20 17

Para Servicio de Atención al Cliente

AFFINITY MEDICARE �

1.877. 234.4499

Passport Essentials (HMO) � Passport Essentials NYC (HMO) � Passport Select (HMO) � Ultimate (HMO-SNP) � Solutions (HMO-SNP) �

Aparato de telecomunicaciones para sordos TTY/TDD

1.800.662.1220 De lunes a vienes

8:00 AM a 8:00 PM

AffinityMedicarePlan.org Este Formulario resumido fue actualizado el 09/01/2016. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para consultar el listado completo o si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio para los miembros de Affinity Health Plan al 1.877.234.4499 (los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.662.1220) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. o visite www.affinitymedicareplan.org. © 2017 por Affinity Health Plan. Todos los derechos reservados

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AffinityMedicarePlan.org �

Este Formulario resumido fue actualizado el 09/01/2016. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para consultar el listado completo o si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio para los miembros de Affinity Health Plan al 1.877.234.4499 (los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.662.1220) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. o visite www.affinitymedicareplan.org. HPMS Approved Formulary File Submission ID 00017290, Version Number 7 � 9/7/16 3:13 PM

Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP) Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) Affinity Medicare Passport Essentials (HMO) Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) Affinity Medicare Passport Select (HMO)

Affinity Health Plan Formulario resumido para 2017 (Lista parcial de medicamentos cubiertos) LEA ESTE AVISO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN [Archivo de formulario aprobado por HPMS ID de envío 00017290, número de versión 7] Este formulario resumido se actualizó el 01/09/2016. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para consultar la lista completa o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Servicio al cliente de CVS/Caremark al 1-866-362-4002 o, si es usuario de TTY, llame al 711, durante las 24 horas del día, los siete días de la semana, o visite www.affinitymedicareplan.org. Nota para los miembros actuales: Este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Affinity Health Plan. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Affinity Health Plan. Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, vigente a partir del 1° de septiembre de 2016. Para obtener un Formulario completo actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el Formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017 y periódicamente durante el año.

¿Qué es el Formulario resumido de Affinity Health Plan? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Affinity Health Plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta H5991_AbridgedFormularySP17 Alternate Format

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que se cree que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Affinity Health Plan cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro Formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Affinity Health Plan y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Este documento es un Formulario parcial y solo incluye algunos de los medicamentos cubiertos por Affinity Health Plan. Para consultar el listado completo de todos los medicamentos con receta cubiertos por Affinity Health Plan, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2017 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, como por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, [o] agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El Formulario adjunto está vigente a partir del 1° de septiembre de 2016. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Affinity Health Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

¿Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario empieza en la página 8. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría “Nitratos”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 8. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.

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Listado alfabético Si no está seguro sobre qué categoría debe consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 78. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Affinity Health Plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: 

Autorización previa: Affinity Health Plan exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Affinity Health Plan antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Affinity Health Plan no cubra el medicamento.



Límites de cantidad: Para determinados medicamentos, Affinity Health Plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Affinity Health Plan brinda 60 comprimidos por receta de LYRICA 300 mg. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.



Tratamiento escalonado: En algunos casos, Affinity Health Plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Affinity Health Plan no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Affinity Health Plan cubrirá el medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el Formulario que empieza en la página 8. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización y de tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede pedirle a Affinity Health Plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada “¿Cómo solicito que se haga una excepción al Formulario de Affinity Health Plan?” en la página 4. 3

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por eso es posible que Affinity Health Plan cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si resulta que Affinity Health Plan no cubre su medicamento, tiene dos alternativas:  Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Affinity Health Plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Affinity Health Plan.  Puede pedirle a Affinity Health Plan que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito que se haga una excepción al Formulario de Affinity Health Plan? Puede solicitarle a Affinity Health Plan que haga una excepción a las normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.  Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.  Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.  Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Affinity Health Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Affinity Health Plan solo aprobará su solicitud de excepción si los demás medicamentos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al Formulario o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. 4

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en nuestro Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario, pero que su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su medicamento con receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 91 días, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al Formulario.

¿Qué es la Política de transición de Affinity Medicare? Los nuevos miembros de nuestro plan podrían estar tomando medicamentos que no están en nuestro Formulario o que están sujetos a determinadas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada. Los miembros actuales también podrían verse afectados por los cambios en un Formulario de un año al siguiente. Los miembros deben consultar con sus médicos para decidir si deben cambiar su medicamento por uno diferente que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para obtener la cobertura del medicamento. Comuníquese con el Servicio al cliente de CVS Caremark si su medicamento no está en nuestro Formulario, está sujeto a determinadas restricciones (como autorización previa o tratamiento escalonado), o ya no estará en nuestro Formulario el año próximo y necesita ayuda para cambiar a un medicamento diferente que cubrimos o si desea solicitar una excepción al Formulario. Mientras los miembros evalúan con sus médicos el procedimiento adecuado a seguir, podemos proporcionar un suministro temporal del medicamento que no está en el Formulario si dichos miembros necesitan resurtir el medicamento durante los primeros 90 días de membresía en nuestro plan o durante los primeros 90 días del nuevo año calendario para los miembros permanentes. Si es actualmente miembro y se ve afectado por un cambio del Formulario de un año al próximo, le daremos la oportunidad de solicitar una excepción al Formulario por adelantado para el próximo año. Cuando un miembro acude a una farmacia de la red y le proporcionamos un suministro temporal de un medicamento que no está en nuestro Formulario, o que tenía restricciones o límites de cobertura (pero de otra forma se considera un “Medicamento de la Parte D”), cubriremos un suministro hasta para 30 días (a menos 5

que la receta esté indicada para menos días). Luego de cubrir el suministro temporal para 30 días, generalmente no volvemos a pagar estos medicamentos como parte de nuestra política de transición. Le entregaremos un aviso por escrito después de cubrir su suministro temporal. Este aviso explicará las medidas que puede tomar para solicitar una excepción y cómo trabajar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos. Si un miembro nuevo es residente de un centro de atención a largo plazo (como un hogar de convalecencia), cubriremos un suministro temporal de transición para 31 días (a menos que la receta esté indicada para menos días). De ser necesario, cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que un nuevo miembro esté inscrito en nuestro plan. Si el residente estuvo inscrito en nuestro plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestro Formulario o está sujeto a otras restricciones, como tratamiento escalonado o límites de dosis, cubriremos un suministro temporal de emergencia para 31 días de dicho medicamento (a menos que la receta sea para menos días) mientras que el miembro nuevo obtiene una excepción al Formulario. Si está tomando un medicamento que no está en el Formulario y experimenta un cambio en el nivel de atención, como cuando le dan de alta del hospital, puede solicitarnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica solo a los medicamentos que sean “Medicamentos de la Parte D” y se compren en una farmacia de la red. La política de transición no puede utilizarse para comprar un medicamento que no sea de la Parte D o un medicamento fuera de la red, a menos que usted reúna los requisitos para tener acceso fuera de la red.

Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Affinity Health Plan, revise la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Affinity Health Plan, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien visitar http://www.medicare.gov.

Formulario de Affinity Health Plan El Formulario resumido que aparece a continuación proporciona información acerca de la cobertura de algunos medicamentos cubiertos por Affinity Health Plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 78. Recuerde: esta es solo una lista parcial de los medicamentos que cubre Affinity Health Plan. Si su medicamento con receta no se encuentra en este Formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (p. ej., ZETIA) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (p. ej., simvastatin). 6

La información incluida en la columna de Requisitos/Límites indica si Affinity Health Plan tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.

Cómo interpretar los símbolos del Formulario de Affinity Medicare El símbolo [INJ] junto al nombre de un medicamento indica que el medicamento está disponible en forma inyectable. El símbolo [LA] junto al nombre de un medicamento indica que el medicamento solamente puede obtenerse en determinadas farmacias designadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias de especialidad designadas que pueden manejar correctamente los medicamentos. El símbolo [PA] en la columna Requisitos/Límites indica que es posible que se aplique la autorización previa. El símbolo [QL] en la columna Requisitos/Límites indica que las cantidades entregadas se limitarán a las cantidades indicadas entre ( ). El símbolo [ST] en la columna Requisitos/límites indica que es posible que se aplique el tratamiento escalonado. El símbolo [B/D] en la columna Requisitos/Límites indica que es posible que se aplique la autorización previa a fin de determinar si la cobertura es de la Parte B o de la Parte D. El símbolo [NM] junto al nombre de un medicamento indica que el medicamento no está disponible para pedido por correo. Affinity Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el

programa de atención administrada de Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en Affinity

Health Plan depende de la renovación del contrato.

This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at

877-234-4499 (TTY 800-662-1220). Hours are Monday through Friday, 8:00 am to 8:00 pm.

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro

Servicio al cliente al 1-877-234-4499 (TTY 1-800-662-1220). El horario es de lunes a viernes, de 8 a.m.

a 8 p.m.

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2017 5T_GENÉRICO ESTÁNDAR Actualizado en 9/2016 Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

ANALGÉSICOS GOTA allopurinol tab

Nivel 2

colchicine w/ probenecid

Nivel 3

COLCRYS

Nivel 3

probenecid

Nivel 3

ULORIC

Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días) ST

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) celecoxib CAPS 50mg

Nivel 4

QL (240 cáps. / 30 días)

celecoxib CAPS 100mg

Nivel 4

QL (120 cáps. / 30 días)

celecoxib CAPS 200mg

Nivel 4

QL (60 cáps. / 30 días)

celecoxib CAPS 400mg

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

diclofenac potassium

Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días)

diclofenac sodium TB24

Nivel 2

diclofenac sodium TBEC

Nivel 2

flurbiprofen TABS

Nivel 3

ibuprofen SUSP

Nivel 3

ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg

Nivel 1

ketoprofen cap 50 mg

Nivel 3

ketoprofen cap 75 mg

Nivel 3

MELOXICAM SUSP

Nivel 4

meloxicam TABS

Nivel 1

nabumetone TABS

Nivel 2

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

8

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

naproxen SUSP

Nivel 3

naproxen TABS

Nivel 1

naproxen TBEC

Nivel 2

naproxen sodium TABS 275mg, 550mg

Nivel 4

sulindac TABS

Nivel 2

ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen w/ codeine SOLN

Nivel 2

QL (5000 mL / 30 días)

acetaminophen w/ codeine TABS

Nivel 2

QL (400 comp. / 30 días)

tramadol hcl TABS

Nivel 2

QL (240 comp. / 30 días)

tramadol-acetaminophen

Nivel 3

QL (240 comp. / 30 días)

DURAMORPH

Nivel 3

B/D

endocet

Nivel 3

QL (360 comp. / 30 días)

fentanyl citrate LPOP

Nivel 5

QL (120 tabletas / 30 días), PA

fentanyl patch 12 mcg/hr

Nivel 4

QL (10 parches / 30 días)

fentanyl patch 25 mcg/hr

Nivel 4

QL (10 parches / 30 días)

fentanyl patch 50 mcg/hr

Nivel 4

QL (10 parches / 30 días), PA

fentanyl patch 75 mcg/hr

Nivel 4

QL (10 parches / 30 días), PA

fentanyl patch 100 mcg/hr

Nivel 4

QL (10 parches / 30 días), PA

FENTORA

Nivel 5

QL (120 comp. / 30 días), PA

hydroco/apap tab 5-325mg

Nivel 2

QL (360 comp. / 30 días)

hydroco/apap tab 7.5-325

Nivel 2

QL (360 comp. / 30 días)

hydroco/apap tab 10-325mg

Nivel 2

QL (360 comp. / 30 días)

ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

9

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml

Nivel 4

QL (5400 mL / 30 días)

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg

Nivel 3

QL (150 comp. / 30 días)

hydromorphone hcl LIQD

Nivel 3

hydromorphone hcl TABS

Nivel 3

QL (270 comp. / 30 días)

lorcet plus tab 7.5-325

Nivel 2

QL (360 comp. / 30 días)

lorcet tab 5-325mg

Nivel 2

QL (360 comp. / 30 días)

lortab tab 5-325mg

Nivel 2

QL (360 comp. / 30 días)

lortab tab 7.5-325

Nivel 2

QL (360 comp. / 30 días)

lortab tab 10-325mg

Nivel 2

QL (360 comp. / 30 días)

methadone hcl CONC

Nivel 3

QL (120 mL / 30 días)

methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml

Nivel 3

QL (600 mL / 30 días)

methadone hcl 5mg

Nivel 3

QL (240 comp. / 30 días)

methadone hcl 10mg

Nivel 3

QL (240 comp. / 30 días)

morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg

Nivel 3

QL (90 comp. / 30 días)

morphine ext-rel tab 200mg

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

MORPHINE SUL INJ 1MG/ML

Nivel 3

B/D

MORPHINE SUL INJ 4MG/ML

Nivel 3

B/D

MORPHINE SUL INJ 10MG/ML

Nivel 3

B/D

MORPHINE SUL INJ 15MG/ML

Nivel 3

B/D

MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml, 150mg/30ml

Nivel 3

B/D

morphine sulfate SOLN .5mg/ml, 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml

Nivel 3

B/D

MORPHINE SULFATE TABS

Nivel 3

QL (180 comp. / 30 días)

MORPHINE SULFATE ORAL SOL

Nivel 3

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

10

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

oxycodone hcl CAPS

Nivel 4

QL (180 cáps. / 30 días)

oxycodone hcl CONC

Nivel 4

OXYCODONE HCL SOLN

Nivel 4

oxycodone hcl TABS

Nivel 3

QL (180 comp. / 30 días)

oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mgNivel 3

QL (360 comp. / 30 días)

oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg

Nivel 3

QL (360 comp. / 30 días)

oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mgNivel 3

QL (360 comp. / 30 días)

oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg Nivel 3

QL (360 comp. / 30 días)

oxycodone w/ acetaminophen soln

Nivel 3

QL (1800 mL / 30 días)

roxicet soln

Nivel 3

QL (1800 mL / 30 días)

roxicet tab 5-325mg

Nivel 3

QL (360 comp. / 30 días)

lidocaine inj 0.5%

Nivel 2

B/D

lidocaine inj 2%

Nivel 2

B/D

ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES

ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS: VARIOS amikacin sulfate SOLN

Nivel 3

neomycin sulfate TABS

Nivel 3

tobramycin NEBU

Nivel 5

tobramycin inj 1.2 gm/30ml

Nivel 3

tobramycin inj 10mg/ml

Nivel 3

tobramycin inj 40mg/ml

Nivel 3

tobramycin inj 80mg/2ml

Nivel 3

PA

ANTINFECCIOSOS: VARIOS aztreonam

Nivel 3

BILTRICIDE Nivel 3 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

11

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

CAYSTON

Nivel 5

LA, PA

clindamycin cap 75mg

Nivel 1

clindamycin cap 300 mg

Nivel 1

clindamycin hcl cap 150 mg

Nivel 1

clindamycin phosphate in d5w

Nivel 3

clindamycin phosphate inj

Nivel 2

dapsone TABS

Nivel 3

ivermectin TABS

Nivel 3

LINEZOLID

Nivel 5

methenamine hippurate

Nivel 4

metronidazole TABS

Nivel 2

metronidazole in nacl

Nivel 2

nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg

Nivel 4

PA; PA se aplica a partir de 65 años después de un suministro de 90 días en un año calendario

nitrofurantoin monohyd macro

Nivel 4

PA; PA se aplica a partir de 65 años después de un suministro de 90 días en un año calendario

SIVEXTRO

Nivel 5

sulfamethoxazole-trimethop ds

Nivel 1

sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP

Nivel 4

sulfamethoxazole-trimethoprim TABS

Nivel 1

sulfamethoxazole-trimethoprim inj

Nivel 4

trimethoprim TABS

Nivel 2

vancomycin hcl CAPS

Nivel 5

vancomycin hcl SOLR

Nivel 3

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

12

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

ANTIFÚNGICOS fluconazole SUSR

Nivel 3

fluconazole TABS

Nivel 2

fluconazole in dextrose

Nivel 3

fluconazole inj nacl 100

Nivel 3

fluconazole inj nacl 200

Nivel 3

fluconazole inj nacl 400

Nivel 3

griseofulvin microsize SUSP

Nivel 3

griseofulvin microsize TABS

Nivel 4

griseofulvin ultramicrosize

Nivel 4

itraconazole CAPS

Nivel 4

PA

ketoconazole TABS

Nivel 4

PA

nystatin TABS

Nivel 3

terbinafine hcl TABS

Nivel 2

QL (90 comp. / 365 días)

ANTIPALÚDICOS atovaquone-proguanil hcl

Nivel 4

chloroquine phosphate TABS

Nivel 3

mefloquine hcl

Nivel 3

PRIMAQUINE PHOSPHATE

Nivel 3

quinine sulfate CAPS

Nivel 4

PA

ANTIRRETROVÍRICOS abacavir sulfate

Nivel 3

EMTRIVA

Nivel 3

ISENTRESS CHEW 25mg

Nivel 3

ISENTRESS CHEW 100mg

Nivel 5

ISENTRESS PACK

Nivel 5

ISENTRESS TABS

Nivel 5

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

13

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

lamivudine

Nivel 3

NEVIRAPINE SUSP

Nivel 4

nevirapine TB24

Nivel 4

nevirapine tab 200mg

Nivel 3

NORVIR

Nivel 3

PREZISTA SUSP

Nivel 5

PREZISTA TABS 75mg, 150mg

Nivel 3

PREZISTA TABS 600mg, 800mg

Nivel 5

REYATAZ

Nivel 5

SUSTIVA CAPS 50mg

Nivel 3

SUSTIVA CAPS 200mg

Nivel 5

SUSTIVA TABS

Nivel 5

TIVICAY 10mg

Nivel 3

TIVICAY 25mg, 50mg

Nivel 5

TYBOST

Nivel 3

VIREAD

Nivel 5

ZIAGEN SOLN

Nivel 3

zidovudine cap 100mg

Nivel 4

zidovudine syp 50mg/5ml

Nivel 4

COMBINACIONES DE ANTIRRETROVÍRICOS ATRIPLA

Nivel 5

EPZICOM

Nivel 5

KALETRA SOL

Nivel 5

KALETRA TAB 100-25MG

Nivel 3

KALETRA TAB 200-50MG

Nivel 5

lamivudine-zidovudine

Nivel 4

TRUVADA TAB 100-150

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

14

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

TRUVADA TAB 133-200

Nivel 5

QL (30 comp. / 30 días)

TRUVADA TAB 167-250

Nivel 5

QL (30 comp. / 30 días)

TRUVADA TAB 200-300

Nivel 5

QL (30 comp. / 30 días)

ANTITUBERCULOSOS isoniazid TABS

Nivel 1

isoniazid inj 100 mg/ml

Nivel 3

isoniazid syp 50mg/5ml

Nivel 4

paser d/r

Nivel 3

rifampin CAPS

Nivel 3

SIRTURO

Nivel 5

LA, PA

ANTIVÍRICOS acyclovir CAPS

Nivel 2

acyclovir SUSP

Nivel 4

acyclovir TABS

Nivel 2

adefovir dipivoxil

Nivel 5

DAKLINZA

Nivel 5

entecavir

Nivel 5

famciclovir TABS

Nivel 3

ganciclovir inj 500mg

Nivel 3

lamivudine (vhb)

Nivel 4

moderiba tab 200mg

Nivel 4

PEGASYS

Nivel 5

PA

PEGASYS PROCLICK

Nivel 5

PA

REBETOL SOLN

Nivel 5

RELENZA DISKHALER

Nivel 3

PA

B/D

ribasphere CAPS Nivel 3 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

15

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

ribasphere TABS 200mg

Nivel 4

ribasphere TABS 400mg, 600mg

Nivel 5

ribavirin cap 200mg

Nivel 3

ribavirin tab 200mg

Nivel 4

SOVALDI

Nivel 5

TAMIFLU

Nivel 3

valacyclovir hcl TABS

Nivel 3

PA

CEFALOSPORINAS cefaclor CAPS

Nivel 3

cefaclor SUSR

Nivel 4

cefaclor er tab 500mg

Nivel 4

cefadroxil CAPS

Nivel 2

cefadroxil SUSR

Nivel 3

cefadroxil TABS

Nivel 4

CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/ 100ML-4%

Nivel 3

cefazolin inj

Nivel 3

cefazolin sodium 1gm, 20gm

Nivel 3

cefazolin sodium 1 gm/50ml

Nivel 3

cefdinir CAPS

Nivel 3

cefdinir SUSR

Nivel 4

cefixime

Nivel 4

cefprozil SUSR

Nivel 4

cefprozil TABS

Nivel 3

ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg

Nivel 3

cefuroxime axetil

Nivel 3

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

16

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg

Nivel 3

cephalexin CAPS 250mg, 500mg

Nivel 1

cephalexin SUSR

Nivel 3

SUPRAX CAPS

Nivel 3

suprax CHEW

Nivel 4

SUPRAX SUSR 500mg/5ml

Nivel 3

ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS AZITHROMYCIN PACK

Nivel 3

azithromycin SOLR; SUSR

Nivel 3

azithromycin TABS

Nivel 1

clarithromycin TABS

Nivel 3

clarithromycin er

Nivel 4

DIFICID

Nivel 5

ery-tab

Nivel 4

erythromycin base

Nivel 4

FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin SUSR

Nivel 4

ciprofloxacin er

Nivel 4

ciprofloxacin hcl tab

Nivel 1

ciprofloxacin inj

Nivel 4

ciprofloxacn inj 400mg/40ml

Nivel 4

levofloxacin TABS

Nivel 1

levofloxacin in d5w

Nivel 3

levofloxacin inj 25mg/ml

Nivel 4

levofloxacin oral soln 25 mg/ml

Nivel 4

PENICILINAS Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

17

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

amoxicillin CAPS; SUSR; TABS

Nivel 1

amoxicillin CHEW

Nivel 2

amoxicillin & pot clavulanate CHEW; SUSR

Nivel 3

amoxicillin & pot clavulanate TABS

Nivel 2

amoxicillin & pot clavulanate TB12

Nivel 4

ampicillin cap

Nivel 1

ampicillin sus

Nivel 3

penicillin g procaine

Nivel 4

penicillin v potassium

Nivel 1

TETRACICLINAS doxycycline (monohidrato) CAPS 50mg, Nivel 2 100mg doxycycline (monohidrato) TABS

Nivel 3

doxycycline hyclate CAPS

Nivel 3

doxycycline hyclate 20 mg

Nivel 4

doxycycline hyclate 100 mg

Nivel 4

minocycline hcl CAPS

Nivel 2

ANTINEOPLÁSICOS MEDICAMENTOS ALQUILANTES CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS

Nivel 4

B/D

dacarbazine

Nivel 3

B/D

ifosfamide inj 1gm/20ml

Nivel 3

B/D

ifosfamide inj 3gm/60ml

Nivel 3

B/D

LEUKERAN

Nivel 4

ANTRACICLINAS daunorubicin hcl

Nivel 3

B/D

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

18

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

doxorubicin hcl 50mg

Nivel 3

B/D

doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml

Nivel 5

B/D

doxorubicin inj 50mg

Nivel 3

B/D

bleomycin sulfate

Nivel 3

B/D

mitomycin SOLR

Nivel 5

B/D

adrucil

Nivel 3

B/D

adrucil inj

Nivel 3

B/D

cytarabine 20mg/ml

Nivel 3

B/D

fluorouracil SOLN

Nivel 3

B/D

mercaptopurine TABS

Nivel 4

methotrexate sodium inj

Nivel 2

B/D

ABRAXANE

Nivel 5

B/D

DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/ 4ml, 160mg/8ml

Nivel 5

B/D

docetaxel CONC 140mg/7ml

Nivel 5

B/D

DOCETAXEL SOLN

Nivel 5

B/D

DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML

Nivel 5

B/D

paclitaxel

Nivel 4

B/D

ANTIBIÓTICOS

ANTIMETABOLITOS

ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES

ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate

Nivel 3

B/D

vincasar

Nivel 2

B/D

vincristine sulfate

Nivel 2

B/D

vinorelbine tartrate

Nivel 3

B/D

MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

19

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

AVASTIN

Nivel 5

LA, PA

BELEODAQ

Nivel 5

PA

ERIVEDGE

Nivel 5

LA, PA

FARYDAK

Nivel 5

LA, PA

HERCEPTIN

Nivel 5

PA

IBRANCE

Nivel 5

LA, PA

ISTODAX

Nivel 5

B/D

KADCYLA

Nivel 5

B/D

KEYTRUDA

Nivel 5

PA

LYNPARZA

Nivel 5

LA, PA

NINLARO

Nivel 5

PA

PROLEUKIN

Nivel 5

B/D

RITUXAN

Nivel 5

LA, PA

TECENTRIQ

Nivel 5

LA, PA

VELCADE

Nivel 5

PA

VENCLEXTA 10mg, 50mg

Nivel 4

LA, PA

VENCLEXTA 100mg

Nivel 5

LA, PA

VENCLEXTA STARTING PACK

Nivel 5

LA, PA

YERVOY

Nivel 5

PA

ZOLINZA

Nivel 5

PA

ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS

Nivel 2

bicalutamide

Nivel 3

exemestane

Nivel 4

letrozole TABS

Nivel 3

leuprolide inj 1mg/0.2

Nivel 3

PA

LUPRON DEPOT 3.75mg

Nivel 5

PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

20

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3 meses) Nivel 5

PA

LYSODREN

Nivel 3

megestrol ac sus 40mg/ml

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

megestrol ac tab 20mg

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

megestrol ac tab 40mg

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

MEGESTROL SUS 625MG/5ML

Nivel 4

PA

tamoxifen citrate TABS

Nivel 1

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG

Nivel 5

PA

TRELSTAR LA INJ 11.25MG

Nivel 5

PA

XTANDI

Nivel 5

LA, PA

ZYTIGA

Nivel 5

LA, PA

AFINITOR

Nivel 5

PA

AFINITOR DISPERZ

Nivel 5

PA

ALECENSA

Nivel 5

LA, PA

BOSULIF

Nivel 5

PA

CABOMETYX

Nivel 5

LA, PA

CAPRELSA

Nivel 5

LA, PA

COMETRIQ

Nivel 5

LA, PA

COTELLIC

Nivel 5

LA, PA

GILOTRIF TAB 20MG

Nivel 5

LA, PA

GILOTRIF TAB 30MG

Nivel 5

LA, PA

GILOTRIF TAB 40MG

Nivel 5

LA, PA

ICLUSIG

Nivel 5

LA, PA

INHIBIDORES DE LA CINASA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

21

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

imatinib mesylate 100mg

Nivel 5

QL (90 comp. / 30 días), PA

imatinib mesylate 400mg

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días), PA

IMBRUVICA CAP 140MG

Nivel 5

LA, PA

INLYTA

Nivel 5

LA, PA

IRESSA

Nivel 5

LA, PA

JAKAFI

Nivel 5

LA, PA

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE

Nivel 5

LA, PA

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE

Nivel 5

LA, PA

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE

Nivel 5

LA, PA

LENVIMA 18 MG DAILY DOSE

Nivel 5

LA, PA

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE

Nivel 5

LA, PA

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE

Nivel 5

LA, PA

MEKINIST

Nivel 5

LA, PA

NEXAVAR

Nivel 5

LA, PA

SPRYCEL

Nivel 5

PA

STIVARGA

Nivel 5

LA, PA

SUTENT

Nivel 5

PA

TAFINLAR

Nivel 5

LA, PA

TAGRISSO

Nivel 5

LA, PA

TARCEVA

Nivel 5

LA, PA

TASIGNA

Nivel 5

PA

TYKERB

Nivel 5

LA, PA

VOTRIENT

Nivel 5

LA, PA

XALKORI

Nivel 5

LA, PA

ZELBORAF

Nivel 5

LA, PA

ZYDELIG Nivel 5 LA, PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

22

Nombre del medicamento

ZYKADIA

Nivel del Requisitos/Límites medicamento Nivel 5

LA, PA

bexarotene

Nivel 5

PA

DROXIA

Nivel 3

hydroxyurea CAPS

Nivel 3

LONSURF

Nivel 5

PA

mitoxantrone hcl

Nivel 3

B/D

ODOMZO

Nivel 5

LA, PA

SYLATRON KIT 200MCG

Nivel 5

PA

SYLATRON KIT 300MCG

Nivel 5

PA

SYLATRON KIT 600MCG

Nivel 5

PA

SYNRIBO

Nivel 5

PA

VARIOS

MEDICAMENTOS BASADOS EN PLATINO carboplatin

Nivel 4

B/D

cisplatin

Nivel 3

B/D

leucovorin calcium SOLR

Nivel 4

B/D

leucovorin calcium TABS

Nivel 3

mesna

Nivel 4

MEDICAMENTOS PROTECTORES

B/D

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN

Nivel 3

B/D

irinotecan inj 40mg/2ml

Nivel 4

B/D

irinotecan inj 100/5ml

Nivel 4

B/D

irinotecan inj 500mg/25ml

Nivel 4

B/D

toposar

Nivel 3

B/D

topotecan hcl

Nivel 5

B/D

TRATAMIENTOS ANTINEOPLÁSICOS Y ADYUVANTE Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

23

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

ANTIMETABOLITOS XELODA 150mg

Parte B

B, PA

CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDOR DE LA ECA amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 mg

Nivel 1

amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-Nivel 1 10 mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20 mg

Nivel 1

amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40 mg

Nivel 1

amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20 mg

Nivel 1

amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-40 mg

Nivel 1

benazepril & hydrochlorothiazide

Nivel 1

captopril & hydrochlorothiazide

Nivel 1

enalapril maleate & hydrochlorothiazide

Nivel 1

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide

Nivel 1

lisinopril & hydrochlorothiazide

Nivel 1

moexipril-hydrochlorothiazide

Nivel 1

quinapril-hydrochlorothiazide

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS

Nivel 1

captopril TABS

Nivel 1

enalapril maleate TABS

Nivel 1

fosinopril sodium

Nivel 1

lisinopril TABS Nivel 1 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

24

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

moexipril hcl

Nivel 1

perindopril erbumine

Nivel 1

quinapril hcl

Nivel 1

ramipril

Nivel 1

trandolapril

Nivel 1

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA eplerenone

Nivel 4

spironolactone TABS

Nivel 1

BLOQUEADORES ALFA doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg

Nivel 3

doxazosin mesylate 8mg

Nivel 3

prazosin hcl

Nivel 3

terazosin hcl

Nivel 1

QL (30 comp. / 30 días)

COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II amlodipine besylate-valsartan tab

Nivel 1

amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab

Nivel 1

ENTRESTO

Nivel 4

irbesartan-hydrochlorothiazide

Nivel 1

losartan-hydrochlorothiazide

Nivel 1

valsartan & hctz tab

Nivel 1

PA

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II irbesartan

Nivel 1

losartan potassium

Nivel 1

valsartan

Nivel 1

ANTIARRÍTMICOS Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

25

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

amiodarone hcl TABS 200mg

Nivel 1

amiodarone hcl TABS 400mg

Nivel 4

disopyramide phosphate

Nivel 4

DOFETILIDE

Nivel 4

flecainide acetate

Nivel 3

MULTAQ

Nivel 4

NORPACE CR

Nivel 4

pacerone 100mg, 400mg

Nivel 4

pacerone 200mg

Nivel 1

propafenone hcl

Nivel 3

propafenone hcl 12hr

Nivel 4

quinidine sulfate TABS

Nivel 2

sorine

Nivel 2

sotalol hcl

Nivel 2

sotalol hcl (fib. aur/aleteo aur)

Nivel 3

PA; PA a partir de los 65 años

PA; PA a partir de los 65 años

ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA atorvastatin calcium TABS

Nivel 1

lovastatin

Nivel 1

pravastatin sodium

Nivel 1

rosuvastatin calcium

Nivel 1

simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg, 40mg

Nivel 1

simvastatin TABS 80mg

Nivel 1

QL (30 comp. / 30 días)

QL (30 comp. / 30 días)

ANTILIPÉMICOS, VARIOS fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg

Nivel 4

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

26

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg

Nivel 3

gemfibrozil TABS

Nivel 2

JUXTAPID

Nivel 5

LA, PA

KYNAMRO

Nivel 5

PA

niacin er (antihiperlipidémico) 500mg

Nivel 4

QL (90 comp. / 30 días)

niacin er (antihiperlipidémico) 750mg, 1000mg

Nivel 4

niacor

Nivel 3

omega-3-acid ethyl esters

Nivel 4

PRALUENT

Nivel 5

VASCEPA

Nivel 4

WELCHOL

Nivel 3

ZETIA TAB 10MG

Nivel 3

PA

COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA/DIURÉTICOS atenolol & chlorthalidone

Nivel 3

bisoprolol & hydrochlorothiazide

Nivel 1

metoprolol & hydrochlorothiazide

Nivel 3

propranolol & hydrochlorothiazide

Nivel 3

BLOQUEADORES BETA acebutolol hcl CAPS

Nivel 2

atenolol TABS

Nivel 1

BYSTOLIC

Nivel 4

carvedilol

Nivel 1

labetalol hcl TABS

Nivel 3

metoprolol succinate

Nivel 3

metoprolol tartrate SOLN

Nivel 3

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

27

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, 100mg

Nivel 1

propranolol cap er

Nivel 4

propranolol hcl SOLN; TABS

Nivel 3

propranolol oral sol

Nivel 3

timolol maleate TABS

Nivel 4

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO afeditab cr

Nivel 3

amlodipine besylate TABS

Nivel 1

cartia xt

Nivel 3

dilt-xr cap

Nivel 3

diltiazem cap

Nivel 3

diltiazem cap 120mg/24hr

Nivel 3

diltiazem cap 240mg/24hr

Nivel 3

diltiazem cap er/12hr

Nivel 4

diltiazem hcl SOLN; TABS

Nivel 2

diltiazem hcl coated beads CP24

Nivel 3

felodipine

Nivel 3

nifedical

Nivel 3

nifedipine TB24

Nivel 3

nifedipine er

Nivel 3

taztia xt

Nivel 3

verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 200mg, 240mg, 300mg

Nivel 4

VERAPAMIL CAP ER 360mg

Nivel 4

verapamil hcl SOLN

Nivel 4

verapamil hcl TABS

Nivel 1

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

28

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

verapamil hcl TBCR

Nivel 2

verapamil tab er

Nivel 2

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digitek .25mg

Nivel 3

PA; PA a partir de los 65 años

digitek .125mg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

digox 125mcg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

digox 250mcg

Nivel 3

PA; PA a partir de los 65 años

digoxin TABS 125mcg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

digoxin TABS 250mcg

Nivel 3

PA; PA a partir de los 65 años

digoxin inj

Nivel 3

DIGOXIN SOL 50MCG/ML

Nivel 3

PA; PA a partir de los 65 años

DIURÉTICOS acetazolamide CP12

Nivel 4

acetazolamide TABS

Nivel 3

amiloride & hydrochlorothiazide

Nivel 2

amiloride hcl TABS

Nivel 3

bumetanide inj 0.25/ml

Nivel 3

bumetanide tab

Nivel 3

chlorothiazide tabs

Nivel 3

chlorthalidone 25mg, 50mg

Nivel 3

furosemide SOLN

Nivel 2

furosemide TABS

Nivel 1

furosemide inj 10mg/ml

Nivel 2

FUROSEMIDE INJ 10mg/ml

Nivel 2

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

29

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

hydrochlorothiazide CAPS; TABS

Nivel 1

indapamide

Nivel 2

methyclothiazide

Nivel 3

metolazone

Nivel 3

spironolactone & hydrochlorothiazide

Nivel 3

torsemide tabs

Nivel 2

triamterene & hydrochlorothiazide TABS Nivel 1 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg

Nivel 1

VARIOS clonidine hcl PTWK

Nivel 4

clonidine hcl TABS

Nivel 1

hydralazine hcl SOLN

Nivel 3

hydralazine hcl TABS

Nivel 2

NORTHERA

Nivel 5

RANEXA

Nivel 3

LA, PA

NITRATOS isosorb mononitrate tab

Nivel 2

isosorbide dinitrate

Nivel 3

isosorbide dinitrate er

Nivel 4

isosorbide mononitrate er

Nivel 2

minitran

Nivel 3

nitro-bid

Nivel 3

nitroglycerin td patch

Nivel 3

NITROSTAT

Nivel 3

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADCIRCA

Nivel 5

PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

30

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

ADEMPAS

Nivel 5

QL (90 comp. / 30 días), LA, PA

LETAIRIS

Nivel 5

QL (30 comp. / 30 días), LA, PA

OPSUMIT

Nivel 5

LA, PA

REMODULIN

Nivel 5

LA, PA

REVATIO SUSR

Nivel 5

QL (224 mL / 30 días), PA

sildenafil citrate (hipertensión pulmonar) Nivel 3 TABS

QL (90 comp. / 30 días), PA

UPTRAVI TABS 200mcg

Nivel 5

QL (480 comp. / 30 días) LA, PA

UPTRAVI TABS 400mcg

Nivel 5

QL (240 comp. / 30 días) LA, PA

UPTRAVI TABS 600mcg

Nivel 5

QL (150 comp. / 30 días) LA, PA

UPTRAVI TABS 800mcg

Nivel 5

QL (120 comp. / 30 días) LA, PA

UPTRAVI TABS 1000mcg

Nivel 5

QL (90 comp. / 30 días) LA, PA

UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg, 1600mcg

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días) LA, PA

UPTRAVI TBPK

Nivel 5

LA, PA

VENTAVIS

Nivel 5

PA

alprazolam tab 0.5mg

Nivel 1

QL (240 comp. / 30 días)

alprazolam tab 0.25mg

Nivel 1

QL (480 comp. / 30 días)

alprazolam tab 1mg

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

alprazolam tab 2 mg

Nivel 1

QL (150 comp. / 30 días)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANSIOLÍTICOS

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

31

Nombre del medicamento

buspirone hcl TABS

Nivel del Requisitos/Límites medicamento Nivel 2

fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg Nivel 3

QL (45 comp. / 30 días)

fluvoxamine maleate TABS 100mg

Nivel 3

lorazepam CONC

Nivel 3

QL (150 mL / 30 días)

lorazepam TABS

Nivel 1

QL (150 comp. / 30 días)

APTIOM 200mg

Nivel 4

QL (180 comp. / 30 días)

APTIOM 400mg

Nivel 5

QL (90 comp. / 30 días)

APTIOM 600mg

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días)

APTIOM 800mg

Nivel 5

QL (30 comp. / 30 días)

BANZEL SUS 40MG/ML

Nivel 5

PA

BANZEL TAB 200MG

Nivel 5

PA

BANZEL TAB 400MG

Nivel 5

PA

BRIVIACT SOLN 10mg/ml

Nivel 5

PA

BRIVIACT SOLN 50mg/5ml

Nivel 4

PA

BRIVIACT TABS

Nivel 5

PA

carbamazepine CHEW

Nivel 3

ANTICONVULSIVOS

carbamazepine CP12; SUSP; TABS; TB12 Nivel 4 clonazepam TABS 1mg

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

clonazepam TABS 2mg

Nivel 1

QL (300 comp. / 30 días)

clonazepam TABS .5mg

Nivel 1

QL (240 comp. / 30 días)

clonazepam TBDP 1mg

Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días)

clonazepam TBDP 2mg

Nivel 3

QL (300 comp. / 30 días)

clonazepam TBDP .5mg

Nivel 3

QL (240 comp. / 30 días)

clonazepam TBDP .25mg

Nivel 3

QL (480 comp. / 30 días)

clonazepam TBDP .125mg

Nivel 3

QL (960 comp. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

32

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días), PA

clorazepate dipotassium 15mg

Nivel 3

QL (180 comp. / 30 días), PA

diazepam CONC

Nivel 3

QL (240 mL / 30 días), PA

diazepam SOLN 1mg/ml

Nivel 3

QL (1200 mL / 30 días), PA

diazepam SOLN 5mg/ml

Nivel 3

diazepam TABS

Nivel 1

dilantin

Nivel 3

DILANTIN-125 SUS 125/5ML

Nivel 3

divalproex sodium CSDR; TB24

Nivel 4

divalproex sodium TBEC

Nivel 2

epitol

Nivel 4

FYCOMPA SUSP

Nivel 4

QL (720 mL / 30 días), PA

FYCOMPA TABS 2mg

Nivel 4

QL (180 comp. / 30 días), PA

FYCOMPA TABS 4mg

Nivel 4

QL (90 comp. / 30 días), PA

FYCOMPA TABS 6mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días), PA

FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días), PA

gabapentin CAPS 100mg

Nivel 2

QL (1080 cáps. / 30 días)

gabapentin CAPS 300mg

Nivel 2

QL (360 cáps. / 30 días)

gabapentin CAPS 400mg

Nivel 2

QL (270 cáps. / 30 días)

gabapentin SOLN

Nivel 4

QL (2160 mL / 30 días)

QL (120 comp. / 30 días), PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

33

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

gabapentin TABS 600mg

Nivel 3

QL (180 comp. / 30 días)

gabapentin TABS 800mg

Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días)

lamotrigine CHEW

Nivel 3

lamotrigine TABS

Nivel 2

lamotrigine TB24

Nivel 4

levetiracetam TABS; TB24

Nivel 3

levetiracetam oral soln 100 mg/ml

Nivel 3

LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 150mg

Nivel 3

QL (120 cáps. / 30 días)

LYRICA CAPS 200mg

Nivel 3

QL (90 cáps. / 30 días)

LYRICA CAPS 225mg, 300mg

Nivel 3

QL (60 cáps. / 30 días)

LYRICA SOLN

Nivel 3

QL (946 mL / 30 días)

ONFI SUSP

Nivel 5

PA

ONFI TABS 10mg

Nivel 4

PA

ONFI TABS 20mg

Nivel 5

PA

oxcarbazepine SUSP

Nivel 4

oxcarbazepine TABS

Nivel 3

phenobarbital ELIX; TABS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

phenytek

Nivel 3

phenytoin CHEW; SUSP

Nivel 3

phenytoin sodium SOLN

Nivel 3

phenytoin sodium extended

Nivel 3

POTIGA 50mg

Nivel 4

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

34

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

POTIGA 200mg

Nivel 5

QL (180 comp. / 30 días)

POTIGA 300mg, 400mg

Nivel 5

QL (90 comp. / 30 días)

primidone TABS

Nivel 2

roweepra

Nivel 3

SABRIL PACK

Nivel 5

QL (180 paquetes / 30 días), LA, PA

SABRIL TABS

Nivel 5

QL (180 comp. / 30 días) LA, PA

topiramate CPSP

Nivel 4

topiramate TABS

Nivel 2

valproate sodium SYRP

Nivel 2

valproic acid

Nivel 3

VIMPAT SOLN 10mg/ml

Nivel 4

VIMPAT SOLN 200mg/20ml

Nivel 4

VIMPAT TABS 50mg

Nivel 4

QL (180 comp. / 30 días)

VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

zonisamide CAPS

Nivel 3

QL (1200 mL / 30 días)

ANTIDEMENCIALES donepezil hydrochloride TABS 5mg

Nivel 2

QL (60 comp. / 30 días)

donepezil hydrochloride TABS 10mg

Nivel 2

donepezil hydrochloride TABS 23mg

Nivel 4

donepezil hydrochloride TBDP 5mg

Nivel 3

donepezil hydrochloride TBDP 10mg

Nivel 3

galantamine hydrobromide SOLN

Nivel 4

galantamine hydrobromide TABS 4mg

Nivel 4

QL (180 comp. / 30 días)

galantamine hydrobromide TABS 8mg

Nivel 4

QL (90 comp. / 30 días)

galantamine hydrobromide TABS 12mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

35

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

galantamine hydrobromide er 24mg

Nivel 4

memantine hcl SOLN

Nivel 3

PA; PA si tiene menos de 30 años

memantine hcl TABS 5mg

Nivel 4

PA; PA si tiene menos de 30 años

MEMANTINE HCL TABS 10mg

Nivel 4

PA; PA si tiene menos de 30 años

NAMENDA XR

Nivel 4

PA; PA si tiene menos de 30 años

NAMENDA XR TITRATION PACK

Nivel 4

PA; PA si tiene menos de 30 años

NAMZARIC

Nivel 4

rivastigmine tartrate

Nivel 4

rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr Nivel 4

QL (30 parches / 30 días)

rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr Nivel 4

QL (30 parches / 30 días)

rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr Nivel 4

QL (30 parches / 30 días)

ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl TABS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

amoxapine

Nivel 3

bupropion hcl TABS

Nivel 3

bupropion hcl TB12

Nivel 2

bupropion hcl TB24 150mg

Nivel 3

QL (90 comp. / 30 días)

bupropion hcl TB24 300mg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

citalopram hydrobromide SOLN

Nivel 4

citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg

Nivel 1

QL (45 comp. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

36

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

citalopram hydrobromide TABS 40mg

Nivel 1

QL (30 comp. / 30 días)

clomipramine hcl CAPS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

doxepin hcl CAPS; CONC

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

duloxetine hcl CPEP 20mg

Nivel 4

QL (180 cáps. / 30 días)

duloxetine hcl CPEP 30mg

Nivel 4

QL (120 cáps. / 30 días)

duloxetine hcl CPEP 60mg

Nivel 4

QL (60 cáps. / 30 días)

EMSAM

Nivel 5

QL (30 parches / 30 días), PA

escitalopram oxalate SOLN

Nivel 4

QL (600 mL / 30 días)

escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg

Nivel 2

QL (45 comp. / 30 días)

escitalopram oxalate TABS 20mg

Nivel 2

QL (60 comp. / 30 días)

FETZIMA 20mg

Nivel 4

QL (180 cáps. / 30 días)

FETZIMA 40mg

Nivel 4

QL (90 cáps. / 30 días)

FETZIMA 80mg, 120mg

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

FETZIMA TITRATION PACK

Nivel 4

fluoxetine cap 10mg

Nivel 1

QL (30 cáps. / 30 días)

fluoxetine cap 20mg

Nivel 1

QL (120 cáps. / 30 días)

fluoxetine cap 40mg

Nivel 1

fluoxetine hcl SOLN

Nivel 3

fluoxetine hcl TABS 10mg

Nivel 4

fluoxetine hcl TABS 20mg

Nivel 4

imipramine hcl TABS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

MARPLAN TAB 10MG

Nivel 4

QL (180 comp. / 30 días)

mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg

Nivel 2

QL (45 comp. / 30 días)

mirtazapine TABS 30mg, 45mg

Nivel 2

QL (45 comp. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

37

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

mirtazapine TBDP 15mg

Nivel 3

mirtazapine TBDP 30mg, 45mg

Nivel 3

nortriptyline hcl CAPS

Nivel 1

QL (30 comp. / 30 días)

paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg Nivel 1

QL (45 comp. / 30 días)

paroxetine hcl tabs 30mg

Nivel 1

QL (60 comp. / 30 días)

PAXIL SUSP

Nivel 4

QL (900 mL / 30 días)

phenelzine sulfate TABS

Nivel 3

PRISTIQ

Nivel 3

sertraline hcl CONC

Nivel 4

sertraline hcl TABS 25mg, 50mg

Nivel 1

sertraline hcl TABS 100mg

Nivel 1

trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg

Nivel 1

trimipramine maleate CAPS 25mg

Nivel 4

QL (240 cáps./ 30 días), PA; PA a partir de los 65 años

trimipramine maleate CAPS 50mg

Nivel 4

QL (120 cáps./ 30 días), PA; PA a partir de los 65 años

trimipramine maleate CAPS 100mg

Nivel 4

QL (60 cáps./ 30 días), PA; PA a partir de los 65 años

TRINTELLIX 5mg

Nivel 4

QL (120 comp. / 30 días)

TRINTELLIX 10mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

TRINTELLIX 20mg

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días)

venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 75mg

Nivel 2

QL (30 cáps. / 30 días)

venlafaxine hcl CP24 150mg

Nivel 2

QL (60 cáps. / 30 días)

venlafaxine hcl TABS

Nivel 3

VIIBRYD STARTER PACK

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días) QL (45 comp. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

38

Nombre del medicamento

VIIBRYD TAB

Nivel del Requisitos/Límites medicamento Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días)

amantadine hcl CAPS

Nivel 4

QL (120 cáps. / 30 días)

amantadine hcl SYRP

Nivel 2

APOKYN

Nivel 5

AZILECT

Nivel 3

BENZTROPINE MESYLATE SOLN

Nivel 3

benztropine mesylate TABS

Nivel 4

carbidopa-levodopa TABS

Nivel 2

carbidopa-levodopa TBCR

Nivel 3

carbidopa-levodopa TBDP

Nivel 4

NEUPRO

Nivel 4

pramipexole tab 0.5mg

Nivel 2

pramipexole tab 0.25mg

Nivel 2

pramipexole tab 0.75mg

Nivel 2

pramipexole tab 0.125mg

Nivel 2

pramipexole tab 1.5mg

Nivel 2

pramipexole tab 1mg

Nivel 2

ropinirole tab 0.5mg

Nivel 2

ropinirole tab 0.25mg

Nivel 2

ropinirole tab 1mg

Nivel 2

ropinirole tab 2mg

Nivel 2

ropinirole tab 3mg

Nivel 2

ropinirole tab 4mg

Nivel 2

ropinirole tab 5mg

Nivel 2

ANTIPARKINSONIANOS

LA, PA

PA; PA a partir de los 65 años

ANTIPSICÓTICOS Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

39

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

ABILIFY MAINTENA 300mg, 400mg

Nivel 5

QL (1 jeringa / 28 días)

ABILIFY MAINTENA 300mg, 400mg

Nivel 5

QL (1 vial / 28 días)

aripiprazole

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días)

aripiprazole oral solution 1 mg/ml

Nivel 5

QL (900 mL / 30 días)

aripiprazole tab 2mg, 5mg, 10mg, 15mg Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días)

aripiprazole tab 20mg, 30mg

Nivel 5

QL (30 comp. / 30 días)

CLOZAPINE ODT 12.5mg, 25mg

Nivel 4

PA

CLOZAPINE ODT 100mg

Nivel 4

QL (270 comp. / 30 días), PA

CLOZAPINE ODT 150mg

Nivel 4

QL (180 comp. / 30 días), PA

CLOZAPINE ODT 200mg

Nivel 5

QL (135 comp. / 30 días), PA

clozapine tab 25mg

Nivel 3

clozapine tab 50mg

Nivel 3

clozapine tab 100mg

Nivel 4

QL (270 comp. / 30 días)

clozapine tab 200mg

Nivel 4

QL (135 comp. / 30 días)

FANAPT 1mg, 2mg, 4mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

FANAPT 6mg, 8mg, 10mg, 12mg

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días)

FANAPT TITRATION PACK

Nivel 4

fluphenazine decanoate SOLN

Nivel 4

GEODON SOLR

Nivel 4

haloperidol TABS

Nivel 3

haloperidol con lactate

Nivel 3

haloperidol decanoate SOLN

Nivel 3

haloperidol lactate inj 5 mg/ml

Nivel 3

INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML

Nivel 4

QL (1 inyección / 28 días)

INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML

Nivel 5

QL (1 inyección / 28 días)

QL (6 mL / 3 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

40

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML

Nivel 5

QL (1 inyección / 28 días)

INVEGA SUST INJ 156MG/ML

Nivel 5

QL (1 inyección / 28 días)

INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML

Nivel 5

QL (1 inyección / 28 días)

INVEGA TRINZA

Nivel 5

QL (1 jeringa / 90 días)

LATUDA 20mg

Nivel 4

QL (240 comp. / 30 días)

LATUDA 40mg, 120mg

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días)

LATUDA 60mg, 80mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

loxapine succinate

Nivel 3

NUPLAZID

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días), LA, PA

olanzapine SOLR

Nivel 4

QL (3 viales / 1 día)

olanzapine TABS 2.5mg

Nivel 3

QL (240 comp. / 30 días)

olanzapine TABS 5mg

Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días)

olanzapine TABS 7.5mg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

olanzapine TBDP 5mg

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días)

olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 20mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg

Nivel 5

QL (30 comp. / 30 días)

paliperidone 6mg

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días)

quetiapine fumarate

Nivel 3

QL (90 comp. / 30 días)

REXULTI 1mg

Nivel 5

QL (90 comp. / 30 días)

REXULTI 2mg

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días)

REXULTI 3mg, 4mg

Nivel 5

QL (30 comp. / 30 días)

REXULTI .5mg

Nivel 5

QL (180 comp. / 30 días)

REXULTI .25mg

Nivel 5

QL (360 comp. / 30 días)

RISPERDAL INJ 12.5MG

Nivel 4

QL (2 inyecciones / 28 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

41

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

RISPERDAL INJ 25MG

Nivel 4

QL (2 inyecciones / 28 días)

RISPERDAL INJ 37.5MG

Nivel 5

QL (2 inyecciones / 28 días)

RISPERDAL INJ 50MG

Nivel 5

QL (2 inyecciones / 28 días)

risperidone SOLN

Nivel 4

QL (240 mL / 30 días)

risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg

Nivel 2

QL (60 comp. / 30 días)

risperidone TABS 4mg

Nivel 2

QL (120 comp. / 30 días)

risperidone TABS .25mg, .5mg

Nivel 2

QL (90 comp. / 30 días)

risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

risperidone TBDP 4mg

Nivel 4

QL (120 comp. / 30 días)

risperidone TBDP .25mg, .5mg

Nivel 4

QL (90 comp. / 30 días)

SAPHRIS 2.5mg

Nivel 4

QL (240 comp. / 30 días)

SAPHRIS 5mg

Nivel 4

QL (120 comp. / 30 días)

SAPHRIS 10mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

SEROQUEL XR 50mg

Nivel 4

QL (120 comp. / 30 días)

SEROQUEL XR 150mg, 200mg

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días)

SEROQUEL XR 300mg, 400mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

thioridazine hcl TABS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

VERSACLOZ

Nivel 5

QL (600 mL / 30 días), PA

VRAYLAR 1.5mg

Nivel 5

QL (120 cáps. / 30 días)

VRAYLAR 3mg

Nivel 5

QL (60 cáps. / 30 días)

VRAYLAR 4.5mg, 6mg

Nivel 5

QL (30 cáps. / 30 días)

VRAYLAR THERAPY PACK

Nivel 4

ziprasidone hcl 20mg, 40mg

Nivel 4

QL (60 cáps. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

42

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

ziprasidone hcl 60mg, 80mg

Nivel 4

QL (90 cáps. / 30 días)

ZYPREXA RELPREVV 300mg

Nivel 5

QL (2 viales / 28 días), PA

ZYPREXA RELPREVV 405mg

Nivel 5

QL (1 vial / 28 días), PA

ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG

Nivel 4

QL (2 viales / 28 días), PA

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg

Nivel 4

QL (90 cáps. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg

Nivel 4

QL (90 cáps. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg

Nivel 3

QL (360 comp. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg

Nivel 3

QL (240 comp. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg

Nivel 3

QL (180 comp. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg

Nivel 3

QL (144 comp. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg

Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg

Nivel 3

QL (90 comp. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

43

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

guanfacine er (tdah)

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

metadate er tab 20mg

Nivel 4

QL (90 comp. / 30 días)

methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg

Nivel 3

QL (180 comp. / 30 días)

methylphenidate hcl TABS 20mg

Nivel 3

QL (90 comp. / 30 días)

methylphenidate hcl TBCR

Nivel 4

QL (90 comp. / 30 días)

methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml

Nivel 4

QL (1800 mL / 30 días)

methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml Nivel 4

QL (900 mL / 30 días)

STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg

Nivel 4

QL (120 cáps. / 30 días)

STRATTERA 40mg

Nivel 4

QL (60 cáps. / 30 días)

STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

HETLIOZ

Nivel 5

LA, PA

SILENOR 3mg

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

SILENOR 6mg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

temazepam 7.5mg

Nivel 2

QL (30 cáps. / 30 días), PA; PA se aplica a partir de 65 años después de un suministro de 90 días en un año calendario

temazepam 15mg

Nivel 2

QL (60 cáps. / 30 días), PA; PA se aplica a partir de 65 años después de un suministro de 90 días en un año calendario

HIPNÓTICOS

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

44

Nombre del medicamento

zolpidem tartrate TABS

Nivel del Requisitos/Límites medicamento Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días), PA; PA se aplica a partir de 65 años después de un suministro de 90 días en un año calendario

MIGRAÑA dihydroergotamine mesylate 1mg/ml

Nivel 3

naratriptan hcl

Nivel 3

QL (12 comp. / 30 días)

rizatriptan benzoate

Nivel 3

QL (18 comp. / 30 días)

SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act

Nivel 4

QL (24 inhaladores / 30 días)

SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act

Nivel 4

QL (12 inhaladores / 30 días)

SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML

Nivel 4

QL (18 inyecciones / 30 días)

sumatriptan inj 6mg/0.5ml

Nivel 4

QL (12 inyecciones / 30 días)

sumatriptan succinate TABS

Nivel 2

QL (12 comp. / 30 días)

zolmitriptan TABS

Nivel 4

QL (12 comp. / 30 días)

zolmitriptan odt

Nivel 4

QL (12 comp. / 30 días)

VARIOS lithium carbonate CAPS

Nivel 1

lithium carbonate TABS

Nivel 2

lithium carbonate er

Nivel 2

LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML

Nivel 3

NUEDEXTA

Nivel 4

pyridostigmine tab 60mg

Nivel 3

riluzole

Nivel 3

TETRABENAZINE 12.5mg

Nivel 5

PA

QL (240 comp. / 30 días), PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

45

Nombre del medicamento

TETRABENAZINE 25mg

Nivel del Requisitos/Límites medicamento Nivel 5

QL (120 comp. / 30 días), PA

MEDICAMENTOS PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE AMPYRA

Nivel 5

LA, PA

BETASERON

Nivel 5

QL (14 jeringas / 28 días), PA

COPAXONE INJ 40MG/ML

Nivel 5

QL (12 jeringas / 28 días), PA

GILENYA

Nivel 5

QL (28 cáps. / 28 días), PA

glatopa

Nivel 5

QL (30 jeringas / 30 días), PA

TYSABRI

Nivel 5

LA, PA

MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR baclofen TABS

Nivel 2

cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg

Nivel 4

tizanidine hcl TABS

Nivel 2

PA; PA a partir de los 65 años

NARCOLEPSIA/CATAPLEJÍA armodafinil 50mg

Nivel 4

QL (150 comp. / 30 días), PA

armodafinil 150mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días), PA

ARMODAFINIL 200mg

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días), PA

armodafinil 250mg

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días), PA

XYREM

Nivel 5

QL (540 mL / 30 días), LA, PA

PSICOTERAPÉUTICOS: VARIOS Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

46

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

buprenorphine hcl SUBL

Nivel 3

PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl

Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días), PA

buproban

Nivel 3

bupropion hcl (para dejar de fumar)

Nivel 3

CHANTIX

Nivel 4

PA

CHANTIX CONTINUING MONTH

Nivel 4

PA

CHANTIX STARTER PACK

Nivel 4

PA

naloxone inj 0.4mg/ml

Nivel 3

naloxone inj 1mg/ml

Nivel 3

naltrexone hcl TABS

Nivel 3

NICOTROL INHALER

Nivel 4

NICOTROL NS

Nivel 4

SUBOXONE MIS 2-0.5MG

Nivel 4

QL (120 películas subl. / 30 días), PA

SUBOXONE MIS 4-1MG

Nivel 4

QL (120 películas subl. / 30 días), PA

SUBOXONE MIS 8-2MG

Nivel 4

QL (120 películas subl. / 30 días), PA

SUBOXONE MIS 12-3MG

Nivel 4

QL (60 películas subl. / 30 días), PA

Parte B

B/D, QL (6 cáps. cada 25 días)

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ACCU-CHEK AND BAYER TEST STRIPS

PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE MANEJO DIETARIO SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

47

Nombre del medicamento

BALANCE TOTAL NUTRITIONAL

Nivel del Requisitos/Límites medicamento Parte B

B, PA

ANADROL-50

Nivel 5

PA

ANDRODERM

Nivel 4

QL (30 parches / 30 días), PA

AXIRON

Nivel 3

QL (440 mL / 30 días), PA

oxandrolone tab 2.5mg

Nivel 3

PA

oxandrolone tab 10mg

Nivel 3

PA

testosterone cypionate SOLN

Nivel 3

PA

testosterone enanthate SOLN

Nivel 3

PA

ENDOCRINOS Y METABÓLICOS ANDRÓGENOS

ANTIDIABÉTICOS, INYECTABLES ALCOHOL SWABS

Nivel 3

BYDUREON INJ

Nivel 3

QL (4 viales / 28 días)

BYDUREON PEN

Nivel 3

QL (4 plumas / 28 días)

BYETTA

Nivel 4

QL (1 pluma / 30 días)

GAUZE PADS 2" X 2"

Nivel 3

HUMULIN R INJ U-500

Nivel 5

HUMULIN R U-500 KWIKPEN

Nivel 5

INSULIN PEN NEEDLE

Nivel 3

INSULIN SAFETY NEEDLES

Nivel 3

INSULIN SYRINGE

Nivel 3

LANTUS

Nivel 3

LANTUS SOLOSTAR

Nivel 3

LEVEMIR

Nivel 3

LEVEMIR FLEXTOUCH

Nivel 3

B/D

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

48

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

NOVOLIN 70/30

Nivel 3

(la marca RELION no está cubierta)

NOVOLIN N

Nivel 3

(la marca RELION no está cubierta)

NOVOLIN R

Nivel 3

(la marca RELION no está cubierta)

NOVOLOG

Nivel 3

NOVOLOG FLEXPEN

Nivel 3

NOVOLOG MIX 70/30

Nivel 3

NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL

Nivel 3

NOVOLOG PENFILL

Nivel 3

SYMLINPEN 60

Nivel 5

QL (8 plumas / 30 días), PA

SYMLINPEN 120

Nivel 5

QL (4 plumas / 30 días), PA

TOUJEO SOLOSTAR

Nivel 3

TRESIBA FLEXTOUCH

Nivel 3

TRULICITY

Nivel 4

QL (4 plumas / 28 días)

VICTOZA

Nivel 3

QL (3 plumas / 30 días)

ANTIDIABÉTICOS, ORALES acarbose

Nivel 3

FARXIGA 5mg

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

FARXIGA 10mg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

glimepiride 1mg

Nivel 1

QL (240 comp. / 30 días)

glimepiride 2mg

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

glimepiride 4mg

Nivel 1

QL (60 comp. / 30 días)

glip/metform tab 5-500mg

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

glipizide TABS 5mg

Nivel 1

QL (240 comp. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

49

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

glipizide TABS 10mg

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

glipizide TB24 2.5mg

Nivel 1

QL (240 comp. / 30 días)

glipizide TB24 5mg

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

glipizide TB24 10mg

Nivel 1

QL (60 comp. / 30 días)

GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG

Nivel 1

QL (240 comp. / 30 días)

GLIPIZIDE XL TB24 5MG

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg

Nivel 1

QL (240 comp. / 30 días)

glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

INVOKAMET TAB 50-500MG

Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días)

INVOKAMET TAB 50-1000MG

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

INVOKAMET TAB 150-500MG

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

INVOKAMET TAB 150-1000MG

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

INVOKANA 100mg

Nivel 3

QL (90 comp. / 30 días)

INVOKANA 300mg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

JANUMET

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

JANUMET XR TAB 50-500MG

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

JANUMET XR TAB 50-1000

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

JANUMET XR TAB 100-1000

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

JANUVIA

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

JENTADUETO

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

JENTADUETO XR 2.5-1000MG

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

JENTADUETO XR 5-1000MG

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

metformin er 500mg

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

metformin er 750mg

Nivel 1

QL (60 comp. / 30 días)

metformin hcl TABS 500mg

Nivel 1

QL (150 comp. / 30 días)

metformin hcl TABS 850mg

Nivel 1

QL (90 comp. / 30 días)

metformin hcl TABS 1000mg

Nivel 1

QL (75 comp. / 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

50

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

nateglinide

Nivel 1

QL (90 comp. / 30 días)

pioglitazone hcl

Nivel 1

QL (30 comp. / 30 días)

repaglinide 2mg

Nivel 1

QL (240 comp. / 30 días)

repaglinide .5mg, 1mg

Nivel 1

QL (120 comp. / 30 días)

TRADJENTA

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

XIGDUO XR TAB 5-500MG

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

XIGDUO XR TAB 5-1000MG

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

XIGDUO XR TAB 10-500MG

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

XIGDUO XR TAB 10-1000MG

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

BISFOSFONATOS alendronate sodium TABS 5mg, 10mg, 40mg

Nivel 1

alendronate sodium TABS 35mg, 70mg

Nivel 1

QL (4 comp. / 28 días)

pamidronate disodium

Nivel 3

B/D

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE CALCIO SENSIPAR 30mg

Nivel 3

QL (120 comp. / 30 días)

SENSIPAR 60mg

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días)

SENSIPAR 90mg

Nivel 5

QL (120 comp. / 30 días)

EXJADE

Nivel 5

LA, PA

FERRIPROX

Nivel 5

LA, PA

kionex powder

Nivel 4

sodium polystyrene sulfonate

Nivel 3

sps susp 15gm/60ml

Nivel 3

QUELANTES

ANTICONCEPTIVOS cryselle 28

Nivel 2

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

51

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml

Nivel 2

sprintec 28 day

Nivel 2

tri-sprintec 28 day

Nivel 2

TRINESSA

Nivel 2

ENDOMETRIOSIS danazol CAPS

Nivel 4

SYNAREL

Nivel 5

SUSTITUTOS DE ENZIMAS ADAGEN

Nivel 5

LA, PA

ALDURAZYME

Nivel 5

LA, PA

BUPHENYL TABS

Nivel 5

LA, PA

CARBAGLU

Nivel 5

LA, PA

CERDELGA

Nivel 5

PA

CEREZYME

Nivel 5

LA, PA

CYSTAGON

Nivel 4

LA, PA

FABRAZYME

Nivel 5

LA, PA

KUVAN

Nivel 5

LA, PA

levocarnitine (modificadores metabólicos) SOLN 1gm/10ml

Nivel 4

B/D

levocarnitine (modificadores metabólicos) SOLN 200mg/ml

Nivel 3

B/D

levocarnitine (modificadores metabólicos) TABS

Nivel 4

B/D

LUMIZYME

Nivel 5

LA, PA

NAGLAZYME

Nivel 5

LA, PA

ORFADIN CAPS 2mg, 5mg, 10mg

Nivel 5

LA, PA

ORFADIN SUSP

Nivel 5

LA, PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

52

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

RAVICTI

Nivel 5

PA

sodium phenylbutyrate

Nivel 5

PA

ZAVESCA

Nivel 5

LA, PA

ESTRÓGENOS estrace CREA

Nivel 4

estrad val inj 20mg/ml

Nivel 3

estrad val inj 40mg/ml

Nivel 3

estradiol PTWK

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

estradiol TABS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

fyavolv tab 1-5mg

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

jinteli

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

norethindrone acetate-ethinyl estradiol

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

VAGIFEM

Nivel 4

GLUCOCORTICOIDES dexamethasone CONC; ELIX; SOLN

Nivel 3

dexamethasone TABS

Nivel 2

hydrocortisone TABS

Nivel 3

methylpr ss inj 1gm

Nivel 3

B/D

methylpr ss inj 40mg

Nivel 3

B/D

methylpred pak 4mg

Nivel 2

methylpred tab 4mg

Nivel 3

B/D

methylpred tab 8mg

Nivel 3

B/D

methylpred tab 16mg

Nivel 3

B/D

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

53

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

methylpred tab 32mg

Nivel 3

B/D

methylprednisolone sod succ

Nivel 3

B/D

pred sod pho sol 5mg/5ml

Nivel 3

B/D

prednisolone sol 15mg/5ml

Nivel 3

B/D

prednisolone sol 25mg/5ml

Nivel 3

B/D

prednisolone syp 15mg/5ml

Nivel 2

B/D

prednisone con 5mg/ml

Nivel 3

B/D

prednisone pak 5mg

Nivel 2

prednisone pak 10mg

Nivel 2

prednisone sol 5mg/5ml

Nivel 3

B/D

prednisone tab 1mg

Nivel 1

B/D

prednisone tab 2.5mg

Nivel 1

B/D

prednisone tab 5mg

Nivel 1

B/D

prednisone tab 10mg

Nivel 1

B/D

prednisone tab 20mg

Nivel 1

B/D

prednisone tab 50mg

Nivel 1

B/D

HIPERGLUCEMIANTES GLUCAGEN HYPOKIT

Nivel 3

GLUCAGON EMERGENCY KIT

Nivel 3

PROGLYCEM SUS 50MG/ML

Nivel 4

HORMONAS DEL CRECIMIENTO HUMANO NORDITROPIN FLEXPRO

Nivel 5

PA

calcitonin (salmón)

Nivel 3

B/D

FORTICAL

Nivel 3

B/D

INCRELEX

Nivel 5

LA, PA

KORLYM

Nivel 5

LA, PA

VARIOS

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54

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG

Nivel 5

PA

LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG

Nivel 5

PA

LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG (3 MESES)

Nivel 5

PA

LUPRON DEP-PED INJ 15MG

Nivel 5

PA

LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3 MESES)

Nivel 5

PA

methylergonovine maleate TABS

Nivel 4

octreotide acetate 50mcg/ml, 100mcg/ml, 200mcg/ml

Nivel 4

PA

octreotide acetate 500mcg/ml, 1000mcg/ml

Nivel 5

PA

PROLIA

Nivel 4

QL (1 jeringa / 180 días)

raloxifene tab 60mg

Nivel 3

SANDOSTATIN LAR DEPOT

Nivel 5

PA

SIGNIFOR

Nivel 5

LA, PA

SOMATULINE DEPOT

Nivel 5

PA

SOMAVERT

Nivel 5

LA, PA

XGEVA

Nivel 5

PA

FORTEO

Nivel 5

QL (1 plumas / 28 días), PA

NATPARA

Nivel 5

PA

HORMONAS PARATIROIDEAS

QUELANTES DE FOSFATO AURYXIA

Nivel 5

calcium acetate (quelante de fosfato)

Nivel 3

RENVELA PAK

Nivel 3

RENVELA TAB 800MG

Nivel 3

PROGESTINAS Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

55

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

medroxyprogesterone acetate tab

Nivel 1

norethindrone acetate TABS

Nivel 3

MEDICAMENTOS TIROIDEOS levothyroxine sodium TABS 25mcg, 50mcg, 88mcg, 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg

Nivel 2

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 75mcg, Nivel 2 300mcg LEVOXYL

Nivel 2

liothyronine sodium TABS

Nivel 3

methimazole TABS

Nivel 2

propylthiouracil TABS

Nivel 3

SYNTHROID

Nivel 4

UNITHROID

Nivel 2

VASOPRESINAS desmopressin acetate spray refrigerated Nivel 4 desmopressin acetate tabs

Nivel 3

desmopressin inj 4mcg/ml

Nivel 4

GASTROINTESTINALES ANTIEMÉTICOS dronabinol

Nivel 4

B/D, QL (60 cáps. / 30 días)

EMEND CAP 40MG

Nivel 4

B/D

EMEND CAP 80MG

Nivel 4

B/D

EMEND CAP 125MG

Nivel 4

B/D

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

56

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

EMEND PAK 80 & 125

Nivel 4

B/D

granisetron hcl SOLN

Nivel 3

granisetron hcl TABS

Nivel 4

meclizine hcl TABS

Nivel 2

metoclopramide hcl SOLN; TABS

Nivel 1

metoclopramide inj

Nivel 2

ondansetron hcl TABS

Nivel 3

ondansetron hcl inj

Nivel 3

ondansetron hcl oral soln

Nivel 3

B/D

ondansetron odt

Nivel 2

B/D

phenadoz

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

phenergan SUPP

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

prochlorperazine inj

Nivel 3

prochlorperazine maleate TABS

Nivel 1

prochlorperazine supp

Nivel 4

promethazine hcl SOLN; SUPP; SYRP; TABS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

promethegan

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

TRANSDERM-SCOP

Nivel 4

QL (10 parches / 30 días), PA; PA a partir de los 65 años

B/D

B/D

ANTIESPASMÓDICOS dicyclomine hcl CAPS

Nivel 1

dicyclomine hcl SOLN 10mg/5ml

Nivel 4

dicyclomine hcl TABS

Nivel 1

glycopyrrolate TABS

Nivel 3

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57

Nombre del medicamento

glycopyrrolate inj

Nivel del Requisitos/Límites medicamento Nivel 4

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2 famotidine SUSR

Nivel 4

famotidine TABS 20mg, 40mg

Nivel 1

famotidine inj

Nivel 2

ranitidine hcl SOLN

Nivel 2

ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg

Nivel 1

ranitidine hcl inj

Nivel 3

ranitidine syrup

Nivel 3

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL APRISO

Nivel 3

ASACOL HD

Nivel 4

budesonide ec

Nivel 5

CANASA

Nivel 5

DELZICOL

Nivel 4

mesalamine w/ cleanser

Nivel 4

sulfasalazine TABS

Nivel 3

sulfasalazine ec

Nivel 3

LAXANTES constulose

Nivel 2

gavilyte-c

Nivel 2

gavilyte-g

Nivel 2

gavilyte-h

Nivel 3

GOLYTELY

Nivel 3

lactulose

Nivel 2

MOVIPREP

Nivel 4

NULYTELY/FLAVOR PACKS

Nivel 3

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58

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD CHLORIDE-SOD SULFATE

Nivel 2

PEG 3350/ELECTROLYTES

Nivel 2

polyethylene glycol 3350 PACK; POWD

Nivel 2

SUPREP BOWEL PREP

Nivel 4

trilyte

Nivel 2

VARIOS alosetron hcl

Nivel 5

PA

AMITIZA CAP 8MCG

Nivel 3

QL (60 cáps. / 30 días)

AMITIZA CAP 24MCG

Nivel 3

QL (60 cáps. / 30 días)

diphenoxylate w/ atropine

Nivel 3

GATTEX

Nivel 5

LA, PA

LINZESS 145mcg

Nivel 3

QL (60 cáps. / 30 días)

LINZESS 290mcg

Nivel 3

QL (30 cáps. / 30 días)

loperamide hcl CAPS

Nivel 2

misoprostol TABS

Nivel 3

MOVANTIK 12.5mg

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

MOVANTIK 25mg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

RELISTOR

Nivel 5

PA

sucralfate TABS

Nivel 3

XIFAXAN 550mg

Nivel 5

PA

ENZIMAS PANCREÁTICAS CREON

Nivel 3

ZENPEP

Nivel 4

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES DEXILANT

Nivel 3

QL (30 cáps. / 30 días)

esomeprazole magnesium

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

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59

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

NEXIUM GRA 2.5MG DR

Nivel 3

NEXIUM GRA 5MG DR

Nivel 3

NEXIUM GRA 10MG DR

Nivel 3

QL (30 paquetes / 30 días)

NEXIUM GRA 20MG DR

Nivel 3

QL (30 paquetes / 30 días)

NEXIUM GRA 40MG DR

Nivel 3

QL (30 paquetes / 30 días)

omeprazole cap 10mg

Nivel 1

QL (30 cáps. / 30 días)

omeprazole cap 20mg

Nivel 1

QL (60 cáps. / 30 días)

omeprazole cap 40mg

Nivel 1

QL (30 cáps. / 30 días)

pantoprazole sodium tbec

Nivel 2

QL (30 comp. / 30 días)

GENITOURINARIOS HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA alfuzosin hcl

Nivel 2

QL (30 comp. / 30 días)

dutasteride

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

dutasteride-tamsulosin hcl

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

finasteride TABS 5mg

Nivel 2

tamsulosin hcl

Nivel 3

VARIOS bethanechol chloride TABS

Nivel 3

POTASSIUM CITRATE (ALCALINIZADOR) Nivel 4 540mg, 1080mg ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS MYRBETRIQ 25mg

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

MYRBETRIQ 50mg

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días)

oxybutynin chloride SYRP

Nivel 1

oxybutynin chloride TABS

Nivel 3

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

60

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

oxybutynin chloride TB24 5mg

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

oxybutynin chloride TB24 10mg, 15mg

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días)

tolterodine tartrate CP24

Nivel 4

QL (30 cáps. / 30 días)

tolterodine tartrate TABS

Nivel 4

TOVIAZ

Nivel 3

QL (30 comp. / 30 días)

trospium chloride TABS

Nivel 4

QL (60 comp. / 30 días)

VESICARE

Nivel 4

QL (30 comp. / 30 días)

ANTINFECCIOSOS VAGINALES clindamycin phosphate vaginal

Nivel 4

metronidazole vaginal

Nivel 4

terconazole vaginal CREA

Nivel 3

terconazole vaginal SUPP

Nivel 4

ZAZOLE CREAM 0.8%

Nivel 3

HEMATOLÓGICOS ANTICOAGULANTES enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, Nivel 4 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 100mg/ml, 120mg/0.8ml, 150mg/ml ENOXAPARIN SODIUM 300mg/3ml

Nivel 4

heparin sod (porcina) in d5w

Nivel 3

HEPARIN SOD (PORCINA) IN D5W

Nivel 3

heparin sod inj 1000/ml

Nivel 3

B/D

HEPARIN SOD INJ 2000/ML

Nivel 3

B/D

HEPARIN SOD INJ 2500/ML

Nivel 3

B/D

heparin sod inj 5000/ml

Nivel 3

B/D

heparin sod inj 10000/ml

Nivel 3

B/D

heparin sod inj 20000/ml

Nivel 3

B/D

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

61

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

HEPARIN SODIUM/D5W

Nivel 3

HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%

Nivel 3

jantoven

Nivel 1

PRADAXA

Nivel 3

warfarin sodium

Nivel 1

XARELTO

Nivel 3

XARELTO STARTER PACK

Nivel 3

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO GRANIX

Nivel 5

PA

LEUKINE

Nivel 5

PA

MOZOBIL

Nivel 5

PA

NEUPOGEN

Nivel 5

PA

PROCRIT 2000unit/ml, 3000unit/ml, 4000unit/ml, 10000unit/ml

Nivel 3

PA

PROCRIT 20000unit/ml, 40000unit/ml

Nivel 5

PA

VARIOS anagrelide hcl

Nivel 4

cilostazol

Nivel 2

CINRYZE

Nivel 5

LA, PA

FIRAZYR

Nivel 5

PA

pentoxifylline TBCR

Nivel 3

PROMACTA 12.5mg

Nivel 5

QL (360 comp. / 30 días), LA, PA

PROMACTA 25mg

Nivel 5

QL (180 comp. / 30 días), LA, PA

PROMACTA 50mg

Nivel 5

QL (90 comp. / 30 días), LA, PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

62

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

PROMACTA 75mg

Nivel 5

tranexamic acid SOLN

Nivel 3

QL (60 comp. / 30 días), LA, PA

INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE

Nivel 4

BRILINTA

Nivel 4

clopidogrel tab 75mg

Nivel 1

EFFIENT

Nivel 4

ZONTIVITY

Nivel 4

MEDICAMENTOS INMUNOLÓGICOS FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME) HUMIRA INJ 10MG/0.2ML

Nivel 5

QL (2 cajas / 28 días), PA

HUMIRA KIT 20MG/0.4ML

Nivel 5

QL (2 cajas / 28 días), PA

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML

Nivel 5

QL (6 cajas / 28 días), PA

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE

Nivel 5

PA

HUMIRA PEN

Nivel 5

QL (6 cajas / 28 días), PA

HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE

Nivel 5

PA

HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR

Nivel 5

PA

hydroxychloroquine sulfate

Nivel 4

leflunomide TABS

Nivel 3

methotrexate sodium tabs

Nivel 4

REMICADE

Nivel 5

PA

XELJANZ

Nivel 5

QL (60 comp. / 30 días), PA

XELJANZ XR

Nivel 5

QL (30 comp. / 30 días), PA

INMUNOGLOBULINAS Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

63

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

BIVIGAM

Nivel 5

PA

CARIMUNE NANOFILTERED

Nivel 5

PA

FLEBOGAMMA DIF

Nivel 5

PA

GAMASTAN S/D

Nivel 3

B/D

GAMMAGARD LIQUID

Nivel 5

PA

GAMMAGARD S/D

Nivel 5

PA

GAMMAKED

Nivel 5

PA

GAMMAPLEX 5gm/100ml, 10gm/200ml

Nivel 5

PA

GAMUNEX-C

Nivel 5

PA

OCTAGAM 1gm/20ml, 2gm/20ml, Nivel 5 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml, 25gm/500ml

PA

PRIVIGEN

Nivel 5

PA

ACTIMMUNE

Nivel 5

LA, PA

ARCALYST

Nivel 5

PA

INTRON-A INJ 10MU

Nivel 5

B/D

INTRON-A INJ 18MU

Nivel 5

B/D

INTRON-A INJ 25MU

Nivel 5

B/D

INTRON-A INJ 50MU

Nivel 5

B/D

POMALYST

Nivel 5

LA, PA

REVLIMID

Nivel 5

LA, PA

THALOMID

Nivel 5

PA

azathioprine TABS

Nivel 3

B/D

BENLYSTA

Nivel 5

PA

cyclosporine CAPS

Nivel 4

B/D

INMUNOMODULADORES

INMUNODEPRESORES

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64

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

cyclosporine modified (para microemulsión)

Nivel 4

B/D

mycophenolate mofetil CAPS; TABS

Nivel 4

B/D

mycophenolate mofetil SUSR

Nivel 5

B/D

mycophenolate sodium

Nivel 4

B/D

NEORAL

Nivel 3

B/D

SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml

Nivel 3

B/D

tacrolimus CAPS

Nivel 4

B/D

ZORTRESS TAB 0.5MG

Nivel 5

B/D

ZORTRESS TAB 0.25MG

Nivel 3

B/D

ZORTRESS TAB 0.75MG

Nivel 5

B/D

VACUNAS ADACEL

Nivel 3

BOOSTRIX

Nivel 3

ZOSTAVAX

Nivel 3

QL (1 vial de por vida)

Parte B

B, QL (1 caja por año)

DISPOSITIVOS MÉDICOS SUMINISTROS PARA DIABÉTICOS ACCU-CHEK AND BAYER BLOOD GLUCOSE METERS

SUMINISTROS PARA TRATAMIENTO RESPIRATORIO NEBULIZER

Parte B

B, QL (1 caja por año)

NUTRICIONALES/SUPLEMENTOS ELECTRÓLITOS KLOR-CON 8

Nivel 2

KLOR-CON 10

Nivel 2

klor-con m10

Nivel 2

klor-con m15

Nivel 2

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65

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

klor-con m20

Nivel 2

klor-con pow 20 meq

Nivel 4

klor-con spr cap 8meq

Nivel 3

klor-con spr cap 10meq

Nivel 3

MAGNESIUM SULFATE SOLN 2gm/50ml, Nivel 3 4gm/100ml, 4gm/50ml, 20gm/500ml, 40gm/1000ml magnesium sulfate SOLN 50%

Nivel 2

MAGNESIUM SULFATE SOLN 50%

Nivel 2

MAGNESIUM SULFATE IN D5W

Nivel 3

potassium chloride CPCR

Nivel 3

POTASSIUM CHLORIDE SOLN

Nivel 4

potassium chloride TBCR 8meq

Nivel 2

POTASSIUM CHLORIDE TBCR 20meq

Nivel 2

potassium chloride microencapsulated crystals cr

Nivel 2

POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 MEQ Nivel 2 sodium fluoride chew; tab; 1.1 (0.5 f) mg/ml soln

Nivel 2

ALIMENTACIÓN INTRAVENOSA INTRALIPID INJ 20%

Nivel 4

B/D

INTRALIPID INJ 30%

Nivel 4

B/D

premasol 6%

Nivel 2

B/D

premasol 10%

Nivel 4

B/D

SOLUCIONES DE REEMPLAZO INTRAVENOSAS DEXTROSE 5%

Nivel 2

DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE

Nivel 3

DEXTROSE 5%/NACL 0.9%

Nivel 2

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66

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

DEXTROSE 10%/NACL 0.2%

Nivel 3

KCL0.15%/D5W/NACL0.225%

Nivel 3

LACTATED RINGER'S INJ

Nivel 2

SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA

Nivel 2

SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%

Nivel 2

VITAMINAS calcitriol CAPS

Nivel 3

B/D

calcitriol inj

Nivel 4

B/D

calcitriol oral soln 1 mcg/ml

Nivel 4

B/D

paricalcitol CAPS

Nivel 4

B/D

prenatal vitamin/folic acid > 0.8 mg (genérico)

Nivel 2

OFTÁLMICOS ANTINFECCIOSOS/ANTINFLAMATORIOS bacitracin-poly-neomycin-hc

Nivel 3

blephamide OINT

Nivel 4

neomycin-polymy-dexameth

Nivel 2

sulfacetamide sod-prednisolone

Nivel 2

TOBRADEX OINT

Nivel 3

TOBRADEX ST

Nivel 3

tobramycin-dexamethasone

Nivel 4

ZYLET

Nivel 3

ANTINFECCIOSOS BESIVANCE

Nivel 3

CILOXAN OINT

Nivel 3

ciprofloxacin hcl (oft.)

Nivel 2

erythromycin (oft.)

Nivel 2

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67

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

gentak

Nivel 2

gentamicin sulfate (oft.)

Nivel 2

ilotycin

Nivel 2

MOXEZA

Nivel 3

neomycin-bacitracin zn-polymyxin

Nivel 3

neomycin-polymyxin-gramicidin

Nivel 3

ofloxacin (oft.)

Nivel 2

polymyxin b-trimethoprim

Nivel 2

sulfacet sod oin 10% op

Nivel 3

sulfacetamide sodium (oft.)

Nivel 3

tobramycin (oft.)

Nivel 2

TOBREX OINT

Nivel 4

VIGAMOX

Nivel 3

ZIRGAN

Nivel 4

ANTINFLAMATORIOS ALREX

Nivel 3

dexamethasone sodium phosphate (oft.) Nivel 3 diclofenac sodium (oft.)

Nivel 3

DUREZOL

Nivel 3

flurbiprofen sodium

Nivel 1

ILEVRO

Nivel 3

ketorolac tromethamine (oft.)

Nivel 3

LOTEMAX

Nivel 3

MAXIDEX

Nivel 3

PREDNISOLONE ACETATE (oft.)

Nivel 3

prednisolone sodium phosphate (oft.)

Nivel 3

ANTIALÉRGICOS Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

68

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

azelastine drop 0.05%

Nivel 3

BEPREVE

Nivel 3

cromolyn sodium (oft.)

Nivel 1

LASTACAFT

Nivel 4

PATADAY

Nivel 3

PAZEO

Nivel 3

ANTIGLAUCOMA ALPHAGAN P SOL 0.1%

Nivel 3

AZOPT

Nivel 3

BETOPTIC-S

Nivel 3

brimonidine sol 0.2%

Nivel 2

BRIMONIDINE SOL 0.15%

Nivel 4

COMBIGAN

Nivel 3

dorzolamide hcl

Nivel 3

dorzolamide hcl-timolol maleate

Nivel 3

ISTALOL

Nivel 3

latanoprost SOLN

Nivel 2

LUMIGAN

Nivel 3

metipranolol

Nivel 3

SIMBRINZA

Nivel 3

timolol maleate (oft.) soln

Nivel 1

TIMOLOL MALEATE GEL

Nivel 4

TRAVATAN Z

Nivel 3

VARIOS CYSTARAN

Nivel 5

naphazoline 0.1%

Nivel 1

PROLENSA

Nivel 3

LA, PA

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69

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

proparacaine hcl SOLN

Nivel 2

RESTASIS

Nivel 3

QL (64 viales / 30 días)

RESPIRATORIOS COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS/AGONISTAS BETA ANORO ELLIPTA

Nivel 3

QL (60 inhalaciones / 30 días)

COMBIVENT RESPIMAT

Nivel 4

QL (2 inhaladores / 30 días)

ipratropium-albuterol nebu

Nivel 3

B/D

ATROVENT HFA

Nivel 4

QL (2 inhaladores / 30 días)

INCRUSE ELLIPTA

Nivel 3

QL (1 inhalador / 30 días)

ipratropium bromide SOLN

Nivel 2

B/D

ipratropium bromide (nasal)

Nivel 3

ANTICOLINÉRGICOS

ANTIHISTAMÍNICOS azelastine spr 0.1%

Nivel 3

azelastine spr 0.15%

Nivel 3

cetirizine syrup

Nivel 3

cyproheptadine hcl SYRP; TABS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

hydroxyzine hcl SOLN; SYRP; TABS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

hydroxyzine pamoate CAPS

Nivel 4

PA; PA a partir de los 65 años

levocetirizine dihydrochloride SOLN

Nivel 4

levocetirizine dihydrochloride TABS

Nivel 2

AGONISTAS BETA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

70

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

albuterol sulfate NEBU

Nivel 2

B/D

albuterol sulfate SYRP

Nivel 1

albuterol sulfate TABS; TB12

Nivel 4

SEREVENT DISKUS

Nivel 3

QL (60 inhalaciones / 30 días)

VENTOLIN HFA

Nivel 3

QL (2 inhaladores / 30 días)

XOPENEX HFA

Nivel 3

QL (2 inhaladores / 30 días)

MODULADORES DE LEUCOTRIENOS montelukast sodium CHEW; TABS

Nivel 3

montelukast sodium PACK

Nivel 4

zafirlukast

Nivel 4

ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS cromolyn sod neb 20mg/2ml

Nivel 3

B/D

acetylcysteine SOLN 10%, 20%

Nivel 3

B/D

ARALAST NP

Nivel 5

LA, PA

DALIRESP

Nivel 4

EPIPEN 2-PAK

Nivel 3

EPIPEN-JR 2-PAK

Nivel 3

ESBRIET

Nivel 5

PA

KALYDECO

Nivel 5

PA

OFEV

Nivel 5

PA

ORKAMBI

Nivel 5

PA

PROLASTIN-C

Nivel 5

LA, PA

PULMOZYME

Nivel 5

PA

VARIOS

XOLAIR Nivel 5 LA, PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

71

Nombre del medicamento

ZEMAIRA

Nivel del Requisitos/Límites medicamento Nivel 5

LA, PA

flunisolide (nasal)

Nivel 3

QL (2 envases / 30 días)

fluticasone propionate (nasal)

Nivel 2

QL (1 envase / 30 días)

ARNUITY ELLIPTA

Nivel 3

QL (30 inhalaciones / 30 días)

budesonide (inhalación) .25mg/ 2ml, .5mg/2ml

Nivel 4

B/D

FLOVENT DISKUS 50mcg/blist, 100mcg/blist

Nivel 3

QL (120 inhalaciones / 30 días)

FLOVENT DISKUS 250mcg/blist

Nivel 3

QL (240 inhalaciones / 30 días)

FLOVENT HFA

Nivel 3

QL (2 inhaladores / 30 días)

PULMICORT FLEXHALER

Nivel 3

QL (2 inhaladores / 30 días)

ESTEROIDES NASALES

INHALANTES ESTEROIDEOS

COMBINACIONES DE AGONISTAS BETA/ESTEROIDES ADVAIR DISKUS

Nivel 3

QL (60 inhalaciones / 30 días)

ADVAIR HFA

Nivel 3

QL (1 inhalador / 30 días)

BREO ELLIPTA

Nivel 3

QL (60 ampollas/ 30 días)

SYMBICORT

Nivel 3

QL (1 inhalador / 30 días)

XANTINAS aminophylline inj

Nivel 3

theophylline SOLN

Nivel 4

theophylline TB12; TB24

Nivel 3

TÓPICOS Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

72

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

DERMATOLOGÍA, ACNÉ AVITA

Nivel 4

PA

claravis

Nivel 4

PA

clindamycin phosphate (tópico) GEL; LOTN

Nivel 4

clindamycin phosphate (tópico) SOLN; SWAB

Nivel 3

erythromycin (ayuda para el acné)

Nivel 3

myorisan

Nivel 4

PA

tretinoin CREA

Nivel 4

PA

TRETINOIN GEL .01%

Nivel 4

PA

tretinoin GEL .025%

Nivel 4

PA

zenatane

Nivel 4

PA

DERMATOLOGÍA, ANTIBIÓTICOS gentamicin sulfate (tópico)

Nivel 3

mupirocin OINT

Nivel 2

SILVER SULFADIAZINE CREA

Nivel 2

SULFAMYLON CREA

Nivel 4

SULFAMYLON PACK

Nivel 5

DERMATOLOGÍA, ANTIFÚNGICOS ciclopirox CREA; SUSP

Nivel 3

clotrimazole (tópico)

Nivel 3

ketoconazole cream

Nivel 3

nyamyc

Nivel 3

nystatin (tópico)

Nivel 3

nystop

Nivel 3

DERMATOLOGÍA, ANTIPRURIGINOSOS Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

73

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

DOXEPIN HCL (ANTIPRURÍTICA)

Nivel 4

procto-med

Nivel 4

procto-pak

Nivel 4

proctosol hc cre 2.5%

Nivel 4

proctozone hc

Nivel 4

DERMATOLOGÍA, ANTIPSORIÁSICOS acitretin

Nivel 5

calcipotriene CREA

Nivel 4

calcipotriene SOLN

Nivel 4

TAZORAC CREA

Nivel 4

PA

PA

DERMATOLOGÍA, ANTISEBORRÉICOS ketoconazole shampoo

Nivel 2

selenium sulfide LOTN

Nivel 2

DERMATOLOGÍA, CORTICOESTEROIDES ala-cort

Nivel 1

alclometasone dipropionate CREA

Nivel 4

alclometasone dipropionate OINT

Nivel 3

betamethasone dipropionate (tópico) CREA; OINT

Nivel 4

betamethasone dipropionate (tópico) LOTN

Nivel 3

betamethasone dipropionate augmented Nivel 3 CREA betamethasone dipropionate augmented Nivel 4 GEL; LOTN BETAMETHASONE DIPROPIONATE AUGMENTED OINT

Nivel 4

betamethasone valerate CREA; LOTN; Nivel 3 OINT Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

74

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

fluocinonide CREA .05%

Nivel 4

fluocinonide GEL

Nivel 4

fluocinonide SOLN

Nivel 4

fluticasone propionate CREA

Nivel 2

fluticasone propionate OINT

Nivel 2

halobetasol propionate

Nivel 4

hydrocortisone (tópico) CREA; OINT

Nivel 1

hydrocortisone (tópico) LOTN

Nivel 3

mometasone furoate CREA; OINT; SOLN Nivel 3 triamcinolone acetonide (tópico) CREA; OINT

Nivel 2

triamcinolone acetonide (tópico) LOTN

Nivel 3

triderm

Nivel 2

DERMATOLOGÍA, ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine PTCH

Nivel 4

QL (3 parches / 1 días), PA

lidocaine hcl GEL

Nivel 3

PA

lidocaine hcl SOLN 4%

Nivel 1

PA

lidocaine oint 5%

Nivel 4

PA

lidocaine-prilocaine

Nivel 4

PA

DERMATOLOGÍA, VARIOS PARA LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA ammonium lactate CREA

Nivel 3

ammonium lactate LOTN

Nivel 2

diclofenac sodium (tópico) 1% gel

Nivel 3

fluorouracil (tópico) CREA 5%

Nivel 4

fluorouracil (tópico) SOLN

Nivel 4

metronidazole (tópico) CREA; LOTN

Nivel 4

PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

75

Nombre del medicamento

Nivel del Requisitos/Límites medicamento

metronidazole gel 0.75%

Nivel 4

podofilox SOLN

Nivel 3

tacrolimus (tópico)

Nivel 4

TARGRETIN GEL

Nivel 5

PA

VALCHLOR

Nivel 5

LA, PA

DERMATOLOGÍA, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS malathion

Nivel 4

permethrin

Nivel 3

DERMATOLOGÍA, AGENTES CICATRIZANTES DE HERIDAS ACETIC ACID .25%

Nivel 2

REGRANEX

Nivel 5

SANTYL

Nivel 4

SODIUM CHLORIDE 0.9%

Nivel 1

STERILE WATER IRRIGATION

Nivel 2

PA

MEDICAMENTOS DENTALES/FARÍNGEOS/BUCALES chlorhexidine gluconate (boca-garganta) Nivel 1 clotrimazole TROC

Nivel 4

lidocaine hcl (boca-garganta)

Nivel 1

nystatin (boca-garganta)

Nivel 3

paroex sol 0.12%

Nivel 1

periogard

Nivel 1

triamcinolone acetonide (boca)

Nivel 3

ÓTICOS ACETIC ACID (ÓTICO)

Nivel 3

acetic acid-aluminum acetate

Nivel 3

CIPRODEX

Nivel 3

fluocinolone acetonide (ótico) Nivel 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 7.

76

Nombre del medicamento

neomycin-polymyxin-hc (ótico)

Nivel del Requisitos/Límites medicamento Nivel 3

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77

Índice A abacavir sulfate ..............................13 ABILIFY MAINTENA ..........................40 ABRAXANE .....................................19 acarbose ........................................49 ACCU-CHEK AND BAYER BLOOD GLUCOSE METERS ...........................65 ACCU-CHEK AND BAYER TEST STRIPS .....................................................47 acebutolol hcl .................................27 acetaminophen w/ codeine ................ 9 acetazolamide.................................29 ACETIC ACID ..................................76 ACETIC ACID (ÓTICO) .....................76 acetic acid-aluminum acetate ...........76 acetylcysteine .................................71 acitretin .........................................74 ACTIMMUNE ...................................64 acyclovir ........................................15 ADACEL .........................................65 ADAGEN .........................................52 ADCIRCA........................................30 adefovir dipivoxil .............................15 ADEMPAS .......................................31 adrucil ...........................................19 adrucil inj .......................................19 ADVAIR DISKUS..............................72 ADVAIR HFA ...................................72 afeditab cr ......................................28 AFINITOR .......................................21 AFINITOR DISPERZ .........................21 ala-cort ..........................................74 albuterol sulfate ..............................71 alclometasone dipropionate ..............74 ALCOHOL SWABS ............................48 ALDURAZYME .................................52 ALECENSA ......................................21 alendronate sodium .........................51 alfuzosin hcl ...................................60 allopurinol tab.................................. 8 alosetron hcl ...................................59 ALPHAGAN P SOL 0.1%....................69 alprazolam tab 0.25mg ....................31

alprazolam tab 0.5mg ......................31 alprazolam tab 1mg.........................31 alprazolam tab 2 mg........................31 ALREX ...........................................68 amantadine hcl ...............................39 amikacin sulfate ..............................11 amiloride & hydrochlorothiazide ........29 amiloride hcl ...................................29 aminophylline inj .............................72 amiodarone hcl ...............................26 AMITIZA CAP 24MCG .......................59 AMITIZA CAP 8MCG .........................59 amitriptyline hcl ..............................36 amlodipine besylate .........................28 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20 mg .......................................24 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-40 mg .......................................24 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 mg ......................................24 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-10 mg.........................................24 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20 mg.........................................24 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40 mg.........................................24 amlodipine besylate-valsartan tab .....25 amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab ....................25 ammonium lactate ..........................75 amoxapine .....................................36 amoxicillin ......................................18 amoxicillin & pot clavulanate ............18 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg.................................43 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg.................................43 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg.................................43 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg.................................43 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg.................................43 78

amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg ..................................43 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg............................................43 amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg .........................................43 amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg............................................43 amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg............................................43 amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg............................................44 amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg .............................................43 amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg...........................................43 ampicillin cap..................................18 ampicillin sus ..................................18 AMPYRA .........................................46 ANADROL-50 ..................................48 anagrelide hcl .................................62 anastrozole ....................................20 ANDRODERM ..................................48 ANORO ELLIPTA ..............................70 APOKYN .........................................39 APRISO ..........................................58 APTIOM..........................................32 ARALAST NP ...................................71 ARCALYST ......................................64 aripiprazole ....................................40 aripiprazole oral solution 1 mg/ml .....40 aripiprazole tab ...............................40 armodafinil .....................................46 ARMODAFINIL.................................46 ARNUITY ELLIPTA ............................72 ASACOL HD ....................................58 ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ..................63 atenolol .........................................27 atenolol & chlorthalidone ..................27 atorvastatin calcium ........................26 atovaquone-proguanil hcl .................13 ATRIPLA .........................................14 ATROVENT HFA ...............................70 AURYXIA ........................................55

AVASTIN ........................................20 AVITA ............................................73 AXIRON .........................................48 azathioprine ...................................64 azelastine drop 0.05% .....................69 azelastine spr 0.1% .........................70 azelastine spr 0.15% .......................70 AZILECT.........................................39 azithromycin ...................................17 AZITHROMYCIN ..............................17 AZOPT ...........................................69 aztreonam ......................................11 B bacitracin-poly-neomycin-hc .............67 baclofen .........................................46 BALANCE TOTAL NUTRITIONAL .........48 BANZEL SUS 40MG/ML ....................32 BANZEL TAB 200MG ........................32 BANZEL TAB 400MG ........................32 BELEODAQ .....................................20 benazepril & hydrochlorothiazide .......24 benazepril hcl .................................24 BENLYSTA ......................................64 benztropine mesylate ......................39 BENZTROPINE MESYLATE .................39 BEPREVE ........................................69 BESIVANCE ....................................67 betamethasone dipropionate (tópico) .74 betamethasone dipropionate augmented .....................................74 BETAMETHASONE DIPROPIONATE AUGMENTED ...................................74 betamethasone valerate ...................74 BETASERON ...................................46 bethanechol chloride........................60 BETOPTIC-S ...................................69 bexarotene .....................................23 bicalutamide ...................................20 BILTRICIDE ....................................11 bisoprolol & hydrochlorothiazide ........27 BIVIGAM ........................................64 bleomycin sulfate ............................19 blephamide ....................................67 BOOSTRIX ......................................65 79

BOSULIF ........................................21 BREO ELLIPTA ................................72 BRILINTA .......................................63 BRIMONIDINE SOL 0.15% ................69 brimonidine sol 0.2% .......................69 BRIVIACT .......................................32 budesonide (inhalación) ...................72 budesonide ec.................................58 bumetanide inj 0.25/ml....................29 bumetanide tab...............................29 BUPHENYL ......................................52 buprenorphine hcl ...........................47 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl .....47 buproban .......................................47 bupropion hcl..................................36 bupropion hcl (para dejar de fumar) ..47 buspirone hcl ..................................32 BYDUREON INJ ...............................48 BYDUREON PEN ..............................48 BYETTA ..........................................48 BYSTOLIC ......................................27 C CABOMETYX ...................................21 calcipotriene ...................................74 calcitonin (salmón) ..........................54 calcitriol .........................................67 calcitriol inj ....................................67 calcitriol oral soln 1 mcg/ml ..............67 calcium acetate (quelante de fosfato) 55 CANASA .........................................58 CAPRELSA ......................................21 captopril ........................................24 captopril & hydrochlorothiazide .........24 CARBAGLU .....................................52 carbamazepine ...............................32 carbidopa-levodopa .........................39 carboplatin .....................................23 CARIMUNE NANOFILTERED...............64 cartia xt .........................................28 carvedilol .......................................27 CAYSTON .......................................12 cefaclor ..........................................16 cefaclor er tab 500mg ......................16 cefadroxil .......................................16

CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML4% ................................................16 cefazolin inj ....................................16 cefazolin sodium .............................16 cefazolin sodium 1 gm/50ml .............16 cefdinir ..........................................16 cefixime .........................................16 cefprozil .........................................16 ceftriaxone sodium ..........................16 cefuroxime axetil ............................16 cefuroxime sodium ..........................17 celecoxib ......................................... 8 cephalexin ......................................17 CERDELGA .....................................52 CEREZYME .....................................52 cetirizine syrup ...............................70 CHANTIX ........................................47 CHANTIX CONTINUING MONTH .........47 CHANTIX STARTER PACK .................47 chlorhexidine gluconate (bocagarganta) .......................................76 chloroquine phosphate .....................13 chlorothiazide tabs ..........................29 chlorthalidone .................................29 ciclopirox .......................................73 cilostazol ........................................62 CILOXAN ........................................67 CINRYZE ........................................62 CIPRODEX ......................................76 ciprofloxacin ...................................17 ciprofloxacin er ...............................17 ciprofloxacin hcl (oft.) ......................67 ciprofloxacin hcl tab.........................17 ciprofloxacin inj...............................17 ciprofloxacn inj 400mg/40ml ............17 cisplatin .........................................23 citalopram hydrobromide ........... 36, 37 claravis ..........................................73 clarithromycin .................................17 clarithromycin er .............................17 clindamycin cap 300 mg...................12 clindamycin cap 75mg .....................12 clindamycin hcl cap 150 mg..............12 clindamycin phosphate (tópico) .........73 80

clindamycin phosphate in d5w ..........12 clindamycin phosphate inj ................12 clindamycin phosphate vaginal ..........61 clomipramine hcl .............................37 clonazepam ....................................32 clonidine hcl ...................................30 clopidogrel tab 75mg .......................63 clorazepate dipotassium ...................33 clotrimazole ....................................76 clotrimazole (tópico) ........................73 CLOZAPINE ODT .............................40 clozapine tab 100mg .......................40 clozapine tab 200mg .......................40 clozapine tab 25mg .........................40 clozapine tab 50mg .........................40 colchicine w/ probenecid ................... 8 COLCRYS ........................................ 8 COMBIGAN .....................................69 COMBIVENT RESPIMAT ....................70 COMETRIQ .....................................21 constulose ......................................58 COPAXONE INJ 40MG/ML .................46 COTELLIC .......................................21 CREON ...........................................59 cromolyn sod neb 20mg/2ml ............71 cromolyn sodium (oft.) ....................69 cryselle 28 .....................................51 cyclobenzaprine hcl .........................46 CYCLOPHOSPHAMIDE ......................18 cyclosporine ...................................64 cyclosporine modified (para microemulsión) ...............................65 cyproheptadine hcl ..........................70 CYSTAGON .....................................52 CYSTARAN .....................................69 cytarabine ......................................19 D dacarbazine ....................................18 DAKLINZA ......................................15 DALIRESP ......................................71 danazol ..........................................52 dapsone .........................................12 daunorubicin hcl..............................18 DELZICOL ......................................58

desmopressin acetate spray refrigerated .....................................................56 desmopressin acetate tabs ...............56 desmopressin inj 4mcg/ml ...............56 dexamethasone ..............................53 dexamethasone sodium phosphate (oft.) .............................................68 DEXILANT ......................................59 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% ............67 DEXTROSE 5% ...............................66 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE ..........66 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ..............66 diazepam .......................................33 diclofenac potassium ........................ 8 diclofenac sodium............................. 8 diclofenac sodium (oft.) ...................68 diclofenac sodium (tópico) 1% gel .....75 dicyclomine hcl ...............................57 DIFICID .........................................17 digitek ...........................................29 digox .............................................29 digoxin ..........................................29 digoxin inj ......................................29 DIGOXIN SOL 50MCG/ML .................29 dihydroergotamine mesylate.............45 dilantin ..........................................33 DILANTIN-125 SUS 125/5ML ............33 diltiazem cap ..................................28 diltiazem cap 120mg/24hr ................28 diltiazem cap 240mg/24hr ................28 diltiazem cap er/12hr.......................28 diltiazem hcl ...................................28 diltiazem hcl coated beads ...............28 dilt-xr cap ......................................28 diphenoxylate w/ atropine ................59 disopyramide phosphate ..................26 divalproex sodium ...........................33 docetaxel .......................................19 DOCETAXEL ....................................19 DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML ...........19 DOFETILIDE ...................................26 donepezil hydrochloride ...................35 dorzolamide hcl...............................69 dorzolamide hcl-timolol maleate ........69 81

doxazosin mesylate .........................25 doxepin hcl .....................................37 DOXEPIN HCL (ANTIPRURÍTICA) .......74 doxorubicin hcl ...............................19 doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml .19 doxorubicin inj 50mg .......................19 doxycycline (monohidrato) ...............18 doxycycline hyclate .........................18 doxycycline hyclate 100 mg ..............18 doxycycline hyclate 20 mg ...............18 dronabinol ......................................56 DROXIA .........................................23 duloxetine hcl .................................37 DURAMORPH ................................... 9 DUREZOL .......................................68 dutasteride .....................................60 dutasteride-tamsulosin hcl ...............60 E EFFIENT .........................................63 EMEND CAP 125MG .........................56 EMEND CAP 40MG ...........................56 EMEND CAP 80MG ...........................56 EMEND PAK 80 & 125 ......................57 EMSAM ..........................................37 EMTRIVA ........................................13 enalapril maleate ............................24 enalapril maleate & hydrochlorothiazide .....................................................24 endocet .......................................... 9 enoxaparin sodium ..........................61 ENOXAPARIN SODIUM .....................61 entecavir ........................................15 ENTRESTO .....................................25 EPIPEN 2-PAK .................................71 EPIPEN-JR 2-PAK ............................71 epitol .............................................33 eplerenone .....................................25 EPZICOM........................................14 ERIVEDGE ......................................20 ery-tab ..........................................17 erythromycin (ayuda para el acné) ....73 erythromycin (oft.) ..........................67 erythromycin base...........................17 ESBRIET ........................................71

escitalopram oxalate........................37 esomeprazole magnesium ................59 estrace ..........................................53 estrad val inj 20mg/ml.....................53 estrad val inj 40mg/ml.....................53 estradiol.........................................53 etoposide .......................................23 exemestane....................................20 EXJADE ..........................................51 F FABRAZYME....................................52 famciclovir .....................................15 famotidine ......................................58 famotidine inj .................................58 FANAPT ..........................................40 FANAPT TITRATION PACK .................40 FARXIGA ........................................49 FARYDAK .......................................20 felodipine .......................................28 fenofibrate .....................................26 fenofibrate micronized .....................27 fentanyl citrate ................................ 9 fentanyl patch 100 mcg/hr ................ 9 fentanyl patch 12 mcg/hr .................. 9 fentanyl patch 25 mcg/hr .................. 9 fentanyl patch 50 mcg/hr .................. 9 fentanyl patch 75 mcg/hr .................. 9 FENTORA ........................................ 9 FERRIPROX ....................................51 FETZIMA ........................................37 FETZIMA TITRATION PACK ...............37 finasteride ......................................60 FIRAZYR ........................................62 FLEBOGAMMA DIF ...........................64 flecainide acetate ............................26 FLOVENT DISKUS ............................72 FLOVENT HFA .................................72 fluconazole .....................................13 fluconazole in dextrose ....................13 fluconazole inj nacl 100....................13 fluconazole inj nacl 200....................13 fluconazole inj nacl 400....................13 flunisolide (nasal) ............................72 fluocinolone acetonide (ótico) ...........76 82

fluocinonide ....................................75 fluorouracil .....................................19 fluorouracil (tópico) .........................75 fluoxetine cap 10mg ........................37 fluoxetine cap 20mg ........................37 fluoxetine cap 40mg ........................37 fluoxetine hcl ..................................37 fluphenazine decanoate ...................40 flurbiprofen ..................................... 8 flurbiprofen sodium .........................68 fluticasone propionate......................75 fluticasone propionate (nasal) ...........72 fluvoxamine maleate .......................32 FORTEO .........................................55 FORTICAL.......................................54 fosinopril sodium .............................24 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide .....................................................24 furosemide .....................................29 furosemide inj.................................29 FUROSEMIDE INJ ............................29 fyavolv tab 1-5mg ...........................53 FYCOMPA .......................................33 G gabapentin ............................... 33, 34 galantamine hydrobromide ...............35 galantamine hydrobromide er ...........36 GAMASTAN S/D ..............................64 GAMMAGARD LIQUID.......................64 GAMMAGARD S/D ...........................64 GAMMAKED ....................................64 GAMMAPLEX ...................................64 GAMUNEX-C ...................................64 ganciclovir inj 500mg.......................15 GATTEX .........................................59 GAUZE PADS 2" X 2" .......................48 gavilyte-c .......................................58 gavilyte-g.......................................58 gavilyte-h.......................................58 gemfibrozil .....................................27 gentak ...........................................68 gentamicin sulfate (oft.)...................68 gentamicin sulfate (tópico) ...............73 GEODON ........................................40

GILENYA ........................................46 GILOTRIF TAB 20MG........................21 GILOTRIF TAB 30MG........................21 GILOTRIF TAB 40MG........................21 glatopa ..........................................46 glimepiride .....................................49 glip/metform tab 5-500mg ...............49 glipizide ................................... 49, 50 GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG ...............50 GLIPIZIDE XL TB24 5MG ..................50 glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg .....................................................50 glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg .....................................................50 GLUCAGEN HYPOKIT........................54 GLUCAGON EMERGENCY KIT ............54 glycopyrrolate .................................57 glycopyrrolate inj ............................58 GOLYTELY ......................................58 granisetron hcl ................................57 GRANIX .........................................62 griseofulvin microsize ......................13 griseofulvin ultramicrosize ................13 guanfacine er (tdah) ........................44 H halobetasol propionate .....................75 haloperidol .....................................40 haloperidol con lactate .....................40 haloperidol decanoate ......................40 haloperidol lactate inj 5 mg/ml .........40 heparin sod (porcina) in d5w ............61 HEPARIN SOD (PORCINA) IN D5W ....61 heparin sod inj 1000/ml ...................61 heparin sod inj 10000/ml .................61 HEPARIN SOD INJ 2000/ML ..............61 heparin sod inj 20000/ml .................61 HEPARIN SOD INJ 2500/ML ..............61 heparin sod inj 5000/ml ...................61 HEPARIN SODIUM/D5W ...................62 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% ........62 HERCEPTIN ....................................20 HETLIOZ ........................................44 HUMIRA INJ 10MG/0.2ML .................63 HUMIRA KIT 20MG/0.4ML.................63 83

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML.................63 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE .....................................................63 HUMIRA PEN ...................................63 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE ........63 HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR .........63 HUMULIN R INJ U-500 .....................48 HUMULIN R U-500 KWIKPEN ............48 hydralazine hcl................................30 hydrochlorothiazide .........................30 hydroco/apap tab 10-325mg ............. 9 hydroco/apap tab 5-325mg ............... 9 hydroco/apap tab 7.5-325 ................. 9 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml ........................................10 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg .....................................................10 hydrocortisone ................................53 hydrocortisone (tópico) ....................75 hydromorphone hcl .........................10 hydroxychloroquine sulfate ...............63 hydroxyurea ...................................23 hydroxyzine hcl ...............................70 hydroxyzine pamoate ......................70 I IBRANCE ........................................20 ibuprofen ........................................ 8 ICLUSIG .........................................21 ifosfamide inj 1gm/20ml ..................18 ifosfamide inj 3gm/60ml ..................18 ILEVRO ..........................................68 ilotycin ...........................................68 imatinib mesylate ............................22 IMBRUVICA CAP 140MG ...................22 imipramine hcl ................................37 INCRELEX ......................................54 INCRUSE ELLIPTA ...........................70 indapamide ....................................30 INLYTA ..........................................22 INSULIN PEN NEEDLE ......................48 INSULIN SAFETY NEEDLES ...............48 INSULIN SYRINGE ...........................48 INTRALIPID INJ 20% .......................66 INTRALIPID INJ 30% .......................66

INTRON-A INJ 10MU ........................64 INTRON-A INJ 18MU ........................64 INTRON-A INJ 25MU ........................64 INTRON-A INJ 50MU ........................64 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML ...41 INVEGA SUST INJ 156MG/ML ............41 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML .....41 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML .....40 INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML .......40 INVEGA TRINZA ..............................41 INVOKAMET TAB 150-1000MG ..........50 INVOKAMET TAB 150-500MG ............50 INVOKAMET TAB 50-1000MG ............50 INVOKAMET TAB 50-500MG .............50 INVOKANA .....................................50 ipratropium bromide ........................70 ipratropium bromide (nasal) .............70 ipratropium-albuterol nebu ...............70 irbesartan ......................................25 irbesartan-hydrochlorothiazide ..........25 IRESSA ..........................................22 irinotecan inj 100/5ml......................23 irinotecan inj 40mg/2ml ...................23 irinotecan inj 500mg/25ml ...............23 ISENTRESS ....................................13 isoniazid ........................................15 isoniazid inj 100 mg/ml ....................15 isoniazid syp 50mg/5ml ...................15 isosorb mononitrate tab ...................30 isosorbide dinitrate ..........................30 isosorbide dinitrate er ......................30 isosorbide mononitrate er.................30 ISTALOL.........................................69 ISTODAX ........................................20 itraconazole ....................................13 ivermectin ......................................12 J JAKAFI ...........................................22 jantoven ........................................62 JANUMET .......................................50 JANUMET XR TAB 100-1000..............50 JANUMET XR TAB 50-1000 ...............50 JANUMET XR TAB 50-500MG.............50 JANUVIA ........................................50 84

JENTADUETO ..................................50 JENTADUETO XR 2.5-1000MG ...........50 JENTADUETO XR 5-1000MG..............50 jinteli .............................................53 JUXTAPID .......................................27 K KADCYLA .......................................20 KALETRA SOL .................................14 KALETRA TAB 100-25MG ..................14 KALETRA TAB 200-50MG ..................14 KALYDECO .....................................71 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ..........67 ketoconazole ..................................13 ketoconazole cream .........................73 ketoconazole shampoo .....................74 ketoprofen cap 50 mg ....................... 8 ketoprofen cap 75 mg ....................... 8 ketorolac tromethamine (oft.) ...........68 KEYTRUDA .....................................20 kionex powder ................................51 KLOR-CON 10 .................................65 KLOR-CON 8 ...................................65 klor-con m10 ..................................65 klor-con m15 ..................................65 klor-con m20 ..................................66 klor-con pow 20 meq .......................66 klor-con spr cap 10meq ...................66 klor-con spr cap 8meq .....................66 KORLYM .........................................54 KUVAN ...........................................52 KYNAMRO ......................................27 L labetalol hcl ....................................27 LACTATED RINGER'S INJ ..................67 lactulose ........................................58 lamivudine .....................................14 lamivudine (hbv) .............................15 lamivudine-zidovudine .....................14 lamotrigine .....................................34 LANTUS .........................................48 LANTUS SOLOSTAR .........................48 LASTACAFT ....................................69 latanoprost .....................................69 LATUDA .........................................41

leflunomide ....................................63 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ...........22 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ...........22 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ...........22 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ...........22 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ...........22 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE .............22 LETAIRIS .......................................31 letrozole.........................................20 leucovorin calcium ...........................23 LEUKERAN ......................................18 LEUKINE ........................................62 leuprolide inj 1mg/0.2 .....................20 LEVEMIR ........................................48 LEVEMIR FLEXTOUCH ......................48 levetiracetam..................................34 levetiracetam oral soln 100 mg/ml ....34 levocarnitine (modificadores metabólicos) ...................................52 levocetirizine dihydrochloride ............70 levofloxacin ....................................17 levofloxacin in d5w ..........................17 levofloxacin inj 25mg/ml ..................17 levofloxacin oral soln 25 mg/ml.........17 levothyroxine sodium.......................56 LEVOTHYROXINE SODIUM ................56 LEVOXYL ........................................56 lidocaine ........................................75 lidocaine hcl ...................................75 lidocaine hcl (boca-garganta)............76 lidocaine inj 0.5% ...........................11 lidocaine inj 2% ..............................11 lidocaine oint 5% ............................75 lidocaine-prilocaine ..........................75 LINEZOLID .....................................12 LINZESS ........................................59 liothyronine sodium .........................56 lisinopril .........................................24 lisinopril & hydrochlorothiazide..........24 lithium carbonate ............................45 lithium carbonate er ........................45 LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML ................45 LONSURF .......................................23 loperamide hcl ................................59 85

lorazepam ......................................32 lorcet plus tab 7.5-325 ....................10 lorcet tab 5-325mg .........................10 lortab tab 10-325mg .......................10 lortab tab 5-325mg .........................10 lortab tab 7.5-325 ...........................10 losartan potassium ..........................25 losartan-hydrochlorothiazide .............25 LOTEMAX .......................................68 lovastatin .......................................26 loxapine succinate ...........................41 LUMIGAN .......................................69 LUMIZYME ......................................52 LUPRON DEPOT ...............................20 LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3 meses) .....................................................21 LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG .........55 LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG (3 MESES) ..........................................55 LUPRON DEP-PED INJ 15MG .............55 LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3 MESES) .....................................................55 LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG ............55 LYNPARZA ......................................20 LYRICA ..........................................34 LYSODREN .....................................21 M magnesium sulfate ..........................66 MAGNESIUM SULFATE .....................66 MAGNESIUM SULFATE IN D5W..........66 malathion .......................................76 MARPLAN TAB 10MG ........................37 MAXIDEX .......................................68 meclizine hcl ...................................57 medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml ...........................................52 medroxyprogesterone acetate tab .....56 mefloquine hcl ................................13 megestrol ac sus 40mg/ml ...............21 megestrol ac tab 20mg ....................21 megestrol ac tab 40mg ....................21 MEGESTROL SUS 625MG/5ML ...........21 MEKINIST ......................................22 meloxicam ...................................... 8

MELOXICAM .................................... 8 memantine hcl ................................36 MEMANTINE HCL .............................36 mercaptopurine ..............................19 mesalamine w/ cleanser ...................58 mesna ...........................................23 metadate er tab 20mg .....................44 metformin er ..................................50 metformin hcl .................................50 methadone hcl 10mg ......................10 methadone hcl ................................10 methadone hcl 5mg .........................10 methenamine hippurate ...................12 methimazole ...................................56 methotrexate sodium inj ..................19 methotrexate sodium tabs ................63 methyclothiazide .............................30 methylergonovine maleate ...............55 methylphenidate hcl ........................44 methylphenidate hcl oral soln ...........44 methylpr ss inj 1gm ........................53 methylpr ss inj 40mg .......................53 methylpred pak 4mg .......................53 methylpred tab 16mg ......................53 methylpred tab 32mg ......................54 methylpred tab 4mg ........................53 methylpred tab 8mg ........................53 methylprednisolone sod succ ............54 metipranolol ...................................69 metoclopramide hcl .........................57 metoclopramide inj ..........................57 metolazone ....................................30 metoprolol & hydrochlorothiazide ......27 metoprolol succinate........................27 metoprolol tartrate .................... 27, 28 metronidazole .................................12 metronidazole (tópico) .....................75 metronidazole gel 0.75% .................76 metronidazole in nacl .......................12 metronidazole vaginal ......................61 minitran .........................................30 minocycline hcl ...............................18 mirtazapine .............................. 37, 38 misoprostol ....................................59 86

mitomycin ......................................19 mitoxantrone hcl .............................23 moderiba tab 200mg .......................15 moexipril hcl ...................................25 moexipril-hydrochlorothiazide ...........24 mometasone furoate .......................75 montelukast sodium ........................71 morphine sulfate ............................10 morphine ext-rel tab........................10 MORPHINE SUL INJ 10MG/ML ...........10 MORPHINE SUL INJ 15MG/ML ...........10 MORPHINE SUL INJ 1MG/ML .............10 MORPHINE SUL INJ 4MG/ML .............10 MORPHINE SULFATE ........................10 MORPHINE SULFATE ORAL SOL .........10 MOVANTIK .....................................59 MOVIPREP ......................................58 MOXEZA.........................................68 MOZOBIL .......................................62 MULTAQ .........................................26 mupirocin .......................................73 mycophenolate mofetil .....................65 mycophenolate sodium ....................65 myorisan ........................................73 MYRBETRIQ ....................................60 N nabumetone .................................... 8 NAGLAZYME ...................................52 naloxone inj 0.4mg/ml .....................47 naloxone inj 1mg/ml........................47 naltrexone hcl .................................47 NAMENDA XR..................................36 NAMENDA XR TITRATION PACK.........36 NAMZARIC .....................................36 naphazoline 0.1% ...........................69 naproxen ........................................ 9 naproxen sodium ............................. 9 naratriptan hcl ................................45 nateglinide .....................................51 NATPARA .......................................55 NEBULIZER ....................................65 neomycin sulfate ............................11 neomycin-bacitracin zn-polymyxin.....68 neomycin-polymy-dexameth.............67

neomycin-polymyxin-gramicidin ........68 neomycin-polymyxin-hc (ótico) .........77 NEORAL .........................................65 NEUPOGEN .....................................62 NEUPRO .........................................39 nevirapine ......................................14 NEVIRAPINE ...................................14 nevirapine tab 200mg ......................14 NEXAVAR .......................................22 NEXIUM GRA 10MG DR ....................60 NEXIUM GRA 2.5MG DR ...................60 NEXIUM GRA 20MG DR ....................60 NEXIUM GRA 40MG DR ....................60 NEXIUM GRA 5MG DR ......................60 niacin er (antihiperlipidémico) ...........27 niacor ............................................27 NICOTROL INHALER ........................47 NICOTROL NS .................................47 nifedical .........................................28 nifedipine .......................................28 nifedipine er ...................................28 NINLARO ........................................20 nitro-bid.........................................30 nitrofurantoin macrocrystal ..............12 nitrofurantoin monohyd macro ..........12 nitroglycerin td patch .......................30 NITROSTAT ....................................30 NORDITROPIN FLEXPRO ...................54 norethindrone acetate......................56 norethindrone acetate-ethinyl estradiol .....................................................53 NORPACE CR ..................................26 NORTHERA .....................................30 nortriptyline hcl ..............................38 NORVIR .........................................14 NOVOLIN 70/30 ..............................49 NOVOLIN N ....................................49 NOVOLIN R ....................................49 NOVOLOG ......................................49 NOVOLOG FLEXPEN .........................49 NOVOLOG MIX 70/30.......................49 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL ..........49 NOVOLOG PENFILL ..........................49 NUEDEXTA .....................................45 87

NULYTELY/FLAVOR PACKS ................58 NUPLAZID ......................................41 nyamyc ..........................................73 nystatin .........................................13 nystatin (boca-garganta)..................76 nystatin (tópico) .............................73 nystop ...........................................73 O OCTAGAM ......................................64 octreotide acetate ...........................55 ODOMZO........................................23 OFEV .............................................71 ofloxacin (oft.) ................................68 olanzapine ......................................41 omega-3-acid ethyl esters ................27 omeprazole cap 10mg......................60 omeprazole cap 20mg......................60 omeprazole cap 40mg......................60 ondansetron hcl ..............................57 ondansetron hcl inj ..........................57 ondansetron hcl oral soln .................57 ondansetron odt ..............................57 ONFI .............................................34 OPSUMIT .......................................31 ORFADIN........................................52 ORKAMBI .......................................71 oxandrolone tab 10mg .....................48 oxandrolone tab 2.5mg ....................48 oxcarbazepine ................................34 oxybutynin chloride ................... 60, 61 oxycodone hcl .................................11 OXYCODONE HCL ............................11 oxycodone w/ acetaminophen 10325mg ...........................................11 oxycodone w/ acetaminophen 2.5325mg ...........................................11 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg .....................................................11 oxycodone w/ acetaminophen 7.5325mg ...........................................11 oxycodone w/ acetaminophen soln ....11 P pacerone ........................................26 paclitaxel .......................................19

paliperidone ...................................41 pamidronate disodium .....................51 pantoprazole sodium tbec ................60 paricalcitol......................................67 paroex sol 0.12% ............................76 paroxetine hcl tabs ..........................38 paser d/r ........................................15 PATADAY ........................................69 PAXIL ............................................38 PAZEO ...........................................69 PEG 3350/ELECTROLYTES ................59 PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD CHLORIDE-SOD SULFATE .................59 PEGASYS........................................15 PEGASYS PROCLICK ........................15 penicillin g procaine .........................18 penicillin v potassium ......................18 pentoxifylline ..................................62 perindopril erbumine .......................25 periogard .......................................76 permethrin .....................................76 phenadoz .......................................57 phenelzine sulfate ...........................38 phenergan ......................................57 phenobarbital .................................34 phenobarbital sodium ......................34 PHENOBARBITAL SODIUM ................34 phenytek ........................................34 phenytoin .......................................34 phenytoin sodium ............................34 phenytoin sodium extended ..............34 pioglitazone hcl ...............................51 podofilox ........................................76 polyethylene glycol 3350 ..................59 polymyxin b-trimethoprim ................68 POMALYST......................................64 potassium chloride ..........................66 POTASSIUM CHLORIDE ....................66 potassium chloride microencapsulated crystals cr ......................................66 POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 MEQ .....................................................66 POTASSIUM CITRATE (ALCALINIZADOR) ...........................60 88

POTIGA .................................... 34, 35 PRADAXA .......................................62 PRALUENT ......................................27 pramipexole tab 0.125mg ................39 pramipexole tab 0.25mg ..................39 pramipexole tab 0.5mg ....................39 pramipexole tab 0.75mg ..................39 pramipexole tab 1.5mg ....................39 pramipexole tab 1mg .......................39 pravastatin sodium ..........................26 prazosin hcl ....................................25 pred sod pho sol 5mg/5ml ................54 PREDNISOLONE ACETATE (oft.) ........68 prednisolone sodium phosphate (oft.) 68 prednisolone sol 15mg/5ml ..............54 prednisolone sol 25mg/5ml ..............54 prednisolone syp 15mg/5ml .............54 prednisone con 5mg/ml ...................54 prednisone pak 10mg ......................54 prednisone pak 5mg ........................54 prednisone sol 5mg/5ml ...................54 prednisone tab 10mg .......................54 prednisone tab 1mg.........................54 prednisone tab 2.5mg ......................54 prednisone tab 20mg .......................54 prednisone tab 50mg .......................54 prednisone tab 5mg.........................54 premasol 10% ................................66 premasol 6% ..................................66 prenatal vitamin/folic acid > 0.8 mg (genérico) ......................................67 PREZISTA.......................................14 PRIMAQUINE PHOSPHATE ................13 primidone.......................................35 PRISTIQ .........................................38 PRIVIGEN .......................................64 probenecid ...................................... 8 prochlorperazine inj .........................57 prochlorperazine maleate .................57 prochlorperazine supp......................57 PROCRIT ........................................62 procto-med ....................................74 procto-pak .....................................74 proctosol hc cre 2.5% ......................74

proctozone hc .................................74 PROGLYCEM SUS 50MG/ML ..............54 PROLASTIN-C .................................71 PROLENSA......................................69 PROLEUKIN ....................................20 PROLIA ..........................................55 PROMACTA ............................... 62, 63 promethazine hcl ............................57 promethegan ..................................57 propafenone hcl ..............................26 propafenone hcl 12hr .......................26 proparacaine hcl .............................70 propranolol & hydrochlorothiazide .....27 propranolol cap er ...........................28 propranolol hcl ................................28 propranolol oral sol..........................28 propylthiouracil ...............................56 PULMICORT FLEXHALER ...................72 PULMOZYME ...................................71 pyridostigmine tab 60mg .................45 Q quetiapine fumarate ........................41 quinapril hcl ...................................25 quinapril-hydrochlorothiazide ............24 quinidine sulfate .............................26 quinine sulfate ................................13 R raloxifene tab 60mg ........................55 ramipril ..........................................25 RANEXA .........................................30 ranitidine hcl ..................................58 ranitidine hcl inj ..............................58 ranitidine syrup ...............................58 RAVICTI .........................................53 REBETOL SOLN ...............................15 REGRANEX .....................................76 RELENZA DISKHALER ......................15 RELISTOR ......................................59 REMICADE......................................63 REMODULIN ...................................31 RENVELA PAK .................................55 RENVELA TAB 800MG ......................55 repaglinide .....................................51 RESTASIS ......................................70 89

REVATIO ........................................31 REVLIMID.......................................64 REXULTI ........................................41 REYATAZ ........................................14 ribasphere ................................ 15, 16 ribavirin cap 200mg.........................16 ribavirin tab 200mg .........................16 rifampin .........................................15 riluzole ..........................................45 RISPERDAL INJ 12.5MG ...................41 RISPERDAL INJ 25MG ......................42 RISPERDAL INJ 37.5MG ...................42 RISPERDAL INJ 50MG ......................42 risperidone .....................................42 RITUXAN ........................................20 rivastigmine tartrate ........................36 rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr ........................................36 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr .....................................................36 rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr .....................................................36 rizatriptan benzoate ........................45 ropinirole tab 0.25mg ......................39 ropinirole tab 0.5mg ........................39 ropinirole tab 1mg ...........................39 ropinirole tab 2mg ...........................39 ropinirole tab 3mg ...........................39 ropinirole tab 4mg ...........................39 ropinirole tab 5mg ...........................39 rosuvastatin calcium ........................26 roweepra .......................................35 roxicet soln ....................................11 roxicet tab 5-325mg ........................11 S SABRIL ..........................................35 SANDIMMUNE .................................65 SANDOSTATIN LAR DEPOT ...............55 SANTYL ..........................................76 SAPHRIS ........................................42 selenium sulfide ..............................74 SENSIPAR ......................................51 SEREVENT DISKUS ..........................71 SEROQUEL XR ................................42

sertraline hcl ..................................38 SIGNIFOR ......................................55 sildenafil citrate (pulmonary hypertension) .................................31 SILENOR ........................................44 SILVER SULFADIAZINE ....................73 SIMBRINZA ....................................69 simvastatin ....................................26 SIRTURO ........................................15 SIVEXTRO ......................................12 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA .........67 SODIUM CHLORIDE 0.9%.................76 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% ...........67 sodium fluoride chew; tab; 1.1 (0.5 f) mg/ml soln .....................................66 sodium phenylbutyrate ....................53 sodium polystyrene sulfonate ...........51 SOMATULINE DEPOT .......................55 SOMAVERT .....................................55 sorine ............................................26 sotalol hcl ......................................26 sotalol hcl (fib. aur/aleteo aur)..........26 SOVALDI ........................................16 spironolactone ................................25 spironolactone & hydrochlorothiazide .30 sprintec 28 day ...............................52 SPRYCEL ........................................22 sps susp 15gm/60ml .......................51 STERILE WATER IRRIGATION ...........76 STIVARGA ......................................22 STRATTERA ....................................44 SUBOXONE MIS 12-3MG ..................47 SUBOXONE MIS 2-0.5MG .................47 SUBOXONE MIS 4-1MG ....................47 SUBOXONE MIS 8-2MG ....................47 sucralfate .......................................59 sulfacet sod oin 10% op ...................68 sulfacetamide sodium (oft.) ..............68 sulfacetamide sod-prednisolone ........67 sulfamethoxazole-trimethop ds .........12 sulfamethoxazole-trimethoprim.........12 sulfamethoxazole-trimethoprim inj ....12 SULFAMYLON ..................................73 sulfasalazine ...................................58 90

sulfasalazine ec ...............................58 sulindac .......................................... 9 SUMATRIPTAN ................................45 SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML ..........45 sumatriptan inj 6mg/0.5ml ...............45 sumatriptan succinate ......................45 suprax ...........................................17 SUPRAX .........................................17 SUPREP BOWEL PREP ......................59 SUSTIVA ........................................14 SUTENT .........................................22 SYLATRON KIT 200MCG ...................23 SYLATRON KIT 300MCG ...................23 SYLATRON KIT 600MCG ...................23 SYMBICORT ....................................72 SYMLINPEN 120 ..............................49 SYMLINPEN 60 ................................49 SYNAREL ........................................52 SYNRIBO ........................................23 SYNTHROID....................................56 T tacrolimus ......................................65 tacrolimus (tópico) ..........................76 TAFINLAR .......................................22 TAGRISSO ......................................22 TAMIFLU ........................................16 tamoxifen citrate .............................21 tamsulosin hcl ................................60 TARCEVA .......................................22 TARGRETIN ....................................76 TASIGNA ........................................22 TAZORAC .......................................74 taztia xt .........................................28 TECENTRIQ ....................................20 temazepam ....................................44 terazosin hcl ...................................25 terbinafine hcl.................................13 terconazole vaginal .........................61 testosterone cypionate .....................48 testosterone enanthate ....................48 TETRABENAZINE ....................... 45, 46 THALOMID .....................................64 theophylline ...................................72 thioridazine hcl ...............................42

timolol maleate ...............................28 timolol maleate (oft.) soln ................69 TIMOLOL MALEATE GEL....................69 TIVICAY .........................................14 tizanidine hcl ..................................46 TOBRADEX .....................................67 TOBRADEX ST ................................67 tobramycin .....................................11 tobramycin (oft.).............................68 tobramycin inj 1.2 gm/30ml .............11 tobramycin inj 10mg/ml ...................11 tobramycin inj 40mg/ml ...................11 tobramycin inj 80mg/2ml .................11 tobramycin-dexamethasone .............67 TOBREX .........................................68 tolterodine tartrate ..........................61 topiramate .....................................35 toposar ..........................................23 topotecan hcl ..................................23 torsemide tabs ................................30 TOUJEO SOLOSTAR .........................49 TOVIAZ ..........................................61 TRADJENTA ....................................51 tramadol hcl .................................... 9 tramadol-acetaminophen .................. 9 trandolapril.....................................25 tranexamic acid ..............................63 TRANSDERM-SCOP ..........................57 TRAVATAN Z ...................................69 trazodone hcl ..................................38 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG ..............21 TRELSTAR LA INJ 11.25MG ...............21 TRESIBA FLEXTOUCH.......................49 tretinoin .........................................73 TRETINOIN .....................................73 triamcinolone acetonide (boca) .........76 triamcinolone acetonide (tópico) .......75 triamterene & hydrochlorothiazide .....30 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg ....................................30 triderm ..........................................75 trilyte ............................................59 trimethoprim ..................................12 trimipramine maleate ......................38 91

TRINESSA ......................................52 TRINTELLIX ....................................38 tri-sprintec 28 day ...........................52 trospium chloride ............................61 TRULICITY......................................49 TRUVADA TAB 100-150 ....................14 TRUVADA TAB 133-200 ....................15 TRUVADA TAB 167-250 ....................15 TRUVADA TAB 200-300 ....................15 TYBOST .........................................14 TYKERB..........................................22 TYSABRI ........................................46 U ULORIC ........................................... 8 UNITHROID ....................................56 UPTRAVI ........................................31 V VAGIFEM ........................................53 valacyclovir hcl ...............................16 VALCHLOR .....................................76 valproate sodium ............................35 valproic acid ...................................35 valsartan ........................................25 valsartan & hctz tab ........................25 vancomycin hcl ...............................12 VASCEPA........................................27 VELCADE........................................20 VENCLEXTA ....................................20 VENCLEXTA STARTING PACK ............20 venlafaxine hcl ................................38 VENTAVIS ......................................31 VENTOLIN HFA................................71 verapamil cap er .............................28 VERAPAMIL CAP ER .........................28 verapamil hcl ............................ 28, 29 verapamil tab er .............................29 VERSACLOZ....................................42 VESICARE ......................................61 VICTOZA ........................................49 VIGAMOX .......................................68 VIIBRYD STARTER PACK ..................38 VIIBRYD TAB ..................................39 VIMPAT ..........................................35 vinblastine sulfate ...........................19

vincasar .........................................19 vincristine sulfate ............................19 vinorelbine tartrate..........................19 VIREAD ..........................................14 VOTRIENT ......................................22 VRAYLAR ........................................42 VRAYLAR THERAPY PACK..................42 W warfarin sodium ..............................62 WELCHOL .......................................27 X XALKORI ........................................22 XARELTO........................................62 XARELTO STARTER PACK .................62 XELJANZ ........................................63 XELJANZ XR ...................................63 XELODA .........................................24 XGEVA ...........................................55 XIFAXAN ........................................59 XIGDUO XR TAB 10-1000MG ............51 XIGDUO XR TAB 10-500MG ..............51 XIGDUO XR TAB 5-1000MG ..............51 XIGDUO XR TAB 5-500MG ................51 XOLAIR ..........................................71 XOPENEX HFA .................................71 XTANDI..........................................21 XYREM ...........................................46 Y YERVOY .........................................20 Z zafirlukast ......................................71 ZAVESCA .......................................53 ZAZOLE CREAM 0.8% ......................61 ZELBORAF ......................................22 ZEMAIRA ........................................72 zenatane ........................................73 ZENPEP ..........................................59 ZETIA TAB 10MG.............................27 ZIAGEN..........................................14 zidovudine cap 100mg .....................14 zidovudine syp 50mg/5ml ................14 ziprasidone hcl .......................... 42, 43 ZIRGAN .........................................68 ZOLINZA ........................................20 92

zolmitriptan ....................................45 zolmitriptan odt ..............................45 zolpidem tartrate ............................45 zonisamide .....................................35 ZONTIVITY .....................................63 ZORTRESS TAB 0.25MG ...................65 ZORTRESS TAB 0.5MG .....................65 ZORTRESS TAB 0.75MG ...................65

ZOSTAVAX .....................................65 ZYDELIG ........................................22 ZYKADIA ........................................23 ZYLET ............................................67 ZYPREXA RELPREVV ........................43 ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG ........43 ZYTIGA ..........................................21

Affinity Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de atención administrada de Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en Affinity Health Plan depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 877-234-4499 (TTY 800-662-1220). Hours are Monday through Friday, 8:00 am to 8:00 pm. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al cliente al 1-877-234-4499 (TTY 1-800-662-1220). El horario es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

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