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Akute Atemwegsinfekte: Therapieoptionen bei Erwachsenen und Kindern Prof. Dr. med. Matthias Tisch, Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik und Poliklinik für HNO Heilkunde
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Akute Atemwegsinfekte: Therapieoptionen bei Erwachsenen und Kindern
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Autor: Prof. Dr. med. Matthias Tisch Bundeswehrkrankenhaus Ulm Klinik und Poliklinik für HNO Heilkunde Oberer Eselsberg 40 89081 Ulm
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Akute Atemwegsinfekte: Therapieoptionen bei Erwachsenen und Kindern
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Akute Atemwegsinfekte: Therapieoptionen bei Erwachsenen und Kindern Prof. Dr. med. Matthias Tisch, Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik und Poliklinik für HNO Heilkunde
1 Epidemiologie und wirtschaftliche Bedeutung von Erkältungskrankheiten
Die Erreger umgehen die Immunabwehr durch eine besonders schnelle Replikation und mithilfe vieler unterschiedlicher Varianten. Eine Infektion vollzieht sich im Rahmen der Interaktion mit den Epithelzellen in 3 Schritten (Abb. 1).
Akute Atemwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der hausärztlichen und pädiatrischen Praxis. Sie treten insbesondere in den Wintermonaten gehäuft auf und können im Verlauf von Epidemien bis zu 50 % aller ärztlichen Konsultationen ausmachen [1]. Wegen ihrer Häufigkeit führen akute Atemwegsinfekte zu hohen direkten und indirekten Kosten [2]. Selbst bei weniger schwerem Verlauf sind akute Atemwegsinfektionen häufig Ursache von Arbeitsausfall [3]. Die Zahlen schwanken von Jahr zu Jahr, für viele europäische Länder liegen retrospektive Populationsstudien vor [4-6]. Analysen gehen davon aus, dass Atemwegserkrankungen die zweithäufigste Ursache für Fehltage sind und dass sich der volkswirtschaftliche Produktivitätsverlust aufgrund von Erkältungskrankheiten pro Jahr allein in Deutschland auf mehrere Milliarden Euro pro Jahr beläuft [7]. Europaweit dürften die Kosten im zweistelligen Milliardenbereich liegen.
1. Voraussetzung für die Infektion ist die Adhäsion der Erreger an die Schleimhautzellen.
2. Bei der Internalisierung vermehren sich die Erreger und bilden ein Reservoir für Rezidive.
2 Erreger und Pathogenese In 90 bis 95 % aller Fälle werden Atemwegsinfektionen durch Viren verursacht. Für virusbedingte Atemwegserkrankungen sind überwiegend Adenoviren, Coronaviren, Influenzaviren (A, B), Parainfluenzaviren, das Respiratory Syncytial Virus (RSV), Rhinoviren und das humane Metapneumovirus verantwortlich. Die Mehrzahl der Erkältungskrankheiten wird von Rhinoviren ausgelöst [3]. Longitudinale Kohortenstudien haben gezeigt, dass nur 8 % aller akuten Atemwegsinfektionen bakterieller Genese sind [8]. Basis jeder Infektion ist eine gestörte Immunbalance. Die Schleimhaut der Atemwege ist primär durch sekretorische Immunglobuline geschützt. Ist das Immunsystem geschwächt, kann es die Erregerlast oft nicht mehr bewältigen. Dazu können externe Faktoren wie trockene Heizungsluft oder nasskalte Witterung beitragen, aber auch immunmodulierende Prozesse, wie eine mögliche Reaktion auf Stress.
3. Durch die parazelluläre Translokation der Erreger breitet sich die Infektion in tiefere Gewebeschichten aus. Gerade in tieferen Zellschichten internalisierte Erreger sind ein Reservoir für prolongierte Verläufe und Rezidive von Atemwegsinfekten.
Abb. 1: Die Infektion vollzieht sich in 3 Schritten. Atemwegsinfekte haben ihren Ausgang in der Regel im Nasopharynx, wo sich eine Rhinopharyngitis mit Schnupfen, Halsschmerzen bzw. Halskratzen und Abgeschlagenheit entwickelt. Danach ist der Verlauf abhängig von der Ausbreitungsrichtung der Erreger (Abb. 2) [9]. Die Aszendenz der Erreger führt zu einer Sinusitis. Steigen die Erreger hingegen in die tiefen Atemwege ab, entsteht eine Bronchitis, oft in Verbindung mit einer Tonsillitis oder Laryngitis. So erklärt sich auch, dass eine akute Bronchitis sehr häufig mit Symptomen einhergeht, die durch das Entzündungsgeschehen im Nasenund Rachenraum bedingt sind [9].
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Akute Atemwegsinfekte: Therapieoptionen bei Erwachsenen und Kindern 4ZNQUPNBUJLWPO"UFNXFHTJOGFLUFO
Sinusitis t,PQGTDINFS[FO t%SVDLHFGàIM
FO[ FOE [ T " HFS &SSF
Nasopharynx
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t4DIOVQGFO t)BMTTDINFS[FO t)BMTLSBU[FO
Bronchitis t)VTUFO t7FSTDIMFJNVOH t#SVTUTDINFS[ t"CHFTDIMBHFOIFJU
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Abb. 2: Ausbreitungsrichtung der Erreger Influenzaviren A und B sind die Erreger, die am häufigsten bei Patienten mit unkomplizierter akuter Bronchitis nachgewiesen werden, gefolgt von Parainfluenzaviren. Das Respiratory Syncytial Virus (RSV) kommt häufig bei Kindern unter einem Jahr und älteren Heimbewohnern vor. Rhinoviren und Enteroviren verursachen eine Infektion mit milderem Verlauf, bei 30 % der Fälle werden mehrere Erreger festgestellt [10]. Erreger
Bedeutung
Schwere
Adenoviren (Typ 1-7, 12)
+++
+ bis +++
Rhinoviren
++
+ bis ++
Coxsackie-Viren
+
+
Andere Enteroviren
+
+
Influenzavirus A und B
+++
+ bis ++++
Influenzavirus C
+
+
Parainfluenzavirus 1, 2
++
++
Parainfluenzavirus 3
+++
+++
RSV (Respiratory Syncytial Virus)
+++
+ bis +++
Erkältungssymptome treten ein bis zwei Tage nach Infektion auf und die Rhinorrhoe, ein Hauptsymptom, erreicht den Höhepunkt am dritten und vierten Tag. Fieber kann gelegentlich auftreten, ist bei Erwachsenen aber ungewöhnlich. Fast gleichzeitig tritt in den ersten Tagen bis zum Tag fünf auch ein entzündeter Rachen auf und bei etwa 30 % der Erkrankten stellt sich Husten ein, der bis zum Abklingen der Symptomatik anhält (Abb. 3). Eine gewöhnliche Erkältung dauert eine Woche, in 25 % der Fälle bis zu 2 Wochen. Anteil der Patienten mit Symptomen in %
Viren
Bei Rhinovirus-verursachten Erkältungen fällt das Maximum der Virusausscheidung im Nasensekret mit dem Höhepunkt der klinischen Symptomatik zusammen. Typisch für die Rhinovirusinfektion der oberen Luftwege sind isolierte Infektionsherde im Epithel. Es gibt kaum zytopathische Veränderungen [11].
Bakterien Mycoplasma pneumoniae
+++
+ bis +++
Chlamydia pneumoniae
+
++
70 60 50 40 30 20 10 0 1
Tab. 1: Erregervielfalt am Beispiel der akuten Tracheobronchitis. Nach [1].
2
3
4
5
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7
8
9
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11
12
13
14
Krankheitstage Fieber
Halsschmerzen
Schnupfen
Husten
3 Klinik
Abb. 3: Zeitlicher Verlauf einer Atemwegsinfektion. Nach [12]
3.1 Erkältung (grippaler Infekt)
3.2 Sinusitis
Unkomplizierte respiratorische Infekte (auch Erkältung oder grippaler Infekt genannt) sind die häufigsten Infektionen überhaupt. Kleinkinder sind bis zu 13-mal im Jahr davon betroffen, Erwachsene durchschnittlich zwei- bis viermal im Jahr.
Die akute Sinusitis ist eine Schleimhautentzündung in den Nasennebenhöhlen. Bei Erwachsenen ist meist die Kieferhöhle betroffen. Die meisten akuten Sinusitiden werden durch Rhinoviren verursacht, seltener durch Adeno-, Parainfluenza- oder Influenzaviren [13].
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Akute Atemwegsinfekte: Therapieoptionen bei Erwachsenen und Kindern Die virusinduzierte Schleimhautschädigung kann in den Nasennebenhöhlen zu einer zusätzlichen bakteriellen Infektion führen. Die Beteiligung von Bakterien kann über einen Abstrich geklärt werden. Die Symptomatik einer akuten Sinusitis hält in der Regel weniger als 2 Wochen an. Biopsieproben zeigen neben epithelialer Zelldegeneration eine erhöhte Schleimproduktion und eine zunehmende Schleimhautentzündung mit Zellinfiltration. Die relativ starke Epithelzellzerstörung im Sinus steht im Widerspruch zur eher geringen Epithelzellschädigungen im Nasen-Rachen-Raum und in der Schleimhaut der unteren Atemwege [14].
3.3 Pharyngitis, Tonsillitis Die akute Pharyngitis und Tonsillitis als Entzündungssyndrome des Oropharynx können erregerabhängig exsudativ oder nicht exsudativ sein. Viele milde Pharyngitisfälle werden durch Rhino- und Coronaviren verursacht. Die durch Adenoviren und HSV verursachte Pharyngitis ist weniger häufig, aber im Verlauf schwerer. Die Pathogenese ist für die verschiedenen viralen Erreger unterschiedlich und kann mit und ohne Destruktion des Schleimhautgewebes einhergehen. Im Rahmen von Erkältungskrankheiten zeigt der Rachen oft milde Anzeichen von Ödemen und Erythemen. Die pharyngealen Beschwerden halten einige Tage an und klingen bei den meisten Patienten spätestens nach einer Woche ab.
3.4 Bronchitis Nach einer Inkubationszeit von zwei bis sechs Tagen kommt es bei Erwachsenen nach Schnupfen und Heiserkeit zu einem trockenen Husten, der später schleimigproduktiv wird. Diese Symptomatik dauert etwa vier bis sechs Tage an. Der Husten kann aber noch mehrere Wochen anhalten, vor allem bei einer Influenzavirusinfektion. Bei der akuten Entzündungsreaktion der Bronchialschleimhaut kommt es zu einer Vermehrung schleimproduzierender Zellen im Oberflächenepithel der Bronchien und zu einer Zunahme der neutrophilen Granulozyten und Makrophagen in der Schleimhaut. Eine chronische Bronchitis liegt vor, wenn Husten und Auswurf mindestens 3 Monate lang in 2 aufeinander folgenden Jahren bestehen. Eine akute Exazerbation der chronischen Bronchitis tritt ein- bis viermal pro Jahr auf und ist begleitet von zunehmendem Husten, Atemnot, Müdigkeit und akuten Entzündungszeichen. Bis zu 64 % der virusinduzierten Exazerbationen der chronisch obstruktiven Bronchitis sind mit Erkältungen assoziiert, die bis zu 18 Tage vor der Exazerbation auftreten können [15]. Von den älteren Menschen, die an einer Erkältungskrankheit leiden, entwickeln zwei Drittel eine Erkrankung der unteren Luftwege (Trachea, Bronchien und Lunge) und vier Fünftel, wenn Influenzaviren oder RSV die Ursache
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der Erkältung sind. Rhinoviren sind mit bis zu 65 % beteiligt. Bei Risikopersonen können alle respiratorischen Viren schwere Krankheitsverläufe auslösen, die teilweise durch bakterielle Superinfektionen noch verschlechtert werden. Rauchen erhöht das Risiko von Erkrankungen der tiefen Atemwege [13, 16].
3.5 Besonderheiten bei Kindern Zwar geht man davon aus, dass die rund 200 Viren, die akute Atemwegsinfektionen verursachen, je nach Patientenalter unterschiedlich verteilt sind, häufig gelingt aber selbst in Studien kein Erregernachweis [17]. Eine finnische Studie machte Rhinoviren für den Hauptanteil der Erkältungskrankheiten ursächlich, aber auch neuere Viren wie hMPV, Bocavirus oder neue Coronaviren spielen demnach zunehmend eine Rolle [18]. Der klinische Verlauf bei Kindern variiert mit dem ursächlichen Virus. Allgemein nehmen die Beschwerden über 2 bis 3 Tage zu, um danach bis zum 7. Erkrankungstag abzuklingen. Besonders kleine Kinder können bis zu 2 Wochen krank sein. Akute Atemwegsinfektionen können bei Säuglingen durch behinderte Nasenatmung zu Trinkschwierigkeiten und Atemstörungen führen. Bei älteren Kindern zeigen Erkältungen meist typische klinische Bilder. Eine Pharyngitis ist auch hier oft das erste Symptom, gefolgt von verstopfter Nase, Schnupfen und Husten. Moderates Fieber begleitet häufig den Krankheitsverlauf. Bei jungen Kindern kann die Abgrenzung zu invasiven bakteriellen Infektionen mitunter schwer fallen. Komplikationen Obwohl Erkältungen bei Kindern meist selbstlimitierende kurze Verläufe nehmen, können zusätzliche bakterielle Infektionen zu Komplikationen führen. Bei Kindern steht dabei mit rund 20 % die akute Otitis media im Vordergrund [19], gefolgt von bakteriellen Sinusitiden und Pneumonien. Hohes Fieber, Lymphknotenschwellungen und mehr als 2 Wochen andauernde Symptome sind Hinweise auf Komplikationen. Da die Pneumatisierung der Schädellufträume erst mit zunehmendem Alter erfolgt, präsentieren sich infektiöse Entzündungen der Nasennebenhöhlen je nach Lebensalter unterschiedlich. Kieferhöhlen und Siebbeinzellen sind schon früh angelegt, während Keilbein- und Stirnhöhlen bei den meisten Kindern erst im Vorschul- bzw. Schulalter pneumatisieren und erst dann hier eine Problematik entstehen kann.
4 Risikogruppen Kinder in den ersten 5 Lebensjahren erleiden bis zu 13 Episoden pro Jahr. Jugendliche und Erwachsene erkranken im Durchschnitt 2-4-mal pro Jahr. Der Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten und Tagesstätten erhöht das Risiko weiter, wovon auch jüngere Geschwisterkinder daheim betroffen sind. Besonders
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Akute Atemwegsinfekte: Therapieoptionen bei Erwachsenen und Kindern Säuglinge haben noch keinen ausreichenden Immunschutz. Sie sind nicht nur häufig betroffen, sondern auch besonders gefährdet, Komplikationen wie Pneumonien oder eine Bronchiolitis zu entwickeln. Bei Erwachsenen können virale Atemwegsinfektionen sehr unterschiedlich verlaufen. Während sie bei gesunden Menschen als unkomplizierte, vorübergehende Erkrankung schnell wieder vorbei sind, können sie bei Menschen mit chronischen Herz- oder Lungenerkrankungen und bei älteren Menschen schwere Verläufe annehmen und führen oft zu einer Hospitalisierung.
5 Differenzialdiagnose (Bakterielle vs. virale Infektion; Influenza) Die Diagnose eines akuten Atemwegsinfekts wird klinisch anhand der Symptome und einer körperlichen Untersuchung gestellt. Differenzialdiagnostisch ist vor allem eine Influenza abzugrenzen. Daneben verlaufen Erstinfektionen mit Herpesviren bei Kindern gelegentlich ähnlich wie ein grippaler Infekt, ebenso Infektionen mit Masern, Röteln und Varizellen.
5.1 Influenza Dafür verantwortlich sind in diesem Fall vor allem Dysfunktionen des Immunsystems, verstärkte Neigung zu Entzündungsreaktionen und zunehmende Gebrechlichkeit des Menschen [13]. Das Nachlassen der Immunfunktionen beginnt bereits am Ende der zweiten Lebensdekade. Ein Verlust der Immunfunktion von etwa 50 % zeigt sich im fünften und von 90 % im achten Lebensjahrzehnt. Diese Veränderungen betreffen die zellvermittelte Immunität früher als die humorale. Das bedeutet einen Verlust der protektiven Immunität gegen Infektionserreger [20]. Auch die Aktivität der natürlichen Killerzellen (NK) geht bei gesunden älteren Menschen zurück, wird aber durch einen Anstieg der Zellzahl kompensiert [21]. Zu den Umweltfaktoren, die eine sekundäre Immundysfunktion auslösen, gehören Medikamente, mangelnde körperliche Aktivität und Mangelernährung, wie sie bei den meisten kranken älteren Menschen beobachtet werden [22].
Erreger der Influenza sind Orthomyxoviren. Für den Menschen sind nur Influenza-A- und -B-Viren relevant. Gegenwärtig zirkulieren die Subtypen A/H1N1, A/H3N2 sowie Influenza B. Während eine unkomplizierte Atemwegsinfektion selten länger als eine Woche dauert und die Symptome nach zwei bis drei Tagen entscheidend nachlassen, reicht das klinische Bild der Influenza von symptomarmen bis zu schweren toxischen Verläufen [23]. Die Symptome der Influenza ähneln zunächst denen eines Atemwegsinfekts [3], charakteristisch ist dann allerdings der oft sehr plötzliche Verlauf mit hohem Fieber über 39 °C, Schüttelfrost, Muskelschmerzen und Schweißausbrüchen. Bei älteren Patienten ist der Beginn oft schleichend, die Komplikationsraten sind für diese Patientengruppe höher. In der Regel dauern die Symptome sieben bis vierzehn Tage an, einzelne Symptome noch Wochen darüber hinaus (Abb. 4).
Unkomplizierter Atemwegsinfekt oder echte Influenza? Unkomplizierter Atemwegsinfekt
Influenza
Symptome
Anteil der Patienten
Schnupfen
80-100 %
20-30 %
Kopfschmerzen
25 %
85 %
Halsschmerzen
50 %
50-60 %
Abgeschlagenheit, Unwohlsein
20-25 %
80 %
Husten
40 %
90 %
Frösteln
10 %
90 %
Fieber > 38 °C
0-1 %
95 %
Muskelschmerzen
80-100 %
60-75 %
Schwer:
Schweregrad
Mäßig:
Anteil der Patienten
Mild:
Abb. 4: Differenzialdiagnose unkomplizierter Atemwegsinfekt vs. Influenza. 6 / 18
Schweregrad
Akute Atemwegsinfekte: Therapieoptionen bei Erwachsenen und Kindern Die Influenza ist nur durch direkten Nachweis des Virus aus Abstrichen oder Antikörperbestimmung sicher zu diagnostizieren. Komplikationen können in jedem Lebensalter auftreten, betreffen jedoch vorrangig Personen mit Grundkrankheiten (chronische Herz- und Lungenerkrankungen, Immundefizite). Relativ häufig entstehen Influenzapneumonien mit bakterieller Superinfektion (Staphylokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae). Bei Kindern kann eine Otitis media hinzukommen. Die Ansteckungsfähigkeit beginnt bereits kurz vor Auftreten der klinischen Symptomatik (innerhalb von weniger als 24 Stunden) und besteht danach gewöhnlich für drei bis fünf Tage. Kleine Kinder können Viren früher und für längere Zeit ausscheiden als Erwachsene [23].
5.2 Bakterielle Infektionen Eine laborchemische Differenzierung zwischen viraler und bakterieller Bronchitis ist wegen fehlender therapeutischer Konsequenzen nicht erforderlich; auch eine Leukozyten- oder CRP-Bestimmung ist in der Regel nicht notwendig [24]. Eine Sputumuntersuchung bei akuter Bronchitis bei sonst gesunden Erwachsenen ist ebenfalls nicht erforderlich, weil eine primäre antibiotische Therapie in der Regel nicht indiziert ist [25].
6 Therapie Ein wichtiges Therapieziel bei akuten Atemwegsinfektionen ist die Verkürzung der Krankheitsdauer, die Vermeidung von Komplikationen und eine schnellere Rückkehr des Patienten ins Arbeitsleben oder in die Schule. Daneben geht es um die Linderung von Symptomen und die Stabilisierung der Lebensqualität. Die wichtigsten Schritte sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Therapieprinzip
Therapieziel
Schonung
Vermeidung komplizierter Verläufe
Allgemeinmaßnahmen
Beschwerdelinderung, Krankheitsverkürzung
Symptomatische Therapie
Beschwerdelinderung
Anti-Infektiva
Krankheitsverkürzung
Tab. 2: Therapieprinzipien und Therapieziele
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6.1 Wait and see Das therapeutische Abwarten (wait and see) ist im Bereich der akuten Atemwegsinfektionen weit verbreitet, wird dennoch kontrovers diskutiert. Zum einen können bei einer Infektion der unteren Atemwege Symptome sehr lange persistieren [26, 27]. Zum anderen kann die akute Atemwegsinfektion eine bakterielle Superinfektion nach sich ziehen, wie z. B. Pneumonie. Somit ist eine wait and see-Strategie nicht zu empfehlen.
6.2 Nichtmedikamentöse Therapie Die nicht medikamentöse Behandlung ist bei unkomplizierten Atemwegsinfekten eine gängige Behandlungsoption. Auch wenn nur einzelne Studien den Wert dieser Maßnahmen untermauern, werden sie von manchen Hausärzten und Pädiatern als wichtige Behandlungsoptionen angesehen. Zu den Maßnahmen gehören: t ,ÚSQFSMJDIF 4DIPOVOH *O "CIÊOHJHLFJU WPO EFS Symptomatik (z. B. bei Fieber) und des Berufs (z. B. bei schwerer körperlicher Tätigkeit, Außendienst) kann dazu auch die Erklärung der Arbeitsunfähigkeit gehören. t "VTSFJDIFOEF5SJOLNFOHF àCMJDIFSXFJTFNJOEFTUFOT zwei Liter pro Tag – auch wenn es zu dieser Empfehlung keine validen Daten gibt. Eine weiter erhöhte Flüssigkeitszufuhr ist nicht zu empfehlen [28]. Bei älteren Patienten mit Herz- und Niereninsuffizienz kann eine Anpassung der Trinkmenge wegen möglicher Elektrolytschwankungen erforderlich sein. t )ZQFSUPOFPEFSJTPUPOF,PDITBM[MÚTVOHFOBMT/BTFOspülungen bei Rhinosinusitis und Rhinitis. Durch die Verflüssigung des Nasensekrets wird die mukoziliare Clearance verbessert. Ein Vorteil scheint vor allem bei chronischer Rhinosinusitis belegt [29]. t 8BTTFSEBNQGJOIBMBUJPOFO .JOVUFOCFJ¡$8BTsertemperatur) können einzelnen Studien nach zu einer signifikanten Linderung der Symptome führen. Ein Cochrane-Review 2013 sieht allerdings keinen belegten Nutzen [30]. t /JLPUJOLBSFO[ BLUJW VOE QBTTJW EJFOU WPS BMMFN EFS Rezidivprophylaxe, da Atemwegsinfekte bei Rauchern und Passivrauchern länger dauern. t "OGFVDIUFOEFS"UFNMVGU CFTPOEFSTJOEFS)FJ[QFSJode) durch großflächige feuchte Tücher. t 'JFCFSTFOLFOEF .BOBINFO 8BEFOXJDLFM CFJ 3Jsikopatienten und sehr hohen Körpertemperaturen (>39 °C). Ansonsten besteht heute Konsens, dass erhöhte Körpertemperatur und Fieber bei ansonsten nicht gefährdeten Personen eher als günstig zu bewerten sind. Zur Infektprophylaxe sollte in Erkältungszeiten auf die Notwendigkeit von Händewaschen hingewiesen werden, um Kontaktinfektionen zu vermeiden [31].
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6.3 Medikamentöse Therapie 6.3.1 Leitlinien Eine Reihe von deutschen, europäischen und internationalen Leitlinien geben Empfehlungen für die medikamentöse Therapie von akuten Atemwegsinfektionen, zum Beispiel: t %JF%&(".-FJUMJOJF %FVUTDIF(FTFMMTDIBGUGàS"MMHFmeinmedizin und Familienmedizin) [32] t %BT &VSPQFBO 1PTJUJPO 1BQFS PO 3IJOPTJOVTJUJT BOE Nasal Polyps (EPOS-Leitlinie) [33] t %JF-FJUMJOJFEFS"NFSJDBO4PDJFUZPG'BNJMZ1IZTJDJans [34] Die Leitlinien bewerten die Evidenz einzelner Therapieoptionen anhand der verfügbaren klinischen Studien – u.a. auf Basis von Cochrane-Analysen nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin [35, 36] – und geben eine pragmatische und praktikable Expertenempfehlung. Dazu gehört es, symptomlindernde Medikamente einzusetzen, wenn die Beschwerden den Patienten sehr beeinträchtigen [32]. Außerhalb von Risikogruppen raten die Leitlinien davon ab, Antibiotika einzusetzen. 6.3.2 Antibiotika und Antiviralia Antibiotika sind bei banalen Erkältungen nicht zu empfehlen und können keine Komplikationen verhindern, tragen aber zu bakteriellen Resistenzen bei. Obwohl 9 von 10 Atemwegsinfekten durch Viren ausgelöst werden, wird in über 30 % dieser Fälle nach wie vor antibiotisch behandelt. Es ist nicht einfach, die Patientengruppe zu identifizieren, die eventuell von einem Antibiotika-Einsatz profitieren würde. Bei Patienten, die weniger als eine Woche krank sind, sowie bei Patienten ohne Herz- oder Lungenerkrankung, ohne Immunsuppression in der Vorgeschichte, ist eine Antibiotika-Therapie bei einem unkomplizierten Atemwegsinfekt von geringem Nutzen [7]. Indiziert ist eine Antibiotikatherapie bei schweren Verläufen (Fieber >39 °C, eitriges Nasensekret, Gesichtsschmerz) an drei bis vier aufeinanderfolgenden Tagen oder biphasischem Verlauf mit erneuter Symptomzunahme nach Besserung der Erkältungssymptomatik. Unverändert ist, wie auch bei der Otitis media, Amoxicillin das Mittel der Wahl [37]. Auch der Einsatz von Antiviralia wie Neuraminidasehemmern wird bei Niedrigrisiko-Patienten nicht empfohlen. Analog zu Antibiotika birgt deren Einsatz die Gefahr der Entwicklung von Resistenzen. Amantadin wird in einem Cochrane-Review nur als Notfallbehandlung nach Versagen aller anderen Therapieoptionen empfohlen [38].
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Keime sehr schnell im persönlichen sozialen Umfeld weitergegeben und zu einer Bedrohung für kleine Kinder und/oder immunkompromittierte, ältere Angehörige werden können. 6.3.3 EPs® 7630 in der Erstlinientherapie Der Extrakt EPs® 7630 ist ein pflanzlicher Wirkstoff, der aus der Wurzel von Pelargonium sidoides gewonnen und in einem speziellen Verfahren hergestellt wird. EPs® 7630 enthält Polyphenole, Proteine, Purine, Mineralstoffe, Saccharide und in geringeren Konzentrationen 7-Hydroxycumarinderivate. Wie für Phytopharmaka typisch, ist ein Teil der Inhaltsstoffe von EPs® 7630 bis heute noch unbekannt, allerdings konnte gezeigt werden, dass nur der Gesamtextrakt die optimale therapeutische Wirkung entfaltet [39]. 6.3.3.1 Wirkmechanismus EPs® 7630 besitzt ein multifaktorielles Wirkprinzip (Abb. 5). Antivirale und zytoprotektive Eigenschaften Die antivirale Wirkung von EPs® 7630 beruht auf der Hemmung der Virusreplikation. Der Extrakt unterdrückt die Vermehrung der Viren und wirkt somit der Ausbreitung der Infektion entgegen. Eine zusätzliche antivirale Wirkung von EPs® 7630 basiert auf der Modulation des unspezifischen Immunsystems. Insgesamt konnten in vitro und in Tiermodellen folgende Wirkungen nachgewiesen werden: t )FNNVOHEFS7FSNFISVOHCFTUJNNUFS7JSFO EJFCFJ Atemwegsinfektionen eine Rolle spielen [40] t )FNNVOH EFS /FVSBNJOJEBTF VOE EFT )ÊNBHHMVUJnins [41] t .PEVMBUJPOEFS4ZOUIFTFWPO*OUFSGFSPOFOVOEQSPJOflammatorischen Zytokinen [42-45] t "OUJPYJEBUJWF&JHFOTDIBGUFO t )FNNVOHEFS-FVLP[ZUFOFMBTUBTF Sekretomotorische und sekretolytische Eigenschaften Die Wiederherstellung bzw. die Förderung der mukoziliären Clearance ist ein entscheidender Faktor in der Abwehr von Atemwegsinfektionen. EPs® 7630 fördert diesen Mechanismus durch: t 4UJNVMBUJPOEFS4DIMBHGSFRVFO[EFTSFTQJSBUPSJTDIFO Flimmerepithels [47] t 4JHOJGJLBOUF &SIÚIVOH EFS TFLSFUPMZUJTDIFO "LUJWJUÊU [48]
Sowohl bakterielle als auch virale Resistenzen sind nicht nur als regionales oder globales Problem zu sehen, vielmehr muss man sich bewusst machen, dass resistente 8 / 18
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Infektion Viren Zilien
6.3.3.2 Klinische Daten Respirationstraktepithel
Klinische Studien bei akuter Bronchitis Seit 1996 wird der Bronchitis Severity Score (BSS) verwendet, um die Bewertung der Symptome einer akuten Bronchitis zu vereinheitlichen. Wie Validierungsanalysen zeigen, erfasst der BSS die klinische Situation sehr gut und wird deshalb als Kriterium zur Bewertung des Therapieerfolgs in klinischen Studien empfohlen [52a, 52b, 53].
Stimulierung des Flimmerepithels
Virusreplikation
Aktivierung der Wirtsabwehr
Typ-I-Interferone Proinflammatorische Zytokine Makrophagendeaktivierung
Zellschädigung CD8+-T-Zellen
Bakterielle Adhäsion Internalisierung Phagozyt
Debris
Bakterielle Superinfektion (Rezidiv)
Gesundung Phagozytose Oxidativer Burst Intrazelluläres Killing
Bakterien
Abb. 5: Pathogenese von Atemwegsinfektionen und Wirkmechanismen von EPs® 7630.
t t t
Studien zur akuten Bronchitis bei Erwachsenen In zwei Studien [55, 56] wurden Wirksamkeit und Sicherheit von EPs® 7630 Tropfen (3x30/d) versus Placebo bei akuter Bronchitis untersucht. Eingeschlossen waren Erwachsene, die seit höchstens 48 Stunden an akuter Bronchitis erkrankt waren und deren BSS bei mindestens 5 Punkten lag. Das primäre Prüfkriterium war die Veränderung des BSS am Tag 7.
Nach sieben Tagen war der BSS in der Patientengruppe unter Verum in beiden Studien signifikant schneller gesunken als in der Placebogruppe, die Krankheitsdauer bei Patienten unter Verum war signifikant kürzer (Abb. 6). Im Schnitt konnten Patienten aus der Verumgruppe etwa zwei Tage früher wieder zur Arbeit gehen 4UFJHFSVOHEFS"EIÊTJPOWPO#BLUFSJFOBOBCHFTDIJM- als Patienten aus der Placebogruppe. Auch bei Therapie ferten Epithelzellen der Atemwegsschleimhaut [50] mit EPs® 7630 Tabletten sank der BSS signifikant schnel)FNNVOH EFS "EIÊTJPO WPO #BLUFSJFO BO MFCFOEFO ler und klinisch bedeutsam gegenüber Placebo [54]. Die Epithelzellen der Atemwegsschleimhaut [50] Studie zeigte wie eine weitere Studie [57] zudem einen 4UJNVMBUJPOWPO1IBHP[ZUPTFVOE$IFNPUBYJT pharmaökonomischen Vorteil der EPs® 7630-Therapie. )FNNVOH EFS *OUFSOBMJTJFSVOH JO &QJUIFM[FMMFO EFS Schleimhaut [50]
Antibakterielle Eigenschaften EPs® 7630 zeigt bakteriostatische Eigenschaften gegenüber verschiedenen multiresistenten Staphylococcusaureus-Stämmen [49] sowie indirekte antibakterielle Wirkungen: t
In der Indikation akute Bronchitis wurde EPs® 7630 in acht placebokontrollierten Doppelblindstudien mit über 2.600 eingeschlossenen Patienten getestet. EPs® 7630 hat sich dabei als sichere, verträgliche und wirksame Therapieoption in der Behandlung der akuten Bronchitis bewährt. Die Krankheitsdauer bei einer Bronchitis ist durchschnittlich um zwei Tage verkürzt [54].
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Akute Atemwegsinfekte: Therapieoptionen bei Erwachsenen und Kindern
a
Bronchitis Severity Score (Mittelwert und 95 % CI)
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
3-5
7
Day Placebo
EPs ® 7630
* Statistisch signifikant (p < 0.0001)
b 57 % 16 %
43 % 84 %
EPs ® 7630
An Tag 7 arbeitsfähig
Placebo An Tag 7 nicht arbeitsfähig
Studien zur akuten Bronchitis bei Kindern und Jugendlichen Zwei Studien untersuchten gezielt die Effekte von EPs® 7630 bei Kindern und Jugendlichen zwischen 1 und 18 Jahren mit akuter Bronchitis. Die Dosierung erfolgte dabei in Abhängigkeit vom Alter [58, 59]. Bis zum Tag 7 wurde ein steter Abfall des mittleren BSS beobachtet mit einer signifikant stärkeren Änderung in der Verumgruppe gegenüber Placebo. Auch die Responderraten, definiert als Gesamt-BSS 5 Tage als Notfallbehandlung nach Versagen anderer Therapieoptionen Antiviralia werden grundsätzlich nicht empfohlen
7. Welche Aussage zum Bronchitis Severity Score (BSS) ist NICHT zutreffend: a. b. c. d. e.
Der BSS wird seit 1996 verwendet. Der BSS dient dazu, die Bewertung der Symptome einer akuten Bronchitis zu vereinheitlichen. Der BSS ist ein valides Messinstrument zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung. Der BSS wurde speziell zum Einsatz bei Kindern entwickelt. Der BSS wird als Kriterium in klinischen Studien herangezogen.
8. Der Sinusitis Severity Score setzt sich aus verschiedenen Symptomen zusammen. Welches Symptom gehört NICHT dazu? a. b. c. d. e.
Kopfschmerz Schmerzen im Oberkiefer Husten verstopfte Nase eitrige Nasensekretion
9. Die Leitlinien der DEGAM empfehlen bei akutem Husten im Rahmen eines Atemwegsinfektes folgendes Antitussivum: a. b. c. d. e.
Codein Dextromethorphan Noscapin Pentoxyverin in der Regel kein Antitussivum
10. Alpha-Sympathomimetika können bei langfristiger Anwendung folgenden Effekt haben: a. b. c. d. e.
Atembeschwerden Magen-Darm-Beschwerden Atrophische Rhinitis Nasenbluten Hautausschläge
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