 Dentadura postiza maxilar parcial a base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional) . ................................................................................ $295.00 D5212 Dentadura postiza mandibular parcial a base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional) . ................................................................................ $295.00 D5213 Dentadura postiza maxilar parcial: armazón metálico del molde con bases de resina para dentadura postiza (incluso cualquier gancho, soporte y diente convencional) .... $365.00 D5214 Dentadura postiza mandibular parcial: armazón metálico del molde con bases de resina para dentadura postiza (incluso cualquier gancho, soporte y diente convencional) .... $365.00 D5225 Dentadura postiza maxilar parcial con base flexible (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional) . ................................................................................ $415.00 D5226 Dentadura postiza mandibular parcial con base flexible (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional) . ................................................................................ $415.00 D5410 Ajuste a dentadura postiza maxilar completa ............................................................... $12.00 D5411 Ajuste a dentadura postiza mandibular completa ......................................................... $12.00 D5421 Ajuste a dentadura postiza maxilar parcial .................................................................... $12.00 D5422 Ajuste a dentadura postiza mandibular parcial .............................................................. $12.00 D5510 Reparación de base de dentadura completa fracturada. ................................................ $45.00 D5520 Reemplazo de dientes rotos o que faltan - dentadura postiza completa (cada diente) .. $25.00 D5610 Reparación de base de dentadura de resina .................................................................. $50.00 D5620 Reparación de armazón colado...................................................................................... $50.00 D5630 Reparación o reemplazo de ganchos fracturados .......................................................... $50.00 D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente. ....................................................................... $40.00 D5650 Agregado de piezas dentarias a dentadura parcial existente.......................................... $40.00 D5660 Agregado de gancho a dentadura parcial existente ........................................................ $50.00 D5670 Reemplazo de dientes y acrílico en armazón metálico de molde (maxilar) ................... $180.00 D5671 Reemplazo de dientes y acrílico en armazón metálico de molde (mandibular) ............. $180.00 -8-
Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A D5710 D5711 D5720 D5721 D5730 D5731 D5740 D5741 D5750 D5751 D5760 D5761 D5820 D5821 D5850 D5851
Rebases de dentadura postiza maxilar completa ......................................................$100.00 Rebases de dentadura postiza mandibular completa ................................................$100.00 Rebases de dentadura postiza maxilar parcial .............................................................$100.00 Rebases de dentadura postiza mandibular parcial ......................................................$100.00 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (sillón) ...................................... $55.00 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (sillón) ................................ $55.00 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (sillón ) ......................................... $55.00 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (sillón) .................................... $55.00 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (laboratorio) .............................. $90.00 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (laboratorio) ....................... $90.00 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (laboratorio) .................................. $90.00 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (laboratorio) ........................... $90.00 Dentadura parcial interina (maxilar) ‑ limitado a 1 en 12 meses consecutivos ..............$110.00 Dentadura parcial interina (mandibular) - limitado a 1 en 12 meses consecutivos........$110.00 Acondicionamiento de los tejidos maxilares .................................................................. $25.00 Acondicionamiento de los tejidos mandibulares ........................................................... $25.00
D5900‑D5999
VII. PROTÉSIS MAXILOFACIAL – No cubierta
D6000‑D6199
VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES ‑ No cubiertos
D6200‑D6999
IX. PROSTODONCIA, fijo (cada pilar y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando una corona y/o póntico excede seis unidades en el mismo plan de tratamiento, se le puede cobrar $100.00 adicionales por unidad al afiliado, después de la sexta unidad. - El reemplazo de una corona, póntico, inlay, onlay o disipador de estrés mecánico requiere la existencia de un puente de más de 5 años de antigüedad. D6210 Póntico – de molde con metal altamente noble ...........................................................$380.00 D6211 Póntico – de molde predominantemente con base de metal ......................................$280.00 D6212 Póntico – de molde con metal noble ...........................................................................$320.00 D6240 Póntico – porcelana fundida con metal altamente noble. ...........................................$380.00 D6241 Póntico – porcelana fundida con base predominantemente de metal. .........................$280.00 D6242 Póntico – porcelana fundida con metal noble. .............................................................$320.00 D6245 Póntico - porcelana/cerámica ......................................................................................$380.00 D6250 Póntico – resina con metal altamente noble ................................................................$320.00 D6251 Póntico – resina predominantemente con base de metal ............................................$220.00 D6252 Póntico – resina con metal noble ................................................................................$260.00 D6600 Inlay, porcelana/cerámica, dos superficies. .................................................................$330.00 D6601 Inlay, porcelana/cerámica, tres o más superficies .......................................................$350.00 D6602 Inlay de metal colado altamente noble, dos superficies...............................................$280.00 D6603 Inlay de metal colado altamente noble, tres o más superficies. ...................................$290.00 D6604 Inlay predominantemente con base de metal, dos superficies. ....................................$180.00 D6605 Inlay predominantemente de base de metal, tres o más superficies. ...........................$190.00 D6606 Inlay de metal colado noble, dos superficies. ..............................................................$210.00 D6607 Inlay de metal colado noble, tres o más superficies.....................................................$220.00 D6608 Onlay, porcelana/cerámica, dos superficies. ...............................................................$325.00 D6609 Onlay, porcelana/cerámica,tres o más superficies .......................................................$360.00 D6610 Onlay de metal colado altamente noble, dos superficies. ............................................$285.00 -9-
Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A D6611 D6612 D6613 D6614 D6615 D6720 D6721 D6722 D6740 D6750 D6751 D6752 D6780 D6781 D6782 D6783 D6790 D6791 D6792 D6930 D6940 D6980
Onlay de metal colado altamente noble, tres o más superficies................................... $295.00 Onlay predominantemente con base de metal, dos superficies. .................................. $185.00 Onlay predominantemente de base de metal, tres o más superficies. ......................... $195.00 Onlay de metal colado noble, dos superficies.............................................................. $205.00 Onlay de metal colado noble, tres o más superficies. .................................................. $225.00 Corona – resina con metal altamente noble ................................................................. $320.00 Corona – resina con base predominantemente de metal ............................................. $220.00 Corona – resina con metal noble ................................................................................. $260.00 Corona - porcelana/cerámica ....................................................................................... $380.00 Corona – porcelana fundida con metal altamente noble .............................................. $380.00 Corona – porcelana fundida con base predominantemente de metal........................... $280.00 Corona – porcelana fundida con metal noble............................................................... $320.00 Corona – ¾ colada con metal altamente noble ........................................................... $380.00 Corona – ¾ colada predominantemente con base de metal ........................................ $280.00 Corona – ¾ colada de metal noble.............................................................................. $320.00 Corona - ¾ porcelana/cerámica ................................................................................. $380.00 Corona – metal altamente noble completamente fundido............................................ $380.00 Corona – completamente fundida y con base predominantemente de metal ............... $280.00 Corona – de molde entero de metal noble ................................................................... $320.00 Recementar dentadura parcial fija . ............................................................................ $20.00 Disipador de estrés mecánico ....................................................................................... $45.00 Reparación de dentadura parcial fija necesitada por falla del material restaurador ...... $60.00
D7000‑D7999 X. CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL - Incluye evaluaciones antes y después de la operación con anestesia local. D7111 Extracción, remanentes coronales – diente caducifolio.................................................... $5.00 D7140 Extracción, dientes erupcionados o raíces expuestas (elevación y/o extracción con fórceps) .................................................................................................................... $8.00 D7210 Remoción quirúrgia de diente erupcionado requiriendo extracción del hueso y/o seccionamiento del diente e incluyendo elevación del colgajo mucoperiosteal si es indicado ................................................................................................................ $50.00 D7220 Extracción de diente impactado – tejido blando ............................................................ $60.00 D7230 Extracción de dientes impactados – parcialmente óseos ............................................... $80.00 D7240 Extracción de dientes impactados – completamente óseos ......................................... $110.00 D7241 extracción de diente impactado, completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales .................................................................................................. $130.00 D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte) ............. $45.00 D7251 Coronectomía ‑ extracción parcial intencional del diente ............................................. $130.00 D7270 Reimplantación y/o estabilización de diente por accidente o dislocado de lugar ...... $120.00 D7280 Acceso quirúrgico a diente no erupcionado. .................................................................. $90.00 D7282 Movilización de diente erupcionado o en mala posición para ayudar con la erupción.... $90.00 D7283 Colocación del dispositivo para facilitar la erupción de diente impactado .................. Sin costo D7286 Biopsia de tejido oral – suave – no incluye procedimientos en laboratorio de patología ................................................................................................................ $30.00 D7310 Alveoloplastía junto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante ................................................................................................................ $85.00
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Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A D7311 D7320 D7321 D7450 D7451 D7471 D7472 D7473 D7510 D7960 D7970 D7971
Alveoloplastia junto con extracciones: uno o tres dientes o espacios dentales por cuadrante ................................................................................................................ $85.00 Alveoloplastia no en conjunto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante ................................................................................. $100.00 Alveoloplastía no en conjunto con extracciones: uno o tres dientes o espacios dentales por cuadrante ................................................................................. $100.00 Extracción de quiste o tumor benigno odontogénico, diámetro de la lesión hasta 1.25 cm .. Sin costo Extracción de quiste o tumor benigno odontogénico, diámetro de la lesión mayor a 1.25 cm .....................................................................................................................Sin costo Extracción de la exostosis lateral (maxilar o mandibular) ................................................ $85.00 Extracción del torus palatino ......................................................................................... $85.00 Extracción del torus mandibularis .................................................................................. $85.00 incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral ................................................ Sin costo Frenulectomía ‑ también conocida como frenectomía o frenotomía ‑ procedimiento separado no incidental a otro procedimiento ......................................... $15.00 Extirpación de tejido hiperplástico, por arco.................................................................. $75.00 Extirpación de gingival pericoronal ................................................................................ $75.00
D8000‑D8999 XI. ORTODONCIA - El copago detallado para cada fase del tratamiento ortodóntico (limitado, interceptivo o total) cubre hasta 24 meses de tratamiento activo. Más allá de 24 meses, se puede aplicar una tarifa mensual adicional, que no excederá $125.00. - El copago de retención incluye ajustes y/o visitas al consultorio hasta por 24 meses.
D0210 D0322 D0330 D0340 D0350 D0470
Los registros previos y posteriores a la ortodoncia incluyen: El beneficio de registros antes del tratamiento y servicios de diagnóstico incluyen: ..... $200.00 Intraoral – series completas de imágenes radiográficas Estudio tomográfico Imagen panorámica radiográfica Imagen radiográfica céfalo métrica Imágenes fotográficas orales/faciales obtenidas intra o extraoralmente Modelos de diagnóstico
D0210 D0470
El beneficio de los registros después del tratamiento incluye: ........................................ $70.00 Intraoral – series completas de imágenes radiográficas Modelos de diagnóstico
D8010 D8020 D8030 D8040 D8050 D8060
Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición primaria ...................................... $1,150.00 Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición de transición- niño o adolescente hasta los 19 años ................................................................................. $1,150.00 Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición de adolescentesadolescentes hasta los 19 años ................................................................................ $1,150.00 Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición adulta - adultos incluyendo niño adulto dependiente cubierto ............................................................................. $1,350.00 Tratamiento ortodóntico interceptivo de la dentición primaria ................................ $1,150.00 Tratamiento ortodóntico interceptivo de la dentición de transición .......................... $1,150.00
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Descripción de Beneficios y Copagos
Plan CA14A D8070 D8080 D8090 D8660 D8680 D8999
Tratamiento ortodóntico total de la dentición de transición- niño o adolescente hasta los 19 años ................................................................................. $1,900.00 Tratamiento ortodóntico total de la dentición de adolescentes- adolescentes hasta los 19 años ..................................................................................................... $1,900.00 Tratamiento ortodóntico total de la dentición adulta adultos incluyendo niño adulto dependiente cubierto............................................... $2,100.00 Visita de tratamiento preortodóntico ........................................................................... $25.00 Retención ortodóntica (remoción de aparatos, construcción y fijación de retenedores removibles) ............................................................................................. $275.00 Procedimiento ortodóntico no especificado, por informe - incluye sesión de planificación del tratamiento ..................................................................................... $100.00
D9000‑D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor de muela, procedimiento menor ............... $15.00 D9211 Anestesia regional ...................................................................................................... Sin costo D9212 Anestesia para bloqueo del trigemio .......................................................................... Sin costo D9215 Anestesia local junto con procedimientos operativos quirúrgicos ............................... Sin costo D9220 Sedación profunda/anestesia general, primeros 30 minutos. ...................................... $165.00 D9221 Sedación profunda/anestesia general, cada 15 minutos adicionales ............................ $80.00 D9241 Sedación intravenosa/analgesia - primeros 30 minutos .............................................. $165.00 D9242 Sedación intravenosa/analgesia - cada 15 minutos adicionales .................................... $80.00 D9310 Consulta, servicio de diagnóstico proporcionado por dentista o médico excepto el dentista o médico solicitante ........................................................................................ $25.00 D9430 Visita a consultorio por observación (durante horas regulares programadas), no se realiza ningún otro servicio ............................................................................................. $5.00 D9440 Vista a consultorio, después de horas regulares programadas ....................................... $35.00 D9450 Presentación de caso, planificación del tratamiento detallado y extensivo ................. Sin costo D9940 Protector oclusal guard, por informe - limitado a 1 en 3 años ...................................... $100.00 D9951 Ajuste oclusal, limitado ................................................................................................. $50.00 D9952 Ajuste oclusal, completo ............................................................................................. $100.00 D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco; incluye materiales y fabricación de las cubetas personalizadas – limitado a una cubeta de blanqueamiento y gel para dos semanas de auto tratamiento...................................... $125.00 D9999 Procedimiento complementario no especificado, por informe incluye faltar a citas sin aviso de 24 horas - por 15 minutos de cita - hasta un máximo general de $40.00 ........................................................................... $10.00 Si los servicios para un procedimiento detallado son realizados por un dentista contratado, el afiliado paga el copago especificado. Los procedimientos detallados que requieren que un dentista brinde servicios especializados, y que son asignados a un dentista contratado, deben ser preautorizados por escrito por Delta Dental. El afiliado paga el copago especifico por dichos servicios. Procedimientos no detallados arriba no son cubiertos, sin embargo, pueden estar disponibles a las tarifas presentadas por el dentista contratante. “Tarifas presentadas” son las que el dentista contratado tiene registradas en Delta Dental. Preguntas respecto a estas tarifas deben dirigirse al Departamento de Servicios a Clientes de Delta Dental llamando al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). - 12 -
Plan CA14A
Limitaciones y exclusiones de Beneficios
ANEXO B Limitaciones de beneficios 1. La frecuencia de ciertos beneficios es limitada. Toda las limitaciones de frecuencia se detallan en el Anexo A, Descripción de Beneficios y Copagos. 2. Si un afiliado acepta un plan de tratamiento de un dentista contratado que incluye cualquier combinación de más de seis coronas, puentes pontics, y/o retenedores de puentes, se le puede cobrar al afiliado $100.00 adicionales por encima del copago indicado por dichos servicios después que se ha proporcionado la sexta unidad. 3. La anestesia general y/o sedación intravenosa están limitadas al tratamiento por un cirujano oral contratado junto con la derivación aprobada por la extracción de una o más impactaciones óseas completas o parciales (procedimientos D7230, D7240 y D7241). 4. Los beneficios proporcionados por un dentista pediátrico están limitados a niños hasta los siete años después de un intento con el dentista contratado para tratar al niño y después de autorización previa de Delta Dental, menos los copagos correspondientes. Las excepciones para condiciones médicas, sin importar la limitación de edad, se considerarán individualmente. 5. El costo para un afiliado que está recibiendo tratamiento ortodóntico cuya cobertura es cancelada o terminada por cualquier motivo se basará en la tarifa usual de ortodoncista contratado para el plan de tratamiento. El ortodoncista contratado prorrateará el monto por el número de meses que faltan para completar el tratamiento. El afiliado hace los pagos directamente al ortodoncista contratado como se ha coordinado. 6. El tratamiento ortodóntico en progreso está limitado a nuevos afiliados de DeltaCare USA que, en el momento de su fecha efectiva, están en tratamiento activo iniciado según el plan dental previo auspicado por el empleador, siempre y cuando continúen siendo elegibles según el programa de DeltaCare USA. Tratamiento activo significa que el movimiento del diente se ha iniciado. Los afiliados son responsables por todos los copagos y tarifas sujetas a las disposiciones de su plan dental previo. Delta Dental es responsable económica solo por los montos no pagados por el plan dental previa para casos ortodónticos que califican. Exclusiones de beneficios 1. Cualquier procedimiento que no está detallado específicamente en el Anexo A, Descripción de Beneficios y Copagos. 2. Cualquier procedimiento que en la opinión profesional del dentista contratado: a. tiene prognosis deficiente para un resultado exitoso y larga duración razonable en la condición del diente o dientes y/o estructuras al alrededor, o b. no es coherente con los estándares aceptados generalmente por la odontología. 3. Los servicios únicamente con fines cosméticos, con la excepción del procedimiento D9975 (blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco), o por las condiciones que son el resultado de defectos hereditarios o de desarrollo, tales como paladar hendido, malformaciones de la quijada superior e inferior, dientes faltantes congénitamente y dientes descoloridos o sin esmalte, excepto por el tratamiento de recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades al nacer. - 13 -
Plan CA14A
Limitaciones y exclusiones de Beneficios
4. Las coronas de porcelana, porcelana fundida al metal, metal fundido o resina con coronas de tipo metal y dentaduras parciales fijas (puentes) para niños menores de 16 años. 5. Aparatos perdidos o robados que incluyen, pero sin limitar, dentaduras totales o parciales, mantenedores de espacio, coronas y dentaduras parciales fijas (puentes). 6. Procedimientos, aparatos o restauración si el propósito es cambiar la dimensión vertical o para diagnosticar o tratar condiciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ). 7. Metales preciosos para aparatos removibles, bases suaves permanentes o metálicas para dentaduras completas, dientes de dentaduras de porcelana, pilares de precisión para parciales removibles o dentaduras parciales fijas (sobredentaduras, implantes y aparatos asociados con los mismos) y dentaduras completas o parciales personalizados. 8. Aparatos dentales y apoyados por implantes, colocación del implante, mantenimiento, extracción y todos los otros servicios asociados con un implante dental. 9. Consultas para beneficios no cubiertos. 10. Los servicios dentales recibidos de cualquier instalación dental excepto el dentista contratado asignado, un especialista dental preautorizado o un ortodoncista contratado excepto para Servicios de emergencia tal como se describe en el contrato o Evidencia de Cobertura. 11. Todas las tarifas relaciones para el ingreso, uso u hospitalizaciones, o centro quirúrgico para paciente externo, centro de atención extendida u otras instalaciones de atención similar. 12. Medicamentos con receta. 13. Los gastos dentales incurridos en conexión con cualquier procedimiento dental u ortodóntico iniciado antes de la elegibilidad del afiliado con el programa de DeltaCare USA. Algunos ejemplos incluyen: dientes preparados para coronas, tratamientos de canal en progreso, dentaduras completas o parciales para las que se ha tomado impresiones y ortondoncias a menos que califique para la disposición de tratamiento ortodóntico en progreso. 14. Aparato ortopédico extraviado, robado o roto. 15. Cambios en el tratamiento ortodóntico necesitados por accidente de cualquier tipo. 16. Aparatos miofuncionales y para funciones y/o terapias. 17. Brackets de resina o cerámica, adaptación lingual de bandas ortodónticas y otras alternativas cosméticas o especializadas para aparatos ortodónticos fijos o removibles. 18. Tratamiento o dispositivos que son proporcionados por un dentista cuya práctica se especializa en servicios prostodónticos.
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Programa SmileWay® Wellness Ubique todos nuestros recursos de salud dental, incluyendo pruebas de evaluación de riesgo, artículos, videos y boletines electrónicos gratis al suscribirse en: mysmileway.com. ¡Conéctese con nosotros! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins Departamento de Servicios al Cliente de DeltaCare USA 866-247-2486 (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711).
Care1st Health Planes un plan HMO de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de California Medicaid. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información del beneficio proporcionado es un resumen breve, no una descripción completa de beneficios. Para más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios y/o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Servicios a los miembros de Care1st Health Plan: 1-800-544-0088 (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711)., 8am – 8pm, 7 días a la semana. NOTA: ESTE ES SOLO UN BREVE RESUMEN DEL PLAN. Se debe consultar el contrato del grupo dental para determinar los términos exactos y condiciones de cobertura. Se le enviará una Evidencia de Cobertura de Delta Dental cuando se inscriba. Si desea revisar una Evidencia de Cobertura Dental antes de inscribirse, puede solicitar una copia llamando al Departamento de Servicios al Cliente al 866‑247‑2486 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). En California, DeltaCare USA está asegurado por Delta Dental of California, y es administrado por Delta Dental Insurance Company. Estas empresas son financieramente responsables por sus propios productos. Departamento de Servicios al Cliente 866-247-2486 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) De lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico Proporcionado por: Delta Dental of California 17871 Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 90703 Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA 30023 deltadentalins.com/enrollees
A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION
Un plan HMO aprobado por Medicare
LLamadas de educación y verificación (Oev) saLientes Después de recibir su solicitud, un representante del Plan de salud de Care1st (HMO, HMO SNP) lo llamará para rever la solicitud y responder las preguntas que usted pueda tener. También le explicará las pautas y los procedimientos de Care1st. Esta llamada es una exigencia de Medicare y no afectará el estado de su solicitud. El agente de ventas no estará presente durante la llamada.
Los temas que se analizarán incluyen lo siguiente: El Plan de salud de Care1st es un plan HMO. ¿Qué significa esto para nuestros miembros? Care1st es un plan de medicamentos con receta de Medicare Advantage. Care1st no es Original Medicare y no es un plan de seguro complementario de Medigap o Medicare. Use su tarjeta de identificación como miembro de Care1st para recibir los servicios. No use su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Care1st ofrece una lista de servicios y los montos de los costos compartidos. Nos aseguraremos de que tenga esta lista. Care1st ofrece una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que proporcionan servicios de atención médica a los miembros del plan. Familiarícese con estos proveedores aprobados porque debe usar los proveedores de nuestra red para recibir los servicios de atención médica. Estos proveedores de atención médica de la red del plan pueden cambiar en cualquier momento, por lo tanto, consulte nuestro sitio web en: www.Care1stMedicare.com o llame al Servicio para los miembros para obtener la lista más actualizada. Care1st tiene una red de farmacias. En la mayoría de las situaciones, solo pagaremos los medicamentos y productos con receta si usa una farmacia de nuestra red. Le explicaremos la política de cancelación de la membresía de Care1st. H5928_14_149_MK_SPA Accepted
Su guía para confirmar o verificar la inScripción Revise su lista de control personal como referencia cuando llegue el momento de presentar su inscripción ✓ Cuando presente la inscripción o se inscriba por teléfono, usted confirma que entiende el tipo de plan en el que se inscribe. ✓ Recibiré una llamada de verificación de la inscripción (0EV) dentro de los próximos 15 días para confirmar que entiendo y tengo la intención de inscribirme en el plan. ✓ Una vez que Medicare apruebe mi inscripción, Care1st me proporcionará la cobertura de medicamentos con receta o la atención médica de Medicare. Entiendo que el plan que elegí NO es un plan complementario de Medicare (Medigap). ✓ Una vez que Medicare apruebe mi inscripción, recibiré la tarjeta de identificación como miembro. Entiendo que debo usar esta tarjeta de identificación en vez de mi tarjeta de Original Medicare cuando reciba los servicios de atención médica o visite la farmacia. ✓ Revisé toda la información disponible en esta guía para la inscripción. Entiendo los montos de las primas, los deducibles, los beneficios cubiertos, los copagos y el seguro del plan, si correspondieran.
Para obtener información adicional ✓ Puedo consultar la Evidencia de cobertura que recibiré en mi Kit de bienvenida.
✓ Entiendo que debo continuar pagando mi prima de la Parte B de Medicare, que no esté pagada por Medicaid o por terceros. ✓ Si en este proceso de inscripción se debería haber incluido un poder de representación o a otra persona que me ayude en mis decisiones sobre mi atención médica, dicha persona estaba presente o se presentó el documento en cuestión. ✓ Entiendo que mi plan solo cubrirá la atención médica y los servicios proporcionados por los médicos y hospitales que pertenecen a la red del plan. Salvo en el caso de emergencias, estos planes no cubren la atención que se recibe fuera de la red. El agente verificó si alguno de mis médicos pertenece a la red del plan.
Para planes con cobertura de medicamentos con receta ✓ Revisé todos mis medicamentos con receta actuales y verifiqué si están cubiertos por el formulario del plan. Entiendo que el plan no cubre mis medicamentos que no se incluyen en el formulario, por lo tanto no están cubiertos por el plan a menos que se extienda una excepción. ✓ Si alcanzo el período sin cobertura, entiendo que mis costos y mi cobertura pueden cambiar según cuál sea el nivel de mi asistencia del estado, si correspondiera. Entiendo que se agregará una multa por inscripción tardía (LEP) a mi prima mensual de la Parte D si no pertenezco a un plan de Medicare cuando reunía los requisitos por primera vez.
Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal y estatal de Medicaid en Arizona y California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen y no constituye la descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY 711), 8am – 8pm, 7 days a week. H5928_14_149_MK_SPA Accepted
Qué sucederá después de la inscripción 1
Formularios de inscripción recibidos Su inscripción se envía a Care1st (HMO, HMO SNP) por teléfono, correo, fax, agente o a través de Internet.
2
Confirmación Dentro de los 10 días después de la inscripción, recibirá una carta de confirmación de la inscripción por correo. Esta carta también servirá como confirmación de que Medicare ha aprobado sus formularios de inscripción.
3
Llamada de verificación Dentro de los 10 días después de la inscripción, recibirá una llamada telefónica para confirmar que su agente de ventas le ha explicado completamente su plan Medicare Advantage. Durante esta llamada se le solicitará que confirme que deseaba inscribirse en el plan.
4
Tarjeta de identificación de miembro Dentro de los 10 días después de la inscripción confirmada, recibirá la tarjeta de identificación de miembro. Debe llevar su nueva tarjeta de identificación de miembro a todas las citas médicas, hospitalarias y cuando vaya a la farmacia.
5
Paquete de bienvenida Usted recibirá un paquete que contiene documentos del plan importantes. Entre ellos se incluyen la Evidencia de cobertura, el Formulario de medicamentos y el Directorio de proveedores.
6
Ayuda con la prima Si reúne los requisitos para el programa “Ayuda adicional” del estado, recibirá una carta “LIS” (Subsidio por ingresos bajos) dentro de los 10 días después de la inscripción verificada.
Si tiene preguntas sobre la inscripción, llame al:
1-800-544-0088 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) Un plan HMO aprobado por Medicare
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana www.care1stmedicare.com | facebook/mycare1st
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¡Visítenos en línea! Su sitio de recursos de Care1st (HMO, HMO SNP):
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Nuestro sitio web es su recurso para obtener la información más actualizada.
Encontrará: Listas de proveedores que incluyen especialistas y médicos de atención primaria Lista de farmacias minoristas Información sobre medicamentos y el formulario Área de servicio Documentos para miembros, que incluyen Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios Información sobre cobertura fuera de la red y mucho más...
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Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-544-0088. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
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Arabic أي عن لإلجابة يةالمجان الفوري المترجم خدمات نقدم إننا لدينا األدوية جدول أو بالصحة تتعلق أسئلة.على للحصول مترجم،على بنا االتصال سوى عليك ليس فوري 1-800-544-0088 .العربية يتحدث ما شخص سيقوم بمساعدتك.مجانية خدمة هذه.
Italian È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-544-0088. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
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Polish Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-544-0088. Ta usługa jest bezpłatna.
Hindi हमारे ःवाःथ्य या दवा की योजना के बारे में आपके िकसी भी ूश्न के जवाब देने के िलए हमारे पास मुफ्त दुभािषया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभािषया ूाप्त करने के िलए, बस हमें 1-800-544-0088 पर फोन करें. कोई व्यिक्त जो िहन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.
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Peb muaj kev pab txhais lus pub dawb los pab teb cov nqe lus nug uas tej zaum koj yuax muaj nyob rau ntawm peb txoj kev npaj saib xyuas kev noj qab haus huv lossis kev npaj saib xyuas txog yeeb tshuaj. Yuav tau ib tug kws txhais lus ces cia li hu rau peb ntawm tus xov tooj 1-800-544-0088. Tus neeg uas hais Lus Hmoob tuaj yeem pab koj tau. Qhov no yog ib qho kev pab dawb.
Khmer eyIgmanesvaBIG~kbkE¨beday²tKit«f edImºIeqÂIysMNYr GÃImYyEdlG~kman GMBIKMeragsuxPaB É{sfrbs’eyIg. edImºI[VnG~kbkE¨b¨Kan’EtTUrs&BæmkeyIg tamelx 1-800-544-0088 eyIgmanmnus§EdlniyayPasaExµr GacCYyG~kVn. esvaenH KW²tecj«fÂeT.
Farsi ییوگخساپ یارب ار ناگیار یهافش همجرت تامدخ ام ینامرد همیب دروم رد تسا نکمم هک یلاؤس هنوگره هب میراد رایتخا رد دیشاب هتشاد ام یئوراد ای. یارب یهافش همجرت تامدخ تفایرد، هب ام اب تسیفاک هرامش1-800-544-0088 دییامن لصاح سامت. یصخش امش هب دناوت یم دنک یم تبحص یسراف هب هک دنک کمک. دنشاب یم ناگیار تامدخ نیا.
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