Resumen de beneficios para Amerivantage

ESRD (HMO-POS SNP)

Disponibles en: Condados Seleccionados* de Texas *Consulte la Página 2 para obtener un listado de los condados. Año del plan: 1.º de enero 2017 – 31 de diciembre, 2017 En esta sección, aprenderá sobre algunos de los servicios que cubrimos, lo que pagará por estos servicios y otros detalles importantes para ayudarle a elegir el mejor plan de Medicare Advantage para usted. Si bien la información de los beneficios proporcionada no lista todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones, puede obtener una lista completa de estos servicios. Solo llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. ¿Tiene preguntas? Consulte aquí cómo comunicarse con nosotros y nuestros horarios de atención: Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita 1-877-470-4131 (TTY: 711), y siga las instrucciones para comunicarse con un representante. Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita del Servicio de Atención al Cliente al 1-877-269-5660 (TTY: 711). De 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Usted puede obtener más información en nuestro sitio web www.myamerigroup.com/medicare. Este plan está disponible para las personas a las que les han diagnosticado insuficiencia renal (también llamada enfermedad renal en etapa terminal – ESRD). Incluye beneficios hospitalarios, médicos y de medicamentos en un solo plan. Y0114_17_27851_U_SP_103 CMS Accepted 10/01/2016 60808MUSSPMUB_103 H5817_025-000_TX-HMO-POS SNP Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP)

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Lo que debe saber sobre nuestros planes Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) es un plan de Medicare Advantage y un plan de medicamentos recetados que incluye beneficios hospitalarios, médicos y de medicamentos recetados en un único plan. Para inscribirse en este plan, usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, haber sido diagnosticado por su médico con una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, End-Stage Renal Disease) y vivir en nuestra área de servicios. Además, si está inscrito en el plan estatal de Medicaid, usted podría no pagar nada por la distribución de costos (primas, coseguros, copagos y deducibles) relacionados con este plan. Usted debe permanecer inscrito en Medicaid bajo el plan estatal de Medicaid para no pagar nada y recibir asistencia de distribución de costos. Nuestra área de servicios incluye: TX: Bexar, Comal, El Paso, Hays, Travis, Williamson Con este plan, usted debe usar un proveedor en la red del plan. Si usa proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Con este plan, usted también puede usar proveedores fuera de la red del plan para ciertos servicios. Si usa un proveedor fuera de la red de su plan, sus costos podrían ser mayores que si usa proveedores dentro de la red. Puede encontrar un doctor de la red en línea: visite www.myamerigroup.com/medicare y elija "Find a Doctor" (Encontrar un médico). (Asegúrese de verificar que su médico figure como “Dentro de la red” para estos planes). O bien, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente y solicitar una copia del directorio de proveedores.

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¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare: Parte A (servicios hospitalarios) y Parte B (servicios médicos), y más. Con este plan, usted obtiene beneficios como servicios de transporte, servicios dentales, servicios de la visión y servicios de podología de rutina. Además, usted paga copagos de $0 por visitas al nefrólogo. Para algunos de estos beneficios, es posible que deba pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros servicios, es posible que pague menos (consulte la sección de beneficios para más detalles). Los medicamentos de Medicare Parte D y de Medicare Parte B (como quimioterapia y algunos otros medicamentos administrados por su proveedor). Para ver si sus medicamentos están cubiertos, puede consultar el Formulario del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/medicare. O bien, puede llamarnos para pedirnos una copia del Formulario.

¿Cuáles son mis costos por medicamentos? Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de seis "niveles". El importe a pagar depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que usted haya alcanzado (consulte Las cuatro etapas de cobertura).

Cómo averiguar el costo de sus medicamentos cubiertos: Paso 1: Busque su medicamento en el Formulario. Paso 2: A continuación, identifique el nivel del medicamento. Paso 3: Luego, vaya a la sección de Beneficios de Medicamentos Recetados más adelante en este cuadernillo para que coincida con el nivel.

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¿Puedo usar cualquier farmacia para abastecer mis recetas cubiertas? Para recibir los gastos de bolsillo más bajos sobre sus medicamentos cubiertos de la Parte D, generalmente debe usar una farmacia de nuestra red. Si utiliza una farmacia que no está en nuestra red, es posible que pague más por sus medicamentos cubiertos.

Usted podría ahorrar incluso más dinero en las farmacias con una distribución de costos preferida Hemos trabajado con ciertas farmacias de la red para bajar más los precios, para que usted pueda ahorrar más dinero en sus medicamentos cubiertos. Tener farmacias preferidas disponibles no significa que usted no pueda utilizar otras farmacias en nuestra red (farmacias con una distribución de costos estándar), pero es posible que pague más en una farmacia con una distribución de costos estándar. Las farmacias con una distribución de costos preferidos tienen menores montos de copagos y coseguros por medicamentos no especializados que las farmacias con una distribución de costos estándar. Para obtener una lista completa de las farmacias de la red, consulte el Directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web www.myamerigroup.com/medicare (bajo "Useful Tools" [Herramientas útiles], seleccione "Find a Pharmacy" [Encontrar una farmacia]). Al lado del nombre de la farmacia, verá un indicador de distribución de costos preferidos (un símbolo ♦). O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia.

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¿Cómo puedo saber más acerca de Medicare o comparar mis opciones con otros planes? Consulte su manual actual Medicare y Usted. Puede verlo en línea en www.medicare.gov o puede llamar a Medicare para solicitar una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos con el Resumen de beneficios. O bien, puede visitar el sitio web www.medicare.gov y usar el buscador de planes de Medicare. Ahora que ya conoce cómo funciona Medicare y algunos de los beneficios incluidos en nuestros planes, es el momento de considerar el tipo de plan que puede necesitar. En las siguientes páginas, usted puede consultar nuestros planes disponibles con distintos niveles de cobertura para ayudarlo a elegir el plan adecuado para usted.

Infórmese Antes de continuar, estos son algunos aspectos importantes que debe saber mientras consulta nuestras opciones de planes disponibles: Los servicios con un 1 pueden requerir una autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una remisión de su doctor. Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP)

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) ¿Cuánto pago por mi prima? $27.30 por mes Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Si usted recibe Ayuda Extra (Extra Help) de Medicare, su prima mensual del plan será más baja o quizá no pague nada. ¿Cuánto pago por mi deducible? Este plan no tiene deducible médico. $300.00 al año por los medicamentos recetados de la Parte D. Los medicamentos que figuran en Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos y Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos están excluidos del deducible de la Parte D ¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios médicos cubiertos? (no incluye medicamentos de la Parte D) $6,700 por año de sus proveedores dentro de la red $10,000 por año de cualquier proveedor Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Su límite para los servicios recibidos de proveedores dentro y fuera de la red se toman en cuenta para el límite anual. Si sus pagos alcanzan el monto máximo de gastos de bolsillo, usted no deberá pagar ningún gasto de bolsillo durante el resto del año por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro y fuera de la red. Deberá continuar pagando sus primas mensuales (si las tiene) y la distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D.

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Servicios hospitalarios para pacientes internados1 Dentro y fuera de la red: Parte del Costo definida por Medicare En 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron: $1,288 de deducible para los días 1 a 60. $322 de copago por día para los días 61 a 90. $644 de copago por día para 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos una vez en su vida. Estos montos pueden cambiar en 2017. Los copagos para los beneficios de los pacientes internados se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en el que usted ingresa en el hospital o en un centro de enfermería especializada y termina cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados o atención de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si ingresa al hospital después de que finalizó un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada período de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. Visitas al consultorio del médico1,2 Visita a un médico de atención primaria: Dentro de la red: Copago de $0.00 Fuera de la red: Copago de $0.00 Consulta con un especialista: Dentro de la red: Copago de $0.00 - coseguro de 20 % Fuera de la red: Copago de $0.00 - coseguro de 20 % Se aplica un copago de $0.00 a los servicios de nefrólogo. Se aplica un coseguro del 20 % a todos los servicios de los demás especialistas. Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP)

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Pruebas de Detección de Atención Preventiva y Exámenes Físicos Anuales Pruebas de detección de atención preventiva: Dentro de la red: Copago de $0.00 Fuera de la red: Coseguro del 20 % Examen físico anual: Dentro de la red: Copago de $0.00

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Pruebas de Detección de Atención Preventiva y Exámenes Físicos Anuales continuación Pruebas de detección de atención preventiva cubiertas: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Visita anual de “Bienestar” (“Wellness”) Examen de densitometría ósea Prueba de detección del cáncer de mama (mamografías) Enfermedad vascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Pruebas de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Prueba de detección de depresión

Pruebas de detección y control de la diabetes Prueba de deteccion del VIH Pruebas de detección del cáncer de pulmón Servicios de terapia nutricional médica Pruebas de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y neumocócica Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare” (una vez)

Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Este plan cubre las pruebas de detección de atención preventiva y los exámenes físicos anuales al 100 % cuando utiliza proveedores dentro de la red.

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Atención de emergencia 20 % de coseguro hasta $75.00 por visita. Servicios urgentemente necesarios 20 % de coseguro hasta $65.00 por visita. Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas [MRI] y tomografías computarizadas [CT])1,2 Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar del servicio. Pruebas de diagnóstico y Procedimientos1,2 Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar del servicio. Servicios de laboratorio1,2 Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Radiografías para pacientes ambulatorios1,2 Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar del servicio. 10

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radioterapia para el cáncer)1,2 Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Servicios de audición1,2 Servicios de audición cubiertos por Medicare (Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio): Dentro de la red: Coseguro del 20 % Servicios auditivos de rutina: Este plan cubre 1 examen de audición de rutina y adaptación/evaluación de audífonos por año. $3,000.00 de beneficio máximo del plan para audífonos por año. Dentro de la red: Copago de $0.00 para exámen/es de audición de rutina. Copago de $0.00 para audífonos. Servicios dentales Servicios dentales cubiertos por Medicare (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): Dentro de la red: Coseguro del 20 %

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Servicios dentales - continuación Servicios dentales preventivos: Este plan cubre: 2 exámenes orales por año, 2 limpiezas por año, 1 radiografía dental por año. Dentro de la red: Copago de $0.00 Servicios dentales integrales: Este plan cubre una asignación de hasta $125.00 por servicios dentales integrales por trimestre. Dentro de la red: Copago de $0.00 Servicios Oftalmológicos Servicios de la visión cubiertos por Medicare: Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista Dentro de la red: Coseguro del 20 % Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas Dentro de la red: Coseguro del 20 % Servicios de la visión de rutina: Examen ocular de rutina Este plan cubre 1 examen ocular de rutina por año. Dentro de la red: Copago de $0.00

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Servicios Oftalmológicos - continuación Lentes o anteojos de rutina Este plan cubre hasta $100.00 por anteojos o lentes de contacto por año. Dentro de la red: Copago de $0.00 Atención de la salud mental Visita de pacientes internados:1 Dentro y fuera de la red: Parte del Costo definida por Medicare En 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron: $1,288 de deducible para los días 1 a 60. $322 de copago por día para los días 61 a 90. $644 de copago por día para 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos una vez en su vida. Estos montos pueden cambiar en 2017. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental del paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes internados no se aplica a servicios psiquiátricos prestados a pacientes hospitalizados en un hospital general. Los copagos para los beneficios de los pacientes internados se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en el que usted ingresa en el hospital o en un centro de enfermería especializada y termina cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados o atención de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si ingresa al hospital después de que finalizó un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada período de beneficios. No existe límite para la cantidad de periodos de beneficios.

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Atención de la salud mental de rutina - continuación Terapia individual y grupal para pacientes ambulatorios:1,2 Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)1 Dentro de la red: Parte del Costo definida por Medicare En 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron: Copago de $0 por día para los días 1 a 20 $161 de copago por día para los días 21 a 100. Estos montos pueden cambiar en 2017. Este plan cubre hasta 100 días en un Centro de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Los copagos para los beneficios de los SNF se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en el que usted ingresa en el hospital o en un centro de enfermería especializada y termina cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados o atención de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un SNF después de que finalizó un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo. No existe límite para la cantidad de periodos de beneficios. Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 %

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2 - continuación Servicios de rehabilitación pulmonar (de los pulmones) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones): Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Visita para terapia ocupacional: Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Visita para terapia física y para terapia del lenguaje/del habla: Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Ambulancia1 Ambulancia terrestre/acuática: Dentro de la red: Coseguro del 20 % por viaje Fuera de la red: Coseguro del 20 % por viaje Ambulancia aérea: Dentro de la red: Coseguro del 20 % por viaje Fuera de la red: Coseguro del 20 % por viaje

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Transporte1 Dentro de la red: Copago de $0.00 Este plan cubre 48 servicios de transporte de ida de rutina por año. Los viajes se limitan a 60 millas. La cobertura del transporte de rutina está limitada a lugares aprobados por el plan (dentro del área de servicios local) proporcionada por el proveedor de transporte contratado. Se requiere un aviso previo de 48 horas cuando se programe. Cuidado de los pies (servicios de podología)1,2 Servicios de podología cubiertos por Medicare: Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Los exámenes y el tratamiento de los pies están cubiertos si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones. Cuidado rutinario de los pies: Dentro de la red: Copago de $0.00 Este plan cubre 24 visitas para el cuidado de los pies de rutina por año. Equipo/Suministros médicos1 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Dentro de la red: Coseguro del 20 %

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Equipo/Suministros médicos - continuación Suministros médicos y aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Suministros y servicios para diabéticos Dentro de la red: Copago de $0.00 Fuera de la red: Coseguro del 20 % Programas de Bienestar (Wellness Programs) Sin cobertura Medicamentos de Medicare Parte B1 Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 %

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Las cuatro etapas de cobertura de medicamentos Lo que usted paga por su medicamento cubierto depende, en parte, de la etapa de cobertura en la cual se encuentra.

Etapa 1 Deducible

Si usted tiene un deducible, pagará el 100 % del costo de sus medicamentos hasta llegar a su deducible. (Si no tiene deducible, o si un nivel específico de medicamentos no se aplica al deducible, usted pasará directamente a la Etapa 2).

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Etapa 2 Etapa 3 Cobertura inicial Etapa sin cobertura

Etapa 4 Período de cobertura en caso de catástrofe

Usted pagará un copago o coseguro, y su plan abonará el resto de sus medicamentos cubiertos.

En esta etapa, después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcancen los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos:

En esta etapa, usted pagará una mayor parte del costo. Esta etapa comienza después de que usted y su plan hayan pagado un monto determinado, el cual puede variar según el plan, por medicamentos cubiertos durante las Etapas 1 y 2. Consulte Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial a continuación para ver

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Etapa 1 Deducible

Etapa 2 Etapa 3 Cobertura inicial Etapa sin cobertura

¿En qué etapa de la cobertura estoy?

Usted recibirá una Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) cada mes que abastezca una receta. Esta le indicará en qué etapa de cobertura se encuentra y cuán cerca está de ingresar en la siguiente.

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el monto exacto. Después de que entre a la etapa sin cobertura, usted paga 40 % del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 51 % del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $4,950. Algunos planes tienen cobertura adicional. Consulte la sección de la Etapa Sin Cobertura en las páginas posteriores para obtener más detalles.

Etapa 4 Período de cobertura en caso de catástrofe 5 % del costo, o un copago de $3.30 para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $8.25 para todos los demás medicamentos.

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Beneficios para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios ¿Cuánto pago por los medicamentos de la Parte D? Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Etapa 1: Deducible $300.00 de deducible al año para los medicamentos recetados de la Parte D Los medicamentos que figuran en Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos y Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos están excluidos del deducible de la Parte D Etapa 2: Cobertura Inicial Después de pagar su deducible anual (si su plan cuenta con un deducible), usted paga lo siguiente hasta que el total de sus costos anuales de medicamentos alcance los $3,700. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo. Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero puede pagar más que en una farmacia de la red. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista estándar.

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos preferidos en farmacias minoristas Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Suministro de un mes: $10.00 copago Suministro de tres meses: $30.00 copago Estos medicamentos están excluidos del deducible. Nivel 2: Genéricos Suministro de un mes: $11.00 copago Suministro de tres meses: $33.00 copago Nivel 3: De marca preferidos Suministro de un mes: $42.00 copago Suministro de tres meses: $126.00 copago Nivel 4: Medicamento no preferidos Suministro de un mes: $95.00 copago Suministro de tres meses: $285.00 copago Nivel 5: Medicamentos especiales Suministro de un mes: 27 % del costo Suministro de tres meses: N/A Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP)

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos preferidos en farmacias minoristas - continuación Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago Estos medicamentos están excluidos del deducible.

Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos estándar en farmacias minoristas Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Suministro de un mes: $15.00 copago Suministro de tres meses: $45.00 copago Estos medicamentos están excluidos del deducible. Nivel 2: Genéricos Suministro de un mes: $16.00 copago Suministro de tres meses: $48.00 copago Nivel 3: De marca preferidos Suministro de un mes: $47.00 copago Suministro de tres meses: $141.00 copago 22

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos estándar en farmacias minoristas - continuación Nivel 4: Medicamento no preferidos Suministro de un mes: $100.00 copago Suministro de tres meses: $300.00 copago Nivel 5: Medicamentos especiales Suministro de un mes: 27 % del costo Suministro de tres meses: N/A Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago Estos medicamentos están excluidos del deducible.

Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos estándar en farmacias de venta por correo Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Suministro de un mes: $10.00 copago Suministro de tres meses: $30.00 Estos medicamentos están excluidos del deducible. Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP)

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos estándar en farmacias de venta por correo - continuación Nivel 2: Genéricos Suministro de un mes: $11.00 copago Suministro de tres meses: $33.00 copago Nivel 3: De marca preferidos Suministro de un mes: $42.00 copago Suministro de tres meses: $126.00 copago Nivel 4: Medicamento no preferidos Suministro de un mes: $95.00 copago Suministro de tres meses: $285.00 copago Nivel 5: Medicamentos especiales Suministro de un mes: 27 % del costo Suministro de tres meses: N/A Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago Estos medicamentos están excluidos del deducible. 24

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Etapa 3: Etapa Sin Cobertura Cuando entra en la etapa sin cobertura, usted paga el 40 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 51 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $4,950, lo que constituye el final de la etapa sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Etapa 4: Período de cobertura en caso de catástrofe Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcancen los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos: 5 % del costo, o un copago de $3.30 para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $8.25 para todos los demás medicamentos.

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Beneficios adicionales Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Atención quiropráctica1,2 Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % La cobertura de Medicare incluye la manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando uno o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar). Atención médica a domicilio1,2 Dentro de la red: Copago de $0.00 Fuera de la red: Coseguro del 20 % Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1,2 Visita para terapia individual y grupal: Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Cirugía para pacientes ambulatorios1,2 Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 % Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: Coseguro del 20 % Fuera de la red: Coseguro del 20 %

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Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Artículos de venta libre Este plan cubre determinados medicamentos de venta libre y artículos relacionados con la salud aprobados; hasta $28 por trimestre. Los montos de cobertura de medicamentos de venta libre (OTC) no utilizados se trasladan al siguiente trimestre. Los montos de cobertura de medicamentos de venta libre (OTC) no utilizados no se trasladan al próximo año calendario. Los pedidos se limitan a uno por mes. Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. Diálisis renal Dentro de la red: Coseguro del 20 %

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Otras maneras en las que respaldamos su salud Amerigroup: Estamos aquí para ayudarlo. Amerigroup es algo más que una compañía que brinda cobertura médica. Somos un grupo de personas comprometidas con su salud. Ahora, cuando muchos de nosotros vivimos momentos difíciles, Amerigroup se compromete a ayudar a todos a obtener las herramientas y soluciones que necesitan para llevar una vida más saludable.

¿Está buscando una cobertura Medicare que vaya más allá de Original Medicare? Amerigroup trabaja con el gobierno federal para brindarle más beneficios de los que usted obtiene con Original Medicare. Copagos más bajos, beneficios adicionales, cobertura médica y farmacéutica, asesoramiento de las enfermeras y muchos otros beneficios importantes para su salud son suyos al inscribirse en una sola compañía. Nuestro plan le brinda beneficios adicionales que no están incluidos en Original Medicare, tales como: Amerivantage ESRD (HMO-POS SNP) Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (Personal Emergency Response System, PERS): Cobertura de un Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (PERS), que incluye el dispositivo de control y servicio de control. Los miembros deben comunicarse con el servicio de atención al cliente para iniciar este servicio y para su instalación. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información. Telemonitoreo: Cobertura de los equipos en el hogar y la tecnología de telecomunicación para monitorear afecciones de salud específicas. 24/7 Nurse HelpLine (Línea de Ayuda de Enfermería): acceso las 24 horas a una línea de ayuda de enfermería, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

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This document is available in other formats such as Braille. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-877-269-5660 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week, October 1 to February 14 (except holidays); 8 a.m. to 8 p.m., Monday – Friday, February 15 to September 30 (except holidays). Este documento está disponible en otros formatos, como braille. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Llame al servicio de atención al cliente al 1-877-269-5660 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (excepto los días feriados) desde el 1° de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto los días feriados) del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con su plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar dependiendo del nivel de Ayuda Extra (Extra Help) que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más información. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Los proveedores fuera de la red/no contratados no están obligados a tratar Amerigroup a los miembros, excepto en situaciones de emergencia. Para una decisión respecto a si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a que usted o su proveedor nos pida una determinación de la organización previa al servicio antes de recibir el servicio. Llame a nuestro número del servicio de atención al cliente o consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluyendo la distribución de costos que se aplica a los servicios fuera de la red. AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan C-SNP con contrato con Medicare. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.

Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available

to you. Call 1-877-269-5660 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia

lingüística. Llame al 1-877-269-5660 (TTY: 711).

Arabic:

ϢϗήΑϞμΗ΍ϥΎΠϤϟΎΑϚϟήϓ΍ϮΘΗΔϳϮϐϠϟ΍ΓΪϋΎδϤϟ΍ΕΎϣΪΧϥΈϓˬΔϐϠϟ΍ήϛΫ΍ΙΪΤΘΗΖϨϛ΍Ϋ·ΔυϮΤϠϣ .(711ϢϜΒϟ΍ϭϢμϟ΍ϒΗΎϫϢϗέ 1-877-269-5660 Armenian: ɡɫɠɊɍɩɡɫɒɞɡɫɟɵ Ɏʀɼ ʄʏʔʏʙʋ ɼʛ ʇɸʌɼʗɼʍ, ɸʑɸ ʈɼɽ ɸʍʕʊɸʗ ʆɸʗʏʉ ɼʍ

ʖʗɸʋɸɻʗʕɼʃ ʃɼɽʕɸʆɸʍ ɸʒɸʆʘʏʙʀʌɸʍ ʅɸʓɸʌʏʙʀʌʏʙʍʍɼʗ: ɏɸʍɺɸʇɸʗɼʛ 1-877-269-5660 (TTY

(ʇɼʓɸʖʂʑ)ɵ 711):

Chinese: 㲐シ烉⤪㝄ぐἧ䓐䷩橼ᷕ㔯炻ぐ⎗ẍ⃵屣䌚⼿婆妨㎜≑㚵⊁ˤ婳农暣ġIJĮĹĸĸĮijķĺĮĶķķı 炷TTY烉711炸ˤġ Farsi:

ΎϤη̵΍ήΑ ϥΎ̴ϳ΍έ ΕέϮμΑ̶ϧΎΑί ΕϼϴϬδΗ ˬΪϴϨ̶̯ϣ Ϯ̴Θϔ̳ ̶γέΎϓ ϥΎΑί ϪΑ ή̳΍ :ϪΟϮΗ .Ϊϳήϴ̴Α αΎϤΗ1-877-269-5660 (TTY: 711)ΎΑ .ΪηΎΑ̶ϣ Ϣϫ΍ήϓ French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés

gratuitement. Appelez le 1-877-269-5660 (ATS : 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche

Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-269-5660 (TTY: 711).

k k k Gujarati: ɅIWh: KsS\p ȤK^hSjZs_Shes, SsiW:ɃƣD[hch deh] dpahB S\h^h \hN° ;X_ƞV J.p

YsWD^s 1-877-269-5660 (TTY: 711).

Hindi: ᭟֑֞֊ֈ:ᱶ ֑ᳰֈը֌ĮĞŃ ĉı֎֫֔ֆ֧֛ֆ֫ ֧ ի֌ ᱹ ը֌շ֧ ֟֔ձ֐֡᭢ֆ֐ᱶ֏֛֑֚֞֙֞֞ֆ֚֞֗֞ձ ե ֔᭣։ֿ֛ᱹ  (TTY: 711)֌֒շ֩֔շ֒ᱶ ֿ Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj.

Hu rau 1-877-269-5660 (TTY: 711).

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza

linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-269-5660 (TTY: 711).

Japanese: ὀព஦㡯㸸᪥ᮏㄒࢆヰࡉࢀࡿሙྜࠊ↓ᩱࡢゝㄒᨭ᥼ࢆࡈ฼⏝࠸ࡓࡔࡅࡲࡍࠋ 1-877-269-5660㸦TTY:711㸧ࡲ࡛ࠊ࠾㟁ヰ࡟࡚ࡈ㐃⤡ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

ŹŒůĹȽ ȱ Ŏ ȆŒƕōćƨ ǿ ǣ ŎÝōŲů ǣ ŨƘȇâŸū, ȆƕƅĄōȍůȇś ǻ ÝŨƘ Ŏ ȆğůŪ ōçĹĉŽ ǣ ǣ ŎǼ 

çDZƫúŭōƕŻŒ ȍ ŒșȍȆŸƨǪÝȻúŸ Ŏ Ǹ ŃŸƕŠ Ǹ ȱ ń 1-877-269-5660 (TTY: 711)Ȼ Khmer:

Korean: 㨰㢌aGG䚐ạ㛨⪰G㇠㟝䚌㐐⏈Gᷱ㟤SG㛬㛨G㫴㠄G㉐⽸㏘⪰Gⱨ⨀⦐G㢨㟝䚌㐘G㍌G㢼㏩⏼␘UG XT_^^TY]`T\]]W (TTY: 711) ⶼ㡰⦐G㤸䞈䚨G㨰㐡㐐㝘U Lao: ࢺ࢜࢖࢔ࢭ࢛: ࢘ࢿࢭࢥࢾࢭ࢙ࢾࢭ࢚ࢸࢥࢵࢿࢭ࢟ࢭࢦࢭࢤࢭࢥ, ࢏ࢭ࢚࢛ࣃࢤࢯ࢏ࢭ࢚࢔ࢾࢥ࢕ࢸࢧࢶࢲࢨ࢖ࢿࢭ࢚࢟ࢭࢦࢭ ࢺ࢖࢕࢛ࣃࢾࢸࢦࢬࢷ࢑ࢾࢭࢹࢡࢾ࢚ࢡࢰ࢟ࢿࢨࢡࢻࢧࢿ࢙ࢾࢭ࢚ࢺ࢙ࢣ (TTY: 711). Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-877-269-5660 (TTY: 711.) † FaUcUhZPf_hNVa]ab\D^_a7Na^\aN_aKZ8WTN9SZUQ_‘ Punjabi: bQ6RbP=FfN^€S d NJ f d f d g 1-877-269-5660 (TTY: 711) Nf?aZ?Y‘h Russian: ȼɇɂɆȺɇɂȿȿɫɥɢɜɵɝɨɜɨɪɢɬɟɧɚɪɭɫɫɤɨɦɹɡɵɤɟɬɨɜɚɦɞɨɫɬɭɩɧɵɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟɭɫɥɭɝɢ ɩɟɪɟɜɨɞɚɁɜɨɧɢɬɟ1-877-269-5660 ɬɟɥɟɬɚɣɩ711). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-269-5660 (TTY: 711). Thai:

Á¦¥œ: ¸ ™oµ‡»–¡—£µ¬µÅš¥‡–­µ¤µ¦™Ä¦„µ¦ª¥Á®¨°šµŠ£µ¬µÅ—¢¦¸ ¼ » o · n º o Ú¦1-877-269-5660

(TTY: 711). Urdu:

ϝΎ̯‫ؐل‬ϴ٫ΏΎϴΘγΩؐϴϣΖϔϣΕΎϣΪΧ̶̯ΩΪϣ̶̯ϥΎΑίϮ̯̟΁ϮΗˬؐϴ٫‫ف‬ΘϟϮΑϭΩέ΍̟΁ή̳΍έ΍ΩήΒΧ 1-877-269-5660 (TTY: 711). ؐϳή̯ Vietnamese: CHÚ Ý: NӃu bҥn nói TiӃng ViӋt, có các dӏch vө hӛ trӧ ngôn ngӳ miӉn phí dành cho bҥn. Gӑi sӕ 1-877-269-5660 (TTY: 711).

Y0114_17_28475_U_105 CMS Accepted 08/17/2016

61807MUSENMUB_105

Amerigroup - H5817 Calificaciones por estrellas Medicare 2017* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1.

Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2.

Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados.

Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: •

Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;

•

Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;

•

Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros.

Para el año 2017, Amerigroup recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare. 3

s

g

3.5 estrellas

Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Amerigroup e

Servicios de Planes de Salud: Servicios de Planes de Medicamentos:

3

s

g

3.5 estrellas e

s

g

3.5 estrellas

El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. e

E

d

5 estrellas - excelente

e

E

d

4 estrellas - por encima del promedio

e

E

e

3 estrellas - promedio 2 estrellas - por debajo del promedio

e

1 estrella - malo Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov. No discriminamos, excluimos, ni tratamos a las personas de forma diferente en base a raza, color, nacionalidad, sexo,

edad o discapacidad para nuestros programas de salud y actividades.

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al

1-844-316-0355 (TTY: 711).

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available

to you. Call 1-844-316-0355 (TTY: 711).

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-844-316-0355 (TTY: 711). Miembros actuales por favor llamar al 1-877-269-5660 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto). * Medicare evalúa los planes basándose en un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones se calculan todos los años y pueden cambiar de un año al otro. AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan C-SNP con contrato Medicare. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.

Y0114_17_29565_U_LP_SP_054 CMS Accepted

63458MUSENMUB_054_LP_SP

Es importante que le brindemos un trato justo Por eso cumplimos con las leyes federales sobre derechos civiles en nuestros programas de salud y actividades. No discriminamos a las personas ni las tratamos de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad. Para las personas con discapacidad, ofrecemos servicios y ayuda gratuita. Para quienes no hablan inglés como lengua materna, ofrecemos servicios gratuitos de asistencia de idiomas a través de intérpretes y otros idiomas por escrito. ¿Está interesado en estos servicios? Llame al Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda (TTY: 711). Si considera que no ofrecimos estos servicios o que discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo, también conocido como una queja formal. Puede presentar un reclamo por escrito ante nuestro Coordinador de Cumplimiento a Compliance Coordinator, 4361 Irwin Simpson Rd, Mailstop: OH0205-A537; Mason, Ohio 45040-9498. O puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles en 200 Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201 o llamando al 1­ 800-368-1019 (TTY: 1- 800-537­7697) o en línea en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. Los formularios de reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Y0114_16_28128_I_SP_025 07/27/2016

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