GENESIS - CONSTELLATION HEALTH (HMO SNP) 2016
Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare y con un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato. Este plan esta disponible para cualquier persona que tenga ambos, Asistencia Medica del Estado y Medicare. H3054_2016_S002 CMS Accepted
Resumen de Beneficios 1 de enero 2016 - 31 de diciembre de 2016 Este manual le brinda un resumen sobre lo que cubrimos y lo que usted paga. No tiene una lista de cada servicio que cubrimos, cada límite o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llámenos y pregunte por la “Evidencia de Cobertura.” Usted tiene opciones sobre como obtener sus beneficios de Medicare •
Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio). Medicare Original es administrado directramente por el Gobierno Federal.
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Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de Medicare (como Genesis - Constellation Health (HMO SNP)).
Recomendaciones para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de Beneficios le brinda un resumen sobre lo que Genesis Constellation Health (HMO SNP) cubre y lo que usted paga. •
Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a otros planes por su Resumen de Beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.
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Si desea saber más sobre la cobertura y los precios de Medicare Original, busque en su manual “Medicare y Usted” actual. Encuéntrelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este manual •
Cosas que debe saber sobre Genesis - Constellation Health (HMO SNP)
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Prima mensual, deducible, y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos
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Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
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Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en idiomas que no es el español. Para información adicional llámenos al 1-866-714-0724 (Libre de Costo), 787-304-4040 (Área Metro) o 1-866805-7777 (Audioimpedidos). This document is available in other formats such as Braille and large print.
This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-866-714-0724 (Toll Free), 787-304-4040 (Metro Area) or 1-866-805-7777 (Hearing impaired). Cosas que debe saber sobre Genesis - Constellation Health (HMO SNP) Horario de servicio • Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted nos puede llamar los 7 días de la semana desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. Horario del Atlántico. •
Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted nos puede llamar de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. Horario del Atlántico.
Genesis - Constellation Health (HMO SNP) Números de teléfono y página web • • •
Si usted es miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-866-714-0724. Si usted no es miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-866-714-0724. Nuestra página web: http://www.constellationhealthpr.com
¿Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Genesis - Constellation Health (HMO SNP), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y Plan de Salud de Gobierno (PSG), y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Río Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto y Vieques. ¿Qué doctores, hospitales y farmacias puedo utilizar? Genesis - Constellation Health (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores fuera de nuestra red, puede que el plan no pague por estos servicios. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para poder redimir su receta de medicamentos para la cubierta de la Parte D. Puede ver nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página web (http://www.constellationhealth.com). O puede llamarnos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.
¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original – y más. •
Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que haría con el Medicare Original. Para otros, usted podría pagar menos.
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Nuestros afiliados también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están definidos en este manual.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. •
Usted puede ver el formulario de medicamentos recetados completo (lista de los medicamentos de la Parte D) y otras restricciones en nuestra página web, http://www.constellationhealthpr.com.
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O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro “niveles”. Usted va a necesitar utilizar su formulario para localizar en que nivel se encuentra su medicamento para determinar cuanto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y que etapa de beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se discutirán las etapas de beneficio que ocurren luego de que usted alcanza su deducible: cobertura inicial, periodo de cobertura y cobertura catastrófica.
Resumen de Beneficios 1 de enero 2016 - 31 de diciembre de 2016
Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos ¿Cuánto es mi prima mensual?
$0 por mes. Constellation Health reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta $40.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Existe un límite sobre cuánto pagaré por Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege a usted al tener mis servicios cubiertos? límites anuales de los gastos de su propio bolsillo para cuidado médico y hospitalario. En este plan, usted podrá no pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad para el Plan de Salud de Gobierno (PSG). Su límite anual en este plan es: • $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores de nuestra red. Si usted alcanza el límite de los gastos de su bolsillo, continuará recibiendo cubierta hospitalaria y de servicios médicos, y le pagaremos el resto de los costos por el resto del año. Refierase al manual de “Medicare y Usted” para conocer los servicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicios cubiertos por el Plan de Salud de Gobierno (PSG) - recurra a la sección de Cubierta de Medicaid en éste documento. Note que usted necesitará continuar pagando sus primas mensuales y los costos compartidos para los medicamentos recetados de la Parte D.
¿Existe un límite sobre cuánto pagará el Nuestro plan tiene un límite de cubierta anual para ciertos beneficios de la red. Contáctenos para plan? conocer los servicios que aplican. Cubierta médica y beneficios hospitalarios Nota: • Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización. Cuidado ambulatorio y servicios Acupuntura
No está cubierto
Ambulancia1
Usted no paga nada
Cuidado quiropráctico1
Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de su espina dorsal se mueven de su posición): Usted no paga nada
Servicios dentales
Servicio dental limitado (esto no incluye servicios en conexión con cuidado, tratamiento, relleno, remoción, o reemplazo de dientes): $0 copago Servicios dentales preventivos: • Limpieza (hasta una vez cada seis meses): $0 copago •
Rayos-X dentales (hasta 9): $0 copago
•
Tratamiento de fluoruro (hasta una vez cada seis meses): $0 copago
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Examen oral (hasta una vez cada seis meses): $0 copago
Nuestro plan paga hasta $500 cada año para la mayoría de los servicios dentales. Suplidos y servicios para la diabetes1
Suplidos para monitoreo de la diabetes: Usted no paga nada Adiestramiento para automanejo de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada
Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiología, y rayos-x (Los costos por estos servicios pueden variar basados en el lugar de servicio)1
Servicios diagnósticos de radiología, (tales como MRI, CT Scans): Usted no paga nada Pruebas diagnósticas y procedimientos: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos-X ambulatorios: Usted no paga nada Servicios terapéuticos de radiología (tales como tratamiento de radiación para cáncer): Usted no paga nada
Visitas a oficinas médicas
Visita al médico de cuidado primario: Usted no paga nada Visita al médico especialista: Usted no paga nada
Equipo médico duradero (sillas de rueda, Usted no paga nada oxígeno, etc.)1 Cuidado de emergencia
Usted no paga nada
Cuidado del pie (servicios de podiatría)
Exámenes y tratamientos del pie y si usted tiene daños a los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada
Servicios de audición1
Examen para diagnosticar y tratar condiciones auditivas y de balance: Usted no paga nada
Cuidado de salud en el hogar1
Usted no paga nada
Cuidado de salud mental1
Visita durante una hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por cuidado hospitalario de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica para servicios mentales proporcionados en un hospital de cuidado generalizado.
Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. Usted no paga nada Visita ambulatoria de terapia grupal: Usted no paga nada Visita ambulatoria de terapia individual: Usted no paga nada Rehabilitación ambulatoria1
Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta un máximo 36 sesiones en 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada Visita de terapia física y terapia del habla y lenguaje: Usted no paga nada
Servicios ambulatorios sustancias1
de
abuso
de Visita de terapia grupal: Usted no paga nada Visita de terapia individual: Usted no paga nada
Cirugía ambulatoria
Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Cirugía ambulatoria en un hospital: Usted no paga nada
Artículos fuera del recetario
No está cubierto
Dispositivos prostéticos (abrazaderas, Dispositivos prostéticos: Usted no paga nada extremidades artificiales, etc.) 1 Suplidos médicos relacionados: Usted no paga nada
Diálisis renal1
Usted no paga nada
Transportación
Usted no paga nada Nuestro plan cubre hasta 5 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan.
Servicios de cuidados de urgencia
Usted no paga nada
Servicios de visión
Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo detección anual de glaucoma): Usted no paga nada Espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada
Cuidado Preventivo
Usted no paga nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: • Detección temprana de aneurisma aórtico abdominal • Consejería sobre abuso de alcohol • Prueba de densidad ósea • Detección temprana de cáncer de senos (mamografías) • Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento) • Detección de enfermedad cardiovascular • Detección de cáncer cervical y vaginal • Detección de cáncer colorrectal (Colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces fecales, sigmoidoscopía flexible) • Detección de depresión • Detección de diabetes • Detección de VIH • Servicios de terapia nutricional médica • Detección de obesidad y consejería • Detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) • Detección de infecciones de trasmisión sexual y consejería • Cesación de fumar y consejería (consejería para personas que no tienen
• • •
síntomas de enfermedades relacionadas al tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe (Influenza), Hepatitis B, y Neumococo Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare” (una vez) Visita Anual de “Bienestar”
Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Examen físico anual: Usted no paga nada Hospicio
Usted no paga nada por cuidado de hospicio certificado por Medicare. Usted tal vez tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor, contáctenos para más detalles.
Cuidado hospitalario Cuidado hospitalario
Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. Usted no paga nada
Cuidado hospitalario de salud mental
Para cuidado hospitalario de salud mental, favor de referirse a la sección de “Cuidado de salud mental” en este manual.
Centro de enfermería especializada (SNF, Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de por sus siglas en inglés)1 enfermería especializada. Usted no paga nada
Beneficios de medicamentos recetados ¿Cuánto pagaría?
Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia1: Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B1: Usted no paga nada En el 2016, usted pagará las siguientes cantidades por medicamentos recetados: Nivel de deducible 0 (Límite de bajo ingreso 050%) y Nivel 1 (Límite de bajo ingreso 51%100%) • •
$1 para medicamentos genéricos $3 para medicamentos de marca
Cobertura inicial Costo compartido estándar en farmacia al detal
Nivel Nivel 1 (Genérico)
Suministro de un mes Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago. Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Nivel 2 (Marca preferida)
Nivel 3 (Marca no preferida)
Nivel 4 (Nivel de especializados)
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago.
Para todos los demás Para todos los demás medicamentos, ya medicamentos, ya sea: sea: • $0 copago; o • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago. • $7.40 copago. Costo compartido estándar para pedidos por correo Nivel Nivel 1 (Genérico)
Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Suministro de tres meses Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $7.40 copago. Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Nivel 2 (Marca preferida)
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago. Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Nivel 3 (Marca no preferida)
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago. Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o
• $7.40 copago. Nivel 4 (Nivel de especializados)
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 copago; o • $1.20 copago; o • $2.95 copago. Para todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 copago; o • $3.60 copago; o • $7.40 copago.
Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo de una farmacia dentro de la red.
Resumen de los Beneficios Cubiertos por Medicaid para el Contrato H3054, Plan 001 Los beneficios descritos abajo están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección de Cubierta Médica y Beneficios de Hospital del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado abajo, usted puede ver lo que el Plan de Salud de Gobierno (PSG) cubre y lo que nuestro plan cubre. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.
Servicio
Medicaid Código de Cubierta
Hospital Admisión Neonatal SALA DE EMERGENCIA Visita a Sala de Emergencia* Visita No de Emergencia a Sala de Emergencias de un Hospital* Trauma VISITAS AMBULATORIAS A Médico Primario Especialista Sub-especialista Servicios Pre-natales OTROS SERVICIOS Laboratorios de Alta Tecnología** Laboratorios Clínicos** Rayos-X** Pruebas Diagnósticas Especiales** Terapia - Física Terapia - Respiratoria Terapia - Ocupacional Vacunas Cuidado del Niño Saludable DENTAL Preventivo (Niño) Preventivo (Adulto) Restaurativo FARMACIA*** Nivel 1
Genesis – Constellation Health (HMO SNP) H3054-001
100
110
$0 $0
$3 $0
$0 $0
$0
$0
$0
$3.80
$3.80
$0
$0
$0
$0
$0 $0 $0 $0
$1 $1 $1 $0
$0 $0 $0 $0
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
50¢ 50¢ 50¢ $1 $1 $1 $1 $0 $0
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
$0 $0 $0
$0 $1 $1
$0 $0 $0
Genéricos (Niños 0-18) Genéricos (Adulto)**** Nivel 2 Marca Preferida (Niños 0-18) Marca Preferida (Adulto)**** Nivel 3 Marca no preferida (Niños 0-18) Marca no preferida (Adulto)**** Nivel 4 Especializado (Niños 0-18) Especializado (Adulto)**** Otro Abuso de Sustancias Ambulatorio Salud Mental Ambulatorio Examen de la Vista Examen de Audición Examen Físico Cirugía Ambulatoria Cubierta Especial
$0 $1
$0 $1
$0 $0
$0 $3
$0 $3
$0 .25¢ .25¢ .25¢ .25¢ .25¢
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
$1 $1 $1 $1 $1 $1 $1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
*Los copagos bajo emergencia y visitas de no emergencia están ante la consideración del Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). **Aplica solo a las pruebas de diagnóstico. Los copagos no aplican a la prueba requerida como parte de un tratamiento preventivo. ***Los copagos se aplican a cada medicamento incluído en la misma receta médica. De la Organización Medicare Advantage (MAO, por su siglas en inglés) tener la sección de medicamentos dividida por niveles (tiers) se tienen que presentar los copagos para cada nivel. ****Los copagos no aplican a las mujeres embarazadas afiliadas en Medicaid (100-110), los niños de 0-18 años de edad afiliados en Medicaid y el Programa CHIP.
