Resumen de

BENEFICIOS 2017 UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) H5008-010 Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en: Louisiana: Jefferson, Lafourche, Orleans, St. Bernard, St. Charles.

Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los servicios de salud provistos por UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017. Para más detalles, comuníquese con Servicio al Cliente al:

Número gratuito 1-888-834-3721, TTY 711 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

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Resumen de Beneficios 1 de enero, 2017 - 31 de diciembre, 2017 Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera clara y sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente información indica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. A lo que usted le corresponde pagar se le llama “costo compartido” o “gastos de su bolsillo”. El costo compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlar los costos del cuidado de su salud durante el año del plan. Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, es solamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com donde podrá consultar la “Evidencia de Cobertura” o, si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente.

Información de su plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada. UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es un plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que no tienen que pagar ningún costo compartido. Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. En la sección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra una explicación de las categorías que existen para que las personas puedan inscribirse.

¿Qué contiene este documento? Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo de gastos de su bolsillo. El plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red.

Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que están disponibles en internet, en www.UHCCommunityPlan.com. Cobertura de Medicamentos Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com. Beneficios de Medicaid Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar con el pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Primas y beneficios

Dentro de la red

Prima mensual del plan

Su plan no tiene prima mensual.

Deducible médico anual

Este plan no tiene deducible.

Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de medicamentos con receta)

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de proveedores dentro de la red.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Beneficios

Dentro de la red

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

$0 de copago por día, hasta alcanzar 90 días

Consultas al médico

Médico primario

$0 de copago

Especialistas

$0 de copago

Servicios cubiertos por Medicare

$0 de copago

Cuidado preventivo

Cuidado de emergencia

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.

$0 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por consulta Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la sección “Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados” de esta guía para ver otros costos.

Servicios requeridos de urgencia

$0 de copago

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías

Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, MRI)

$0 de copago por cada servicio

Servicios de laboratorio

$0 de copago

Pruebas y procedimientos de diagnóstico

$0 de copago por cada servicio

Radiología terapéutica

$0 de copago

Radiografías pacientes ambulatorios

$0 de copago por cada servicio

Beneficios Servicios de audición

Servicios dentales

Servicios para la vista

Dentro de la red Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio

$0 de copago

Examen de audición de rutina

$0 de copago; 1 por año

Aparato auditivo

$1,000 cada 2 años

Preventivos

$0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)

Completos

$0 de copago por los servicios cubiertos

Límite de beneficios

$2,000 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura

Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos

$0 de copago

Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas

$0 de copago

Exámen de rutina de la vista

$0 de copago Hasta 1 cada año

Artículos para la vista

$0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/ marcos y lentes de contacto

Beneficios Cuidado de la salud mental

Dentro de la red Consulta para pacientes hospitalizados

$0 al momento de la admisión; $0 de copago por día: por los días 1-90 $0 de copago por día: por los días 91-150 (días de reserva una vez en la vida). Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.

Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Centro de enfermería especializada

$0 de copago por día: por los días 1-100 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada.

Servicios de rehabilitación

Consulta de terapia ocupacional

$0 de copago

Consulta de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje

$0 de copago

Ambulancia

$0 de copago

Transporte de rutina

$0 de copago; 48 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde sitios aprobados

Cuidado de los pies (Servicios de podiatría)

Exámenes y tratamiento de los pies

$0 de copago

Cuidado rutinario de los pies

$0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada año

Beneficios Equipos o suministros médicos

Dentro de la red Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno)

$0 de copago

Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales)

$0 de copago

Programas de Bienestar

Acondicionamiento físico a través Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers®

Membresía básica en un programa de acondicionamiento físico en un sitio que sea parte de la red.

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Medicamentos de quimioterapia

$0 de copago

Otros medicamentos de la Parte B

$0 de copago

Medicamentos con receta Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar: Deducible anual de medicamentos

Su deducible es de $0 o de $82, según sea el nivel de Ayuda Adicional que recibe.

Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos)

Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total

Todos los demás medicamentos

Copago de $0, $3.70 o $8.25, o bien 15% del costo total

Beneficios Adicionales

Dentro de la red

Cuidado quiropráctico

Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.

$0 de copago

Manejo de la diabetes

Suministros para vigilancia de la diabetes

$0 de copago

Capacitación para el automanejo de la diabetes

$0 de copago

Zapatos e insertos terapéuticos

$0 de copago

Cuidado de la salud a domicilio

$0 de copago

Cuidados paliativos

Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare.

NurseLineSM

Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Cirugía para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Cubrimos solamente las siguientes marcas de medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas para medir la glucosa: OneTouch Ultra®2 System, OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®, OneTouch Verio® Sync, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio® Flex System Kit, ACCU-CHEK® Nano SmartView, y ACCU-CHEK® Aviva Plus.

Beneficios Adicionales

Dentro de la red

Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias

Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Catálogo de productos para la salud

$170 de crédito por trimestre para ser usados en productos para la salud aprobados

Diálisis renal

$0 de copago

Beneficios de Medicaid Información para personas que tienen Medicare y Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es un plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (D-SNP) que no tienen que pagar ningún costo compartido. Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura que recibe de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben los beneficios completos de Medicaid. A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP). • Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. • Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. • Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid. Si usted es un beneficiario de la categoría QMB o de la categoría QMB+: Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D. Si usted es un beneficiario de la categoría SLMB+: Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, en ciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de Bureau of Health Services Financing Department of Health and Hospitals para pagar los costos compartidos de Medicare. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Es posible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid. Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Bureau of Health Services Financing Department of Health and Hospitals cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga.

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Servicios de Medicaid Exámenes médicos / Pruebas de detección para la salud infantil (Servicios de pruebas de detección, beneficio de EPSDT (pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Beneficio de EPSDT (pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos) Servicios de cuidado personal

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Planificación familiar

$0 de copago

Sin cobertura

Centros de cuidado de la salud que han sido aprobados a nivel federal (Federally Qualified Health Centers, FQHC)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Servicios de cuidado personal a largo plazo

$0 de copago

Sin cobertura

Servicios de una enfermera partera (Enfermera partera certificada)

$0 de copago

Sin cobertura

Cuidado de la salud diurno a nivel pediátrico (PDHC)

$0 de copago

Sin cobertura

Servicios de cuidados prenatales

$0 de copago

Sin cobertura

Clínicas de salud en áreas rurales

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Clínicas para enfermedades de transmisión sexual (Sexually Transmitted Disease, STD)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Clínicas para la tuberculosis

$0 de copago

Sin cobertura

Servicios para la salud femenina

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Servicios de Medicare Ambulancia

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Beneficio

Medicaid

Servicios de quimioterapia

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Cuidado quiropráctico

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Visitas al consultorio médico

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Cuidado de emergencia

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Servicios de audición

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Cuidado de la salud a domicilio

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Cuidado de la salud mental

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Rehabilitación para pacientes ambulatorios

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Cirugía para pacientes ambulatorios

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Cuidado preventivo

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Transporte (de rutina)

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Beneficios de medicamentos con receta

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Servicios dentales adicionales

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Cuidado de los pies adicional

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Servicios de audición adicionales

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Servicios para la vista adicionales

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Cuidado de la salud mental Cama provisoria, para observación, por 23 horas

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Tratamiento comunitario asertivo (Assertive Community Treatment, ACT) (solo para personas de 18 años de edad y mayores)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Tratamiento y apoyo psiquiátrico a nivel comunitario (Community Psychiatric Support and Treatment, CPST)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Intervención en situaciones de crisis (Crisis Intervention, CI)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Terapia electroconvulsiva (Electroconvulsive Therapy, ECT)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Psicoterapia familiar

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Terapia familiar con fines funcionales (Functional Family Therapy, FFT) (para menores de 21 años de edad)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Programa de tratamiento comunitario “Homebuilders” (para menores de 21 años de edad)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Terapia multisistémica (Multi-Systemic Therapy, MST) (para menores de 21 años de edad)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Pruebas neurosicológicas

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Servicios de apoyo entre iguales

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Manejo farmacológico (para personas de cualquier edad)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Centros residenciales de tratamiento psiquiátrico (Psychiatric Residential Treatment Facilities, PRTF) (para menores de 21 años de edad)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Pruebas sicológicas

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Rehabilitación psicosocial (Psychosocial Rehabilitation, PSR)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Servicios residenciales para el abuso de sustancias, acatando los Niveles de Cuidados establecidos por la American Society of Addiction Medicine (ASAM)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Casas hogar con fines terapéuticos (Therapeutic Group Homes, TGH) (para menores de 21 años de edad)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Estimulación magnética transcraneana (Transcranial Magnetic Stimulation, TMS)

$0 de copago

Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguien más se encargue de pagarla. Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligado a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Si es la primera vez que va a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx, debe aprobar el primer pedido de medicamentos con receta (que su médico envía directamente a OptumRx) a fin de que pueda surtirse. Las recetas que se surten por primera vez en OptumRx deberán llegar a su domicilio en un plazo no mayor de 10 días laborables a partir de la fecha en que se recibe el pedido completado. Las recetas que se resurten le deberán llegar en aproximadamente siete días laborables. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momento llamando al 1-877-889-6358, TTY 711. OptumRx es una empresa afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresas afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que reúna tanto los requisitos de Medicare como los requisitos para la cobertura completa de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y Usted. La guía está disponible en http://www.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al 1-888-834-3721. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

UnitedHealthcare cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721. Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 㒠ⅻ㙟∪⏜忈䤓劊幠㦜┰᧨ソ┸㌷屲䷣␂ℝ⋴ㅆ㒥嗾䓸≬棸䤓↊⇤䠠桽ᇭⰑ㨫㌷ 榏尐㷳劊幠㦜┰᧨庆咃䟄 1-888-834-3721ᇭ㒠ⅻ䤓₼㠖ぴ⇫ⅉ⛧㈗⃟㎞ソ┸㌷ᇭ扨㢾₏欈⏜忈㦜 ┰ᇭ Chinese Cantonese: ㌷⺜㒠⊠䤓⋴ㅆ㒥塴䓸≬椹♾厌ⷧ㦘䠠⟞᧨䍉㷳㒠⊠㙟∪⏜彊䤓劊巾㦜╨ᇭⰑ 榏劊巾㦜╨᧨嵚咃榊1-888-834-3721ᇭ㒠⊠嶪₼㠖䤓ⅉ❰⺖㲑㎞䍉㌷㙟∪ヺ┸ᇭ抨㢾₏檔⏜彊㦜╨ᇭ Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: &K¼QJW¶LFµG୽FKY஗WK¶QJG୽FKPL୷QSK¯Ó୵WU୕OஏLF£FF¤XK஁LY୳FKŲţQJV஛FNK஁HY¢ FKŲţQJWU®QKWKXஃFPHQ1ୱXTX¯Y୽F୙QWK¶QJG୽FKYL¬Q[LQJ୿L 1-888-834-3721V୯FµQK¤QYL¬QQµL WLୱQJ9L୹WJL¼SÓஓTX¯Y୽Ò¤\O¢G୽FKY஗PL୷QSK¯ German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 鲮ꩡ鱉넍ꊁꚩ뾍鿅鱉꼲븽ꚩ뾍꾅隵뼑덽ꓭ꾅鲪뼩麑ꍡ隕녅ꓩꊁ뭪꾢꫑ꟹ걙ꌱ 뇑險뼍隕넽걪鱽鲙뭪꾢꫑ꟹ걙ꌱ넩끞뼍ꇙꐩ놹쀉1-888-834-3721꘽냱ꈑꓭ넍뼩늱겢겑꿙 뼑霢꽩ꌱ뼍鱉鲩鲮녅閵鵹꿵麑ꍩ阸넺鱽鲙넩꫑ꟹ걙鱉ꓩꊁꈑ끩꾶鷞鱽鲙 Russian: ̬͒͘͏͚͉͇͉͕͎͔͘͏͔͚͙͉͕͖͕͕͙͔͕͑͗͘͘͢͏͙͔͕͙͇͕͉͕͕͌͒ͣ͗͊͘͜͏͒͏͓͌͋͏͇͓͔͙͔͕͕͖͇͔͇͑͌͊͒ ͉͓͕͍͙͉͕͖͕͎͕͉͇͙͔͇͌͌͒ͣͣͦ͘͘͢͟͏͓͏͈͖͇͙͔͓͌͒͘͢͏͚͚͇͓͒͊͘͏͖͉͕͌͗͌͋͞͏͕͉͙͕͈͑̾͢ ͉͕͖͕͎͕͉͇͙͚͚͇͓͒ͣͣͦ͒͊͘͘͘͏͖͉͕͌͗͌͋͞͏͇͖͕͎͉͕͔͑͏͙͔͇͓͖͕͙͕͔͚͌͌͒͌͛ 1-888-834-3721̩͇͓ ͕͇͍͙͖͕͓͕͕͙͚͔͑͌ͣ͗͋͘͠͏͕͙͕͕͉͕͑͑͗͐͊͗͢͏͙͖͕S͚͑͘͘͏̫͇͔͔͇͚͚͇͈͖͇͙͔͇ͦ͒͊͌͒ͦ͘͘

Arabic: 1273-438-888-1

Hindi: ֛֐֧֚֭֚֭֞֒֗֞և֑֑֭֞ֈ֗֞շ֑֠֫վ֊֞շ֧֎֧֞֒֐֧եը֌շ֧շ֚֟֠֏֠֌֭֭֒֘֊շ֧վ֗֞֎ֈ֧֊֧շ֧֔֟ձ֛֐֧֞֒֌֚֞֐֡֍֭ֆ ֈ֡֏֑֧֚֞֙֟֞֗֞ձդի֌֔֎֭։֛֨եձշֈ֡֏֑֞֙֟֞֌֭֒֞֌֭ֆշ֒֊֧շ֧֔֟ձ֎֛֚֐֧ե 1-888-834-3721֌֒֍֫֊շ֧֒եշ֫ժ֑֭֗շ֭ֆ֟ վ֛֫֟֊֭ֈ֠֎֫֔ֆ֛֞֨ը֌շ֠֐ֈֈշ֚֒շֆ֛֑֛֞֨ձշ֐֡֍֭ֆ֧֛֚֗֞֨ Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. 1PMJTI
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Información del proveedor Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP).

Tipo de beneficio

Nombre del proveedor

Exámenes de audición

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes www.epichearing.com

Aparatos auditivos

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes www.epichearing.com

Cuidado de la vista

MARCH® Vision Care

1-866-263-0627, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com

Servicios dentales

UnitedHealthcare Dental

1-866-263-0627, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com

NurseLine

NurseLineSM

1-877-440-9407, TTY 711 las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Transporte de Rutina (Limitado únicamente a transporte terrestre)

LogistiCare®

1-866-418-9812, TTY 1-866-288-3133 de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes a viernes www.logisticare.com

Catálogo del Beneficio de productos para la salud

FirstLine Medical®

1-800-933-2914, TTY 711 de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, sábado www.HealthProductsBenefit.com

Membresía en un Acondicionamiento Físico

Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers®

1-888-423-4632, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes a viernes silversneakers.com

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Información de contacto