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Elektronischer Sonderdruck für S. Wurm Ein Service von Springer Medizin Bundesgesundheitsbl 2010 · 53:498–503 · DOI 10.1007/s00103-010-1044-9 © Springer-Verlag 2010
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S. Wurm · M. Wiest · C. Tesch-Römer
Theorien zu Alter(n) und Gesundheit Was bedeuten Älterwerden und Altsein und was macht ein gutes Leben im Alter aus?
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Leitthema: Demografischer Wandel Bundesgesundheitsbl 2010 · 53:498–503 DOI 10.1007/s00103-010-1044-9 Online publiziert: 1. April 2010 © Springer-Verlag 2010
S. Wurm · M. Wiest · C. Tesch-Römer Deutsches Zentrum für Altersfragen (DZA), Berlin
Theorien zu Alter(n) und Gesundheit Was bedeuten Älterwerden und Altsein und was macht ein gutes Leben im Alter aus?
Was wir unter der Lebensphase des Alters verstehen und wann diese beginnt, ist im Wesentlichen eine soziale Konstruktion, die auf Erkenntnissen zum Altern beruht. Der vorliegende Beitrag nimmt den Alterungsprozess aus verschiedenen disziplinären Perspektiven in den Blick und geht anschließend der Frage nach, ab wann wir alt sind. Er thematisiert die Schwierigkeit, zwischen Alter und Krankheit zu unterscheiden und schließt mit Überlegungen, was für ein gutes Alter(n) getan werden kann.
Der Prozess des Alterns Je nach wissenschaftlicher Disziplin variieren die Perspektiven auf den Alterungsprozess. Im Folgenden wird Altern aus biologischer, psychologischer und soziologischer Sicht betrachtet. Biologische Perspektive. Die biologische Perspektive nimmt die Alterungsprozesse auf molekularer und zellulärer Ebene in den Blick. Altern wird dabei als eine zunehmende Störung physiologischer Aktivitäten verstanden [1]. Jede Körperzelle, das heißt alle Organsysteme und somit der gesamte Organismus ist von altersbedingten Veränderungen auf der genetischen und zellphysiologischen Ebene betroffen. Mit dem Altern verändert sich die Fähigkeit des Organismus zur Homöostase, das heißt zur Selbstregulation (unter anderem jene des Stoffwechsels). Dadurch steigt die Anfälligkeit für Krankheiten und Infektionen, das Mortalitätsrisiko erhöht sich. Besonders stark von
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physiologischen Alternsprozessen sind das kardiovaskuläre sowie Verdauungs-, Nerven-, Harn- und reproduktive System betroffen [2]. Bisher ist noch wenig über die molekularen Ursachen menschlichen Alterns bekannt. Es gibt jedoch eine Reihe von Theorien zur Zellalterung. Genetiker wie Leonard Hayflick gehen beispielsweise davon aus, dass Zellen nur eine begrenzte Anzahl von Teilungen fehlerfrei durchlaufen können [3]. Diese Theorie wurde bereits in den 1960er-Jahren entwickelt, gilt jedoch bis heute als aktuell. Sie besagt, dass sich mit jeder Zellteilung, das heißt mit zunehmendem Alter, die schützenden Endabschnitte von Chromosomen – die sogenannten Telomere – verkürzen. Diese stetige Telomerverkürzung lässt sich schlussendlich nicht mehr kompensieren, die Zellen sterben (Telomertheorie des Alterns). Verbreitet ist auch die Theorie der Anreicherung freier Radikale in den Zellen. Dabei handelt es sich um Moleküle mit ungepaarten Elektronen. Diese chemisch hoch reaktiven Moleküle stören wichtige Zellfunktionen, beispielsweise die DNA-Replikation und Proteinsynthese, sodass schließlich Zellschädigungen eintreten. Vermehrte Fehlfunktionen auf molekularer und zellulärer Ebene sind folglich ursächlich für den Alterungsprozess [4]. Darüber hinaus wird der Einfluss von Genen auf die Länge der Lebenszeit diskutiert. Unter anderem wurde in verschiedenen Populationen gezeigt, dass ein positiver Zusammenhang zwischen einer bestimmten Variante des Apolipoprotein-E-Gens (ApoE-Gen) und Langlebigkeit besteht [5]. Der Einfluss ge-
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netischer Faktoren auf den Alterungsprozess ist aber stets im Zusammenhang mit Umweltfaktoren und dem individuellen Lebensstil zu bewerten, das heißt, dass erst das Zusammenspiel zwischen diesen Faktoren darüber bestimmt, ob Personen erkranken oder auch vorzeitig sterben. Psychologische Perspektive. Während die biologische Perspektive primär die mit dem Altern verbundenen Abbauprozesse betrachtet, zeichnet die Psychologie ein stärker multidimensionales Bild dieser Veränderungsprozesse: Aus Sicht der Entwicklungspsychologie der Lebensspanne ist Altern nicht allein durch Verluste, sondern auch durch Gewinne gekennzeichnet. Auch wenn physiologische Veränderungen eintreten, kann es zugleich zu Wachstums- und Weiterentwicklungsprozessen kommen. Dies lässt sich anhand der Unterscheidung zwischen Lebensmechanik und Lebenspragmatik beschreiben [6]. Lebensmechanik beschreibt die physiologisch fundierten Prozesse der Wahrnehmung, Informationsverarbeitung, des emotionalen Erlebens und der Grundmotivation einer Person und damit Voraussetzungen, die Menschen oftmals bereits von Kindheit an voneinander zu unterscheiden. Demgegenüber bezieht sich die Lebenspragmatik auf Erfahrungen mit sich selbst und der Umwelt, die im Laufe des Lebens gewonnen werden. Ein Beispiel hierfür ist die Intelligenzentwicklung über die Lebensspanne ([7], . Abb. 1). Die Mechanik der Intelligenz umfasst Prozesse der Wahrnehmung und Denkfähigkeit. Diese sind eng an neuronale
Zusammenfassung · Abstract Strukturen und Prozesse gebunden, die sich mit zunehmendem Alter verschlechtern. Unter der Pragmatik der Intelligenz werden hingegen Wissensbestände verstanden, die im Verlauf des Alterns weitgehend stabil bleiben oder sogar anwachsen (Erfahrungswissen, Weisheit). Lebensmechanik und Lebenspragmatik interagieren eng miteinander. Die menschliche Entwicklung und damit auch das Altern vollziehen sich also in einer kontinuierlichen Wechselwirkung zwischen Person, Biologie und Kultur. Defizite in einem Bereich können oftmals durch Stärken in anderen Bereichen ausgeglichen werden. Es existiert also eine erhebliche Plastizität, das heißt ein individuelles Änderungs- und Anpassungsvermögen. Auf biologischer Ebene zeigt sich dies in der adulten Neurogenese, also in der lebenslangen Fähigkeit des Gehirns zur Bildung neuer Nervenzellen; auf psychologischer Ebene in der besseren Nutzung geringer werdender Ressourcen, der Optimierung von Handlungsabläufen oder auch dem besseren Umgang mit Verlusten. Das heißt, dass Alternsprozesse aktiv beeinflusst werden können. Abbauprozesse können aufgehalten oder auch kompensiert werden. Über Gesundheitsförderung und Prävention kann zum Beispiel erreicht werden, dass bestimmte gesundheitliche Probleme nicht oder erst verzögert auftreten. Wichtig ist, dass auch bei bereits eingetretenen Verlusten erhebliche Potenziale bestehen, um diese zu verringern, auszugleichen und zu bewältigen [8]. Die Fähigkeit vieler älterer Menschen, trotz zahlreicher medizinischer Diagnosen eine gute subjektive Gesundheit und Lebensqualität zu empfinden beziehungsweise aufrechtzuerhalten, ist hierfür ein gutes Beispiel – besonders vor dem Hintergrund, dass eine gute subjektive Gesundheit erheblich zu längerem Leben beiträgt (siehe auch Beitrag von A. Saß et al. in diesem Heft).
Bundesgesundheitsbl 2010 · 53:498–503 DOI 10.1007/s00103-010-1044-9 © Springer-Verlag 2010 S. Wurm · M. Wiest · C. Tesch-Römer
Theorien zu Alter(n) und Gesundheit. Was bedeuten Älterwerden und Altsein und was macht ein gutes Leben im Alter aus? Zusammenfassung Der vorliegende Beitrag stellt zunächst verschiedene Perspektiven auf den Alterungsprozess vor und berücksichtigt dabei biologische, psychologische und soziologische Theorien. Er erläutert, wann der Lebensabschnitt „Alter“ beginnt und warum zwischen dem dritten und vierten Lebensalter unterschieden wird. Mit steigendem Lebensalter wird es oftmals schwerer zu differenzieren, ob gesundheitliche Einbußen krankheitsoder altersbedingt sind. Dies kann jedoch mit Blick auf das Gesundheitsverhalten und die Gesundheitsversorgung wichtig sein. Eine (möglichst) gute Gesundheit ist für ein gutes Leben im Alter von großer Bedeutung. Während des gesamten Lebens, also angefangen
von der Kindheit bis hinein in das hohe Alter, kann aktiv etwas dafür getan werden. Allerdings ist Gesundheit nicht das einzige Kriterium für gutes Leben im Alter. Interessen und Ziele sowie das Eingebundensein in soziale Netzwerke haben ebenfalls einen hohen Stellenwert. Besonders im Alter unterscheiden sich Menschen oftmals stark voneinander, sodass es eine große Vielfalt dessen gibt, was Menschen für sich selbst unter einem guten Leben im Alter verstehen. Schlüsselwörter Altern · Drittes und viertes Lebensalter · Gesundheit · Krankheit · Lebenserwartung
Theories on aging and health. What do aging and old age mean and what constitutes a good life in old age? Abstract The present paper starts by introducing different perspectives of the aging process and includes biological, psychological, and sociological theories in its scope. The article addresses the issue of when “old age” begins and why a distinction is made between the third and fourth age. With increasing age, it becomes more and more difficult to differentiate between health-related losses due to illnesses or to aging. However, this can be important with respect to health behavior and health care. Having the best possible health in old age is an important factor for a good life in old age. Over their whole lives, from
childhood to old age, people can actively contribute to their health in old age. But health is not the sole criterion for a good life in old age. Having interests and aims are just as important as being integrated in a social network. In old age, people often differ greatly and this is why there is such variety in what people consider to constitute a good life for themselves in old age. Keywords Aging · Third and fourth age · Health · Illness · Life expectancy
Soziologische Perspektive. Die lebenslange Entwicklung ist eingebettet in soziale, gesellschaftliche und historische Kontexte, das heißt, Alternsveränderungen werden maßgeblich von ihnen beeinflusst. Soziologische Theorien nehmen diese Kontexte in den Blick – zum Beispiel gesellschaftliche Bedingungen, die wirtBundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 5 · 2010
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Leitthema: Demografischer Wandel
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schaftliche Situation oder sozialpolitische Interventionen. Das Altwerden wird auch hier als ein Prozess betrachtet, der neben Verlusten Gewinne umfassen kann. Hierzu zählt beispielsweise die sogenannte späte Freiheit [9], das heißt die persönlichen Gestaltungsmöglichkeiten, die sich in der nachberuflichen Phase eröffnen. Individuelle Alternsveränderungen werden als in die lebenslangen Sozialisationsprozesse eingebettet betrachtet. Eine wichtige Annahme bezieht sich darauf, dass Faktoren sozialer Ungleichheit im Lebenslauf kumulieren (sich anhäufen) können. Soziale Ungleichheit wird verstanden als eine sozial strukturierte Benachteiligung oder Bevorzugung hinsichtlich der Zugangsmöglichkeiten zu verfügbaren (und erstrebenswerten) Ressourcen, sozialen Gütern und Positionen. Soziale Ungleichheit bezieht sich darauf, dass hier für bestimmte Personen, Gruppen oder Gesellschaften Einschränkungen oder Begünstigungen erwachsen [10]. Benachteiligungen entstehen oftmals vor dem Hintergrund von Unterschieden in der sozialen und räumlichen Herkunft, im Bildungsniveau, in der beruflichen Tätigkeit sowie in den verfügbaren wirtschaftlichen Ressourcen (Einkommen und Vermögen). Diese Aspekte beeinflussen, wie Menschen altern, wie gesund sie dabei sind und welche Lebenserwartung sie haben [11]. Bei der Analyse von Lebensläufen geht es schließlich auch um die Frage, wie sich historische Ereignisse und der soziale Wandel auf die Lebenslagen und Biografien älter werdender Menschen auswirken und ob sich – als Folge davon – in unterschiedlichen Geburtskohorten unterschiedliche Alternsprozesse beobachten lassen. Diese verschiedenen Perspektiven zeigen, dass die Alternsforschung (Gerontologie) die Möglichkeit bietet, multi- oder
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Abb. 1 9 ZweiProzess-Modell der Intelligenzentwicklung über die Lebensspanne (eigene Darstellung nach [7])
auch interdisziplinär zusammenzuarbeiten, um den Begriff und die Prozesse des Alterns in ihrer ganzen Bedeutung zu erfassen. Gefordert sind hier neben den bereits genannten Fächern Biologie, Psychologie und Soziologie unter anderem auch die Medizin, Pflegewissenschaft, Gesundheitswissenschaft und Politikwissenschaft.
Der Lebensabschnitt „Alter“ Altern vollzieht sich, biologisch betrachtet, also ein Leben lang. Verstärkt wahrgenommen wir es aber oftmals erst mit Beginn der postreproduktiven Phase. Wann aber ist man alt, das heißt, wann beginnt der Lebensabschnitt „Alter“? In der Soziologie wird der Lebenslauf häufig in drei Lebensabschnitte, die sich an der Beteiligung am Arbeitsleben orientieren, unterteilt: Bildungsphase (Kindheit und Jugend), Erwerbstätigkeits- und Familienphase (Erwachsenenalter) sowie Ruhestand (Alter). Der Übergang zwischen den verschiedenen Lebensaltern wird durch Statuspassagen markiert, zum Beispiel durch den Wechsel von der Erwerbsarbeit in den Ruhestand. In den vergangenen 50 Jahren hat sich in den modernen Industriegesellschaften ein Trend zum frühen Ruhestand gezeigt, und noch heute sind in Deutschland weniger als 50% der 55- bis 64-Jährigen erwerbstätig [12]. Zugleich verlängerte sich die durchschnittliche Lebensdauer, was das Alter zu einer eigenständigen, längeren Lebensphase werden ließ. Angesichts der hohen Variabilität beim Übertritt in den Ruhestand ist eine eindeutige Altersangabe zur Definition des Beginns der Lebensphase „Alter“ nicht möglich. Dennoch wird in der Gerontologie der Beginn des Alters nicht selten mit einer chronologischen Altersgrenze von 60 oder 65 Jahren angesetzt.
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Diese Festlegung der Altersphase ist zugleich zu differenzieren. Die soziale Etikettierung „alt“ oder „älter“ wird bereits im Erwerbsleben bedeutsam. Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und des steigenden Ruhestandsalters gerät die Arbeits- und Leistungsfähigkeit älterer Erwerbspersonen zunehmend in den Blick [13]. Im Arbeitskontext zählen 55- bis 64-Jährige – je nach Profession auch bereits 45- bis 54-Jährige – zu den älteren Erwerbstätigen. Zudem erscheint es sinnvoll, die Lebensphase „Alter“ weiter zu unterteilen. Hierfür gibt es im Wesentlichen zwei Gründe. Zum einen die Tatsache, dass die Lebenserwartung in den vergangenen Jahrzehnten kontinuierlich angestiegen ist. Damit umfasst das Alter mittlerweile oftmals zwei, drei und teilweise sogar vier Jahrzehnte. Der Anteil an Personen, die ein Alter von hundert Jahren oder mehr erreichen, hat in den vergangenen Jahrzehnten zugenommen, wenngleich die Zahl der Hochbetagten durch die Fortschreibung in der amtlichen Statistik deutlich überschätzt wurde [14]. Zum anderen können innerhalb der langen Lebensphase des Alters häufig zwei qualitativ unterschiedliche Phasen differenziert werden. In der Gerontologie wird deshalb in dieser Phase nicht selten zwischen einem „dritten Lebensalter“ und einem „vierten Lebensalter“ unterschieden. In der Praxis von Forschung und Sozialberichterstattung wird der Beginn des vierten Lebensabschnitts, das heißt der Phase der Hochaltrigkeit mit 80 bis 85 Jahren angegeben [15]. In einer disziplinenübergreifenden Sicht sind hier vor allem die Ergebnisse der Berliner Altersstudie anzuführen. Die se machen deutlich, dass in jenen Subgruppen von Älteren, in denen erhebliche Verluste in körperlichen, kognitiven und psychischen Bereichen auftreten, hochaltrige Personen überrepräsentiert sind [16]. Jenseits von etwa 80 bis 85 Jahren – und damit im vierten Lebensalter – steigen medizinischen Befunden zufolge die Prävalenzraten für viele physische und psychische Krankheiten, die die Lebensqualität beeinträchtigen. Hinzu kommt, dass Erkrankungen und Einschränkungen im hohen Alter zunehmend schlechter kompensiert werden können. Dies äußert sich im deutlichen Anstieg der Pflegebedürf-
tigkeit im vierten Lebensalter. Im Alter zwischen 75 und 80 Jahren, das heißt gegen Ende des dritten Lebensalters, haben 10% der Personen einen Pflegebedarf, im Alter zwischen 85 und 90 Jahren sind dies hingegen 37%, bei den 90-Jährigen und Älteren 62% [17]. In der Demografie werden Mortalitätsprozesse herangezogen, um Altersgruppen zu unterscheiden und zu definieren. Der Beginn der Hochaltrigkeit wird als das Lebensalter definiert, zu dem 50% der Angehörigen eines Geburtsjahrgangs verstorben sind. Der Sterbetafel 2006/2008 des Statistischen Bundesamtes zufolge kann statistisch jeder zweite Mann in Deutschland wenigstens 80 Jahre alt werden, jede zweite Frau kann sogar mindestens ihren 85. Geburtstag erleben [11]. Sollte sich die Lebenserwartung auch in Zukunft dynamisch verändern, würde sich die demografisch verankerte Differenzierung von Altersgruppen wandeln. In Zukunft könnte also das Lebensalter, das als Übergang vom dritten in das vierte Lebensalter definiert wird, steigen. Gegen eine Unterscheidung zwischen „drittem“ und „viertem“ Lebensalter wurde aus soziologischer Perspektive geltend gemacht, dass es keine eindeutig definierbare Statuspassage gibt, die den Übergang zwischen diesen Altersphasen markiert. Zudem sollte berücksichtigt werden, dass die erheblichen interindividuellen Unterschiede zwischen älteren Menschen gleichen Alters chronologische Altersgrenzen fragwürdig machen. Der Übergang vom dritten zum vierten Lebensalter markiert aber keineswegs eine Altersgrenze, ab der bestimmte Entwicklungen mit Gewissheit stattfinden. Dennoch ist derzeitigen Erkenntnissen zufolge festzustellen, dass die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten schwerwiegender Gesundheitsprobleme wie Multimorbidität, Pflegebedürftigkeit und Demenzen jenseits des 80. bis 85. Lebensjahrs deutlich ansteigt. Auf die Frage, wann jemand alt ist, gibt es also sowohl eine einfache als auch eine komplexe Antwort. Erstere besagt, dass es sich bei der Lebensphase „Alter“ um die nachberufliche Lebensphase handelt. Komplexer wird es, wenn man neben dem chronologischen auch das biologische Alter und damit auch die mit dem Altern assoziierten Krankheiten berücksichtigt. Zu
betrachten ist zudem das subjektive Alter (zum Beispiel [18]), das beschreibt, wie alt sich eine Person fühlt. Chronologisches, biologisches und subjektives Alter müssen keineswegs deckungsgleich sein, sondern können sich erheblich voneinander unterscheiden. Aus bloßen chronologischen Altersgaben (zum Beispiel einem Alter von 85 Jahren) lässt sich nicht ableiten, ob eine Person beispielsweise aktiv in das gesellschaftliche Leben eingebunden oder stark pflegebedürftig ist.
Gesundheit und Krankheit im Alter Altern selbst ist keine Krankheit, doch sind die Übergänge vom natürlichen, physiologischen Altern hin zu einem krankhaften, pathophysiologischen Altern fließend. Mit steigendem Lebensalter wird es deshalb zunehmend schwieriger, zwischen altersbezogenen Veränderungen und pathologischen Prozessen oder, einfacher gesagt, zwischen Alter und Krankheit zu unterscheiden. Diese Unterscheidung hat nicht allein theoretische, sondern auch praktische Bedeutung. Ob ein schlechter werdender Gesundheitszustand auf Krankheitsprozessen beruht oder Folge von Alternsprozessen ist, berührt nicht nur die wissenschaftliche Frage nach einer Unterscheidung zwischen krankhaftem, normalem oder optimalem Altern [19], sondern beispielsweise auch die Frage nach Ansatzpunkten für Interventionen: Sind alterskorrelierte Krankheitsprozesse beeinflussbar, so sind Interventionen stärker auf deren Vermeidung (etwa auf Veränderungen gesundheitlich ungünstiger Verhaltensweisen wie Rauchen) und die Wiederherstellung der Gesundheit ausgerichtet. Handelt es sich hingegen um unvermeidliche und unveränderbare, alterskorrelierte Gesundheitseinbußen, beziehen sich Interventionen stärker auf den alltagspraktischen Umgang mit diesen Einbußen und deren psychische Bewältigung, um mögliche Krankheitsfolgen und Ko-Morbidität zu vermeiden. Warum ist es so schwierig, zwischen Krankheit und Alter zu unterscheiden? Dies liegt nicht nur am fließenden Übergang zwischen dem physiologischen und pathophysiologischen Altern. Der altersabhängige Anstieg von Erkrankungen
und Funktionsverlusten beruht nicht nur auf altersphysiologischen Veränderungen von Organen und Organsystemen. Hinzu kommt die lange Latenzzeit bei manchen Erkrankungen, die bedingt, dass sich diese erst im mittleren und höheren Erwachsenenalter gehäuft manifestieren. Zu nennen sind hier beispielsweise verschiedene Krebserkrankungen, bei denen aber zugleich auch die mit dem Alter abnehmende Immunresponsivität eine Rolle spielt. Von Bedeutung ist oftmals auch die jahre- oder jahrzehntelange Exposition gegenüber verschiedenen Risikofaktoren (Umfeldfaktoren, zum Beispiel Lärm; Gesundheitsverhalten, zum Beispiel Rauchen). Diese führt zur sukzessiven Organschädigung bis hin zu chronischen Erkrankungen (zum Beispiel chronische Bronchitis) oder zu dauerhaften Funktionsverlusten (zum Beispiel Verluste der Hörfähigkeit). Schließlich ist zu berücksichtigen, dass nicht alle Krankheiten erst im mittleren und höheren Erwachsenenalter, sondern bereits früher auftreten, das heißt, sie können über eine lange Lebensspanne bestehen und folglich „mitaltern“. Dies kann zu Folgekrankheiten führen. Zu nennen ist in diesem Zusammenhang zum Beispiel der Diabetes, der Arteriosklerose begünstigt und damit die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Herzinfarktes, von Nierenversagen und Erblindung im höheren Alter erhöht. Ältere Menschen haben deshalb oftmals Schwierigkeiten, zwischen alter(n)sbedingten Beschwerden und behandlungsbedürftigen Erkrankungen zu unterscheiden [20]. Diese Unterscheidung ist jedoch keineswegs trivial. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass ältere Menschen, die gesundheitliche Beschwerden ihrem Alter zuschreiben, ein schlechteres Gesundheitsverhalten haben und seltener zum Arzt gehen als Personen, die ihre Beschwerden als krankheitsbedingt erachten [20, 21]. Auch in der medizinischen Versorgung ist festzustellen, dass Erkrankungen und Risikofaktoren (zum Beispiel Bluthochdruck) bei Älteren häufiger übersehen werden und daher unbehandelt bleiben als bei Jüngeren. Körperliche sowie psychische Beschwerden (zum Beispiel depressive Verstimmungen) werden als normale Begleiterschei-
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Leitthema: Demografischer Wandel nung des Alterns angesehen. Dies birgt einerseits die Gefahr, dass behandlungsbedürftige Krankheiten unerkannt bleiben. Zudem könnte damit einer (zum Beispiel medikamentösen) Dauerversorgung, die auf den Umgang mit Beschwerden ausgerichtet ist, der Vorrang gegenüber kurativen Maßnahmen gegeben werden. Im Zuge der demografischen Entwicklung wird die Frage der medizinischen Unterbeziehungsweise Überversorgung älterer Menschen auch mit Blick auf die Krankheitskosten und die Finanzierung des Gesundheitssystems diskutiert (siehe auch Beitrag von G. Doblhammer und J. Steinberg in diesem Heft). Dadurch könnte es in Zukunft – insbesondere mit Blick auf alte Menschen – zu einer wachsenden Diskrepanz zwischen medizinischen Behandlungsmöglichkeiten und deren tatsächlicher Anwendung kommen.
Gutes Leben im Alter Altern beginnt mit der Geburt. Auch wenn dieser Satz aus biologischer Perspektive richtig ist, mag er vielleicht provozieren, da Kindheit und Jugend in der Regel mit Wachstum und Entwicklung gleichgesetzt werden. Zwei Punkte sind dabei wichtig: (1) Während des ganzen Lebens gibt es sowohl Gewinne als auch Verluste – auch wenn die Gewinn-Verlust-Bilanz mit steigendem Alter negativer wird. Das heißt, bereits Kinder können gesundheitliche Einschränkungen oder den Verlust eines Angehörigen erleben. Umgekehrt gibt es bis ins Alter hinein Entwicklungsgewinne wie beispielsweise ein wachsendes Erfahrungswissen (Expertise, Weisheit). (2) Die Vorstellung eines lebenslangen Alterns beinhaltet zugleich, dass während des gesamten Lebensverlaufs die Grundlagen für ein gutes Leben im Alter gelegt werden. Bisherige Schätzungen gehen davon aus, dass genetische Faktoren weniger als die Hälfte der Varianz bei Krankheiten und Mortalität erklären [22]. Dies macht deutlich, dass weitere Faktoren eine erhebliche Rolle für Gesundheit im Alter und Langlebigkeit spielen müssen, zum Beispiel körperliche Aktivität und Ernährung. Ausreichende Bewegung schützt beispielsweise vor dem metabolischen Syndrom (Übergewicht, einhergehend
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mit Diabetes, Bluthochdruck beziehungsweise erhöhten Blutfettwerten), das als entscheidender Risikofaktor für koronare Herzerkrankungen gilt. In den letzten Jahren ist der Anteil übergewichtiger Kinder und Jugendlicher in Deutschland deutlich angestiegen [23]. Damit einhergehend ist die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Bluthochdruck, Hypercholesterinämie und Diabetes mellitus Typ II (sogenanntem Altersdiabetes) bei ihnen deutlich erhöht. Gesundheitliche Belastungen in der Kindheit und Jugend erschweren ein gutes, gesundes und langes Leben. Es sollte aber nicht übersehen werden, dass durch Verhaltensveränderungen bis ins hohe Alter hinein gesundheitliche Gewinne erzielt werden können. Eine Reihe von Studien konnte zeigen, dass ältere und hochaltrige Menschen davon profitieren, wenn sie körperlich aktiv werden. Auf diese Weise kann neben der Muskelkraft und geistigen Leistungsfähigkeit auch die Lebenserwartung gesteigert werden [24, 25, 26]. Es ist also nie zu früh – aber auch nie zu spät – durch Lebensstilveränderungen zu einem möglichst guten Leben im Alter beizutragen. Sozialer Status – vor allem Bildung, beruflicher Status und Einkommen – ist ein weiterer wichtiger Faktor, der darüber bestimmt, wie Menschen alt werden (und wie alt sie werden). Unterschiede in diesen Faktoren werden in jüngeren Lebensjahren aufgebaut und ziehen sich durch das ganze Leben. Zahlreiche Studien konnten die große Bedeutung sozialer Ungleichheit für die Gesundheit und Lebenserwartung nachweisen [27]. Ebenso sind Geschlecht, Herkunftsregion und Migrationshintergrund Kategorien sozialer Ungleichheit. Empirisch wurde gezeigt, dass Personen mit geringer Bildung, geringem beruflichem Status beziehungsweise geringem Einkommen im Durchschnitt eine niedrigere Lebenserwartung haben als Personen mit hoher Bildung, hohem Berufsstatus oder hohem Einkommen. Die Unterschiede in der Lebenserwartung zwischen Angehörigen der höchsten und niedrigsten sozialen Schicht sind beträchtlich (für Männer liegen diese bei etwa drei Jahren, für Frauen bei etwa vier Jahren, siehe [28], Seite 361). Offen ist dabei die Frage, ob sich der Zusammenhang zwischen sozialer Ungleich-
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heit und Gesundheit im Alter verändert, ob also die Bedeutung sozialer Ungleichheit für die Gesundheit im Alter ebenso hoch ist wie in jüngeren Lebensjahren oder ob sie ab- beziehungsweise zunimmt. Die bisher zu dieser Frage vorliegenden Studien kommen zu uneinheitlichen Ergebnissen. Dabei ist zu bedenken, dass sozial benachteiligte Gruppen nicht nur ein höheres Krankheitsrisiko, sondern auch ein höheres Risiko für vorzeitige Sterblichkeit haben. Vergleicht man also ältere Personen mit unterschiedlichem sozialen Status, finden sich möglicherweise nur geringe gesundheitliche Unterschiede, da kränkere Personen mit niedrigem Sozialstatus bereits verstorben sind und nur die besonders gesunden Personen aus dieser Gruppe noch leben. In den letzten Jahrzehnten haben sich die Gesundheit und Lebenserwartung nachfolgender Generationen alter Menschen verändert. Mit Blick auf die Gesundheit im Alter wird diskutiert, ob es zu einer Kompression oder Expansion der Morbidität im Alter kommt. Morbiditätskompression entsteht, wenn die Lebenserwartung insgesamt langsamer wächst als die Lebenserwartung in guter Gesundheit [29]. Demgegenüber entsteht eine Morbiditätsexpansion, wenn die allgemeine Lebenserwartung schneller wächst als die Lebenserwartung in guter Gesundheit (ausführlicher dazu zum Beispiel [30]). Die Befunde hierzu variieren je nach betrachteten Gesundheitsfaktoren (Krankheiten, Beschwerden, subjektive Gesundheitseinschätzung, Pflegebedürftigkeit) und abhängig von den betrachteten Altersgruppen (mittelalte, alte oder hochaltrige Personen). Zugleich gibt es Studien, die darauf verweisen, dass beide Entwicklungen gleichzeitig erfolgen können: Einer amerikanischen Studie zufolge zeichnet sich für Personen mit geringerem Sozialstatus eher eine Morbiditätsexpansion ab, für Personen mit höherem Sozialstatus hingegen eine Morbiditätskompression [31]. Ein langes Leben in guter Gesundheit ist ein hohes individuelles und gesellschaftliches Ziel. Sie erlaubt es, die Alltagskompetenzen aufrechtzuerhalten, die ein selbstständiges und selbstverantwortliches Leben ermöglichen. Entsprechend steigen die individuelle Wertschätzung
[32] sowie die gesellschaftliche Bedeutung guter Gesundheit im Alter an. Ein gutes Leben im Alter sollte jedoch nicht allein mit guter Gesundheit gleichgesetzt werden. In der Entwicklungspsychologie der Lebensspanne finden sich beispielsweise Ansätze, die ein gutes Leben im Alter nicht allein anhand objektiver Lebensbedingungen oder subjektiver Lebensbewertung definieren, sondern Normen, Werte, individuelle Ziele und Präferenzen in die Definition mit einbeziehen. Theorien der Entwicklungsregulation verweisen darauf, dass Ziele, die Menschen verfolgen, zentral für die Bestimmung eines guten Lebens im Alter sind [33, 34]. Je nachdem, ob Ziele erreicht oder nicht erreicht wurden und ob es möglich war, bedrohte oder unerreichbare Ziele durch neue zu ersetzen, kann von einem guten, erfüllten Leben gesprochen werden. Schließlich finden sich Ansätze, in denen das Kriterium für ein gutes Alter die Auseinandersetzung mit universal gültigen Entwicklungsaufgaben ist. Beispiele hierfür sind die Herausforderung der Generativität oder der Lebensintegration [35]. Gutes Leben im Alter bedeutet für viele Menschen also auch, eigenen Interessen, Zielen und Aktivitäten nachgehen zu können. Dazu können geistige und kulturelle Aktivitäten ebenso zählen wie das Eingebundensein in ein soziales Netzwerk. Menschen, die sich in der Lebensphase „Alter“ befinden, wurden über viele Jahrzehnte hinweg durch ihre individuellen Erfahrungen und Erlebnisse und den gesellschaftlichen und politischen Kontext geprägt. Dadurch gibt es besonders im Alter eine große Vielfalt dessen, was Menschen für sich selbst unter einem guten Leben verstehen. Die Gesellschaft und damit Menschen aller Altersgruppen können dazu beitragen, dass diese vielfältigen Formen guten Lebens im Alter umsetzbar sind.
Korrespondenzadresse Dr. S. Wurm Deutsches Zentrum für Altersfragen (DZA) Manfred-von-Richthofen Straße 2, 12101 Berlin
[email protected] Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 5 · 2010
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